Diseños metodológicos para el estudio del Módulo Mejorando ...€¦ · Estrategia organizativa...

M a n a g u a , N i c a r a g u a , 2 0 1 9

P a q u e t e p e d a g ó g i c o p a r a d e s a r r o l l o d e c o m p e t e n c i a s t é c n i c a s r e f e r i d a s a p r e v e n c i ó n y a t e n c i ó n d e c a l i d a d a n t e e l v i r u s d e l Z i k a

D i s e ñ o s m e t o d o l ó g i c o s p a r a e l e s t u d i o d e l M ó d u l o M e j o r a n d o l a a t e n c i ó n e n s a l u d e n e l c o n t e x t o d e l Z i k a

Mejoramiento continuo de la calidad Consejería

Atención a la Embarazada y Vigilancia SCaZ

Apoyo Psicológico GéneroDIT

2 • Diseños metodológicos para el estudio del Módulo...

El presente documento, para capacitación del Proyecto ASSIST en Nicaragua, es una versión ajustada del documento original elaborado por M. Rashad Massoud y otros, así como de las adaptaciones realizadas por Patricio Ayabaca, Luis Urbina y Jorge Hermida, en abril 2017.

El primer borrador de la Guía del Participante fue elaborado por Liz Taylor, quien asistió a la capacitación de dos días sobre mejoramiento dictada por Rashad Massoud, y tradujo el curso presencial para convertirlo en una guía amigable con los participantes. El personal de University Research Co., LLC (URC) actualizó y completó la Guía con apoyo de WI-HER, LLC en el marco del Proyecto Aplicando la Ciencia para Fortalecer y Mejorar los Sistemas de Salud (ASSIST).

Cita recomendada de la obra original

Massoud MR, Ottosson A, Nsubuga-Nyombi T, Karamagi E, Stern A, Ismail A, Boguslavsky V, Livesley N, Faramand T, Holtemeyer J. 2016. Mejorando la Atención en Salud. Guía de Capacitación del Participante. Publicado por el Proyecto ASSIST. Bethesda, MD: University Research Co., LLC (URC).

Dirección Técnica:

Ivonne Gómez Pasquier Directora Proyecto ASSIST Nicaragua

Adaptación:

Dr. César Rodríguez Bonilla Asesor de Calidad Proyecto ASSIST Nicaragua

Dr. Danilo Núñez Aguirre Asesor de Calidad Proyecto ASSIST Nicaragua

Asistencia Pedagógica:

Lic. Margarita Sandino Lacayo Asesora de Capacitación Proyecto ASSIST Nicaragua

M a n a g u a , N i c a r a g u a , 2 0 1 9

P a q u e t e p e d a g ó g i c o p a r a d e s a r r o l l o d e c o m p e t e n c i a s t é c n i c a s r e f e r i d a s a p r e v e n c i ó n y a t e n c i ó n d e c a l i d a d a n t e e l v i r u s d e l Z i k a

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Contenido

Siglas 6

Temas, subtemas y tiempo en este Módulo 7

I. Introducción 8

II. Definición y objetivos del paquete pedagógico 9

III. Estrategia organizativa para implementar el paquete pedagógico 10

A. Recomendaciones generales para los facilitadores 10

B. Recomendaciones para utilizar el paquete pedagógico 10

IV. Diseños metodológicos para el Módulo Mejorando la atención en salud en el contexto del Zika 13

1. Introducción al mejoramiento de la calidad 14

1.1 Diseño metodológico 141.2 Material de apoyo para el diseño metodológico 171.3 Nota técnica: Introducción al mejoramiento de la calidad 181.4 Ayudas visuales para el diseño metodológico 27

2. Aplicación del Modelo de mejoramiento en el contexto de la atención del Zika 35

2.1 Diseño metodológico 352.2 Material de apoyo para el diseño metodológico 392.3 Nota técnica: Aplicación del modelo de mejoramiento en el contexto de la atención del Zika 49 Paso1.Identificacióndelproblemauoportunidaddemejoramiento, 49

Paso 2. Análisis del problema 1,2 53

Paso 3. Desarrollar la solución 1, 2 59

Paso 4. Poner a prueba e implementar los cambios 1, 2 602.4 Ayudas visuales para el diseño metodológico 63

3. Gráficos de series de tiempo y documentación del mejoramiento 81

3.1 Diseño metodológico 813.2 Material de apoyo para el diseño metodológico 833.3 Notatécnica:Gráficosdeseriesdetiempoydocumentacióndelmejoramiento 873.4 Ayudas visuales para el diseño metodológico 93

Mejorando la atención en salud en el contexto del Zika • 5

Figuras

Figura 1. Dimensiones de la calidad. OMS, Depto. Prestación y Seguridad

de los Servicios (2013) 19

Figura 2. McGlynn et al. (NEJM, 2003) 21

Figura 3: Ciencia del descubrimiento vs ciencia de la prestación 21

Figura 4: Calidad y cobertura 22

Figura 5: Mejoramiento de la calidad convencional vs MCC 23

Figura 6: Modelo para el mejoramiento de la calidad 24

Figura 7: Cuatro pasos para el mejoramiento de la calidad 49

Figura 8: Ejemplos de cada tipo de indicador 58

Figura 9: Ciclo PEVA (Planificar, Ejecutar, Verificar, Actuar) o ciclo de aprendizaje

y mejoramiento (Conocido también como Ciclo Planificar-Hacer-Estudiar-Actuar) 59

Figura 10: Ejemplo de un gráfico de serie de tiempo correcto 87


ASSIST Aplicando la ciencia para fortalecer y mejorar los sistemas de salud

CUS Cobertura Universal de Salud

DIT Desarrollo infantil temprano

EMC Equipos de mejoramiento de la calidad

HCI Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud

MCC Mejoramiento Continuo de la Calidad

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organismos No Gubernamentales

OPS Organización Panamericana de la Salud

PEVA Ciclo (planificar, ejecutar, verificar y actuar)

PF Planificación familiar

POE Procedimiento operativo estandarizado

PT Partera tradicional

QAP Proyecto de aseguramiento de la calidad de atención

URC University Research Co., LLC

USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional

VIH/Sida Virus de Inmudeficiencia Humana/Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (acrónimo)

ZIKV Virus del Zika

Siglas


Para la planificación docente de cada tema se requiere que, adicionalmente al tiempo señalado, se programe por lo menos dos horas para aspectos organizativos tales como: presentación de facilitadores, dinámica de presentación e integración de participantes, presentación de objetivos y agenda, identificación de expectativas, construcción colectiva de normas, aplicación de pretest y/o postest. Así mismo, es necesario calcular los tiempos destinados a refrigerios y almuerzos. Todo ello sería el total de horas para el estudio del tema.

Tabla 1: Temas y subtemas del Módulo

Temas, subtemas y tiempo en este Módulo

Tabla 1: Temas y subtemas del Módulo

Módulo: Mejorando la atención en salud en el contexto del Zika

No. Temas y subtemas Tiempo

1. Introducción al mejoramiento de la calidad - La calidad de atención en salud en el contexto del Zika - La ciencia del mejoramiento de la calidad • El Modelo de mejoramiento y el Ciclo PEVA (Planificar-Ejecutar-Verificar-Actuar) • Principios del mejoramiento 2. Aplicación del Modelo de mejoramiento en el contexto de la atención del Zika – Paso 1. Identificación del problema u oportunidad de mejoramiento • Definición del objetivo de mejoramiento • Determinación del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento • Conformación del equipo de mejoramiento de la calidad (EMC) – Paso 2. Análisis del problema • Comprensión del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento • Determinación de indicadores para poner a prueba y evaluar el mejoramiento – Paso 3. Desarrollar la solución – Paso 4. Poner a prueba e implementar los cambios

3. Gráficos de series de tiempo y documentación del mejoramiento - Gráficos de series de tiempo - Documentación del mejoramiento

2 horas

5 horas

1.5 horas


Ante la infección por el virus del Zika que inicia en el 2016 en Nicaragua, y que también se presenta en otros países de Centroamérica, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ha asignado a su Proyecto ASSIST Nicaragua, el desarrollo de acciones de colaboración con la metodología de mejoramiento continuo de la calidad (MCC), dirigidas al fortalecimiento del trabajo que el país está realizando para frenar el avance del virus del Zika mediante la prevención del mismo y la atención de calidad a la población afectada por sus efectos.

En Nicaragua, las actividades de asistencia técnica en respuesta a la epidemia de Zika se implementan a partir del mes de abril 2017, de manera simultánea en instituciones donde se forman recursos humanos de salud (medicina y enfermería), es decir universidades, y en instituciones proveedoras de servicios de salud, así como organismos no gubernamentales (ONG) donde también se brindan estos servicios.

Uno de los factores que favorecen la mejora de la calidad del servicio de salud lo constituye el desarrollo de competencias laborales en los recursos humanos que los brindan. En este caso, se trata de los conocimientos y habilidades acerca de la infección por el virus del Zika basados en la evidencia científica y en las mejores prácticas de atención con calidad, por lo cual también se incluye el dominio y aplicación de la metodología de mejoramiento continuo de la calidad (MCC).

En este sentido, se cuenta con la valiosa experiencia que durante el período 2000-2016, obtuvo USAID mediante asistencia técnica en las áreas de atención de salud materna e infantil, VIH/sida y planificación familiar (PF), a través del Proyecto de Garantía de Calidad (QAP) y, enseguida, con el Proyecto de Mejoramiento de la Atención en Salud (HCI).

USAID|HCI, elaboró la primera edición (2012) de la herramienta metodológica denominada:

Paquete pedagógico para desarrollar competencias en atención materno-infantil, planificación familiar y VIH/Sida, diseñada sobre la base de experiencia lograda con personal de salud como participantes activos en el desarrollo de la capacitación y según normas y protocolos nacionales. A partir de ese año, su utilización en las instituciones proveedoras de servicios de salud y en las instituciones formadoras, permitió implementar cambios significativos en cuanto a la efectividad del desarrollo de competencias de los recursos humanos del sector salud.

De ahí que el Proyecto ASSIST Nicaragua, considerando la experiencia obtenida con la herramienta mencionada y ante la epidemia por el virus del Zika, diseñó el Paquete pedagógico para desarrollo de competencias técnicas referidas a prevención y atención de calidad ante el virus del Zika, en los recursos humanos de salud en formación, abordando los contenidos más actualizados y basados en evidencias científicas, a fin de favorecer la transferencia de conocimientos y experiencias durante el estudio de esta temática.

El paquete pedagógico está conformado por seis módulos con los temas generales: Atención a la embarazada y vigilancia del síndrome congénito asociado a Zika (SCaZ), Apoyo psicológico a familias afectadas por el Zika, Vigilancia y promoción del desarrollo infantil temprano (DIT) de 0 a 2 años en el contexto del Zika, Consejería preconcepcional, prenatal y posparto ante el virus del Zika, Integración de género en la respuesta al Zika y Mejorando la atención en salud en el contexto del Zika.

El Proyecto ASSIST Nicaragua refuerza la intención de que este paquete pedagógico, al igual que su antecesor, sea un apoyo didáctico para las instituciones formadoras de personal médico y de enfermería.

I. Introducción


II. Definición y objetivos del paquete pedagógico

El paquete pedagógico es una herramienta para el desarrollo de competencias de docentes y estudiantes de las instituciones que forman recursos humanos para el sector salud.

Se diseñó con enfoque de mejoramiento continuo de la calidad y está integrada por diseños metodológicos y material didáctico, basado en las normas y protocolos nacionales, y con los contenidos más actualizados y basados en evidencias científicas, para el estudio de temas priorizados sobre atención de calidad en el contexto del virus del Zika.

Los objetivos del paquete pedagógico son:

1. Contribuir con el desarrollo de competencias en miembros de asociaciones de profesionales, referidas a la atención de calidad y con calidez a la población de Nicaragua, ante las afectaciones del Zika.

2. Contribuir con el desarrollo de competencias en estudiantes de instituciones formadoras de recursos humanos de salud, referidas a la prevención y atención de calidad ante afectaciones del Zika.

3. Promover cambios en la planificación docente de instituciones formadoras de recursos humanos de salud, en relación con las metodologías didácticas, a fin de alcanzar aprendizajes significativos para el desarrollo de competencias.

4. Fortalecer la institucionalidad y sostenibilidad del mejoramiento continuo de la calidad en la atención, en instituciones formadoras de recursos humanos de salud según los requerimientos para prevención y atención ante las afectaciones del Zika.

Las características relevantes de este paquete pedagógico son las siguientes:

1. El contenido de los diseños metodológicos es una selección de temas, priorizados con base en las principales y más frecuentes dificultades a enfrentar en la atención, en relación con las competencias que debe utilizar durante su desempeño.

2. Las competencias enunciadas son solamente las que se pretende fortalecer con el estudio de las temáticas de los diseños metodológicos.

3. Las indicaciones metodológicas se seleccionaron cuidadosamente, a fin de asegurar el logro de los objetivos de aprendizaje planteados.

4. La información contenida en las notas técnicas está basada en las normas y protocolos nacionales y en contenidos más actualizados y basados en evidencia científica.

5. Contiene el material didáctico requerido para la implementación de los diseños metodológicos.


A. Recomendaciones generales para los facilitadores

El facilitador es la persona que acompaña y apoya a un grupo para: aprender, superar dificultades, funcionar con más efectividad y eficiencia, a fin de lograr con éxito los objetivos de aprendizaje propuestos. Para ello se les recomienda:

1. Cumplir los principios de: unir al grupo, centrar en la tarea y mover al grupo hacia los objetivos.

2. Cumplir las funciones de: entrega de información, clarificación, control, relajamiento y dinamización.

3. Un buen facilitador, pone en práctica ejercicios participativos para analizar situaciones, observar comportamientos, generar discusiones, obtener conclusiones, precisar y fijar conceptos, motivar hacia el cambio de actitudes, introducir nuevas prácticas, que es, en definitiva, lo que se pretende con la capacitación.

B. Recomendaciones para utilizar el paquete pedagógico

Para favorecer el máximo provecho del paquete pedagógico, se sugieren los pasos siguientes:

1. Para las instituciones formadoras de recursos humanos de salud

a. Tenerlo al alcance, al momento de elaborar la planificación docente de acuerdo con el programa de estudio, a fin de incluir los temas del paquete pedagógico.

b. Al momento de preparar la clase realizar las actividades siguientes:

• Leer detenidamente lo referido a las indicaciones metodológicas, tiempo, materiales e indicaciones organizativas, referidas al tema o subtema elegido.

• Si desea suprimir o sustituir actividades de aprendizaje, debe tener sumo cuidado, para que no se obstaculice el logro de los objetivos propuestos. Recordar que las conductas a lograr se deben propiciar en la clase, de lo contrario no hay seguridad en el logro de los objetivos. Así mismo, para verificar el aprendizaje debe lograr la participación del 100% de los estudiantes en las actividades de evaluación del aprendizaje.

• En relación con el tiempo es preferible ampliarlo que reducirlo, porque esto va muy directamente relacionado con el número de estudiantes cursando la asignatura.

• Leer detenidamente las notas técnicas respectivas al tema o subtema elegido.

• Localizar información complementaria sobre el tema o subtema, si es necesario, para reforzar los conocimientos sobre éstos.

• Preparar otros materiales que no estén incluidos en el paquete pedagógico.

2. Para las asociaciones de profesionales de la salud

a. Tenerlo al alcance, para consultarlo, durante la elaboración del plan anual de capacitación, ya que para ello le proporciona temáticas y tiempos, así como indicaciones organizativas.

b. Consultarlo continuamente, a fin de dar respuesta a las demandas de capacitación, las cuales podrían no estar incluidas en el plan anual de capacitación.

III. Estrategia organizativa para implementar el paquete pedagógico


c. Cuando un facilitador impartirá uno o varios temas del paquete pedagógico, debe realizar las siguientes actividades:

• Seleccionar los temas y/o subtemas, ya sea para estructurar un taller o una sesión de corta duración.

• Seleccionar los objetivos y las competencias propias del tema o subtema elegido.

• Leer detenidamente lo referido a las indicaciones metodológicas, tiempo, materiales e indicaciones organizativas, referidas al tema o subtema elegido. Si desea suprimir o sustituir actividades de aprendizaje, debe tener sumo cuidado, para que no se obstaculice el logro de los objetivos propuestos. Recordar que las conductas a lograr se deben propiciar en la sesión de estudio, de lo contrario no hay seguridad en el logro de los objetivos. Así mismo, para verificar el aprendizaje

debe lograr la participación del 100% de las personas en las actividades de evaluación.

• En relación con el tiempo es preferible ampliarlo que reducirlo, porque esto va muy directamente relacionado con el número de participantes.

• Leer detenidamente los materiales respectivos al tema o subtema elegido.

• Localizar información complementaria sobre el tema o subtema, si es necesario, para reforzar los conocimientos sobre éstos.

• Preparar otros materiales que no estén incluidos en el paquete pedagógico.

• Estudiar la información contenida en la nota técnica de los temas y subtemas.

• Calendarizar las sesiones necesarias para el estudio de un tema o subtema.


IV. Diseños metodológicos para el Módulo Mejorando la atención en salud en el contexto del Zika


1. Introducción al mejoramiento de la calidad

1.1 Diseño metodológico

Tiempo: 2 horas

Subtemas

- La calidad de atención en salud en el contexto del Zika

- La ciencia del mejoramiento de la calidad

• El Modelo de mejoramiento y el Ciclo PEVA (Planificar-Ejecutar-Verificar-Actuar)

• Principios del mejoramiento

Competencias a fortalecer

Este diseño metodológico está enfocado hacia el desarrollo o fortalecimiento de las siguientes competencias técnicas:

- Aplica las bases conceptuales y metodológicas del mejoramiento de la calidad de la atención en salud en el desarrollo de su labor.

- Utiliza el Modelo de mejoramiento de la calidad en el contexto del Zika para mejorar la atención en salud.

- Comparte los aprendizajes de mejoramiento con otros equipos a lo interno de su institución de salud o con otras.

Objetivos de aprendizaje

Al finalizar el estudio del tema, los participantes serán capaces de:

- Conocer las bases conceptuales y metodológicas del mejoramiento de la calidad, con aplicación a la atención en el contexto Zika.

- Describir una buena calidad de atención en servicios de planificación familiar, atención prenatal y/o atención al recién nacido, en una institución de salud del país, en relación con el Zika.


Indicaciones metodológicas

1. Exposición dialogada del subtema: La calidad de atención en salud en el contexto del Zika.

Durante la exposición dialogada se abordarán las dudas y comentarios de los participantes, a fin de reforzar los conocimientos sobre el tema.

Para finalizar, la persona facilitadora deberá enfatizar aspectos que considera deben ser reforzados para el aprendizaje significativo de los participantes.

2. Ejercicio en grupos para reforzar los conocimientos sobre el subtema, mediante la descripción de cómo sería operativamente una buena calidad de atención en servicios de planificación familiar, atención prenatal y/o atención al recién nacido.

La persona facilitadora formará grupos de 5 participantes como máximo. Así mismo, explicará la hoja de trabajo correspondiente.

Los participantes deben realizar la descripción cómo sería operativamente una buena calidad de atención en uno de los servicios seleccionado por el grupo.

La persona facilitadora deberá circular entre los grupos, para aclarar dudas y retomar elementos que debe abordar en el plenario.

3. Plenario para presentación de los resultados del trabajo en grupos sobre calidad de la atención en el contexto del Zika.

La persona facilitadora solicitará a los relatores que pasen al frente a presentar sus resultados. Se reunirán las exposiciones sobre un mismo servicio (planificación familiar, prenatal, etc.). Solicitará al plenario retroalimentar a cada grupo.

4. Exposición dialogada del subtema: La ciencia del mejoramiento de la calidad: El Modelo de mejoramiento y el Ciclo PEVA (Planificar-Ejecutar-Verificar-Actuar) y Principios del mejoramiento



Materiales de apoyo

- Laptop- Datashow- Presentación en

power point acerca del subtema

- Hojas de papel bond tamaño carta.

- Nota técnica- Hoja de trabajo

- Resultados del trabajo en grupos

- Nota técnica

- Laptop- Datashow- Presentación en power point acerca del subtema

Tiempo

30 min

30 min

30 min

30 min

Evaluación del aprendizajeDurante el estudio de este tema se comprobará el aprendizaje mediante los siguientes mecanismos:

- La realización del ejercicio indicado en la hoja de trabajo.

- Aclaración de dudas y reforzamiento del aprendizaje en la actividad 3.

- Contestación del postest.

Documentación de la participaciónLa participación será documentada mediante los siguientes mecanismos:

- Llenado del formulario de control de asistencia.

- Información escrita que resulte del trabajo en grupos.


Indicaciones organizativas- Este tema se podría estudiar independiente en una sesión de capacitación de 2 horas más el tiempo de las

actividades introductorias.

Plan Docente



1. Exposición dialogada del subtema: La calidad de atención en salud en el contexto del Zika.



2. Ejercicio en grupos para reforzar los conocimientos sobre el subtema, mediante la descripción de cómo sería operativamente una buena calidad de atención en servicios de planificación familiar, atención prenatal y/o atención al recién nacido.

La persona facilitadora formará grupos de 5 participantes como máximo. Así mismo, explicará la hoja de trabajo correspondiente.

Los participantes deben realizar la descripción cómo sería operativamente una buena calidad de atención en uno de los servicios seleccionado por el grupo.


3. Plenario para presentación de los resultados del trabajo en grupos sobre calidad de la atención en el contexto del Zika.

La persona facilitadora solicitará a los relatores que pasen al frente a presentar sus resultados. Se reunirán las exposiciones sobre un mismo servicio (planificación familiar, prenatal, etc.). Solicitará al plenario retroalimentar a cada grupo.

4. Exposición dialogada del subtema: La ciencia del mejoramiento de la calidad: El Modelo de mejoramiento y el Ciclo PEVA (Planificar-Ejecutar-Verificar-Actuar) y Principios del mejoramiento



Materiales de apoyo

- Laptop- Datashow- Presentación en

power point acerca del subtema

- Hojas de papel bond tamaño carta.

- Nota técnica- Hoja de trabajo

- Resultados del trabajo en grupos

- Nota técnica

- Laptop- Datashow- Presentación en power point acerca del subtema

Tiempo

30 min

30 min

30 min

30 min

Evaluación del aprendizajeDurante el estudio de este tema se comprobará el aprendizaje mediante los siguientes mecanismos:

- La realización del ejercicio indicado en la hoja de trabajo.











La finalidad de este ejercicio es que los participantes refuercen los conocimientos que adquirieron durante la exposición por parte de la persona facilitadora y logren los objetivos de aprendizaje propuestos.

Instrucciones:

1. En consenso el grupo debe nombrar una persona para moderar, una para sistematizar la información y una como expositora que socializará en plenario, el producto del trabajo grupal.

2. El grupo debe seleccionar en consenso, de acuerdo con la experiencia de los participantes, el tipo entre los tres servicios que se mencionan (planificación familiar, atención prenatal y/o atención al recién nacido) que van a describir.

3. El grupo debe describir cómo sería operativamente una buena calidad de atención en relación con el Zika, en una institución prestadora de servicios de salud.

Tiempo: 30 min

1.2 Material de apoyo para el diseño metodológico

Hoja de trabajo

Generalidades de la infección por el virus del Zika


1.3 Nota técnica: Introducción al mejoramiento de la calidad

La calidad de atención en salud en el contexto del Zika 1

La definición de calidad de la atención en salud proporcionada por el Instituto de Medicina de USA es probablemente una de las definiciones más utilizadas en la actualidad.

El grado en que los servicios de salud dirigidos a individuos y poblaciones incrementan la probabilidad de alcanzar los resultados de salud deseados y guardan coherencia con el conocimiento profesional actual. – Institute of Medicine, USA

Si bien se trata de una buena definición, atañe a un nivel alto de prestación de servicios y no define claramente la calidad a nivel del trabajo operativo en los establecimientos. La calidad de la atención en salud es compleja y existen varios aspectos que deben ser abordados.

El proyecto ASSIST ha venido utilizando una definición más simple, que facilita la comprensión.

En nuestro Proyecto ASSIST-Zika, la importancia de una buena calidad de atención recibida por las usuarias en los servicios de salud se traducirá en alcanzar los resultados deseados, que son:

- Reducir la incidencia de infecciones por Zika en embarazadas.

- Reducir la incidencia de resultados adversos entre las madres afectadas por Zika y sus familias.

La atención de calidad es lo que ocurre en todos los puntos a lo largo del continuum de atención, y la atención de alta calidad es una función de la habilidad del sistema de generar atención que abordará las necesidades del cliente de manera efectiva, adaptativa y respetuosa.

– David Nicholas

A continuación, se presenta un ejemplo de la aplicación del concepto de calidad.

El siguiente caso se basa en una historia real en Nicaragua

Una partera tradicional (PT) en Nicaragua, era miembro de un equipo de mejoramiento que trabajaba para reducir la mortalidad materna. La PT sabía cómo reconocer las señales de peligro en una mujer en trabajo de parto o en un recién nacido. Como parte del trabajo de mejoramiento, el equipo desarrolló un procedimiento operativo estandarizado (POE) que definía lo que la PT debía hacer si las señales de peligro ocurrían: la madre debía ser trasladada o evacuada al centro de salud.


Al atender a una madre, la partera notó que la placenta no fue expulsada dentro de los 30 minutos después de haber nacido el niño. Esto se considera una señal de peligro para la madre. Los miembros del equipo de mejoramiento habían definido previamente el procedimiento a seguir y cuándo hacerlo.

La partera habló con la familia y les explicó que la mujer debía ir al establecimiento de salud o podrían ocurrir complicaciones. El hermano de la mujer fue a buscar un vehículo que lo llevara al establecimiento de salud. Una vez allí, le dijo al personal que fue enviado por la PT. El personal le pidió que los llevara a ver a su hermana, acompañándolos en una ambulancia. Mientras tanto, prepararon el equipo de emergencia y la sala de operaciones. Al llegar al establecimiento de salud, le colocaron a la mujer una vía intravenosa, y el obstetra ejecutó una extracción manual de la placenta.

Dos horas después, la nueva madre estaba descansando en cama, dando de lactar a su recién nacido. Recibió la atención que necesitaba porque los profesionales de salud fueron todos parte de un equipo cohesionado, con procedimientos claros. Ellos actuaron inmediatamente, supieron qué hacer, y lo hicieron correctamente de manera adaptativa y oportuna.

Este es el resultado deseado para una paciente cuando los proveedores de salud actúan usando todos los recursos adecuados y el conocimiento profesional actualizado. El contexto y la implementación lo es todo en estas situaciones. Es tan importante como la ciencia detrás de la medicina.

La versión alternativa de esta historia es que las parteras tradicionales no saben qué hacer, el equipo de emergencia no se ha conformado, los planes de emergencia no se han desarrollado, y los resultados pueden ser devastadores tanto para la madre como para el recién nacido.

Dimensiones de la calidad según la Organización Mundial de la Salud

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha llevado aún más lejos la definición de calidad de la atención en salud, desagregándola en seis dimensiones. Los sistemas de salud deben procurar hacer mejoras en las seis dimensiones de la calidad establecidas:

Figura 1. Dimensiones de la calidad. OMS, Depto. Prestación y Seguridad de los Servicios (2013)

Figura 1. Dimensiones de la calidad. OMS, Depto. Prestación y Seguridad de los Servicios (2013)

Efectiva: prestar atención basada en la evidencia, la cual genera mejores resultados y se basa en las necesidades.

Eficiente: prestar atención que maximiza el uso de los recursos y evita el desperdicio.

Accesible: prestar atención que sea oportuna, geográficamente razonable, y brindada en un contexto donde las habilidades y recursos se adecuan a las necesidades médicas.

Aceptable/centrada en el paciente: prestar atención que toma en consideración las preferencias y aspiraciones de los pacientes y la cultura de sus comunidades.

Equitativa: prestar atención que no varíe en calidad debido a características personales como género, raza, etnicidad, ubicación geográfica, o situación socioeconómica.

Segura: prestar atención que minimice los riesgos y daños para los pacientes.

Fuente: Dimensiones de la calidad OMS, Depto. de Prestación y Seguridad de los Servicios (2013)


Es importante reconocer que la seguridad es una propiedad de un sistema; el no reconocer los defectos en el sistema dificultará el mejoramiento de la calidad. El trabajo de mejoramiento debe tomar en consideración todas las dimensiones arriba mencionadas.

¿En qué consiste la atención de salud de calidad en el contexto de Zika?

La atención de salud de calidad en el contexto de Zika, consiste en que

Todas las …

- … instituciones prestadoras de servicios de salud tengan disponibilidad mejorada de métodos de PF.

- … usuarias de PF, en atención prenatal y madres de RN, reciben consejería de buena calidad sobre prevención Zika (protección personal de transmisión vectorial y sexual).

- … usuarias necesitando métodos de PF, los obtienen en las unidades de salud.

Incrementa proporción de…

- … embarazadas que reciben condones en atención prenatal.

- … instituciones prestadoras de servicios de salud con servicios de apoyo psicológico para embarazadas, madres y familias afectadas.

- … embarazadas que reciben información precisa y oportuna.

- … madres recibiendo información/orientación de las condiciones del bebé al nacimiento.

La atención en salud de calidad: No solamente es un asunto de los países en desarrollo1

Es importante reconocer que alcanzar la atención de salud de calidad no es un asunto sólo de los países en vías de desarrollo. Los sistemas de atención simplemente no se han instaurado en varios países (desarrollados y en vías de desarrollo). Los países desarrollados pueden poseer más tecnología y recursos, sin embargo, el mejoramiento no solo implica los insumos para la atención en salud, sino también la forma en que los insumos son utilizados.

“La calidad de la atención en salud prestada a los adultos en los EE. UU.” de McGlynn et al. (NEJM, 2003) descubrió que sólo un poco más de la mitad de los pacientes (54.9%) recibió atención científicamente adecuada. Por ende, un poco menos de la mitad no la recibió. Este estudio se basó en las historias clínicas de 6712 pacientes y examinó 439 indicadores de calidad clínica de la atención en relación con 30 enfermedades agudas y crónicas, además de la prevención.


…Entre la atención de salud que tenemos y la atención que podríamos tener, yace no solo una brecha, sino un abismo…

…Los problemas provienen de sistemas defectuosos – no de malas personas…

Instituto de Medicina. 2001. Cruzando el Abismo de la Calidad: Un Nuevo Sistema de Salud para el Siglo 21. Washington, D.C: National Academy Press.

La realidad es clara y directa. El poder de las intervenciones que existen no se equipara al poder que tienen los sistemas de salud para brindarlas a aquellos que más las necesitan, de manera exhaustiva y a escala adecuada.

Margaret Chan, Directora General, Organización Mundial de la Salud

¿Qué beneficio hay en ofrecer atención materna gratuita y tener una alta proporción de bebés que nacen en establecimientos de salud si la calidad de la atención es deficiente o incluso peligrosa? Margaret Chan, Asamblea Mundial de la Salud, mayo 2012

Diferentes perspectivas sobre el problema1

Estamos colocando demasiado énfasis en la ciencia del descubrimiento a costa de la ciencia de la prestación de servicios. Necesitamos dar igual atención a la ciencia de prestación de servicios. En el campo de la medicina tenemos abundancia de conocimientos y técnicas que salvan vidas, pero ¿cuál es el objeto de tener tantos recursos si no están llegando a la gente que lo necesita?

Figura 3: Ciencia del descubrimiento vs ciencia de la prestación

Calidad y cobertura universal de salud

Ciencia del descubrimiento:Lo que conocemos y descubrimos sobre la atención de salud (nuevos medicamentos, nuevos equipos, nuevas formas de hacer las cosas, etc.)

Ciencia de la Prestación:Tomar lo que sabemos que funciona y ofrecerlo consistentemente a cada paciente cuando lo necesita

Muy

enf

atiz

ada

No tan enfatizada

Figura 2. McGlynn et al. (NEJM, 2003)


Una parte integral de la Cobertura Universal de Salud (CUS) es asegurar que la atención de salud que se recibe sea de la calidad más alta posible. Hay países que tienen altas coberturas de servicios de salud, pero su calidad de atención no es muy buena. Sus resultados por lo tanto no son muy buenos.

Figura 4: Calidad y cobertura

Las enormes inversiones que se han hecho en salud a nivel mundial deberían haber llevado a lo que quizás hubiésemos podido llamar una ciencia de la implementación y ejecución……

…Simplemente no nos hemos enfocado en la enorme complejidad que conlleva prestar atención de salud de una forma que mantenga a las personas saludables.

– Jim Kim, presidente, Banco Mundial

Ejemplo del mundo real

En algún país se realizó un experimento, dando cupones a embarazadas para que sus partos fueran atendidos en unidades de salud.

La suposición era que dar a luz en hospitales era mejor que dar a luz en casa y que el número de muertes maternas disminuiría.

Lo que ocurrió en realidad fue un aumento de muertes maternas, pues la calidad de atención en los hospitales era peor que la calidad de atención recibida en los hogares por las parteras tradicionales.


La ciencia del mejoramiento de la calidad 1

La ciencia del mejoramiento de la calidad, también conocida como la Ciencia de prestación de servicios, Ciencia de la ejecución, Ciencia de la implementación, Mejora de la calidad, Gestión de la calidad, Mejora continua de la calidad, Mejora del desempeño.

El mejoramiento de la calidad integra el contenido de la atención y el proceso de prestación de la atención, estableciendo así lo que se sabe que funciona para que llegue a las personas que lo necesitan.

El contenido de la atención es el conocimiento de la materia sobre medicina. Incluye las intervenciones, los diagnósticos, y la comprensión de aquello que funciona para mejorar la atención. Es el cómo organizamos la prestación de atención para garantizar que todos los pacientes reciban la atención que necesitan.

Sin embargo, el proceso de atención es el tema más importante en la atención de la salud. ¿Cómo podemos hacer funcionar un sistema de manera que obtengamos los resultados que deseamos?

Figura 5: Mejoramiento de la calidad convencional vs MCC

Lo último que necesitamos es cobertura universal con atención de mala calidad que no beneficie a la gente o que pueda incluso perjudicarla. M. Rashad Massoud, Proyecto ASSIST

Contenido de la Atención

- Estándares- Protocolos- DirectricesBasados en la evidencia

Metodología del Mejoramiento de la Calidad

Proceso de Atención

Mejoramiento de la Calidad Convencional

Mejoramiento Contínuo de la

Calidad


El Modelo de mejoramiento y el Ciclo PEVA (Planificar-Ejecutar-Verificar-Actuar)1

El Modelo de mejoramiento continuo trata de poner a prueba un cambio. El modelo contempla específicamente lo siguiente: ¿Qué es lo que estamos intentando lograr? ¿Cómo sabremos que lo hemos logrado? ¿Qué cambios podemos implementar?

El primer paso es planificar qué cambio se desea poner a prueba (planificar), luego implementar el cambio (hacer), analizar si el cambio ha alcanzado el resultado que se buscaba (estudiar) y, de haber logrado buenos resultados, entonces expandirlo (actuar).

De no haber alcanzado los resultados deseados, considere poner a prueba un nuevo cambio y empezar el proceso nuevamente.

En “Un Paradigma Moderno para Mejorar la Calidad de la Atención en Salud” publicado en el 20011, Massoud y otros colegas utilizaron un modelo de mejoramiento anterior, que es ligeramente más fácil de usar para fines pedagógicos, denominado ciclo de aprendizaje y mejoramiento de Shewhart o ciclo PEVA (planear, ejecutar, verificar y actuar).

Los pasos de este modelo de mejoramiento continuo involucran el identificar un problema, analizar el asunto, y desarrollar una solución que se pondrá a prueba utilizando los ciclos PEVA. El modelo permite pensar sobre el contexto específico del sistema en el que se está trabajando, así como mapear los procesos que operan actualmente.

Figura 6: Modelo para el mejoramiento de la calidad

Modelo para el Mejoramiento¿Qué es lo que nos proponemos lograr?¿Cómo sabremos que un cambio constituye una mejora?¿Qué cambios podemos hacer que den como resultado una mejora?

Actuar Planificar

Verificar Ejecutar


Principios del mejoramiento 1

El cambio se encuentra en el corazón del mejoramiento. La medición por sí mismo no constituye una mejora. Nada cambia solamente llevando a cabo la medición. Existe un proverbio palestino que dice “puede pesar una vaca cada día, pero eso no lo va a hacer más gorda”. Si continuamos haciendo la misma cosa, continuaremos teniendo los mismos resultados.

Sin embargo, la medición es importante. Si ponemos a prueba cambios, debemos medirlos para saber si se está logrando una mejora. La clave para llegar a la mejora es el cambio, pero no todo cambio constituye una mejora.

Los siguientes son los cuatro principios claves del mejoramiento:

1. Comprender el trabajo en términos de procesos y sistemas

Todo el trabajo desarrollado al prestar atención en salud puede expresarse en términos de procesos y sistemas. Cada proceso y sistema tiene un cierto nivel de desempeño característico.

2. Desarrollar soluciones provenientes de los equipos de proveedores de salud y pacientes

Tanto los proveedores de salud como los pacientes necesitan ser parte de la búsqueda de soluciones. Ellos son quienes proveen y reciben tratamiento médico y son quienes más conocen lo que es factible o no de realizarse dentro de su contexto específico, incluyendo las posibles limitaciones de recursos y las barreras culturales.

3. Enfocarse en las necesidades de los pacientes

La atención de salud de alta calidad toma en cuenta las necesidades de los pacientes. El mejoramiento debe considerar estas necesidades a lo largo del proceso de mejoramiento de la calidad. Mientras más se satisfacen las necesidades y expectativas de los pacientes, más se optimiza la calidad de la atención.

4. Poner a prueba y medir los efectos de los cambios

El desempeño de cada proceso y sistema puede ser medido. Si se busca alcanzar un resultado diferente, entonces se deben introducir cambios dentro de los procesos y del sistema. Estas mediciones deben recolectarse en tiempo real para comprender los efectos de los cambios puestos a prueba. Los datos se deben recolectar diaria o semanalmente y luego deben ser agregados de forma mensual. Una manera fácil para visualizar los cambios hechos a lo largo del tiempo es el uso de un gráfico de series de tiempo.

Un gráfico de series de tiempo es un gráfico lineal que muestra el cambio en la medición a lo largo del tiempo. Este gráfico permite a los equipos demostrar claramente cuándo inició el trabajo del equipo de mejoramiento, cuándo se llevó a cabo un cambio, y el efecto que tuvo posteriormente.

Los gráficos de series de tiempo también permiten a los equipos de mejoramiento marcar aquellos eventos significativos que ocurrieron durante el proceso de mejoramiento que podrían haber perturbado o acentuado los resultados de su trabajo.

Cuando los datos se desagregan por sexo, raza, y otros factores socioeconómicos, los gráficos de series de tiempo pueden evidenciar la diferencia en cuanto a mejoras según diferentes grupos de pacientes. Esto puede ayudar a los equipos a evaluar qué cambios se necesita poner a prueba por grupos.


1 Massoud, R., K. Askov, J. Reinke, L. M. Franco, T. Bornstein, E. Knebel y C. MacAulay. 2002. Un paradigma moderno para mejorar la calidad de la atención de salud. Serie de monografías de garantía de calidad1(1): Bethesda, MD: Publicado para la Agencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU. (USAID) por el Proyecto de Garantía de Calidad.

Disponible en: http://codeinep.org/wp-content/uploads/2017/02/QAP.pdf

Referencias bibliográficas


1.4 Ayudas visuales para el diseño metodológico

1

Mejoramiento continuo de la calidad (MCC) en el contexto del

Zika

Definición de la atención de salud de calidad

“El grado en que los servicios de salud dirigidos a individuos y poblaciones incrementan la probabilidad de alcanzar los resultados de salud deseados y guardan coherencia con el conocimiento profesional actualizado”.

Instituto de Medicina, EEUU

“La atención de calidad es lo que ocurre en todos los puntos de servicio a lo largo del continuum de atención, y la atención de alta calidad es una función de la habilidad del sistema de generar atención que dará respuesta a las necesidades del cliente de manera efectiva, adaptativa y respetuosa…”

— David Nicholas

Diapositiva 1

Diapositiva 2


Dimensiones de la calidad

3

Los sistemas de salud deben procurar hacer mejoras en 6 áreas o dimensiones de la calidad (definición de la OMS):

• Efectiva: de acuerdo a las necesidades, prestar atención basada en evidencia científica para obtener mejores resultados

• Eficiente: atención que maximice el uso de recursos y evite el desperdicio • Accesible: atención oportuna, geográficamente razonable, brindada en un

contexto donde las habilidades y recursos respondan a las necesidades médicas• Aceptable/centrada en el paciente: considera preferencias y aspiraciones de

pacientes y la cultura de sus comunidades• Equitativa: atención que no varíe en calidad en función de características

personales como género, raza, etnicidad, ubicación geográfica, o condición socioeconómica.

• Segura: atención que minimice riesgos y daños para los pacientes.

Mejorar la calidad de atención en el contexto del Zika

Se debe traducir en:

• Reducir la incidencia de infecciones por Zika en embarazadas.

• Reducir la incidencia de resultados adversos entre las madres afectadas por Zika y sus familias.

Diapositiva 3

Diapositiva 4


¿En qué consiste la atención de salud de calidaden el contexto de Zika?

• Instituciones prestadoras de servicios de salud tengan disponibilidad mejorada de métodos de PF.

• Usuarias de PF, en atención prenatal y madres de RN, reciben consejería de buena calidad sobre prevención Zika (protección personal de transmisión vectorial y sexual).

• Usuarias necesitando métodos de PF, los obtienen en las instituciones prestadoras de servicios de salud.

• Embarazadas que reciben condones en Atención Prenatal• Embarazadas que reciben información precisa y oportuna• Instituciones prestadoras de servicios de salud con servicios de apoyo

psicológico para madres y familias afectadas• Madres recibiendo información / orientación de las condiciones del bebé

al nacimiento.

Todas las…

Incrementa la proporción de…

El Modelo de Mejoramiento Continuo de la Calidad

La Atención de Salud de Calidad: No solo es un asunto de los países en desarrollo.

El Mejoramiento no solo implica los insumos para la atención en salud, sino también la forma en que los insumos son utilizados.

Diapositiva 5

Diapositiva 6


“…Entre la atención de salud que tenemos y la atención que podríamos tener, yace no solo una brecha, sino un abismo…”

“…Los problemas provienen de sistemas defectuosos – no de malas personas…”

El tema de la calidad en la atención de la salud. “Cruzando el abismo de la calidad”

En relación a la calidad de atención la OMS declara:

“La realidad es clara y directa. El poder de las intervenciones que existen no se equipara al poder que tienen los sistemas de salud para brindarlas a aquellos que mas la necesitan de manera exhaustiva y a escala adecuada”.

“¿Qué beneficio hay en ofrecer una atención gratuita y tener una alta proporción de bebés que nacen en establecimientos de salud, si la calidad de la atención es deficiente o incluso peligrosa?”

Margaret Chan Directora General OMS

Diapositiva 7

Diapositiva 8


Ciencia del descubrimiento vs ciencia de la prestación

Ciencia del descubrimiento:Lo que conocemos y descubrimos sobre la atención en salud. (Nuevos medicamentos, nuevos equipos, nuevas formas de hacer las cosas, etc)

Ciencia de la prestación:Tomar lo que sabemos que funciona y ofrecerlo consistentemente a cada paciente cuando lo necesite

Muy

en

fatiz

ada

No

tan

en

fatiz

ada

Formas de mejorar la calidad

• Mediante la experiencia y el conocimiento

• Como resultado de un avance científico

• En función de la prueba y error

• Mediante la experimentación

• Por coincidencia

• En base a la teoría del Mejoramiento de la Calidad

Diapositiva 9

Diapositiva 10


La ciencia del mejoramiento de la calidad, también conocida como la…

Ciencia de la prestación de

servicios

Gestión de la calidad

Ciencia de la ejecución

Mejora de la calidad

Ciencia de la implementación

Mejora continua de la calidad

Mejora del desempeño

Ciencia del Mejoramiento

Contenido de la Atención: Incluye las intervenciones, diagnósticos y la comprensión de lo que funciona para mejorar la atención.

Proceso de atención: Es como se organiza la atención para garantizar que todos los pacientes reciban la atención que necesitan

El mejoramiento de la calidad, integra el contenido de la atención y el proceso de prestación de la atención: Lo que se sabe que funciona, llegue a las personas que lo necesitan.

Diapositiva 11

Diapositiva 12


Mejoramiento tradicional vs MejoramientoContinuo de la Calidad (MCC)

Adaptado de Batalden y Stoltz (1993)

Contenido de la Atención

- Estándares- Protocolos- DirectricesBasados en la Evidencia

Metodología deMejoramiento de la Calidad

Proceso de Atención

Mejoramiento de la Calidad Convencional

Mejoramiento Contínuo de la

Calidad

Modelo para el mejoramiento

Adapted from: T. Nolan et. al. The Quality Improvement GuideAdaptado de: Massoud et al. Un Paradigma Moderno para Mejorar la Calidad de la

Atención en Salud

1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar

Actuar 4 . Ensaye e Implemente

Diapositiva 13

Diapositiva 14


Principios y marcos de referencia del Mejoramiento

Concepto Fundamental del Mejoramiento:“El concepto fundamental en el campo del mejoramiento sostiene que cada sistema está perfectamente diseñado para lograr precisamente los resultados que alcanza”

Principios del Mejoramiento:

• Comprender el trabajo en términos de procesos y sistemas• Desarrollar soluciones por parte de equipos compuestos por proveedores

de salud y pacientes• Enfocarse en las necesidades de los pacientes• Poner a prueba y medir los efectos de los cambios• Compartir el aprendizaje

Involucramiento de los empleados(…o falta del mismo)

Diapositiva 15

Diapositiva 16


2. Aplicación del Modelo de mejoramiento en el contexto de la atención del Zika


Tiempo: 5 horas

Subtema

- Paso 1. Identificación del problema u oportunidad de mejoramiento

• Definición del objetivo de mejoramiento

• Determinación del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento

• Conformación del equipo de mejoramiento de la calidad

- Paso 2. Análisis del problema

• Comprensión del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento

• Determinación de indicadores para poner a prueba y evaluar el mejoramiento

- Paso 3. Desarrollar la solución

- Paso 4. Poner a prueba e implementar los cambios


Este diseño metodológico está enfocado hacia el desarrollo o fortalecimiento de las siguientes competencias técnicas:

- Monitorea en forma sistemática los indicadores de calidad.

- Identifica oportunidades de mejoramiento.

- Analiza los resultados del monitoreo de los indicadores de calidad.

- Implementa, en forma precisa ciclos para Planear – Ejecutar – Verificar - Actuar (PEVA).

- Documenta los ciclos PEVA.

- Comparte los aprendizajes de mejoramiento con otros equipos que se encuentran simultáneamente poniendo a prueba cambios utilizando indicadores comunes.



- Formular, en el contexto del Zika, objetivos de mejoramiento de procesos de atención seleccionados.

- Determinar el proceso/sistema según objetivo de mejoramiento.

- Conformar equipos de mejoramiento según criterios establecidos, partiendo del personal que ejecuta el proceso seleccionado.

- Analizar proceso/sistema de atención según objetivo de mejoramiento, seleccionado en el contexto del virus Zika.

- Realizar la planificación de las ideas de cambio según el ciclo PEVA.

- Documentar los cambios de mejoramiento implementados.



1. Exposición dialogada acerca del Paso 1: Identificación del problema u oportunidad de mejoramiento.

2. Ejercicio en grupos para reforzar los conocimientos sobre el tema, mediante la formulación de un objetivo de mejoramiento de la calidad en la atención y la determinación del proceso según el objetivo propuesto.

La persona facilitadora formará grupos, no mayores de 6 miembros, de acuerdo con la cantidad de participantes, quienes deben formular el objetivo de mejoramiento conforme un indicador que se les asignará.

Los participantes deben cumplir con las características de un buen enunciado de objetivo de mejoramiento. El papelógrafo con el objetivo de mejoramiento formulado en este ejercicio será utilizado como material de apoyo en los siguientes ejercicios.


3. Plenario para presentación de los resultados del trabajo de formulación de objetivos de mejoramiento.

La persona facilitadora solicitará a los relatores que pasen al frente a presentar sus objetivos. Los demás participantes les proporcionarán aportes.

4. Ejercicio en grupo, para determinar el proceso de atención que corresponda al objetivo de mejoramiento formulado en cada grupo, así como la integración de los equipos con las personas que deben participar en el mejoramiento de dicho proceso.


5. Plenario para socialización, aclaración de dudas y reforzamiento del aprendizaje. La persona facilitadora deberá enfatizar en los aspectos que presentaron más dificultades al determinar el proceso de atención según el objetivo de mejoramiento formulado.

6. Exposición dialogada acerca del Paso 2: Análisis del problema



7. Ejercicio en grupo, para comprensión del proceso/sistema (diagrama de flujo) y para desarrollo de indicadores.


8. Plenario para socialización, aclaración de dudas y reforzamiento del aprendizaje. La persona facilitadora deberá enfatizar en los aspectos que presentaron más dificultades en la comprensión del proceso/sistema trabajado.

9. Exposición dialogada acerca del Paso 3: Desarrollar la solución (Ciclo PEVA).

10. Ejercicio en grupo, para desarrollar ideas de cambio frente a un proceso de atención deficiente y programar su implementación a través de una matriz de programación.


11. Plenario para socialización, aclaración de dudas y reforzamiento del aprendizaje. La persona facilitadora deberá enfatizar en los aspectos que presentaron más dificultades en la formulación de las ideas de cambio.

12. Exposición dialogada acerca del paso 4: Poner a prueba e implementar los cambios.



Materiales de apoyo

- Laptop- Datashow - Presentación en

power point acerca del tema

- Hojas de papel bond tamaño carta

- Nota técnica- Hoja de trabajo No. 1





- Nota Técnica- Hojas de trabajo No.

3 y No. 4

- Hoja de trabajo No. 4



- Hoja de trabajo No. 5- Hojas de papel bond

tamaño carta. - Nota Técnica



Tiempo

15 min

30 min

15 min

30 min

15 min

15 min

45 min

30 min

30 min

30 min

30 min

15 min

Evaluación del aprendizajeDurante el estudio del tema se comprobará el aprendizaje mediante los siguientes mecanismos:

- La realización de las actividades 2, 4, 7 y 10.

- Aclaración de dudas y reforzamiento del aprendizaje en las actividades 3, 5, 8 y 11.

- Mediante el postest.







- Así mismo se podría dividir en dos sesiones, tratando de que no quede ningún paso inconcluso, incluyendo su ejercicio y plenario correspondiente.

Plan docente


























Materiales de apoyo










3 y No. 4








Tiempo

15 min

30 min

15 min

30 min

15 min

15 min

45 min

30 min

30 min

30 min

30 min

15 min




































Materiales de apoyo










3 y No. 4








Tiempo

15 min

30 min

15 min

30 min

15 min

15 min

45 min

30 min

30 min

30 min

30 min

15 min





































Materiales de apoyo










3 y No. 4








Tiempo

15 min

30 min

15 min

30 min

15 min

15 min

45 min

30 min

30 min

30 min

30 min

15 min














La finalidad de este ejercicio es que los participantes refuercen los conocimientos que adquirieron durante la exposición por parte de la persona facilitadora y logren los objetivos de aprendizaje propuestos. En este se incluye el subtema de formulación de un objetivo de mejora de la calidad en la atención del Zika.

Caso

La Gerencia del Área de San Francisco Este del distrito, convocó a los directores de las unidades operativas y les presentó los resultados de la Línea de Base de los indicadores. A continuación, lo expuesto.

No. Indicador Resultados

1. Porcentaje de embarazadas a quienes en la APN se les entregó condones para la prevención de la transmisión sexual del Zika.

2. Número de proveedores de salud que atienden usuarias de PF, embarazadas y madres de recién nacidos capacitados para proporcionar consejería para la prevención del Zika.

3. Porcentaje de embarazadas que reciben Consejería sobre Zika durante la APN.

4. Porcentaje de embarazadas con sospecha clínica o confirmación de Zika y madres de Recién Nacidos (RN) con microcefalia u otra manifestación de SCaZ (sospecha o caso confirmado) que son referidas a servicios de apoyo psicológico.

5. Número de niños(as) nacidos con microcefalia o SCaZ (sospecha clínica o caso confirmado) a quienes se les detectó una alteración clínica, y fueron referidos a servicios clínicos de mayor resolución fuera de los establecidos en el protocolo de atención.

6. Porcentaje de usuarias de PF, APN y Puerperio que reciben consejería adecuada sobre signos y síntomas, vías de transmisión, medidas de prevención y complicaciones del virus de Zika.

7. Porcentaje de usuarias de PF, APN y Puerperio que pueden identificar el riesgo de transmisión sexual del Zika y el uso del condón para la prevención.

8. Porcentaje de embarazadas que son evaluadas adecuadamente durante la consulta de APN para detectar signos y síntomas del Zika.


Hoja de trabajo No. 1Aplicación del modelo de mejoramiento de la calidad

Paso 1. Identificación del problema: Definición del objetivo de mejoramiento

15%

10%

10%

10%

60%

18%

45%

56%


No. Indicador Resultados

9. Porcentaje de recién nacidos que son evaluados adecuadamente para detectar microcefalia.

10. Porcentaje niños y niñas nacidos de madre con sospecha clínica o positiva para Zika, recién nacidos con prueba positiva para el virus del Zika al nacimiento, o con manifestaciones clínicas de SCaZ, que recibieron atención y seguimiento adecuado según lo normado en la Guía de práctica clínica para la atención a la embarazada y vigilancia de SCaZ.

11. Porcentaje de embarazadas con sospecha clínica o confirmación de Zika y madres de Recién Nacidos (RN) con microcefalia u otra manifestación de SCaZ (sospecha clínica o caso confirmado), que son atendidas por un proveedor capacitado para brindar apoyo psicológico durante cada visita a la unidad de salud.

Se le informó al director del Centro Médico San José, el Dr. Zelaya que deben mejorar la atención Zika, ya que es una prioridad distrital del año 2017.

El director estaba consciente de que su centro médico presentaba varios problemas a ser superados: un equipo sobrecargado de trabajo técnico y administrativo; miembros del equipo que indican existen múltiples problemas a lo largo de la prestación de servicios por la alta rotación de personal; carencia de insumos; y se debe añadir a esto una alta demanda de atención de pacientes.

Al mismo tiempo considera importante la captación de embarazadas con riesgo de Zika, la detección de embarazadas con serología positiva para Zika, así como la asesoría y entrega de preservativos como parte de la atención de calidad de los servicios de salud.

El Dr. Zelaya sabía que, pese a estos desafíos y problemas, sí se pueden hacer mejoras para garantizar que todas las usuarias de su Centro Médico tuviesen una buena consejería y atención, lo que a su vez tendría un impacto en los resultados clínicos obtenidos por sus clientes.

El Dr. Zelaya se reunió con el jefe del servicio de ginecoobstetricia y acordaron trabajar con el personal de salud con base en la medición de los indicadores de proceso y resultados seleccionados que se indicaron previamente.

Instrucciones:

1. En consenso el grupo debe nombrar una persona para moderar, una para sistematizar la información y una como expositora que socializará el producto del trabajo grupal en plenario.

2. Deben desarrollar un enunciado del objetivo de mejoramiento para el proyecto del Dr. Zelaya. Para ello deben ir respondiendo las preguntas correspondientes.

Recuerden que los objetivos deben ser ambiciosos, pero factibles de alcanzar. Un objetivo ambicioso que no es realista les restará motivación, mientras que una meta realista, pero que no es ambiciosa, no logrará motivarlos para implementar un cambio tan significativo como el que tienen la capacidad de lograr.

3. El facilitador le asignará un indicador específico con el cumplimiento, para que a partir del mismo ustedes elaboren el Objetivo de Mejoramiento.

20%

10%

10%


Preguntas:

1. ¿Dónde se implementará su cambio?: (A) _____________________________________ (Una ubicación como poblado, clínica, u oficina)

2. ¿Qué resultado están tratando de cambiar?: (B) ______________________________ (Debe ser un resultado tangible, como un descenso o aumento en algún aspecto significativo de la atención

de salud)

3. ¿En qué medida o cantidad lo están intentando cambiar?: (C) ____________________ (Debe ser un porcentaje u otro valor numérico)

4. ¿Cuándo espera ver este resultado en la práctica?: (D) ___________________________ (Una cantidad de tiempo o una fecha límite)

5. ¿Qué es lo que hará/utilizará para alcanzar este resultado?: (E) _____________________ (¿Qué intervención, método, herramienta, o recurso empleará para implementar el cambio?)

A continuación, articule sus respuestas para completar el enunciado del objetivo para el proyecto de mejoramiento del Dr. Zelaya.

En (A) ______________________________, nosotros (B) ________________________

en (C) __________________________ en un plazo de / hasta (D) ___________________

mediante (E) ___________________________________________.


La finalidad de este ejercicio es que los participantes determinen el proceso de atención que corresponda al objetivo de mejoramiento formulado en cada grupo; así mismo, que conformen los equipos con las personas que intervienen en el proceso y por ello deben participar en el mejoramiento de dicho proceso.

Instrucciones:

1. En consenso el grupo debe nombrar una persona para moderar, una para sistematizar la información que se comparta en el grupo y una persona como expositora que socializará el producto del trabajo grupal en plenario.

2. Realizar lectura grupal del siguiente caso:

El Doctor Zelaya y el líder del servicio de Gineco-Obstetricia (GO) determinaron que el objetivo de mejoramiento se refiere al proceso de atención en el servicio de ginecoobstetricia a los y las usuarias con Zika en la clínica. Ellos de forma general observaron el flujo del servicio de GO para identificar a todas las personas que contribuyen a la atención de la mujer embarazada. Existe una cadena de miembros del personal con quienes interactúan los usuarios al llegar a la clínica, desde el personal de guardias de seguridad, del personal administrativo de la recepción, el personal de enfermería, el personal clínico y el personal de farmacia.

A fin de que la atención de la usuaria con o sin sospecha de Zika se integre a la atención del servicio de GO, algunos miembros del personal de la clínica y del servicio verán afectada la forma en que realizan sus actividades. De hecho, los cambios afectan incluso al personal administrativo de cierta manera. El Dr. Zelaya y el jefe de servicio sabían que cualquier cambio efectivo que tome en consideración las contribuciones de todas estas personas, demandaría su participación directa en este proyecto de mejoramiento.

Al contemplar estos factores, hicieron una lista de las personas involucradas, tratando de limitar el tamaño del equipo de modo que incluya a todas las personas posibles, pero sin hacer el equipo demasiado grande.

3. Retomando el enunciado del objetivo de mejoramiento que escribieron previamente, consideren el proceso de atención que desean mejorar. Piensen en los responsables de cada paso de ese proceso. Piensen qué otra persona sería importante incluir en el equipo de mejoramiento del Dr. Zelaya como, por ejemplo: la gerencia del talento humano, profesionales médicos, enfermeras, laboratoristas, auxiliares de servicios, pacientes o grupos que representan a pacientes, u otras personas involucradas en el sistema de atención. El equipo debería incluir un representante de cada función involucrada en el sistema de atención.


Paso 1. Identificación del problema: Determinación del proceso/sistema y conformación del EMC


¿Quién está involucrado en el proceso que estamos cambiando y debe ser parte del equipo?

4. Identifiquen con el grupo si hay otras partes interesadas o colaboradores que no están directamente involucrados en el proceso, pero que contribuyen a obtener resultados exitosos. Consideren el sistema más amplio en el que trabaja el Dr. Zelaya.

5. Cuando hayan llenado arriba el nombre de todos los individuos involucrados, reduzcan el grupo encerrando en un círculo a quienes es necesario integrar al equipo. Teniendo en cuenta a las personas restantes, ¿consideran que el equipo podrá funcionar bien y producir un cambio real y efectivo sin ellos? Asegúrense de que todas las personas necesarias están incluidas sin que el equipo sea demasiado grande o demasiado pequeño como para poder funcionar adecuadamente. Un tamaño ideal para el equipo es de 5 a 9 personas.

Tiempo: 30 min

¿Qué parte o paso del proceso/qué rol cumple? ¿Quién desempeña la función?

¿Cómo afecta a otros este proceso? ¿Quiénes son?



Paso 2. Análisis del problema: Comprensión del proceso/sistema

La finalidad de este ejercicio es que los participantes analicen el problema partiendo de la comprensión del proceso/sistema que corresponde al objetivo de mejoramiento formulado en cada grupo.

Instrucciones:

1. En consenso el grupo debe nombrar una persona para moderar, una para sistematizar la información que se comparta en el grupo y una persona como expositora que socializará el producto del trabajo grupal en plenario.

2. Dando continuidad al mismo Objetivo de mejoramiento y a la Conformación del equipo de mejoramiento de la calidad que intervendrá, todo ello en el contexto de la epidemia Zika, describan narrativamente el proceso de atención actual (el flujo real, antes de introducir los cambios) con cada uno de sus pasos y las actividades que se desarrollan en dichos pasos. En algún momento, no ahora, a medida que ustedes van madurando en el mejoramiento de la calidad, podrán describir narrativamente un proceso de atención ya optimizado.

Tiempo: 15 min



Paso 2. Análisis del problema: Indicadores

La finalidad de este ejercicio es que los participantes reflexionen sobre cómo deben medir si alcanzan una mejora.

Asuma que disponen de una línea de base que les permite comparar con los meses siguientes.

El equipo empezó a desarrollar indicadores con base al objetivo enunciado: “En nuestra clínica, mejoraremos el estado nutricional de los pacientes con VIH, en un 90% en los próximos 6 meses, evaluados mediante la técnica de medición de la circunferencia media del brazo”.

A partir de este enunciado el equipo sabía que necesitaba datos exactos sobre el número de pacientes con VIH que acudían a la clínica, a cuántos de ellos se evaluó el estado nutricional y cuántos presentaban desnutrición. Estas son cantidades claras, medibles que ya se encuentran recolectadas en el registro de los pacientes; constituyen el indicador de resultados que expresará si los cambios implementados están funcionando o no.

Para poder saber qué tan bien se estaba implementando el cambio, el equipo necesitaba conocer cuántos pacientes recibieron evaluación del estado nutricional utilizando la técnica propuesta, esta medición no era una rutina por lo que el cambio consistió en:

Registrar la medición de la circunferencia media del brazo, en una columna no utilizada del carné de atención; actividad a cargo del personal del área clínica que atiende de forma rutinaria a los pacientes, cada vez que el paciente acuda a consulta, con la medición podrá categorizar el estado nutricional en: estado nutricional normal, desnutrición moderada o desnutrición severa.

Instrucciones:

1. En consenso el grupo debe nombrar una persona para moderar, una para sistematizar la información que se comparta en el grupo y una persona como expositora que socializará en plenario el producto del trabajo grupal.

2. Continuando con lo iniciado en el objetivo de mejoramiento y los subsecuentes trabajos de grupo, procedan a formular el indicador que mida el cambio. Para ello, deben escribir en las tablas que se les proporcionan en esta hoja de trabajo. Deben tener en cuenta las cualidades de un buen indicador:

• Claro e inequívoco (los equipos no confunden lo que significa el indicador)

• Cuantificable

• Identifica la fuente de los datos y la persona responsable de su recolección.

• Identifica claramente el numerador y el denominador

• Identifica la frecuencia de recolección de los datos

a) En la siguiente tabla, en la primera columna se les solicita información para un indicador de producto/resultado y en la segunda columna ustedes deben escribir la información que corresponda.


Indicador de producto/resultado: Determina si el cambio está logrando o no una mejora real.

b) En la siguiente tabla, en la primera columna se le solicita información para un indicador de proceso, en la segunda columna usted debe escribir la información que corresponda.

Indicador de proceso: Determina si el cambio está siendo implementado o no.

3. Las tablas completadas con sus respuestas serán presentadas en el plenario y luego deben ser entregadas a la persona facilitadora.

Tiempo: 30 minutos

Lo que se les solicita…

Indicador: Describa lo que está midiendo.

Numerador: # de veces que su proceso fue exitoso.

Denominador: # total de veces que puso en funcionamiento el proceso.

Fuente: De donde obtiene los datos.

Responsable: Persona que garantizará que los datos sean recolectados y preservados.

Frecuencia: Que tan a menudo serán recolectados los datos.

Sus respuestas...

Lo que se les solicita…

Indicador: Describa lo que está midiendo.

Numerador: # de veces que su proceso fue exitoso.

Denominador: # total de veces que puso en funcionamiento el proceso.

Fuente: De donde obtiene los datos.

Responsable: Persona que garantizará que los datos sean recolectados y preservados.

Frecuencia: Que tan a menudo serán recolectados los datos.

Sus respuestas...


Hoja de trabajo No. 5Paso 3. Desarrollar la solución: Considere los posibles cambios y organice las

ideas de cambio

La finalidad de este ejercicio es que los participantes reflexionen sobre la manera de cómo frente a un proceso de atención deficiente, puedan desarrollar ideas de cambio y programar su implementación a través de una matriz de programación.

Instrucciones:

1. En consenso el grupo debe nombrar una persona para moderar, una para sistematizar la información que se comparta en el grupo y una persona como expositora que socializará en plenario el producto del trabajo grupal.

2. Continuando con lo iniciado en el objetivo de mejoramiento y los subsecuentes trabajos de grupo, procedan a formular intervenciones o soluciones hipotéticas llamadas ideas de cambio, según lo explicado.

Tengan presente que las ideas de cambios se deben probar a pequeña escala, antes de su implementación, para saber si efectivamente conducen al mejoramiento que buscamos.

Las ideas de cambio reflejan teorías en relación con las causas subyacentes o primarias de los problemas y pueden implicar varias pruebas y modificaciones dentro de una intervención propuesta.

3. Respondan la siguiente pregunta: ¿Qué cambios prioritarios creemos que es necesario realizar en el proceso seleccionado, de manera tal que estos cambios se traduzcan en el mejoramiento deseado?

4. Escriban a continuación las respuestas a la pregunta:

IDEAS DE CAMBIO:

1.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


5. Con las ideas de cambio identificadas, discutidas y priorizadas, podemos empezar nuestro ciclo PEVA (Planear, Ejecutar, Verificar, Actuar). El primer paso del ciclo PEVA es PLANIFICAR las actividades para probar la idea de cambio.

Procedan de la siguiente manera: Coloquen las ideas de cambio seleccionadas en la primera columna y luego procedan a planificar las actividades necesarias para implementar dichas ideas de cambio. Indiquen en dónde se llevarán a cabo esas actividades, coloquen plazos o fechas de inicio y fin de estas actividades. Por último, indiquen el responsable, de preferencia una persona y no un grupo de trabajo, de manera tal que permita identificar y dar seguimiento al responsable de la actividad.

Este plan de acción para la prueba de las ideas de cambio incluye enumerar las actividades a realizar para la implementación de las ideas de cambio, dónde y cuándo se harán, quien es el responsable, usando para ello la matriz siguiente:

Matriz para plan de acción

6. Presenten la planificación del ciclo rápido para el análisis grupal y recibir recomendaciones.

Tiempo: 30 minutos

Actividades ¿Dónde? ¿Cuándo? ResponsableIdeas de cambio


2.3 Nota técnica: Aplicación del modelo de mejoramiento en el contexto de la atención del Zika

Paso 1. Identificación del problema u oportunidad de mejoramiento1, 2

– Definición del objetivo de mejoramiento

– Determinación del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento

– Conformación del equipo de mejoramiento de la calidad (EMC)

El punto de partida para el mejoramiento de la calidad es la identificación del “problema” u oportunidad de mejoramiento. En los procesos de atención, este puede ser obvio o ser seleccionado a través de una o más herramientas de priorización.

Figura 7: Cuatro pasos para el mejoramiento de la calidad

Definición del objetivo de mejoramiento

Establecer un buen enunciado del objetivo de mejoramiento.

Toda mejora empieza con un objetivo. Si no sabemos hacia dónde nos dirigimos, cualquier camino nos llevará hacia allá.

Defina claramente el objetivo de mejoramiento.

1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar



¿Qué puede ayudarnos a desarrollar objetivos de mejoramiento?

• Criterios explícitos de menor o nulo cumplimiento en las listas de chequeo. Al mejorar uno o más de ellos, se mejora todo el indicador.

• Las prioridades existentes en las instituciones de Salud.

• Los datos que muestran dónde hay mayores necesidades (p. ej., informes, evaluaciones, datos de uso de servicios, datos epidemiológicos, etc.).

• Prioridades reconocidas por donantes y entes financiadores.

• La información proporcionada por pacientes y personal de salud (cuestionarios y entrevistas).

• Profesionales, comunidades y otras partes interesadas.

Un buen enunciado del objetivo de mejoramiento se pregunta qué es lo que vamos a mejorar.

Nos ayuda a especificar el alcance y definir los límites.

Un buen enunciado del objetivo de mejoramiento, no se elabora en infinitivo, sino como una “declaración o compromiso”.

Establecer metas numéricas también es muy importante ya que brindan una idea clara de lo que se pretende alcanzar. Es difícil determinar cuánto se puede lograr del cambio. Algunas veces se superará lo esperado y, a veces, su objetivo puede resultar demasiado ambicioso y no tener éxito. Las metas numéricas se deben basar en la evidencia de las mejores prácticas.

Elementos de un buen enunciado del objetivo de mejoramiento

Determinación del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento

El proceso por determinar es aquel que se corresponde con el problema identificado y por ende con el objetivo de mejoramiento que se definió en la primera parte del paso 1. Se puede visualizar de forma general los pasos de ese proceso.

Determine el proceso/sistema desde el que se genera este objetivo de mejoramiento. Ello nos ayudará en el siguiente momento.

Un límite definido que especifica el alcance de la meta de mejoramiento

(¿Qué?)

El alcance de qué vamos a modificar, incluye el proceso a modificar y la unidad de salud o sección de la misma.

Objetivos numéricos específicos respecto a los resultados, que sean ambiciosos, pero factibles de alcanzar. (¿Cuánto?)

Un plazo de tiempo o cronograma. (¿Hasta cuándo?)

Orientación sobre cómo alcanzar el objetivo. (¿Cómo?)


Conformación del equipo de mejoramiento de la calidad (EMC)

Ahora que sabemos qué es lo que haremos, necesitamos pensar sobre las personas que son necesarias en el equipo para ayudarnos a desarrollar el trabajo propuesto. Los invitaremos a ser parte del equipo de mejoramiento, ya que son ellos quienes estarán efectivamente involucrados en el trabajo.

La persona que advierte la solución para sus propios problemas será aquella con más probabilidad de implementarla exitosamente. La noción de empoderamiento es muy fuerte en este punto. Las personas empiezan a comprender que ellas pueden ser el cambio que desean ver plasmado.

• Decida quién debe estar en el equipo que resolverá el problema

La importancia del trabajo en equipo

El mejoramiento implica descifrar las interdependencias existentes y que producen el resultado final.

Es importante, por ende, incluir a miembros del equipo que entienden las diferentes partes del proceso/sistema y pueden dar su aporte con respecto a los cambios sugeridos.

• Los procesos de atención de la salud se componen de pasos interdependientes ejecutados por diferentes personas que desempeñan distintas funciones a nivel profesional.

• Los defectos en la calidad a menudo ocurren cuando se transfiere la atención de persona a persona a lo largo de diferentes pasos.

• Dada la oportunidad, el personal frecuentemente puede identificar los problemas y generar ideas para resolverlos.

• La participación optimiza las ideas, fomenta la aceptación de las propuestas y reduce la resistencia al cambio.

• Alcanzar las metas de forma conjunta aumenta la confianza en sí mismo de cada miembro del equipo, lo cual empodera a las organizaciones

El equipo debe incorporar a un representante de cada uno de los diferentes pasos del proceso de atención al paciente.

Las personas no presentan resistencia al cambio; no obstante, aborrecen ser sometidas al cambio. Es más efectivo preguntarles, ¿cómo podemos hacer esto de mejor manera?

Roles y responsabilidades dentro del equipo

Miembro del equipo de mejoramiento

Personas que trabajan en el equipo de mejoramiento y comparten su conocimiento y experiencia mientras trabajan para alcanzar las metas del equipo.

Líder del equipo de mejoramiento

Miembro del equipo de mejoramiento a quien se asigna las responsabilidades de organizar las actividades del equipo, mantener los archivos del equipo, y servir como vínculo para comunicarse con niveles más altos del sistema


Al formar un equipo se debe incluir un representante de cada una de las funciones involucradas en el proceso. Ninguna función debe faltar; de lo contrario, se carecerá del conocimiento y la percepción sobre estos pasos específicos del proceso.

El líder del equipo establece la agenda, coordina a las partes interesadas y constituye un vínculo entre todos los miembros.

En la atención de salud, mientras más podamos involucrar a los pacientes, más beneficiosa será la mejora alcanzada. La participación de los pacientes hace una gran diferencia en el resultado final de un proceso de cambio, dado que los pacientes poseen una perspectiva poderosa y diferente a la perspectiva del proveedor de salud.

La participación de los pacientes se puede dar bajo la forma de encuestas, entrevistas, seguimientos, o incluso participación dentro de los EMC. Deberá escoger pacientes que tienen familiaridad con el contexto de los establecimientos y que han sido usuarios de los servicios en más de una ocasión, ya sea personalmente o a través de sus familiares.

Ejemplo del mundo real

En un país en donde trabajó URC, los pacientes con enfermedades crónicas necesitaban hacer cambios generalizados en su estilo de vida. Las intervenciones en el hospital no estaban funcionando para el efecto. El equipo de atención de la salud trajo a los pacientes a la clínica y les preguntó qué podía ayudarles a realizar estos cambios. Los pacientes sabían que el doctor de la clínica daba paseos nocturnos. Por sugerencia de los pacientes, la clínica empezó a auspiciar paseos vespertinos donde los pacientes caminaban junto al médico discutiendo sobre buenas prácticas de salud. Dado que los pacientes fueron quienes propusieron la actividad de promoción de la salud, la misma fue exitosa.

Las actividades de promoción de la salud como esta, generalmente están relacionadas al cuidado de enfermedades crónicas antes que a la atención de enfermedades agudas. En la atención de enfermedades agudas, el paciente ve al doctor muy pocas veces una o dos veces, quizás. Este tipo de interacción es muy diferente a la interacción en el caso de enfermedades crónicas. Por ejemplo, cuando un paciente tiene cáncer o diabetes, el personal médico que maneja su atención y estilo de vida a lo largo del tiempo, los ve frecuentemente. Sin embargo, todos sabemos que los médicos no son quienes prestan la mayor parte de la atención. El paciente y su familia también participan en ello. Los médicos están allí para apoyar la gestión del cuidado, mientras que el paciente conduce el proceso.


Paso 2. Análisis del problema1, 2

– Comprensión del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento

– Determinación de indicadores para poner a prueba y evaluar el mejoramiento

Comprensión del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento

Entendiendo el trabajo en términos de sistemas y procesos

Necesitamos analizar nuestro proceso y situación actual para poder comprender dónde nos encontramos. Comprender el proceso(s)/ sistema desde el que se genera el objetivo de mejoramiento.

Proceso

Una secuencia de pasos a través de los cuales los insumos de los proveedores son convertidos en resultados para los clientes

Sistema

La suma de todos los procesos y a menudo elementos que interactúan entre sí para producir un resultado o producto común

Todos los procesos reunidos componen el sistema.

Por ejemplo, el manejo de las embarazadas y/o recién nacidos que requieren atención ante una infección posible o confirmada por Zika es un proceso que se inserta dentro de un sistema más amplio de atención.

1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar



Los trabajadores de la salud pueden separar los procesos, pero en lo que concierne al paciente, son parte del mismo servicio.

Todos los servicios ofrecidos por una clínica pueden ser concebidos como procesos y sistemas y pueden expresarse como pasos individuales. Por ejemplo, la llegada del paciente a una clínica ambulatoria se compone de múltiples pasos individuales.

Cada proveedor de salud está desempeñando una función diferente; no obstante, desde el punto de vista del paciente, acudir a la clínica constituye un solo producto. La interacción de todas las personas produce el producto requerido, que es un servicio oportuno, necesario y adecuado. Sería perjudicial para el proceso en general si hubiese falencias a lo largo del proceso e inconsistencias en el servicio durante el trayecto.

El modelo Donabedian de un sistema

Avedis Donabedian es uno de los padres del mejoramiento de la calidad. El escribió que todos los sistemas pueden ser concebidos en términos de insumos, procesos y resultados/productos.

Los procesos son de importancia clave porque representan el cómo utilizar sus insumos. Es verdad que una falta de recursos ocasionaría problemas en la calidad de la atención; sin embargo, incluso si todos los recursos estuviesen disponibles, ello no garantiza que lograremos llegar a donde nos proponemos.

Por ejemplo, disponer de los medicamentos no significa que el diagnóstico sea correcto, que el tratamiento sea adecuado, o que la medicación administrada sea proporcionada de forma oportuna, etc.

Una de las formas de entender un proceso es convertirlo en un diagrama. La diagramación de un proceso se conoce como diagrama de flujo o flujograma.

Tipos de flujos

• Algoritmos clínicos. Por ejemplo, un paciente llega con fiebre; usted se pregunta, ¿cuáles son las opciones? Las opciones son: a) malaria, b) infección del tracto respiratorio, c) diarrea, d) etc. ¿Qué es lo que usted hace? Realiza el examen. ¿Qué pasa si el examen es negativo? Así es como piensa un médico ante la presentación de un paciente para llegar a un diagnóstico.

Recursosnecesarios para llevar a cabo un proceso

Proceso

Una serie o secuencia de pasos a través de los cuales los insumos son transformados en resultados

Resultados

Los productos (servicios) y resultados (resultados de salud) son consecuencia de los insumos y procesos

Insumos o entradas


• Flujo de materiales. Recursos solicitados, preparados y transportados al hospital. Por ejemplo, comida, ropa para lavar, medicamentos, etc.

• Recorrido del paciente. Pacientes que fluyen a través del sistema.

• Flujo de información. Por ejemplo, un paciente es anotado en el libro de registro. Nosotros encontramos su historial de atención ambulatoria. Ese historial va a la estación donde se toma la temperatura, peso, etc. Luego, el historial pasa donde el médico, etc.

• Flujos múltiples. Por lo común, no estamos solo registrando procesos sencillos. Muchos procesos se encuentran entrelazados. Por ejemplo, primero se realiza el diagnóstico clínico, posteriormente la farmacia genera la receta, y el expediente del paciente captura ambos elementos.

Analizando un flujograma

Ejemplo: Proceso para recetar antibióticos en caso de una cirugía, antes de introducir cambios

Lea sobre el siguiente proceso y trate de entender el flujo de los pasos.

El proceso para recetar antibióticos en caso de cirugía inicia cuando un paciente llega para recibir atención en el hospital. Esto puede suceder en la sala de emergencia o en la sala de consulta ambulatoria del cirujano.

Si no se recetan antibióticos en estos lugares, entonces significa que el paciente habrá llegado al hospital para ser admitido, en cuyo caso, los antibióticos habrán sido recetados en un contexto ambulatorio fuera del hospital y la receta es simplemente administrada en el hospital.

Si se trata de una emergencia y el paciente llega a la sala de emergencia, entonces los antibióticos son recetados por el cirujano en la sala de emergencia.

Si no se trata de una emergencia y la cirugía ha sido programada, el paciente es recetado con antibióticos por parte del cirujano en la consulta externa del hospital, o los antibióticos habrán sido recetados previamente y son sencillamente administrados en el hospital.

Si el paciente no está hospitalizado, entonces el cirujano puede recetar un antibiótico para tomar en casa o el paciente puede ser dado de alta de la clínica ambulatoria sin recibir antibióticos.

Este mismo proceso ha sido diagramado en el flujograma. ¿Cuál de las dos opciones es más fácil de comprender?

¿Es adecuada la secuencia de

pasos?

¿Son necesarios todos los pasos?

¿Hacen falta pasos?

¿Hay retrasos o errores?

¿Alguno de los pasos es poco

claro o confuso?


El paciente llega al hospital

Hospitalizaciónpara procedimiento quirúrgico

Situación deemergencia

Consulta con cirujano

Espera Atención ambulatoria

Especialistareceta

antibióticos

Los antibióticos recetadospor el cirujano son colocadosen la lista de procedimientospara el doctor que presta atención de emergencia

Doctor que presta atención de

emergencia recetaantibióticos

Doctor que presta atención

de emergencia receta

antibióticosNo se recetaantibióticos

Proveer atención de emergencia

Cirujano receta antibióticos

Cirujano receta

antibióticos

Cirujano receta antibióticos

en base a su recomendación

No No

No

No No

Sí Sí

SíSíSí


Determinación de indicadores para poner a prueba y evaluar el mejoramiento

El desarrollar indicadores es la manera de completar la prueba y evaluación de nuestra mejora. Constituye el núcleo del mejoramiento de la calidad. Es la manera de descubrir si los cambios que estamos implementando generan la mejora que buscamos.

¿Por qué realizamos mediciones?

Si no mide las acciones que realiza, ¿cómo sabrá si ha realizado una mejora?

Pregúntese a sí mismo, ¿cuál es la cantidad mínima de mediciones que necesita para responder estas preguntas?

La regla general es recolectar la cantidad mínima de datos necesaria para poder contestar la pregunta.

La recolección de datos implica una carga laboral para cada proveedor de la salud. Nadie ingresa en el campo de atención de la salud para recolectar datos; la gente lo hace para ayudar a los pacientes. Sin embargo, necesitamos recolectar datos para saber si lo que realizamos está funcionando o no.

El compromiso e involucramiento de los proveedores de salud será mayor si saben por qué están recolectando los datos requeridos. Si están conscientes de que ha habido algún tipo de mejora, serán más propensos a recolectar los datos.

Vemos muchos datos incorrectos circulando por el sistema. Sin importar qué tan bien se procese la información, si se ingresan datos inservibles se tendrá como resultado datos inútiles a la salida.

La clave es ser juicioso con respecto a los datos que se pide al personal recolectar. No debemos abrumar a los equipos con demasiada recolección de datos. En su lugar, evalúe qué datos ya existen. ¿Qué es útil? ¿Qué más se necesita?

Cómo debe funcionar la medición

• Estar directamente vinculada a los objetivos de mejoramiento.

• Ser usada para orientar el mejoramiento y poner a prueba los cambios.

• Ser integrada a la rutina diaria de los equipos.

• Permitir que los EMC aprendan.

• Concentrarse en mediciones clave – no abrumar a los equipos con una recolección y análisis de datos interminable.

Utilizando el modelo Donabedian en el que figuran insumos, procesos, productos y resultados, podemos establecer indicadores a cada uno de estos niveles. Note que los indicadores pueden ser cantidades o proporciones; las proporciones a menudo se expresan como porcentajes. Los indicadores también pueden rastrear ya sea un aumento en un resultado positivo, o una reducción en un resultado negativo –ambos casos constituyen una mejora.

1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar



Cualidades de un buen indicador

• Es claro e inequívoco (los equipos no confundirán lo que significa el indicador).

• Es cuantificable.

• Identifica la fuente de los datos y la persona responsable de su recolección.

• Identifica claramente numerador y denominador.

• Identifica la frecuencia con la que se debe recolectar los datos.

Figura 8: Ejemplos de cada tipo de indicador

La usuaria llega La usuaria llega transita por el sistemaLa usuaria

recibe la atención solicitada

La usuaria mejora su

salud

Tipo de indicadores

Indicadores deentrada/insumos

Indicadores procesos Indicadores de resultados

Indicadores de impacto

# de proveedores de servicios

de salud capacitados para brindar consejería sobre Zika

a MEF y embarazadas

# de MEF, embarazadas y madres de RN,

que pueden identificar el

riesgo de transmisión

sexual del Zika y al menos un

método de prevención de la transmisión

sexual

Reducción del % de RN con

malformaciones congénitas, por complicacionesde infección por el virus del Zika

Porcentaje de embarazadas a quienes

se les entrega condones para

protección del Zika durante la APN


Paso 3. Desarrollar la solución 1, 2

En este paso se avanza hacia el desarrollo, la prueba y la implementación del cambio para mejorar la calidad.

– Consideren los posibles cambios (intervenciones) que piensan que podrían generar una mejora

– Organicen las ideas de cambio de acuerdo con su importancia y orientación práctica

Las ideas para desarrollar cambios provienen de:

• La literatura sobre la materia

• Directrices

• Documentos normativos

• Las sesiones de lluvia de ideas del EMC

• Estándares o puntos de comparación/referencia

• La gestión del conocimiento

Los cambios deben ser algo que no se haya realizado, que se pueda realizar mañana, que haya funcionado en otro lugar, y que se siente adecuado o lógico. Es decir, el cambio debe ser algo nuevo, que tenga alto impacto, o que esté libre de trabas técnicas.

Figura 9: Ciclo PEVA (Planificar, Ejecutar, Verificar, Actuar) o ciclo de aprendizaje y mejoramiento (ConocidotambiéncomoCicloPlanificar-Hacer-Estudiar-Actuar)

Actuar

EjecutarVerificar

• ¿Qué cambios se deben realizar?• ¿Cuál será el próximo ciclo?

Planificar• Establezca el objetivo del ciclo.• Haga predicciones.• Desarrolle un plan para llevar a cabo el ciclo... (quien, qué, dónde, cuando)

• Complete el análisis de los datos.• Compare los datos con las predicciones.• Resuma lo que se aprendió.

• Realice la prueba o ensayo.• Documente los problemas y resultados inesperados.• Inicie el análisis de los datos.

Lo que no funciona, también nos enseña algo.

1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar



Paso 4. Poner a prueba e implementar los cambios 1, 2

Desarrolle el análisis de las pruebas realizadas alrededor de los cambios

Tips para poner a prueba un cambio

– Ponga a prueba los cambios GRANDES, inicialmente, a escala pequeña, luego incremente la escala gradualmente.

– Cuando sea posible, ponga a prueba cada cambio por separado.

– Los resultados negativos son una oportunidad para aprender.

– Piense cómo cambian las condiciones a través del tiempo (mensualmente, patrones estacionales, variables externas).

Rediseño del proceso de flujo de pacientes para que incluya la consejería Zika

El equipo de mejoramiento se reunió para revisar el proceso de atención de la usuaria y la incorporación de la consejería Zika y entrega de condones dentro del mismo. Enlistaron los diferentes servicios por los que atraviesa una usuaria en esta clínica cuando acude a recibir atención prenatal.

1. Recepción, registro

2. Toma de signos vitales p.ej. peso, temperatura, presión sanguínea

3. Consulta con el personal clínico o enfermera

4. Laboratorio para realizar exámenes

5. Farmacia para entrega de medicamentos

6. Establecer nueva fecha para cita médica

En algunos de estos pasos se sigue un procedimiento simple, realizado de la misma forma en cada ocasión (tal como el registro del paciente en la recepción), mientras que, en otros casos, se deben tomar decisiones importantes que afectan a los pasos siguientes.

Recolectar y analizar datos para responder

las preguntas

Adapte el cambio y lleve a cabo otra prueba

¿Condujeron los cambios a mejora?

¿El cambio es significativo?

Desarrolle otros cambios

Mantenga los cambios o desarrolle nuevos

NO

NO

SI

SI


El equipo hizo una lista del tipo de acción desarrollada en cada paso y cómo conduce a la siguiente acción en la cadena de atención.

El equipo sabía que la consejería Zika y entrega de condones no se realiza de forma rutinaria en la clínica y que solo algunos profesionales la realizan a veces. El equipo desea que esto cambie para que todas las pacientes que son atendidas en la clínica reciban adecuada consejería Zika y se les entregue condones para la protección contra la transmisión sexual del virus.

¿Qué es lo que sigue?

Llevar a cabo un solo cambio generalmente no constituye el final de una actividad de mejoramiento. Un ciclo PEVA es inagotable.

Es importante considerar otros cambios que el equipo podría haber implementado para alcanzar resultados.

En su propio proyecto de mejoramiento, recuerden hacer referencia a los múltiples gradientes de cambio para alcanzar el objetivo deseado. Estos cambios deben ser monitoreados a lo largo del tiempo para observar si las mejoras se realizan o no se realizan, usando un gráfico de series de tiempo.

Los resultados deben ser compartidos y discutidos dentro del equipo de mejoramiento de la calidad, así como con otros equipos de mejoramiento que trabajan para alcanzar el mismo resultado en otro contexto.

Compartir facilitará el aprendizaje a lo largo de diferentes contextos y puede estimular la generación de más ideas para poner a prueba cambios. El construir una cultura del mejoramiento infundirá la voluntad de mejorar constantemente la calidad de la atención.


1 Massoud MR, Ottosson A, Nsubuga-Nyombi T, Karamagi E, Stern A, Ismail A, Boguslavsky V, Livesley N, Faramand T, Holtemeyer J. 2016. Mejorando la Atención en Salud. Guía de Capacitación del Participante. Publicado por el Proyecto ASSIST de USAID. Bethesda, MD: University Research Co., LLC (URC). Disponible en: https://www.usaidassist.org/resources/guia-de-capitacion-del-participante-mejorando-la-atencion-en-salud

2 Massoud, R., K. Askov, J. Reinke, L. M. Franco,T. Bornstein, E. Knebel y C. MacAulay. 2002. Un paradigma moderno para mejorar la calidad de la atención de salud. Serie de monografías de garantía de calidad1(1): Bethesda, MD: Publicado para la Agencia para el Desarrollo Internacional de EE.UU. (USAID) por el Proyecto de Garantía de Calidad. Disponible en: https://www.usaidassist.org/sites/assist/files/un_paradigma_moderno_para_mejorar_la_calidad_2002.pdf




1

Aplicación del Modelo de mejoramientoen el contexto de la Atención Zika


Desarrollar las siguientes habilidades en el contexto del Zika:

1. Definir el objetivo de mejoramiento2. Formar equipos de mejoramiento3. Analizar procesos de atención4. Desarrollar indicadores5. Trazar un gráfico de series de tiempo6. Desarrollar, poner a prueba e implementar cambios para mejorar el

trabajo diario

Diapositiva 1

Diapositiva 2


3

Identificar el “problema”u oportunidad de mejora para

Definir el Objetivode Mejoramiento de Calidad

Modelo para el mejoramiento de calidad

1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar



PASO 1. Identifique el “problema” u Oportunidad de Mejora

• El punto de partida para el Ciclo de Mejoramiento es la identificación del “problema” u Oportunidad de Mejora.

• En los procesos de atención, este puede ser obvio o ser seleccionado a través de una o más herramientas de priorización.

• Ahora estamos preparados para enunciar el objetivo de mejoramiento.

Diapositiva 3

Diapositiva 4



PASO 1. Identifique el “problema”

• Defina claramente el objetivo de mejoramiento• Establezca el proceso(s)/ sistema desde el que se

genera este objetivo de mejoramiento• Decida quién debe ser parte del equipo que

resolverá el problema• Alcance consensos sobre el problema dentro del

equipo

¿Qué puede ayudarnos a desarrollar objetivos de mejoramiento de calidad?

Criterios explícitos de menor o nulo cumplimiento en las Listas de chequeo. Al mejorar uno o más de ellos, se mejora todo el indicador.

Las prioridades existentes en las instituciones de salud

Los datos que muestran dónde hay mayor necesidades (ej., informes, evaluaciones, datos de uso de servicios, datos epidemiológicos, etc.)

Prioridades reconocidas por donantes y entes financiadores

Pacientes, profesionales, comunidades, y otras partes interesadas.

Diapositiva 5

Diapositiva 6


Enunciando el objetivo de mejoramiento de calidad

Un buen enunciado del objetivo de mejoramiento, no se elabora eninfinitivo, sino como una Declaración o Compromiso, y posee:

• Límite definido que especifica el alcance de la meta de mejoramiento (¿qué?) El alcance de qué vamos a modificar, incluye el proceso a modificar y la unidad de salud o sección de la misma.

• Metas numéricas específicas para los resultados, que sean ambiciosas pero factibles de alcanzar (¿cuánto?)

• Un cronograma o marco de tiempo (¿hasta cuándo?)• Orientación o pautas sobre cómo alcanzar el objetivo propuesto

(¿cómo?)

Lloyd & Associates, 2008

Enunciando el objetivo de mejoramiento de calidad

Elementos de un buen enunciado del objetivo de mejoramientoUn límite definido que especifica el

alcance del cumplimiento de la

meta(Qué?)

El alcance de qué vamos a

modificar, incluye el proceso a modificar y la

institución de salud o sección de la

misma

Objetivos numéricos específicos

respectos a los resultados, que

sean ambiciosos y factibles de

alcanzar (Cuánto?)

Un plazo de tiempo o

cronograma (Hasta cuándo?)

Orientación sobre cómo alcanzar los

objetivos (Cómo?)

Diapositiva 7

Diapositiva 8


Límite:Metas numéricas para resultados:Marco temporal: Orientación:

Discusión: ¿Es éste un buen enunciado del objetivo de mejoramiento?

En la institución de salud X, aumentaremos en un 50% el tamizaje para microcefalia en el RN al cabo de 3 meses, mediante la toma adecuada e interpretación del perímetro cefálico así como la toma oportuna de decisiones.

10

¿Cómo se conforma, integra y funciona un Equipo de Mejoramiento Continuo de Calidad?

Diapositiva 9

Diapositiva 10



PASO 1. Identifique el “problema”• Defina claramente el objetivo de mejoramiento• Establezca el proceso(s)/ sistema desde el que

se genera este objetivo de mejoramiento• Decida quién debe ser parte del equipo que

resolverá el problema• Alcance consensos sobre el problema dentro del

equipo

¿Por qué es importante el trabajo en equipopara el mejoramiento?

• Los procesos de atención de la salud se componen de pasosinterdependientes ejecutados por diferentes personas quedesempeñan distintas funciones a nivel profesional.

• Los defectos en la calidad a menudo ocurren cuando se transfiere la atención de persona a persona a lo largo de diferentes pasos.

• Dada la oportunidad, el personal frecuentemente puede identificar los problemas y generar ideas para resolverlos.

• La participación optimiza las ideas, fomenta la aceptación de las propuestas y reduce la resistencia al cambio.

• Alcanzar las metas de forma conjunta aumenta la confianza en sí mismo de cada miembro del equipo, lo cual empodera a las organizaciones.

Diapositiva 11

Diapositiva 12


Trabajo en Equipo

El paciente llega Registro Talla/PesoConsejeríaNutricional

Receta de alimentaciónterapéutica

Entrega de alimentos El paciente se va

Paciente Recepcionista Paciente experto Profesional clínico Farmacia PacienteFamilia y comunidad

que apoyan al paciente

Enfermera

Pasos y participantes en una visita del paciente a la clínica

Roles y responsabilidades dentro del equipo

• Miembro del Equipo de Mejoramiento: Personas que trabajan en el equipo de mejoramiento y comparten su conocimiento y experiencia mientras trabajan para alcanzar las metas del equipo.

• Líder del Equipo de Mejoramiento: Miembro del equipo de mejoramiento a quien se asigna las responsabilidades de organizar las actividades del equipo, mantener los archivos del equipo, y servir como vínculo para comunicarse con niveles más altos del sistema.

Diapositiva 13

Diapositiva 14


15

Paso 2

Análisis del problema:Comprendiendo los procesos de

atención en el contexto zika


Adapted from: T. Nolan et. al. The Quality Improvement GuideAdaptado de: Massoud et al. Un Paradigma Moderno para Mejorar la Calidad de la Atención en Salud

Paso 2. Análisis del problema

ü Comprensión del proceso/sistema según objetivo de mejoramiento.

ü Determinación de indicadores para poner a prueba y evaluar el mejoramiento.

1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar


Diapositiva 15

Diapositiva 16


Comprendiendo el trabajo en términos de procesosy sistemas

• Proceso: una secuencia de pasos a través de los cuales los insumos o entradas de los proveedores son transformados en resultados para los clientes

• Sistema: la suma de todos los procesos y a menudo elementos que interactúan entre sí para producir un resultado o producto común

Modelo Donabedian de un Sistema

Recursosnecesarios para llevar a cabo un

proceso

Insumos/entradas

Una serie osecuencia depasos a través delos cuales los insumos son transformados enresultados

Proceso

Los productos(servicios) y resultados(resultados de salud)son consecuencia delos insumos yprocesos

Resultados

Diapositiva 17

Diapositiva 18


Comprensión del trabajo en término de procesos y sistemas

Cóm

o cr

ear e

l flu

jogr

ama

de u

npr

oces

o

Decida sobre los puntos de inicio y final del proceso a

diagramar

Identifique los pasos del proceso

Enlace los pasos mediante flechas que indiquen la

dirección.

Revise el diagrama para asegurarse que

verdaderamente describe el proceso

Tipo

s de

fluj

o

Algoritmos clínicos

Flujo de materiales

Recorrido del paciente

Revise el diagrama para Flujo de información

Flujos múltiples

Analizando un flujograma

¿Es adecuada la secuencia de pasos?

¿ Es necesario este paso?

¿ Hay pasos faltantes?

¿ Dónde se ubican los retrasos/ errores?

¿ Hay pasos poco claros?

Diapositiva 19

Diapositiva 20


21

¿Cómo se mide lacalidad?



1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar


Diapositiva 21

Diapositiva 22



PASO 2. Analizar el “problema”

• Entienda el proceso(s)/ sistema desde el que se genera este objetivo de mejoramiento

• Defina los indicadores que nos permiten saber que hemos alcanzado la mejora que buscamos

• Analice los datos e información disponibles• Recolecte datos adicionales (según sea necesario)

¿Por qué medir?

• Si no mide lo que está haciendo, ¿cómo sabrá que ha logrado una mejora?

• Pregunte: ¿cuál es la cantidad mínima de medición que necesita para responder esta pregunta?

Diapositiva 23

Diapositiva 24


¿Cómo debe funcionar la medición?

• Debe estar directamente vinculada a los objetivos de mejoramiento

• Debe ser usada para orientar el mejoramiento y poner a prueba los cambios

• Debe ser integrada a la rutina diaria de los equipos • Debe permitir que los equipos de MCC aprendan • Debe concentrarse en mediciones clave – no abrume a los

equipos con una recolección y análisis de datos interminable!

Tipo de indicadores

# de proveedores de servicios de saludcapacitados para brindar consejería sobre Zika a MEF y embarazadas

Porcentaje de embarazadas a quienes se les entrega condones para protección del Zikadurante la APN

Reducción del% de RN con malformaciones congénitas, por complicaciones de infección por el virus del Zika

% de MEF, embarazadas y madres de RN, que pueden identificar el riesgo de transmisión sexual del Zikay al menos un método de prevención de la transmisión sexual

La usuaria llega

Indicadores de entrada/Insumos

La usuaria llega transita por el sistema

Indicadores de procesos Indicadores deresultados

Indicadores de impacto

La usuaria recibe la atención solicitada

La usuaria mejora su

salud

Diapositiva 25

Diapositiva 26


27

Desarrollando cambios yprobándolos

¿Qué cambios podemos hacer paramejorar el proceso de atención?



1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar


Diapositiva 27

Diapositiva 28


Paso 3. Desarrollar la solución

¿De dónde obtenemos ideas para desarrollar cambios?

La literatura sobre la materia DirectricesDocumentos normativosSesiones de lluvia de ideas del equipo de mejoramientoEstándares o puntos de comparaciónLa gestión del conocimiento

Los cambios deben ser algo que…

…no se haya realizado …se pueda realizar mañana…haya funcionado en otro lugar…se siente adecuado o lógico

Los cambios deben ser…

…algo nuevo …que tenga alto impacto …que esté libre de trabas técnicas

Modelo para el mejoramientoPaso 3. Desarrollar la soluciónElementos del ciclo de aprendizajey mejoramiento: Ciclo PEVA(Planificar-Ejecutar-Verificar-Actuar)

Actuar

• ¿Qué cambios se deben realizar?

• ¿Cuál será el próximo ciclo?

Verificar• Complete el

análisis de los datos.

• Compare los datoscon laspredicciones.

• Resuma lo que se aprendio.

Ejecutar• Realice la prueba

o ensayo.• Documente los

problemas yresultadosinesperados.

• Inicie el análisisde los datos.

Planificar• Establezca el objetivo

del ciclo.• Haga predicciones.• Desarrolle un plan para

llevar a cabo el ciclo…(quién, qué, dónde,cuándo)

Langley y colaboradores

1.Identifique

2. Analice

3. Desarrolle

Planificar

Ejecutar

Verificar


Diapositiva 29

Diapositiva 30


Ensayando e implementando cambios

Paso 4. Ensayar e implementar cambiosAnálisis de los ensayos de cambios

NO

SI

Recolectar y analizar datos

para responder las

preguntas

¿Condujeron los

cambios a mejora?

NO Desarrolleotros

cambios

¿El cambio

essignificati

vo?

Mantengalos cambioso desarrolle

nuevoscambios

SIAdapte el cambio y

lleve a cabootra prueba

Modelo de mejoramientoPaso 4. Poner a prueba e implementar los cambios

1. Ponga a prueba los cambios GRANDESinicialmente a escala pequeña, luego incremente la escala gradualmente

2. Cuando sea posible, ponga a prueba cada cambio por separado

3. Los resultados negativos son una oportunidad para aprender

4. Piense cómo cambian las condiciones a través del tiempo (mensualmente, patrones estacionales, variables externas)

Tips para poner a prueba un cambio

Diapositiva 31

Diapositiva 32


Modelo para el mejoramientoQué es lo que sigue?

Ø Llevar a cabo un solo cambio, generalmente no constituye el final de una actividad de mejoramiento. Un ciclo PEVA es inagotable.

Ø Es importante considerar otros cambios que el equipo podría haber implementado para alcanzar resultados.

Ø En su propio proyecto de mejoramiento, recuerden hacer referencia a los múltiples gradientes de cambio para alcanzar el objetivo deseado.

Ø Estos cambios deben ser monitoreados a lo largo del tiempo, para observar si las mejoras se realizan o no, usando un gráfico de series de tiempo.

Múltiples gradientes o rampas de cambiohacia un único objetivo

Reducir infecciones Zika en embarazadas

PF-ConsejeríaPrevención

Zika

PF-Asegurar Métodos

APN-Consejería Prevención Zika

APN-Recibencondones

Diapositiva 33

Diapositiva 34


Cómo funciona el mejoramiento

Site-level summaryRepresentantedel equipo de MC

Ensayo de cambios y análisis de resultados a nivel de cada sitio

QI team

site

QI team

site

QI team

site

QI team

site

QI team

siteQI team

site

QI team

site

Compartir experiencias ysintetizar mejores prácticasa nivel colaborativo

QI team

site

QI team

site

Múltiples sitios ensayando simultáneamente cambios,

midiendo indicadores comunes, y aprendiendo entre

colegas cómo mejorar esa área de atención.

Diapositiva 35


3. Gráficos de series de tiempo y documentación del mejoramiento


Tiempo: 1.5 horas

Subtema

- Gráficos de series de tiempo

- Documentación del mejoramiento


Este diseño metodológico está enfocado hacia el desarrollo o fortalecimiento de las siguientes competencias técnicas:- Interpreta los cambios en un proceso de mejoramiento registrados en un gráfico de series de

tiempo.

- Documenta los cambios probados utilizando un formato diseñado para tal fin.

- Comparte los aprendizajes de mejoramiento, utilizando los gráficos de series de tiempo, con otros equipos que se encuentran simultáneamente poniendo a prueba cambios.



- Interpretar gráficos de series de tiempo.

- Utilizar el formato o herramienta para documentar los cambios probados.



1. Exposición sobre los gráficos de series de tiempo que genera la base de datos de indicadores de calidad de Zika.

Durante la exposición se abordarán las dudas y comentarios de los participantes, a fin de reforzar los conocimientos sobre el tema.

2 Ejercicio en grupos de 4 personas como máximo para documentar el mejoramiento a partir de los datos analizados.

La persona facilitadora deberá presentar brevemente las diapositivas sobre documentación del mejoramiento y explicará la hoja de trabajo correspondiente utilizando para ello la nota técnica.


3 Exposición en plenario del ejemplo de documentación del mejoramiento. El facilitador solicitará a los participantes que, de forma voluntaria, expongan su ejemplo; así mismo, que formulen y respondan preguntas para aclaración.

Materiales de apoyo

- Laptop

- Datashow

- Presentación en power point acerca del tema

- Base de datos de indicadores en Excel

- Laptop

- Datashow

- Diapositivas en power point

- Nota Técnica

- Hoja de trabajo

- Herramienta de documentación del mejoramiento

Tiempo

30 min

30 min

30 min


- La realización de la actividad 2.







Indicaciones organizativas- Este tema se podría estudiar independiente en una sesión de capacitación de 1.5 horas más el tiempo de

las actividades introductorias.

Plan Docente



Hoja de trabajo

Gráficos de series de tiempo y documentación del mejoramiento

La finalidad de este ejercicio es que los participantes, puedan documentar los cambios implementados, utilizando la herramienta destinada para este propósito, la que está divida en cuatro secciones:

1. Portada (se registran los datos generales)

2. Objetivo de mejoramiento (se registra el enunciado del objetivo, el indicador y el análisis del problema)

3. Gráfico de series de tiempo (para registrar las valoraciones obtenidas a partir de la implementación de los cambios)

4. Cambios probados (permite registrar los cambios, período de prueba, los resultados, el aprendizaje que se obtuvo al implementar los cambios y la utilidad del cambio)

Instrucciones:

- En consenso el grupo debe nombrar una persona para moderar y una para sistematizar la información que se comparta en el grupo.

- Utilicen para este trabajo de grupo, la información resultante de los anteriores ejercicios: análisis del problema, objetivo de mejoramiento, indicador propuesto e ideas de cambios.

- Para fines del ejercicio, registren datos ficticios en el gráfico del documento de trabajo entregado.

- La sección de la herramienta de documentación que amerita mayor reflexión del equipo es la de cambios probados, ya que requiere que el equipo llegue a consenso pues es el aprendizaje que podrán compartir con los otros equipos.

Tiempo: 30 min


HERRAMIENTA DE DOCUMENTACIÓN PARA EQUIPOS DE MEJORAMIENTO

Tipo de institución de salud:

Nombre de la institución de salud:

Líder del equipo de calidad/miembros:

Objetivo de mejoramiento

Enunciado del objetivo: Indicador:

Apuntes sobre el análisis del problema:

Gráfico de series de tiempo

Utilice el formato abajo para graficar sus resultados.

• Anote los valores del numerador y del denominador por fecha y calcule el porcentaje.

• Trace cada dato por fecha.

• Coloque anotaciones por fecha para indicar cuando se introduce un cambio.

Esca

la

Período de tiempo

Fecha

Anote cualquier tendencia importante en el gráfico:

Numerador

Denominador

Porcentaje %

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Cambios puestos a pruebaEnumere todos los cambios que se está poniendo a prueba para lograr el objetivo de mejoramiento.

Fecha de inicio

Fecha de termina-ción

¿Hubo mejora?

(S/N)

Aprendizaje

¿Qué aprendimos de esta prueba? Anote las razones o teorías que tienen para el éxito o no éxito del cambio probado.

¿Se recomienda este cambio a otros equipos? (S/N)

Período de prueba

Cambios probados










Utilice el formato abajo para graficar sus resultados.



• Coloque anotaciones por fecha para indicar cuando se introduce un cambio.

Esca

la

Período de tiempo

Fecha

Anote cualquier tendencia importante en el gráfico:

Numerador

Denominador

Porcentaje %

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


Fecha de inicio


¿Hubo mejora?

(S/N)

Aprendizaje



Período de prueba

Cambios probados


3.3 Nota técnica: Gráficos de series de tiempo y documentación del mejoramiento

Gráficos de series de tiempo1

Un gráfico de series de tiempo da seguimiento a los datos a través del tiempo. Puede ser trazado de manera diaria, semanal o mensual. El eje X (eje horizontal) es el tiempo. En el gráfico que aparece abajo, la unidad de tiempo es el mes. El eje Y (eje vertical) es el indicador monitoreado por el equipo de mejoramiento.

Normas para la presentación de gráficos de series de tiempo1

El propósito de estas normas es garantizar que los miembros del EMC y quienes examinan nuestros resultados tengan suficiente información para poder interpretar correctamente los gráficos.

Todos los gráficos de series de tiempo deben tener:

• Un título claro y bien definido que expresa quién, qué, cuándo y dónde.

• Rotulación del eje X y eje Y; los ejes deben incluir una “escala”, por ejemplo 0-00%, y una “etiqueta” que describa qué variable o indicador está siendo representado en cada eje.

• Definición del denominador indicando los criterios para ser contabilizado en el denominador.

• Definición del numerador indicando los criterios para ser contabilizado en el numerador.

• Valores del denominador; si el indicador es un porcentaje, se debe presentar el denominador correspondiente a cada período de medición.

• Fuente de los datos, describiendo brevemente de dónde se tomaron los datos (p. ej., registro de pacientes o carnés de atención).

• Estrategia de muestreo indicando si los datos del denominador provienen de una muestra, en lugar de incluir todos los casos que se ajustan a la definición del denominador durante ese período; exponga cómo se realizó el muestreo (p. ej., muestreo sistemático de 10 registros).

Los gráficos de series de tiempo que muestran los datos para un sitio o un EMC también deben incluir:

• Notas o comentarios sobre cambios clave puestos a prueba. Las notas se dividen en dos categorías: notas sobre el momento elegido para los cambios clave, y notas sobre otros eventos clave que pueden explicar las variaciones en los resultados a lo largo del tiempo. Los cambios clave representan intervenciones que a su vez se relacionan con cambios sustanciales en el valor del indicador (positivo o negativo).

Los gráficos de series de tiempo que muestran datos agregados de varios sitios también deben incluir:

• El número de sitios que reportan datos para cada período de medición. Para cada punto en el gráfico se debe presentar el número total de sitios que componen la medición agregada.


Figura 10: Ejemplo de un gráfico de serie de tiempo correcto

Porcentaje de usuarias de APN, que pueden identificar el riesgo de transmisión sexual del Zika y el uso del condón para la prevención, en instituciones de salud de Nicaragua.

Junio 2017-marzo 2018

Título claro y bien definido que especifica el indicador, la escala y el marco temporal

Jun17 Jul17 Ago17 Sep17 Oct17 Nov17 Dic17 Ene18 Feb18 Mar18

TOTAL 16 34 59 69 86 74 75 77 85 86

Denominador 32 61 59 112 113 255 260 290 353 338

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1

2

Asistencia técnica para actividades de MCC

4

3

Los cambios ensayados son anotados

Los ejes X y Y, tienen unaescala clara y están rotulados

1. Disposición Administrativa.2. Diseño e interpretación de herramientas

IEC para usuarias de APN.3. Aseguramiento de la accesibilidad a

materiales IEC.4. Prácticas IEC institucionalizadas


Documentación del mejoramiento

Una actividad importante del mejoramiento lo constituye la documentación del mismo como fuente de información concisa y precisa de la experiencia de los EMC, la cual sustenta el cómo se llegó a los resultados alcanzados.

En general, la documentación del mejoramiento permite lograr los propósitos siguientes:

• Resumir las evidencias del proceso de mejoramiento de la calidad siguiendo la secuencia del ciclo rápido de mejora.

• Registrar los cambios implementados según las brechas de la calidad encontradas.

• Aportar elementos para la sistematización de los cambios implementados para el mejoramiento continuo de la calidad.

• Divulgar los resultados del mejoramiento continuo de la calidad.

A fin de estandarizar el procedimiento de documentación del mejoramiento, se presenta a continuación, un formato elaborado para tal fin.









Utilice el formato para graficar sus resultados.



• Coloque anotaciones por fecha para indicar cuando se introduce un cambio

Esca

la

Período de tiempo

Fecha

Note cualquier tendencia notable en el gráfico:

Numerador

Denominador

Porcentaje %

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


Fecha de inicio


¿Hubo mejora?

(S/N)

Aprendizaje



Período de prueba

Cambios probados










Utilice el formato para graficar sus resultados.



• Coloque anotaciones por fecha para indicar cuando se introduce un cambioEs

cala

Período de tiempo

Fecha

Note cualquier tendencia notable en el gráfico:

Numerador

Denominador

Porcentaje %

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12


Fecha de inicio


¿Hubo mejora?

(S/N)

Aprendizaje



Período de prueba

Cambios probados


Instructivo

1. Tipo de institución de salud: Anote el tipo de institución de salud Primario, Secundario, Público o Privado

2. Nombre de la institución de salud: Anote el nombre de la unidad de salud donde se implementó el mejoramiento continuo de la calidad con ciclo rápido de mejora (PEVA) que está documentando.

3. Líder del equipo de calidad/miembros: Anote los nombres y cargos de las personas participantes en el mejoramiento.

4. Objetivo de mejoramiento ¿Qué estamos tratando de lograr? Un buen enunciado del objetivo de mejoramiento se pregunta qué es lo que vamos a mejorar. Nos ayuda a especificar el alcance y definir los límites. Un buen enunciado del objetivo de mejoramiento, no se elabora en infinitivo, sino como una “declaración o compromiso”.

5. Indicador: En este inciso el equipo de mejoramiento debe formular un indicador que permitirá medir si el objetivo de mejoramiento se logró: Debe anotar el indicador de acuerdo con el criterio antes seleccionado para mejorar.

6. Apuntes sobre el análisis del problema: El equipo de mejoramiento debe analizar el problema del proceso a mejorar, tomando como referencia los resultados del monitoreo del estándar de calidad.

7. Gráfico de series de tiempo: Utilice el esquema que tiene este formato para documentación; consulte la nota técnica.

8. Anote cualquier tendencia importante en el gráfico: Escriba sus observaciones en relación con los datos que muestra el gráfico.

9. Cambios puestos a prueba: Enumere todos los cambios que se están poniendo a prueba para lograr el objetivo de mejoramiento.

10. Período de prueba: Anote fechas de inicio y de terminación.

11. ¿Hubo mejora? (S/N): Responda SI o NO según corresponda.

12. Aprendizaje: ¿Qué aprendimos de esta prueba? Anote las razones o teorías que tienen para el éxito o no éxito del cambio probado.

13. ¿Se recomienda este cambio a otros equipos? (S/N): Responda SI o NO según corresponda.


1 Massoud MR, Ottosson A, Nsubuga-Nyombi T, Karamagi E, Stern A, Ismail A, Boguslavsky V, Livesley N, Faramand T, Holtemeyer J. 2016. Mejorando la Atención en Salud. Guía de Capacitación del Participante. Publicado por el Proyecto ASSIST de USAID. Bethesda, MD: University Research Co., LLC (URC). Disponible en: https://www.usaidassist.org/resources/guia-de-capitacion-del-participante-mejorando-la-atencion-en-salud




1

Normas para la presentación de gráficos de series de tiempo

Un título claro y bien definidoque expresa: quién, qué, cuándo y dónde

Rotulación del eje X y eje Y, los ejes deben incluir una “escala”, por ejemplo 0-00%, y una “etiqueta” que describa qué variable o indicador está siendo representado en cada eje.

Definición del denominador indicando los criterios para ser contabilizado en el denominador.

Definición del numerador indicando los criterios para ser contabilizado en el numerador.

Valores del denominador; si el indicador es un porcentaje, se debe presentar el denominador correspondiente a cada período de medición.

Fuente de los datos, describiendo brevemente de dónde se tomaron los datos (p. ej., registro de pacientes o carnés de atención).

Estrategia de muestreo indicando si los datos del denominador provienen de una muestra, en lugar de incluir todos los casos que se ajustan a la definición del denominador durante ese período; exponga cómo se realizó el muestreo (p. ej., muestreo sistemático de 10 registros).

Diapositiva 1

Diapositiva 2


Porcentaje de usuarias de APN, que pueden identificar el riesgo de transmisión sexual del Zika y el uso del condón para la prevención, en instituciones de salud de Nicaragua.

Junio 2017-Marzo 2018

Jun17 Jul17 Ago17 Sep17 Oct17 Nov17 Dic17 Ene18 Feb18 Mar18TOTAL 16 34 59 69 86 74 75 77 85 86Denominador 32 61 59 112 113 255 260 290 353 338

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1

2

Asistencia técnica para actividades de MCC

4

3

Los cambiosensayados son anotados

Los ejes X y Y,tienen una escala clara y están rotulados

1. Disposición Administrativa.2. Diseño e interpretación de herramientasIEC para usuarias de APN.3. Aseguramiento de la accesibilidad a materiales IEC.4. Prácticas IEC institucionalizadas

Documentación del mejoramiento

Divulgar los resultados del mejoramiento continuo de la calidad

Aportar elementos para la sistematización de los cambios implementados para el mejoramiento continuo de la calidad

Registrar los cambios implementados según las brechas de la calidad encontradas

Resumir las evidencias del proceso de mejoramiento de la calidad siguiendo la secuencia de los ciclos rápidos de mejora

Actividad importante del mejoramiento como fuente de información concisa y precisa de la experiencia de los EMCC, la cual sustenta como se llegó a los resultados alcanzados.

Tiene los siguientes propósitos:

Diapositiva 3

Diapositiva 4


Documentando el cambio

• Herramienta para documentación, debe tener los siguientes elementos básicos:

• Descripción de la situación:ü Análisis del problema: Anotar los principales aspectos del problemaü Objetivo de mejoramiento: Enunciado del objetivo.ü Indicador que medirá el cambio

• Registro gráfico de resultados: Usando los gráficos de la base de datos.

• Análisis de los cambios: ü Cambios puestos a pruebas.ü Período de prueba (fecha de inicio y de terminación)ü Hubo mejora?ü Aprendizaje (razones para el éxito o no de los cambios probados)

Diapositiva 5

Proyecto ASSIST

Aplicando la Ciencia para Fortalecer y Mejorar los Sistemas de Salud

University Research Co., LLC

Planes de Altamira, del portón del Colegio Teresiano, 1 ½ cuadra al este, frente al parqueo de la delegación de la Unión Europea.

Managua, Nicaragua

Teléfonos: (+505)2223 2338, (505) 2223 2339, Managua, Nicaragua

University Research Co., LLC

5404 Wisconsin Avenue, Suite 800, Chevy Chase, MD 20815-3594

Tel: (301) 9418577

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