Diseño del sistema de aseguramiento y control prestacional ...

Diseño del sistema de aseguramiento y control prestacional del Seguro Integral de Salud. Pachas Yzaguirre, Margarita Natividad.

Derechos reservados conforme a Ley

Elaboración y diseño en formato PDF, por la Oficina General del Sistema de Bibliotecas y Biblioteca Central UNMSM

7. DISEÑO DEL SISTEMA

El diseño del Sistema de Aseguramiento y Control Prestacional,

comprende el modelo de datos operacional y de análisis del

negocio. En esta fase se describe las relaciones entre las

entidades por cada proceso descrito en el capítulo anterior. Se

presenta además el prototipo del sistema que comprende

opciones del sistema, pantallas de registro de información, de

reportes, de envío y recepción de información, de auditoria

médica, de consulta de información.

El modelo de entidad relación se ha dividido en submodelos de

afiliación, inscripción, atención y en un modelo estrella.

7.1 Modelo Entidad Relación de BD operacional

Este modelo esta diseñado para registrar las operaciones

diarias del SIS. La información resumida o agrupada que se

deriva de ella se guarda en tablas desnormalizadas para su

consulta.

7.1.1 Modelo de Afiliación

Este submodelo presenta las entidades identificadas en el

formato de afiliación presentado en el anexo 12.2.2




De este formato se desprendes entidades maestras

transaccionales y auxiliares.

El punto de digitación es que permite alimentar las

transacciones diarias de la afiliación.

AFILIACION

DISAS EJECUTORES

NIVELES

PINSTALACION

PRESTADORESTAFILIADO

TIPADU

TTRABAJO

UBIGEOS

USIS

Figura 7.1.1.1 Modelo de Afiliación

Dado que una afiliación se lleva a cabo en un establecimiento de

salud por personal del establecimiento, de la figura 6.4.1.1

observamos:




Ø Una afiliación sucede en un establecimiento de salud

Ø Un establecimiento de salud tiene correspondencia a una

DISA, una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de

complejidad (hospital, centro o puesto de salud)

Ø Un establecimiento de salud tiene ubicación geográfica

Ø En una afiliación se identifica el tipo de adulto focalizado

cuando se le afilia

Ø En una afiliación se identifica la ubicación geográfica del

afiliado.

Ø En una afiliación se identifica el tipo de trabajo del afiliado.

Ø En una afiliación se identifica el tipo de centro educativo

del afiliado.

Ø En una afiliación se asigna el plan de beneficios que

gozará el asegurado

Ø Las afiliaciones se digitan en los punto de digitación al que

corresponde el establecimiento

Ø Los puntos de digitación envían información a una ODSIS

Afiliación, es el documento que representa el contrato de

afiliación del que hace el SIS a los Beneficiarios.

El siguiente cuadro presenta el modelo lógico de afiliación esta

detallado por atributos.




AFILIACION

afi_subdisa (FK)afi_pdig (FK)afi_nroafil

afi_codest (FK)afi_extraafi_fisafi_fecafilafi_fecCaducaafi_tipafil (FK)afi_primaafi_appatafi_apmatafi_pnomafi_snomafi_TipAdu (FK)afi_fecnacafi_tipdocafi_identificaafi_rtitafi_corrafi_sexoafi_lresafi_direccafi_ProSocafi_tceafi_nivelafi_gradoafi_fpartoafi_apnomafi_apapafi_tiptra (FK)afi_periodoafi_mesafi_codusuaafi_fecdigafi_autogeneradoafi_codEdadafi_Edadafi_Envioafi_UDEnvioafi_PerActafi_MesActafi_Statusafi_Renovadoafi_Actualizadoafi_FirRespafi_FirAfilafi_comafi_grupafi_etapafi_secafi_nroafi_intafi_pisoafi_mzafi_lotafi_kmafi_cpoblafi_Itineafi_nroinscafi_insestabafi_fecinscafi_orgafi_eSaludUbi_CodDist (FK)

DISAS

Dis_Disa

Dis_NombreDis_AbreviaDis_PlanF

EJECUTORES

Eje_CodEje

Eje_Nombre

NIVELES

Niv_CodNiv

Niv_Nombre

PINSTALACION

Pin_SubDisa (FK)Pin_Pdig

Pin_NombrePin_tipopin_CodPre

PRESTADORES

pre_codest

pre_nombrepre_nivelpre_ucipre_Disa (FK)pre_afiliapre_CodPagpre_CodEje (FK)pre_Ambitopre_EstadoPre_CodNiv (FK)Pre_observUbi_CodDist (FK)

TAFILIADO

taf_tipafil

taf_nombretaf_EdadMintaf_EdadMaxtaf_Sexotaf_Vigenciataf_PerVigtaf_Observtaf_Primataf_Deductaf_Reemboltaf_Contratotaf_EdaMaxA

TIPADU

tad_TipAdu

tad_Nombre

TTRABAJO

ttr_tiptra

ttr_nombrettr_estado

UBIGEOS

Ubi_CodDist

Ubi_DepUbi_ProvUbi_DistUbi_Nombre

USIS

Usi_SubDisa

Usi_Nombre




7.1.2. Modelo de Inscripción

El modelo de inscripción se basa en el documento

denominado formato de inscripción que se digitan en los

puntos de digitación, previamente llenados en los

establecimientos de salud.

Según el Proceso Producción de Actividades descrito

anteriormente este formato se usa específicamente para

adultos no focalizados y casos de emergencia para

afiliados fuera de la jurisdicción.

DISAS EJECUTORES

INSCRIPCION

NIVELES

PINSTALACIONPRESTADORES

UBIGEOS

USIS

De la figura anterior




Ø Una inscripción la realiza un establecimiento de salud

Ø El establecimiento tiene correspondencia a una DISA,

una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de


Ø Una inscripción registra el domicilio del asegurado

Ø Una inscripción se digita en un punto de digitación

Ø Un punto de digitación informa a una ODSIS.

La siguiente figura presenta el detalle por atributos del

modelo lógico de la inscripción.




DISASDis_Disa


EJECUTORESEje_CodEje

Eje_Nombre

INSCRIPCIONins_subdisa (FK)ins_pdig (FK)ins_nroinsc

ins_fecinsins_insestab (FK)ins_orgins_appatins_apmatins_pnomins_snomins_fecnacins_tipdocins_identificains_rtitins_corrins_sexoIns_AduEmeins_CodDist (FK)ins_lresins_direccins_apnomins_apapins_autogeneradoins_codusuains_fecdigins_periodoins_mesIns_EnvioIns_UDEnvioIns_Statusins_comins_grupins_etapins_secins_nroins_intins_pisoins_mzins_lotins_kmins_cpoblins_tceins_nivelins_gradoins_intipdocins_innrodocins_InscNomIns_InsDni

NIVELESNiv_CodNiv

Niv_Nombre

PINSTALACIONPin_SubDisa (FK)Pin_Pdig


PRESTADORESpre_codest

pre_nombrepre_nivelpre_ucipre_Disa (FK)pre_afiliapre_CodPagpre_CodEje (FK)pre_Ambitopre_EstadoPre_CodNiv (FK)Pre_observpre_ubigeo (FK)

UBIGEOSUbi_CodDist


USISUsi_SubDisa

Usi_Nombre




7.1.3 Modelo de Atención

Este modelo de se basa en el documento denominado

formato de atención. Pero además comprende una entidad

adicional VALIDACION cuyo uso es exclusivo de ODSIS y

el nivel Central.

ATENCION

ATENCIONAPO

ATENCIONMED

ATENCIONOBS

ATENCIONSMI

DATENCION

DISASEJECUTORESNIVELES

PINSTALACION

PRESTADORES

SERVICIOS

TAFILIADO

TATENCION

TPROFESIONAL

USIS

VALIDACION

MEDICAMENTOSCIE10 SERVICIOS_MIAPODIAG

UBIGEOS




De la figura anterior se deduce lo siguiente:

Ø Una atención se realiza en un establecimiento de salud

Ø Un establecimiento de salud tiene correspondencia a una

DISA, una Unidad Ejecutora y presenta un nivel de


Ø Una atención médica de un asegurado es pagada o

financiada por el SIS a través de las Unidades Ejecutoras.

Todo establecimiento corresponde a una Unidad Ejecutora.

Ø Un establecimiento de salud tiene una ubicación

geográfica.

Ø Las atenciones se digitan en los puntos de digitación.

Estos puntos de Digitación corresponden a una ODSIS.

Ø En la atención se registra el plan de beneficio del

asegurado.

Ø En la atención se registra el tipo de profesional que

atiende.

Ø En la atención se registra el tipo de atención (común,

emergencia, referencia)

Ø En la atención se registra el servicio de salud dado que

recibe el asegurado.

Ø En el formato de atención se registra los medicamentos

consumidos.




Ø En el formato de atención se registra los procedimientos

médicos realizados.

Ø En el formato de atención se registra los diagnósticos y sus

tipos dado al asegurado

Ø En el formato de atención se registra los controles

maternos infantiles.

Ø La auditoria informática de la atención se basa en las

reglas definidas en las reglas de validación.

Ø Los formatos de atención observados por la auditoria

médica.




ATENCION

ate_subdisaate_pdigate_Loteate_naten

ate_coddistate_codestate_CodEstOrgate_TipAteate_sitafilate_xdisaate_xnroafilate_tipafilate_polizaate_ordateate_eSaludate_appatate_apmatate_pnomate_snomate_fecnacate_sexoate_fechaate_nhcliate_Itineate_Extraate_Destinoate_CodEstRefate_codserate_FecIngate_FecAltaate_PesoRNate_nomprofate_colate_periodoate_mesate_Tarifaate_autogeneradoate_CodEdadate_Edadate_fecdigate_codusuaate_envioate_UDEnvioate_CodDistate_lresate_CostSerate_CostMedate_CostApoate_Statusate_xsubdisaate_xpdigate_FirAfiate_FirMedate_horatpro_codprof

ATENCIONAPO

AAPo_SubDisaAAPo_PDigAApo_LoteAAPo_NAtenAAPo_CodApo

AAPo_CodSegAAPo_CantAAPo_CostoAAPo_PeriodoAAPo_MesAAPo_CantPAAPo_PMINSAAApo_EnvioAApo_UDEnvioAApo_Status

ATENCIONMED

AMed_subdisaAMed_pdigAMed_LoteAMed_natenAMed_NroDiagAMed_codmed

AMed_cantAMed_costoAMed_periodoAMed_mesAmed_CantPAmed_EnvioAmed_UDEnvioAmed_Status

ATENCIONOBS

AObs_SubDisaAObs_PdigAObs_LoteAObs_nATen

AObs_CodUsuaAObs_MotivoAObs_envioAObs_udenvioAObs_periodoAObs_mes

ATENCIONSMI

ASmi_SubDisaASmi_PDigASmi_LoteASmi_NAtenASmi_CodSmi

ASmi_NroASmi_PeriodoASmi_MesAsmi_EnvioAsmi_UDEnvioAsmi_Status

DATENCION

dat_subdisadat_pdigdat_Lotedat_natendat_nrodia

dat_coddiadat_tipdiadat_periododat_mesdat_Enviodat_UDEnviodat_Status

DISAS

Dis_Disa


EJECUTORES

Eje_CodEje

Eje_Nombre

NIVELES

Niv_CodNiv

Niv_Nombre

PINSTALACION

Pin_SubDisaPin_Pdig


PRESTADORES

pre_codest

pre_nombrepre_nivelpre_afiliapre_ucipre_Disapre_CodPagpre_CodEjepre_Ambitopre_EstadoPre_CodNivPre_observpre_ubigeo

SERVICIOS

ser_CodSer

ser_Nombreser_Uciser_Hospser_Medser_Aposer_Sexoser_EdadMinser_EdadMaxser_TEdadser_PerFinser_MesFinSer_CodAct

TAFILIADO

taf_tipafil

taf_nombretaf_EdadMintaf_EdadMaxtaf_Sexotaf_Vigenciataf_PerVigtaf_Observtaf_Primataf_Deductaf_Reemboltaf_Contratotaf_EdaMaxA

TATENCION

tat_TipAte

tat_Nombre

TPROFESIONAL

tpro_codprof

tpro_nomprof

USIS

Usi_SubDisa

Usi_Nombre

VALIDACION

VAL_TIPAFIVAL_SUBPLANVAL_CODNIVVAL_CODSERVAL_TIPATE

VAL_ESTADOVAL_PerFinVAL_MesFin

MEDICAMENTOS

Med_CodMed

Med_NombreMed_PresenMed_ConcenMed_CostoMed_CodGruMed_PetitMed_EstadoMed_PresentMed_Descrip

CIE10

C10_CodDia

C10_NombreC10_EstadoC10_Excluido

SERVICIOS_MI

Smi_CodSmi

Smi_NombreSmi_CodGruSmi_MaxSmi_Estado

APODIAG

Apo_CodApo

Apo_CodSegApo_NombreApo_CodFacApo_PminsaApo_CostoAPo_GrupoApo_SubGruApo_CodGruApo_FecCreaApo_EstadoApo_FecAct

UBIGEOS

Ubi_CodDist





PAG 75




7.1.4 Modelo Producción de Información

Las tablas resumen incluidas en la figura anterior son

tablas desnormalizadas, cuyo uso es para la consulta de

información en el nivel central. Es la agrupación por las

variables operacionales más destacadas.

7.2 Modelo Entidad Relación de Análisis

El modelo de la base de datos anterior es un modelo de

datos operacional basado en los procesos del SIS. El

siguiente modelo relacional es un modelo estrella orientado

al análisis de los negocios.

Un modelo estrella presenta una tabla grande dominante

en el centro del esquema y que se encarga de conectar las

otras tablas.

La tabla central es la Tabla de Hechos que contiene los

datos o hechos.

Los Hechos son transacciones que han ocurrido en algún

punto del pasado y que es muy poco probable que cambien

en el futuro. Los más útiles son los de tipo numérico.

La clave primaria de esta tabla se crea combinando las

claves primarias de sus dimensiones.




La información que de esta base de datos se publique

estaría dentro de la pagina Web del Seguro Integral de

Salud

GPROCEDIMIENTOS

NIVELES

QUINTILES

DISTRITO

TATENCION TAPODIAGSUBTAPODIAG

SERVICIOS

TMEDICAMENTOS

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

TSERVICIOS

AMBGEO

GSERVICIOS

MORBILIDAD

CUBO

PRESUPUESTO

DISAS

GDIAGNOSTICOS

EJECUTORES

GMEDICAMENTOS

METAS

TAFILIADO

6.1.4.4.1 Modelo de Base de Datos Relacional Estrella

De figura anterior




Tabla de Hechos Cubo

Medidas

Ø Número de Afiliaciones Vigentes al iniciar el año

Ø Número de Afiliaciones

Ø Número de Atenciones

Ø Valor de Transferencias por las atenciones

Ø Número de Partos

Ø Número de Cesáreas

Ø Metas de Afiliaciones

Ø Valor Presupuestal

Dimensiones

Ø Periodo

Ø Mes

Ø Ejecutores

Ø Ámbito Geográfico

Ø Disas

Ø Niveles

Ø Departamento

Ø Provincia

Ø Distrito

Ø Quintiles de Pobreza

Ø Planes de Beneficio

Ø Metas de Afiliación




Ø Presupuesto SIS

Tabla Hechos GMEDICAMENTOS

Medidas

(Frecuencia de Medicamentos, Importe de Consumo de

Medicamentos).

Dimensiones

(Periodo, mes, departamento, provincia, nivel de complejidad,

unidad ejecutora, quintiles de pobreza, plan de beneficios, grupo

de medicamentos)

Tabla Hechos GPROCEDIMIENTOS

Medidas

(Frecuencia de Procedimientos, Importe de Procedimientos

Realizados).

Dimensiones



de procedimientos, subgrupo de procedimientos).

Tabla Hechos GSERVICIOS




Medidas

(Número de Servicios, Importe de Atenciones Médicas).

Dimensiones


unidad ejecutora, quintiles de pobreza, plan de beneficios, tipo de

atención, servicios, grupo de servicios)

Tabla Hechos GDIAGNOSTICOS

Medidas

Frecuencia de Morbilidad

Dimensiones



de diagnósticos)




GPROCEDIMIENTOS GPROC_PERIODO GPROC_MES GPROC_CODDEP GPROC_CODPROV GPROC_CODNIV GPROC_CODADM GPROC_CODQUIN GPROC_AMBITO GPROC_PLAN GPROC_CODGRUP (FK) GPROC_CODSUB (FK) GPROC_TOTAL GPROC_DISA GPROC_IMPORTE

NIVELES Niv_CodNiv Niv_Nombre

QUINTILES QUI_CODQUIN QUI_NOMBRE QUI_NOMBRESIS

DISTRITO dist ndist

TATENCION tate_CodGru tate_Nombre

TAPODIAGSUB Sub_cod Sub_Nombre Sub_CodGru

TAPODIAG TApo_CodGru TApo_Nombre

SERVICIOS ser_CodSer ser_Nombre ser_Uci ser_Hosp ser_Med ser_Apo ser_Sexo ser_EdadMin ser_EdadMax ser_TEdad ser_PerFin ser_MesFin Ser_CodAct Ser_SubGru Ser_Gru

TMEDICAMENTOS TMed_CodGru TMed_Nombre

DEPARTAMENTO dep ndep

PROVINCIA prov nprov

TSERVICIOS tser_codgru tser_nombre

AMBGEO amb_ambito amb_nombre

GSERVICIOS gser_periodo gser_mes gser_coddep gser_codprov gser_codniv gser_codadm gser_codquin gser_ambito gser_plan gser_codgrup (FK) gser_codSer (FK) gser_tate (FK) gser_total gser_importe gser_disa

MORBILIDAD MOR_COD MOR_NOMBRE

CUBO CUB_Periodo CUB_Mes CUB_codDep (FK) CUB_codProv (FK) CUB_CodNiv (FK) CUB_CodAdm (FK) CUB_CodQuin (FK) CUB_Ambito (FK) CUB_Plan (FK) CUB_CodDist (FK) CUB_afi00 CUB_afil CUB_aten CUB_Transf CUB_PPartos CUB_PCesar CUB_Metas CUB_Disa (FK)

PRESUPUESTO PRE_PERIODO PRE_PLAN (FK) PRE_DISA PRE_IMPORTE

DISAS Dis_Disa Dis_Nombre Dis_Abrevia

GDIAGNOSTICOS GDIAG_PERIODO GDIAG_MES GDIAG_CODDEP GDIAG_CODPROV GDIAG_CODNIV GDIAG_CODAD M GDIAG_CODQUIN GDIAG_AMBITO GDIAG_PLAN GDIAG_CODGRUP (FK) GDIAG_TOTAL GDIAG_DISA

EJECUTORES Eje_CodAdmin Eje_CodEje Eje_Nombre Eje_FecCrea Eje_FecAct

GMEDICAMENTOS GMED_PERIODO GMED_MES GMED_CODDEP GMED_CODPROV GMED_CODNIV GMED_CODADM GMED_CODQUIN GMED_AMBITO GMED_PLAN GMED_CODGRUP (FK) GMED_TOTAL GMED_DISA GMED_IMPORTE

METAS Met_Periodo Met_Disa Met_Plan (FK) Met_Meta TAFILIADO

taf_tipafil taf_nombre taf_EdadMin taf_EdadMax taf_Sexo taf_Vigencia taf_PerVig taf_Observ taf_Prima taf_Deduc taf_Reembol taf_Contrato taf_EdaMaxA

6.1.4.4.2 Detalle Lógico del modelo Estrella




7.3 Diseño de Prototipo

El prototipo del software presenta una serie de pantallas

estándares por cada nivel de módulos de implementación.

Pantalla principal del Módulo de Registro de Formatos




Menu principal del Registro de Formatos

Formularios

Reportes

Maestros

Útiles




El aplicativo debe manejar comandos estándares




Pantalla de Registro de Inscripción




Pantalla de Ayudas en línea




Facilidad de Digitación




Pantalla de Cierre de Mes y envío de Información




Modulo Auditor de Atenciones Médica electrónica




Pantalla estándar de Impresión




Información del modelo estrella para el análisis del negocio




Pantalla que maneja información de la base de datos estrella

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