UNIVERSIDAD DE SANTANDERFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICAFUNDAMENTOS QUIRURGICOS BASICOS II EN CIRUGIA GENERAL

DOCENTE: ANGELICA MARIA PRADA JAIMES

DISECCIÓN RADICAL DEL CUELLO O VACIAMIENTO RADICAL DEL CUELLO

DEFINICIÓN

Es la resección de todos los ganglios o cadena linfática, tumores patológicos de cuello.

INDICACIONES

Resección de G. linfáticos cervicales metastásicos.

El vaciamiento cervical radical está indicado cuando existen ganglios cervicales en la evaluación inicial de un carcinoma cervicofacial.

Tumores de la pared lateral de la orofaringe, de la laringe y de la faringe.

Resección de posibles tumores ocultos en el cuello que pueden ser también metastásicos.

ANATOMÍA

Límites quirúrgico-anatómicos de los niveles ganglionares cervicales:Nivel I Grupo submentoniano: localizado entre los vientres anteriores del músculo digástrico, por arriba del hioides.Grupo submaxilar: localizado en el triángulo submaxilar limitado por la rama horizontal de la mandíbula, los vientres anterior y posterior del músculo digástrico y el músculo milohioideo.Nivel II Grupo yugular alto: Localizados en el tercio superior de la vena yugular interna desde la bifurcación carotídea (quirúrgicamente) o el hueso hioides (clínicamente) hasta la base del cráneo y entre los bordes anterior y posterior del músculo esternocleidomastoideo.Nivel III Grupo yugular medio: Localizados alrededor del tercio medio de la vena yugular interna desde la bifurcación carotídea hasta el omohioideo (quirúrgicamente) o la región cricotiroidea (clínicamente) y los bordes posterior y anterior del esternocleidomastoideo.Nivel IV Grupo yugular inferior: Ganglios alrededor del tercio inferior de la vena yugular interna, desde el omohioideo hasta la clavícula y entre ambos bordes del músculo esternocleidomastoideo.

Nivel V Grupo del triángulo posterior: Localizados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y de la arteria cervical transversa, sus límites son el borde anterior del trapecio, la clavícula y el borde posterior del esternocleidomastoideo, los ganglios supraclaviculares se incluyen en este nivel.Nivel VI Compartimento central: Localizados entre el hioides, el manubrio esternal y ambas arterias carótidas, incluye los ganglios paratiroideos, paratraqueales, recurrenciales y precricoideos.Nivel VIII Grupo mediastinales superiores: Su límite superior está dado por la arteria innominada; el inferior, por el cayado de la aorta, donde se encuentran los nodos del mediastino superior. La disección de dichos nodos requiere un abordaje a través del esternón. Se recomienda incluirlo, pues se considera que es una extensión de los paratraqueales.

Grupos ganglionares del cuello.1. Facial; 2. submentoniano; 3. submaxilar; 4. subdigástrico; 5.yugulocarotídeo medio; 6. prelaríngeo; 7. supraclavicular; 8.parotídeo; 9. retroauricular; 10. retroespinal; 11. suboccipital;12. cadena espinal; 13. cervical transverso

LISTA DE CHEQUEO

INSTRUMENTAL INSUMOS SOLUCIONESE. infantil o de PlastiaE. VascularP. Hemostáticas(cístico-Kelly adson)P. Adair o laheySeparadores de RichardsonSeparadores de Weitlaner o Beckman-AdsonSeparadores de VenaPinza Ligasure(Si la

Paquete de ropaCaucho de succiónSabana y campos de piel accesorios (si necesita realizar injertos)HiladillasGuantesAseptojeringaLapicero de electrobisturíBipolarFrascos de patología (+8)Hemovac de 1/8

Sln SalinaAzul de metileno o violeta de genciana(Xilocaína 1 sin epinefrinaAdrenalinaXilocaína 1 con epinefrina) este tipo de infiltraciones se deben confirmar con el cirujano y anestesiólogo.

institución cuenta) Dren de cigarrilloAplicadoresHoja de Bisturí 10-15Vessel LoopsGasasManís o torundasApósitoMicropore

SUTURAS

Seda 2/0 a.c.c 3/8 de c. (Fijar el sistema de drenaje y fijar campos)

Seda precortada 0- 1- 2/0- 3/0. (Ligaduras)

Seda 2/0 aguja redonda ½ circulo (Puntos Tranfixiantes)

Acido poliglicolico con recubrimiento Poliglactin 910 3/0 y 4/0 aguja curva redonda ½ circulo.(Puntos transfixiantes y ligaduras de la glándula submaxilar y cerca a los ganglios)

Polipropileno 3/0 doble aguja redonda 1/2 circulo. (Vascular)

Polipropileno 4/0 5/0 6/0 doble aguja redonda ½ circulo.(Vascular)

Acido poliglicolico con recubrimiento Poliglactin 910 2/0 y 3/0 aguja curva redonda ½ circulo (cierre del musculo cutáneo)

Poliamida o Polipropileno 3/0 y 4/0 aguja curva 3/8 circulo. (Piel)

ARREGLOS DE MESA

NOTA: Este arreglo de mesa sirve para cirugía de cabeza y cuello.

Posición del Paciente: De cubito Supino con la cabeza hipertextendida; con un rollo bajo los hombros cabeza volteada; Indicar trendelenburg invertido para que

AdairSeparador Weitlaner

Separador Beckman-adson

Separador de Cushing o de Vena

12 13 17 16

14

5

4

3

11

10

9

8

31 32 30 29

27

se colapsen las venas del cuello o disminuir la presión arterial y venosa además facilita la entubación para evitar broncoaspiración.

ANESTESIA GENERAL

PROCESO QUIRÚRGICO

1. Se demarca el tipo de incisión con azul de metileno y luego se pasa el bisturí 3 hoja 10 para incidir piel, tejido celular subcutáneo se hace hemostasia con pinzas mosquito, electro, también se puede incidir el músculo cutáneo para tallar los colgajos. (Antes de incidir y demarcar el cirujano puede infiltrar para ayudar hacer vasoconstricción).

2. Se pasa pinzas allis o adair para tomar los bordes de la incisión y tallar los colgajos; con torunda y maní:El colgajo posterior: va hasta el borde anterior del musculo trapecioEl colgajo anterolateral: va hasta dejar expuestas las bandas musculares que cubren la glándula tiroides.El colgajo superior: va hasta 1 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula. NOTA: CUIDADO CON LA RAMA MARGINAL DEL NERVIO FACIAL (no seccionar)El colgajo inferior: va hasta la superficie superior de la clavícula

3. La disección de los colgajos se hace con pinza cístico, tijera de metzembaum, torunda, maní y lapicero de electrobisturí.

4. Se pasa pinzas Kelly curvas o Rochester curvas para tomar en su parte inferior el musculo esternocleidomastoideo, con bisturí eléctrico se secciona se pasa sutura ácido poliglicolico 3/0 aguja ½ circulo redonda para colocar puntos transfixiantes en la parte inferior del musculo que queda y la tijera de mayo recta.

5. Se pasa tijera de metzembaum y la pinza de disección sin garra para

continuar la disección hasta encontrar el triangulo cervical posterior, quedando expuesta la vena yugular externa.

6. Se pasa pinza cístico para hacer una buena disección por todos lados de la vena yugular externa y la disección vascular, se toma con doble pinzamiento se secciona con la tijera de metzembaum y se pasa una ligadura de seda 0 montada en Kelly adson, una por cada pinza colocada.

7. Con tijera de metzembaum y la pinza de disección sin garra se limpia completamente le triangulo cervical posterior del tejido areolar linfático.

8. Se pasa pinza Kelly para tomar el nervio espinal accesorio se diseca con pinza cístico.

9. Se continua la disección hacia adelante quedando expuesto el musculo omohioideo se toma entre pinzas de Kelly se secciona con bisturí 3 hoja 15, se pasa Ácido poliglicolico 3/0 para colocarle puntos transficiantes en el sito que queda.

Disección de la vaina vascular. CI: carótida interna; VYI: vena yugular interna; X: nervio vago; MOH: músculo omohioideo;

ECM: esternocleidomastoideo.

10.Con pinza de cístico, la pinza de disección sin garra o vascular se continua la disección hasta encontrar el Nervio Frénico

11. Justamente debajo del Nervio Frénico se encuentra la vena yugular interna. El nervio se repara con una seda gruesa 1 o vessel loops y se separa con un separador de vena para hacer la disección de esta, esto se hace con pinza cístico una disección vascular se pasan las sedas 0 montadas en Kelly adson el traslado se hace con la pinza cístico para luego anudar, seccionarla con la tijera de metzembaum fina.

12.Con tijera de metzembaum fina y la pinza de disección sin garra se continúa la disección del tejido areolar linfático hasta la fascia prevertebral que cubre las estructuras musculares profundas del cuello.

13.Con tijeras vasculares, pinza de disección vascular se empieza la disección de la Arteria Carótida Primitiva retirando todo el tejido areolar empezando por abajo y continuando hacia arriba.

14.Todas las ramas del plexo cervical que van emergiendo de la fascia va tomando entre pinzas de Kelly se van seccionando se ligan con seda 3/0 montadas en Kelly adson.

15.En la disección hacia arriba y adelante se van encontrando las venas tributarias, tiroidea superior, Laríngea superior y faríngea se van tomando una a una se van seccionando con tijera fina y se ligan con Ácido poliglicolico 3/0.(Actualmente se utiliza el LigaSure: Hace hemostasia por termocoagulación, utiliza el colágeno y la elastina del propio cuerpo para crear una zona de fusión permanente puede ligar vasos hasta 7mm)

16. También se encuentra la Vena tiroidea superior que debe conservarse lo mismo se hace con el Nervio Hipogloso se debe hacer una disección muy cuidadosa con la pinza cístico.

17. La disección debe continuar hasta la parte más voluminosa del musculo Digástrico vientre anterior, lo mismo se hace con el musculo milohioideo con la exploración de estos músculos se llega a la glándula submaxilar que queda totalmente expuesta el conducto de Wharton; y de las fibras nerviosas secretoras de la glándula submaxilar, procedentes del nervio lingual. Se respetan el nervio lingual y el hipogloso mayor.

18. Se pasa pinza de allis para tomar y traccionar la Glándula para exponer los nervios lingual y el hipogloso y el conducto salival.

19. Se pasa pinza de Kelly para tomar el conducto salival con tijera de metzembaum se secciona y se liga con seda 3/0.

20. Se pasa pinzas de Kelly para tomar el musculo Omohioideo por su parte mas amplia se puede seccionar con bisturí eléctrico o manual.

21.Se continua la disección roma hasta exponer nuevamente la vena yugular interna para tomarla, seccionarla y ligarla igual que se hizo en la parte inferior el pinzamiento debe hacerse lo más arriba posible con la ayuda de un separador de Richardson pues allí es el limite superior de la cadena Yugular interna de los Ganglios Linfáticos siendo una de las zonas mas afectadas por el cáncer metastásico del cuello.

22. Se pasa separador de Richardson pequeño para rechazar el musculo digástrico si no es posible se debe seccionar por su parte ancha posterior para hacer mejor exposición.

23. Se pasa pinza de Kelly para tomar la cola de la Glándula submaxilar se secciona con bisturí y se pasa un punto de Ácido poliglicolico 3/0 ½ circulo redonda para colocarle puntos transficiantes.

24. Se pasa pinzas Kelly o Rochester corta para tomar nuevamente el musculo esternocleidomastoideo para seccionarlo nuevamente con bisturí a nivel de la apófisis mastoidea. Luego con bisturí manual se completa la resección de la pieza.

25. Se hace excelente hemostasia de todos los puntos sangrantes se revisan todos los muñones de los vasos ligados si es necesario volver a ligarlos. Se retiran todas las gasas y se realiza recuento; se coloca sistema de drenaje tipo hemovac 1/8.

26. Se pasa la sutura Ácido poliglicolico 3/0 o 4/0 con aguja ½ circulo redonda para cerrar el musculo cutáneo.

27.Se pasa la sutura de piel poliamida o polipropileno se fija el hemovac con seda 2/0 aguja cortante.NOTA: ES IMPORTANTE TENER EN LA SALA ELEMENTOS DE RECONSTRUCCIÓN DE CIRUGIA VASCULAR COMO SUTURAS 4/0 Y 5/0 Y TAMBIÉN PARA REALIZAR COLGAJOS.

PAROTIDECTOMIADefiniciónResección total o parcial de la glándula parótida.

IndicacionesLos tumores son la indicación más frecuente de la exploración quirúrgica, la mayor parte de los tumores mixtos son benignos que se desarrollan en el lóbulo lateral, son tratados con la extirpación amplia que incluye un margen de tejido normal para evitar la recurrencia local. Algunos tumores malignos requieren una extirpación muy amplia que incluye parte o la totalidad de la glándula, el nervio facial, carótida externa, músculos, mandíbula, mastoides o los ganglios de la zona (vaciamiento ganglionar cervical) y también incluir un tratamiento tras cirugía de radioterapia y quimioterapia. Las lesiones del lóbulo interno pueden requerir parotidectomia total.Tumores benignos: Adenomas pleomorfos, tumor de Warthin, adenomas basocelulares, oncocitomas, hemangioma.Tumores Malignos: Carcinoma mucoepidermoide, carcinoma adenoquísticos, adenocarcinomas.

AnatomíaLa glándula parótida es la de mayor tamaño, está contenida en la fosa retromandibular y está recubierta por una cápsula que es un desdoblamiento de la fascia cervical superficial. Limita profundamente con la rama ascendente de la mandíbula y el músculo masetero, por detrás limita con el conducto auditivo externo, cranealmente con el cigoma e inferiormente con el músculo esternocleidomastoideo. Drena en la boca a través del conducto de Stenon a la altura del 2º molar superior. Tiene una relación muy importante con el nervio facial, que se divide en su espesor en sus cinco ramas distales. Funcionalmente está compuesta de acinis serosos.La glándula submaxilar o submandibular se sitúa en la celda submaxilar, en la parte alta y central del cuello, bajo la rama horizontal de la mandíbula. El límite inferior es el músculo digástrico, el superior la mandíbula y se apoya en el músculo milohiodeo. Desemboca en el suelo de la boca a través del conducto de Wharton. Esta atravesada por la arteria facial y tiene dos relaciones nerviosas de vecindad importantes: el nervio hipogloso y el nervio lingual. Segrega saliva seromucosa.La glándula sublingual está situada en los dos tercios anteriores del suelo de la boca. Tiene acinis mucosos y drena en el suelo de la boca a través de los múltiples conductos de Rivinus.

Se halla envuelta por una capsula fibrosa (fascia paratídica). Se sitúa por debajo del conducto auditivo externo (CAE), por detrás de la rama ascendente del maxilar inferior y por delante de las apófisis mastoides y estiloides.

Inervación e Irrigación esta dada por: Arterial: ramas dela carótida externa; Venosa: tronco retromandibular.N. Glosofaringeo; N. Auricular mayor y N. Auriculotemporal.

Las principales glándulas salivales son las parótidas, submaxilares y sublinguales. Además hay gran número de glándulas bucales pequeñas.ANESTESIA: GENERALPOSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supino con la cara volteada del lado opuesto de la cirugía y ligera hiperextensión del cuello.LISTA DE CHEQUEO

INSTRUMENTAL INSUMOS SOLUCIONESEq. Infantil o de PlastiaEstimulador de NervioSeparadores de RichardsonTijeras finasLigaSure

Paquete de RopaDren de cigarrillo o hemovac de 1/8AplicadoresTorundas o manísGasasCaucho de succiónAseptojeringaHojas de bisturí 15Frasco de patología

Azul de metilenoSolución salina

SUTURASLIGADURAS: Sedas precortadas 2/0 y 3/0LIGADURAS, BORDES DE LA GLANDULA Y CIERRE TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO: Ácido poliglicolico 3/0 aguja ½ circulo redondaPIEL: Poliamida 4/0,5/0 y 6/0

PROCEDIMIENTO1. Se pasa el aplicador y el azul de metileno para demarcar la incisión

(borde inferior de la mandíbula)

2. Se pasa el bisturí 3 hoja 15 para incidir piel, tejido celular subcutáneo, se pasan pinzas mosquitos para hacer hemostasia con electrobisturí.

3. Se pasan los separadores de Senn Miller para levantar el borde de la piel y empezar a disecar o tallar los colgajos con disección cortante con la tijera de metzembaum y la pinza de disección adson con garra para dejar expuesta la zona del tumor. Esta disección se debe llevar hasta el borde del musculo masetero (por arriba) se pasa un punto de seda 2/0 con aguja 3/8 de circulo para fijar los colgajos a los campos para mantener la separación constante.

4. Se pasa tijera de metzembaum y la pinza de disección adson sin garra, para empezar la disección del nervio facial y poder sacarlo del tumor; cada vez que el cirujano tenga dudas coloca el estimulador del nervio para no lesionarlo.

5. Se pasan pinzas de Kelly y la pinza de adson para empezar la disección del tumor haciendo disección roma y con ayuda también de una torunda o maní.

6. Se pasan pinzas de allis para tomar el tumor y poder buscar las dos ramas del nervio facial y continuar la disección a lo largo de las ramas si hay sangrado se hace hemostasia con pinza mosquito y electro o ligadura fina.

7. Una vez que el tumor se ha liberado del nervio facial se encuentra el conducto de Stenon en la porción mediana anterior de la glándula; se pasan pinza Kelly, luego tijera metzembaum para seccionar y luego se pasa ligadura con seda 3/0. Se pasa tijera fina para empezar a seccionar la glándula en su porción normal; si la glándula se secciona se debe pasar Ácido poliglicolico 3/0 para suturar los bordes de la glándula para evitar fistulas. El canal de stensen debe quedar endeble; se pasan pinzas mosquitos para tomar los vasos sangrantes y se ligan con el mismo ácido poliglicolico.

8. Se lava con solución salina, se hace hemostasia se pasa el dren para dejar por contrabertura o por la herida

9. Se pasa sutura absorbilble para suturar el tejido celular subcutáneo10.Y la piel con poliamida.

NOTA: Cuando se ha producido una lesión directa del nervio, accidental o necesaria, comprobada durante la práctica de la parotidectomía, se debe reparar si es posible en el mismo tiempo operatorio. El procedimiento de reconstrucción depende de la localización de la lesión, siendo preciso recordar que la reparación es inútil cuando la lesión compromete las ramas medias situadas más allá del borde anterior del masetero, es decir, después de la segunda división. En el resto de los casos, es preferible la reconstrucción terminoterminal.La mejor solución es sin duda la sutura directa de los dos cabos, aunque no siempre es posible; en especial si existe una solución de continuidad que exige aumentar la tensión de la zona de anastomosis.En este último caso puede resultar útil la interposición de un injerto de nervio, que habitualmente se obtiene a partir de la rama auricular del plexo cervical superficial.Otra posibilidad es la anastomosis heteronerviosa entre los pares XII y VII, aunque sólo se utiliza en última instancia y habitualmente en caso de reintervención.En todos los casos, la sutura entre las terminaciones nerviosas se debe efectuar con microscopio quirúrgico y con instrumental de microcirugía, empleando hilos de 8 a 10/0, poliamida aguja espatulada.Debe realizarse siempre entre dos cabos seccionados limpiamente y entre las dos vainas epineurales.En caso de que el nervio facial se sacrifique por motivos «oncológicos», es indispensable el análisis extemporáneo de los extremos, debido al neurotropismo de ciertos tumores como el carcinoma adenoide quístico. Solamente se puede plantear la reconstrucción nerviosa si la resección ha sido satisfactoria.

ESOFAGUECTOMIA

DEFINICIÓN: Una esofagectomía es la cirugía para extirpar parte o todo el esófago

INDICACIONES: Carcinoma de células escamosas del tercio inferior del esófago. Otras indicaciones son esófago sigmoideo en Acalacia y estrecheces esofágicas segmentarias largas benignas.Las dos formas más comunes de cáncer de esófago se denominan de acuerdo con el tipo de células que se vuelven malignas (cancerosas): Carcinoma de células escamosas: cáncer que se forma en las células escamosas, las células delgadas, planas que revisten el esófago. Este tipo de cáncer se encuentra con mayor frecuencia en la parte superior y media del esófago, pero se puede presentar en cualquier lugar del esófago. También se llama carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma: cáncer que comienza en las células glandulares (secretorias). Células glandulares en el revestimiento del esófago que producen y liberan líquidos como el moco. Los adenocarcinomas habitualmente se forman en la parte inferior del esófago, cerca del estómago.

ANATOMIAEl esófago, comienza en el cuello a continuación de la faringe (esófago cervical), y se extiende hasta el estómago. Este punto de origen corresponde al borde inferior del cartílago cricoides y al límite a la altura de la sesta vértebra cervical.

El esófago desciende, por la porción inferior del cuello y las porciones superior y posterior del mediastino en el tórax.Entonces pasa a través del hiato esofágico del diafragma para terminar en el cardias gástrico a nivel de la decima vértebra dorsal.

El Esófago Comprende 3 Porciones:   Esófago Cervical: Es un segmento comprendido de 5-6 cm que va desde el comienzo del esófago torácico hasta el borde inferior de la primera vértebra torácica. La porción cervical del esófago esta por delante de la aponeurosis pre-vertebral y normalmente se separa de los medios laxos y fibrosos de fijación en sentido posterior, por disección digital roma en el espacio pre-vertebral.

Esófago Torácico: Pasa por el mediastino posterior se angosta moderadamente por detrás del cayado aórtico, se curva un poco a la izquierda en la tráquea y al pasar por detrás del bronquio izquierdo, se desvía a la derecha por debajo de la Carina, sigue por detrás del pericardio, a nivel de la VII vértebra dorsal, penetra al hiato diafragmático.

Esófago Abdominal:Va desde el hiato esofágico hasta el punto en que desemboca en el Estómago el llamado “cardias” o “unión esófago-gástrica”.

Esófago es un tubo muscular recubierto de mucosa, pero carece de serosa. Debajo de su capa más externa de tejido conectivo que se fusiona con tejido fibro-areolar adyacente, está una capa de músculo longitudinal sobre la capa interna de músculo circular.El aporte sanguíneo al esófago es sumamente variable. En la porción cervical procede principalmente de la Arteria Tiroidea Inferior. La mayoría de sus ramas, derivan de las ramas terminales de esta arteria, cuyas porciones ascendente y descendente suelen originar una o más ramas esofágicas.El segmento torácico del esófago está irrigado por las ramas de las arterias bronquiales, la aorta y las intercostales derechas. Las arterias bronquiales dan origen a ramos esofágicos a nivel de la bifurcación de la tráquea, o algo por debajo, siendo la más común la arteria bronquial izquierda inferior.El esófago recibe otras ramas procedentes de la aorta, cayado aórtico, intercostales superiores, mamarias internas y carótida

La porción abdominal del esófago recibe un aporte sanguíneo principalmente a través de las ramas de la gástrica izquierda, gástrica cortas y rama recurrente de la diafragmática inferior izquierda, después de haber pasado por debajo del esófago en dirección al diafragma.

La inervación del esófago esta dada: El nervio vago lleva fibras para simpáticas eferentes y aferentes que terminan en el núcleo vagal dorsal que contienen células viscerales eferentes y aferentes. Las fibras que inervan la musculatura estriada de la faringe y parte superior del esófago proceden del núcleo del ambiguo.En la región cervical, el esófago recibe ramas del nervio laríngeo recurrente a cada lado, está situado entre el esófago y la tráquea, pasan al esófago desde el nervio vago, incluido en la capa aponeurótica carotidea, por detrás y entre la arteria carótida primitiva y vena yugular interna.En la cavidad torácica, la parte del esófago recibe fibras del nervio laríngeo recurrente izquierdo y los dos vagos, cada uno se halla en contacto del esófago en el mediastino posterior.El drenaje venoso del esófago se realiza por los vasos afluentes que desembocan individualmente en varias venas y en los sistemas de la vena ácigos mayor y la ácigos menor (hemiácigos).En el esófago abdominal el drenaje desemboca principalmente en la, gástrica izquierda y otras venas continúan con las venas gástricas cortas, la esplénica y las gastroepiploicas izquierdas o con ramas de la diafragmática inferior izquierda, que se une directamente a la vena cava inferior o a la suprarrenal antes de entrar en la vena renal.En la cavidad torácica recibe las venas intercostales posteriores del lado derecho procedentes del IV y Xl espacio, y termina en la Vena Cava Superior.El esófago tiene una rica red de vasos linfáticos, principalmente en la lámina propia de la mucosa y también en otras capas.

Cervical: laterocervical (1), cervical profundo (2), paraesofágico (3),

supraclavicular (4).

Mediastínico superior: paraesofágico (5), paratraqueal (6), ventana

aorticopulmonar (7), tronco innominado (8).

Mediastino medio: zona traqueobronquial y subcarinal (9), hiliar (10),

paraesofágica (11).

Mediastino inferior: paraesofágico (11), diafragmático (12).

Abdominal superior: gástrico superior (13), art. coronaria gástrica

izquierda y curva menor (14), tronco celíaco (15), arteria hepática

común (16), arteria esplénica (17), paraaórticos (18).

( Tomado de Zuidema. Cirugía del Aparato Digestivo. Tomo I Shackelford 3ª Edición.

Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Argentina. 1996)

TIPOS DE ESOFAGUECTOMIA

ESOFAGUECTOMÍA TRANSHIATAL: Supone la entera movilización y resección del esófago intratorácico y los ganglios linfáticos regionales (limitados al abdomen superior y mediastino inferior) a través de una incisión abdominal y una cervical, sin toracotomía.El cirujano hará dos incisiones una en el área del cuello y otra en el abdomen superior.El cirujano cerrará parte de su estómago con suturas mecánicas y cortará esta sección. Esta parte del estómago se usará para formar un nuevo conducto o tubo para remplazar la parte del esófago que se vaya a extirpar.El cirujano extirpará la parte del esófago donde está el cáncer u otros problemas.El cirujano unirá el esófago reconstruido y el estómago en el cuello.Los ganglios linfáticos en el cuello y el pecho también se pueden extirpar si el cáncer se ha propagado hacia ellos.El cirujano colocará una sonda de alimentación en el intestino delgado para que lo puedan alimentar mientras se esté recuperando de la cirugía..

ESOFAGUECTOMÍA TRANSTORÁCICA: La esofaguectomía se realiza a través de una incisión de toracotomía derecha y laparotomía, y brinda la posibilidad de una excelente exposición intratorácica y abdominal de la lesión tumoral, lo cual permite una linfadenectomía teóricamente mayor que la obtenida por la vía

transhiatal y un mejor control local de la enfermedad. Utiliza una anastomosis que se realiza entre el estómago y el esófago proximal dentro del tórax, usualmente a nivel del arco de la vena ácigos. Este abordaje se ha relacionado con una mayor morbilidad cardiorrespiratoria y con una mayor posibilidad de complicaciones sépticas y mediastinitis, infección de la herida quirúrgica, neumonía y empiema, asociados con la anastomosis intratorácica. Hoy en día, esta técnica también se ha descrito por un abordaje mínimamente invasivo que combina toracoscopia y laparoscopia.El cirujano hará dos cortes, uno en el pecho y otro en el abdomen superior.Va a tener dos fines:

Curativo: Consiste en la extirpación del esófago (esofaguectomía) y sustitución

del colon transverso vascularizado, lo que se denomina esofagocoloplastia.

Desplazar el estómago a través del Hiato y anastomosarlo a la faringe, lo que se denomina esofagogostroplasia.

Paliativo: Bypass para aliviar disfagia. Prótesis interna, por vía endoscópica, a través de la zona afectada

para que el paciente pueda comer. Radioterapia, para disminuir el tamaño del tumor. Quimioterapia, en casos de metástasis. Mejora la calidad de vida,

pero no prolonga la supervivencia.

LISTA DE CHEQUEO

INSTRUMENTAL INSUMOS SOLUCIONESEq. GeneralEq. TóraxEq. VascularEq. InfantilClanes IntestinalesP. hemostáticasSep. Richardson

Paquete de ropaCaucho de succiónGuantesAseptojeringaLapicero de electrobisturíDren de cigarrillo y anchoHoja de Bisturí 20-15Vessel LoopsGasasManís o torundasApósito

Sln Salina

SUTURASLigaduras Sedas 0, 2/0 y 3/0Anastomosis Ácido Poliglicolico 3/0 aguja ½ circulo redonda

Transfixiones Seda 0, 2/0 y 3/0 con aguja ½ circulo redondaSeda 3/0 con aguja ½ circulo redonda primera línea aunque algunos cirujanos la hacen con polipropileno 3/0 doble aguja ½ circulo redonda.Suturas Vasculares 4/0, 5/0 doble aguja ½ cirulo redondaFascia y músculo Acido poliglicolico 1 y 0 con aguja ½ circulo redondaMúsculo cutáneo (cuello) ácido poliglicolico 3/0 aguja ½ circulo redondaPiel polipropileno o poliamida 4/0, 3/0 y 2/0 aguja 3/8 de circulo cortante.

Nota: Suturas Mécanicas La contur de 45mm, La circular, la lineal de 60mm, 80mm y 100mm

1. Mango de Bisturí 4 – Hoja 202. Mango de Bisturí 7 – Hoja 153. Tijeras de Metzembaum 4. Tijeras de Mayo recta5. Pinzas kelly curva6. Pinzas Kelly recta7. Pinzas Kelly Adson8. Pinza Rochester curva9. Pinza Rochester recta10.Pinzas Allix 11.Pinza de disección Rusa 12.Pinza de disección sin garra larga13.Pinzas de disección con garra corta14.Pinzas de disección sin garra corta

Separadores de Farabeuf

MESA DE RESERVA PARA GASTRECTOMÍ A

9 8 7 6 5 4 3 2

17 10

18

19 20

21 22

16 15 14 13 12 11 1

1. Equipo General, 2Coca Con Solución Salina, 3. Valva Maleable ancha, 4. Deaver Ancho y Angosto, 5. Separador de Balfour con su valva , 6. Pinza de Babcock, 7. Pinza de Cístico, 8. Clamp de Doyen curvo y recto, 9. clamp de Payr, 10.Coca pequeña , 11. porta agujas , 12.cánula de yankawer,13. Tijera de Metzembaum larga, 14.Tijera de Mayo larga, 15.Pinza de Campo de Backhouse16. Pinza de Foerster, 17. Compresa doblada, 18. Suturas, 19.Paquete de Ropa General, 20.Lapicero del Electrobisturí, 21.Caucho de Succión, 22. Guantes.

Este es el arreglo de mesas abdominal pero deben incluir instrumental para hacer el

segundo tiempo que es la Cervicotomía y este arreglo es el mismo de cabeza y cuello.

PROCEDIMIENTO ESOFAGUECTOMIA TRANSHIATAL

Incisión media supra umbilical. Mango de bisturí 4 hoja 20, Puede extenderse hasta Él xifoides

.

Disección del hiato esofágico y del esófago abdominal

Paso importante: debe disecarse el esófago abdominal (solicitar al anestesiólogo que pase una sonda nasogastrica; para delimitar el área a disecar). Luego se comienza a introducir el dedo dentro del mediastino liberando el esófago y reconociendo las características del tumor y su resecabilidad. Si hay toma de la aorta y fascia prevertebral, debe desecharse esta vía. En caso contrario, al mantenerse la disección, ésta debe ser muy pegada al esófago; bordeándolo primero con un dedo y luego con otro, hasta introducir la mano al mediastino (una mano mayor de "guante siete" dificulta la disección mediastinal). Si se ha tomado el criterio de que el tumor es resecable a ciegas se procede con la vagotomía; esto facilitará el manejo esofágico al descender éste órgano unos centímetros. También se puede utilizar una torunda, disección sin garra y tijera para realizar este procedimiento. Si hay vasos sangrantes utilizar ligadura de seda 3/0 o LigaSure.

Exposición de las arterias gastroepiploica derecha y pilórica

Es esencial la inspección del estómago. Si ha habido intervenciones quirúrgicas anteriores u otras afecciones asociadas, tales como, por ejemplo, las cáusticas, debe, entonces, desecharse este órgano como sustituto del esófago.

Es necesario preservar la arteria pilórica y la gastroepiploica derecha, futura irrigación del estómago trasplantado al cuello. Debe separarse el epiplón gastrocólico mayor y dejar 2 cm por debajo de la arteria para evitar dañarla.

Ligadura y sección de la arteria coronaria estomáquica

Abordaje de la arteria coronaria estomáquica en su nacimiento del tronco celíaco. Esto permite, a la vez, la movilización del estómago y, de existir ganglios infartados, la exéresis de éstos. Debe asegurarse doble ligadura para evitar deslizamientos. (ligadura de seda 2/0 transfixión 2/0 aguja ½ circulo redonda

Maniobra de Kocher y piloroplastia

Con objetivos de ampliar y facilitar el ascenso gástrico es necesaria la maniobra de Kocher o liberación del peritoneo que fija al duodeno (fascia de Told). Además de lo anterior, se necesita un proceder de evacuación gástrica: nosotros realizamos con más frecuencia la piloroplastia, aunque es igualmente posible la piloromiotomía. Si la maniobra de Kocher ha sido adecuada, entonces, cuando el estómago es elevado por el mediastino posterior, la piloroplastia, o piloromiotomía se coloca al nivel del hiato. (Se realiza con p. Kelly o Rochester curva y ligadura de seda 2/0).

Tubo gástrico listo para ser trasladado al cuello

Cubiertos los pasos anteriores se tiene asegurada la creación del tubo gástrico. Es imprescindible revalorar la conservación de una buena vascularización. Para comprobar si la longitud del tubo gástrico es suficiente, se dispone éste en la región anterior del tórax y, si llega a la orquilla esternal, puede continuarse el proceder quirúrgico. La vía mediastinal, la que será utilizada a ciegas, es la más corta, en comparación con las otras dos tradicionalmente utilizadas para diferentes fines: la subcutánea y la retroesternal.

Tiempo cervical. Incisión pre-esternocleidomastoidea izquierda.

Este tiempo se inicia cuando queda asegurado como factible el abordaje mediastinal por vía abdominal y el manejo a ciegas de la eliminación del tumor esofágico. Para ello, deben haberse cubierto los aspectos descritos en las figuras 5 y 6. Es recomendable, para asegurar un mínimo de tiempo quirúrgico, que se emplee al unísono dos equipos quirúrgicos, uno cervical y otro abdominal. Se comienza el tiempo cervical con una incisión de 10 cm pre-esternocleidomastoideo izquierdo. A continuación, se secciona el músculo cutáneo del cuello (platysma). Puede o no seccionarse igualmente el músculo omohiodeo.

Disección mediastinal a ciegas combinada cérvico-abdominal

Etapa de máxima complejidad del proceder quirúrgico. Es su objetivo lograr la liberación total del esófago con movimientos libres sin fijación mediastinal alguna (conocemos esta condición como "esófago en hamaca"). Se diseca el estrecho superior del mediastino posterior, asegurando un diámetro de 5 cm (tres dedos). Muy importante: si el estrecho superior no fuera de esta amplitud en pacientes con osteoartritis o "cuello de toro", será necesario resecar una porción del manubrio esternal o la sección de la articulación esterno-clavicular para evitar futuras compresiones que dificulten la irrigación del estómago. En general, se deben en este paso tener presente los aspectos siguientes:

a. vigilar los cambios de las presiones del equipo de ventilación que podría alertar acerca de la complicación peroperatoria de un neumotórax (una radiografía de tórax en el postoperatorio es imprescindible);

b. puede aparecer hipotensión y trastornos del ritmo. El anestesiólogo debe estar atento; debe suspenderse esta maniobra combinada mediastinal hasta que se estabilice hemodinámicamente al paciente;

c. pudiera presentarse sangramiento mediastinal, que de ser importante, obligaría a abrir el tórax del paciente abandonando la vía a ciegas;

d. conservar maniobras con delicadeza y siempre pegadas al esófago para evitar dañar las pleuras, los grandes vasos mediastinales y otras estructuras vitales.

Estómago trasladado por el mediastino posterior. Vista abdominal.

Trasladado el estómago al mediastino posterior, debe evaluarse su adecuada colocación. La piroloplastia o piloromiotomía deben quedar al nivel del hiato diafragmático.

Sutura de la anastomosis esófago-gástrica. Introducción de la sonda de Levin.

Una vez finalizado el traslado del estómago al cuello, se puede realizar la anastomosis esófago-gástrica. Se comienza la sutura esófago-gástrica en dos planos: el externo con Sutura 2-0 ó 3-0 no absorbibles y el interno con hilo absorbible 2-0 ó 3-0. Una vez terminado se introduce la sonda de Levin a través de la nariz, pasando por el esófago cervical hasta el estómago.(Sonda con guía).

En este paso actualmente se apoyan de suturas mecánicas lineales cortantes y refuerzo de polipropileno 3/0 aguja ½ circulo redonda.

Anastomosis esófago-gástrica terminada

Se revisa las anastomosis, se realiza hemostasia con electro y si es necesario ligadura de seda 2/0 y 3/0. Y se revisa la coloración del estómago.

Sutura de la piel del cuello

Se deja sin anudar el tercio inferior de la herida. Este componente técnico es provechoso, pues permite la exploración y evaluación de la vascularización del estómago a las 48 horas de postoperado y el diagnóstico precoz de una de las complicaciones más temidas: la necrosis del órgano transplantado.

No olvidar que el paciente queda con yeyunostomía esto permite Rápida instauración del soporte nutricional enteral en el posoperatoriob) Rápido retiro de la sonda nasogástricac) Facilita el mantenimiento de la nutrición enteral en caso de producirsefístulas

ATRESIA ESOFAGICA

Definición:

Es una malformación congénita que consiste en la ausencia de un segmento esófago (falta de continuidad), cuyos extremos distal y proximal se encuentran separados de forma variable, dichos extremos pueden terminar o no en el bronquio o en la Karina o bien cuando no hay atresia, pueden tener fistulas traqueoesofágicas o estenosis.

Se debe tener en cuenta el peso del bebe 2500 gr y las condiciones de él.

El fundamento del tratamiento operatorio es el mantenimiento con vida del bebe mediante la gastrostomía y reconstrucción del esófago. Se incluye paciente con malformaciones críticas y con insuficiencia respiratoria. un trastorno del aparato digestivo, en el cual el esófago no se desarrolla apropiadamente. El esófago es el tubo que normalmente lleva el alimento desde la boca hasta el estómago.

Tipos de Atresia:

Tipo DescripciónI Atresia del esófago sin fístula traqueoesofágica II Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica proximal III Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica distal

IV Atresia del esófago con fístula traqueoesofágica proximal y distal V Fístula traqueoesofágica sin atresia del esófago VI Estenosis congénita del esófago

LISTA DE CHEQUEO

INSTRUMENTAL INSUMOS SOLUCIONESE. infantilE. VascularE. Tórax infantil y de Recién nacidoP. Hemostáticas infantiles(cístico-Kelly adson)Separadores de RichardsonDeavers infantilesClanes intestinales infantilesSeparador abdominal infantilValvas maleables finas o espátulas cerebrales

Paquete de ropaCaucho de succiónHiladillasGuantesAseptojeringaLapicero de electrobisturíPunta pediátricaProtectores de pinzaDren de cigarrilloVessel loopsManís o torundas pequeñasSonda de GastrostomíaTubo a tórax ( sonda de nelaton 12 o tubo orotraqueal)Sonda nasogástrica N° 8PleurovackHoja de Bisturí 15GasasMicropore

Sln Salina tibia

SUTURASSedas precortadas 2/0, 3/0 y 4/0Ácido poliglicolico 4/0, 5/0 aguja ½ circulo redonda (anastomosis termino-terminal)Polipropileno 4/0, 5/0 doble aguja ½ circulo redonda (cerrar fistula traqueoesofagica) o ácido poliglicolico.Seda 4/0 aguja ½ circulo redonda para línea de sutura esofágica.Seda 2/0 aguja 3/8 de circulo para fijar el tuboÁcido poliglicolico 2/0,3/0 Aponeurosis, musculo intercostal y tejido celular subcutáneo o una polidiaxanona 3/0, 4/0.Poliamida o polipropileno 4/0, 5/0 aguja 3/8 de circulo cortante para piel.

POSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito lateral izquierda

Anestesia General

PROCEDIMIENTOPara atresia esofágica con fistula esofagotraqueal:1. Incisión cutánea de trayecto oblicuo de la región paravertebral bajo el ángulo

de la escapula hacia delante de la región submamaria con mango de bisturí 3 hoja 15.

2. Se continúa la incisión del tejido celular subcutáneo con el mismo bisturí o con electro.

3. Sección de los músculos intercostales y aponeurosis (dorsal ancho y serrato mayor)

4. Identificación del cuarto, quinto espacio intercostal y se incide con bisturí5. Separador de Finochietto infantil para colocarlo en la pared torácica.6. Se protege la pared del toráx colocando compresas.7. Se llega a la pleura parietal se rechazan.

8. Si se necesita manipular el pulmón se pasa pinza de Duval para traccionarlo y hacer exploración manual y visual.

9. Se localiza el segmento proximal del esófago pasando una sonda nasogástrica a través de la nariz

10.Se liga la vena ácigos utilizando pinza cístico y tijera y seda precortada 2/0 montada en una Kelly adson.

11.Se identifica el nervio vago a nivel del torax medio12.Se separa con valvas adecuadas delgadas o espátulas cerebrales.13.Se sigue la disección y se encuentra la fistula esofagotraqueal.

14.Con tijera fina y pinza de disección vascular se secciona la fistula esofagotraqueal.

15.Cierre de la fistula esofagotraqueal con polipropileno o acido poliglicolico 4/0

Durante la intervención quirúrgica se realiza la anastomosis del esófago (flecha amarilla), el cierre de la FTE (flecha esófago proximal dilatado 2. esófago distal.

16.Se busca la parte distal del esófago y se diseca, se tracciona y se observa si puede hacerse anastomosis termino terminal.

17.Puntos de reparo con seda o acido poliglicolico 4/0.18.Se revisa permeabilidad de la fistula, línea de sutura.19.Se revisa hemostasia y se deja tubo torax.20.Cierre de la toracotomía.

ATRESIA ESOFAGICA SIN FISTULA ESOFAGOTRAQUEAL1. Se hace dilatación con dilatadores esofágicos especiales2. Se realiza gastrostomía3. Posteriormente se realiza toracotomía lateral para realizar anastomosis.

CUANDO NO ES POSIBLE REALIZAR ANASTOMOSIS TERMINO TERMINAL SE REALIZA TRANSPOSICION DE COLON POR VIA RETROESTERNAL1. Se realiza laparotomía2. Se evalua cavidad3. Se diseca el colon4. Se clampea el colon y se reseca5. Se anastomosa por vía retroesternal la parte proximal al esófago y la parte

distal al estomago en su cara anterior.

6. La anastomosis al estomago se realiza a través de una cervicotomia utilizando ácido poliglicolico 3/0 y 4/0

7. Cierre por planos.

Pinzas DuvalSeparador de Finochietto

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