PROSTATECTOMIA RADICAL EN CÁNCER DE PRÓSTATA

Dr. Amado Mole CholimaCirujano Urologo

INTRODUCCIÓN

• La Prostatectomía radical fue empleada en el tratamiento del cáncer

de próstata desde hace más de 100 años

• El primer tratamiento quirúrgico registrado, Theodor Billorh en 1867

• Millin, en 1947, es el primero en utilizar el abordaje retropúbica de lo

próstata.

• Reiner y Waish, 1979 Donker, 1982, preservación de los paquetes

neurovasculares.

• El desarrollo de métodos diagnósticos complementarios.

• Comparado el abordaje perineal con el retropúbico.

OBJETIVO

Analizar los resultados obtenidos en nuestro Servicio mediante la Técnica de Prostatectomía Radical Retropúbica Ascendente en una serie de 9 pacientes;

Valorar la eficacia terapéutica de la P.R. a través del control bioquímico y clínico de la enfermedad e identificar precozmente la eventual progresión de la misma.

Evaluar la morbilidad del procedimiento.

MATERIAL Y METODO

47 73

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Can

t. de

pac

ient

es

S/neoplasia

39%

61%

En el Servicio de Urología del Hospital Obrero Nº3, Instituto Oncológico, durante el período Dic.-1999 a Dic.-2003, 120 pacientes con diagnóstico presuntivo de cáncer de próstata.

Grafico. 1.

RECOLECCIÓN DE DATOS.

Fueron evaluados los siguientes variables:• Edad• Motivos de consulta• Métodos diagnósticos • Estudios anátomo-patológicos pre y postoperatorios.• Neoadyuvancia• Estadificación pre y postoperatoria.• Complicaciones.• Progresión bioquímica de enfermedad.• Evolución y seguimiento alejados.

MATERIAL Y METODO

9 1028

0

5

10

15

20

25

30

Can

t. de

pac

ient

es

P.R. R.T. B.A.

19%21%

60%

MATERIAL Y METODOCriterio de inclusión:•Confirmación histopatológica de Adenocarcinoma de próstata realizada en todos los casos mediante Punción Biopsia Prostática Transrectal.

•Estadios T1 Y T2 (T.N.M.)

Grafico. 2.

Neadyuvancia: Acetatos ciproperona 200 ml/día a 3 meses antes de la cirugía

8

1

S/ alteración hepática C/ Hepatotoxicidad

MATERIAL Y METODO

Grafico. 3.

MATERIAL Y METODOTECNICA QUIRURGICA

Foto 1. Ligadura y sección el ligamento pubopróstatico.

MATERIAL Y METODOTECNICA QUIRURGICA

Foto 2. Punto de reparo anterior de la uretra y sección de la misma, con el catéter uretral (Tutor)

Foto 3 y 4. Movilización de la próstata desde su ápice hacia el cuello vesical hasta llegar a la bifurcación de las vesículas seminales.

MATERIAL Y METODOTECNICA QUIRURGICA

MATERIAL Y METODOTECNICA QUIRURGICA

Foto 5. Abordaje de la cara anterior del cuello vesical. Disección del plano cervical submucoso en forma circular. Identificar el trígono vesical. Identificación del plano seminal.

MATERIAL Y METODOTECNICA QUIRURGICA

Foto 6 y 7. Plastia del cuello vesical. Colocación de sonda uretral definitivo se anula el punto cervical posterior, luego los cervicales laterales izquierdo derecho y finalmente el anterior.

RESULTADOS

Motivo de consulta

Clínica Derivación %

a) Evaluación prostática

Asintomáticos Interconsulta MédicaMedios de comunicaciónOtros

22%9%

8%

 39%

b) Síndrome obstructivo infravesical

1. Disuria2. Retención aguda o crónica de orina

41%10%

51%

c) Hematuria 5%

d) Infección de tracto urinario 5%

El promedio de edad fue de 65 años (rango 58/75)

33%

44%

22%

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%45%50%

Can

t. d

e p

acie

nte

s

4 a 10 ng/ml 11 a 20 ng/ml > 20 ng/ml

9 pa. P.S.A. (ng/ml)

3 4 2

RESULTADOS

Grafico. 4..

El 100% de los pacientes tuvieron P.S.A. > o = a 6 ng/ml67% mostró nódulos palpables.33% presentó imágenes sospechosas en la ecografía transrectal.

100%

67%

33%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

P.S.A. > 6 E.D.R. ECO T.R.

9 6

3

Grafico. 5.

Procedimiento quirúrgico • El tiempo operatorio fue de 2 horas 30 minutos • Internación de 7 a 15 días.• Alta promedio al 7° día con sonda vesical.• Creemos de interés señalar que en todos los casos el confort

postoperatorio no guardó relación con la envergadura del procedimiento quirúrgico.

RESULTADOS

1 Unidad de GRD 4 pacientes 44%

2 Unidades GRD 4 pacientes 44%

3 Unidades GRD 1 pacientes 11%

Requerimientos de hemotransfusión.

22%11%

33% 33%

67%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Intraop. Inmediatas Mediatas Tardia DifusiónSexual

21 33

6

RESULTADOSComplicaciones

Lesión rectalHemorragía

Crisis Hipertensiva Debito Urinario (2)Linforrea (1)

Estenosis (1)Incontinencia urinaria (2)

RESULTADO Subestadificación y progresión bioquímica

11 1 2

00,20,40,60,8

11,21,41,61,8

2

4 a 10 11 a 20 > a 20

Valores P.S.A.

Gleason > 7

Margen +

Vesicula Sem.

Prog. Bioquimica

CONCLUSIONES

La Prostatectomía radical por vía retropúbica tiene en la actualidad una gran aceptación como tratamiento con intención curativa de pacientes con estadio T1 – T2 de cáncer de la próstata.

En nuestra serie se registraron 1 caso (11%), de Lesión Rectal como complicación intraoperatoria en el grupo de los primeros 9 pacientes intervenidos, lo que confirma la importancia de la curva de aprendizaje.

La presencia de débito urinario transitorio por el drenaje quirúrgico, se ha resuelto con tratamiento conservador en todos nuestros casos, ningún caso requirió reintervención por fístula urinaria.

CONCLUSIONES

La incontinencia urinaria se manifestó en el 22% de los casos. Creemos que la preservación de la mayor porción posible de uretra proximal durante la disección y sección de la misma, así como la preservación de los pedículos neurovasculares es de gran importancia para lograr una buena continencia urinaria.

Coincidimos con Surya y colaboradores en que una cuidadosa eversión de la mucosa vesical en el momento de la reconstrucción del neocuello vesical, así como en que una cuidadosa aproximación y anastomosis uretrovesical reduce el riesgo de esta complicación. En nuestra serie hasta el momento hemos tenido una estenosis.

Si bien no conocemos el verdadero grado de disfunción sexual previo al procedimiento quirúrgico, observamos un alto índice del mismo, ya que de 6 pacientes (67%) evaluados, se encuentran en tratamiento mediante distintas medidas terapéuticas.

RECOMENDACIONES

La prostatectomía radical retropúbica es una técni ca quirúrgica con una baja morbilidad, representando, a nuestro criterio, la mejor alternativa terapéutica actualmente disponible, permitiendo una aceptable calidad de vida.

Es evidente que el diagnóstico clínico de enfermedad, evaluación integral del hombre mayor a 40 años.

Estadio basados en: Dosaje de P.S.A. total y libre, E.D.R, E.T.R., el Centellograma óseo, la T.A.C. abdómino-pelviana, conjuntamente con los hallazgos histopatológicos nos permitan confirmar los estadios T1 y T2.

Esto nos asegurará el éxito en el objetivo terapéutico propuesto.

Creemos que de esta manera, al aumentar nuestra casuística, nos aseguraremos la posibilidad de posteriores revisiones comparativas por un período de 10 años que podrán o no confirmar las tendencias observadas hasta el momento.

A través de la incorporación de nuevos recursos tecnológicos esperamos disminuya aún más la morbi lidad de estos procedimientos terapéuticos y por ende una mayor eficacia de los resultados.

RECOMENDACIONES