UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

FACULTAD DE ESTOMATOLOGIA

DIRECCIÓN DE ESPECIALIZACIÓN EN ESTOMATOLODIA

POST GRADO DE REHABILITACION ORAL

SEMINARIO: DIMENSIÓN VERTICAL

Diplomado: Dante ALCANTARA CHAVEZ

LIMA – PERÚ

2008

DIMENSIÓN VERTICAL

Se define dimensión vertical como la distancia entre dos puntos seleccionados,

uno sobre un elemento fijo y otro sobre un elemento móvil. Generalmente el

punto fijo se ubica en el maxilar a nivel nasal o sub-nasal y el punto móvil en la

mandíbula a nivel del mentón. La dimensión vertical de oclusión hace

referencia la posición vertical de la mandíbula con respecto al maxilar superior

cuando los dientes superiores e inferiores intercuspidan en la posición mas

cerrada.

Existen diferentes posiciones que puede adoptar la mandíbula en el plano

vertical. De éstas, las que tienen mayor importancia clínica son:

- Dimensión Vertical de Oclusión (DVO): que es la distancia medida entre

dos puntos cuando las piezas dentarias se encuentran en contacto, es

decir que no existe espacio de inclusión ( 0 mm).

- Dimensión Vertical Postural (DVP): también llamada de reposos clínico,

en ella la distancia de inclusión esta determinada cuando el paciente se

ubica en una posición fisiológica de descanso, los músculos en equilibrio

tónico, el individuo en posición erecta y de descanso.

- Dimensión Vertical de Reposo Neuromuscular:la mandíbula esta

separada del maxilar a una distancia interoclusal de 8 a 10 mm, en esta

posición se produce una menor actividad electromiográfica tónica.

- Dimensión Vertical Optima: es la altura del segmento inferior de la cara

cuando hay un espacio de 15 a 20 mm, aquí se produce la mayor fuerza

masticatoria.

Es importante recalcar que tradicionalmente se han usado y se usan diferentes

métodos para establecer la dimensión vertical adecuada pero hasta la fecha no

existe un método único capaz de responder con total exactitud.

Existen un sin número de alternativas escritas en la literatura (métodos

fonéticos, estéticos, antropométricos, cefalométricos, con instrumentos, etc...)

pero muchas de ellas han probado en el tiempo, según los nuevos estudios y

avances de carecer de veracidad y ser fácilmente alterables, por ello pueden

entorpecer nuestra rehabilitación.

Es importante que el clínico sepa que, basado en numerosos estudios, existe

un nivel o gama de alturas dentro de la cual los músculos pueden trabajar y

desarrollar todas sus funciones, estudios actuales revocaron antiguos mitos y

demostraron concluyentemente que incrementos de la altura facial inferior

necesarios para restaurar la oclusión perdida, pueden realizarse sin riesgo de

desencadenar problemas funcionales y/o asintomático en el sistema

estomatognático a condición de que la oclusión terapéutica genere estabilidad

bilateral.

Aunque la DVO tiene lugar cuando los dientes se encuentran completamente

articulados, estos no son los determinantes de la dimensión vertical. Su

posición se encuentra determinada por la dimensión vertical del espacio

existente entre el maxilar superior fijo y la mandíbula posicionada por los

músculos

Es importante comprender sobre la dimensión vertical que la mandíbula se

dirige repetidamente a la posición dictada por la contracción de los músculos

elevadores. Los dientes superiores en inferiores realizan su erupción dentro del

espacio que se juntan en la relación intermaxilar. Por lo tanto la longitud de los

músculos elevadores contraídos durante su ciclo de fuerza fija los limites ce

separación de los maxilares para que los dientes erupcionen.

El segundo aspecto importante de la dimensión vertical que debe ser

comprendido es que la posición vertical de cada diente es adaptable al espacio

existente y no a la inversa, y que la capacidad de los dientes para erupcionar o

intruirse se mantiene a lo largo de toda la vida. Existe una fuerza de erupción

permanente que hace que los dientes erupcionen hasta que se encuentren con

una fuerza opuesta de igual intensidad si la fuerza opuesta es superior a la de

la erupción , los dientes permanecerán intruidos hasta que la fuerza de

erupción consiga igualar la fuerza de resistencia contra ellos. Si la fuerza

opuesta es menor que la erupción los dientes continuaran erupcionando.

La fuerzas de resistencia constituyen el resultado de la presión ejercida por la

elevación de la mandíbula hacia el maxilar controlada por la musculatura. El

punto neutro en el que tiene lugar la erupción de los dientes es el punto óptimo

en el que se completa la contracción muscular en su ciclo repetitivo. Es posible

contraer mas los músculos por una demanda consciente, pero el patrón

habitual de cierre es extraordinariamente constante y constituye el factor que

controla la dimensión vertical. De hecho , la dimensión de esta relación

intermaxilar es tan constante que incluso un bruxismo severo, el apretamiento o

una parafunción abrasiva

MÉTODOS PARA DETERMINAR LA DIMENSIÓN

VERTICAL

1. METODO DE LAS PROPORCIONES FACIALES

2. METODO DE LAS FOTOGRAFIA ANTERIORES

3. METODO METRICO O DE WILLIS (1930)

Con base en pacientes dentados afirmo que las distancias del angulo

externo del ojo hasta las comisuras labiales eran iguales a la distancia

de la base de la nariz hasta el mentón. Idealizo un instrumento

denominado el compas de Willis.

4. METODO CRANEOMETRICO DE KNEBELMAN

Este método establece que la distancia desde la pared mesial

del canal auditivo externo a la esquina lateral de la órbita

(distancia ojo-oreja) está proporcionalmente relacionada con la

distancia entre el mentón (superficie inferior más anterior de la

mandíbula) y la espina nasal (distancia nariz-mentón). Un

craneometro inventado por Knebelman y modificado por Tsau-

Mau y col. puede ser usado para medir la distancia ojo-oreja,

registrar la medida y una vez ajustada ser usada en pacientes

desdentados completos para guiar el cierre de la mandíbula y

determinar la DVO cuando las relaciones maxilares son

registradas.

5. METODO DE TAMAKI

Consiste en:

- Se pide al paciente que se siente y relaje que junte los labios

suavemente.

- Se registra la distancia entre un punto en el mentón y un punto en la

nariz.

- A esa distancia se le resta el espacio interoclusal en promedio para

pacientes edentulos que es de 3 mm.

- Esa distancia será la DVO.

Posición postural de reposo menos espacio interoclusal

6. METODO DE LA DEGLUCIÓN O DE MONSON

Propuso la deglución para el establecimiento de las posiciones

mandibulares de oclusión. En la deglución la mandíbula sube para

ocupar una posición terminal habitual, esta posición esta retruida para la

posición fisiologíca de relación céntrica y dimensión vertical.

7. METODO FONETICO PARA LA MEDICION DE LA DIMENSION

VERTICAL.

Se pone énfasis en el hecho de que en los pacientes con dientes

naturales en oposición se debe mantener la vertical de su posición de

intercuspidación máxima. La técnica fonética se utiliza cuando no

existen dientes opuestos en contacto. Constituye el método ideal para

los casos de construcción de dentadura completa. pero tiene el mismo

valor cuando una arcada restaurada se encuentra opuesta a una

dentadura, cuando la vertical se ha alterado por la existencia de

restauraciones inapropiadas, o en cualquier relación en la que no se

establezcan contactos adecuados entre los dientes opuestos. Se da en

la siguiente secuencia

- Se coloca al paciente en posición vertical, con el plano oclusal paralelo

al suelo. Se le invita a que realice una oclusión firme (oclusión céntrica)

y se dibuja una línea sobre un diente inferoanterior en el nivel exacto de!

borde incisal superior. La línea se denomina línea de oclusión céntrica.

- Posteriormente el paciente debe decir sí, alargando el sonido de la s,

esto, es. ssssssí. Mientras el paciente está pronunciando el sonido de la

s, se dibuja otra línea sobre el mismo diente inferoanterior, en el borde

incisal superior. Dicha línea se denomina línea de habla más cerrada. El

espacio existente entre la linea inferior de oclusión céntrica y la linea

superior de habla más, cerrada se denomina espacio fonético menor

- Con el fin de analizar cuan repetible es el registrar debe invitarse al

paciente a que cuente de 60 a 66. Debe apreciarse cómo el borde incisal

superior se dirige hacia atrás, hacia la línea "de habla más cerrada” cada

vez que se pronuncia el sonido s. Si no se aprecia debe cambiarse la

línea para igualarla a la posición de la s cuando el paciente lee o habla.

- Si tal medición va a utilizarse como registro de preextracción. se registra

la diferencia entre la línea de habla más cerrada y la de oclusión

céntrica. El espacio fonético menor debe ser mantenido en la dentadura

acabada.

- Tras determinar el soporte adecuado del labio. la estética y la posición

del borde incisal, puede utilizarse el método fonético para establecer la

dimensión vertical. Dado que no se conoce la dimensión vertical de

oclusión, determinaremos la posición de habla más cerrada

primeramente y, con posterioridad, disminuiremos la vertical 1 mm.

desde ese punto. En el lugar de los dientes superiores puede utilizarse

un rodete de cera para controlar la estética.

Dimensión vertical: aspectos psicofisiológicos

La dimensión vertical de contacto de la dentición natural implica la altura del

tercio inferior de la cara y los dientes en la posición intercuspidea.

Como esta dimensión no puede medirse con precisión en el paciente edéntulo

(solo en relación con otras referencias variables como el espacio interdental y

perdida y desgaste de los dientes) se hace el diagnostico de “perdida de

dimensión vertical” sobre la base de juicio clínico necesidades (por lo general

estéticas) del paciente, longitud requerida de las coronas para retención,

implantes y espacio de dentadura parcial.

Numerosas dudas acompañan el diagnostico de perdida de dimensión vertical

de contacto y no pocas de ellas se relacionan con la incierta respuesta del

paciente a” levantar la mordida” demasiado (que puede ser muy poco en

algunos individuos). No obstante, desde el punto de la labilidad.de la longitud

muscular, parece que esta puede incrementarse en alguna medida en pocas

semanas. Cuando se contrastan los problemas que pueden surgir de “levantar

la mordida” de manera permanente con la virtual ausencia de cualquier

trastorno producto del uso prolongado de una guarda correctamente hecha, la

longitud muscular no parece causar problemas.

Aunque la longitud muscular al contacto de los dientes naturales determina la

longitud muscular de máxima fuerza al masticar, tales determinantes así como

la longitud muscular postural, son parámetros biológicos que no resultan útiles

para establecer la dimensión vertical de contacto aceptable. Sin embargo es

probable que los cambios en la dimensión vertical tengan un efecto sobre la

longitud y actividad muscular. No puede decirse arbitrariamente que lo que

parece pérdida de dimensión vertical sea la causa de una disfunción existente

(por ejemplo disfunción de ATM, cefalea, tinnitus), aun cuando el incremento de

la dimensión vertical mediante una guarda con plano de mordida oclusal en

ocasiones elimina o reduce los síntomas. La incertidumbre de un diagnostico

inicial de perdida de impedimentos verticales se excluye si se asume que

“levantar la mordida” fue la razón de la disminución de síntomas. Puede existir

alguna seguridad si el desuso de la guarda se relaciona con un regreso de los

síntomas.

La preocupación del clínico acerca de una diagnostico apropiado de “perdida

de vertical” se relaciona con los problemas que se desarrollan en forma

impredecible y frecuente al “levantar la mordida” por razones estéticas o para

ganar retención para restauraciones, y mucho menos con el intento de tratar

trastornos que se consideran debidos a factores distintos a la perdida de

dimensión vertical. Por tanto, el incremento de la dimensión vertical a menudo

se mantiene al mínimo.

Debe reconocerse que la dimensión vertical no es solo un asunto de milímetros

, sino que sin duda comprende consideraciones psicofisiológicas no descritas

en una prueba de “comodidad”, estética, fuerza de mordida o evidencia

electromiografica de actividad muscular. Mas bien todos estos parámetros, asi

como la adaptación, pueden estar incluidos en expresiones de cambio en la

dimensión vertical.

CAMBIOS EN LA DIMENSIÓN VERTICAL

No siempre es posible restablecer una oclusión extremadamente desgastada

sin un poco de aumento y algunas veces la elección puede estar entre

aumentar .la dimensión vertical o;' realizar extirpaciones pulpares múltiples y

endodoncias para dejar espacio suficiente a las restauraciones. En algunos

casos no se pueden satisfacer las necesidades estéticas del paciente sin

aumentar la longitud de la corona. y las elecciones consistir en procedimientos

quirúrgicos para conseguir el alargamiento de la corona o bien en el aumento

de la dimensión. vertical.