Dimensin VerticalC.D. Sergio Nakagoshi Enrquez Dr. Mauricio Vlez

Introduccin La dimensin vertical de la cara es de lo ms difcil de

DIMENSIN VERTICAL Concepto clnico que indica la altura o longitud del segmento inferior de la cara.

modificar clnicamente con una multitud de intervenciones ortodncicas, ortopdicas y quirrgicas para la correccin de anormalidades asociadas con el esqueleto, dentoalveolar y neuromuscular.

Algunos de los problemas en la dimensin vertical

incluyen la mordida abierta y mordida profunda, maloclusiones y anormalidades faciales.

Factores Etiolgicos Neuromusculares Hbito de lengua o de

dedo Obstruccin de las vas respiratorias Crecimientos seos desfavorables Erupcin dental Factores hereditarios Crecimiento y Desarrollo Craneofacial Fisiologa de los dientes

Tipos de maloclusin vertical Las maloclusiones verticales pudieran ser descritas de

acuerdo a la naturaleza de la superposicin de los dientes anteriores del maxilar con los de la mandbula, muchos problemas pueden ser divididos en aquellos que estn limitados en el rea dentoalveolar y aquellos que son de naturaleza esqueletal. Si solo las estructuras dentoalveolares estn envueltas los trminos usados son: mordida abierta y profunda. Si las estructuras esqueletales estn involucradas, los trminos son hiperdivergente e hipodivergente.

stas displasias verticales clnicamente se han descrito como Sndrome de

cara larga y Sndrome de cara corta, respectivamente. Generalmente, los patrones faciales con un ngulo del plano mandibular

mayor de 30 est considerada como hiperdivergente, y menor de 20 hipodivergente.

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Non-oclussion Tradicionalmente, el termino de

mordida abierta ha sido usado para condiciones en donde los dientes antagonistas no ocluyen, Vander Linden indic que esto est asociado con la relacin sagital entre los dientes involucrados. La desoclusin anterior est usualmente asociada con algunos desacuerdos de superposicion de los incisivos que han sido observados en pacientes con maloclusin clase II divisin I. La desoclusin posterior puede ocurrir en la regin de premolares y molares. La desoclusin total, la lengua

Mordida abierta Se define como una maloclusin de

desarrollo o adquirida donde no hay superposicin vertical existente entre el los dientes anteriores o posteriores del maxilar y la mandbula. Los defectos en la erupcin estn asociados con varios sndromes craneofaciales, como la Displasia Cleidocraneal y Sndrome de Carpenters. Una mordida abierta sin alteracin facial es clasificada como mordida abierta dental y est frecuentemente asociada con el habito de succin de dedo o de interposicin de la lengua.

Las caractersticas de la

mordida abierta dental incluye problemas tpicamente en dientes sin hallazgos cefalomtricos importantes. En contraste, una mordida

abierta asociada con una divergencia de los planos esqueletales se le llama mordida abierta esqueletal (apertognathia). Algunos pacientes presentan

significantes desbalances verticales esqueletales. Esta maloclusin es difcil de tratar excepto con ciruga ortogntica o en algunos casos con el uso de fuerzas intrusivas

La

mordida abierta esqueletal est relacionada en toda

regin craneofacial. Las mayores indicaciones de un individuo con un patrn de una mordida abierta esqueletal son la rama corta de la mandbula con posterorotacin, el incremento del plano mandibular y oclusal con disminucin del plano palatino. Las mordidas abiertas severas estn asociadas con malformaciones craneofaciales as como el Sndrome de Crouzon.

Mordida profundaLa mordida profunda est asociada por problemas esqueletales, neuromusculares y dentales. Los pacientes con mordida profunda pueden ser diferenciados en: mordida dental profunda y sndrome de cara corta. Los 2 pueden presentarse juntos o separados. Una oclusin normal es caracterizada por una relacin vertical y horizontal de los dientes anteriores de 2 mm. midindolos desde los bordes incisales. Si un paciente tiene una relacin esqueltica normal , pero un excesiva superposicin de los dientes anteriores se est hablando

Una mordida profunda puede estar

afectada por una sobre erupcin de los dientes anteriores maxilares y mandibulares y una acentuada curva de spee. En ste tipo de mordida profunda

los incisivos de la mandbula por lo regular hacen contacto con el tejido palatal y esto puede provocar problemas periodontales a largo plazo. Dicha condicin puede existir en un paciente con una configuracin vertical normal pero por lo regular se caracteriza por pacientes con una altura facial anterior corta y baja. Linder Aronson menciona que una

mordida profunda puede estar afectada por falta de erupcin en el segmento posterior, consecuencia de una alteracin en la erupcin

Patrones de crecimiento en la displasia vertical Muchos factores estn relacionados

con el desarrollo de las displasias verticales esqueletales estn el crecimiento, remodelacin y rotacin de la mandbula y maxilar durante el crecimiento. Desarrollo Mandibular Uno de los factores clave relacionado con el desarrollo de maloclusiones mordida abierta y mordida profunda- es el patrn de crecimiento de la

El crecimiento condilar que

sobrepasa la erupcin vertical de los diente provoca una anterorotacin de la mandbula. Por otro lado, si erupcin vertical del diente excede el crecimiento condilar vertical provoca una posterorotacin de la mandbula. Schudy sugiere que la inclinacin del plano de la mandbula es un buen indicador de rotacin mandibular. Por ejemplo, un ngulo pequeo del plano mandibular (MPA) indica que la mandbula ha rotado hacia adelante, mientras

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Desarrollo Maxilar Aunque se hace mucho

nfasis en la rotacin mandibular, tambin puede ocurrir la rotacin maxilar. La rotacin de la maxila se oculta mediante una remodelacin sea del plano palatal.

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Funcin del Tejido Blando Angle crea que ciertos tipos de maloclusin as como recadas post-

tratamiento eran causadas por fuerzas en los dientes consecuencia de un ambiente condicin incorrecto del tejido blando, especialmente por respiracin bucal. Las investigaciones de Proffit han demostrado que dichas actividades como el comer, masticar y hablar no tienen impacto alguno en la morfologa de la denticin. Frankel examin pacientes que tuvieron recidiva despus de un tratamiento con trampa lingual. En un principio, Frankel asuma que la recada observada era consecuencia de una duracin demasiada corta en el tratamiento para reeducar el comportamiento de la lengua, pero descubri que la recidiva segua an despus de haber tenido un nuevo tratamiento con dicho aparato. Frankel descubri que algunos pacientes mostraron discrepancias marcadas entre la altura facial inferior y la longitud del labio. Sus observaciones eran similares a las que tuvo Ballard. Ballard, quien en 1965 ya haba propuesto poner mayor atencin al tamao y forma de los labios al evaluar hbitos de comportamiento, l deca que se pona demasiada atencin en la funcin de empuje de la

La incompetencia de un cierre anterior requiere una postura compensatoria interdental de la lengua. La educacin y musculatura de cierre de labio, dicho por Frankel, es necesario para evitar un comportamiento de postura anormal de la lengua.

Influencia de la funcin nasorespiratoria Una causa propuesta de displasia

vertical es la mala funcin neuromuscular asociada con un patrn respiratorio anormal. Est hipotetizado que este cambio en el nivel de actividad postural en ciertos msculos craneofaciales, a la larga pueden ocasionar un cambio en la morfologa craneofacial, particularmente en la dimensin vertical. Solow y Kreiborg han propuesto la teora del estiramiento de los tejidos blandos, la cual postula presupone una relacin entre la obstruccin de las vas respiratorias o vas areas y la

Los factores

involucrados en el desarrollo de esta alteracin, son generalmente de tipo obstructivo como hipertrofia de amgdalas y adenoides, hipertroa de cornetes, rinitis alrgicas, sinusitis, desvo del tabique nasal. El patrn de respuesta fisiolgica a la obstruccin depender de dnde se encuentre localizado el problema, por ej. una dificultad nasofarngea se compensa generalmente mediante la respiracin bucal, a diferencia de la obstruccin retrolingual que ocasiona aumento de la actividad muscular de la lengua, reejada en la protrusin lingual.

abierta Existe una gran variedad de

tratamientos sugeridos para las maloclusiones de mordida abierta que van desde la modificacin de conducta a intervenciones ortodnticas, ortopdicas y quirrgicas. Ejercicios de Cierre Labial

Uno de los tratamientos ms tiles para pacientes con incompetencia labial es un rgimen de ejercicios de sellado labial. Los ejercicios de sellado labial son parte integral de la terapia de Frankel, y pueden ser incorporados exitosamente a tratamientos ortodnticos, ortopdicos y quirrgicos de rutina. El entrenamiento de sellado labial puede iniciarse sin una intervencin ortodntica, para intentar mejorar el balance facial y la esttica y funcin

Eliminacin de hbitos de dedo.

Los hbitos de dedo (succin del pulgar) han sido asociados con la formacin y mantenimiento de mordida abierta anterior. Uno de las estrategias ms simples pero ms efectivas de modificacin de conducta es lo que llamamos "thumb contract Tratamiento Ortodntico

Convencional En general, las mordidas abiertas dentales responden razonablemente bien a los tratamientos ortodnticos convencionales y a ciertos tipos de terapias miofuncionales, aunque hay evidencias de que muchas de

Traccin extraoral En instancias en las que la etiologa del problema de

mordida abierta no est bien definida, un tratamiento tpico propuesto ha sido dirigido para controlar el crecimiento vertical del paciente. Los aparatos extraorales (High pull headgear) muy seguido han sido utilizados en estos casos, especialmente cuando es evidente un problema excesivo. Se ha descubierto que este tipo de tratamiento inhibe el desarrollo maxilar vertical y permite la rotacin hacia adelante de la mandbula, resultando en el cierre de la mordida.

Bloques de Mordida Posterior

Un acercamiento lgico al tratamiento de diente posterior sobre-erupcionado es la intrusin dental. Este tipo de aplicacin no solamente puede ser usado para ayudar al control de la erupcin de los dientes posteriores, tambin puede ser incorporado al tratamiento de mordida cruzada anterior simple. Con el acrlico en las superficies oclusales, la erupcin de los dientes posteriores son inhibidos y en algunas instancias una leve intrusin de los dientes posteriores puede ocurrir. Adems puede ocurrir una leve extrusin de los dientes no incorporados que conduce al cierre de la mordida anterior abierta y puede ocurrir una leve autorotacin de la mandibula. Ciruga ortogntica

Es utilizada en pacientes con mordida abierta esqueletal severa.

Tratamiento de mordida profundaLa correccin de la mordida profunda es mucho mas sencilla cuando el nio est en crecimiento que en el adulto. Placa de mordida anterior Es de los tratamientos bsicos, se abre la mordida anterior con una placa para poder dar paso a que los dientes posteriores erupcionen al plano oclusal. Tratamiento convencional

Es la primer eleccin de tratamiento en pacientes con deficiencia vertical. Son indicados varios tipos de intrusin que son llamados curva inversa que puede ayudar a

Traccin extraoral

Es otro mtodo de tratamiento en mordida profunda en pacientes con protrusin de maxilar esqueletal , se usa el headger o un arco facial combinado con un tope de mordida anterior para obtener una correccin vertical. Ciruga ortogntica

Es un tratamiento comn en adultos clase II con cara corta.

Referencias: Orthodontics and Dentofacial Orthopedics, James

A. Mc. Namara, Jr; William L. Burdon. Chapter 8.