DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

DE TUMORES ENDOCRINOS

GEP

L. Martínez - Hospital Universitario de Bellvitge

• TNE-GEP

Grupo heterogéneo de tumores.

Derivados del sistema endocrino difuso.

Inmunofenotipo común con células neurales.

Incidencia: 0,7-4,2 / 100.000 habitantes/año.

INTRODUCCIÓN TNE-GEP

Oberndorfer en 1907 propone el término

“CARCINOIDES” para grupo de tumores del

intestino delgado morfológicamente distintos y

comportamiento menos agresivo que los

adenocarcinomas.

Clasificación de los TNE-GEP según la

localización anatómica (1963)

Anterior :

- Gástricos

- Duodeno-yeyuno proximal

- Pancreáticos

- Broncopulmonares

Medio:

- Yeyuno distal e íleon

- Apéndice

- Colon ascendente

Posterior:

- Resto del colon

- Recto

OMS (1980) : CARCINOIDE

Todos los Tm del sistema endocrino difuso, (exluye los Tm de islotes pancreáticos).

OMS (2000): TUMORES NEUROENDOCRINOS

Nuevas técnicas de Inmunohistoquímica.

Engloba un amplio espectro de tumores

Clasificación de la OMS de los TNE-GEP

• Grado de diferenciación

• Tamaño del tumor

• Extensión local

• Presencia o ausencia de angioinvasión

• Índice proliferativo Ki67

Clasificación de la OMS de los TNE-GEP

• Tumores neuroendocrinos bien diferenciados (tumor carcinoide)

- probable comportamiento benigno.

- comportamiento incierto.

• Carcinomas neuroendocrinos bien diferenciados (tumor carcinoide maligno)

• Carcinomas neuroendocrinos poco diferenciados (incluye carcinoma de célula pequeña)

Problema de la clasificación de la OMS….

• Los criterios inequívocos de malignidad que

permiten clasificar un NET como carcinoma no

se pueden valorar en una biopsia:

metástasis

invasión en profundidad

infiltración de órganos adyacentes.

• Sistema TNM y el sistema de graduación.

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TX

T0

T1: Tumor invade mucosa o submucosa y 1 cm

T2: Tumor invade muscular propia o >1cm.

T3: Tumor invade la subserosa.

T4: Invasión del peritoneo o de otros órganos.

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Grado Índice mitótico Índice Ki67 (%)

GI <2 ≤2

G2 2-20 3-20

G3 >20 >20

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2006: ENETS (European Neuroendocrins Tumors Society)

TNE INTESTINALES

TNE PANCREÁTICOS

TÉCNICAS DE IMAGEN

ESTUDIO DE EXTENSIÓN

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

• TNE PANCREÁTICOS

Técnicas Diagnósticas

de Elección

1.-TC

2.- RM

3.- Ecografía

TC: Técnica de elección

Diagnosticar el Tm primario.

Extensión local y distancia.

Planificación del tratamiento.

Seguimiento.

RM:

Alergia a contraste yodado.

Esteatosis hepática.

Lesiones hepáticas de pequeño tamaño indeterminadas por TC.

US:

Punción biopsia hepática

RF de M1 hepáticas guiadas por ecografía.

Estrategias de administración

de contraste

• El protocolo debe INCLUIR ESTUDIO BIFÁSICO del

parénquima hepático y pancreático.

ADAPTADA A LA BÚSQUEDA DEL TM 1º:

HIPERVASCULAR

Técnica:TC

Adquisición helicoidal de 1.2mm en fase arterial precoz ( 23-28’’), fase arterial

tardía (30-35’’), fase portal (60-70’’) y de equilibrio (120’’)

• Contraste: 2ml/Kg (150 ml-170ml) de contraste yodado i.v 300-320mol/gr,

• Caudal de inyección de 3-5cc/s

• Fase arterial a crestas y venosa a sínfisis púbica.

Técnica RM • Secuencias T1 EF-FO

– esteatosis hepática

• Secuencias T2 Fat-sat – quistes y hemangiomas

• Estudio dinámico multifásico T1 EG 3-D

- Gadolinio iv

- Bomba 2 ml/s

• DW (difusión) - detección y caracterización de M1

hepáticas. d'Assignies G Radiology 2013 Aug;268(2)

NET PANCREÁTICOS: Diagnóstico por imagen

ESCENARIOS

1.-Tm ‘Funcionante’

2.- Tm ‘No Funcionante’

ESCENARIOS

1.-TM Funcionante: el diagnóstico está hecho: HORMONAL.

Localizar la lesión.

Valoración inicial pre-tratamiento.

Localización:

Pancreática: la mayoría de los Insulinomas.

Extrapancreática:

Duodeno: triángulo del gastrinoma.

Ampolla de Vater.

Si TE funcionante … pequeño tamaño (<3cm)

Lesiones focales hipervasculares.

Bien delimitadas, captación homogénea en fase arterial y portal.

Menos frecuente …

Cambios quísticos

Calcificaciones

Necrosis

Hipervascularización y

diferenciación tumoral

Relación hipercaptación y

diferenciación celular Hipervascular: bien

diferenciado Ki 67 bajo

Hipovascular: mal

diferenciado Ki 67 alto Rodallec M. Pancreatology

2006;6:77-85

Bien diferenciado potencial incierto Ki 67: 8% Bien diferenciado probable benigno K1 67 < 2%

Formas de presentación TÍPICAS

Fase arterial Portal Equlibrio

ESCENARIOS

2.- Tumor NO FUNCIONANTE

Síntomas derivados del efecto de masa,

Invasión local o metástasis.

Si TE NO Funcionante … gran tamaño

Heterogéneos

Calcificación

Degeneración quística

Invasión vascular endoluminal.

MH hipervasculares

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL…

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Metástasis pancreáticas de 1º hipervascular: Ca de células renales;

melanoma, sarcoma, CCR, pulmón, mama.

Bazo accesorio intrapancreático.

Malformaciones vasculares intrapancreáticas.

GIST peripancreático.

Lesiones quísticas de páncreas: cistoadenoma mucinoso o seroso.

Paraganglioma.

SPEN

Carcinoma de cálulas acinares.

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencial

ESTUDIO DE EXTENSIÓN

TNE- PÁNCREAS

Las posibilidades terapeúticas son varias.

Estudio de extensión

1.- LOCOREGIONAL

2.- DISTANCIA

Estudio de extensión LOCOREGIONAL

Localización anatómica y tamaño :

• Enucleación.

• Duodeno-pancreatectomía cefálica.

• Pancreatectomía córporo-caudal.

Afectación biliar o ductal: ausente la mayoría de las veces.

Relaciones vasculares.

• Invasión o compresión venosa. HTP segmentaria.

• Afectación arterial.

INVASIÓN VASCULAR

Estudio de extensión LOCOREGIONAL

Ganglios peripancreáticos e hilio hepático.

Adenopatías tienen un comportamiento de

captación similar al tumor primario.

Diseminación ganglionar

Estudio de extensión a DISTANCIA

Hepático: búsqueda de M1 hipervasculares es sistemática en TE

pancreático.

Número y localización para la planificación del tratamiento:

• segmentectomía.

• lobectomía.

DD: lesiones hepáticas benignas hipervasculares,

HNF, hemangioma atípico de llenado rápido, THAD.

Diseminación hepática

Un diagnóstico diferencial…….. HNF

TNE INTESTINALES

2% de Tumores de intestino delgado.

Células Neuroendocrinas de submucosa-

mucosa.

Localización: 50% apéndice

33% intestino delgado( íleon).

Lento crecimiento.

Clínica: silente durante años.

Localización del Tm

Extensión

Mesentérica: dolor abdominal,

obstrucción intestinal

M1 hepáticas: Sd. Carcinoide

Producción hormonal ( serotonina)

TÉCNICAS DE IMAGEN

Técnicas Diagnósticas

de Elección

ENTERO-TC

ENTERO-RM

ENTERO TC

INDICACIONES :

Exploración Intestino Delgado

1- EII : estenosis – abscesos – fistulas

2- Estudio hemorragia digestiva

3- Búsqueda Tumor ID

Sospecha clínica de NET intestinal

Adenopatías mesentéricas (Ca+)

M1 hepáticas hipervasculares

Preparación Entero-TC

• Ayuno de 6 horas

• Opacificación digestiva 30 min. previo al TC ( Servicio

de Radiologia):

Manitol® 5 % + 1.000-1.500 ml agua.

• 1 mg glucagón ev previo al estudio dinámico

Técnica Entero-TC

• Adquisición a nivel de crestas (determinar la distensión

abdominal)

• Decúbito prono

• Adquisición helicoidal de 1,2 mm en fase arterial (35 s),

portal (70 s) y tardía (120 s)

• Hélice hasta sínfisis

• Contraste: 150 ml a 5 ml/s

• Contraindicaciones absolutas:

Colectomia subtotal/total

Reacción alérgica grave a un producto de contraste yodado.

• Contraindicacions relativas Las mismas que en cualquier prueba

radiológica en la que se utilice contraste yodado.

Aspecto Normal

Diagnóstico diferencial.......

GIST

HEMANGIOMA CAPILAR SUBSEROSO

CONCLUSIÓN

• TCMD y RM: técnicas de elección.

TCMD ha aumentado el diagnóstico como hallazgo incidental de los TNEP no sindrómicos y ha facilitado la detección de los sindrómicos.

RM hepática, DW, ha aumentado la detección de lesiones hepáticas <10mm.

• Aspecto radiológico variable: hipervasculares, quístico, heterogéneos y con calcificaciones.

• Estudio de extensión para planificar tratamiento: Local: localización, tamaño, invasión vascular, ganglionar.

Distancia: metástasis hepáticas.