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DIAGNSTICO POR IMGENES

Litiasis RenoureteralDra. Silvana F. CiardulloMdica Especialista en Diagnstico Por Imgenes

IntroduccinEl 12% de la poblacin tendr un clico renal durante su vida, y un 50% de ellos tendr recurrencia.La presentacin clnica es tpica: dolor agudo localizado en el flanco que irradia a la pelvis y zona genital. Cuando el clculo se aproxima a la unin vesico-urteral comienzan los sntomas urinarios, urgencia miccional, disuria, dolor uretral. Los pacientes habitualmente se encuentran molestos e inquietos, con sensibilidad cutnea aumentada en dicho flanco.

Las imgenes siempre han tenido un rol preponderante en el manejo de los pacientes con dolor en el flanco y posible urolitiasis, buscando confirmar la/s litiasis, su localizacin, grado de obstruccin y posibles complicaciones.ObjetivosRecordar los mtodos de diagnstico que tienen indicacin en la deteccin, caracterizacin y seguimiento de la litiasis renoureteral.Conocer las indicaciones y contraindicaciones de cada uno de ellos.Identificar los hallazgos en imgenes, directos e indirectos, que establecen el diagnstico de esta patologa.Aplicar estos conocimientos en la prctica clnica diaria, indicando en cada paciente el algoritmo ms apropiado.

Mtodos de DiagnsticoRadiologa:Rx Simple de rbol urinario.Radiologa contrastada:Urograma Excretor o Pielografa Excretora.Pielografa Retrgrada.Pielografa Antergrada Percutnea.Ultrasonografa o Ecografa.Tomografa Computada.Resonancia Magntica.En desusoClasificacin segn su composicinLitiasis Clcica:Idioptica: hipercalciuria; hiperuricosuria; hiperoxaluria; etc.Secundaria: Hiperoxaluria; Hiperparatiroidismo primario; acidosis tubular renal; Cushing; etc.Litiasis de cido rico:Hiperuricemia con hiperuricosuria o normouricosuria: policitemia vera; linfomas; anemia hemoltica. Normouricemia o hipouricemia con hiperuricosuria: aporte excesivo de protenas/purinas; sindrome de Fanconi; empleo de uricosricos.Litiasis de xantinas: dficit hereditario de xantino-oxidasa; tratamiento con allopurinolLitiasis de estruvita: infecciones por microorganismos ureolticos (Proteus)Litiasis cistnica: manifestacin clnica de la cistinuria humana (tubulopata hereditaria)ComposicinFrecuenciaOpacidad en RxDensidad en TCFactores etiolgicos asociados

Oxalato de calcio40-60%Radiopaco1700-2800Desrdenes metablicos (Hipercalciuria; hiperoxaluria)Hidroxiapatita20-60%Radiopaco1200-1600Sin alteraciones Brushita2-4%Radiopaco1700-2800cido rico5-10%Radiolcidos200-450Hiperuricemia o hiperuricosuriaEstruvita5-15%Radiopaco600-900Infecciones renalesCistina1-2,5 %Mediana600-1100 Cistinuria (tubulopata hereditaria)Radiographics 2010; 30: 603-6236No todos los clculos son visibles en la Rx directa. En el cuadro comparativo, se grafica la frecuencia, apariencia radiolgica, densidad en Unidades Hounsfield (UH) y los factores etiolgicos asociados con cada tipo de litiasis. Con el recuadro rojo destacamos las caractersticas en radiologa. Si bien la mayor proporcin corresponde a clculos radiopacos, los de cido rico suelen ser radiolcidos, y los de cistina de mediana opacidad. Todos son hiperecognicos y de alta densidad (aunque con amplio rango de UH) en TC.1A. Radiografa de rbol Urinario

Las litiasis coraliformes son fcilmente diagnosticadas en la Rx simple por su configuracin, que representa un molde del sistema pielocalicial y su densidad clcica. Litiasis Coraliforme1A. Radiografa de rbol Urinario

Paciente se sexo masculino de 62 aos de edad.Consulta por dolor tipo clico derecho.Ecografa renal que muestra dilatacin pielocalicial derecha.En la Rx simple de rbol urinario se identifica imagen focal ovoidea de densidad clcica paravertebral derecha (flecha).Combinacin de los MtodosCuando a la ecografa se le agrega la radiografa directa de abdomen, se observa una sensibilidad del 77% y una especificidad del 92%.1B. Urograma Excretor

Jack W. T Sao, et al.Indinavir CrystalluriaN ENGL J MED 1999; 340:1329Litiasis por IndinavirLitiasis Radiolcida

Rx DirectaRx 5 minutos Rx 15 minutos Urograma Excretor:Sensibilidad: 45% Especificidad: 77%NefrocalcinosisEn la etapa de excrecin del UE se demuestra su localizacin en el parnquima renal:Calcificaciones corticales o distrficasCalcificaciones medulares o intersticialesCalcificaciones intratubulares

2. EcografaSigno Directo: visualizacin de la litiasis imagen hiperecognica con sombra acstica posterior, sean radiopacos o no. Sensibilidad: 37%

Signo Indirecto: Dilatacin del sistema pielocalicial y del urter proximal a la obstruccin. Sensibilidad: 74%2. EcografaVENTAJAS:Amplia disponibilidad y bajo costo. No tiene contraindicaciones.Es la primera eleccin en nios y embarazadas.Diagnstico diferencial: puede detectar colelitiasis y aneurismas de aorta abdominal.INCONVENIENTES:La visualizacin directa del clculo es ms difcil cuando su tamao es menor a 4mm y cuando se localiza los tercios medio y distal del urter (excepto el segmento intramural) por la interposicin de aire intestinal.No evala la funcin renal.Es operador y equipo dependiente.2. EcografaEco Doppler Color: La evaluacin del jet ureteral con doppler color en un corte axial a la altura del trgono vesical, mostrar en el caso de una obstruccin, una asimetra del registro con menor velocidad, amplitud y duracin, o incluso ausencia del jet de ese lado.

1. Dilatacin pielocalicial2.Urter distal dilatado 3. Jet ureteral asimtrico3. Tomografa Computada

TC Helicoidal o Multidetector sin contraste:

Sensibilidad: 94%Especificidad: 100%VPP: 93-98%VPN: 83-97%Litiasis en trnsito postlitotricia3. Tomografa Computada

HallazgoVPPIncidenciaObservacin1. Signo del anillo90%50-70%>Litos Drenaje linftico1233. Tomografa Computada

HallazgoVPPIncidenciaObservacin1. Estriacin renal80%40-80%>6 das de obstruccin2. Obliteracin del seno renal70%60-70%Raro en pacientes jvenes3. Aumento del tamao renal60%30-70%Edema aguda1233. Tomografa ComputadaINCONVENIENTES:La ms importante es la dosis de radiacin que recibe el paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en esta patologa y es probable que el paciente requiera nuevos exmenes o exmenes repetidos. Para subsanar este problema se han creado protocolos de baja dosis, con similares especificidad y sensibilidad, y una reduccin de la dosis radiante de la mitad (similar a la de un urograma excretor).VENTAJAS:Es un examen de fcil realizacin. La adquisicin de un volumen de informacin de todo el abdomen en una nica apnea (60 segundos), No requiere preparacin aunque es conveniente una retencin de orina de una o dos horas. No requiere la administracin de contraste oral o EV, que podran dificultar la identificacin de un clculo o su diagnstico diferencial.Comparacin de los Mtodos1. Radiologa:Sensibilidad..45%Especificidad77%2. Ecografas:SensibilidadLitisasis37%Uronefrosis..74%Asimetra jet ureteral81%Especificidad.90-92%3. TCMD:Sensibilidad..94-96%Especificidad96-99%

Radiology 2000;217: 792-797Radiology 2003;228: 319-3294. Resonancia Magntica

Utiliza ondas de radiofrecuencia, no irradia al paciente.Es necesaria la colaboracin del paciente.Para evaluar la funcin renal es necesario administrar contraste EV, el gadolinio (no es un compuesto iodado).Pueden obtenerse imgenes del sistema excretor sin necesidad de administrar un contraste EV: UroRMEs una opcin en pacientes peditricos y embarazadas, cuando hay dudas con la ecografa.4. Resonancia MagnticaINCONVENIENTES:No siempre est disponible.Alto costoTiempo de examen: al menos 30 minutos.Recordar las contraindicaciones absolutas (P.ej: marcapasos cardaco; neuroestimuladosres; etc.).

ClicorenalRx rbol urinario+EcografaPositiva:Litiasis ureteralDudosaPielo TCSin contrasteLitiasisUretralTratamientoLitiasis UreteralDiagnstico de Otra patologaOtra PatologaTratamiento Especfico Algoritmo DiagnsticoConclusionesActualmente la TCMD sin contraste se considera el gold standard en el diagnstico de la litiasis.Teniendo en cuenta la alta incidencidencia de recurrencias, la radiologa convencional y contrastada deben considerarse para el seguimiento del paciente.En ciertos escenarios, una Rx de rbol urinario y una ecografa con hallazgos positivos pueden establecer el diagnstico.En pacientes embarazdas y nios la primera opcin es la ecografa, en caso de dudas, puede indicarse la RM, si no existen otras contraindicaciones.