Diagnóstico ortopédico-ortodóncico y tratamiento de los ... · Esto es exactamente lo que sucede...

281Cozzani G, et al: Diagnóstico ortopédico-ortodóncico y tratamiento de los trastornos craneomandibulares

Rev Esp Ortod 2003;33:281-342 Artículo original

Diagnóstico ortopédico-ortodóncico

y tratamiento de los trastornos

craneomandibularesGIUSEPPE COZZANI

ALFREDO MODESTI

G. PAOLO CARUSO

BEATRICE CARUSO

Correspondencia:Dr. Giuseppe CozzaniVia Vailunga, 37 - 19125 La Spezia - ItaliaTel.: +39 0187 511088 / 0187 510597Fax: +39 0187 515100e-mail: [email protected]

Ortodoncistas, práctica privada

RESUMEN

Dentro del contexto de dolor facial, hemos examinado los síntomas que se originan en la disfunción craneocervicomandi-bular. Nos hemos centrado en el diagnóstico diferencial entre los trastornos extracapsulares que afectan a los músculos y laspatologías de tipo articular-intracapsular. Entre las patologías intracapsulares, se ha profundizado en el diagnóstico diferencialentre el desplazamiento anterior del disco y las formas degenerativas de la superficie de los cóndilos y las fosas.

Para cada tipo de patología así diferenciada, se indica un procedimiento terapéutico de acuerdo con el mecanismoetiopatogénico que generó la enfermedad. Una vez establecido el primer paso para aliviar y curar los síntomas patológicossubjetivos y objetivos del paciente, a continuación proponemos los 4 modelos más comunes de acabado: 1) Remodelado oclusalo tallado selectivo; 2) Ortodoncia (en casi todos los casos); 3) Ortodoncia + prótesis; 4) Ortodoncia + cirugía + ortodoncia.

Palabras clave: Trastornos craneomandibulares (CMD): diagnóstico y tratamiento. Férula de reposicionamiento anterior (ARS):condiciones de eficacia. Férula de reposicionamiento superior (SRS) o férula de Michigan. Acabado ortodóncico en la terapiade la disfunción craneomandibular.

Orthopedic-orthodontic diagnosis & treatment of craniomandibular disorders

Cozzani G, Modesti A, Caruso GP, Caruso B

ABSTRACTIn the context of facial pain we examine those symptoms originating from cranio-cervico-mandibular dysfunction.Particular emphasis is given to diagnosis differentiating between extracapsular disorders affecting the muscles as opposed

to pathologies of an articlar-intracapsular nature. Among the intracapsular pathologies, further study is dedicate to diagnosisdifferentiating between anterior dislocation of the disk and degenerative forms of the actual condyle and fossa surfaces.

For each type of pathology thus distinguished, a therapeutic procedure is indicated retracing the ethiopathogenic mechanism whichgenerated the disorder. Having established the first step of relieving the patient’s subjective and objective dysfunctional symptoms, wego on to propose the four most common patterns of finalization: 1) occlusal remodeling or selective grinding; 2) orthodontics (in almostall cases); 3) orthodontics + prosthetics; 4) orthodontics + surgery + orthodontics. Rev Esp Ortod 2003;33:281-342

Key words: Craniomandibular disorders (CMD): diagnosis and treatment. Anterior repositioning splint (ARS): conditions ofefficiency. Superior repositioning splint (SRS) o Michigan plate. Orthodontic finalization in craniomandibular dysfunction therapy.

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IntroducciónGIUSEPPE COZZANI

En la últimas décadas nuestro enfoque de ladisfunción del aparato estomatognático ha seguidoobjetivos muy diferentes y caminos sinuosos, y enocasiones ha cambiado de dirección de forma radi-cal. Autores como Farrar, Williamson, Mongini yTanaka han propuesto enfoques con aplicación prác-tica en pacientes de considerable interés, en unintento de encarar y solucionar incluso los casosmás difíciles.

Alfredo Modesti, con el que he estado traba-jando durante muchos años, es uno del escasogrupo que pusieron al tratamiento de la lesión dela ATM de cualquier entidad en la práctica diariade sus muchos pacientes. Trabajando junto a Al-fredo he hecho alguna contribución para avanzartanto en la teoría como en la práctica de la terapiade la ATM, en la que la piedra angular es larecuperación de la articulación mediante el usode la férula.

Esto es exactamente lo que sucede en ortopedia:cuando una articulación está dañada el primer pasoen el tratamiento es tratar la articulación, y cual-quier otra terapia puede añadirse pero no es funda-mental. Del mismo modo, cuando se separan losextremos óseos de las articulaciones temporomandi-bulares estamos aplicando lo que los ortopedistasdenominan artrodiastasis. El paciente mejora nota-blemente desde el punto de vista del disconfort y dela función, y aparecen cambios sustanciales en laposición espacial mandibular como resultado deesta acción ortopédica, mientras que el remodeladoóseo se observa como una consecuencia de la bio-rregeneración guiada.

La segunda fase del tratamiento es la ortodoncia,pero desde una perspectiva radicalmente nueva queencuentra muy poca cobertura en la literatura espe-cializada. La aparente gran limitación de este abor-daje es el requisito de que el paciente continúe conel uso de la férula con el fin de mantener la correctaposición condilar y mandibular, conseguida por elortopedista, mientras los dientes se mueven simultá-

neamente mediante ortodoncia segmentaria. En larelación entre dientes y férula se deben estableceráreas de estabilización ortopédica y de anclaje porun lado y de movimiento por el otro, y estas áreascambiarán sus papeles a medida que el tratamientoavance.

El tratamiento de ortodoncia llega a su fin con elacabado de la relación oclusal interarcadas, quedebe permanecer anatómica y funcionalmente co-rrecto y estable a largo plazo.

La integración entre la terapia ortopédica cra-neomandibular y el tratamiento de ortodoncia puedeser visto por algunos como un riesgo, hasta el puntode parecer irresponsable. Sin embargo, nosotroscreemos que este reto no se puede evitar más y quetodos los profesionales que tratan con el aparatoestomatognático deben apreciar los caminos que seabren.

Como es costumbre en mí, he ilustrado esteartículo con muchas figuras y tablas que debenproporcionar una compresión de los conceptos claray directa.

Antes de entrar en el artículo propiamente megustaría insistir en 3 puntos clave que destacamos:

1. Cada ortodoncista –e incluso cada dentista–debe vigilar los signos de alteraciones fun-cionales, tanto musculares como articulares,cuando examina a todos los pacientes.

2. Si aparece cualquier lesión evidente de le-sión en las articulaciones, no se debe intentarningún tratamiento irreversible como orto-doncia, prostodoncia o cirugía de los maxila-res hasta que la patología de la ATM se hayacurado.

3. El abordaje propuesto tiene un impacto consi-derable en los conceptos de ortodoncia hastaahora aplicados. Alguna de las implicacionesson: evitar fuerzas que distalicen los cóndilos,

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con lo que se contribuye a la patología, sealtera radicalmente el tratamiento de las Cla-ses III, ofrece alternativas interesantes en eltratamiento de las Clases II –no sólo en niñossino en adultos, y, lo que no es poco, dapreferencia a las fuerzas intraarcada medianteel uso de un buen anclaje– con la ventaja deno tener que confiar en la colaboración delpaciente.

Además de al Dr. Modesti deseo agradecer a loscoautores, el Prof. Caruso y su hija la Dra. BeatriceCaruso, así como a los Dres. Mirenghi y Guiducciy a muchos otros colegas que generosamente hanproporcionado mucho apoyo y ayuda. Como siem-pre, también quiero manifestar la gran deuda degratitud que tengo con mi equipo, ya que sin sucolaboración yo no sería capaz de continuar en labúsqueda de mis anhelos.

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INDIVIDUOS Y MÉTODOS

El presente estudio retrospectivo se llevó a caboen 200 pacientes aproximadamente, de los cuales el35% eran varones y el 65% mujeres, con edadescomprendidas entre los 13 y los 70 años, siendo el10% de todos los casos pacientes jóvenes entre 13y 20 años. Todos los pacientes seleccionados habíansufrido algún tipo de alteración anatómica oclusalacompañada del síndrome de disfunción de la ATM.

Se formaron 2 grupos: el primero comprendíalos pacientes con los síntomas más leves de tipomuscular en general, y por tanto extracapsulares;los pacientes del segundo grupo padecían unos sín-tomas más graves ocasionados tanto por una dislo-cación o desplazamiento del disco anterior comopor un trastorno interno con destrucción del extre-mo articular.

Ambos grupos llevaban, principalmente en elmaxilar superior, férulas de resina de distintas cla-ses según el tipo de trastorno, y de aquí el trata-miento indicado: placas palatinas de 6 puntos decontacto anterior o férulas de reposicionamientosuperior para las alteraciones musculares extracap-sulares, en comparación con férulas de reposiciona-miento anterior, que aportan una genuina acciónortopédica allí donde ya ha tenido lugar una dislo-cación o destrucción intracapsular.

Proponemos el tratamiento ortodóncico como unpaso esencial si se sigue una rehabilitación de laATM, siendo su objetivo conseguir una oclusiónestable entre los dientes de la mandíbula y delmaxilar superior, y garantizar, así, tanto una buenafunción articular como una dinámica funcional. Elpapel de la ortodoncia en el acabado puede iracompañado de otras especialidades en distintascombinaciones terapéuticas diseñadas para asegurarel mejor resultado posible articular y oclusal:

1) Remodelado oclusal o tallado selectivo

2) Ortodoncia + prótesis

3) Ortodoncia + cirugía + ortodoncia

INTRODUCCIÓN AL PROCESO DEDIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Esta sección describe los principales pasos se-guidos para tratar el polémico punto de los trastor-nos craneomandibulares en el contexto más ampliode dolor facial, lo cual afecta no sólo a la cara sinotambién a otras partes del cuerpo, incluido el siste-ma nervioso, cuello y hombros.

Por motivos de espacio no podemos tratar estetema por completo y, consecuentemente, muchostemas y tipos de tratamiento se mencionan de formamuy somera. Teniendo en cuenta estas limitaciones,hemos optado por presentar algunos casos relevantesque ilustran las principales condiciones patológicasy la mejoría clínica obtenida. Hemos intentado des-tacar lo que nosotros llamamos las “condiciones deeficacia” de algunas características del tratamiento,así como el acabado oclusal facilitado por la orto-doncia en forma de aparatos fijos o bien removibles.

Campo de acción

El aparato masticatorio se puede clasificar en4 áreas:

1. Los dientes y sus tejidos de apoyo. La altera-ción de la anatomía oclusal es un punto deorigen frecuente, aunque no el único, de todoslos síntomas y patologías, desde la más leve ala más aguda.

2. Los músculos de la masticación y posturales,los cuales presentan diversas formas de dolorcomo resultado de la tensión a la que estánsometidos.

3. Las articulaciones temporomandibulares, don-de podemos encontrar las lesiones más difíci-

Introducción al proceso de diagnóstico

y tratamiento. Distinción entre un

paciente sano y otro con patología

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les tanto de diagnosticar como de tratar, com-presión condilar y desplazamiento anterior deldisco. La complejidad de cada articulación secompone de las sinergias necesarias por sufunción bilateral al soportar un peso en sus-pensión, la mandíbula.

4. El sistema nervioso, el cual controla las ac-ciones y el comportamiento específico de cadapaciente.

Etiología

A pesar de que pueden existir excepciones, entérminos generales la causa subyacente de la pato-logía suele ser alguna alteración de las relacionesoclusales, tales como mordida cruzada, oclusiónborde a borde, mordida abierta, mordida profunda,contactos prematuros, colapso posterior, ausenciade guía incisal y/o desoclusión canina. Cuandoexaminemos diagnósticos diferenciales, deberemostratarlos en mayor profundidad e investigar las di-versas correlaciones entre las patologías.

Puntos a tener en cuenta:

1. El objetivo es recuperar una anatomía correc-ta, la cual es esencial como base para unafunción aceptable.

2. No existe ninguna relación directa entre eldeterioro anatómico oclusal y los trastornosfuncionales:

a) Un deterioro anatómico menor puede pro-vocar problemas funcionales mayores.

b) En otros casos, las alteraciones anatómi-cas importantes sólo ocasionan trastornos mí-nimos.

3. El hecho de cómo contribuya el paciente en loque respecta a exagerar o minimizar los sínto-mas, así como una autoprotección subcons-ciente, como, por ejemplo, emplear la lenguacomo plano de mordida.

Evaluación clínicarecomendada

Todos los ortodoncistas (y todos los dentistas, enlo que a esto respecta) deberían controlar los posi-bles síntomas de problemas en la ATM actuales ofuturos, cuya presencia puede detectarse medianteun examen clínico sencillo y con un mínimo de

instrumentos. Más adelante trataremos este tema enmayor profundidad, pero podemos enumerar 6 pun-tos clave:

1. Superficies desgastadas

2. Salud periodontal, incluida la profundidad dela bolsa si existe placa

3. Dolor y tensión muscular

4. Lesión en las articulaciones, en forma depatrones de apertura mandibular, clics u otrossonidos, etc.

5. Indentaciones en la lengua y/o mejilla interna,demostrando con ello hábitos de protección

6. Actitud del paciente al exagerar o minimizarlos síntomas

Aquellos que deseen estudiar con mayor profun-didad esta patología combinarán este primer diag-nóstico con unos registros más elaborados; asimis-mo, pueden optar por investigar más a fondo en estetema con objeto de especializarse en la disfuncióncraneomandibular.

Necesidad o no de tratamiento

El profesional debería clasificar al paciente den-tro de una de las siguientes categorías:

1. No necesita tratamiento. El aparato estoma-tognático no muestra ningún indicio de quehaya problemas. Puede que anatómicamenteno sea perfecto, pero el paciente no se quejay el profesional no ve nada erróneo desde unpunto de vista funcional. Hay que tener enmente que la anatomía individual de cadapaciente y su autoaceptación pueden variarenormemente.

2. Necesita algún tipo de ayuda. Si la patologíatodavía se halla sólo en los músculos y es, portanto, extracapsular, puede que la ayuda delprofesional sea suficiente.

3. Necesita ser remitido al especialista ortopé-dico de la ATM. Se observan síntomas gravesque incluyen las articulaciones. El dentista uortodoncista debería saber que la conciencia yla ética profesional entran en conflicto si elpaciente rechaza el tratamiento articular antesde seguir con la rehabilitación oral medianteprostodoncia, cirugía y/u ortodoncia.

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1) Patología muscular o extracapsular

Diagnóstico

El elemento patológico que prevalece es la ten-sión muscular y suele ir acompañado de:

1. Dislocación mandibular en la fase final decierre (de aquí la doble mordida)

2. Contactos prematuros interferentes en movi-mientos protrusivos y laterales

3. Mordida cruzada, abierta, profunda o borde aborde

4. Ausencia de guía incisiva y desoclusión canina

Suele ocasionar más o menos dolor en la muscu-latura postural y de la masticación, afectando asícara, cuello y hombros.

Tal y como hemos mencionado anteriormente, loscasos varían en cada individuo y muchos pacientes seadaptan muy bien aparentemente a una situaciónbastante grave o viceversa, en donde la adapataciónindividual proporciona un confort razonable a pesarde una situación anatómica que no es la perfecta. Unpaciente nervioso tiene más tendencia a quejarse deuna patología, mientras que en otros casos tanto elpaciente como el generalista no reconocen la causacomo tal, sino que la atribuyen a otros factores.

Tratamiento de la patología muscularextracapsular mediante placa palatinacon 6 puntos de contacto anterior

La primera acción terapéutica es relajar los múscu-los, siendo esta la única forma de eliminar los sínto-mas de raíz. Un aparato que se suele emplear es laférula acrílica maxilar con un plano anterior que faci-lita el contacto con los dientes incisivos y caninos dela mandíbula. El paciente debería volver a ser exami-nado al cabo de pocos días, puesto que a menudo larelajación muscular tiene lugar en poco tiempo, aproxi-madamente una semana. Una vez que se ha eliminadola tensión, se puede proceder con la reorganizacióndental mediante ortodoncia, prótesis, tallado selectivoy cualquier otra medicación o terapia necesaria.

2) Patología mixta (extra e intracapsular)

Diagnóstico

El empeoramiento progresivo de la patologíamuscular tarde o temprano provoca unas relacionesanatómicas malas y, posteriormente, problemas fun-cionales craneomandibulares. En una fase interme-

dia, esta patología ya ha ido más allá de la tensiónmuscular pero aún no ha llegado a ocasionar unalesión grave en las articulaciones. Por consiguiente,podemos clasificarla como patología mixta o inter-media, aunque resulta difícil definir exactamentedónde empieza y dónde termina.

Tratamiento: la férula de reposición superioro férula de Michigan

Este dispositivo es el que más se suele utilizar enlos casos de disfunción, ya que ejerce un doble papel:

1. Relajación muscular, a través de la acción desu cara lisa que ocluye con la corona de todoslos dientes de la mandíbula.

2. Ortopedia articular: la suave eminencia delacrílico, que al ser más gruesa es de relevan-cia ortopédica en los segmentos posterioresdonde mantiene el cóndilo verticalmente fuerade la fosa, bajando así la mandíbula.

Ortopedia craneomandibular

Patología intracapsular:dislocación y destrucción

Diagnóstico

Si la tensión continúa debido a un traumatismo,estrés, interferencia oclusal o a un progresivo au-mento de la tensión muscular, por norma empujaráel cóndilo hacia arriba y hacia atrás, lo cual a su vezfuerza el disco hacia delante. Esto puede conducir a2 fases de la patología:

1. Pérdida progresiva de los movimientos decoordinación de la mandíbula en los 3 planos,junto con diversos grados de dolor, sonidos y,por último, clics en una o ambas articulacio-nes, al abrir y/o cerrar. Este estado se denomi-na dislocación o desplazamiento.

2. Un mayor deterioro ocasionará daños irrever-sibles en el cóndilo, la fosa, el disco y/o losligamentos y, por ende, en todos los compo-nentes de las articulaciones, provocando undolor persistente, una gran limitación de mo-vimiento y, por último, bloqueo articular. Estolo clasificaremos como destrucción.

Terapia: férula de reposición anterior o férulade reposición craneomandibular

En caso de lesión en la ATM, la prioridad esla recuperación anatómica y funcional, siguiendo la

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artrodiastasis, un principio general en ortopedia.Otro tratamiento más leve puede aliviar los sínto-mas, pero no la causa.

Aunque la dislocación y la destrucción son 2fases distintas de una lesión articular progresiva,cada una con sus propias características patológicasy anatómicas, ambas se tratan siguiendo el mismoprincipio de emplear una férula de reposición ante-rior (también conocida como férula de reposicióncraneomandibular o férula tipo III).

Condiciones básicas de eficacia

Existen 2 condiciones básicas para garantizar eléxito de la férula: 1) estabilidad en términos de espacioy 2) una acción permanente; en otras palabras, llevarlaconstantemente 24 h al día, preferiblemente incluyendolas horas de las comidas, durante al menos 9-12 meses.

Conceptos asociados

Efecto de la ortopedia

El resultado de esta terapia es un considerablemovimiento tanto del cóndilo como de la mandíbu-la, y puede considerarse como una acción ortopédi-ca genuina. A los ortodoncistas a menudo les cuestaaceptar este principio, habiendo estado siempreacostumbrados a considerar que la acción ortopédi-ca se hallaba limitada al maxilar superior.

Biorregeneración guiada (A. Modesti)

Este término define la remodelación anatómicade las estructuras articulares lesionadas, especial-mente una vez que la destrucción ya ha tenido lugar,con objeto de recuperar el mejor estado posible.

Tensión muscular y dolor

Mediante la recuperación de las distancias co-rrectas entre las extremidades óseas intracapsularesy la corrección de la longitud muscular, el trata-miento ortopédico reduce la tensión muscular, yalivia así gran parte del dolor.

Nivel de curación

El tratamiento condilocéntrico, basado en la ac-ción de la RC terapéutica, consigue recapturar eldisco sólo cuando ha tenido lugar la dislocación. Enlos casos de trastorno interno con destrucción deltejido, el tratamiento sólo puede restablecer unabuena posición funcional, probablemente la RC te-

rapéutica, en el cual el ligamento posterior actúacomo un “seudodisco”, evitando la fricción y que lalesión vaya a más. A pesar de que una restitutio adintegrum es sencillamente imposible, las propiasposibilidades de curación del cuerpo pueden hacermaravillas si se les da la oportunidad. La cirugía nosería una opción a tener en cuenta.

Tratamiento y diagnósticosdiferenciados si coexistenotras patologías

Una vez explicado el papel de las férulas, debemosahora describir los tratamientos complementarios y losdiagnósticos diferenciados de patologías concomitantes.

1. La férula puede combinarse con medicación,fisioterapia o ayuda psicológica; todo ellopuede reducir la patología en casos leves, asícomo aliviar síntomas más graves. De todasmaneras, ninguno de estos tipos de ayudapuede curar la lesión de forma completa.

2. Durante el tratamiento con la férula, resultaimportante distinguir otras patologías queafecten zonas del cuerpo relacionadas, asícomo diagnosticarlas por separado. Las áreascuyos trastornos pueden relacionarse y serfácilmente asociados por error incluyen elsistema nervioso, la mente, cefalea de diferen-tes causas (vascular o nerviosa), el oído, otrasarticulaciones, trastornos genéticos, discrasia,y estados tales como artritis reumatoidea, lu-pus eritematoso, malformaciones y traumatis-mos. Estos pacientes deben ser remitidos a losespecialistas adecuados y acordar un trata-miento integrado para cada caso en particular.

Ortodoncia: acabado oclusal

El tratamiento con férula de cualquier patologíaextra o intracapsular (con o sin terapias complemen-tarias de otros tipos) provoca una mejoría o bienelimina la raíz del problema. En este aspecto, losdientes han tenido un doble papel. En primer lugar, lamaloclusión ha contribuido a causar el trastorno; ensegundo lugar, los dientes han servido de apoyo paralas diversas férulas, ya sea una placa palatina con 6puntos de contacto anterior para el alivio muscular,una placa de Michigan tanto para los músculos comopara la ATM, o bien una férula de reposicionamientoanterior para una terapia completa de la ATM. Unavez se han solucionado estos problemas, los dientes

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se deben colocar en una posición de estabilidadoclusal, que es donde el tratamiento ortodóncico seconvierte en el tratamiento de elección.

Avance de la lesión y progresode la recuperación

El avance de la lesión (en pocas palabras) escomo sigue:

Alteración oclusal que provoca↓

dolor y tensión muscular, los cuales causan↓

dislocación y/o destrucción

Progreso de la recuperación:

Prioridad en el tratamiento ortopédico específicode la ATM, el cual genera

↓relajación muscular con alivio del dolor

↓que finaliza con una estabilización

de los resultados mediante un tratamientoortodóncico que corrija la oclusión

Ortodoncia

Áreas de estabilidad y anclajeortopédico y áreas de movimientodental

En primer lugar, el ortodoncista debe valorar siexiste una discrepancia ósea maxilomandibular queprecise cirugía, en cuyo caso el tratamiento orto-dóncico inicial será preliminar: el paciente continúallevando la férula y el acabado ortodóncico serárealizado posteriormente a la cirugía.

Tal y como suele suceder, si el tratamiento orto-dóncico es suficiente, se deben tener en cuenta laslimitaciones ocasionadas por la patología ortopédi-ca previa. El paciente deberá seguir llevando la ARScon objeto de mantener la estabilidad de la ATM,mientras el ortodoncista emplea dicha férula paraaportar mayor estabilidad y anclaje ortopédico enalgunas zonas y movimiento dental en otras. Lasáreas así creadas mediante este tratamiento sectorialse alternan e intercambian los papeles en los diver-sos cuadrantes a medida que el tratamiento avanza.

Para finalizar el caso, puede también necesitarseprótesis, sobre todo si el paciente es un adulto alque le faltan algunos dientes. El ortodoncista tiene

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la responsabilidad de permitir que el prostodoncistatrabaje en unas condiciones óptimas, facilitando unbuen paralelismo entre dientes, el espacio idóneopara cada tipo de diente y, si fuera necesario, elespacio suficiente entre las raíces, en caso de que setengan que utilizar implantes.

Como conclusión, el ortodoncista debe mover losdientes con el objetivo de obtener el mejor resultadoposible anatómico y funcional (todos los contactos enla relación céntrica [RC] y trayectorias de aperturacorrectas), así como confirmar al 100% la relaciónideal entre el cóndilo, el disco y la fosa (o el mejorcompromiso posible) con la que entregan al paciente alos ortopedistas y, si fuera preciso, dejando al cirujanoy/o prostodoncista las mejores condiciones de trabajo.

En este contexto, resulta relevante mencionarque, mientras que en la ortodoncia la arcada queguía es la mandíbula, en la ortopedia es lo opuesto,es decir, el maxilar superior.

Resultado final

El objetivo del movimiento dental ortodóncicoes conseguir y mantener a largo plazo un estado deintercuspidación anatómica y funcionalmente co-rrecto, el cual evitará que el paciente padezca solu-ciones alternativas tales como llevar una férula depor vida, aunque sólo sea por la noche.

Los objetivos de este artículo son los de proporcio-nar en las siguientes páginas una breve visión generalde las técnicas de diagnóstico y tratamiento. No todoslos temas que se han mencionado se tratan, aunque seespera que algunos de los casos que se ilustran ayuda-rán a comprender mejor el abordaje que se sugiere.

DISTINCIÓN ENTRE UN PACIENTESANO Y OTRO CON UNA PATOLOGÍA

Pruebas clínicas recomendadas

Sin pasar de un chequeo rutinario sencillo, el cualdebería formar parte de cualquier examen inicial, lossiguientes puntos aportan unas buenas directrices:

Historial del paciente (puntos básicos)

– Por qué el paciente acude al médico.

– Presencia de dolor y trastornos relacionadoscon el sistema estomatognático.

– Si se cansa al masticar.

– Ruidos al abrir y cerrar la mandíbula.

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Figura 2 y 3. Superficies desgastadas, con y sin color.

– Tensión muscular matinal en la mandíbula.

– Problemas que surgen tras un trabajo dental,incluyendo prótesis o reconstrucción, o bientras un accidente.

– Dolor o malestar, sobre todo alrededor de losoídos (debido a una compresión condilar),frente, rostro, cuello, etc. y de intensidad,frecuencia y duración variables.

Examen clínico

Examen externo

Es importante comprobar:

– Molestias faciales, con zonas asimétricas queindiquen tensión muscular (Fig. 1).

– La forma de cada arcada individual y la posi-ción espacial de cada diente por separado, asícomo la existencia de alguna superficie des-gastada (Fig. 2-3).

Movimientos mandibulares

Los síntomas más evidentes son dolor, limita-ción en los movimientos y alteración en las trayec-torias de apertura y cierre, movimientos protrusivosy laterales, tanto naturales como guiadas. Si existeuna compresión intraarticular, los indicios más im-portantes son diversos ruidos que van desde unacrepitación (más o menos continua) hasta clics endiversas situaciones, llegando finalmente al bloqueoen una o ambas articulaciones.

Deben observarse los movimientos mandibularescuando el médico los guía hacia la posición de RC(de acuerdo con el principio de Dawson), así comoen lo que se refiere al control por parte del pacientede los movimientos de la mandíbula en los 3 planosespaciales, a saber:

1. En el plano horizontal, el movimiento laterala izquierda y derecha debería ser de 11 mm yla protrusión de 7 mm, ambos aproximada-mente (Fig. 4-6).

Figuras 4-6. Ejemplo práctico (patológico).

Movimiento lateral izquierdoProtrusivo

Figura 1.

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Figura 12. El diagrama de Posselt, uti-lizado para evaluar la discrepancia entreOC y RC (incluso si no está en las fasesfinales de cierre).

Oclusióncéntrica

Relación céntrica

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Figura 11. Oclusión céntrica.Figura 10. Relación céntrica.

Figura 7. Observar desde detrás delpaciente facilita la evaluación del tipode trayectoria.

Figura 8. Apertura máxima sólo de16 mm (bloqueo articular).

Figura 9.

2. En el plano vertical: el paciente medio debe-ría poder tener una apertura de hasta 45 mm.Se recomienda permanecer detrás del pacientecon objeto de examinar las trayectorias deapertura y cierre y observar cualquier desvia-ción o dispersión hacia uno u otro lado quecontinúe o bien vuelva al centro en la aperturamáxima (Fig. 7-9).

3. En el plano sagital: analizar la trayectoria decierre, la cual puede presentar desviaciones y,en la fase final de cierre, desvíos debidos acontactos prematuros (que indican una mordi-da doble) (Figs. 10-14).

En caso de que se sospeche la existencia de blo-queo articular, resulta útil pedir al paciente que protru-

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Figura 14. OC Rayos X.

dolor u otros síntomas) puede desaparecer de mane-ra espontánea sin convertirse necesariamente en untrastorno agudo (Wanman y Heikinheimo).

Palpación muscular

Aunque la palpación muscular tiene poco valorcientífico, puede revelar mucha información al médi-co y debería, por tanto, realizarse en la evaluación deadultos y niños. El médico debería saber valorar latensión muscular padecida en la exploración y consi-derar la información del paciente acerca de cualquierdolor o molestia que sufra. Esto también es útil paracomprender el umbral de dolor del paciente y suactitud, incluyendo referencias a otras patologíasaunque éstas puedan no ser de hecho la causa.

Se puede seguir esta clasificación básica quedivide la intensidad de la patología en 4 fases:

ya la mandíbula desde la posición de intercuspidaciónmáxima: si no es capaz de hacerlo, ciertamente existeun bloqueo de las articulaciones. Si, por el contrario,es capaz, entonces el problema es sólo muscular.

Ruidos articulares

El diagnóstico de sonidos articulares se realizadurante los movimientos de apertura y horizontales,así como con una palpación externa. Por cuestión depráctica, debería emplearse un estetoscopio (Fig. 15).

1. Compruebe si el sonido articular es en el ladoderecho o bien en el izquierdo.

2. Hay que distinguir el tipo y nivel de sonido(chasquido, crepitación como si fuera masti-cación de arena, crepitación continua, clics).

3. Hay que observar el tipo de movimiento man-dibular en el que aparece (apertura, cierre,movimiento lateral derecho, movimiento late-ral izquierdo, en protrusión). El hecho de queel paciente haya hecho sonidos durante algúntiempo, los cuales han desaparecido más tar-de, suele indicar un bloqueo provocado por ladestrucción de la extremidad articular y nor-malmente va acompañado de una reducciónde la amplitud de movimientos.

4. Reproducción de movimientos con o sin con-sistencia.

De todas maneras, debemos mencionar que elsonido articular (sobre todo si no va acompañado de

Figura 15. Uso del estetoscopio.

Figura 13. RC Rayos X.

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Intensidad0 Ausencia de problemas1 Molestia y tensión leves iniciales2 Molestia y tensión moderadas3 Dolor y tensión importantes

Para simplificar, podemos dividir los pocos mús-culos de interés inmediato y fáciles de examinar encategorías separadas de postura y masticación.

– Músculos posturales (en el cuello): trapecio yesternocleidomastoideo (Figs. 16-17).

– Músculos de la masticación: masetero, tempo-ral y área del pterigoideo externo (colocandoel dedo corazón en la depresión anterior alcóndilo) (Figs. 18-20).

Evaluación periodontal

Evaluar el estado periodontal general y tomarlocomo indicador:

– Grosor del hueso alveolar, visto desde unaortopantomografía (OPT) del paciente o re-gistros similares, para comprobar si existenindicios de que la placa haya reducido elsustento óseo alrededor de uno o más dientes(especialmente los dientes que están inclina-dos). Comprobar la existencia de síntomasde lesión debida a un traumatismo. Un exa-men más detallado podría incluir una explo-ración para evaluar la profundidad de lasbolsas (Fig. 21).

Figura 17. Palpación del trapecio. Figura 20. Palpación del área del pte-rigoide externo.

Figura 19. Palpación del músculo tem-poral.

Figura 16. Palpación del esternocleido-mastoideo.

Figura 18. Palpación del músculo ma-setero.

Figura 21. OPT: impresión general delos niveles óseos.

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Figura 22. Indentaciones en la lengua (que actúa comoplano de mordida).

Figura 23. Indentaciones en la cara interna de la mejilla.

– Vibración dental: otra prueba fácil pero muysignificativa es colocar las yemas de los dedosíndice, corazón y anular sobre las superficiesbucales, con objeto de detectar vibracionesque tengan lugar durante el contacto cuandoal paciente se le pida que cierre la boca. Lasvibraciones indican inestabilidad oclusal.

Indentaciones en la lengua(y, a veces, en la mejilla interna)

Éstas muestran un mecanismo de autodefensa quesuele ser inconsciente y mediante el cual el pacienteevita un contacto traumático doloroso entre los dien-tes, empleando los tejidos blandos para amortiguar-los. Resulta menos frecuente por las mañanas.

Actitud psicológica: en lo que se refiere a si elpaciente minimiza o acentúa el problema. Cualquier

intuición acerca de la personalidad del pacientepuede resultar útil.

Registros diagnósticos instrumentales

La radiografía panorámica puede mostrar lasarticulaciones de manera suficientemente clara comopara evaluar la forma aproximada de los cóndilos y delas cavidades de la ATM y su disposición (Fig. 24).

Evidentemente, se obtiene más información conotras pruebas adicionales:

1. Los tomografías, que resultan especialmenteeficaces cuando los ángulos son perpendicula-res a una línea imaginaria que cruza los 2extremos de cada articulación (tras una eva-luación del cráneo en la posición submento-vértex). La disposición de los tejidos duros

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Figura 24. Esta OPT con la boca abiertamuestra el bloqueo del cóndilo derecho.El izquierdo tiene algo de movimiento,pero muy limitado.

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puede ser evaluada con la mandíbula tantoabierta como cerrada, obteniendo así una vi-sión de incalculable valor del estado de cadacóndilo en lo que se refiere a la forma y laposición con respecto a las fosas en los planostransversal y sagital.

2. Las TC, que muestran simultáneamente tantolos tejidos blandos como los duros, pero no eldisco.

3. La resonancia magnética (RM) nuclear, queproporciona una mayor resolución de contrasteque la TC, facilitando la observación del discode la ATM y otros tejidos blandos con másclaridad. Esto incluye la musculatura, especial-mente los maseteros, cuyo estado (normal omás grueso de lo normal) es una característicade diagnóstico enormemente útil. Asimismo, ysi es posible, es preferible emplear la RM antesque la tecnología de rayos X, debido al peligropotencial de daño por la radiación.

Conclusiones acerca de la distinciónentre un paciente sano y otro conuna patología

Al igual que en las demás áreas de la medicina,resulta inmensamente difícil, si no imposible, esta-blecer una línea divisoria precisa entre un estadonormal, la adaptación individual y una patología.

Evidentemente, hay veces en las que el clínicono tiene ninguna duda sobre si el paciente acudecon bloqueo articular o con una combinación de

factores que indiquen un trastorno grave, tales comoalteración de las trayectorias, clics y dolor en losmúsculos de la masticación. Por otra parte, cuandola dolencia parece más leve, es más difícil decidircómo proceder.

En cualquier caso, es vital hacer lo siguiente:

– Evaluar la complejidad del tratamiento nece-sario; por ejemplo, el cuidado periodontal esun paso más simple que la prótesis.

– Hay que tener en cuenta la edad del paciente.Los niños suelen presentar de forma más tem-prana síntomas de problemas tales como super-ficies desgastadas y dolor y tensión muscula-res, mientras que el adulto tiene más tendenciaa haber alcanzado la fase de lesión articularen un grado u otro.

– Se debe actuar con mucha cautela y avisarsiempre al paciente de cualquier síntoma deriesgo observado (consentimiento informado).

– En cualquier tipo de tratamiento hay que vigi-lar el comienzo o empeoramiento de proble-mas en la ATM, en cuyo caso debería inte-rrumpirse todo tratamiento existente y llevar acabo una investigación más profunda con elobjetivo de determinar cualquier cambio ne-cesario en el mismo.

A veces una patología latente que se haya pasa-do por alto en la evaluación inicial puede agravarsecon un tratamiento dental, ortodóncico o protésico yconvertirse así en un trastorno TM.

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Propuesta de diagnóstico

Hasta ahora nos hemos dedicado a distinguirentre un paciente sano y otro con síntomas dealguna patología (Figs. 25-26).

Ahora intentaremos establecer una tabla de diag-nósticos de acuerdo con el avance de la patología,diferenciando los casos extracapsulares (muscula-res), normalmente detectados en fases tempranas,de los estados intracapsulares de dislocación y des-trucción, ocasionados por la compresión y que sesuelen detectar con posterioridad (Tabla 1).

Para simplificar, nos hemos limitado a considerarlos casos en los que la patología surge y empeoradebido a la alteración anatómica hacia los dientes sitosen las arcadas opuestas. Consecuentemente, la defini-ción entre un diagnóstico y otro puede resultar dudosay complicada de clasificar, como consecuencia de estaenorme limitación en 4 categorías de diagnóstico, ypor lo tanto de patología, en la tabla que mostramosa continuación. Asimismo, hemos expuesto las ta-blas 1 y 2 con gráficos sencillos, omitiendo descrip-ciones y comparaciones más precisas y necesarias.

Propuesta de terapia

La tabla 2 expone los procedimientos terapéuticosque gráficamente siguen a la tabla de diagnósticos.

Habiendo tratado diversas clases de terapia ex-tracapsular, tenemos en cuenta los casos más graves

de dislocación y destrucción, contribuyendo la ARSmaterialmente en el tratamiento de ambas.

Al hacer las férulas, independientemente del tipoque sean, se aconseja lo siguiente:

1. Impresiones con alginato o siliconas para reali-zar los modelos necesarios durante el tratamien-to. Los primeros modelos deberían guardarsesiempre con platinas que se puedan desatornillardel articulador, y con el número de referenciadel articulador utilizado la primera vez.

2. Las 3 mordidas de cera iniciales (RC, lateralderecho e izquierdo), las cuales deberían guar-darse durante todo el período de tratamientopara poder hacer más duplicados, en caso deque fueran necesarios.

Puesto que las placas de resina se suelen llevaren el maxilar superior, deben tener ganchos ajusta-bles con extremos redondeados para proporcionaruna mayor estabilidad.

La palabra “férula” adopta diferentes significa-dos dependiendo de cómo se utilice:

1. En ortodoncia, su propósito es mover losdientes cuando llevan accesorios tales comotornillos, ganchos y resortes.

2. Si existen trastornos craneomandibulares, lasférulas sirven para eliminar o aliviar el pro-blema, mientras que los dientes sólo actúancomo apoyo.

Diagnóstico y tratamiento

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Figura 25. Paciente sano. Figura 26. Paciente con una patología.

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Tabla 1. Propuesta de diagnóstico

Tensión: Dientes: diversas alteraciones en las relaciones entre arcadas,ocasionando vibración oclusal, mordida doble, la cual provocaen los músculos: tensión y dolor de intensidad y naturalezavariables (Fig. 27)

Patología mixta: Además del dolor y tensión muscular, el cóndilo empieza adesplazarse, normalmente hacia arriba y hacia detrás, concompresión del disco. Como resultado, las articulacionescraneomandibulares empiezan a sufrir alteraciones (Fig. 28)

Dislocación: Dientes: tensión indirecta en las raíces, con una lesiónprogresiva en el tejido de sostén (donde se encuentre placabacteriana)Músculos: el dolor suele aumentar, llegando a menudo a serviolentoATM: desplazamiento continuado del cóndilo hacia arriba yhacia atrás, con el disco dislocado hacia delante. Los sonidostípicos que incluyen los clics y la alteración de lastrayectorias de apertura y cierre son síntomas de trastornocondilomeniscal (Fig. 29)

Destrucción: Dientes: a menudo un empeoramiento más avanzado de lasrelaciones interarcada y del tejido de apoyoMúsculos: tensión y dolor continuados que a vecesdisminuyen por la adaptación del organismoATM: la compresión sigue causando una destrucción tisularcasi irreversibleSe reduce el movimiento mandibular hasta alcanzar unbloqueo total (Fig. 30)

NB: la compresión posterior del cóndilo a menudo provoca que el paciente padezca dolor de oído

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Tensión muscular → terapiaextracapsular → placa palatinacon 6 puntos de contacto anteriores

Las características principales de este tipo depatología son diversas alteraciones en las relaciones

interarcada, provocando una vibración oclusal ymordida doble y, consecuentemente, generando ten-sión en los músculos, lo cual ocasiona dolor endistintos grados. La figura muestra un contactoprematuro de la cúspide distovestibular del segundomolar inferior (Figs. 38-39).

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Tabla 2. Férulas terapéuticas

Tipo de patología Tipo de férula Acción terapéutica

TENSIÓN. Problemas Superior, de 6 puntos de contacto Relajar los músculosmayormente musculares anteriores (Fig. 32)(Fig. 31)

PATOLOGÍA MIXTA Férula de reposicionamiento superior, Además de relajar los músculos,(Fig. 33) de Michigan o placa palatina con reduce la compresión del disco bajando

contacto con los cóndilostodos losdientes, conguía incisivay guía canina(Fig. 34)

ACCIÓN ORTOPÉDICA

DISLOCACIÓN (compresión SE EMPLEA LA MISMA FÉRULA En los casos de dislocación, se empleaposterior del cóndilo PARA AMBAS PATOLOGÍAS para corregir de la mejor manera posiblecon movimiento la posición del cóndilo (RC terapéutica).del disco Férula de reposicionamiento anteriorhacia (o férula de Desempeña un papel bastante másdelante) reposiciona- importante en caso de destrucción:(Fig. 35) miento craneo- aparte de facilitar una RC terapéutica, la

mandibular) férula separa el cóndilo de la pared de laY (Fig. 37) fosa, previniendo así lesiones ulteriores

y colaborando con la remodelación deDESTRUCCIÓN (si la Características los tejidos (biorregeneración guiada)compresión persiste, lesión específicas:anatómica con destrucción – cuña posteriorde las – reborde que mantiene losestruc- incisivos inferiorres hacia delanteturasarticulares)(Fig. 36)

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} {La placa se utiliza para eliminar la tensión muscular

intentando recuperar la RC. Posibilita la identificaciónde formas de interferencia que precisan ser eliminadascon un tratamiento como, por ejemplo, pulido oclusal oprótesis, si la interferencia es leve, o bien un tratamientoortodóncico completo, como suele suceder.

La placa se prepara en un articulador utilizandouna mordida en cera lo más parecida a la supuestaRC, hecha con las mandíbulas en una posicióndestinada a colocar la mandíbula y los cóndilos ensu posición ideal (sistema de Dawson). La placa sefija con unos ganchos al maxilar superior. La zona

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anterior suave paralela al plano oclusal toca simul-táneamente los incisivos y caninos mandibulares, ydebe ser lo suficientemente gruesa como para evitarel contacto entre los dientes posteriores: si no loconsiguiera, el reborde anterior deberá ser debida-mente aumentado.

La placa debe ser estable y encajar bien, y debeestar hecha de resina dura, no blanda. Para conse-guir la retención de los dientes maxilares anteriores,puede que la resina sola sea suficiente si rodea sussuperficies bucales; alternativamente, puede prefe-rirse un arco vestibular (a veces con un tubo degoma que proteja el esmalte).

Se examina al paciente cada pocos días paraobservar los puntos donde los 6 dientes mandibula-res anteriores tocan el plano anterior. Si hay menosde 6 puntos (debido a que la mandíbula se hamovido), se utiliza papel de articular para decidirqué cantidad de resina hay que quitar hasta que los6 dientes se toquen de nuevo. Asimismo, debenobservarse con atención los movimientos protrusi-vos y laterales a derecha e izquierda para compro-bar que los 6 dientes se deslizan con suavidad en lamordida sin ninguna interferencia.

Suele bastar con llevar la placa un período detiempo relativamente corto, normalmente unas

cuantas semanas; debe evitarse llevarla más tiem-po, ya que podría provocar que el cóndilo seasentara en una posición demasiado elevada dentrode la fosa; asimismo, podría originar la extrusiónde los dientes posteriores por el exclusivo contactoanterior.

Una vez que se ha conseguido la consistencia enla mandíbula, se toman nuevos registros de RC ymoldes laterales y se examinan en el articuladorpara dictaminar el tratamiento posterior, incluyendoel tallado, la prótesis y la ortodoncia. En caso de sernecesario, posteriormente se puede añadir más resi-na para convertir la placa en una placa de Michigan,o en una SRS que contacte sobre todos los dientesmandibulares.

Es preciso recordar dos últimos puntos:

– La placa puede resultar incómoda durante los2 o 3 primeros días debido al aumento de laaltura vertical, el cual altera el tono muscular.

– Nunca se debe llevar una placa palatina con 6puntos de contacto anteriores si existe com-presión, ya que la empeoraría. Los pacientescon compresión en la ATM deberían llevar ensu lugar una SRS para tratar la tensión mus-cular únicamente.

Figura 38. Tensión. Figura 39. Placa palatina con 6 puntos de contactoanteriores (vista desde abajo).

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Un caso de placa palatina superiorcon 6 puntos de contacto anteriores

Mujer, 51 años de edad, C.M.G. (Figs. 40-48).

La paciente acudió a la visita del especialistainformando de un dolor en ambas articulacionesTM y vértigo, además de cefaleas y dolor deespalda.

El examen reveló una mordida doble en la últi-ma fase de cierre, con discrepancia RC-OC provo-cada por un contacto prematuro interferente. Losbordes incisales de los dientes anteriores mandibu-lares estaban desgastados, y se observaron máscontactos prematuros tanto en el lado de trabajocomo en el de no-trabajo, y en movimientos latera-les y protrusivos.

Figuras 40-41. Registros anteriores altratamiento (02-04-2001). O.C.

Figura 42. Placa con 6 puntos de con-tacto anteriores.

Figura 43-44. Una vez colocada dentro de la boca (19-04-01).

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Figuras 45-46. Uso de una placa conadaptaciones menores en curso, RC es-tabilizada y pocos contactos dentales,en cuestión de semanas.

Figuras 47-48. Tallado selectivo poste-rior, previamente probado en los mode-los, siendo después realizado dentro dela boca en una sola visita; la RC y la OCcoinciden (27-07-01).

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Anteriormente, la paciente se había sometido aun trabajo de prótesis en los 4 cuadrantes, y seobservaban signos de recesión periodontal alrededorde los dientes que servían de apoyo para el puente,en particular el 17 y el 37.

Una vez analizada toda la documentación, a lapaciente se le puso una placa palatina con 6 puntosde contacto anteriores, la cual se controlaba yadaptaba regularmente. Después de haber llevadola placa durante 6 semanas, todos los síntomashabían desaparecido por completo, y se decidiófinalizar el caso con un tallado, el cual se realizóen los modelos del articulador y después en laboca, en una sola visita y aproximadamente 3meses después de iniciar el tratamiento. No seobservaron más desviaciones en las trayectorias decierre y la paciente mantuvo una mordida consis-tente y estable.

Una vez recuperada la RC, un punto clave parael resultado satisfactorio de este caso fue el talladoselectivo, un proceso de una gran importancia prác-tica para los ortodoncistas, dentistas y, en particular,para los protesistas, ya que muchos de sus pacientespresentan esta patología. Si se realiza correctamen-te, el tallado es una solución simple y disponiblepara todos los dentistas, siempre y cuando compren-dan a la perfección su papel de recuperar unarelación idónea entre los dientes, la articulación y elmúsculo, previniendo o eliminando de esta formatodo síntoma patológico.

Es obvio que, dado que el tallado es irreversible,el clínico debe cumplir la responsabilidad de asegu-rarse de que es la solución correcta y de que elprocedimiento se prepara y se lleva a cabo conesmero.

Patología mixta → tratamientoextra e intracapsular: férula dereposicionamiento superior(férula de Michigan o férulade contactos en toda la arcada)

Patología muscular con principio de compresióncondilar del disco hacia arriba y atrás (Figs. 49-50).

La placa de Michigan corrige ortopédicamentelas relaciones entre el cóndilo, el disco y la fosa,reduciendo así la tensión muscular y manteniendoel cóndilo fuera de la fosa.

Es una placa de resina que rodea todos losdientes maxilares tanto por su cara palatina comopor la vestibular, y que puede fijarse medianteganchos vestibulares para mantenerse en su sitio.Mide aproximadamente 1 mm de grueso en la zonade los molares, aumentando gradualmente el grosoren los dientes premolares y en los caninos. Suforma es lisa, sin rugosidades, aunque tiene contac-tos en forma de trípode para todos los dientesmandibulares.

Con objeto de moldear la guía incisiva de laplaca, se añade resina a la parte anterior y lamandíbula del paciente se guía aproximadamente 1mm hacia delante, 1 mm a la derecha y 1 mm a laizquierda, tras lo cual se quita la placa y se deja quela resina polimerice. A continuación se vuelve acomprobar la amplitud de movimientos y se eliminala resina sobrante, según sea necesario, hasta que laguía incisiva y las guías laterales derecha e izquier-da resulten satisfactorias.

La placa de Michigan puede elaborarse direc-tamente en la boca del paciente o bien en ellaboratorio.

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Figura 49. Presión condilar inicial sobre el disco. Figura 50. Férula de Michigan (vista desde abajo).

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A) Elaboración de la placa dentro de la boca (arealizar sólo por especialistas expertos)

Se añade resina a la zona posterior de la mordidade 6 contactos oclusales, previamente empleada paradesprogramar y relajar los músculos. Mientras sepolimeriza la resina, el paciente debe realizar movi-mientos protrusivos y laterales a derecha e izquierda.Entonces se nivelan todas las indentaciones de mane-ra que la placa queda lisa, excepto en los puntos decontacto de las cúspides céntricas del arco mandibu-lar opuesto, asegurando que no haya obstrucción enlos movimientos laterales y protrusivos.

Se comprueba el ajuste de la placa poniendopapel de articular azul entre la placa maxilar y losdientes mandibulares: una vez que el paciente cierraen RC se observan las marcas dejadas en la placa.Cada diente mandibular debe tener, como mínimo,un punto de contacto con la placa y, si es necesario,se debe ir eliminando la resina hasta que así sea.

Entonces se utiliza un papel de articular rojo enforma de herradura para evaluar los movimientos nocéntricos. Se solicita al paciente que, desde la posi-ción oclusal, realice movimientos excéntricos pro-trusivos y laterales a derecha e izquierda. Las mar-cas azules observadas previamente son contactoscéntricos y, como tales, no deben ser alterados,mientras que las marcas rojas son contactos prema-turos excéntricos (tanto en trabajo como en notrabajo) y requieren la eliminación de la resina. Serepite la prueba del papel rojo y se eliminan lasmarcas rojas hasta que se convierten en puntosúnicos que coinciden con las marcas azules.

B) Elaboración de la placa en el laboratorio

Se montan los modelos de yeso en un articulador;se emplearán junto con la RC y 2 mordidas lateralesde cera (en caso de que fuera necesario, se tomará lamordida de cera en RC, tal y como lo recomiendaDawson). La férula se construye dejando espaciopara los movimientos protrusivos y laterales. La féru-la debe llevarse durante al menos varias semanas,hasta que hayan desaparecido todos los síntomas.

Aviso: Si llevando la placa palatina de 6 contactosoclusales anteriores se producen sonidos en la ATM1,no se deberá realizar un tallado oclusal en los dientesbajo ninguna circunstancia, en particular en la zonaposterior. Ello originaría una reducción en la alturavertical posterior, lo cual a su vez provocaría unamayor presión condilar sobre el disco. Si transforma-mos una placa palatina de 6 contactos oclusales

anteriores en un placa de Michigan, los sonidosarticulares que hubiere cesarán, puesto que los con-tactos posteriores centran al cóndilo en su fosa.

En los casos en los que haya dolor en la ATM o enlos casos de mordida abierta, se recomienda iniciar eltratamiento con una férula de Michigan en lugar de conuna placa palatina con 6 contactos oclusales anteriorescon pestaña anterior, con el fin de evitar el deterioro dela oclusión a consecuencia de la extrusión molar.

Probablemente este tipo de placa es el que seutilice más habitualmente como tratamiento en casosde disfunción, especialmente en trabajos de prótesis enlos que hay que rehabilitar protéticamente la oclusión.A pesar de los cuidados precisos que se han descrito,su mayor beneficio es la relajación muscular, la cualalivia considerablemente la sintomatología del dolor.

Por otra parte, su mayor desventaja es que nosoluciona patologías articulares más graves que pre-cisen de un avance condilar para reposicionar eldisco, tal y como se examina en las siguientespáginas. Puesto que su acción se limita a incrementarla altura vertical, sólo se indica en casos en los quese necesite este efecto, además, obviamente, de larelajación muscular. Por consiguiente, es una placageneral con beneficios generales, y no es apta paratodos los pacientes o para tratamientos específicos.

Ejemplo de caso clínico con una SRS(férula de Michigan o férula decontactos en toda la arcada)

Paciente R.E. (edad: 30 años) (Figs. 51-70)

Placas empleadas:

– Férula de Michigan

– Férula mandibular que actúa sobre la ARS

Acabado ortodóncico

Mujer de 30 años de edad que presenta asimetríafacial, apiñamiento dentario y mordida cruzada izquier-da. La paciente se queja de un dolor repentino cervico-dorsal y lumbosacro. Desviación visible de las líneasmedias 4 mm a la izquierda en la oclusión estática.

Se inicia el tratamiento en marzo de 1998 conuna férula de Michigan que la paciente llevó duran-te unos 6 meses aproximadamente, tiempo duranteel cual se realizaron cambios de forma sistemática.

En septiembre de 1998 se le colocó una placamandibular con un reborde superior cuyo objetivoera mantener correctas tanto la posición condilar

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Figuras 59-61. Septiembre de 1998: placa mandibular con reborde superior. Visto desde arriba.

Figuras 56-58. Marzo de 1998: aplicación de una férula de Michigan para mantener la RC terapéutica. Se observa quelas líneas medias están mucho más centradas que en la OC.

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Figuras 51-53. Enero de 1998: registros previos al tratamiento que muestran OC (se observa que las líneas medias no coinciden).

Figura 54. OPT1: ausencia de dientes (segundo molar inferior derecho y primermolar superior derecho; primer molar superior izquierdo).

Figura 55. Desviación mandibular ha-cia la izquierda en la apertura.

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Figuras 66-68. Julio de 2001: después del tratamiento (a punto para una prótesis superior derecha).

Figuras 64-65. Fase final de la orto-doncia fija.

Figuras 62-63. Comienzo de enero de1999: aplicación de unos aparatos orto-dóncicos fijos, de forma simultánea conuna placa mandibular, adaptando estaúltima progresivamente a medida quelos dientes de ambas arcadas se ibanmoviendo.

31

Figura 69. La OPT muestra una mejora del paralelismo de los dientes adyacen-tes a los espacios edéntulos, con algunos de los espacios cerrados.

Figura 70. Mejoría de la línea mediacon la mandíbula abierta; alivio consi-derable de la sintomatología del dolor.

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como la mandibular (equivalente mandibular de laARS descrita en las páginas subsiguientes).

En enero de 1999 se inició la ortodoncia conbrackets en el arco maxilar, para continuar con losdientes mandibulares en abril del mismo año. Simul-táneamente, la paciente siguió llevando la placa man-dibular, la cual se fue modificando progresivamentepara permitir los movimientos ortodóncicos deseados.

Se llevó a cabo un stripping de los dientes 43,42, 41, 31, 32 y 33 para ganar espacio.

El caso se dio por terminado en julio de 2001,momento en el que a la paciente se le facilitó unaplaca ortodóncica de retención maxilar.

Un elemento clave del resultado satisfactorio deesta terapia fue el tratamiento ortodóncico con apa-ratos fijos, el cual comenzó y concluyó mientras lapaciente llevaba simultáneamente la placa mandibular.

Diagnóstico y tratamientode patologías intracapsulares:dislocación y destrucción

Dislocación (Llamado desplazamiento por algu-nos especialistas).

Compresión condilar posterior contra la pared pos-terior de la fosa, empujando el disco hacia delante.

Destrucción (Otra clasificación utiliza el concep-to osteoartrosis).

Lesión anatómica con destrucción del tejidoarticular.

Patología intracapsular

Síntesis gráfica (Tabla 3)

La ilustración se divide verticalmente en 3 áreas:

– A la izquierda podemos apreciar las 2 fases delesión articular grave: dislocación (arriba) ydestrucción (abajo).

– En el centro vemos la férula de reposiciona-miento craneomandibular (ARS) que apareceen un corte transversal imaginario con laszonas clave destacadas en rosa:

• Sobre los molares, el reborde posterior que bajalos cóndilos y la zona posterior de la mandíbula.

• En la parte anterior, la pestaña mantiene losdientes anteriores inferiores hacia delante, ha-ciendo que la mandíbula rote hacia delante yhacia abajo.

– A la derecha vemos el resultado esperado:

• En casos de dislocación, la reposición deldisco.

• En casos de destrucción tisular, el máximocompromiso anatómico (biorregeneración guia-da de las estructuras anatómicas, mientras queel ligamento posterior actúa como seudodisco).

Recapturacióndel disco

Máximocompromisoanatómicogracias a labiorregene-ración y laacciónortopédica

ResultadoTipo de patología

Tipo de férula única: ARS

Principio del tratamiento: artrodiastasis

Dislocación

Destrucción

Tabla 3. Síntesis gráfica

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Tratamiento ortopédico

No se puede describir una correlación espacialentre la posición del cóndilo y el cuerpo de lamandíbula, puesto que esto es característico de cadapaciente y hay una infinita variedad de situaciones.

El tratamiento de la dislocación y la destrucciónsuele dividirse en 2 fases: la primera es ortopedia y lasegunda, casi siempre, ortodoncia (integrada con pró-tesis, cirugía y/o una combinación de las 2). La prime-ra fase ortopédica consiste en recuperar la posicióncorrecta (RC fisiológica en los casos de dislocación yRC adaptada cuando ya ha tenido lugar la destrucción)de las relaciones alteradas entre el cóndilo, el disco yla fosa, mediante una separación de las estructurascomprimidas empleando una férula de reposiciona-miento craneomandibular, con objeto de evitar unamayor lesión y colaborar al máximo a la recupera-ción, desde un punto de vista anatómico y funcional.

El especialista ortopédico debe ser un completoexperto en simulaciones en articulador con valoresmedios, impresiones y mordidas de cera.

El ortodoncista debe dominar por completo todala aparatología y auxiliares, ya sean aparatos remo-vibles con ayuda de microtornillos, tornillos de 3direcciones, loops para dientes individuales, o bienaparatos fijos, bandas y brackets, y arcos redondoso rectangulares, etc.

Sin lugar a dudas, se da prioridad al tratamientoespecífico dirigido a los tejidos articulares altera-dos, ya sea en casos de dislocación o de destruc-ción, con diferentes grados de gravedad, ya que,cuando la lesión afecta a las articulaciones, el trata-miento decididamente debe actuar sobre éstas.

Es necesario señalar que tratar una patología arti-cular con una terapia de relajación muscular es inco-rrecto como concepto en sí, inadecuado desde el puntode vista clínico y, además, no se encuentra en líneacon la ortopedia general, a pesar de que en algunoscasos el paciente puede ganar cierto grado de mejoría.

Hay que añadir que cualquier tratamiento quedevuelva la distancia correcta entre los extremos óseosarticulares provocará automáticamente un alivio de latensión muscular y, por ello, disminuirá el dolor.

33

La acción ortopédica que tiene lugar en la man-díbula es el resultado de los cambios acontecidos enlas 3 posiciones del espacio.

Este tratamiento lo deberían llevar a cabo exclu-sivamente los especialistas en ortopedia craneoman-dibular, aunque se recomienda que todos los orto-doncistas y dentistas conozcan su mecanismo deacción y posibles resultados.

Una vez que se ha conseguido una recuperaciónortopédica, el ortodoncista decidirá si hay quellevar a cabo un acabado oclusal con aparatosortodóncicos fijos o removibles que creen zonas deestabilidad o anclaje ortopédicos y zonas de movi-miento dentario, de manera que pueden variar delas habituales.

Tipos de tratamiento en casosde dislocación y destrucción:algunas consideraciones

En el campo de la ortodoncia, se considera“ortopédico” cualquier cambio duradero de la basedel maxilar como resultado de un tratamiento inten-so que se haya llevado a cabo en un período cortode tiempo (menos de 1 año), independientemente detodo efecto de crecimiento.

La acción terapéutica tiene lugar a una ciertadistancia del punto en el que se aplican las fuerzas.Cuando hablamos de la mandíbula, podemos consi-derar “ortopédica” toda recuperación de una lesiónen los tejidos articulares (cóndilo, disco y fosa) quese haya obtenido siguiendo el tratamiento adecuado,y con grandes cambios espaciales en la posiciónmandibular.

El cóndilo se encuentra en el centro de unasobrecarga anómala, la cual provoca alteracionespatológicas con cambios en la posición del disco,normalmente causando que el disco se adelante(dislocación). La destrucción tiene lugar cuandoel cóndilo y la fosa entran en contacto, sin inter-posición del disco, provocando un deterioro ma-yor y más visible en la posición espacial de lamandíbula.

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Esto es lo que podríamos denominar terapia condi-locéntrica, cuyo principal fin es restaurar una correctarelación entre el cóndilo, el disco y la fosa, para asíeliminar la compresión entre el disco y la fosa y quelas extremidades óseas gocen del mejor estado posible.

En los casos de dislocación, se lleva a cabo lareposición del disco (Figs. 72-74).

En los casos de destrucción, se lleva a cabo lareorganización de las estructuras anatómicas que, aun-que no consigan una restitutio ad integrum, intenta-rán obtener el mejor resultado posible (Figs. 75-77).

Síntesis gráfica del progresode la lesión y de la recuperación

Síntesis gráfica (Tabla 4)

Progreso de la lesión

Una de las principales causas, aunque no la única,de las lesiones funcionales es la poca oclusión entrelas arcadas opuestas. Además de que resulta doloro-

A

B

C

D

Figuras 72-74. Reposición del disco en casos de dislocación. A = fosa; B = cóndilo; C = músculos; D = inserción en lafosa pterigoid.

AB

C

D

Figuras 75-77. Reorganización de las estructuras anatómicas en casos de destrucción. A = fosa; B = cóndilo; C = músculos;D = inserción en la fosa pterigoid.

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so, la tensión muscular consiguiente fuerza el cóndilohacia arriba y, a menudo, hacia atrás, comprimiendoel disco, cuyo movimiento hacia delante provoca unadislocación. La lesión aumenta por el hecho de quelos extremos óseos articulares entran en contacto unacon otra, ocasionando así una lesión anatómica gra-ve, la cual podemos denominar destrucción.

Progreso de la recuperación

Cuando la lesión afecta a las articulaciones enparticular, especialmente en los grados más graves,resulta razonable que el tratamiento comience conuna ARS (para llevarla durante unos 9-12 meses)para facilitar la recuperación articular (lo que he-mos llamado “ortopedia”). Asimismo, de esta formase reduce la tensión muscular y se calma el dolor, elcual puede incluso llegar a desaparecer del todo,mientras la “biorregeneración guiada” tiene lugarbeneficiando principalmente a la fosa y al cóndilo.Una vez que se ha logrado la rehabilitación articu-lar, se lleva a cabo el tratamiento ortodóncico paraobtener un acabado oclusal correcto.

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Tabla 4. Síntesis gráfica. Este esquema propone un protocolo estándar, el cual debe ser adaptado a cadapatología y tratamiento específico de los pacientes individuales

PROGRESO DE LA LESIÓN

Oclusión irregular: punto de partida de la Reorganización de las relaciones oclusalespatología (aunque no es el único) (Fig. 78) mediante ortodoncia (Fig. 82)

Tensión muscular dolorosa (Fig. 79) Alivio o eliminación de la tensióny el dolor (Fig. 83)

Posición condilardesplazada hacia laparte posterior conavance del disco(Fig. 80)

Reorganización delas estructurasarticulares(a menudo el mejorcompromiso posible)

Contacto entre los mediante ortopediaextremos óseos (Fig. 84-85)articulares condestrucción de losdiversos componentesanatómicos(Fig. 81)

PROGRESO DE LA RECUPERACIÓN

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Patología intracapsular: distinción entre dislocación y destrucción

DISLOCACIÓN DESTRUCCIÓN

LESIÓN ANATÓMICA

Lesión articular debida a que el disco es desplazado hacia la parteanterior (Fig. 86).

Trastorno anatómico grave en el cóndilo y en la fosa (Fig. 87).

ELEMENTOS DE DIAGNÓSTICO: SONIDOS

Se producen sonidos en los movimientos de apertura y cierre de lamandíbula, y a veces en desplazamientos laterales: todo ello indica que el discose desliza dentro y fuera de su sitio. Se pueden enumerar los siguientes tiposde sonidos: 1. Rechinamiento sordo de intensidad variable. 2. Crepitación:crujido como el que se escucha al pisar nieve reciente. 3. Distintos tipos dechasquidos (clics): muy simple, único o repetido, en una o en ambas articula-ciones, sólo al abrir o sólo al cerrar, o bien en ambos movimientos, siendo asírecíprocos. En ocasiones el chasquido resulta tan fácil de distinguir como unruido seco alto que pueda oírse desde algunos metros.

Desaparecen los chasquidos (debido a que el disco ahora permanecedesplazado hacia delante) y los sonidos que ahora se oyen son como lasruedas de un coche que se deslizan por una carretera sucia.

TRAYECTORIAS EN LOS DESPLAZAMIENTOS MÁXIMOS

Alteración de los 2 siguientes puntos:– Amplitud de movimiento (habitualmente mengua progresivamente

a medida que la patología avanza).– Tipo de movimiento, con desviaciones que a menudo siguen una

suave curva, pero también repentinos cambios de dirección, los cuales amenudo coinciden con chasquidos violentos. Puede darse el caso de que latrayectoria de apertura vire hacia un lado, mientras que la de cierre vayahacia el lado opuesto.

La dirección es a menudo casi recta.En su lugar, nos encontramos una disminución muy acentuada en:– La apertura, la cual raramente supera los 25/28 mm.– Los movimientos laterales, que alcanzan sólo unos milímetros.

En los casos en los que uno de los cóndilos tiene un mayor deterioro que el otro, se puede observar una desviación en la aperturaen la parte más dañada. En los movimientos laterales, la limitación resulta mayor en el lado opuesto (puesto que el cóndilolesionado es incapaz de rotar), mientras que la trayectoria es más amplia en el lado del cóndilo dañado, que sólo tiene que hacerde fulcro, y por ello se necesita un movimiento más corto.

Los movimientos son más amplios en los 2 sentidos y más variados ensus diversas trayectorias.

Movimientos más limitados.

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DOLOR

Es preciso esmerarse especialmente en observar el historial del paciente, así como cualquier signo de alarma. Entre ellos podemosmencionar la tensión muscular y el entumecimiento, así como el dolor al despertarse, ya que todos son el resultado de hábitosnocturnos subconscientes, los cuales afectan las estructuras articulares y los músculos relacionados. Durante el día, el paciente amenudo coloca la lengua entre las arcadas para evitar el contacto oclusal, es decir, la utiliza como un antiálgico. En estos casos, sepueden observar indentaciones de diversa profundidad en los bordes de la lengua.

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La distinción entre las 2 patologías puede ser más compleja, en lo que respecta al dolortanto espontáneo como originado por la palpación.

A menudo más violento e irregular. Más constante y regular, haciéndose finalmente insoportable.

En ambas patologías, el dolor persiste al palpar la zona pterigoidea externa desde dentro de la cavidad oral, poniendo el dedo corazónen la parte anterior del cóndilo. A pesar de que algunos especialistas afirman que la extremidad externa de la inserción pterigoidea nose puede palpar, esta zona puede considerarse como un área de referencia muscular, aunque no, hablando estrictamente, su posiciónanatómica. La presencia de dolor en esta posición es uno de los principales indicadores de que existe una patología, incluso cuando elresto de músculos no muestra dolor. Asimismo, el dolor en la zona pterigoidea externa es el último en desaparecer al final deltratamiento, prolongándose como residuo de la lesión articular y muscular; de la misma manera, con frecuencia es este músculo el quemuestra en primer lugar los síntomas de la enfermedad, ya sea mediante la palpación o bien de forma espontánea.

El dolor a la palpación puede variar según la patología:

Localizado en una parte del músculo, como, por ejemplo:1. El esternocleidomastoideo superior.2. Una zona del trapecio de unos pocos cm de ancho o bien algo mayor.3. La parte central del músculo temporal.

Los músculos se contraen en toda su extensión, resultando uniforme-mente rígidos y muy dolorosos. El paciente a menudo lo confunde con otraspatologías, tales como dolor cervical, artrosis, etc.

La descripción de dolor alrededor del oído es un síntoma habitual de la patología articular, y se debe a la compresión del cóndilocontra los tejidos posteriores adyacentes al oído.Por último, aunque no por ello menos importante, resulta imprescindible evaluar (desde un punto de vista psicológico) la actituddel paciente, para así entender hasta qué punto puede exagerar o minimizar los síntomas reales.

DIAGNÓSTICO

Las pruebas con instrumentos resultan de gran ayuda para confirmar o añadir nueva información a las observaciones realizadas enel examen clínico. Incluso en odontología general, la OPT o los rayos X panorámicos pueden aportar alguna idea del estado de lasarticulaciones. Aunque actualmente ya no es una práctica muy habitual, los rayos X transcraneales, especialmente con la mandíbulaabierta, permiten ver la forma de los cóndilos y cualquier discrepancia existente entre derecha e izquierda. La resonancia magnéticaproporciona una información más precisa respecto a la posición y la forma del disco en particular.Los tomogramas con la boca abierta y cerrada, sobre todo si son estandarizados y repetidos antes, durante y después deltratamiento, resultan muy relevantes a la hora de evaluar el estado de las articulaciones por separado, así como para observarcualquier regeneración provocada por la terapia biorregenerativa.


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Recapturación del disco Maniobra de desbloqueo

Tal y como hemos señalado anteriormente, la patología articular suele consistir en el desplazamiento hacia las zonas superior yposterior del cóndilo en la cavidad glenoidea, originando así una compresión del disco y, consecuentemente:

La dislocación delantera del disco en una infinidad de situaciones.El deterioro anatómico de tanto los tejidos óseos, los cuales quedan

destruidos por la fricción, como del disco en sí, que sufre un desplazamientoextremo hacia delante y es comprimido hasta el punto de ser perforado en la zonacentral bicóncava.

El enfoque terapéutico debería consistir en deshacer, volviendo hacia atrás, la serie de eventos que han producido la lesión,desplazando el cóndilo hacia la parte inferior y anterior, en una maniobra que en concreto nos permite:

Reposicionar el disco en casos de dislocación. Mantener la fosa y el cóndilo separados, con objeto de evitar un mayordeterioro y permitir así una reorganización de las estructuras dañadas. Elligamento posterior puede sustituir la función del disco en los casos en quela recuperación de este último sea imposible.

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Una condición crucial para conseguir la mejor recuperación anatómica posible es establecer la nueva posición definida comoRC fisiológica (si hablamos de dislocación) o bien RC terapéutica adaptada (si hablamos de destrucción), la cual debe mantenerse estableen el tiempo y fija en el espacio (mediante una férula de reposicionamiento craneomandibular o ARS) durante aproximadamente:

8-10 meses en casos de dislocación. 10-14 meses en casos de destrucción.

Éstas son las principales razones por las que la terapia se denomina condilocéntrica.

REPOSICIÓN DEL DISCO

Con objeto de encontrar la posición más correcta de la unidadcóndilo-disco-fosa, se trabaja la mandíbula, después de habérselo explica-do al paciente, cuya colaboración es imprescindible.

Posición anteroposterior correctaEl profesional coloca el dedo índice debajo de la barbilla del paciente

y el pulgar sobre el labio, cubriendo el borde incisal de los dientes incisivosmandibulares. Esto permite movimientos guiados, el primero de los cualesintentará hacer rotar la zona mandibular posterior, moviendo así el cóndilohacia abajo y hacia delante.

Después, con la ayuda del especialista, el paciente deberá protruir lamandíbula tanto como sea posible y, manteniéndola en esa posición, abrir ycerrar la mandíbula. Esto tiene un efecto de auténtica rotación (movimientotrocoide) del cóndilo dentro de la fosa, y de deslizamiento ginglimal por todala trayectoria condilar hasta el tubérculo articular (apertura máxima).

De esta manera, si el disco se ha dislocado hacia la parte anterior, esdecir, hacia el cóndilo, estos movimientos mandibulares provocarán queéste sea reposicionado por el mismo cóndilo.

La reposición del disco tiene lugar con un chasquido, que denomina-mos “chasquido o clic de apertura”.

Cuanto más pronto se oye el chasquido en el movimiento de apertura,más moderada es la dislocación del disco, más fácil es su reposición y, porúltimo, menos grave es la lesión de la articulación.

Cuanto más tarde se oye el chasquido, más grave es la dislocación.Consecuentemente, el chasquido de apertura significa la reposición del

disco. Esta maniobra debería hacer desaparecer el chasquido.

Con la colaboración del paciente, abrimos y cerramos la boca repeti-das veces, cada vez con una fracción de mm más de retrusión.

En un determinado punto el chasquido vuelve a aparecer: el hecho de queel chasquido reaparezca al cerrar indica que el disco ha vuelto a deslizarse ypermanece en la trayectoria condilar, mientras que el cóndilo continúa despla-zándose hacia atrás.

En nuestra opinión, la posición fisiológica correcta es la que vainmediatamente después del chasquido de apertura o bien inmediatamenteantes de que vuelva a aparecer el chasquido al cerrar.

MANIOBRA DE DESBLOQUEO

Si el bloqueo es muscular, las acciones que produzcan relajaciónmuscular deberían ser beneficiosas. En los casos de bloqueo muscular, esposible protruir la mandíbula con la boca cerrada.

Si existe bloqueo articular, como sucede en un elevado porcentaje decasos, se precisan maniobras de desbloqueo más complejas y prolongadas,en parte porque hay menos puntos de referencia y en parte porque laestructura implicada se ha ido lesionando progresivamente.

En el caso del bloqueo articular, resulta habitual que no sea posibleprotruir la mandíbula con la boca cerrada.

Los síntomas principales son una apertura limitada, dolor y los típicossonidos articulares.

Se requiere una MANIOBRA DE DESBLOQUEO, cuya sencillez yeficacia irán en proporción al grado de alteración anatómica y al tiempodurante el cual la patología ha progresado.

Se informa al paciente de que se intentará realizar un trabajo conjuntoen sus movimientos mandibulares. El profesional permanece de pie a unlado del paciente; si es diestro, será al lado de su hombro derecho.

En este caso, se coloca la mano derecha debajo de la barbilla delpaciente con el pulgar en la indentación y la palma debajo de la mandíbula.

Con movimientos firmes pero suaves, cada vez más fuertes, se empuja lamandíbula en el plano horizontal, primero a la derecha, luego a la izquierday por último hacia delante. Se repite el procedimiento varias veces, depen-diendo de la gravedad del caso y de la consiguiente falta de movimiento.

En casos simples, puede que unos cuantos movimientos aporten alpaciente una mejora inmediata considerable. El paciente nota que una granparte de los síntomas desaparece como por arte de magia y, a su vez, elmédico se siente satisfecho si el procedimiento tiene un resultado positivo.

Para evaluar el grado de éxito de este procedimiento, se recomiendamedir la amplitud de los movimientos de apertura de la mandíbula antes dela maniobra de desbloqueo, para así poder compararlos con los resultadosposteriores al procedimiento.

En los casos en los que se ha solucionado satisfactoriamente el bloqueoagudo, la apertura puede mejorar muy significativamente, por ejemplo, de 22mm a casi los 40 mm característicos de la normalidad. Asimismo, se podráapreciar un beneficio en los movimientos laterales y protrusivos.

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RC fisiológica RC terapéutica adaptada


CÓMO ESTABLECER LA:

RC Fisiológica RC Terapéutica adaptada

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Desde esta situación, que es la situación de reposición del disco porparte del cóndilo, las trayectorias mandibulares deberían ser rectas ydeberían abrirse 40 mm como mínimo.

Si se oye más de un chasquido, se toma como referencia el más alto.En este escenario, que hemos denominado RC fisiológica, la mandíbu-

la se disloca hacia abajo, mientras que los dientes mandibulares anterioressuelen encontrarse en una posición más hacia delante y más hacia abajo,debido a la rotación mandibular que ha tenido lugar en el sentido de lasagujas del reloj.

Más específicamente, se pueden tomar los siguientes puntos comopautas para posibles consecuencias:

Los pacientes de Clase I pueden desarrollar mordida borde a borde omordida cruzada.

En los casos de Clase II se reduce considerablemente el resalte,mejorando así la relación sagital.

Los pacientes de Clase II/2 pueden desarrollar mordida borde a bordeentre los incisivos maxilares y mandibulares, así como una mordida abiertaconsiderable en ambos lados.

Las mordidas cruzadas de Clase III se irán deteriorando en direcciónanteroposterior, tal y como lo haría cualquier mordida abierta de formavertical.

La altura vertical anterior de la posición terapéutica será más abiertaque antes. Si en la situación inicial ya había una mordida abierta anterior,entonces deberían tomarse como punto de referencia las relaciones caninas.

Relaciones transversales. Hay diversas opciones:– Si en la OC protrusiva horizontal las líneas medias coinciden, la

solución será centrar.– Si las líneas medias coinciden en la protrusión pero no en la OC, la

posición central se considerará la correcta.– Si el paciente se queja de dolor en un oído o los rayos X muestran

sólo un cóndilo desplazado hacia la parte posterior, la posición terapéuticase deberá desviar hacia la parte opuesta (la ilesa) para atraer al cóndilohacia delante. El grado necesario de este desplazamiento hacia delantepuede variar.

Si no fuera posible tomar como referencia las líneas medias inferior ysuperior, deberían utilizarse los frenillos para este fin.

El punto de intersección de las líneas medias inferior y superior en los3 planos espaciales debería considerarse como la posición transversalmen-te correcta de la RC terapéutica.

Esta posición transversal correcta debe establecerse de forma antero-posterior y debe coordinarse de la forma más óptima con la trayectoriaprotrusiva y los movimientos de apertura, inmediatamente después de lareposición del disco (chasquido de apertura) o bien inmediatamente antesde la pérdida del disco (chasquido de cierre). En esta posición deberíatomarse la mordida de cera para elaborar la ARS.

Si el desbloqueo no resultara satisfactorio, o lo fuera sólo en parte, sepuede realizar un segundo intento con un objeto duro de unos 5-6 mm degrosor, tales como un trozo de corcho o el eyector de saliva, situándoloentre los molares y lo más atrás posible. Con una mano encima de lacabeza del paciente y la otra por debajo de la barbilla, el especialistapresiona el mentón hacia arriba durante unos minutos, con la intención dehacer palanca en el cóndilo hacia abajo, y alejarlo de la fosa.

Es preferible llevar a cabo esta acción en los casos en que el bloqueoes grave sólo en un lado.

La maniobra descrita anteriormente puede volver a intentarse ahora.Si el resultado todavía no fuera satisfactorio, se pide al paciente que repitalos mismos movimientos en casa y que vuelva al cabo de unos días paraintentarlo de nuevo en la consulta.

El hecho de que en esta fase se volviera a fallar, ello supondría lanecesidad de una férula maxilar con puntos álgidos verticales transversalesde 1-1,5 mm de alto aproximadamente, que encajaran en la fosa central delos molares mandibulares.

Es preciso llevar la férula durante unos cuantos días, después de loscuales el profesional ayudará al paciente a bajar el cóndilo presionando labarbilla hacia arriba mientras que la férula se mantiene en su sitio.

Aunque es posible incurrir en un fracaso total, esto sólo sucede muyraramente en casos de pacientes mayores cuya patología ha existidodurante un largo período de tiempo.

En los numerosos casos que concluyen con éxito, el cóndilo vuelve alcentro de su fosa, habiéndose desplazado hacia delante y hacia abajo.

Si existen dudas de que no se haya conseguido una posición ideal, esmejor corregirla de nuevo. Cuanto más lejos se encuentren los extremosóseos articulares unos de otros, mayores serán las posibilidades de reorga-nización y curación; esto es preferible al caso contrario, en el que no hayespacio suficiente entre las partes lesionadas.

En algunos casos complejos, el primer punto de RC que se toma paraelaborar la férula de reposicionamiento puede ser la RC adaptada (osupuesta) o, en cualquier caso, el mejor que se encuentre.

Cuando esta primera férula se ha llevado durante unas cuantassemanas, se toma otra mordida de cera y se elabora otra férula. Estasegunda férula mantendrá separadas las extremidades, manteniendo así lamejora de tono muscular que se ha obtenido en el ínterin.

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Tratamiento intracapsular para ladislocación y/o destrucción tisular(férula de reposicionamiento anterior[ARS] o férula de reposicionamientocraneomandibular)

Se emplea la misma ARS para tratar ambas patolo-gías, aunque los procedimientos para establecer la RCterapéutica varían. Los objetivos del tratamiento sonidénticos, aunque los resultados no lo son (Figs. 88-90).

Tomar la mordida de cera terapéutica

La posición fisiológica se toma con cera metali-zada, capaz de mantener el calor el tiempo suficien-te y del grosor necesario como para retener unabuena impresión (Alminax).

La parte más suave de la cera se calienta con unmechero de Hanau para crear una media luna quecorresponda a la medida y forma del arco maxilar delpaciente. Se prueba en la boca para evaluar la indenta-ción, tras lo cual se pueden cortar las esquinas existen-tes detrás de los molares y a los lados de los caninos.

Hay que marcar la línea interincisiva para facili-tar la reorganización dentro de la boca, cortando unpequeño triángulo de cera abierto por la parte fron-tal y con su ápice entre los incisivos centrales.

Si es necesario, se ablanda una pequeña cantidadde cera, que se añade con objeto de dar más profun-didad a la indentación maxilar, después de lo cualse vuelve a ajustar la cera en los dientes maxilares.

Ahora el especialista guía la mandíbula hacia suposición de intercuspidación máxima (oclusión cén-

trica). A partir de aquí, el procedimiento descritoanteriormente se vuelve a repetir para tomar unasegunda mordida de cera, manteniendo al mismotiempo la mandíbula en la posición identificadacomo RC terapéutica.

Por consiguiente, la ARS se moldea en el arcomaxilar y luego se monta en el articulador convalores promedios con la mordida de cera de repo-sicionamiento y con ajuste del cóndilo, tal y comose ve en el articulador en posición terapéutica.

Como ya se ha mencionado anteriormente, en loscasos de dislocación la férula debería provocar lareposición estable del disco, haciendo desaparecerlos chasquidos y manteniendo la posición terapéuticacorrecta, mientras que en los casos de trastornointracapsular dicha férula aprovechará la recupera-ción de la RC terapéutica adaptada y la consiguientecorrección de la relación cóndilo-disco-fosa parapermitir la máxima regeneración tisular manteniendolos extremos óseos separados, de acuerdo con elprincipio general en ortopedia de artrodiastasis.

Para tomar una mordida de cera para la ARS deun paciente con destrucción tisular, se aplican losmismos principios que para establecer la RC tera-péutica, a saber:

– Mantener la posición de RC cuando coincidanlas líneas medias.

– Tomar como referencia la línea media obser-vada en la apertura máxima, o en protrusión,cuando ésta sea diferente a la observada en laOC con intercuspidación máxima.

Figura 88. Dislocación. Figura 89. Destrucción. Figura 90. ARS vista desde abajo.

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– Cuando exista desviación hacia uno de loslados, mover la posición hacia el lado opuesto.

Merece la pena recordar que, sobre todo en casosde destrucción tisular en los que no se dispone depuntos de referencia definidos, es mejor intentar unaultracorrección en lo que respecta al avance condilar,asegurando así que los extremos óseos articulares nose tocan. Incluso si esto significa que el cóndilo no sehalle perfectamente centrado en la fosa, habrá tiempopara que vuelva a la posición central en la faseortodóncica subsiguiente, antes que arriesgar unacorrección deficitaria en la crucial fase ortopédica.

La ARS consta de 2 zonas clave (Fig. 91):

1. Un reborde oclusal (establecido por las mor-didas de cera) para bajar el cóndilo, con unasuperficie lisa donde tocan los molares man-dibulares y los premolares (Fig. 92).

2. Una pestaña anterior que se ajusta a la caralingual de los incisivos y caninos mandibula-res, y que empuja al cóndilo hacia delante,evitando así (Fig. 93-94):

• en casos de dislocación, la continuación dela posición incorrecta del disco anterior; por

el contrario, ayuda a que vuelva a su lugaróptimo situado entre el cóndilo y la fosa;

• en casos de destrucción, una mayor lesión;asimismo, colabora a la reorganización de lasestructuras alteradas.

Férula mandibular

La férula maxilar descrita anteriormente es unaherramienta terapéutica altamente eficaz si se llevatodo el día con constancia (incluso, preferiblemente,durante las comidas). A menudo se le puede dar alpaciente una segunda férula elaborada en el mismoarticulador, pero ajustada a la arcada inferior, y lacual es lisa salvo una pestaña que detiene los dien-tes maxilares anteriores (Fig. 95).

Dicha férula es menos aparatosa y facilita lainteracción social, teniendo en cuenta que estamostratando con adultos con diversas actividades socia-les y profesionales.

Puesto que su propósito es el mantenimientomás que el tratamiento, esta férula mandibular de-bería llevarse lo menos posible, favoreciendo en sulugar el uso de la ARS maxilar.

Rebordeoclusalposterior

Pestañaanterior

Figura 91. Zonas clave de la ARS.

Figura 92. Vista lateral. Figura 93. Pestaña anterior vista desdeabajo.

Figura 94. Pestaña anterior vista desdearriba.

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Figura 95. Férula mandibular vista desde arriba.

Función de la ARS

La reacción inmediata del paciente al comienzode llevar la férula es de incomodidad, puesto quees un objeto desconocido en la boca que interfiereen el habla. El hecho de mantener un uso constantede la misma ayuda a que, poco a poco, el pacientese acostumbre; asimismo, otro factor aún más im-portante es que el dolor causado por la patologíadisminuye, lo cual estimula al paciente a llevarla.

La férula debe llevarse todo el tiempo, preferente-mente incluso durante las comidas, con objeto de man-tener la correcta relación entre el cóndilo, el disco y lafosa que dicha férula aporta. Al mismo tiempo, ladisminución y eliminación progresiva del dolor queacompañan la vuelta a la normalidad del estado muscu-lar son una fuerte motivación para que el pacientecontinúe el tratamiento, a pesar de las limitaciones queello cause en las relaciones sociales. Una característicapositiva que se observa con frecuencia es una especie deadicción a la férula al final del tratamiento, después dehaberla llevado durante mucho tiempo, y a veces lospacientes se tienen que obligar a deshacerse de ella.

El paciente debe volver a la consulta para hacerserevisiones, aproximadamente 1 vez al mes, momento enel que el ortopedista aprovechará para llevar a cabocualquier modificación menor que fuera necesaria; unade ellas suele ser la eliminación de resina en los dientesmaxilares para facilitar así una intercuspidación másajustada y precisa con sus opuestos mandibulares.

Si en la apertura se oye un ligero chasquido,debe modificarse la férula ajustando el reborde

anterior de manera que la mandíbula se deslice máshacia delante hasta que no se escuche ningún soni-do. Por otra parte, el hecho de que una trayectoriadesviada persista en la fase final de apertura signi-fica que el disco ha sido reposicionado sólo parcial-mente, en cuyo caso debería reducirse la presiónexistente en los dientes mandibulares anteriores eli-minando parte de la resina del reborde anterior.

Los dientes mandibulares anteriores casi siempretienden a vestibulizarse por la presión de la férula.Esto se puede evitar o limitar por medio de unalambre transparente y composite para ferulizarlosde canino a canino.

Ilustración de la función de la ARS(Tabla 5)

ARS: condiciones de eficaciaLas 2 condiciones básicas de eficacia, sin las

cuales no es posible un buen resultado, son:

– Posición espacial fija de la férula, para llevar-la con la boca cerrada.

– Duración en 2 aspectos: a) 24 h al día (llevan-do la férula mandibular durante las comidas)y b) un mínimo de 8-10 meses para tratar eldesplazamiento y estabilizar la reposición deldisco, mientras que los casos de destruccióntisular precisarán unos 10-14 meses para ob-tener una buena reorganización mediante labiorregeneración.

Aunque casi siempre se le da al paciente unaférula mandibular más pequeña para su uso duranteel día, para que la vida social resulte menos violenta,debería tenerse en cuenta que cuanto más se utilizaesta férula pequeña, más largo será el tratamiento.

El tratamiento ortopédico puede considerarsefinalizado cuando la RC fisiológica se ha convertidoen la mejor RC posible, es decir, cuando la intercus-pidación y las trayectorias mandibulares de aperturay cierre son consistentes, independientemente delnúmero real de dientes (a menudo muy pocos) queentran realmente en contacto. En esta fase, ya se haconseguido el mejor resultado posible en lo querespecta al tejido y la función articular, desde elpunto de vista tanto del paciente como del profesional.

Es obvio que la normalidad de las trayectoriasmandibulares en las 3 direcciones será proporcionalal deterioro existente antes del inicio del tratamien-to; asimismo, también influyen factores como la

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Tabla 5.

→ Dislocación: reposición del disco

→ Destrucción: el mejor compromiso posible

Las ilustraciones demuestran que en ambos casos de la patología se estimulan los cóndilos hacia abajo y hacia delante, aunqueen distinto grado.

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Figuras 109-111. Comparación entreel antes y el después.

pericia y la consistencia, así como el cumplimientodel tratamiento. Sea cual sea la amplitud del movi-miento, es importante que la mandíbula no se retru-ya, ni siquiera presionando la barbilla, ya que así seconfirma que se ha alcanzado una posición estable.

El factor más atractivo para el paciente es evi-dentemente la gran mejora que siente en cuanto alalivio del dolor, incluso aunque el problema no sehaya solucionado del todo.

Existen pruebas muy valiosas, tales como latomografía, la resonancia magnética y la TC, queayudan a observar desde un punto de vista funcionaly terapéutico la remodelación que ha tenido lugaren el cóndilo y la fosa, a menudo con cambiosespaciales significativos.

La ARS en pacientes de Clase III

Debido a que los pacientes de Clase III presen-tan relaciones invertidas en el sistema óseo, debeconstruirse la férula siguiendo el mismo principioque con una férula maxilar, pero ajustada a la man-díbula. Se invierte la guía incisiva, aunque la férulapermitirá la libertad de todos los demás movimien-tos a la vez que centra los cóndilos en las fosas.

Los pacientes de Clase III a menudo se encuen-tran en un dilema. Si aceptan la terapia articular, elavance mandibular consecuente puede hacer la mor-dida aún más abierta y hacer necesaria la cirugía. Laalternativa es renunciar a dicha terapia sabiendo quela patología avanzará, probablemente empeorando.

Dado que es posible que todo trabajo dental uortodóncico sin previo tratamiento ortopédico em-peore los síntomas negativos, se puede predecirque todo el trabajo del especialista será siemprecriticado.

ARS: resultados

A) Biorregeneración guiada

Con una acción estable (en el espacio) y perma-nente (en el tiempo), las estructuras lesionadas pue-den regenerarse. Un caso concluido mantendrá per-manentemente la posición terapéutica obtenida conla férula.

El término “biorregeneración guiada”, que hemosempleado repetidas veces, significa que los cambiosestables en la posición espacial conseguidos con laférula de reposicionamiento craneomandibular, quemantiene separadas las estructuras articulares lesio-nadas, puede llevar a cabo una remodelación anató-mica visible, como, por ejemplo, cambios en losperfiles óseos vistos desde radiografías específicashechas antes y después del tratamiento de reposicio-namiento condilar (Figs. 107-111).

B) Acción ortopédica sobrela mandíbula

Los lentos cambios de la estructura condilarson el resultado del turnover normal que ocurre entodas las personas, con crecimiento inducido fun-cionalmente más fácil en los pacientes jóvenes,

Paciente R.C.M.

Figura 107. Izquierda: mandíbula ce-rrada antes del tratamiento.

Figura 108. Izquierda: mandíbula ce-rrada después del tratamiento.

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Figura 116-117. Telerradiografías ytrazados del cráneo anteriores al trata-miento.

Figuras 118-119. Telerradiografías ytrazados del cráneo posteriores al trata-miento con la ARS.

Paciente C.G., de 36 años de edad

Figura 112-113. Antes de llevar la ARS. Figuras 114-115. Después de llevar la ARS.

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Figura 120. Superposiciones antes y después del tra-tamiento.

aunque también es posible en los adultos. Ellogana importancia clínica y relevancia terapéuticacuando acaece en un período breve de tiempo(incluso tan breve como 1 año en el adulto) como

consecuencia del estímulo generado con un apara-to específico. Esta regeneración de la anatomíaarticular puede provocar cambios espaciales mayo-res en la posición mandibular, donde el cóndilo esel punto central. Si esto sucede específicamente enla mandíbula, puede clasificarse como acción or-topédica auténtica.

Además, la acción ortopédica de la ARS, queproduce cambios mayores en la forma y posiciónde la mandíbula, puede ser también la soluciónpara los casos cuya única alternativa restante es lacirugía. Estos cambios mayores y fáciles de apre-ciar tienen lugar en el adulto, ya que queda elimi-nado el factor del crecimiento espontáneo, mien-tras que en los niños que tienen una mandíbulapequeña la acción ortopédica es aún más evidentey se consigue en un tiempo aún más corto. Ellomarca nuevos horizontes en el tratamiento de mu-chos casos graves de Clase II, ya que se puedeaplicar a la mandíbula una acción ortopédica queantes el ortodoncista sólo empleaba en el arcomaxilar (Figs. 112-120).

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El objetivo del ortopedista craneomandibular estratar la ATM sin entrar en la relación dental y ósea delpaciente. En esta primera fase, se emplean los dientespara ayudar a la férula en su papel de separar lasextremidades articulares en la RC o en la RC adapta-da, con objeto de conseguir la máxima recuperaciónfuncional y anatómica de los tejidos lesionados.

A continuación, tiene lugar el tratamiento orto-dóncico dirigido a los dientes, para recuperar lasrelaciones correctas intraarcada e interarcada, talescomo el acabado oclusal y la estabilización perma-nente de los procedimientos aplicados hasta ahora.

Por consiguiente:

• El ortopedista craneomandibular aporta la máxi-ma recuperación en la lesión articular.

• El ortodoncista se encarga de proporcionar larelación anatómica y funcional correcta entre losdientes en ambas arcadas, estabilizando la oclusión.

Merece la pena recordar que el ortodoncistaadapta el maxilar a la mandíbula, la cual se consi-dera como el arco guía por ser más difícil demodificar, mientras que el ortopedista hace lo con-trario cuando establece la posición terapéutica.

Por consiguiente, cuando el ortodoncista intentatratar casos de disfunción grave, debe seguir elenfoque ortopédico craneomandibular, modificandoasí su práctica tradicional:

Arco guía = Para el ortodoncista, la mandíbulaPara el ortopedista, el maxilar (Modesti)

El ARS visto por el ortodoncista

El paciente debe llevar la férula ortopédica du-rante toda la fase de tratamiento ortodóncico. Elobjetivo es mantener la RC fisiológica conseguida,a la vez que los dientes se reorganizan en la mejorposición posible con respecto a la relación intraar-cada e intercuspidación.

Resulta crucial mover los dientes sin alterar lacorrecta posición entre el cóndilo, el disco y la fosa,ni la relación ósea entre el maxilar y la mandíbularecién establecida mediante ortopedia.

Esto limita considerablemente la libertad demovimiento del ortodoncista en varios aspectos:

1. Debe asegurar que el paciente continúe con laférula que ha llevado durante varios meses, con elcometido de mover dientes añadiendo elementosa la férula o, si no, mediante aparatos fijos.

2. No puede emplear muchos aparatos ortodóncicoscon los que podría contar, tales como elásticos deClase II y Clase III y aparatos extraorales.

3. Debe calcular áreas separadas de:

• Estabilización ortopédica y anclaje, segúnlo que establezca el ortopedista.

• Movimiento dental.

A medida que el tratamiento avanza, estas zonasse irán alternando, progresivamente o en conjunto,siguiendo un patrón que denominamos tratamientosectorial dinámico.

1) Zonas de estabilización ortopédicay anclaje

Éstas conservan la relación fisiológica obtenidamediante ortopedia entre el cóndilo, el disco y la fosa,así como la relación entre el maxilar y la mandíbu-la. Las zonas de anclaje confirman el conceptoortodóncico de que, para mover dientes, otros dien-tes deben apoyar y, a menudo, contrarrestar, lasfuerzas que provocan el movimiento.

Las zonas de estabilización y anclaje pueden ser lasmismas, motivo por el cual empleamos la definiciónúnica de “zonas de estabilización y anclaje” (Fig. 121).

Zonas de estabilización ortopédica

Arcada maxilar

Suelen precisarse 4 puntos de contacto, que sondientes firmemente sujetos por la resina de la mis-ma placa, por ejemplo, los segundos molares y losprimeros premolares.

En casos especiales, como en los que faltandientes, pueden bastar 3 puntos de estabilización, 2en un lado y 1, como mínimo, en el otro, además dela zona anterior.

Tratamiento ortodóncico

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Arcada mandibular

La zona posterior de la férula baja los cóndilosy la pestaña anterior que baja la mandíbula, amenudo desplazándola hacia delante.

A veces se añaden alteraciones transversales.

Zonas de anclaje

Arcada maxilar

Punto de apoyo fijo para el movimiento de unoo más dientes de la misma arcada. Si es posible, laspiezas de anclaje deberían ser las mismas que lasutilizadas para la estabilización.

Arcada mandibular

Mismas zonas que las empleadas para la estabi-lización.

2) Zonas de movimiento

En éstas se mueven dientes individuales o gru-pos de dientes (Fig. 122).

Arcada maxilar

Por ejemplo, los primeros molares izquierdos yderechos y los segundos premolares, así como loscaninos y los incisivos.

No importa cuál sea la elección, mientras asegurela RC y la estabilización articular, independientementede cambios que se hagan durante el tratamiento.

El movimiento se puede lograr mediante elemen-tos ortodóncicos que se añaden a la férula (tornillos,microtornillos, muelles, resortes, etc.), o bien me-diante aparatos fijos (bandas, brackets y alambres).Se debe alentar al paciente a llevar la férula de formaconstante, ya que se irá adaptando progresivamente,sin modificar las zonas de estabilización y anclaje,sino que sólo permitirá que los dientes cambien deposición en las zonas de movimiento.

Arcada mandibular

Los dientes pueden moverse con libertad en elplano horizontal, es decir, tanto transversalmente(expansión y contracción de la arcada), como ante-roposteriormente (abrir y cerrar espacios, distalizarprimeros o segundos molares, etc.).

De todas formas, existen al menos 2 limitacio-nes: en los casos en los que el movimiento dentalaumenta la altura vertical, como, por ejemplo, loscasos de enderezamiento de un molar, debe reducir-se adecuadamente la resina con objeto de evitar quela mandíbula se desplace más hacia abajo, empujan-do al cóndilo demasiado lejos de la fosa.

La pestaña anterior que actúa sobre los incisivosy caninos mandibulares tiende a vestibulizarlos. Siel plan de tratamiento no requiere este efecto, puedelimitarse estabilizando por vestibular estos 6 dientescon alambre transparente y composite, o alternativa-mente empleando brackets y alambres ortodóncicospor vestibular.

Figura 121. ARS vista desde abajo. Se destacan en amarillolas zonas de estabilización y anclaje de la arcada mandibular.

Figura 122. ARS vista desde abajo. Se destacan enverde las zonas de movimiento.

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De hecho, resulta bastante habitual utilizar ban-das en premolares y molares y brackets en caninose incisivos, dejando estos 6 dientes anteriores librespor lingual, allí donde actúa la pestaña.

Movimiento dental con lacombinación de aparatosortodóncicos fijos y removibles(especialmente en la arcada maxilar)

Tradicionalmente, distinguimos entre 2 categorías:

– Aparatos ortodóncicos removibles: cuandose utiliza sólo la ARS ajustada con accesoriospara la arcada maxilar, tales como tornillos deexpansión, tornillos de 3 direcciones, micro-tornillos, muelles, resortes, ganchos, etc.

– Aparatos ortodóncicos fijos, cuando nos refe-rimos a aparatos normales, como las brackets,bandas y alambres, mientras que el pacientesigue llevando la férula, la cual se irá adaptan-do progresivamente para que actúe sobre cier-tos dientes maxilares, mientras que los otros seutilizan como puntos de estabilización y ancla-je. En la arcada mandibular, los movimientosdentales son más sencillos que en el maxilar.

Resumen de los procedimientosortodóncicos más frecuentes

Vestibulización de los incisivos maxilares, en laClase III, Clase II/2 y a veces en la Clase I

Expansión transversal, siempre en la Clase III ycon bastante frecuencia en las otras clases (a resul-tas del avance sistemático de la arcada mandibular)

Retrusión de los incisivos maxilares, en la ClaseII/1 y a veces en la Clase I, si hay vestibulización

Vestibulización de los incisivos mandibulares,siempre sucede a consecuencia de que la pestañaempuja hacia delante. Puede precisar de una limita-ción total o parcial

Extrusión vertical en la zona posterior, en todaslas clases (aunque, sobre todo, en la II/2). La deci-sión de favorecer la extrusión en la arcada maxilaro la mandibular dependerá de la curva de Spee

Procedimientos ortodóncicosmás frecuentes

Vestibulización de los incisivosy caninos maxilares

Resulta necesario cuando los dientes maxilaresanteriores son demasiado verticales o bien impiden

de alguna manera la guía incisiva correcta, ejercien-do una presión directa y desplazando los dientesmandibulares anteriores hacia atrás, causando así deforma indirecta una compresión condilar posterior.

De las diversas soluciones posibles, las siguien-tes pueden ser las más útiles:

1. Férula con tornillo de 3 direcciones (o tornillode Bertone), ajustando sólo el tornillo anterior (ala vez que se reduce simultáneamente la pestañaanterior en los dientes mandibulares anteriorescon objeto de evitar la alteración del tratamientoortopédico anteroposterior) (Figs. 123-129).

2. Ajustar la férula con tornillos individualespara uno o más dientes, dando prioridad a losque se encuentran en una posición más pala-tina (Figs. 130-135).

3. Uso simultáneo de la férula y un aparato fijo(Figs. 136-140).

Expansión maxilar transversal

Éste es uno de los procedimientos que se preci-san con más frecuencia por, al menos, 2 motivos:

1. La contracción de la arcada maxilar ocasiona-da por la maloclusión, como la que se apreciaen la Clase III.

2. El avance de la arcada mandibular como con-secuencia del desplazamiento del cóndilo ha-cia la parte anterior (además de su desplaza-miento vertical), como resultado básico deltratamiento ortopédico.

De hecho, cuanto más hacia delante se desplazala mandíbula, más contraída estará la arcada maxi-lar con respecto a la mandíbula.

Expansión transversal con aparatos removibles

El tratamiento ideal es la ARS con un tornillo deBertone de 3 direcciones, puesto que permite laexpansión simétrica de ambas hemiarcadas, o bienmayor expansión por parte de una de ellas si hayasimetría inicial.

La férula con tornillo de 3 direcciones tambiénresulta útil para avanzar la zona maxilar anterior enlos casos en que la arcada maxilar se encuentrademasiado atrás con respecto a los dientes mandibu-lares (muy frecuente en la Clase III, Clase II/2 y aveces también en la Clase I). Estos movimientosdeberían realizarse con sumo cuidado, y no todos al

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Figura 133. Microtornillos activadospara vestibulizar.

Figura 134-135. Comparación: pretratamiento y postratamiento.

Figura 125. Situación pretratamiento. Figura 126. Uso de la ARS. Figura 127. ARS con un tornillo de 3 di-recciones con el tornillo anterior activado.

Figura 128-129. Comparación: pretra-tamiento y postratamiento.

Figura 130. ARS con microtornillosanteriores.

Figura 131. Detalle de los microtornillos. Figura 132. Situación pretratamiento.

Figura 123. ARS con un tornillo añadi-do de 3 direcciones.

Figura 124. Detalle del tornillo.

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mismo tiempo, para evitar el riesgo de alteración enlo que debería mantenerse a toda costa: las relacio-nes ortopédicas correctas que se han recuperado.

Por consiguiente, se recomienda proceder paso apaso, escogiendo entre las siguientes opciones:

– Expansión simultánea de las 2 hemiarcadas, sihay contracción bilateral.

– Expansión de 1 hemiarcada, si la contracciónes asimétrica.

– Avance anterior exclusivamente, para inten-tar generar relaciones maxilomandibularescorrectas.

Cada procedimiento debe acompañarse de losajustes apropiados en la férula, específicos en cadacaso y en cada procedimiento.

Expansión transversal con aparatos fijos

Si se utilizan de forma correcta, los aparatosfijos ocasionan cambios más rápidos y proporcio-nan un mejor control tridimensional de cada diente,incluido el control de la raíz mesiodistal o distome-sial (mediante dobleces de segundo orden) y elcontrol bucolingual, o viceversa, aplicando un auxi-liar de torsión al alambre rectangular. Huelga decirque el paciente debe seguir llevando la férula.

Ejemplo del procedimiento estándar:

– Mantener los dientes de estabilización y an-claje (caninos maxilares y segundos molares)bloqueados firmemente con la resina.

– Colocar brackets (si se emplean bandas, esnecesario reducir la resina debidamente) en losprimeros molares y premolares a ambos lados,los cuales se acoplan con un arco de alambrediseñado para ejercer un fuerte efecto de ex-pansión. Dicho arco está doblado hacia arribaen dirección mesial hacia los primeros premo-lares, de manera que pasa por encima de losdientes anteriores paralelos al margen gingival,convirtiéndose prácticamente en un arco utili-tario en esta zona, causando muy poco proble-ma estético al paciente. Esta extensión de alam-bre recto también puede estar recubierto de untubo de plástico transparente, protegiendo aúnmás los tejidos blandos (Fig. 141).

– El segundo paso es embandar los segundosmolares y caninos, los cuales pasan a serahora zonas de movimiento, con un arco dealambre construido de forma similar al quehay en la parte superior, mientras que losprimeros molares y primeros y segundos pre-molares de ambos lados pasan a ser zonas deanclaje. Es preciso añadir resina a la férula

Figura 136. Situación pretratamiento. Figura 137. Uso de la ARS. Figura 138. ARS y un aparato fijo.

Figuras 139-140. Comparación: pre-tratamiento y postratamiento.

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para compensar el desplazamiento transver-sal de estos dientes, que hacen ahora depuntos de estabilización y anclaje ortopédico(Figs. 142-143).

Retrusión de los dientes maxilaresanteriores

Con aparatos removibles

ARS con un arco de alambre vestibular muyajustado

Se coloca un anillo elástico entre un pequeño tubocolocado en la resina y el alambre que se extiendedesde la férula en la parte posterior; después se colocaen un ojal formado en la zona anterior del arco dealambre vestibular (Figs. 144-146). Este elástico, quedebería cambiarse cada 12 h, genera la retrusiónprogresiva de los caninos e incisivos maxilares.

Las ventajas de este sistema son las siguientes:

– La utilización de fuerzas elásticas leves peroconstantes que provocan movimiento progre-sivo en un período de tiempo sorprendente-mente corto (unas cuantas semanas).

– Las fuerzas de reacción se disipan por toda laplaca sin afectar en absoluto la estabilidad.

– Acción selectiva sólo en los dientes anteriores.

– Desventajas estéticas mínimas, algo que esimportante sobre todo en el paciente adulto.

La desventaja aparente más destacada es el riesgode proclinación de los dientes anteriores, sin ningúncontrol sobre la raíz. Si los dientes anteriores seencuentran considerablemente vestibulizados, puedeque sea preciso ajustarlos con brackets, o bien contopes simples de composite aplicados directamenteen los dientes en cuestión, para evitar que el arco dealambre dañe el margen gingival (Figs. 147-149).

Comparación antes y después del tratamiento

Mejora evidente en el resalte gracias a los efec-tos combinados de la ARS, que empuja la mandíbu-la hacia delante, y alambre vestibular maxilar (quela empuja hacia atrás) (Figs. 150-151).

Se aprecia el composite en la cara bucal anteriorpara evitar que el alambre se deslice hacia arriba ylesione la encía.

Figura 141. ARS y arco utilitario deexpansión.

Figuras 142-143. Comparación: pretratamiento y postratamiento.

Figura 144. Detalle del elástico antesde activarlo.

Figura 145. Detalle del elástico yaligado.

Figura 146. Detalle de la férula con elelástico insertado, lo cual genera la re-trusión de los dientes anteriores.

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Retrusión de los dientes maxilares anteriorescon aparatos fijos

Las zonas de estabilización y anclaje ortopédi-co las facilitan los premolares y los molares deambos lados, los cuales se encuentran trabados porla resina de la férula. Se coloca una bracket a unsolo molar por lado (o bien una banda, en cuyocaso habrá que eliminar resina). Los dientes res-tantes también contribuyen al anclaje, quedandofijos en su sitio gracias a la resina. Los aparatos secementan a los incisivos y caninos anteriores ves-tibulizados, los cuales representan la zona de mo-vimiento. Se moldea el arco de alambre con doble-ces muy ajustadas inmediatamente por distal a loscaninos, que se irán ajustando progresivamente amedida que el alambre protruye por distal de losmolares.

La parte anterior del alambre puede conformarsepara extruir o bien para protruir (además de paraempujar los dientes anteriores hacia atrás), mientrasque un alambre rectangular puede proporcionar elcontrol vestibulopalatino de las raíces. Huelga decirque habrá que retocar la resina de la férula en laszonas en las que los dientes anteriores se desplacenhacia palatino (Figs. 152-155).

Vestibulización de los dientesanteriores mandibulares


Ésta es una consecuencia lógica de la ARS,debido a la presión que la pestaña anterior de laférula ejerce hacia delante contra estos dientes (taly como ya hemos mencionado anteriormente). Lo

Figura 147. Situación pretratamiento. Figura 148. Tratamiento con la ARS. Figura 149. Vista de la ARS con el arcode alambre vestibular tensado.

Figuras 150-151. Pretratamiento y pos-tratamiento.

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Figuras 156-157. Situación pretrata-miento.

Figuras 158-159. Uso de la ARS.

mismo sucede si se trata de reducir el apiñamiento(Figs. 156-159).

Con aparatos fijos

Puede que a veces sea necesario colocar bracketsy alambres, o simplemente alambres cementados alos dientes con composite. En ambos casos, éstosdeben aplicarse siempre por vestibular, para así

mejorar el alineamiento, a la vez que se limita elavance generado por la presión de la pestaña ante-rior (Figs. 160-165).

Extrusión en los sectores posteriores


Es preciso eliminar la resina allí donde la férulacontacta con la cara oclusal del diente o dientes en

Figura 155. Postratamiento.

Figura 152. Situación pretratamiento. Figura 153. Uso de la ARS. Figura 154. ARS más aparatología fija.

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cuestión, esmerándonos en eliminar cualquier puntoque pudiera impedir la extrusión, dejando así la caravertical libre de toda interferencia (Fig. 166).

Con aparatos fijos

Es preciso eliminar la resina, tal y como sedescribe más arriba, haciendo dobleces de extrusión

en dirección mesial y distal con respecto a losdientes que necesitan la extrusión (uno por vez),mientras que los otros proporcionan estabilización yanclaje (Figs. 167-169). Una vez extruidos, estosdientes pasarán a ser pilares de estabilización yanclaje, añadiéndoles resina para mantenerlos en sunueva posición, mientras que se elimina de otras

Figuras 160-161. Situación pretrata-miento.

Figuras 162-163. ARS con bandas ybrackets mandibulares.

Figura 167. Uso de la ARS. Figura 168. Eliminación de la resinaen algunas zonas.

Figura 169. Resultado después de lle-var la férula.

Figura 166. Férula con eliminación deresina en las zonas donde se precisa laextrusión.

Figuras 164-165. Postratamiento.

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Resumen de los aparatos empleados en el movimiento dental de la arcadamaxilar

Tipo de movimiento Removible Fijo

Expansión en la zona lateral * Tornillos de Bertone de 3 direcciones, Unilateralde uno o ambos lados activando uno o ambos tornillos laterales * Alambres redondos o rectangulares para

* Microtornillos individuales, empleando expandir, con zonas separadas para anclajetantos como se necesiten en uno (dientes ligados) y para expansión (1 dienteo en ambos lados por vez)

Bilateral* Mismo arco de alambre para expandir,generando zonas alternas de anclaje ymovimiento. Para disminuir el impacto visual,puede elevarse el arco de alambre porencima de los 6 dientes anteriores

Movimiento hacia delante * Tornillo de 3 direcciones con activación * Alambres redondos o rectangulares conde los dientes frontales superiores únicamente del tornillo anterior resortes de expansión colocados en dirección

* Adición de mecanismos ortodóncicos mesial en los primeros premolares o caninos,a la férula (tales como microtornillos y topes mesiales, que proporcionan anclajeindividuales) en el molar más posterior

Movimiento hacia atrás * Arco de alambre vestibular con resortes * Alambres redondos o rectangulares conde los dientes frontales superiores activados por medio de elásticos resortes colocados por distal de los caninos

* Arco de alambre vestibular ajustado y activados desde la zona posterior

Extrusión en zonas anteriores * Reducir verticalmente la zona anterior * Reducir verticalmente la zona anterior de lade la férula para favorecer el movimiento férula, y utilizar alambres redondos oespontáneo rectangulares con resortes de extrusión

Extrusión en zonas posteriores * Reducir la férula en la zona que precise * Eliminar verticalmente la resina de la zonala extrusión de ciertos dientes posterior de la férula, y utilizar alambres

redondos o rectangulares con resortes deextrusión selectiva. Si se han aplicadoaparatos mandibulares, pueden emplearseelásticos verticales (*). Hay que tenerespecial cuidado en mantener las zonas deanclaje para conservar la estabilidad

(*) Puede que éste sea el único caso en el que se pueden utilizar elásticos interarcada, con la condición de que no ejerzan ningúnefecto negativo sobre la posición condilar o mandibular, aunque proporcionen el movimiento vertical sólo de dientes individuales.

zonas a medida que los arcos de alambre se remo-delan con nuevas dobleces hasta que todos losdientes han sido extruidos, según la necesidad.

La arcada mandibular(resumen de los diversospuntos arriba mencionados)

Resulta menos complejo colocar aparatos orto-dóncicos fijos. Las zonas de estabilización y anclaje

se encuentran tanto en la pestaña anterior como enla resina posterior de la férula, permitiendo estaúltima que los dientes se deslicen libremente gra-cias a la superficie lisa de su contorno. Es necesariorecordar que hay que añadir o eliminar resina segúnel tipo de movimiento, y asegurar que no se modi-fica la altura vertical dispuesta por el ortopedista.En caso de que se decida colocar una férula mandi-bular en lugar de una ARS maxilar, es preferibleemplear brackets en lugar de bandas.

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Descripción de la evoluciónortodóncica

La revisión periódica del paciente es una reglade oro. Se quita la férula y se coloca la mandíbulacomo si dicha férula continuase en su lugar: deesta manera, el especialista puede observar quécambios han tenido lugar y, consecuentemente,puede decidir los pasos a seguir; éste es el momen-to de la verdad, nunca se hace lo mismo 2 veces,ya que las decisiones que se toman son específicasen cada revisión y para cada cuadrante y cadadiente en particular.

La férula necesitará reajustes y colaboración deotros mecanismos a medida que el caso avanza; enel momento de decidir cada paso, el profesionaldebe sopesar numerosos factores. A continuación,enumeramos una serie de puntos a tener en cuenta:

– La gravedad del caso.

– La necesidad o no de cirugía: si es así, podríaindicarse una técnica muy diferente o un plande acción aparentemente opuesto.

– La idoneidad de un aparato fijo o, por elcontrario, de uno removible (los aparatos fijossuelen emplearse sólo en la mandíbula).

– Cómo planificar las diversas zonas de anclajey estabilización.

– Cómo adaptar las relaciones dentales e inte-rarcada a las condiciones que requieran losmúsculos y las articulaciones.

– El grado de colaboración que se puede espe-rar del paciente.

– Es preciso destacar ante todo cuán importantees mantener la relación esquelética maxilo-mandibular proporcionada por el ortopedista;por otro lado, deben evaluarse a menudo losmovimientos dentales, sin dejar de comprobarlas fases dinámicas de la oclusión. Esto tomaespecial relevancia en las últimas fases deltratamiento.

– Respetar los requisitos estéticos del pacientecon respecto al aparato y al resultado final,siempre y cuando se le proporcione una buenafuncionalidad.

– Finalizar el tratamiento en el período de tiem-po más breve posible.

– Si se precisa la intervención de un prostodon-cista, hay que establecer conjuntamente conéste los objetivos del tratamiento, para pro-porcionar al paciente la mejor prótesis posi-ble. Si se pretende llevar a cabo implantes opuentes, debemos asegurar que los dientes sonparalelos y que el espacio es correcto. Espreciso esmerarse en no lesionar los tejidosperiodontales y, si fuera necesario, remitir alpaciente a un periodoncista. Una ventaja másdel buen acabado ortodóncico es que sólo hayque reemplazar los dientes que faltan, demanera que se pueden emplear implantes, enlugar de puentes que impliquen a los dientesvecinos.

Otros puntos a tener en cuenta

A) Acabado del caso

Es preciso observar los fundamentos anatómicosde la eficacia funcional, y comprobar todas estasáreas:

1. Estudio de seguimiento en el articuladorcon valores promedio: se recomienda conalgunos pacientes, no con todos. La compara-ción de la posición condilar antes y despuésdel tratamiento aportará datos útiles.

2. En la fase final de cierre, los dientes mandibu-lares deben hallarse en intercuspidación conel maxilar sin la más mínima desviación (con-sistencia ortopédica).

3. Comprobar la relación interarcada trans-versal, puesto que el maxilar a menudo seexpande y puede que tienda a contraerse denuevo. Si fuera necesario, el paciente deberíallevar una férula para evitar esto, tal y comoes habitual en el tratamiento ortodóncico tra-dicional.

4. Observar tanto la curva de Spee como lacurva de Wilson. Si faltan molares, en la faseortopédica deberían emplearse prótesis tempo-rales, incluso en un solo lado, para compensarla pérdida del punto de apoyo posterior.

5. Evaluar la estabilidad de la extrusión verti-cal posterior, en particular de los premolaresy primeros molares. Esto contribuye a aplanarla curva de Spee, proporcionando así un ele-mento más de estabilidad.

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6. Comprobar el posicionamiento correcto decada diente por separado, tanto de la corona(rotación, etc.) como del eje largo de la raíz(relación bucolingual y mesiodistal). Se reco-mienda hacer radiografías.

7. Observar las trayectorias dinámicas demovimiento, para comprobar que la guíaincisiva y la protección canina están dondedeben. La protrusiva es correcta cuando loscuatro incisivos mandibulares abren la mor-dida en línea recta al contactar con losincisivos centrales maxilares. La proteccióncanina es satisfactoria cuando el caninomandibular del lado de trabajo actúa de lasiguiente forma:

• en pacientes de Clase I, toca con el lateralmaxilar, el canino y el primer premolar;

• en pacientes de Clase II, toca con el canino,primer y segundo premolar;

• en pacientes de Clase III, toca con losincisivos centrales y laterales, y el canino.

El tratamiento ortopédico ideal se considera con-cluido sólo si se han conseguido todos estos puntos,aunque muy a menudo es necesario un compromisoen casos en que el paciente se niega a la cirugía oen que la función se encuentra en condiciones ana-tómicas muy poco satisfactorias.

Una vez completado el equilibrado oclusal, elpaciente debería dejar de llevar la férula, aunquemuchas personas desean continuar con las que hayde tamaño reducido.

B) El comportamientodel ortodoncista

El grado de conocimiento e interés en los tras-tornos funcionales de la ATM por parte del ortodon-cista pueden variar enormemente, tal y como sedetalla en esta escala que va desde cero y en sentidoascendente:

0. Cero.

1. Conocimiento del problema y capacidad dedistinguir entre un estado normal y otro pato-lógico.

2. Tratamiento de los casos más sencillos, talescomo problemas musculares (tensión).

3. Tratamiento de los casos más complejos, in-cluyendo dislocación, destrucción tisular, blo-queo, etc.

Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento, elclínico siempre debería asegurarse de que el sistemaestomatognático se encuentra en buen estado; siexiste algún problema, debería informar adecuada-mente al paciente empleando el procedimiento deconsentimiento informado. Asimismo, el ortodon-cista debería recordar que otros especialistas tam-bién trabajan manteniendo la boca abierta del pa-ciente durante mucho tiempo, lo cual puede agravarlos problemas articulares.

En cualquier caso, si hay destrucción, el trata-miento de la ATM imposibilita la ortodoncia u otrotipo de tratamiento, tales como la prostodoncia yla cirugía.

C) Implicaciones del tratamientoortodóncico

La terapia específica que se aplica para curar untrastorno articular mantiene como precepto un granesmero a la hora de seleccionar las técnicas yaparatología ortodóncicas. El trabajo ortodóncicodebe modificarse y emplear sólo procedimientosque carezcan de contraindicaciones.

Para empezar, no hay que aplicar fuerzas quepuedan provocar lesiones articulares, tales comoelásticos para Clase III o máscaras faciales de De-laire y otros mecanismos inversos que desplazan elcóndilo hacia la zona posterior. La única excepciónpodrían ser los niños que desde muy pequeñospresentan una relación esquelética de Clase III difí-cil, en cuyo caso el uso de estos mecanismos puedeinterferir de forma beneficiosa para prevenir lamordida cruzada y la necesidad de cirugía cuando elpaciente tenga mayor edad.

En segundo lugar, es preciso continuar obser-vando el estado muscular del paciente. Resultamuy habitual que sólo el tratamiento ortodónciconormal proporcione una mejora, tal y como lo hacela extrusión posterior cuando la tensión es mode-rada. Por otra parte, si aumenta la tensión, esnecesario suspender el tratamiento ortodóncico (te-niendo en cuenta el concepto de consentimientoinformado inmediato) y concentrarse en el trata-miento articular antes de continuar con la laborortodóncica.

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Hay que utilizar con precaución los elásticos deClase II, ya que pueden provocar una compresiónanómala del disco hacia delante. Del mismo modo,hay que ser cauto en la prescripción de los apara-tos extraorales empleados para distalizar la arcadamaxilar.

Siempre que sea posible, es aconsejable utilizaraparatos fijos en cada arcada por separado paragenerar movimientos horizontales tanto en la Cla-se II como en la Clase III. Hay que establecer conmucha precisión las zonas de anclaje (varios dien-tes) y las de movimiento (pocos dientes, o bienuno por vez). Éste es un procedimiento recomen-dable, ya que previene las fuerzas que pudierandistalizar los cóndilos; al mismo tiempo, se debe-rían controlar las fuerzas que los desplazan haciala parte anterior.

D) Cambios óseos y dentales

Esqueléticos

Consecuencias del tratamiento de rehabilitaciónortopédica-ortodóncica:

– Las relaciones de Clase I tienden a convertirseen Clase III (se debe avisar al paciente conantelación).

– Los casos de Clase II a menudo pasan a ser deClase I.

– Los pacientes de Clase III pueden verse agra-vados y, consecuentemente, precisar cirugía(estas tendencias a menudo se solapan con undesarrollo y crecimiento normales en los pa-cientes más jóvenes).

– La altura vertical siempre tiende a aumentar.

Dentales (tal y como se reconocen en laortodoncia tradicional)

– La mordida profunda tiende a mejorar, gra-cias a la distalización y la extrusión de losdientes posteriores, además de la vestibuli-zación de los incisivos maxilares y mandi-bulares.

– La mordida abierta normalmente se agrava.

– La lingualización de los dientes anteriores,tanto maxilares como mandibulares, puedeayudar a hacer la mordida más cerrada si seacompaña de extrusión.

E) Perspectivas futurasde la ortodoncia

1. Hacer diferentes los tratamientos para la Cla-se III, con el uso casi exclusivo de fuerzasintraarcada, ya que se debe evitar el uso defuerzas que mueven a distal la mandíbulacomo elásticos interarcada, máscaras facialeso similares. La zona de anclaje es ahora másimportante que nunca.

2. Habrá cambios en el tratamiento de Clase IIcomo resultado de las limitaciones en el usode elásticos para la interarcada. Asimismo, laARS abre nuevos horizontes en el tratamientoortopédico al utilizarse con pacientes que seencuentran en edad de crecimiento.

F) Conclusiones

El aparato estomatognático afecta de formasignificativa a la zona de dolor facial patológico.Por consiguiente, resulta crucial que tanto dentis-tas como ortodoncistas conozcan los síntomas dealarma. Una vez que se sabe si el factor respon-sable de la patología es o no el aparato estoma-tognático, el médico en su diagnóstico debe dis-tinguir con claridad las otras muchas causaspotenciales, dado que en esta área la superposi-ción es mucho más compleja que en otras partesdel cuerpo.

En las zonas donde existe una lesión articularmayor, nos hemos limitado a aplicar a nuestraespecialidad un principio ortopédico fundamentalen la terapia articular general: el principio deartrodiastasis.

Existe mucha menos literatura acerca del papelde la ortodoncia, la cual casi siempre se aplica trasla rehabilitación de la ATM, en el equilibrado y laestabilización de la oclusión. Consecuentemente,hemos propuesto unos procedimientos terapéuticospersonales que, indiscutiblemente, precisarán unaposterior confirmación, integración e incluso cam-bios significativos.

Los resultados tangibles observados desde eldiagnóstico inicial hasta el acabado completo decada caso resultan alentadores. Aunque todavía que-da mucho por hacer, esperamos progresar conside-rablemente en esta empresa, donde forzosamenteresulta vital contar con un equipo de especialistasbien coordinado.

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Rehabilitación oral

Secuencias

A) Preparatoria

Antes de iniciar un tratamiento para cualquiertipo de disfunción, es necesario recuperar el mejorestado posible de salud bucal, lo cual puede impli-car uno o varios de los siguientes factores:

– Motivación del paciente, con objeto de obte-ner el máximo cumplimiento, tras ofrecerleuna explicación detallada de todos los proce-dimientos y contando con su aprobación.

– Cirugía menor para tratar problemas comorestos radiculares, terceros molares impacta-dos (o los gérmenes, si se trata de pacientesmás jóvenes), dientes con movilidad.

– Higiene cuidadosa y control regular de la pla-ca, con tratamiento periodontal si es necesario.

– Obturaciones y tratamiento endodóncico.

B) Práctica clínica

Bastante poco habituales:

– Terapia ortopédica de la ATM sola (por con-siguiente, sin ortodoncia).

– Terapia ortopédica de la ATM integrada contallado selectivo (ver página siguiente).

– Terapia ortopédica de la ATM completada conprótesis.

Los más comunes:

– Terapia ortopédica de la ATM con acabadooclusal ortodóncico.

– Terapia ortopédica de la ATM completada conortodoncia y prótesis.

Bastante frecuentes: (especialmente en los pa-cientes de Clase III y a veces en los de Clase I).

– Ortopedia con ortodoncia, tanto antes de lacirugía como después (para el acabado).

Los dientes, las articulaciones y los músculos vistos por el ortopedista y elortodoncista, respectivamente

Ortopedista Ortodoncista

Dientes Aunque reconoce que pueden contribuir Tras la recuperación ortopédica, los dientes debena la patología, los tratará como puntos de apoyo moverse hacia sus relaciones anatómicas correctas,para la terapia articular, con objeto de recuperar por motivos tanto estéticos como funcionales. Si eslas relaciones anatómicas correctas. necesario, puede emplearse la cirugía.

Músculos La tensión muscular provoca dolor. Al restaurar El especialista ortopédico debería haber solucionadola longitud muscular correcta, se mejorará la tensión gran parte de la tensión muscular antes de iniciary se romperá el círculo vicioso. Asimismo, la ortodoncia, la cual proporciona la finalizaciónun tratamiento farmacéutico, físico y/o psicológico o estabilización y, en el mejor de los casos,integrado puede aportar otros beneficios adicionales. una mejora.

Articulaciones Éstas son el fulcro del tratamiento para No se deben alterar las relaciones entre el cóndilo,disfunciones craneomandibulares. el disco y la fosa (RC fisiológica) ni entre laEl objetivo de toda terapia ortopédica debería ser mandíbula y el maxilar, dispuestas por el ortopedista.siempre la recuperación completa o bien el mejor El ortodoncista debe insistir en el uso de la férula,compromiso posible. mientras que la ortodoncia sectorial aportará una

intercuspidación estable, garantizando de esta formala estabilidad y la consistencia, así como una estéticasatisfactoria.

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El uso de la ARS en niños en edadde crecimiento (para el tratamientode la clase II con micromandíbula)

Paciente C. S., de 8 años de edad (Figs. 170-188).

Férula de reposicióncraneomandibular y acabadoortodóncico

Paciente varón que en marzo de 2000 presentabaciertos hábitos orales y un resalte considerable deClase II división 1. Con fecha del 30 de mayo delmismo año, se le aplicó una férula de reposiciona-miento craneomandibular (ARS), construida con laRC fisiológica, para desplazar la mandíbula haciadelante y así llevar los caninos a Clase I.

Se añadió un arco de alambre bucal a la férulapara limitar la vestibulización de los incisivos, asícomo elásticos intraarcada desde el gancho anteriordel alambre hasta el gancho de la férula que seencuentra en la posición del primer molar.

Posteriormente (6 de enero de 2001), se le colo-caron aparatos en los caninos temporales para colo-car los elásticos verticales entre el maxilar y lamandíbula, con objeto de reforzar el avance mandi-bular en su presunta posición fisiológica. En mayode 2001 se observó que la reducción estable delresalte llegó a medir hasta 2,5 mm.

Durante el tratamiento, se realizaron modifica-ciones en la férula para dejar erupcionar los dientesdefinitivos.

Figuras 170-174. Registros anteriores al tratamiento (03-2000).

Figuras 175-177. Colocación de la férula craneomandibular (30 de mayo de 2000).

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Diferentes fases del tratamiento.

Figuras 178-179. Arco de alambreañadido a la férula con elásticos queempujan los incisivos hacia atrás.

Figuras 180-181. Brackets colocadasen el maxilar y en los caninos mandibu-lares temporales para poder utilizarelásticos verticales (06-2001).

Figuras 182-185. Registros con fecha de 06-2001.

Figuras 186-188. Superposición de los trazados (antes del tratamiento vs 06-2001).

Cambios generales Maxilar Mandíbula

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Observaciones:

Uno de los puntos clave de este caso fue la ARS,que, con su considerable estimulación de los cóndi-los, provocó un cambio visible en la posición man-dibular.

Equilibrado oclusal (o remodelado)con tallado selectivo

No se debería llevar a cabo el tallado a menosque el estado de la ATM del paciente sea muysatisfactorio. Si la mordida continúa siendo ligera-mente abierta, puede corregirse por medio de talla-do con objeto de reducir la altura vertical posterior.Esto conlleva una esmerada remodelación del con-torno de la corona para bajar las cúspides de apoyoy/o ahondar las fosas sin afectar la superficie oclusal.

Debería tenerse en cuenta que el procedimientoactual del tallado oclusal es significativamente dife-rente al que se seguía tiempo atrás, puesto que antesse creía que la posición condilar correcta era másposterior. Actualmente, el principio aceptado de quelos cóndilos deberían aposentarse en el centro de lafosa, consecuentemente, ha afectado al procedi-miento empleado para el tallado. Otro cambio esque ya no se intenta alisar el diente, sino que seprocura reproducir al máximo su morfología natu-ral, con todas las cúspides, fosas y surcos que seencuentran en el original.

Procedimiento recomendado

Para evaluar si resulta aconsejable hacer un ta-llado selectivo, tomar un par de modelos montadosen el articulador y tallar las zonas posteriores paracomprobar si se cuenta con una guía incisiva acepta-ble. Si es así, se puede llevar a cabo el tallado; si no,habrá que continuar con el tratamiento ortodóncico.

No se recomienda quitar las brackets y bandasantes de finalizar el tallado, por si se decide realizarmás correcciones ortodóncicas menores.

Tratamiento

– Ortopédico para la rehabilitación craneoman-dibular

– Preparación ortodóncica prequirúrgica

– Cirugía maxilofacial

– Acabado ortodóncico

Paciente Z. R., mujer de 44 años de edad (Figs.190-227).

Se trató a esta paciente con ortopedia para res-taurar la correcta articulación cóndilo-disco-fosa.Dado que la mandíbula se encontraba excesivamen-te avanzada y demasiado elevada en un lado, eraevidente que la ortodoncia por sí sola no soluciona-ría el problema, sino que se necesitaría cirugía. Estaopción resulta inevitable en los casos en los queexisten discrepancias óseas graves que evitan que lacorrección ortodóncica logre la intercuspidaciónadecuada.

Plan de tratamiento global

1) Tratamiento ortopédico con ARS de unos 8-12 meses de duración, hasta que se elimina lapatología de la ATM

En diciembre de 1996, la paciente acudió a laconsulta del especialista con síntomas graves queincluían dolor en el oído derecho y migrañas cadavez más frecuentes, problemas de equilibrio, ten-sión en los músculos de la mandíbula y rigidezmuscular en hombro y cuello. Se le diagnosticó unaClase II con mordida abierta esquelética que hacíanecesaria la cirugía.

Los movimientos mandibulares en apertura máxi-ma (45 mm) estaban desviados hacia la izquierda.Los movimientos laterales se encontraban ligera-mente limitados (7 mm a la derecha y 8 mm a laizquierda).

En abril de 1997 la paciente empezó a llevar unaférula de reposicionamiento anterior. Tres mesesmás tarde, todos los síntomas subjetivos habíandesaparecido, consiguiendo así que en enero de1998, después de 9 meses de tratamiento activo conla férula, la paciente estuviera preparada para eltratamiento ortodóncico prequirúrgico, aunque se-guía llevando la férula.

2) Tratamiento ortodóncico prequirúrgicomientras se mantiene el uso de la férula paragarantizar el mantenimiento de la relacióncóndilo-fosa conseguida con la ortopedia

En un principio, se embanda sólo en el arcosuperior, colocando brackets en los sectores latera-les; más tarde (septiembre de 1998) se embandó porcompleto el arco maxilar y se colocaron brackets ybandas en el arco inferior.

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En abril de 1999 se procedió a realizar un trata-miento con una FRA mandibular con objeto defacilitar las relaciones sociales de la paciente.

Desde abril de 1999 hasta marzo de 2000, apesar de que hubo disfunción articular y ciertossíntomas negativos recurrentes, se apreció en gene-ral una mejora progresiva y, hacia el final de esteperíodo, la paciente había alcanzado un nivel acep-table de comodidad.

3) Operación quirúrgica, manteniendo larelación cóndilo-disco-fosa idéntica a la quehabía originado la férula

Para garantizar esto, el cirujano empleó una guíao plantilla de metal para fijar de antemano la posi-ción existente entre el cóndilo, el disco y la fosa porencima de la zona quirúrgica. La placa quedabaanclada a un punto fijo del cráneo, como, porejemplo, el hueso malar (Fig. 189).

Durante la cirugía se retiró la guía metálica y acontinuación se volvió a colocar, con objeto derestaurar la posición condilar correcta, tal y comoestaba antes de seccionar entre el segmento mandi-bular por encima de la zona de la osteotomía y elplano de referencia craneal fijo.

Sólo así se podían situar para su cicatrización las2 superficies de ambos huesos, conservando al mis-mo tiempo la reorganización interna ideal de laATM, así como una buena intercuspidación conco-mitante.

En agosto de 2000 se tomaron modelos para laplanificación y revisión prequirúrgicas; se sospe-chaba, aunque no se llegó a confirmar ni a descar-tar, que la recurrencia persistente de los síntomaspodía atribuirse a factores no relacionados con lasalud dental. Se operó el 22 de marzo de 2002.

4) Tratamiento de acabado ortodóncico y talladooclusal tras la cirugía

En noviembre de 2002 se tomó otra mordida decera para confeccionar una nueva ARS y mantener

así la RC fisiológica. Después de esto, se llevó acabo un tratamiento de acabado ortodóncico poste-rior a la cirugía que duró aproximadamente 4meses.

Conclusiones

Los puntos clave en la resolución del caso fueron:

– Uso de la férula preliminar de reposiciona-miento craneomandibular que corrigió la rela-ción cóndilo-disco-fosa.

– Tratamiento ortodóncico previo a la cirugía.

– Uso de la ARS y de una guía metálica parafijar firmemente los cóndilos en su sitio du-rante la cirugía.

– Acabado ortodóncico.

N.B.: Lamentablemente, no se hicieron tomogra-mas antes del tratamiento, con lo cual los tomogramasrealizados después del tratamiento pierden relevancia.

Figura 189. Guía metálica (cortesía del Dr. Paolo Ronchi).

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Figuras 190-198. Registros anteriores al tratamiento (21 de diciembre de 1996).

PACIENTE Z. R.

Datos extraídosdel historial

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Figuras 199-201. Férula de reposicionamiento craneomandibular que la paciente llevó durante 9 meses aproximadamen-te (se puede apreciar una mejora en la línea media).

Figura 202. Telerradiografía lateral de cráneo tras lacolocación de la ARS.

Figura 203. Superposición de los trazados anterior yposterior al uso de la férula.

AntesDespués

Figuras 204-206. 1998: Primeros aparatos maxilares, que se llevan de forma simultánea con una férula.

Figura 207-209. Una vez que todos los aparatos maxilares y mandibulares se hubieron colocado (abril de 1999), seproporcionó a la paciente una férula mandibular para que facilitaran las relaciones sociales.

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Figuras 219-221. Acabado ortodóncico posterior a la cirugía.

Figuras 216-218. Después de la cirugía (19 de junio de 2002).

Figuras 213-215. Antes de la cirugía (resulta evidente que el tratamiento ortopédico ha empeorado la mordida abierta).

Figuras 210-212. 1 de julio de 2000: continúa el tratamiento previo a la cirugía, a la vez que se mantiene la placa.

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Figuras 22-227. Registros finales (04-2003).

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