Abordaje ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias

Abordaje ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias

Orthodontic and surgical management of tooth impactions

RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 69-82

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Macias-Escalada, Emilio* Cobo-Plana, Juan** Carlos-Villafranca, Félix de*** Pardo-López, Berta****

Resumen: A lo largo de la práctica clínica en ortodoncia, es habitual encontrar-nos con dientes permanentes retenidos en mayor o menor grado de inclusión.Antes de decidir el plan de tratamiento habremos de valorar qué técnica deabordaje ortodóncico-quirúrgico, se adapta mejor a la situación clínica que nosocupa. Se describen las diferentes técnicas de manejo de las inclusiones: fenes-tración clásica o escisión gingival convencional, colgajo vestibular de reposicióncompleta, colgajo palatino de reposición completa, colgajo vestibular de repo-sición apical, colgajo vestibular de reposición y translación apical, alveolectomíaconductora, reubicación y autotrasplante. Se exponen además las indicaciones,contraindicaciones, ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.

Palabras clave: Diente incluido, Desinclusión ortodóncico-quirúrgica, Colgajo,Autotrasplante.

Abstract: During orthodontic-clinical practice, it is normal to find permanentteeth with different degrees of impaction. When a dental treatment is beingdecided, the range of orthodontic-surgical procedures must be considered inorder to determine which is the one that adapts best to the clinical situationin each particular case. Management of the different types of impacted teethis described as follows: classic fenestration or conventional gingival excision,fully repositioned buccal flap, fully repositioned palatal flap, apically repositio-ned buccal flap, buccal repositioning flap with apical repositioning and displa-cement, conductive alveolectomy, surgical repositioning and autotransplanta-tion of teeth. Additionally, the indications, contraindications, advantages anddisadvantages of each of these techniques are explained.

Key words: Impacted tooth, Surgical and orthodontic management, Flap,Autotransplantation of teeth.

*Colaborador de Honor, Universidadde Oviedo**Catedrático de Ortodoncia, Univer-sidad de Oviedo***Profesor Asociado de Ortodoncia,Universidad de Oviedo****Postgrado de Ortodoncia, Univer-sidad de Oviedo

Correspondencia

Félix de Carlos VillafrancaClínica Universitaria de OdontologíaUniversidad de OviedoCatedrático Serrano s/n33006 Oviedo (Asturias)

Macías-Escalada, Emilio

Macías-Escalada E, Cobo-Plana J, Carlos-Villafranca F. de, Pardo-López B.Abordaje ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias. RCOE2005;10(1):69-82.

BIBLID [1138-123X (2005)10:1; enero-febrero 1-124]

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IntroducciónEl manejo de las inclusiones denta-

rias constituye hoy en día un hechoque podemos calificar de normal den-tro de la práctica clínica ortodóncica.Su frecuencia presenta una gran varia-bilidad geográfica como puede com-probarse en las diferentes series con-sultadas. Así, según los diferentesautores, puede ir desde el 3,1% hasta el17% de la población (inclusión de ter-ceros molares superiores e inferioresexcluida)1,2. La frecuencia de retenciónde los incisivos, sobre todo centralessuperiores, varía entre el 0,06% y el 2%de la población general3. La frecuenciade retención de los caninos, sobretodo maxilares, está entre el 1% y el3%4-6. Según la clasificación de Berten-Ciescynski7 el canino superior es eldiente que con más frecuencia se pre-senta incluido (34%), seguido delsegundo premolar inferior (5%), caninoinferior (4%), incisivo central superior(4%), segundo premolar superior (3%),primer premolar inferior (2%), incisivolateral superior (1,5%) y el resto dedientes (1%). Hemos de mencionarigualmente que los dientes supernu-merarios no evolucionan a la arcada enel 75% de los casos, aproximadamente,quedando por tanto en situación deinclusión dentaria7,8. En cuanto a suetiopatogenia la revisión de la literatu-ra muestra que, paradójicamente, losmecanismos responsables de la erup-ción dentaria son relativamente desco-nocidos, orientándose hacia una con-cepción multifactorial (desplazamientodel folículo dentario, aumento de lapresión intravascular dentro del ger-men dentario, fibroblastos del liga-mento periodontal, alargamiento radi-cular, formación ósea apical, etc.)9, lo

que no permite precisar realmente laesencia del motor primario de la erup-ción, aunque probablemente todosestos factores contribuyan en mayor omenor medida desde la formación ini-cial de la corona en el folículo dentariohasta la finalización del proceso erupti-vo.

DiagnósticoCon relativa frecuencia, la presen-

cia de un diente incluido constituyeun hallazgo casual. Sin embargo, yante la sospecha de inclusión denta-ria, el diagnóstico pasa por la realiza-ción de un examen clínico (presun-ción diagnóstica) seguido de un exa-men radiográfico (confirmación diag-nóstica). La existencia de anteceden-tes de traumatismos antiguos durantela primera infancia sobre el bloqueincisivo temporal debe ponernos enguardia ante la posibilidad de reten-ciones dentarias10. Existen algunos sig-nos clínicos que frecuentemente seasocian a la presencia de uno o variosdientes incluidos.

Estos son: 1. Ausencia de movilidad y persis-

tencia anómala de uno o varios dien-tes temporales en la arcada, sobrepa-sada ampliamente la edad teórica deexfoliación de los mismos.

2. Ausencia de uno o varios dientesdefinitivos, sobrepasada ampliamentela edad teórica de erupción de losmismos.

3. Pérdida prematura de dientestemporales y cierre de espacio porderiva de los dientes proximales.

4. Sobreelevación anómala de lamucosa vestibular y/o palatina a lainspección y/o palpación.

5. En el caso de los caninos supe-riores incluidos es frecuente encon-trar vestibuloposición, distoversión yrotación mesiovestibular del incisivolateral superior permanente así comoun diastema entre el incisivo central yel incisivo lateral.

6. Igualmente en el caso de loscaninos superiores incluidos, nos po-demos encontrar con agenesia y/omicrodoncia de uno o ambos incisivoslaterales superiores permanentes.

7. Más raramente podemos hallarepisodios de dolor en dientes conti-guos por alteración pulpar y/o episo-dios infecciosos de tipo pericoronitis.

En cuanto al examen radiográficopueden ser útiles las diferentes inciden-cias como son la ortopantomografía, latelerradiografía lateral de cráneo, lasradiografías oclusales, la serie periapicaly por último y raramente las tomogra-fías, scanner y las reconstrucciones 3D.

La radiografía panorámica nos per-mite:

1. Realizar un examen general de ladentición. Podemos detectar la pre-sencia de dientes supernumerarios,patología quística, odontomas, mal-formaciones dentarias coronarias y/oradiculares, etc.

2. Establecer la relación del dienteincluido con los dientes proximales,así como con otras estructuras anató-micas (fosas nasales, seno maxilar,conducto dentario inferior, etc).

3. En el caso de los caninos supe-riores incluidos, calcular la altura de lainclusión (distancia «d» de Ericson yKurol) así como la oblicuidad del ejedel diente incluido con relación al pla-no de oclusión (ángulo «α»)11.

4. Es difícil precisar en esta inci-dencia la posición vestibular y/o pala-tina de la inclusión dentaria.

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La telerradiografía lateral de crá-neo nos aporta información sobre lasituación espacial vertical y/o antero-posterior del diente incluido.

Las radiografías oclusales nos ayu-dan a diferenciar la posición vestibulary/o palatina-lingual de la inclusión den-taria, aportando además informaciónen el plano transversal (métodos deBelot y Simpson)1,8.

Las radiografías periapicales nospermiten:

1. Establecer la relación del dienteincluido con el o los dientes adyacen-tes así como descartar la existencia dereabsorciones radiculares en los dien-tes contiguos.

2. Ayudan a precisar la morfologíay anatomía coronorradicular del dien-te incluido (volumen, displasia, estadodel ápice, acodadura radicular,…).

3. Informa del estado periodontal alo largo de toda la superficie radiculardel diente incluido (existencia o sos-pecha de anquilosis).

4. Permite diferenciar la posiciónvestibular y/o palatina-lingual deldiente incluido, sobre todo con rela-ción a la presencia de otros dientessupernumerarios (método de Clark)1,8.

Tratamiento de las inclusiones dentariasCuando nos encontramos con uno

o varios dientes incluidos, podemostomar tres actitudes:

A. Abstención terapéutica.B. Extracción quirúrgica.C. Recolocación del diente incluido

en la arcada dentaria.La abstención terapéutica no es

aconsejable, ya que todo diente inclui-

do es susceptible de producir patolo-gía, de tipo infeccioso, quistes folicu-lares, reabsorciones radiculares endientes adyacentes etc.

La extracción quirúrgica se realizaráen último caso, cuando no se puedallevar a cabo un tratamiento ortodón-cico, exista patología asociada a lainclusión (quistes voluminosos, infec-ción, rizolisis, necrosis pulpar,…) o unaenfermedad sistémica grave. El tercermolar incluido, sobre todo el inferior,tiene una consideración especial, yaque su extracción ha de plantearsecomo primera opción de tratamiento.

La recolocación del diente incluidoen la arcada dentaria, que podríamosdefinir como el tratamiento de elec-ción, puede llevarse a cabo mediantedos tipos de procedimientos (tabla 1):

a. quirúrgico-ortodóncicos: sonaquellos que combinan ambas fasesortodóncica y quirúrgica.

b. quirúrgicos: requieren una solafase quirúrgica.

Procedimientos quirúrgico-ortodóncicos

Básicamente tienen dos objetivos:obtener el espacio necesario en laarcada dentaria y la tracción ortodón-cica del diente retenido hasta lacorrecta recolocación final del mismoen la arcada.

Existen diferentes sistemas de an-claje adaptables en función de la situa-ción, grado de inclusión, así como laanatomía de la retención dentaria. Elprotocolo de adhesión de los elemen-tos de anclaje en los dientes incluidos,tanto si empleamos la técnica quirúr-gica cerrada o submucosa, como la

técnica abierta, ya sea fenestración ocolgajo de reposición, es muy similaral del cementado convencional debrackets sobre dientes erupcionados,siendo fundamental realizar una bue-na exposición visual del diente inclui-do en per-operatorio, con el objetode poder realizar la adhesión del siste-ma de anclaje en las mejores condi-ciones posibles12 (fig. 1 A-H).

En el caso de los incisivos inclui-dos es importante poder realizar untratamiento lo más temprano posi-ble. Para ello es fundamental hacerun diagnóstico precoz con el objetode evitar posibles malformacionescoronarias y sobre todo radicularesdel diente retenido y que puedancomprometer tanto la estabilidadcomo la salud periodontal del mis-mo13. En el caso del canino maxilar,algunos autores consideran que antela sospecha de inclusión palatina(ausencia de palpación vestibular deeste diente) y posterior confirmaciónradiográfica del mismo, debe consi-derarse el tratamiento ortodóncico-quirúrgico a partir de los 10 años deedad con el objeto de reconducirlo yrecolocarlo correctamente en la arca-da así como evitar las posibles com-plicaciones que este tipo de inclusiónpuede traer consigo y fundamental-mente hablamos de la reabsorciónradicular de los dientes proximales ala inclusión14-16.

Fenestración clásica (escisión gin-gival convencional) (fig. 2).

Consiste en eliminar el hueso y/omucosa alrededor del diente incluido,con el fin de liberar y visualizar lacorona y poder cementar el sistemade anclaje que permita la tracciónortodóncica20.

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Indicaciones:Aquellos dientes retenidos cuyo

acceso más favorable sea palatino yque no presenten un excesivo gradode profundidad. Principalmente cani-nos submucosos en situación palati-na.

Contraindicaciones:Aquellas retenciones dentarias en

situación vestibular.

Ventajas:• Es la única técnica quirúrgica que

nos permite un control visual perma-nente del diente retenido por palatinodurante toda la tracción y desde elmismo momento en que realizamos lacirugía ya que no es técnicamenteposible el colgajo de reposición apicalpor esta vía.

• Es fácil de realizar y permiteadherir el sistema de anclaje del dien-

te retenido, ya sea en per-operatorioo diferirlo a unos días después.

Inconvenientes:• Ninguno en aquellos casos en

que esté indicada (dientes retenidospor palatino).

• Todos en aquellos casos en quese realiza por vía vestibular y funda-mentalmente aquellos inherentes a lapérdida de economía gingival y la

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Figura 1 A-D. Protocolo de adhesión de los elementos de anclaje de los dientes incluidos.

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repercusión que ello conlleva a nivelestético y funcional (compromisoperiodontal).

• Al ser una técnica escisional, esun poco más incómoda para elpaciente (sangrado post-operatorio,cemento quirúrgico...).

En cualquier caso, además de serlo más conservador posible periodon-talmente hablando, hemos de tenersiempre en cuenta que ante la posibi-

lidad de lesionar el cuello dentario deldiente incluido y favorecer así la ins-tauración de un fenómeno de anqui-losis, debemos conservar al máximo elhueso situado más allá de la coronade dicho diente y respetar la uniónamelo-cementaria del mismo.

1: Colgajo vestibular de reposicióncompleta (fig. 3 A-E)

Consiste en la realización de un

colgajo vestibular mucogingival deespesor completo en forma de «U»,exponer mediante ostectomía lacorona del diente retenido, teniendomucho cuidado de no dañar la uniónamelo-cementaria, cementar siempreen per-operatorio el sistema de trac-ción ortodóncica que proceda y vol-ver a reposicionar completamente elcolgajo a su posición inicial y dejandoexpuesto únicamente el alambre de

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Figura 1 E-H. Protocolo de adhesión de los elementos de anclaje en los dientes incluidos.

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acero torsionado que nos permitirá latracción9. Este tipo de colgajo nospermite igualmente acceder a aque-llos dientes supernumerarios, odonto-mas, etc. en situación vestibular y quedificultan, impiden o bloquean lacorrecta erupción del diente retenido.

Indicaciones:• Tracción de aquellos dientes

retenidos cuyo acceso más favorablesea vestibular y se encuentren en unasituación lo suficientemente alta que

contraindique un colgajo de reposi-ción apical.

• Extracción de aquellos dientessupernumerarios, tumores odontogé-nicos, etc. que bloqueen la erupcióndel diente definitivo y cuyo accesomás favorable sea vestibular.

Contraindicaciones:Como esta técnica puede ser reali-

zada independientemente de la situa-ción alta o baja del diente retenido, laúnica contraindicación sería la de

aquellas retenciones que requieranuna vía de acceso palatina.

Ventajas:• Es una técnica conservadora.• Es de fácil realización.• Es muy bien tolerada por el pa-

ciente.

Inconvenientes:• Al ser una técnica submucosa, no

permite el control visual directo deldiente retenido durante el periodoque dura la tracción, desde el mismomomento en que realizamos la cirugíahasta que aflora subgingivalmente.

• Obliga a adherir el sistema deanclaje para la tracción del dienteretenido siempre en per-operatorio.

2: Colgajo palatino de reposicióncompleta (fig. 4 A-D)

Consiste en la realización de un col-gajo palatino mucoperióstico de ex-tensión suficiente como para accedercómodamente al diente retenido,exponer mediante ostectomía la coro-na del diente incluido teniendomucho cuidado de no dañar la uniónamelo-cementaria, poner siempre enper-operatorio el sistema de tracciónortodóncica que proceda y volver acolocar completamente el colgajo a suposición inicial, dejando expuesto úni-camente el alambre de acero torsiona-do que nos permitirá la tracción21.

Este tipo de colgajo nos permite igual-mente acceder a aquellos dientes super-numerarios, odontomas, etc. en situaciónpalatina, que dificultan o impiden lacorrecta erupción del diente retenido.

Indicaciones:• Tracción de aquellos dientes rete-

nidos cuyo acceso más favorable sea

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Figura 2. Fenestración clásica o escisión gingival convencional por vía palatina.

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palatino o se encuentren en una situa-ción intermedia vestíbulo-palatina.

• Exodoncia de aquellos dientessupernumerarios, odontomas etc.que bloqueen la erupción del dientedefinitivo y cuya vía de acceso másfavorable sea palatina.

Contraindicaciones:Aquellas retenciones dentarias que

por su situación requieran una vía deacceso vestibular.

Ventajas e inconvenientes: Las mismas reflejadas en el apartado 1.

3: Colgajo vestibular de reposiciónapical (fig. 5 A-D)

Consiste en la realización de uncolgajo gingival vestibular mucope-rióstico de espesor completo en for-ma de «U» y proceder a su sutura enposición más apical de manera que

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Figura 3 A-E. Inclu-sión del incisivo cen-tral superior derechodebido a la presenciade un diente supernu-merario resueltomediante exodonciade éste seguido detracción ortodóncicasubmucosa (colgajovestibular de reposi-ción completa).

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quede más o menos expuesta la coro-na del diente retenido y podercementar así durante el mismo actooperatorio o de forma diferida, el sis-tema de tracción ortodóncica másapropiado al caso17-20.

Indicaciones:Estaría indicado principalmente en

aquellos dientes retenidos cuyo acce-so más favorable sea vestibular y nose encuentren en una situación exce-sivamente alta.

Contraindicaciones:No es posible su realización en

aquellos dientes retenidos que aúnpresentando una situación de aborda-je vestibular, se encuentren en posi-ción excesivamente alta o aquellos

que requieran una vía de acceso pala-tina17.

Ventajas:•Es una técnica conservadora.•Es de fácil realización.•Permite un control visual perma-

nente del diente retenido durantetoda la tracción desde el mismomomento en que realizamos la cirugía.

• Permite adherir el sistema deanclaje para la tracción del dienteretenido, ya sea en per-operatorio obien diferirlo unos días después.

• Es muy bien tolerada por elpaciente.

Inconvenientes:Los relativos a sus contraindica-

ciones y sobre todo aquellas reten-

ciones vestibulares excesivamentealtas.

4: Colgajo vestibular de reposicióny translación apical (fig. 6 A-E)

Consiste en la realización de un col-gajo gingival vestibular mucoperiósticode espesor completo en forma de «U»distalmente al diente retenido, colocar-lo mediante un movimiento apical y detranslación mesial y suturarlo a la zonacoronaria del diente retenido que pre-viamente hemos expuesto medianteescisión gingival convencional, dejandoexpuesta la zona de corona sobre laque cementaremos en per-operatorioo de forma diferida, el sistema de trac-ción ortodóncica que más convenga.

Es una técnica que también puedeser de gran utilidad en aquellos cani-

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Figura 4 A-D. Inclusión palatina de canino superior derecho, resuelto mediante tracción ortodóncica submucosa (colgajopalatino de reposición completa).

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nos que aunque visibles, se encuen-tren muy vestibulizados, con muchaencía libre y poca encía adherida y alos que interesa dotar de encía adhe-rida de buena calidad, antes de reali-zar la tracción de los mismos18.

Indicaciones:Aquellos dientes retenidos o no,

cuyo acceso sea vestibular, no seencuentren en una situación excesi-vamente alta, presenten un recubri-miento de encía libre de muy pocoespesor y requieran ser provistos deencía adherida de mayor solidez y cali-dad.

Contraindicaciones:No es posible su realización en

aquellos dientes, retenidos o no, que

aún presentando una situación deabordaje vestibular, se encuentren enuna posición excesivamente alta,aquellos que requieran una vía deacceso palatina y aquellas situacionesque imposibiliten la obtención deencía adherida para realizar la transla-ción del colgajo.

Ventajas:• Es una técnica semi-conservadora.• Es de fácil realización.• Permite un control visual perma-

nente del diente retenido durante todala tracción, desde el mismo momentoen que realizamos la cirugía.

• Permite adherir el sistema deanclaje para la tracción del dienteretenido, ya sea en per-operatorio obien diferirlo unos días después.

• Proporciona encía adherida y portanto un mayor soporte gingival, enaquellos casos que así lo requieran.

• Es muy bien tolerada por elpaciente.

Inconvenientes:Los inherentes a sus contraindica-

ciones, es decir, aquellas retencionesvestibulares altas o bien inconvenien-tes de índole periodontal.

5: Alveolectomía conductora (fig. 7A-E)

También denominada técnica detunelización, consiste en la exposiciónde la corona dentaria del diente inclui-do, previa supresión del obstáculo queimpide la erupción (mucosa gingivalfibrosa, rodete óseo, dientes supernu-

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Figura 5 A-D. Retención de canino superior derecho, resuelto mediante tracción ortodóncica abierta (colgajo vestibular dereposición apical).

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merarios, tumor odontogénico etc.) ymediante ostectomía, crear un pasillointraóseo que permita la tracción

ortodóncica del diente retenido en lasmejores condiciones posibles para sucolocación en la arcada24,25.

Indicaciones:Aquellos dientes retenidos, ya sea

en situación vestibular, palatina o

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Figura 6 A-E. Erup-ción ectópica decanino superior dere-cho, con ausencia deencía adherida,resuelto mediantecolgajo vestibular dereposición y transla-ción apical con trac-ción ortodóncica.

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intermedia, que por su grado de pro-fundidad requieran la realización deostectomía con el fin de crear un pasi-

llo intraóseo que facilite la erupciónde los mismos mediante tracciónortodóncica.

Contraindicaiones:Aquellas retenciones dentarias

submucosas o que presenten

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Figura 7 A-E. Reten-ción vestibular altadel canino superiorderecho, resueltomediante alveolecto-mía conductora(tunelización) y trac-ción ortodóncicacerrada submucosa(colgajo vestibular dereposición completa).

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poco grado de inclusión intraó-sea.

Ventajas:• Es una técnica quirúrgica com-

plementaria de cualquiera de los col-gajos descritos anteriormente.

• Es fácil de realizar.• Es bien tolerada por el paciente.

Inconvenientes: Ninguno.

Procedimientos exclusi-vamente quirúrgicos

1: Reubicación o translación denta-ria (fig. 8 A-C)

Técnica quirúrgica consistente enesencia en variar la inclinación del ejemayor del diente incluido y/o enclavadosin dañar el paquete vasculo-nervioso26.

Se recomienda cuando el dienteincluido tiene al menos 2/3 de la raízformada y consiste en mover quirúr-gicamente dicho diente conservandosu vitalidad pulpar. El ápice de la raízdebe mantenerse en la misma posi-

ción para que la vascularización per-manezca indemne.

No se recomienda cuando la raízesté completamente desarrollada.

Se suele utilizar en el caso de cani-nos incluidos y/o molares enclavados.

Podríamos considerar la luxacióndentaria terapéutica como una formade reubicación o translación.

2: Autotrasplante dentario (fig. 9 A-F)Técnica quirúrgica consistente en

extraer cuidadosamente el dienteincluido y reimplantarlo en un alvéoloartificial creado en el sitio que debe-ría ocupar normalmente en la arca-da26.

Según Andreasen el autotrasplan-te, en los casos de caninos, deberíaser realizado tan pronto como fueraposible y preferentemente antes delos 11 o 12 años de edad, cuando eldesarrollo de la raíz no sea aún com-pleto26.

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Figura 8 A-C. Inclusión de canino superior izquierdo. Resuelto inicialmentemediante tracción ortodóncica cerrada o submucosa (colgajo palatino de repo-

sición completa). Una vez colocado en la arcada y en rotación y debido a laresistencia al movimiento dentario, se realizó luxación dentaria terapéutica y

después un resorte en caja.

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Figura 9 A-F. Severa destrucción del primer molar inferiorderecho, resuelto mediante exodoncia del mismo, curetaje

de la región alveolar y autotrasplante del tercer molar supe-rior derecho incluido.

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RCOE, 2005, Vol 10, Nº1, 69-82

Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

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Abordaje ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias

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