DiagnóStico De EnfermeríA

Preparado por:Sandra Zapata Casiano, RN, MSN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Copyright: Sandra Zapata

Objetivos

1. Define el término Diagnóstico de Enfermería

2. Establece la diferencia entre un diagnóstico de enfermería y un diagnóstico médico

3. Menciona los componentes de un diagnóstico de enfermería

4. Reconoce la diferencia entre un diagnóstico de enfermería actual, riesgo, posible, de bienestar, síndrome y colaborativo

5. Formula diagnósticos de Enfermería adecuados a casos hipotéticos presentados


Datos de Estimado

Colección

Validación

Doc

umen

ta

OrganizaciónDiagnóstico

de Enfermería

Análisis


Definición

Diagnóstico de enfermería – juicio clínico acerca de la respuesta de una persona, familia o comunidad a los problemas o procesos de vida actual o de alto riesgo


Ejercicio

Mamífero

Cuadrúpedo

Uñas Ladra


Ejercicio

Dolor Abdominal

Anorexia

Abdomen Distendido

Feces duras y secas

- trauma, envenenamiento, inflamación, estreñimiento

- trauma, inflamación, estreñimiento

- inflamación, estreñimiento

- Estreñimiento


TaxonomíaSistema de clasificación estandarizado


TaxonomíaEquipos para:

Signos Vitales Dar Medicamentos Curar una herida


Taxonomía NANDA(Apéndice C – pag. 1530-1531)

Intolerancia a la actividadRiesgo a Intolerancia a la actividadInefectividad en la limpieza de los pasaje de aireAnsiedadAnsiedad hacia la MuerteRiesgo a AspiraciónRiesgo a Alteración en el Apego (paternoinfantil, Disreflexia AutonómicaRiesgo a disreflexia autonómicaRiesgo a niveles de glucosa inestablesAlteración en la imagen corporalRiesgo a desbalance en la temperatura del cuerpoIncontinencia intestinalLactancia efectivaLactancia InefectivaLactancia InterrumpidaInefectividad en los patrones de respiraciónDisminución en la salida cardiacaTensión en el rol de cuidador primarioRiesgo a tensión en el rol de cuidador primarioDisposición para mejorar la comodidadAlteración en la comunicación verbalDisposición para mejorar la comunicaciónConfusión Aguda

Confusión crónicaEstreñimientoEstreñimiento percibidoRiesgo a estreñimientoContaminaciónRiesgo a contaminaciónLideo inefectivo: comunidadDisposición para mejorar lideo: ComunidadLideo defensivoLideo comprometido: familiaLideo incapacitado: familiaDisposición para mejorar lideo: FamiliaDisposición para mejorar lideo (individual)Lideo inefectivoConflictos de toma de decisiónDisposición para mejorar toma de decisionesNegación inefectivaDentición alteradaRiesgo a retrasos en el desarrolloDiarreaRiesgo a síndrome por desusoActividades diversionales deficientesAlteración en el campo energéticoSíndrome de interpretación ambiental alteradoFracaso en prosperar, AdultoRiesgo a caídaProcesos familiares disfuncionales: AlcoholismoRiesgo a Confusión aguda


Taxonomía NANDA

Definición: reducción en la capacidad física para tolerar actividad al nivel que se requiere o se desea

Intolerancia a la Actividad

Características que lo definen: disnea, SOB, pulso débil, taquipnea arritmias, confusión, cansancio, palidez, cianosis, …

Factores Relacionados: …compromiso del sistema de transporte de oxigeno secundario a……aumento en las demandas metabólicas…fuentes de energía inadecuada


Beneficios• Establecer un método de comunicación común en la profesión

• Desarrollar estándares y guías de cuidado

• Fortalece la base científica de la profesión.


Desarrollo Histórico

Nightingale Harmer(1926)

NANDA(1973)

Fry(1953)

JCAHO(2005)ANA

(2004)


Elementos de los Diagnósticos de Enfermería

• Categoría Diagnóstica - enunciado que describe el problema o necesidad de acuerdo a la taxonomía existente de la NANDA.

EJ. Intolerancia a la actividad

• Etiología – causa del problema

EJ. … Vida sedentaria … debilidad generalizada/ … ABR prolongado

… desbalance entre el suplido y demanda de oxígeno.

• Manifestaciones Clínicas – datos subjetivos u objetivos que le indican a usted que el problema o necesidad esta presente

EJ. … disnea/ … taquicardia/ … S.O.B.


Elementos de los Diagnósticos de Enfermería

• Categoría Diagnóstica – (NANDA)

• Etiología – (el uso de Dx. médicos como etiologías para un Dx. de enfermería no es aceptable)

EJ. … relacionado a … … asociado con … … antecedente a …. **… relacionado a … secundario a …

• Manifestaciones Clínicas –

EJ. … manifestado por … evidenciado por


Ejemplo de un Diagnóstico de Enfermería

Alteración a la integridad de la piel relacionado a ABR prolongado

Manifestado por herida crónica en región sacral de aproximadamente 2x2 pulgadas

Etiología Categoría Diagnóstica

Manifestaciones Clínicas


Tipos de Diagnósticos de Enfermería

Diagnósticos de

Enfermería

BienestarPosible

Riesgo

Actual

Síndrome

Colaborativo



Actual

• Describe un problema o necesidad que esta presente en el momento

-- Dolor Agudo relacionado a trauma en región lumbar manifestado por verbalizaciones del cliente y máscara de dolor.

• Redacción incluye: (PES) * Categoría Diagnóstica

* Etiología * Manifestaciones Clínicas



Riesgo

• Describe un problema o necesidad que al momento no esta presente pero para el que el cliente posee los factores de riesgo necesarios como para que se desarrolle

-- Riesgo a daño relacionado a niveles de conciencia alterados

• Redacción incluye: (PE) * Categoría Diagnóstica

* Etiología



Posible

• Describe un problema o necesidad que se sospecha podría estar presente o desarrollándose pero para el cual se requiere mayor información de manera que se confirme su existencia o no.

-- Posible disturbio del auto concepto relacionado a pérdida reciente de su rol funcional secundario a amputación de pierna derecha

• Redacción incluye: (PE) * Posible * Categoría Diagnóstica

* Etiología



Síndrome

• Describe un grupo de problemas o necesidades que están presentes o podrían desarrollarse como consecuencia de cierto evento o situación en la que se encuentra el cliente

-- Síndrome de Trauma post-violación* Ansiedad* Insomnio* Miedo* Dolor* Alto riesgo a patrones sexuales inefectivos* Pena

• Redacción incluye: (P) * Categoría Diagnóstica



Bienestar

• Describe una respuesta de transición de un nivel de bienestar a otro superior (dx. de conductas positivas).

-- Disposición para incrementar su fortaleza espiritual

• Redacción incluye: (P) * Categoría Diagnóstica



• Describe problema o necesidad que requiere la intervención dinámica y colaborativa de diversos profesionales de la salud; y para el cual el foco de la intervención de enfermería será el prevenir su desarrollo o vigilar por cambios

-- PC: Fallo Renal-- PC: Hiperglicemia relacionado a ingesta prolongada de corticosteroides

• Redacción incluye: (P/ PE) * PC:

* Categoría Diagnóstica* Etiología

Colaborativos


Variaciones Aceptadas al Formato Básico

Etiología:

… Relacionado a factor desconocido

… Relacionado a causas complejas

… Relacionado a hemiplegia secundario a CVA


Dx. de Enfermería vs. Dx. Médicos

• Describe la respuesta del cliente a una enfermedad/ problema/necesidad de salud física, sicológica espiritual, social.

• Basados en signos y síntomas

• Provee para llevar a cabo acciones que refuercen las fortalezas del cliente promoviendo su bienestar

• Describen una enfermedad física o mental

• Basados en signos y síntomas

• Provee para un tratamiento dirigido a corregir o eliminar la fisiología, anatomía o proceso mental alterado.


Dx. de Enfermería vs. Dx. Médicos

• Cambian Frecuentemente

• EJ: Inefectividad en la ejecución de su rol relacionado a amputación pierna derecha manifestado por llanto continuo y aislamiento social.

• Se mantienen constantes

• Amputación BK


Repaso


En el diagnóstico de enfermería “Estreñimiento relacionado a pobre ingestade fluidos manifestado por feces duras y secas 1 vez cada 5 días”¿Cuál representa la categoría diagnóstica del enunciado?

a. Estreñimientob. Feces duras y secasc. 1 vez cada 5 díasd. Pobre ingesta de fluidos

a. Estreñimiento = NANDA

Repaso


Indica cual de los siguientes diagnósticos de enfermería esta enunciado correctamente:

Ansiedad relacionado a SIDA√

Pena anticipada relacionada a llanto e incapacidad para dormir√

Riesgo a estreñimiento relacionado a pobre ingesta de fluidos

PC: Hemorragia

Fuentes


Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., & Erb, G. (2008). Fundamentals

of Nursing: Concepts, process, and practice (8th ed.). NJ:

Prentice Hall.

NANDA Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2007–2008.

Recuperado de:wps.prenhall.com/wps/media/objects/3918/

4012970/NursingTools/koz74686_AppC.pdf

Carpenito-Moyet ,L.J. (2008). Nursing Diagnosis: Application to clinical

practice (12th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

Proceso de Enfermería


Objetivos

1. Define el término Planificación

2. Menciona los componentes de la fase de planificación

4. Menciona las características esenciales que debe tener los resultados esperados

5. Reconoce la importancia de establecer prioridades e integrar el componente de educación en salud en el proceso de planificación

6. Formula órdenes de enfermería adecuadas a casos hipotéticos


7. Identifica el racional científico para las acciones de enfermería planificadas

PLANIFICACIÓN


• Tercer paso del proceso de Enfermería

• Consiste en enunciar los objetivos del cliente y las estrategias de intervención de enfermería que serán necesarias para prevenir, reducir o eliminar los problemas de salud del cliente

• Requiere de: a. el establecimiento de prioridades b. un acercamiento multidisciplinario

Componentes de la Planificación

• Resultados Esperados

• Órdenes de Enfermería




Resultados Esperados – conductas que se quiere que el cliente alcance; las cuales evidencian que el problema o necesidad se ha resuelto.

EJ. Respira de 12 a 20/min luego de FFT

Profesional & Cliente

Características de los Resultados Esperados


• Medibles• Observables• Términos del Cliente

Componentes de los Resultados Esperados


• Sujeto - (Cliente, Pte., Sr. Ramírez, Piel/ órgano)

• Verbo de acción medible - (no en infinitivo)

• Condición o Modificadores – (circunstancias)

• Criterios – (parámetro estandarizado)

Los resultados esperados son usados para evaluar la efectividad delcuidado planificado y administrado

Tipos de Resultados Esperados


• Corto Alcance – pueden ser logrados en un corto período de tiempo

Ej: Cliente flexiona y extiende los dedos de la mano 5 veces sin evidencia de dolor posterior a sesión de terapia física

Tipos de Resultados Esperados


• Largo Alcance – requieren de un tiempo prolongado para poder ser alcanzados

Ej: Sra. Ruiz levanta objetos de 5 lbs con la mano sin evidencia de dolor al ser dado de alta de la institución.

Nursing Outcome Classification(NOC)


• Intenta lograr consistencia en la comunicación entre profesionales y mejorar el cuidado de salud

• Elementos del NOC: -- Categoría -- Indicadores -- Lenguaje tradicional (pag. 219 Texto)


• Resultados Esperados

• Órdenes de Enfermería




Órdenes de Enfermería – acciones que prescribe el profesional de enfermería para ella, sus compañeros u otro personal de salud, las cuales a su entender ayudarán a que se logre el resultado esperado; aliviando o eliminando el problema o necesidad

Componentes de las órdenes de Enfermería


a. Verbo - (infinitivo)

a. Contenido - (parámetro)

a. Tiempo – (cuando o cuantas veces se va a realizar)

Características de las Órdenes de Enfermería


• Específicas al Problema

• Relevantes al Problema

• Verbo de Acción en Infinitivo

Órdenes de Enfermería


• Prioridades

Alta Prioridad – (amenaza a la vida)

Mediana Prioridad – (amenaza a la salud)

Baja Prioridad – (amenaza al crecimiento y desarrollo)

Dominios a considerarse en las Órdenes de Enfermería


• Cuidado directo

• Promoción, prevención y rehabilitación

• Educación a sistema cliente

• Coordinación

Tipos de Órdenes de Enfermería


• Independientes

• Dependientes

• Colaborativas

Órdenes de Enfermería


• No toda orden prescrita requiere ser llevada acabo por la enfermera/o que la planifica.

• Cada Orden de enfermería planificada se fundamenta en un racional científico

NIC(Iowa Intervention Project)


• Etiqueta

• Definición

• Actividades

PLAN DE CUIDADO


Dx. de enfermería Plan

Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo /Solución

Insomnio relacionado a estímulos en el ambiente hospitalario manifestado por ojeras, verbalización del paciente y disminución en sus niveles de concentración

Cliente duerme 8 horas en la noche luego de reducir estímulos en el ambiente hospitalario

1. Estimar patrón de sueño y ayudas que utilice el cliente para dormir stat

2. Estimular un ambiente tranquilo hs

3. Orientar al personal de salud a mantener la puerta del cuarto cerrada en las noches

4. Programar actividades para reducir el número de interrupciones al sueño del cliente diariamente

5. Ofrecer masaje a la espalda hs

08/12/08

Repaso


La enfermera enuncia el diagnóstico de “Riesgo a alteración a la integridad de la piel relacionado a inmovilidad y piel reseca” ¿Cuál representa un resultado esperado adecuado al diagnóstico?:

Cambiar de posición cada 2 hrs.√

Reportar la importancia de aplicar crema humectante a lapiel todos los dias

√

Cliente mantiene piel intacta durante su hospitalización luego de ofrecérsele cuidado meticuloso .

Utilizar mattress de aire.√

Repaso


El plan de cuidado elaborado por Mrs. Rodríguez, RN,BSN incluye una acción de enfermería de “Tomar signos vitales” ¿Qué elemento importanteHa sido omitido en esta intervención planificada?

a.Verbob.Contenidoc. Tiempod.ninguno

C. Tiempo

Repaso


José, es un joven de 16 años quien se causó una herida de 2 pulgadas de largopor ½ de profundidad en su rostro al caer al pavimento mientras corría su motoracamino a la escuela. José llega a usted con quejas de: “!!!estoy sangrando!!! y me duele mucho”. Usted observa que este presenta gestos faciales de dolor, ojosllenos de lágrimas y sostiene un pañuelo en su rostro que gotea sangre rojo brillante. Los s.v. del cliente reflejan: B/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9

Datos Subjetivos Datos Objetivos

16 añosTrauma secundario a accidente en motora“!!!estoy sangrando !!! y me duele mucho”

Herida en rostro de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidadGestos faciales de dolorOjos llenos de lágrimasSangrado rojo brillanteB/P 135/90 mm, P 100, R 28, T. 36.9

Repaso



Diagnósticos de Enfermería Actuales

Categoría Etiología Manifestaciones

Dolor Agudo relacionado a trauma en el rostro manifestado por gestos faciales de dolor y lágrimas en los ojos

Alteración en la Integridad de la piel

relacionado a trauma en el rostro manifestado por herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad

Repaso



Diagnósticos de Enfermería Alto Riesgo


Riesgo a Infección

relacionado a ruptura de primera línea de defensa del cuerpo secundario a trauma en el rostro

Repaso



Diagnósticos de Enfermería Colaborativo


PC: Hemorragia relacionado herida abierta en el rostro secundario a trauma

Repaso



Diagnósticos de Enfermería Posible


Posible Alteración en su imagen corporal

relacionado a herida en rostro

PLAN DE CUIDADO



Resultados Esperados Órdenes de Enfermería Comienzo / Solución

Dolor agudo relacionado a trauma en el rostro manifestado por gestos faciales de dolor y lágrimas en los ojos

Cliente verbaliza dolor ha disminuído a 1 en una escala de de 1-10 luego de proveérsele cuidado a la herida

1. Estimar características del dolor stat

2. Coordinar con MD para administración de analgésico stat

3. Proveer soporte emocional al cliente durante la intervención.

4. Proveer cuidado local a la herida stat

08/12/08

PLAN DE CUIDADO




Alteración a la Integridad de la piel relacionado atrauma en el rostro manifestado por herida de 2 pulgadas de largo por ½ de profundidad

Herida se observa con bordes unidos y en proceso de cicatrización luego de implantación de suturas

1. Educar al cliente a evitar tensión en los bordes de la herida stat

2. Proveer cuidado local a la herida tid

3. Estimar progreso del proceso de cicatrización tid

08/12/08

PLAN DE CUIDADO




Riesgo a infección relacionado a ruptura de la primera línea de defensa del cuerpo

Herida se mantiene libre de signos y síntomas de infección luego de proveersele cuidado local tid

1. Estimar por signos y síntomas de infección local diariamente

2. Monitorear resultados de WBC prn

3. Proveer cuidado local a la herida stat

4. Educar al cliente a lavarse las manos antes de proveerse cuidado a la herida en el hogar stat

08/12/08

PLAN DE CUIDADO




Posible alteración en su imagen corporal

Cliente verbaliza sentirse satisfecho con su imagen corporal luego de visita de psicóloga

1. Estimar por signos y síntomas de posible alteración en imagen corporal del cliente stat

2. Coordinar visita con Psicologa stat

3. Promover participación del cliente en su propio cuidado en especial en el cuidado a herida.

08/12/08

PLAN DE CUIDADO




PC: hemorragia Cliente mantiene niveles de Hgb dentro de parámetros de 12-16 y signos vitales en P 60-80, B/P 120/80

1. Estimar por signos y síntomas de sangrado local tid

2. Monitorear resultados de Hgb, Hct, prn

3. Tomar y evaluar sv q4hrs.

4. Educar al cliente a notificar por mareos, debilidad, presencia de sangrado en vendajes.

08/12/08

Fuentes


Berman, A., Snyder, S., Kozier, B., & Erb, G. (2008). Fundamentals

of Nursing: Concepts, process, and practice (8th ed.). NJ:

Prentice Hall.

NANDA Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2007–2008.

Recuperado de:wps.prenhall.com/wps/media/objects/3918/

4012970/NursingTools/koz74686_AppC.pdf

Carpenito-Moyet ,L.J. (2008). Nursing Diagnosis: Application to clinical

practice (12th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins

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