Diagnóstico de Enfermería La investigación en el campo de la salud considera muy importante tanto la

profundización en conocimientos básicos que permitan el avance como los estudios

clínicos aplicados. Estos últimos, pretenden influir directamente, a corto y medio plazo,

en el bienestar de la población. Hay que evitar la disociación entre la clínica y la

investigación biomédica existente hasta ahora, integrando estas dos vertientes.

Asistimos en España al envejecimiento progresivo de la población, fruto del aumento

de la esperanza de vida y, en consecuencia, a un aumento de patologías tales como

las crónico-degenerativas, neoplasias, etc. que requieren actuaciones específicas

interdisciplinares. Las necesidades múltiples y de diferente índole a las que tienen que

enfrentarse los pacientes, sus familiares y los agentes de salud, requieren de la

colaboración sistemática de distintas áreas profesionales, (Medicina, Enfermería,

Trabajo Social, Psicología, Bioética, etc.) configurando lo que se ha dado en llamar

equipos multidisciplinares.

Arriba^ Objetivos Los objetivos de este programa abarcan campos diversos, donde la

multidisciplinariedad desempeña un papel muy importante. Entre estos objetivos

podemos destacar los siguientes:

1) Estimular el desarrollo de investigaciones clínicas relacionadas con problemas de salud que afectan a amplios sectores de la población. 2) Mejorar las condiciones de trabajo en investigación básica con la creación de una adecuada infraestructura física y una dotación de recursos humanos acorde. 3) Integrar los planteamientos y resultados de investigaciones básicas con las clínicas aplicadas, estableciendo los mecanismos que aseguren que los

problemas detectados en la práctica clínica sean objeto de investigación

básica, y que los resultados de esta última sean efectivamente transferidos al

ámbito clínico.

4) Estimular el desarrollo de la investigación básica sobre las bases moleculares de la patología humana así como los mecanismos fisiológicos del funcionamiento del organismo "normal", especialmente del humano. 5) Estimular la investigación tendente a mejorar la calidad de vida, incidiendo en la mejora global del sistema sanitario. 6) Potenciar el trabajo multidisciplinar en "pro" de una integración de conocimientos acerca de la salud. 7) Apoyar a los equipos y áreas de investigación de alto nivel en el campo de la salud que se encuentran actualmente desarrollados en la Comunidad

Valenciana y crear centros y unidades de investigación asociados o

coordinados con los centros sanitarios, acreditando a estos centros para que

puedan desarrollar ensayos clínicos en fases tempranas.

8) Fomentar la participación de la empresa privada en los proyectos de investigación sanitaria, a través de la creación de instituciones o entidades sin 1 Diagnóstico de Enfermería ánimo de lucro de apoyo a la investigación (fundaciones), así como

cooperando en la creación de nuevas empresas de alta tecnología en las áreas

biomédicas (genómica y proteómica en sus vertientes descriptivas,

estructurales y funcionales; terapia génica y celular; regeneración; control de la

proliferación celular; citoquinas y factores tróficos, etc.)

Arriba^ Acciones del Programa Las acciones básicas contempladas en este plan sectorial son las siguientes: a) Apoyo y consolidación de infraestructuras de los centros de excelencia en el área de investigación sanitaria de la Comunidad Valenciana b) Impulso al incremento del número de centros de investigación biomédica sin ánimo de lucro, tanto los propios de la Generalitat Valenciana como aquellos establecidos en consorcio con otras instituciones públicas o privadas

c) Consolidación de las unidades del FIS en los hospitales, en particular aquéllas de

carácter clínico-experimental, dotándolas de infraestructuras y de instrumentos

adecuados de gestión y facilitando la tarea e incardinación en el hospital, en

actividades de investigación, de los contratados del FIS

d) Fomento de la participación de los hospitales y centros de salud en ensayos clínicos

multicéntricos de carácter internacional, así como la incorporación de los grupos

clínicos en redes europeas y consorcios multinacionales de estudio de patologías

concretas

Arriba^ Líneas de investigación priorizadas En relación con los aspectos mencionados en los puntos anteriores, las líneas priorizadas son las siguientes: a) Investigaciones básicas y clínicas sobre las patologías con mayor incidencia en la población Enfermedades crónicas degenerativas.

Enfermedades relacionadas con el envejecimiento.

Neurológicas y psiquiátricas.

Cardiovasculares y respiratorias.

Patología del cáncer.

SIDA.

b) Genómica y proteómica estructurales y funcionales en el ámbito de la salud y de la patología c) Terapia génica, terapia celular y regeneración de órganos y tejidos 2 Diagnóstico de Enfermería d) Identificación de dianas moleculares y celulares para la prevención y la terapia, y

generación de nuevos fármacos mediante diseño racional o usando estrategias

combinatorias o clásicas

e) Patogenias y mecanismo de patologías de alto impacto f) Patología de los hábitos y medioambiental: enfermedades nutricionales, por tóxicos y drogas e impacto de la contaminación ambiental sobre la salud

g) Desarrollo de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos

h) Investigaciones sobre organización de servicios sanitarios y socio-sanitarios

Tecnología de la información.

Acreditación de servicios sanitarios y socio-sanitarios.

Potenciación del estudio e implantación de alternativas a la hospitalización

tradicional, más acordes con la demanda (UHD, H. de día, Unidad de Cuidados

Paliativos, integración de los servicios asistenciales).

i) Investigaciones sobre recursos de los profesionales sanitarios Formación continuada: metodología y evaluación. Gestión sanitaria. Fomento e implantación del trabajo interdisciplinar. j) Investigaciones relacionadas con aspectos psicológicos y sociales relacionados con la salud Apoyo emocional y promoción de adaptación. Adherencia terapéutica. k) Investigaciones sobre bioética aplicada Autonomía y toma de decisiones. Distribución de recursos. l) Estudios en salud pública 3 Diagnóstico de Enfermería

www.lanzarotecaliente.com DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA El término “diagnostico” proviene de la palabra griegadiagnisnoskein que significa distinguir. La partícula “dia” significa “a través de” y “gnisnoskein” significa “conocer”. Podemos concluir que cualquiera que haga una afirmación o conclusión acerca de la causa o esencia de un estado, situación o problema está haciendo un diagnóstico.

EVOLUCIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Aunque todos los autores coinciden en señalar la reunión que se celebro en 1.973, en la Escuela de Enfermería de la Universidad de St Louis, como el hito más importante para la aceptación y utilización de los Diagnósticos de Enfermería, las dos décadas que precedieron a esta reunión estuvieron marcadas por continuos debates e intentos de aproximar la profesión al término diagnóstico de enfermería.

Fue en 1.950 cuando R. Louise Mcnaus uso por primera vez el término de D.E. al

discutir de las funciones profesionales refiriéndose a la identificación de problemas. En

1.953 Vera Fry indica la posibilidad de formular un diagnóstico enfermero tras la

observación de cinco áreas del paciente:

1. Tratamiento y medicación.

2. Higiene personal.

3. Necesidades ambientales.

4. Guía y enseñanza 5. Necesidades humanas y personales. En 1.955 Lesnick y Anderson definen que el área de responsabilidad de la enfermera

puede llamarse D.E. En 1.960 Faye Abdellah propuso un sistema de ordenación para

identificar problemas clínicos, éste sistema se aplicó en algunas escuelas para facilitar

a los alumnos la identificación de los problemas de los pacientes. Numerosos fueron

los profesionales que durante los años 60 trabajaron e investigaron acerca de la

utilización del D.E. siendo en los años 70 cuando se consolida la utilización de los

diagnósticos como fruto de la primera CONFERENCIA NACIONAL DE

CLASIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (1.973 - Escuela de

Enfermería de la Universidad de St. Louis), celebrada tras la aprobación de la

utilización del término D.E. por la Asociación Americana de Enfermería (A.N.A.). El

4

Diagnóstico de Enfermería grupo de expertos que se reunió en 1.973 se convirtió posteriormente en los que hoy

conocemos como asociación norteamericana de D.E. (N.A.N.D.A.), resultado del

trabajo realizado por la NANDA se han ido publicando diferentes listados de

diagnósticos aceptados en sus conferencias. La última de estas listas fue la aprobada

en la VIII Conferencia nacional celebrada en 1.988.

DEFINICIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Son muchas las definiciones que podemos encontrar en los diferentes textos,

intentando dar una respuesta concreta sobre que es un diagnóstico enfermero, pero

todas ellas están basadas en la identificación de las respuestas humanas a los

problemas de salud, que las enfermeras en el ejercicio de su profesión, basada en sus

conocimientos, experiencia y responsabilidad legal están capacitadas para tratar

independientemente.

La A.N.A. en su propia definición de la profesión destaca la importancia de los D.E.: la

enfermería es el diagnóstico y tratamiento de las respuestas humanas a los problemas

de salud reales o potenciales.

DEFINICIONES: El D.E. es la expresión del problema de un paciente a la cual se llega haciendo

deducciones sobre los datos recogidos. Este problema puede ser recogido por la

propia enfermera.

(Mundinger y Jauron) El D.E. es un proceso de deducción clínica a través de la observación de los cambios

físicos o psicológicos que se producen en el paciente: si se hace correcta e

inteligentemente, conducirá a la identificación de las posibles causas de la

sintomatología.

(Aspinal) El D.E. es un juicio clínico acerca de un individuo, familia o grupo, que deriva de un proceso sistemático y deliberado de recogida y análisis de datos. (Shoemaker) El D.E. es un enunciado

definitivo, claro y conciso del estado de salud y los problemas del paciente que pueden ser modificados por la intervención de la enfermera. (P. Baker) El D.E. es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de enfermería. (Gebbie) El D.E. es una función independiente de la enfermería; una evaluación de las

respuestas personales del cliente a sus experiencias humanas a lo largo del ciclo vital,

ya sean crisis evolutivas o accidentales, enfermedad, dificultades u otras tensiones.

(Bircher) El D.E. describe los problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educación y experiencia están capacitadas y autorizadas a tratar. (Gordon) El D.E. es la manifestación del estado de alteración, potencial o real, de la salud de un

usuario o usuarios, que se deriva de una valoración de enfermería y que requiere la

actuación por parte del profesional de enfermería.

5

Diagnóstico de Enfermería (J. H. Carlson) El D.E. es una explicación que describe un estado de salud o una alteración real o

potencial en los procesos vitales de una persona (fisiológico, psicológico, sociológico,

de desarrollo y espiritual). La enfermera utiliza el proceso de enfermería para

identificar y sintetizar los datos clínicos y para disponer intervenciones de enfermería

que reduzcan, eliminen o prevengan (promoción de la salud) las alteraciones de la

salud que pertenezcan al dominio legal y educativo de la enfermería.

(Carpenito) 6

Diagnóstico de Enfermería FACTORES QUE INFLUYEN EN LA CAPACIDAD PARA DIAGNOSTICAR La Enfermería como cualquier otra profesión deberá combinar ciertos factores para

poder hacer diagnósticos. Partiendo de la intuición (juicio intuitivo) tendrá que

combinar los conocimientos teóricos con una cierta habilidad para poder llegar a

materializar los enunciados diagnósticos. Pero no sólo entran en juego estos factores,

aunque de ellos dependa en gran parte toda la elaboración de un diagnóstico; también

tendremos que saber conjugar una buena aptitud para reunir datos y una capacidad

intelectual adecuada. Todos estos factores junto con nuestra filosofía personal, el

marco conceptual de la profesión y una experiencia cada vez mayor definirán nuestra

capacidad para la elaboración de diagnósticos.

EXPERIENCIA HABILIDAD INTUICIÓN CONOCIMIENTOS ELABORACIÓN DE CAPACIDAD TEÓRICOS DIAGNÓSTICOS INTELECTUAL APTITUD PARA FILOSOFÍA PERSONAL REUNIR DATOS Y MARCO CONCEPTUAL 7

Diagnóstico de Enfermería DIFICULTADES PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Las dificultades para la utilización de los diagnósticos no son específicas de la

profesión de enfermería, pero conviene tener en cuenta aquellas que dadas las

características del colectivo profesional son más relevantes en nuestro ámbito, para

poder trazar planes que nos ayuden a disminuirlas:

1. Falta de precisión en los términos Principalmente motivo de la inexperiencia en la utilización de D.E., ésta nos puede

llevar a clasificar estados del paciente erróneamente. Se podrá disminuir esta dificultad

con el dominio de las características definitorias.

2. Falta de conocimientos Generados fundamentalmente por la aparición de nuevos diagnósticos en las

clasificaciones. Es posible confundir un diagnóstico de deterioro en el intercambio de

gases por uno de vía aérea no permeable.

3. Errores en la valoración Estos nos pueden conducir a la formulación de diagnósticos equivocados o a omitir diagnósticos que deberían haberse realizado. 4. Diagnósticos prematuros Fundamentalmente realizados antes de tener todos los datos para realizar una

valoración completa. Se puede concluir que un paciente tiene un diagnóstico de falta

de conocimientos, cuando su modelo de percepción está alterado por una causa que

distorsiona las respuestas, por ejemplo dolor.

5. Prejuicios personales A veces tenemos pacientes con los que nos predisponemos por su forma de ser o

comportamiento, cuando esto ocurra haga un esfuerzo por anteponer la

profesionalidad a sus principios o creencias.

6. Estereotipación La valoración del paciente debe ser continua, no podemos convertir una valoración

inicial en una constante para el paciente. Un diagnóstico de ansiedad en un paciente

que va a ser sometido a la amputación de un miembro puede evolucionar a un

diagnóstico de perturbación de la imagen corporal.

8

Diagnóstico de Enfermería DIFERENCIA ENTRE DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA Y PROBLEMA INTERDEPENDIENTE El plan de cuidados de nuestros pacientes tendrá que contemplar la planificación de

unos cuidados que no se derivan exclusivamente de los diagnósticos identificados.

Cualquier paciente puede presentar problemas como consecuencia de su enfermedad

y/o las pruebas diagnósticas o tratamientos (médicos, quirúrgicos etc...), que podemos

prevenir, resolver o reducir. Así pues en las actuaciones interdependientes (o

dimensión interdependiente, corno la denomina Carpenito), las enfermeras colaboran

con otro profesional en la prevención, resolución, o reducción de un problema que de

llegar a presentarse derivaría un tratamiento en el que la enfermera actuaría bajo la

responsabilidad directa del profesional que lo prescribe (dimensión dependiente).

Veamos unos ejemplos de complicaciones potenciales: Un paciente ingresado para

ser sometido a un tratamiento médico de quimioterapia, con una prescripción de

mantenimiento de vía permeable tiene una complicación potencial de flebitis.

Un paciente que ha sido intervenido quirúrgicamente, tiene una complicación potencial

de íleo paralítico relacionado con la inmovilidad, la anestesia y la analgesia si existe

dolor. Un paciente con un diagnóstico médico de tromboflebitis tiene una complicación

potencial de tromboembolismo relacionado con el desalojo del trombo.

Un paciente ingresado con un diagnóstico médico de anemia severa, tiene una

complicación potencial de hipoxemia relacionado con la disminución en la capacidad

del transporte de oxigeno en los glóbulos rojos.

Todas estas complicaciones potenciales pueden evolucionar negativamente para el

paciente y convertirse en un problema interdependiente. La enfermera actuando sobre

las complicaciones potenciales puede prevenir en muchos casos la evolución de éstas

hacia los mencionados problemas.

En el desarrollo de un plan de cuidados nos pueden surgir dudas a la hora de

distinguir la naturaleza de un problema, nos puede ser de utilidad la utilización del

siguiente esquema:

9

Diagnóstico de Enfermería IDENTIFICACIÓN DE UN PROBLEMA DE SALUD REAL O POTENCIAL ¿PUEDE LA ENFERMERA EMPRENDER (LEGALMENTE) ACTIVIDADES INDEPENDIENTES PARA PREVENIR, RESOLVER O REDUCIR EL PROBLEMA? SI NO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

DIFERENCIAS ENTRE DIAGNOSTICO MEDICO y DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

Una de las dificultades que nos podemos encontrar en la utilización de D.E. es

establecer la correcta diferenciación entre el D.E. y el D.M. Conviene dejar claro este

aspecto antes de abordar la formulación de D.E.

El D.M. fija su atención en la patología, tratamiento y curación de la enfermedad. El

D.E. fija su atención en las respuestas del paciente o familiar a su enfermedad o en los

factores que pueden afectar al mantenimiento de su estado óptimo.

MEDICO ENFERMERÍA Describe una enfermedad concreta Describe una respuesta humana

Permanece invariable durante el proceso Puede variar

Implica tratamiento médico

Implica cuidados de enfermería

Hace referencias a alteraciones

fisiopatológicas

Hace referencia a la percepción que el

paciente tiene de su propio estado de

salud

Se suele aplicar solo a individuos Puede aplicarse a individuos y grupos. 10

Diagnóstico de Enfermería Veamos unos ejemplos de estas diferencias: DIAGNOSTICO MEDICO DIAGNOSTICO ENFERMERÍA l. Miastenia grave. Deterioro de la comunicación relacionada

con la fatiga de músculos faciales y

respiratorios.

2. Gastroenteritis por ingesta de agente químico desconocido. Déficit nutricional relacionado con las nauseas y vómitos disfagia y úlceras bucales.

3. Colostomia por enfermedad de Crohn. Disfunción sexual relacionada con el

cambio de imagen y/o lesión de sistema

nervioso.

4. Diabetes tipo I en pacientes de 6 años de edad. Déficit de conocimiento relacionado con la reciente aparición de la enfermedad. PROCESO PARA LA ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA 1. Obtención de los datos (valoración).

2. Diferenciación entre datos objetivos y datos subjetivos.

3. Validación de los mismos.

4. Organización y agrupación de los datos según modelo

(priorización) .

5. Análisis de los datos.

6. Identificación de los problemas.

7. Formulación de los diagnósticos de enfermería o problemas interdependientes.

ENUNCIADO DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA El enunciado de un D.E. lo podemos realizar en dos y tres partes según nos

enfrentemos a formular un diagnóstico consecuencia de un problema potencial o

posible (enunciado en dos partes) o por el contrario sean a consecuencia de un

problema real (enunciado en tres partes).

11

Diagnóstico de Enfermería Gordon planteó el formato P.E.S. para anunciar y confirmar diagnósticos. DIAGNOSTICO REAL P. E. S. CATEGORÍA DIAGNOSTICA ETIOLOGÍA SIGNOS, SÍNTOMAS PROBLEMAS O CAUSA MANIFESTACIONES En relación con Manifestado por DIAGNOSTICO REAL: déficit nutricional en relación con la anorexia, nauseas y vómitos. Manifestado por fatigas y desequilibrio electrolítico. DIAGNOSTICO POTENCIAL CATEGORÍA DIAGNÓSTICA + FACTOR DE RIESGO Riesgo de potencial En relación con DIAGNÓSTICO POTENCIAL: riesgo de (potencial) alteración de la integridad cutánea relacionado con la inmovilidad. DIAGNOSTICO POSIBLE FACTOR DE HACE (*) CATEGORÍA DIAGNÓSTICA + SOSPECHAR EL DIAGNÓSTICO Posible En relación con (*) Reúna más datos para determinar si el factor de riesgo o los signos o síntomas están presentes. DIAGNOSTICO POSIBLE:posible perturbación de la imagen corporal en relación con la amputación del M.S.I. Aunque la mayoría de los autores recomiendan la utilización de las palabras en

relación con y manifestado por, para unir la etiología al problema y ésta a los signos o

síntomas, esta forma de escribir diagnósticos no es obligado cumplimiento aunque

recomendamos su utilización hasta que la experiencia nos indique una forma de

enunciado alternativa.

Una vez enunciado un diagnóstico deberá tener en cuenta que en algunos casos

deberá ser modificado cuando:

-Hayan surgido nuevos datos. 12

Diagnóstico de Enfermería -Si las respuestas del paciente a su proceso han variado. -Si el estadio del proceso modifica las respuestas del paciente. FACTORES DESENCADENANTES DE RESPUESTAS - Defectos congénitos - Fases de desarrollo - Factores hereditarios - Estilo de vida - Enfermedad y lesiones - Factores situacionales - Signos y Síntomas - Factores ambientales - Factores psicosociales - Errores humanos - Factores Fisiológicos - Yatrogenias - Tratamientos y Diagnósticos. TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA ELABORACIÓN DE DIAGNÓSTICOS - Falta de - Alteración de - Déficit de - Circunstancialmente baja - Intolerancia a - Percepción del - Perturbación del - Posibilidad de - Disminución del - Inferior a / superior a - Deterioro del - Conflicto con - Posibilidad de - Aumento del ADJETIVOS QUE PUEDEN UNIR AL ENUNCIADO DIAGNOSTICO - Agudo - Completo - Ocasional - Crónico - Parcial - Esporádico - Total - Máximo - Moderado - Intermitente - Leve - Potencial - Grave - Mínimo - Posible - Identificar ERRORES MAS FRECUENTES EN LA FORMULACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA La

formulación de diagnósticos de Enfermería requiere una práctica de la que hoy no

disfrutamos y de una larga experiencia. Como en cualquier profesión no estamos libres

de cometer errores hasta que gocemos de una cierta habilidad, para intentar facilitar la

elaboración de enunciados diagnósticos con precisión, deberemos evitar algunos

errores de frecuente aparición en su construcción.

Al enunciar los D.E. no debemos cometer los siguientes errores:

- Expresar el diagnóstico como una necesidad del paciente - Expresar el diagnóstico en términos de actividad de enfermería - Invertir el orden en las dos primeras partes del diagnóstico. - Confundir los signos y síntomas con la primera parte del diagnóstico. - Enunciar en las dos primeras partes dos problemas, uno consecuencia del otro. - Formular un diagnóstico como si fuera un tratamiento o prueba diagnóstica. - Incluir más de un problema. - Expresar el diagnóstico de enfermería como si fuera un diagnóstico médico. - Emplear terminología medica - Emitir juicios de valor - Comprometerse legalmente. 13

Diagnóstico de Enfermería ESTRATEGIA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Para llegar a formular correctamente los D.E. tendremos que haber identificado

previamente los problemas de salud que presenta el paciente. La identificación de

problemas requiere aplicar en toda su extensión las técnicas de valoración

(Observación, entrevista, examen físico) aunque, conviene utilizar estrategias que nos

garanticen una definición precisa y homogénea de los mismos. Dichas estrategias,

tendrán como referencia el modelo de cuidados que apliquemos en nuestra práctica

profesional, si este no está definido con claridad o su grado de desarrollo no nos lo

permite, tendremos que elaborar una estrategia alternativa.

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Diagnóstico de Enfermería Una de ellas puede ser la utilización de los modelos funcionales de salud de Gordon: - Modelo de percepción - Cuidado de la salud - Modelos nutricional metabólico - Modelo de eliminación. - Modelo de actividad / ejercicio. - Modelo cognitivo / perceptivo. - Modelo sueño / descanso. - Modelo de percepción / concepto desí mismo. - Modelo de papel / relación social. - Modelo de sexualidad / reproducción. - Modelo de adaptación / tolerancia al estrés. - Modelo de valores / creencias. Además de identificar los problemas del paciente a la luz del modelo de referencia

elegido, deberemos hacer lo mismo con los problemas interdependientes, para lo que

podemos servirnos de cualquier revisión sistemática, como la siguiente:

Valores por sistemas / aparatos: - Cardiovascular - Respiratorio - O.R.L. - Renal - Neurológico - Músculo / esquelético - Endocrino - Gastrointestinal - Genito-reproductor - Piel La identificación correcta de problemas interdependientes exige detectar cualquier complicación real o potencial relacionada con la evolución de una enfermedad, su tratamiento o estudio diagnóstico.

¿ He tenido en cuenta las causas que considera el paciente o su familia como

desencadenantes o responsables del problema?

¿ He detectado factores causantes relacionados con el estado del paciente y estilo de

vida del mismo?

¿ He agotado las fuentes de obtención de información para asociarla a datos que nos

indiquen la existencia o riesgo de problemas?

¿ He agotado mi juicio intuitivo para detectar o asociar factores que indicarían la

presencia o riesgo de un problema?

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Diagnóstico de Enfermería CLASIFICACIÓN DIAGNOSTICAS Evidentemente cualquier enfermera puede intentar la formulación de diagnóstico que no aparezca en la lista aprobada por N.A.N.D.A., pero parece lógico apoyarse en el trabajo de un grupo de expertos que han trabajado en la validación de D.E., para esto le proponemos que siga los siguientes pasos:

-Intente en primer lugar encontrar la categoría diagnóstica (aprobada por NANDA) que corresponda al problema identificado por Vd. -No comience utilizando la totalidad de los diagnósticos. -Familiarícese con aquellos que Vd. cree que son más comunes en sus pacientes. -Si tiene una especial resistencia para emplear alguno de ellos no se sienta obligado a emplearlos. -Intente utilizar los diagnósticos médicos para asociar determinados D.E.

-Comente con sus compañeros las dificultades con las que se encuentra.

-Busque el momento oportuno para consultar algún manual, donde confirmar las

categorías definitorias y las etiologías con los datos obtenidos por Vd. en la valoración. -Si detecta algún error en un diagnóstico ya enunciado, sea asertivo y modifíquelo. -Si la lista de la N.A.N.D.A. no incluye un diagnóstico al problema identificado por Vd., y considera que debe ser enunciado como tal, tenga presente los siguientes puntos: o Asegúrese que no está ante un problema interdependiente. o Repase los datos y valide los mismos. o Tenga

presente los errores que se cometen más frecuentemente al elaborar enunciados diagnósticos. o Utilice el formato P.E.S. para formular su enunciado. o Si este diagnóstico no le plantea problemas para su inclusión en el plan

de cuidados, y el paciente experimenta una evolución de la que

podemos seguir siendo los responsables, someta el mismo a la opinión

de un grupo de expertos, quizás pueda proponer un nuevo diagnóstico

para su validación.

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Diagnóstico de Enfermería Si lo considera así elabore su propuesta: -Elabore el enunciado (categoría diagnóstica). -Defínalo brevemente, de tal manera que se pueda comprender su significado y diferenciarlo de otros diagnósticos. -Enumere las características definitorias que se observan en el paciente cuando se detecta el diagnóstico. -Identifique las causas y factores etiológicos más frecuentes con los que se relaciona el diagnóstico. -Justifíquelo con la documentación suficiente para su validación. No obstante y aunque no se debe dejar cerrada la opción a formular nuevos

diagnósticos no incluidos en el listado de la N.A.N.D.A. esfuércese en el empleo del

mismo.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DE LA NANDA Clasificación de Diagnósticos de Enfermería por Patrones Funcionales de Salud . I. Percepción de salud – Modelo de control de la salud. II. Nutricional – Modelo metabólico III. Modelo de eliminación IV. Modelo de actividad – Ejercicio V. Modelo de sueño – Reposo VI. Modelo cognoscitivo de la percepción

VII. Modelo de autopercepción – Autoconcepto

VIII. Modelo de papel – Relación

IX.

Modelo sexual reproductivo X. Modelo de enfrentamiento – Tolerancia al estrés. XI. Modelo de valores – Creencias. Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según los Modelos de Respuesta Humana I. Cambio II. Comunicación III. Relación IV. Valoración V. Elección VI. Movimiento VII. Percepción VIII. Conocimiento IX. Sentimiento Clasificación de Diagnósticos de Enfermería según las Necesidades Humanas Básicas . I. Respiración II. Alimentación / Hidratación

III. Eliminación

IV. Movilización

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Diagnóstico de Enfermería V. Reposo / Sueño VI. Vestirse y elegir ropa adecuada. VII. Temperatura VIII. Higiene / Piel IX. Seguridad X. Comunicación XI. Religión / Creencias XII. Trabajar / Realizarse XIII. Actividades lúdicas XIV. Aprender VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LA UTILIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Sólo desde el análisis de las ventajas e inconvenientes que se derivan de la utilización de los D.E. podemos abordar la resistencia contra el cambio, natural en todo proceso dirigido a modificar prácticas profesionales muy consolidadas. Seguro que a cualquiera de vosotros desde vuestra experiencia como profesionales se os ocurre más ventajas e inconvenientes que las expuestas a continuación, no dudéis en incluirlas y valorar la necesidad de su utilización en vuestra actividad diaria.

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Diagnóstico de Enfermería VENTAJAS E INCONVENIENTES PARA EL PACIENTE-CLIENTE Ventajas -Permite la identificación de sus necesidades particulares.

-Permite plantear objetivos para sus cuidados personales.

-Permite una nueva visión profesional de sus problemas.

-Permite un tratamiento específico de las enfermeras sobre alguno de sus

problemas. Inconvenientes -Se puede perder el trato personal al paciente y convertirlo en uno o varios diagnósticos. -Se pueden inferir datos de otros pacientes con el mismo problema.

VENTAJAS E INCONVENIENTES PARA LA ENFERMERA/O Ventajas -Facilitará la comunicación por el uso de una taxonomía propia. -Favorecerá la implantación del proceso de atención de enfermería como método de trabajo. -Aumentará la información sobre el paciente. -Permitirá una participación con contenido específico en las reuniones del equipo de salud. -Facilitará los cambios de turno y mejorara la información entre los profesionales. Inconvenientes -Dificultad en la utilización de una taxonomia no desarrollada. VENTAJAS E INCONVENIENTES COMO PROFESIÓN Ventajas -Definirá nuestra área de responsabilidad.

-Aumentará nuestro prestigio profesional ante los usuarios y otros profesionales.

-Aumentará la motivación.

-Favorecerá el crecimiento profesional.

Inconvenientes -Falta de convencimiento para su utilización por parte del colectivo profesional. -Conflicto con otros colectivos profesionales. 19

Diagnóstico de Enfermería Los profesionales de la enfermería estamos obligados a prestar cuidados de la

máxima calidad posible, el convencimiento de que la utilización de los D.E. aumentará

esa calidad, debe persuadirnos para su utilización, pero esto es una decisión que

nadie puede tomar por nosotros. El éxito de esta empresa no sólo nos afecta a los

profesionales, sino que abre nuevas perspectivas al desarrollo del derecho a la mejor

salud de nuestros clientes, vuestro compromiso es el único que puede conducir a esta

profesión al lugar que se merece en la sociedad.

20

Diagnóstico de Enfermería BIBLIOGRAFÍA: http://teleline.terra.es/personal/duenas Apuntes de enfermería realizados a partir de la siguiente bibliografía: o R. Alfaro "APLICACIÓN DEL PROCESO DE ENFERMERÍA" Ed. DOYMA 1986. o V. Aukamp. "PLANES DE CUIDADOS EN ENFERMERÍA MATERNO - INFANTIL" Ed. DOYMA 1984. o C. Campbe11 "DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA" Ed. DOYMA 1984. o J.H. Carlson "DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA" Ed. PIRÁMIDE 1982. o L. Carpenito "DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA" Ed. INTERAMERICANA 1983. o L. Carpenito "DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (39 EDICIÓN) " Ed. INTERAMERICANA 1990. o J.W. Griffith "P.A.E. APLICACIÓN DE TEORÍAS GUÍAS y MODELOS" Ed. MANUAL MODERNO 1986. o N.M. Holoway "PLANES DE CUIDADOS EN ENFERMERIA MEDICO- QUIRÚRGICA". Ed. DOYA 1988. o M.J. Kim. "DIAGNOSTICOS EN ENFERMERIA" Ed INTERAMERICANA 1986. o M.J. Kim. "MANUAL DE DIAGNÓSTICAS DE ENFERMERIA" Ed.

INTERAMERICANA 1989. o P.W. Iyer. "PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA Y DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA" Ed. INTERAMERICANA 1986.

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INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS BAJAS

Dr. Ignacio Sánchez D.

Dra. Cecilia Alvarez G.

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a) Introducción:

La neumonía es una causa importante de morbi-mortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento común en pacientes hospitalizados por otras causas. Los factores predisponentes incluyen: prematurez, estrato socioeconómico bajo, tabaquismo familiar,

hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales. Existen otros factores que pueden favorecer la presencia de infección pulmonar, dentro de los que destacan: defectos anatómicos congénitos, secuestro pulmonar, cuerpo extraño en la vía aérea, incoordinación faríngea y aspiración pulmonar, inmunosupresión, etc. Dependiendo de la edad y de las características del paciente se encontrarán diferentes etiologías y signos al examen físico que tienen mucha importancia en el enfoque diagnóstico e inicio de tratamiento precoz.

b) Epidemiología:

La neumonía es la segunda causa de hospitalización en Chile luego de las enfermedades perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos años de vida. La mortalidad por neumonía varia según la región del país entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de neumonía son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonías y sibilancias en el

lactante); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefacción y cocina, bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutrición, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crónicas.

c) Definición:

Neumonía es la lesión inflamatoria infecciosa del parénquima pulmonar con extensión y compromiso variable de los espacios alveolares, vía aérea central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es así como puede afectar en especial al alvéolo (neumonía alveolar) o al intersticio (neumonía intersticial) ó ambos. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiológico. Esto, junto a la edad del paciente y su condición inmunológica, determina en gran medida la fisiopatología, manifestaciones clínicas y radiológicas de la infección respiratoria. Neumonía atípica es aquella en que la presentación clínica y radiológica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clásicos. Suele primar la tos y existe disociación entre la severidad de los síntomas y los hallazgos en el examen físico, los que son de aparición más

tardía. El Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente en los niños y adultos.

Hallazgos histológicos: En la neumonía alveolar el exudado se acumula en los alvéolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. Según la composición del exudado a las neumonías se las caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrágicas, purulentas y necrotizantes. El aspecto microscópico clásico de la neumonía bacteriana varía según el tiempo de evolución, tratamiento antibiótico, estado inmunológico y en algunos casos, el número de agentes infectantes. Sin embargo, morfológicamente se distinguen las etapas de congestión (hiperhemia); hepatización roja (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); hepatización gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolución (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrófagos). En las neumonías virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvéolos en base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente células plasmáticas. El epitelio de revestimiento está reactivo, prominente hacia el lumen. Con frecuencia se produce daño alveolar difuso con formación de membranas hialinas.

d) Fisiopatología:

La vía de llegada y diseminación del agente suele ser canalicular, por la vía broncogénica descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la vía aérea de conducción explica los hallazgos histológicos; en éstos la transmisión de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infección. En el caso de las bacterias es la aspiración de gérmenes que colonizan la cavidad orofaríngea. Ocasionalmente la diseminación al pulmón es hematógena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto séptico e imágenes radiológicas de condensación en parche ó algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiología puede ser el Staphylococcus aureus o el Streptococcus pneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminución de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistémica aumenta el riesgo de neumonías bacterianas. La disfunción ciliar y el daño del epitelio de la vía aérea de conducción, al igual que la disminución de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infección por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfección bacteriana.

En condiciones normales, los pulmones están protegidos de las infecciones bacterianas por variados mecanismos, que incluyen: filtración de partículas en las fosas nasales, prevención de aspiración por los reflejos de la glotis, expulsión de material aspirado por reflejo de tos, expulsión de microorganismos por células ciliadas y secretoras, ingestión de bacterias por macrófagos alveolares, neutralización de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partículas desde los pulmones a través del drenaje linfático. La infección pulmonar ocurrirá cuando uno o varios de estos mecanismos esté alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a través de la vía aspirativa o hematógena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del huésped a sufrir una infección bacteriana del tracto respiratorio bajo.

e) Etiología:

Recién Nacidos:

Las neumonías son causadas por cocáceas gram (+), en especial Streptococcus pneumoniae grupo B y

ocasionalmente Staphylococcus aureus, y bacilos entéricos gram (-).

Lactantes de 1 mes hasta niños preescolares menores de 5 años:

El virus respiratorio sincicial es causante de la mayoría de los episodios en lactantes. El principal patógeno bacteriano a esta edad es el Streptococcus pneumoniae. El Staphylococcus aureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rápida progresión. Es necesario considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydia tracomatis y Mycoplasma pneumoniae en preescolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos frecuentes como citomegalovirus, Ureoplasma ureolyticum, Chlamydia, Pneumocystis carinii.

Niños mayores de 5 años:

Streptococcus pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae son las causas más comunes de neumonía en escolares, adolescentes y adultos jóvenes.

Inmunocomprometidos:

Los organismos más frecuentemente involucrados en la etiología de la neumonía en estos pacientes son: bacterias gram (-), Pneumocystis carinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch.

Neumonía por agentes anaeróbicos:

Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiración pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar.

Neumonía nosocomial:

Considerarla en pacientes hospitalizados por períodos mayores a una semana, con tratamiento antibiótico, catéteres, tubo endotraqueal, traqueostomía, etc. Los gérmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcus aureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. La Tabla 1 resume la distribución más frecuentes de los diferentes agentes etiológicos en neumonía.

f) Presentación clínica:

Las manifestaciones clínicas de neumonía en pediatría son diversas, y varían según la edad del paciente, extensión de la enfermedad y el agente etiológico. Las manifestaciones clínicas más comunes en los casos de bronconeumonía y neumonía incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los síntomas inespecíficos son variados e incluyen irritabilidad, vómitos, distensión y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen físico, hay que destacar retracción costal, matidez a la percusión, respiración paradójica, disminución del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofonía. A pesar de todo el apoyo tecnológico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor más importante del compromiso pulmonar.

Existen algunos elementos en la historia y en el examen físico que sugieren la etiología del cuadro como por ejemplo: sibilancias (virus y Mycoplasma pneumoniae), abscesos cutáneos y antecedentes de varicela (Staphylococcus aureus), petequias en paladar (Streptococcus grupo A), otitis media (Streptococcus pneumoniae y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis

Quística (Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydia tracomatis y adenovirus), lesiones purpúricas perianales (Pseudomonas aeruginosa spp), alteración de la deglución en niños con antecedentes de cuadros convulsivos o compromiso de conciencia (anaerobios).

g) Diagnóstico:

El diagnóstico de neumonía es fundamentalmente clínico con certificación de tipo radiológica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografía de tórax en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), que permite confirmar la localización de la neumonía sospechada con el examen físico, cuantificar la extensión, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitación pulmonar, etc). Otros exámenes son sólo de apoyo y nos ayudan en forma secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologías (viral-bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus), títulos serológicos (Mycoplasma pneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentación (inespecíficos). En el caso de existir derrame

pleural es de vital importancia realizar una toracocentesis para análisis y cultivo del líquido.

h) Indicaciones de hospitalización:

paciente menor de tres meses

cianosis

dificultad respiratoria importante, estado tóxico

derrame pleural

apneas

falla de tratamiento ambulatorio

sospecha de compromiso hemodinámico

sospecha de etiología estafilocócica o H. influenzae

problemas para proporcionar adecuados cuidados en el hogar.

i) Tratamiento:

1) Sintomático:

Debido a que la gran mayoría de los lactantes presentan bronconeumonías virales, la terapia de sostén es de vital importancia. Lo anterior incluye la administración de oxígeno, una adecuada hidratación, alimentación fraccionada oral o a través de sonda nasogástrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los broncodilatadores, muchas veces se usan en lactantes en los cuales existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado. En los casos más graves, debido a alteración restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexión a ventilación mecánica.

2) Específico, antibacteriano:

La elección del tratamiento antibiótico va a depender de la edad del paciente, de las características clínicas y de la Rx de tórax. En relación al tratamiento ambulatorio de lactantes y preescolares, la primera elección es amoxicilina oral (75-100 mg/Kg/día x 7 días). Alternativas a ella son cefuroximo y claritromicina. En el caso de escolares y adolescentes, se debe considerar la elevada frecuencia de

infecciones por Mycoplasma pneumoniae en la elección del tratamiento antibiótico, por lo que dependiendo de las características clínicas del cuadro se iniciará tratamiento con Amoxicilina (75-100 mg/Kg/día x 7 días), o en el caso de sospecha de Mycoplasma pneumoniae, eritromicina 50 mg/Kg/día x 14 días o claritromicina 15 mg/Kg/día x 14 días. El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento hospitalizado con antibióticos parenterales por la posibilidad de infecciones por gram negativos; sin embargo, en algunas situaciones clínicas pacientes entre 6 y 12 semanas presentan cuadros sospechosos de infecciones por Chlamydia o Ureaplasma ureolyticum, que requieren de eritromicina oral 50 mg/Kg/día x 10 días.

Tratamiento antibiótico en el hospital: En Recién Nacidos y lactantes hasta las 6 semanas se utiliza ampicilina (100mg/Kg/día) + amikacina (15 mg/Kg/día) x 7-10 días. En lactantes y preescolares se debe considerar el uso de penicilina sódica (100.000 U/Kg/día x 7 días) y otras alternativas dependiendo del caso clínico, tales como el uso de cefuroximo (75-100 mg/Kg/día) y en casos más graves cloxacilina (100 mg/Kg/día) + cefotaxima (100 mg/Kg/día). En casos de sospecha de resistencia parcial a penicilina, se puede utilizar una dosis más elevada (200.000 U/K/día). En pacientes escolares y adolescentes en los que el diagnóstico

sea Mycoplasma pneumoniae (con certeza o sospecha clínica), el tratamiento es el uso de eritromicina o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos. En el paciente escolar, que se presenta con una neumonía grave, a focos múltiples desde su inicio, es necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con cloxacilina, cefotaxima y claritromicina, para cubrir las diferentes etiologías. En el caso de un paciente con presencia de Streptococcus pneumoniae resistente a penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima, la indicación es vancomicina EU.

j) Complicaciones:

Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalación de sonda pleural).

Neumatoceles, absceso pulmonar.

Atelectasias.

Neumotórax, en general como complicación de la ventilación mecánica.

Insuficiencia respiratoria global

Complicaciones extrapulmonares

Tabla 1. Etiología viral más frecuente según la edad del paciente.

Virus

Lactantes

Preescolares

Escolares

VRS

+++

+

+/-

Adenovirus

+

+/-

+/-

Parainfluenza

++

+

+

Influenza

+

++

++

Tabla 2. Etiología bacteriana más frecuente según la edad del paciente.

Bacterias

Lactantes

Preescolares

Escolares

Neumococo

+++

+++

+++

Haemophillus influenzae

++

++

+/-

Staphylococcus aureus

+

+

+

Mycoplasma Pneumonia

-

+

++

Nosocomiales (Pseudomonas, Staphylococcus aureus)

+

+

+

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