II 2015

DOCENTE: EU. Norma Sagredo Palacios

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DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

P.A.E. • Recogida y

organización de los datos

VALORACIÓN

• Juicio como resultado de la valoración

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

• Estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas

PLANIFICACIÓN

• Puesta en práctica de los cuidados programados.

EJECUCIÓN

• Determinar si se han conseguido los objetivos establecidos

EVALUACIÓN

Dependiendo de quién aporta el dato: Subjetivo/Objetivo

Dependiendo del momento del dato: Actual/ historico

Dependiendo de la duración: Variable/Constante

Recogida de Datos

Diagnostico de Enfermaría

Objetivos:

Concepto de diagnóstico médico y enfermero.

Componentes de diagnóstico o enfermería.

Requisitos de un buen diagnóstico de enfermería: Relación, asociación y uso asertivo de la valoración realizada.

Diseño diagnóstico de enfermería.

• Diagnóstico de Enfermería estandarizados NANDA- NIC- NOC

Etapas del proceso diagnóstico

• 1. Procesamiento de datos:

- clasificación.

- interpretación

- validación.

• 2. Formulación del diagnostico.

• 3. Validación.

• 4. Documentación.

• Fuentes principales de error:

• Recogida incorrecta de datos.- Problemas de

comunicación.

• Interpretación incorrecta de datos.- juicio incorrecto-

prejuicios personales.

• Falta de conocimientos clínicos.

Estructura del Enunciado Diagnostico • Los diagnósticos de enfermería se enuncian según el

formato PES:

• P = Problema de salud, que se corresponde con la

etiqueta diagnóstica

• E = Etiología, donde se reflejan las causas que favorecen

la aparición del problema de salud.

• S = Sintomatología, constituido por los signos y síntomas

que aparecen como consecuencia del problema

Problema de salud relacionado

con (r/c) Etiología y manifestado

por(m/p) Sintomatología.

Elementos de los diagnósticos de enfermería

•Categoría diagnóstico : enunciado que describe el problema o necesidad de acuerdo a la taxonomía existente NANDA.

EJ: Intolerancia a la actividad

• Etiología:

Causa el problema.

EJ:….. vida sedentaria.

…….debilidad generalizada

• Manifestaciones clínicas:

Datos subjetivos u objetivos que le indican a ustedes que el problema o necesidad esta presente.

EJ……disnea.

….. Taquicardia

…… S.B.O

Repaso

•Diagnósticos Enfermería de

bienestar, Reales, Riesgo,

síndrome.

Real o actual

• Describe un problema o necesidad que esta presente en el momento.

• PES

• Dolor agudo Relacionado a Trauma en región lumbar M/P verbalización del cliente , EVA 8

Riesgo

• Describe un problema o necesidad que al momento no esta presente pero para el que cliente posee los factores de riesgo necesario como para que se desarrolle.

• PE

• Riesgo a daño Relacionado a Nivel de conciencia alterado

Síndrome

• Describe un grupo de problemas o necesidades que están presentes o podrían desarrollarse como consecuencia de cierto evento o situación en la que se encuentra el cliente.

• P

• Síndrome de trauma post- violación.

• Ansiedad

• Insomnio

• Miedo

• Dolor

• Alto riesgo a patrones sexuales inefectivos

• Pena

Bienestar

• Describe una respuesta de transición de un nivel de bienestar a otro superior (dx de conductas positivas)

• P

• Disposición para incrementar su fortaleza espiritual.

•COMO FORMULAR UN DIAGNOSTICO????

•Primeros pasos ……

• Valoración de enfermería al ingreso.

• Análisis y síntesis de los datos.

• Identificación de los problemas (Diagnósticos)

• NANDA es el primer paso para definir la actividad enfermera, posibilitar el pensamiento crítico y poder detallar un plan de cuidados, resultados esperados (NOC) y las intervenciones de enfermería (NIC) necesarias para su consecución.

• Asociación norteamericana de diagnósticos de enfermería (NANDA).

• Se integra en 1973 con el propósito de identificar los conocimientos de la enfermería y establecer un sistema de clasificación adecuado para su procesamiento informático.

¿QUE ES NANDA?

• NANDA es el estándar de codificación para el

diagnóstico de enfermería.

• Nace de la asociación original del mismo

nombre, la “North American Nursing

Diagnosis Association”, que en 2002 se

convirtió en NANDA Internacional.

CLASIFICACIÓN

INTERVENCIONES

CLASIFICACIÓN

RESULTADOS

TOMA DE DECISIONES

CLÍNICAS

Elección Elección Elección

VALORACIÓN DE ENFERMERIA

CLASIFICACIÓN

DIAGNÓSTICOS

CONOCIMIENTO ENFERMERO

TAXONOMIA II

DOMINIOS :ESFERA DE CONOCIMIENTO (13)

CLASES: GRUPO CON ATRIBUTOS COMUNES(47)

DIAGNOSTICOS

TAXONOMÍA II: DOMINIOS Y CLASES

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Toma de conciencia de la salud

Manejo de la salud

NUTRICIÓN

Ingestión

Digestión

Absorción

Metabolismo

Hidratación

ELIMINACIÓN/

INTERCAMBIO

Funcion

Urinaria

Funcion gastrointestinal

Funcion

Tegumentaria

Funcion

Respiratoria

ACTIVIDAD/

REPOSO

Reposo/

sueño

Actividad/

ejercicio

Equilibrio de la

energía

Respuestas cardiovasculares/

respiratorias

Autocuidado

PERCEPCIÓN/

COGNICIÓN

Atención

Orientación

Sensación/

percepción

Cognición

Comunicación

AUTOPERCEPCIÓN

Autoconcepto

Autoestima

Imagen corporal

ROL/

RELACIONES

Roles del cuidador

Relaciones familiares

Desempeño del rol

SEXUALIADAD

Identidad sexual

Función sexual

Reproducción

AFORNTAMIENTO

TOLERANCIA AL

ESTRÉS

Respuesta

Postraumática

Respuestas de

afrontamiento

Estrés Neuro

compartamental

PRINCIPIOS VITALES

Valores

Creencias

Congruencia entre

Valores/

Creencias/

Acciones

SEGURIDAD/

PROTECCIÓN

Infección

Lesión física

Violencia

Peligros ambientales/

entorno

Procesos defensivos

Confort Social

CONFORT

Confort físico

Confort ambiental

Confort social

CRECIMIENTO/

DESARROLLO

Crecimiento

Desarrollo

TAXONOMÍA II: DOMINIOS Y CLASES

Construir conceptos de Diagnósticos Sistema Multiaxial : Ejes: Dimensión de la respuesta humana que se considera en el proceso dg.

Los ejes se representan en las etiquetas de los dg. por sus valores

Ejes

1. Núcleo Diagnostico: Respuesta humana

2. Sujeto del diagnostico

Unidad del Diag. Persona, familia ,comunidad =

PACIENTE

3Juicio:descriptor que especifica significado núcleo. NUCLEO Y JUICIO CONSTITUYEN EL DG.

Considera valores : Bajo-complicado-comprometido-defensivo ……(59 pag.)

4.Localización: Describe las regiones corporales y/o funciones relacionadas .

5.Edad: edad del sujeto del diagnostico.

6.Tiempo: duración del núcleo del dg.

Valores Agudo,cronico,Intermitente,Continuo

7.Estado del diagnóstico

• Real :Existente

• Promoción salud : Comportamiento motivado por aumentar el deseo de aumentar bienestar.

• Riesgo :vulnerabilidad.(Por exposición a factores que incrementan la posibilidad de lesión. )

• Síndrome :Juicio clínico que describe conjunto de dg. que ocurren juntos , se tratan mejor conjuntamente por medio de intervenciones similares

Construcción Concepto Dg. Enfermero 217 nanda

2.Suj. Dg

*Al Núcleo se agrega el Juicio y pueden combinarse en un solo concepto

1.Núcleo Dg

Diagnostico Construcción* 3.Juicio

Mayor Claridad

agrega valores 4,5,6,7

• Su objetivo es desarrollar, mejorar y promover la

terminología que refleje con precisión el juicio

clínico emitido en enfermería para mejorar todos

los aspectos de la práctica de la misma.

• Permite contribuir a la seguridad del paciente

integrando la terminología basada en la evidencia

en los procesos clínicos y en la toma de

decisiones, mejorando la atención a la salud de

las personas en el ámbito de la enfermería.

Taxonomía NANDA • Intolerancia a la actividad

• Definición: reducción en la capacidad física para tolerar actividad a nivel que se requiere o se desea.

• Característica que lo definen: disnea, SOB, pulso débil, taquipnea arritmias, confusión, cansancio, palidez, cianosis.

• Factores relacionados:

…… compromiso del sistema de transporte de oxigeno a….

…..aumento en las demandas metabólicas.

…… fuentes de energía inadecuada.

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO (Diagnósticos) • Deterioro de la eliminación urinaria (00016) • Disposición para mejorar la eliminación urinaria (00166) • Incontinencia urinaria de esfuerzo (00017) • Incontinencia urinaria de urgencia (00019) • Incontinencia urinaria funcional (00020) • Incontinencia urinaria por rebosamiento (00176) • Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia (00022) • Retención urinaria (00023) • Diarrea (00013) • Estreñimiento (00011) • Estreñimiento subjetivo (00012) • Riesgo de estreñimiento (00015) • Incontinencia fecal (00014) • Motilidad gastrointestinal disfuncional (00196) • Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional (00197) • Deterioro del intercambio de gases (00030)

• Diarrea 00013 NANDA, enfermería. Definición, características

definitorias y factores relacionados.

• Dominio 3: Eliminación e intercambio Clase 2: Función gastrointestinal

• Definición: Eliminación de heces líquidas, no formadas.

• Características definitorias: -Dolor abdominal. -Eliminación mínima de tres deposiciones líquidas por día -Calambres. -Sonidos intestinales hiperactivos. -Urgencia para defecar.

• Factores relacionados

Ejemplo: Dominio 2 Nutrición • Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y

reparar los tejidos y producir energía.

• Clase 1 Ingestión • Introducción a través de la boca de alimentos y nutrientes en el cuerpo • Diagnósticos aprobados: • 00103 Deterioro de la deglución • 00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante • 00001 Desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades • 00002 Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades • 00003 Riesgo de desequilibrio nutricional; ingesta superior a las

necesidades • Clase 2 Digestión • Actividades físicas y químicas que convierten los alimentos en sustancias

apropiadas para su absorción y asimilación

METODOLOGIA DE LA ENFERMERIA

PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS

II UNIDAD PLANIFICACION DE LA INTERVENCION

• Concepto de planificación para el profesional.

• Priorización, elección y/o depuración diagnóstica.

• Especificación de objetivo de intervención para el diagnóstico.

• Concepto de objetivo y planteamiento de ellos, en el plan de cuidados de enfermería.

• Identificación, descripción y priorización de los cuidados de enfermería derivados de los diagnósticos.

• Diseño de planificación de enfermería.

Concepto de planificación

• Los esfuerzos que se realizan a fin de cumplir objetivos y

hacer realidad diversos propósitos se enmarcan dentro de

una planificación. Este proceso exige respetar una serie de

pasos que se fijan en un primer momento, para lo cual

aquellos que elaboran una planificación emplean diferentes

herramientas y expresiones.

• 3er paso PLANIFICACION en ENFERMERIA

• Consiste en la elaboración de estrategias

diseñadas para reforzar las respuestas del

paciente, identificadas en el diagnóstico de

enfermería.

• Planificación es una fase sistémica del Proceso de

atención de enfermería que nos ayuda a toma de

decisiones y a la resolución de problemas.

• La intervención de enfermería es

cualquier tratamiento basado en el

juicio y los conocimientos que lleva a

cabo un profesional de enfermería para

favorecer los resultados del paciente.

• Esta fase comienza después de la

formulación del diagnóstico y concluye

con la documentación real del plan de

cuidados

• Consiste en enunciar los objetivos del

cliente y las estrategias de intervención

de enfermería que serán necesarias para

prevenir, reducir o eliminar los

problemas de salud del cliente.

TIPOS DE PLANIFICACION:

• Comienza con el primer contacto con el paciente y continúa hasta que finaliza la relación profesional de enfermería-paciente

• PLANIFICACIOPN INICIAL

• PLANIFICACION CONTINUA

• PLANIFICACION DEL ALTA

Enfermería lleva a cabo la planificación diaria con los siguientes fines (planificación continua)

• 1. Determinar si el estado de salud del paciente ha

experimentado algún cambio.

• 2. Establecer las prioridades en el plan de cuidados del

paciente durante el turno.

• 3. Decidir en qué problemas centrarse durante el

turno.

• 4. Coordinar las actividades de enfermería de

forma que en cada contacto con el paciente pueda

abordarse más de un problema.

DESARROLLO DE PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• El producto final de la fase de planificación

del proceso de enfermería es un plan de

cuidados formal o informal

• Un plan de cuidados de enfermería

informal es una estrategia de actuación que

existe en la mente del profesional de

enfermería.

• Un plan de enfermería formal es una guía

escrita o informatizada que organiza la

información sobre los cuidados del

paciente.

• Un plan de cuidados estandarizado es un

plan formal que especifica los cuidados de

enfermería para grupos de pacientes con

necesidades comunes

• Un plan de cuidados individualizado es un

plan que se ha personalizado para responder

a las necesidades exclusivas de un paciente en

concreto, necesidades que no se abordan en

el plan de cuidados estandarizado.

• Un plan de cuidados holístico e

individualizado que responderá a las

necesidades específicas del paciente.

El plan de cuidados integral de un paciente está

constituido por diversos documentos que:

• A) Describen los cuidados sistemáticos imprescindibles

para hacer frente a las necesidades básicas.

• B) Responden a los diagnósticos de enfermería y a los

problemas interdependientes.

• C) Especifican las responsabilidades de enfermería para

llevar a cabo el plan médico de cuidados.

ENFOQUES ESTANDARIZADOS PARA LA PLANIFICACIÓN DE CUIDADOS

• Los estándares de cuidados definen actividades

de enfermería para pacientes con problemas

similares en vez de para individuos, y describen

cuidados alcanzables, y no cuidados de

enfermería ideales

• Los planes de cuidados estandarizados son guías

preimpresas para los cuidados de enfermería de un

paciente que tiene una necesidad que surge con

frecuencia en el hospital. Están redactados desde la

perspectiva de los cuidados que el paciente puede

esperar.

Los planes de cuidados Estandarizados

• Se conservan con el plan de cuidados individualizado

del paciente en la unidad de enfermería. Cuando se da el

alta al paciente, pasan a formar parte de la historia clínica

permanente de éste.

• Proporcionan intervenciones detalladas y contienen adicio-

nes o anulaciones a los estándares de cuidados

• Al igual que los estándares de cuidados y los planes de

cuidados estandarizados, los protocolos son

documentos preimpresos que indican las acciones que

suelen ser necesarias para un grupo específico de

pacientes.

• Las guías y los procedimientos se

desarrollan para dirigir las respuestas a

situaciones que ocurren con frecuencia.

• Las guías son registros institucionales y no

forman parte del plan de cuidados ni de la

historia permanente del paciente

• Un protocolo estandarizado es un documento escrito

relativo a guías, reglas, normas u órdenes en relación

con los cuidados del paciente.

• Los protocolos estandarizados proporcionan a los

profesionales de enfermería la autoridad para llevar

a cabo intervenciones específicas bajo ciertas

circunstancias, a menudo cuando no hay un médico

disponible de inmediato.

• El profesional de enfermería utiliza los planes de

cuidados estandarizados para aquellos problemas

predecibles que se producen habitualmente, y redacta a

mano un plan individualizado para los problemas poco

comunes o para los problemas que requieren una

atención especial.

FORMATOS PARA LOS PLANES DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Aunque los formatos difieren de un lugar a otro, el

plan de cuidados suele organizarse en cuatro columnas

o categorías:

• a) diagnósticos de enfermería

• b) objetivos/resultados esperados

• c) prescripciones de enfermería

• e) evaluación.

• PLANES DE CUIDADOS DEL ESTUDIANTE

• PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS

• PLANES DE CUIDADOS

MULTIDISCIPLINARIOS (INTERDEPENDIENTES)

• DIRECTRICES PARA LA REDACCIÓN DE LOS PLANES DE

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

• Para redactar planes de cuidados de enfermería se deben

seguir las directrices que se exponen a continuación:

• 1. Fechar y firmar el plan.

• La fecha del día en el que se redacta el plan es esencia

para la evaluación, la revisión y la planificación futura.

• Firmar muestra su responsabilidad

• 2. Utilizar encabezamientos de categorías.

• Diagnóstico de enfermería

• Objetivos / resultado esperados

• Intervención de enfermería.

• Evaluación.

• Incluir una fecha para la evaluación de cada objetivo

• 3. Para comunicar las ideas utilizar símbolos y palabras clave de uso aceptado en el lenguaje médico o en español, en lugar de frases completas:

• Ejemplo:

• Cambiar de posición cada 2h.

• O mejor

• Cambiar de posición al paciente cada dos horas

• 4. Ser específico.

• Por turnos

• Especificar el horario de la actividad

• Para planificar la información deben escribirse las hora especificas durante un periodo de 24 horas

• Ejemplo:

• Cambio de posición en cada turno.(mal especificado)

• 5. Remitir a los libros de procedimientos u otras fuentes de información en vez de incluir todos los pasos en un plan escrito.

• Ejemplo:

• Consultar el libro de procedimiento para los cuidados de traqueostomia

• O adjuntar plan de enfermería estándar.

• 6. Adaptar el plan a las características específicas del paciente, garantizando que recoge las preferencias de éste, como las preferencias sobre los horarios de los cuidados y los métodos empleados.

• Ejemplo

• Nutricionista pauta de alimentación

• 7. Asegurarse de que el plan de enfermería incorpora

medidas preventivas y de mantenimiento de la salud ade-

más de medidas restauradoras.

• 8. Asegurarse de que el plan incluya intervenciones para la valoración continuada del paciente.

• Ejemplo;

• - Evaluar sangrado de herida operatoria cada 4 horas

9. Incluir actividades interdependientes y de coordinación.

• Ejemplo:

• Coordinar con la nutricionista.

• Coordinar con kinesiólogo

• 10.Incluir planes para el alta del paciente y para las

necesidades de cuidados en el domicilio.

• Durante la fase de planificación, se elaboran los

objetivos y las intervenciones de enfermería.

EL PROCESO DE PLANIFICACIÓN

• En el proceso de desarrollo de los planes de cuidados del

cliente, el profesional de enfermería lleva a cabo las

siguientes actividades:

• I ..Establecimiento de prioridades.

• II ..Establecimiento de los objetivos del paciente/resultados

esperados.

• III ..Selección de las intervenciones de enfermería.

• IV ..Redacción de las prescripciones de enfermería.

• I ESTABLECIMIENTO DE PRIORIDADES:

• El establecimiento de prioridades es el proceso dirigido a

establecer una secuencia preferente para abordar los

diagnósticos y las intervenciones de enfermería.

Prioridad para:

• Diferenciar los problemas que requieren

atención inmediata de los que requieren

atención posterior.

• Decidir cuáles se pueden delegar.

• Decidir qué problemas aparecerán en el

plan de cuidados.

• Las prioridades van cambiando a medida que las respuestas a los problemas y los tratamientos del paciente se modifican.

• Al asignar las prioridades se deben considerar diversos factores, entre ellos los siguientes:

• 1.- Valores y creencias del paciente en relación con la salud

• 2.- Prioridades del paciente

• 3.- Recursos a disposición del profesional de enfermería y del paciente

• 4.- Urgencia del problema de salud

• 5.- Plan de tratamiento médico

• II ESTABLECIMIENTO DE LOS OBJETIVOS DEL PACIENTE/RESULTADOS ESPERADOS:

• En un plan de cuidados, los objetivos/resultados

esperados describen, en términos de respuestas observables

del paciente, qué espera lograr el profesional de enfermería

ejecutando las intervenciones de enfermería.

• Las intervenciones de enfermería describen la forma en que el profesional puede ayudar al paciente a conseguir los objetivos o resultados esperados.

Establecimiento de los objetivos

• Resultados esperados en el individuo. • Guía de actuación de la enfermera. • Realistas, alcanzables. • Medibles, objetivables. • Pactados con el individuo. • Sólo un resultado por objetivo.

• Ej: Manuel caminará por el pasillo con la ayuda de una muleta

durante 30´en el plazo de 48 horas.

• ¿Quién? • SUJETO: EL INDIVIDUO O UNA PARTE DE ÉL.

• ¿Qué? • VERBO: MEDIBLE, QUE INDIQUE ACCIÓN O RESULTADO.

• ¿Cuándo? • TIEMPO: MOMENTO EN EL QUE SE ESPERA CONSEGUIR EL • RESULTADO.

• ¿Cómo? • CONDICIÓN: BAJO QUÉ CIRCUNSTANCIAS.

• ¿Cuánto? • CRITERIO: EN QUÉ MEDIDA.

Necesidad Alterada Diagnóstico Objetivo Actividades Evaluación

.

.

• Elija un diagnostico de enfermería realice la formulación de la planificación con objetivos