Diagnóstico de Asma: hablemos el mismo idioma.

DIAGNÓSTICO DE ASMA: hablemos el mismo idioma

José Fernández-Cantalejo Padial Remedios Tovar Vallejo

Abril 2013

Objetivos

•  Aprender a reconocer cuándo un niño tiene asma.

•  ¿Cómo llamamos a las bronquitis de los primeros años? ¿Cómo las clasificamos?

•  ¿Qué pruebas hay que pedir ante la sospecha de asma y/o alergias?

•  Clasificar el Asma según el Consenso.

INTRODUCCIÓN “Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas con hiperreactividad bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo y reversible”.

-Enfermedad crónica más frecuente en niños

-Prevalencia 11% en la población española

-Factores genéticos y ambientales

-El cuadro clínico incluye varios fenotipos

Diagnóstico de certeza:

PRUEBAS FUNCIONALES y

RESPUESTA POSITIVA AL TRATAMIENTO

DIAGNÓSTICO CRISIS

SÍNTOMAS

Tos seca Disnea Sibilancias Tiraje/aleteo

VARIABLES PREDOMINIO NOCTURNO

DESENCADENANTES Viriasis Alérgenos Tabaco Ejercicio Polución…

HISTORIA ATÓPICA Dermatitis atópica Alergias …

DIAGNÓSTICO CRISIS

Valoración global: clínica + saturación 02

EN CASO DE DISCORDANCIA UTILIZAR EL CRITERIO DE > GRAVEDAD

Caso clínico 1: Pablo

•  Niño de 20 meses con dif. respiratoria de 24 horas de evolución, precedido de cuadro catarral los días previos.

•  Es el tercer episodio de estas características en los últimos 4 meses, los cuadros suelen durar una semana.

•  Mejoran con salbutamol inhalado. No ha precisado acudir a urgencias hospital.

Antecedentes personales y familiares

-Embarazo, parto y periodo neonatal normal. -Lactancia materna hasta el 6º mes. -Buen desarrollo ponderoestatural (p50). -1º episodio de sibilancias a los 7 meses vida

catalogado de Bronquiolitis (mes nov.) -Asintomático en verano. -Desde hace 4 meses acude a guardería. -No antecedente de alergia alimentaria. No atopia. -Tía materna con rinitis alérgica. -Madre fumadora (también en el embarazo).

Definición ASMA en lactante y preescolar

“Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras

enfermedades más frecuentes”.

III Consenso internacional pediátrico 1998

Atendiendo a los diferentes fenotipos descritos podemos sospechar qué lactante o

preescolar tienen más posibilidades de presentar asma en un futuro

FENOTIPOS ASMÁTICOS (Guía GEMA 2009)

SIBILANCIAS PRECOCES TRANSITORIAS

SIBILANCIAS TARDÍAS NO ATÓPICAS

SIBILANCIAS TARDÍAS ATÓPICAS

– De 0 hasta 3 años. – No historia de atopia ni de alergias. – Función pulmonar disminuida al nacimiento. – Estudios funcionales de asma negativos a los 11 años.

– Factores de riesgo: tabaquismo materno durante la gestación, varón, prematuridad, convivencia con hermanos mayores y/o asistencia a guardería.

– De 0 hasta adolescencia – No diferencias sexo. – No historia de atopia ni de alergias. -Generalmente Bronquiolitis VRS positivo.

– Función pulmonar normal al nacimiento y disminuida a los 6 y a los 11 años. – Hiperrespuesta bronquial que disminuye con la edad.

- Desde 2º año. Varones. – Historia de atopia y de alergias positiva (IgE elevada Y/o pruebas cutáneas positivas) – Función pulmonar normal al nacer con descenso hasta los 6 años y posterior estabilización por debajo de la normalidad. – Existe hiperrespuesta bronquial. – Suelen persistir en la adolescencia.

Índice predictivo de Asma (IPA)

Predice riesgo de evolución de un lactante con sibilancias recurrentes a

un asma persistente atópica en la edad escolar

Episodios de sibilancias hasta los 3 años +

•  Criterios mayores. a. Diag. médico de

ASMA en algunos padres

b. Diag. médico de eccema atópico

c.sensibilización a algún aeroalergeno

•  Criterios menores a.Sibilancias no

relacionadas con resfriados

b.Eosinofilia >al 4% c.Alergia a leche, huevo

o frutos secos D: rinitis alérgica

Características IPA

•  Lactantes con más de tres episodios de sibilancias al año durante los primeros tres años de vida que cumplen un criterio mayor o dos criterios menores.

•  La presencia de IPA + aumenta de 4 a 10 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad entre los 6-13 años de edad, mientras que no tendrán asma a esa edad el 95% de los que tienen IPA negativo

Volviendo al caso de Pablo

•  No atópico. •  Cuadros de sibilancias

recurrentes coincidiendo con catarros de repetición.

•  Bronquiolitis primer año de vida, asistencia a guardería.

•  Madre fumadora.

•  Sibilancias precoces transitorias

•  IPA negativo

DIAGNÓSTICO:

DIAGNÓSTICO ASMA EN <6 AÑOS




Realizar Índice Predictivo asma

Pruebas Funcionales y/o Pruebas alergia

0 años 3 años 6 años

- +

Caso clínico 2: Marina - 2 años y 6 meses. No antecedentes neonatales de

interés. -A los 3 meses de vida: ingreso hospitalario por

Bronquiolitis VRS positivo. -A los 6 meses, acude a consulta por lesiones

eccematosas en flexuras. Tto. corticoide tópico y cremas emolientes.

-En el último año, ha presentado 4 episodios de tos y sibilantes de una semana de duración, con síntomas mas marcados por la noche.

-En una ocasión, acudieron a urgencias por dificultad respiratoria importante, permaneció 12 horas en observación (ttº con salbutamol y corticoide oral, rx de torax con atrapamiento aéreo).

-Vive en casa en medio urbano, tienen un perro -No existen fumadores en la familia -Desde hace 4 meses asiste a guardería, la profesora dice que “se fatiga” cuando juega, presentando tos dos o tres veces a la semana, que desaparece a veces sin

tratamiento o con salbutamol inhalado. -El padre está diagnosticado de asma por sensibilización a ácaros del polvo. -Exploración física: ACR algún sibilante aislado .Rinorrea y moco retrofaríngeo, resto normal.

Marina

1-¿Cuál sería su fenotipo?: sibilancias precoces transitorias.

2-¿ IPA? Positivo ( padre asmático, y eccema atópico) por 2 criterios mayores.

Cuando el IPA es positivo, a veces también lo llamamos sibilancias recurrentes








- + Sibl. recurrentes

Preguntas ¿Qué estudios son obligatorios para hacer el diagnóstico de Asma?

•  En un niño con clínica compatible con Asma y espirometría basal normal, debemos hacer prueba de broncodilatación?

•  ¿A partir de qué edad son útiles los estudios de alergia con aeroalérgenos,en un niño con sibilancias de repetición?

Caso clínico 3: Luis - 12 años. No antecedentes de interés. - Desde los 12 meses de vida, episodios de bronquitis de

repetición en relación con infecciones, controladas por montelukast. Dermatitis atópica hasta el inicio del colegio.

- Asintomático desde los 3 años hasta hace 6 meses. -En los últimos 6 meses:

- Rinorrea clara continua desde diciembre hasta junio, con prurito nasal. No conjuntivitis.

- Ha tenido episodios de tos nocturna ocasional que no ha tratado, y durante el ejercicio se cansa muy pronto y tiene que pararse porque le duele el pecho y se escucha “pitos”.

-No ha acudido al pediatra hasta ahora. Le han dado en casa antitusígeno y acetilcisteína, con escasa mejoría.

-Vive en un piso en el centro de Madrid. No convive con animales. Un parque al lado de casa.

-No fumadores en la familia. -Nota que se le atasca más la nariz y que tose siempre que

va al parque, y los días lluviosos. -Un hermano mayor, de 15 años, está diagnosticado de

asma alérgica por gramíneas. -Exploración física: BEG, ACR: buena entrada de aire

bilateral, algún sibilante aislado. Rinorrea clara, cornetes hiperémicos. Resto normal.








+ -

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

•  DIAGNÓSTICO DE ASMA

•  Test de broncodilatación

•  Óxido nítrico exhalado

–  Prueba de esfuerzo

•  DIAGNÓSTICO DE ALERGIAS

•  Prick test

•  IgE específicas séricas

o

Test de broncodilatación

•  Preparación previa: •  No síntomas floridos. •  No tomar salbutamol

y/o terbutalina 8 horas antes.

•  No tomar salmeterol y/o formoterol 48 horas antes.

•  No tomar montelukast<24 horas

•  No tomar antihistamínicos orales 48 horas antes.

Test de broncodilatación

•  Espirometría basal

•  Administración de salbutamol en puff

•  Nueva espirometría FEV1>12%

FEF 25-75>25%

Diagnóstico de asma

Óxido nítrico exhalado

•  Mide en aire espirado la cantidad de NO liberado en el espacio aéreo = inflamación de la vía aérea

•  Preparación previa: – Síntomas no floridos. – No tomar corticoides inhalados u orales al

menos 2 semanas antes de la prueba. •  También se realiza para monitorizar

tratamiento.

Óxido nítrico exhalado

•  Se realiza en 3 ocasiones, y se hace una media.

•  Si >30 ppb: diagnóstico de asma.

Prick test

-Ácaros -Hongos -Pólenes (gramíneas, olivo, ciprés, pino, plátano de sombra) -Animales (perro, gato, caballo, hámster, cucaracha, mosquito) -Látex No tomar antihistamínicos orales

en al menos 2 semanas

IgE específica (RAST)

•  Para los mismos neumoalérgenos que en el Prick test.

•  Si prueba positiva y síntomas: ALERGIA

•  Si prueba positiva y no síntomas: SENSIBILIZACIÓN

•  Si prueba negativa: NO SENSIBILIZACIÓN

En el caso de Luis...

•  Se sospecha asma y sensibilización a neumoalérgenos:

– Test de broncodilatación – Óxido nítrico exhalado – Prick test (aunque no sospecha de alergias)

•  Test de broncodilatación: normal. •  Óxido nítrico exhalado: 70 ppb. •  Prick test positivo para ciprés, gramíneas

y ácaros.

•  Diagnóstico: ASMA EPISÓDICA FRECUENTE ALERGIA A PÓLENES (ciprés y gramíneas) Y ÁCAROS

En siguientes revisiones…

DIAGNÓSTICO ASMA

Menores de 6 años: FENOTIPO ASMÁTICO ÍNDICE PREDICTIVO DE ASMA (<3 años)

Mayores de 6 años: PRUEBAS FUNCIONALES PRICK TEST o IgE específicas

Otras pruebas

Si persiste con la edad o nueva aparición: Diagnosticar la crisis

Diagnóstico de Asma: hablemos el mismo idioma.

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