DIABETES Y EMBARAZOIntroducción• La DM constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo. • Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas presenta DM antes de la gestación (DPG)y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, presentará DG.

Complicaciones Maternas

• Preeclampsia• Eclampsia• Polihidramnios• Desgarros perineales• Mayor número de cesáreas• Riesgo de padecer diabetes mellitus 2• Parto prematuro

Fetales • Macrosomía• Muerte intrauterina• Asfixia neonatal• Distocia de hombro• Hipoglucemia• Hipocalcemia• Ictericia• SDR. Taquipnea transitoria• Cardiomiopatía (hipertrofia septal)• Eritrocitosis• Trombosis, sobre todo de la vena renal• Como adultos: obesidad, diabetes mellitus, alteraciones neuropsicológicas

Repercusión de la gestación sobre la madre

• DPG: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo modifican las necesidades insulínicas condicionando un posible deterioro temporal del control metabólico. El embarazo puede favorecer el inicio y/o progresión de determinadas complicaciones vasculares específicas de la DM (retinopatía).• DG: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo constituyen el factor desencadenante de la intolerancia glucídica responsable de la aparición de la DM

CLASIFICACIÓN DE LA DM EN RELACIÓN CON ELEMBARAZO 1. DPG DM diagnosticada antes del embarazo. 1.1. DM tipo 1 • Autoinmune • Reserva pancreática ausente o muy disminuida • < 30 años • Tendencia a la cetosis. • Tratamiento insulínico 1.2. DM tipo 2 • No autoinmune. • Reserva pancreática insulínica conservada. • > 30 años. • Asociación a obesidad y no tendencia a cetosis • Tratamiento con dieta y ejercicio, acompañada o no de antidiabéticos orales y/o insulina. 1.3. Defectos genéticos de la célula β: DM tipo MODY o DM de origen mitocondrial 1.4. Otros tipos de DM(endocrinopatias, wolfrang, resitencia insulinica…) 2. DG

Factores Pronósticos del Embarazo (clasificación de P. White)

Clase Edad de comienzo Duración Enf. Vascular • A Gestacional • B > 20 a < 10 a no • C 10-19 a o 10-19 a no • D < 10 a o >20 a Ret. basal • F Cualquiera Nefropatía • R Cualquiera Ret. proliferativa • F-R Cualquiera Nefrop y Ret. Prol. • H Cualquiera Coronariopatías • T Trasplante renal

Diabetes Gestacional

• Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso.• Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación

Factores de Riesgo• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior• Edad mayor o igual a 30 años.• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.• IMC>= 27 al comienzo del embarazo.• Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más)• Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada• Síndrome de poliquistosis ovárica• Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl• Preeclampsia• Multiparidad• Utilización de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.)

FISIOPATOLOGIA• Embarazo normal hay una resistencia insulínica. • Los islotes pancreáticos sufren hiperplasia e hipertrofia por acción de la mayor producción de insulina, ante una ingesta en estado normal.• La reserva pancreática de células beta para los requerimientos aumentados durante la gestación no es suficiente y se manifiesta como un trastorno de los hidratos de carbono • Algunas de las explicaciones para este fenómeno son: el aumento del cortisol (aumenta el metabolismo de los CHOS, por su acción antiinsulina), la acción competidora con la insulina de los estrógenos y la presencia de insulinazas placentarias• La prolactina que tiene un aumento exponencial durante todo el embarazo, provoca también disminución de la insulina.• El Lactógeno placentario (HPL) causa trastornos en el metabolismo de los CHOS, aumenta la lipólisis y el nivel de ácidos grasos libres.

Diagnostico • 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100mg. /dl o más. (5.5 mmol/L)• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la PTOG de 140mg. /dl (7.8 mmol/L) o más

Metodología Glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta:- Si el resultado es de 100 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de los 7 días con 3 días de dieta libre previa y si se reitera un valor mayor o igual a 100 mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacional. Si la 2a.determinación es menor de 100 mg/dl, se solicita PTOG sin tener en cuenta la edad gestacional. Si el valor de glucemia a las 2hs es menor a 140 mg/dl se considera normal y la prueba se repite en la semana que corresponda ( 24-28 o 31- 33 )- Si, en cambio, el nivel de la primera glucosa <100 mg/dl se considera normal y se solicita una PTOG con 75 g (p75) entre la 24 y 28 semanas Si la p 75 realizada entre la 24 y 28 semanas está alterada se diagnostica Diabetes Gestacional.- Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes Gestacional debe repetirse entre la 31 y 33 semanas. Si este estudio está alterado se diagnostica Diabetes Gestacional- Aclaración: Si la paciente tiene factores de riesgo importantes se puede considerar efectuar la p75 antes de la semana 24.

Consideraciones• La PTOG se debe realizar por la mañana con 8 a 12 hs. de ayuno • Tres o más días previos con dieta libre, con un mínimo de 150 gr de hidratos de carbono y con actividad física habitual.• Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la paciente permanecerá en reposo.• No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba (corticoides, betaadrenérgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso.• Después de la extracción de una muestra de sangre en ayunas la paciente ingerirá 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375 cc. de agua a temperatura natural y tomarla en un lapso de 5 minutos. A los 120 minutos del comienzo de la ingestión de la solución se volverá a extraer una muestra de sangre.

• It will be difficult to reach an agreement worldwide on screening and diagnosis of GDM because different populations seem to have different priorities.__________________________________________• Sixth International Symposium on Diabetes and Pregnancy: IADPSG

Tratamiento Metas del tratamiento• Glucemia en ayunas: 70 a 90 mg/dl• Glucemia 2 hs postprandial: 90 a 120 mg/dl medida a partir del inicio a la comida• Cetonuria: negativa en la primera orina de la mañana y ante glucemia elevada• Fructosamina < 280 umol/l. y/o Hemoglobina A1cl < 6.5%• Ganancia de peso adecuada• Estas glucemias son en sangre total capilar (Cuando se utiliza plasma venoso son aprox. 10 mg/dl más)

Medidas terapeuticas basicas• Educación diabetológica• Plan de alimentación• Actividad física• Insulinoterapia.• Farmacos?

Ganancia de peso y alimentación

La dieta debe ser de 30 - 35 cal/kg en pacientes obesas, fraccionada en tres comidas principales y tres refrigerios, haciendo énfasis en el refrigerio de las 22:00 - 23: 00 horas, para evita la hipoglicemia materna en la madrugada Recordar que un gramo de proteínas o de CHO aportan cuatro calorías y que un gramo de grasas proporcionan nueve calorías. Se ha visto que limitando la toma de CHO a 35 - 45% del total de calorías, se controla más adecuadamente la glicemia posprandial .

Consideraciones especiales• La ganancia de peso adecuada durante la gestación, depende del peso con el cual la paciente comienza la misma.• No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en las mujeres obesas• En adolescentes normopeso se recomienda el aumento de hasta 16 Kg, si el aumento de peso es mayor a 500 gr. en una semana en la segunda mitad del embarazo buscar patología asociada

Ejercicio • El ejercicio resulta especialmente útil en Diabetes tipo 2 y gestacionales. • Ha sido demostrado también el ejercicio antes de la sem 28 disminuye la DG• Los ejercicios no isotónicos en los que predominarían la actividad de las extremidades superiores,serían los indicados yaa que tendrían menor riesgo de desencadenar contracciones o de disminuir la oxigenación del útero• Regulado y adecuado es beneficiosos y seguro; libera epinefrina, la cual aumenta la captación de glucosa por la célula y aumenta la sensibilidad de los receptores, manteniendo estables los niveles de glicemias. Se sugieren ejercicios aeróbicos en períodos entre 30 y 45 minutos, al menos tres veces por semana. Dicha actividad debe establecerse para cada paciente en forma individual, mediante prescripción, a fin de incrementar la adhesión al programa de ejercicios.

• Dado que la actividad física en el puerperio reduce la aparición de diabetes tipo II, se aconseja continuar con el programa de ejercicios en esta etapa.

Insulinoterapia • Se indica en aquellas pacientes con diagnóstico de DG cuando, después de 7 días con dieta, no alcancen los objetivos glucémicos en el 80% de los controles solicitados. • Si los valores glucémicos son muy elevados, se podrá abreviar dicho plazo o insulinizar desde el comienzo.

• Se aconseja comenzar con 0.1 a 0.2 UI/kg peso actual/día de Insulina NPH o con insulinas regular, o análogos ultrarrápidos, con un esquema personalizado, con base a los automonitoreos glucémicos. • Posteriormente las dosis y el momento de aplicación se van ajustando según las necesidades propias de cada paciente.

No hay un esquema absoluto e ideal se proponen 2:1. Iniciar con 10 u de NPH antes del desayuno y ajustar de acuerdo al automonitoreo

Ajustes de insulinaGlucemia mg/dl Tipo de insulina

2 h post desayuno >120- Aplicar o aumentar cristalina 2 a 4 U antes del desayuno

2 h post almuerzo >120- Aumentar NPH 2 a 4 U antes del desayuno

2 h post cena >120- Aplicar o aumentar cristalina 2 a 4 U antes de la cena

Ayunas >95 Aplicar o aumentar NPH antes de la comida

2. Unidades totales 0.3 U -0.6 U/kg/diaDistribución asi AM PMNPH 8/18(2) 3/18(1)Cristalina 4/18(1) 3/18(1) _ Total dosis 12/18(2/3) 6/18(1/3)

Hipoglucemiantes orales• TERAPIA CON METFORMINA Y EMBARAZO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO María C. Arias E. Iván Reid, Margot Acuña S.M.1, Hugo Muster O. REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69(4): 290-293…. Creemos, que es conveniente utilizar metformina durante el embarazo en pacientes con SOP porque disminuye las posibilidades de aborto y de diabetes gestacional.

• ORAL ANTI-DIABETIC AGENTS FOR WOMEN WITH PRE-EXISTING DIABETES MELLITUS/IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE OR PREVIOUS GESTATIONAL DIABETES MELLITUS. Cochrane Database Syst Rev.   2010;   Tieu J; Coat S; -…. Large trials comparing any combination of oral anti-diabetic agent, insulin and dietary and lifestyle advice in these women, reporting on maternal and infant health outcomes, glycaemic control, women's views on the intervention and long-term health outcomes for mother and child, are required to guide clinical practice.

Terminación del embarazo• Lo mas cercano al termino 38 o mas.• Estado EUGLUCÉMICO MATERNO, es decir:- Glucemia en ayunas menor de 95 mg/dL.- Glucemia una hora posprandial menor de 140 mg/dL.

- Glucemia dos horas posprandial inferior a 120 mg/dL.• Bienestar FETAL reflejado por:- Crecimiento intrauterino entre los percentiles +10 y +90- Parámetros clínicos de bienestar intrauterino como: FCF normal, variabilidad normal, reactividad cardiomotora presente, ausencia de desaceleraciones, volumen del líquido amniótico normal y movimientos fetales espontáneos.

Indicación de cesarea• Se decidirá cesárea si se presenta alguna de las siguientes condiciones: - Causa obstétrica que lo indique y a criterio clínico.- Causa materna que requiera el procedimiento, siempre y cuando no esté causando deterioro del control metabólico, el que deberá controlarse previamente.- Macrosomía fetal confirmada por la ecografía (peso superior a 4.000 g).- Diagnóstico de baja reserva fetal por medio del monitoreo electrónico fetal y disminución de los movimientos fetales.

DG controlada con dieta que ingresa para cesárea, inducción o en T de P.• En esta paciente se recomienda mantener con dextrosa al 10% IV entre 5 y 10 g/hora, para evitar hipoglucemias, se debe mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl, medir la glucemia capilar al ingreso y cada cuatro horas, si aumentan los valores de glucemia, suplementar con insulina cristalina subcutánea de acuerdo al esquema establecido

DM o DG controladas con insulina, que ingresan para inducción• Inducción a mediano y largo plazo: Dar su dieta corriente, dar sus esquemas de insulinas normales y una vez inicie el trabajo de parto, manejar de acuerdo con las pautas planteadas para la paciente con trabajo de parto.

DM o DG con insulina en T de P- Nada vía oral.- Suspender los esquemas convencionales de insulina.- Aplicar dextrosa IV entre 5 y 10 g/hora en dextrosa al 10%.- Aplicar paralelamente infusión de solución salina 500 cc con 50 unidades de insulina regular. Iniciar goteo de 0,7 unidades/hora (7cc/h), y evaluar a la hora. Idealmente aplicar con bomba de infusión.- Medición de la glicemia capilar cada hora y de acuerdo con el valor de las glucemias ajustar insulinas

DM o DG con insulina para cesarea- Nada vía oral.- Planear procedimiento a primera hora de la mañana.- No aplicar los esquemas convencionales de la insulina.- Aplicar dextrosa al 10% IV entre 5 y 10 g/hora.- Aplicar paralelamente infusión de solución salina 500 cc, con 50 unidades de insulina regular. Iniciar con 0,7 unidades/hora (7cc/h) y evaluar a la hora.

Ideal aplicar con bomba de infusión (recordar que 10 cc de SS contienen 1unidad de insulina).- Medición glucemia capilar cada hora durante el procedimiento y en las primeras seis horas posteriores a este; si las glucemias se comportan estables realizar cada dos horas posteriormente. Durante este tiempo se pretende mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl. Hasta que la paciente inicie la vía oral, cuando se plantea pasar a esquemas de insulina subcutánea.

RECLASIFICACION POSTPARTO Se realizara a la 6° semana postparto una evaluación del metabolismo hidrocarbonado en toda paciente con glucemias en ayuno normales durante el puerperio. Se recomienda usar PTOG DBT M : glucemia a las 2 hs = 200mg/dl o mas Metabolismo de la glucosa alterado: TAG = 140 – 199 Metabolismo normal: < 140 mg /dl

MONITOREO ULTERIOR• Luego de la primera reclasificación todas las mujeres no diabéticas deberán ser revaloradas anualmente , debido a la frecuente progresión a distintos grados de alteración de su metabolismo hidrocarbonado.

DIABETES PREGESTACIONAL• Sin complicaciones vasculares• Con complicaciones vasculares -retinopatía -nefropatía -cardiopatía isquémica• Con complicaciones neuropáticas

FACTORES DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN• ACIDOSIS QUIMICA SEVERA O ACIDOSIS CLINICA• HTA – HIE • PIELONEFRITIS CRONICA• NEGLIGENCIA ( trastornos emocionales, psiquiatricos, baja condicion socioeconomica, consulta tardia < 60 dias antes del termino) OTROS

• MACROSOMIA• ANTEC DE OBITOS FETALES• APP• RCIU• POLIHIDRAMNIOS• PATOLOGIAS ASOCIADAS

DIABETES PREGESTACIONAL PROGRAMACION DEL EMBARAZO

• Asesoramiento previo : anticoncepción, buen control mtb.• Evaluación de la paciente: -Metabolismo HC y lípidos -Estado clínico y nutricional -Evaluación por sistemas -Función tiroidea (DBT 1) -Presencia de neuropatía -Hábitos perjudiciales

• Manejo de la paciente en la programación del embarazo:

Modificar habitos perjudiciales Acido fólico Insulino terapia IECA o ARA II , estatinas y fibratos Peso adecuado

SE DESACONSEJA EL EMBARAZO ANTE: • Enfermedad coronaria no revascularizada• Insuficiencia renal : clearence de creatinina <50 ml/min o creatinina serica > a 1,5.• HTA que no mejore con la terapéutica medicamentosa• Retinopatía que no responde a la panfotocoagulacion• Gastroenteritis severa: nauseas, vómitos, diarrea.• Neuropatia autonómica cardiovascular severa

EVALUACION OBSTETRICA EN LA DIABETICA EMBARAZADA• Peso , IMC, aumento ponderal• TA• Edemas• Evaluación unidad feto-placentaria: AU, MAF, LCF• Laboratorio: hemograma, GyF, serología. Repetir 3 T• Parcial de orina en cada control prenatal, hb y hto en 2T• Hb A1c : 4-8 sem

CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL • Curva de crecimiento fetal (AU en cada visita)• Ecografía obstetrica- 1 T : dx embarazo, determinar FPP ,marcadores geneticos: TN- 2 T (22 – 24 W) : pesquisar anomalias cong (nerviosas, renales, dig, CV, otras)- 3 T : de ser posible se solicitara 1 x mes placenta, LA, biometria fetal ; EFW

ECOCARDIOGRAFIA FETAL- Semana 24 - malformaciones- Semana 30 – hipertrofia septal asimétrica

- CONTROL DEL BIENESTAR FETAL- MAF (automonitoreo, cardiotocografia, ecocardiografia)- Volumen de LA- FCF- Flujo arterial (doppler) HTA, retinopatia, nefropatia, RCIU- Movimientos respiratorios fetales- Tono fetal

• Cardiotocografia: inicio 32 – 34 W • Se iniciara en 28 W cuando exista-HTA o nefropatia-Retinopatia-RCIU-Antec de mortinatos-Mal control metabolico• Frecuencia: cada 7 dias, diario : cetosis, HTA, hemorragia 2° mitad o pielonefritis• Anormalidades : perfil biofisico• VALORAR MADURACION PULMONAR FETAL

MADURACION PULMONAR FETALSiempre que sea posible se debe administrar betametasona en la pauta habitual (12 mg IM cada 24 hs, dos dosis) para completar la maduración pulmonar, aunque se debe tener la precaución de controlar las posibles y severas hiperglucemias maternas, que suelencomenzar a las 12 hs de la dosis de corticoides y mantenerse hasta 5días después.Se debe monitorizar la glucemia capilar cada hora, comenzando a las12 hs de la primer dosis de betametasona y continuar durante 24 hssegún los niveles que se obtengan

ASISTENCIA A LA GESTANTE DIABETICA. SERVICIO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. HOSP UNIV. GRANADA. 2009

AMENAZA DE PARTO PREMATUROMedidas preventivas: • Reposo laboral precoz• Educación sobre signos de alarma• Detección de factores predisponentes

TTO Valorar tocolisis antes de semana 34Valorar uso corticoides antes de semana 34Tratar de ovbiar el uso de betasimpaticomimeticos ( sulfato de Mg y anticalcicos preferentemente.

RN HIJO DE MADRE DIABETICA• Los hijos de madres con DBT en el embarazo están expuestos a soportar un ambiente de trastornos metabólicos, especialmente la hiperglucemia que condiciona una importante secreción de insulina fetal . • Este desorden puede afectar su desarrollo desde la embriogénesis, y posteriormente su crecimiento.

MORBILIDAD• Macrosomia ( feto pletorico, fascie cushingoide, abundante pelo)• Anomalias congenitas• Traumatismo obstetrico• Malnutricion fetal• Asfixia perinatal• Sind dificultad respiratoria transitoria, labilidad cardiopulmonar, aspiracion de LA, • Miocardiopatia• Hipoglucemia, hipomagnesemia, hipocalcemia• Acidosis metabolica• Policitemia• CID• Ictericia agravada

VALORACION EN RECEPCION• EG, estado nutricional• Si existen signos de fetopatia: Gluc, Mg, Hb, Hto, Ca• Si no existen : glucemia• Signos de enfermedad hipóxico – isquémica• Trastorno metabólico• Anomalías congénitas• Status respiratorio

ASINTOMATICOS: observación en cuna, alim precoz (lactancia), control glucemico

CUIDADOS INTERMEDIOS• Macrosomía y fetopatia (riesgo de trauma, trast metabolico• Dificultad respiratoria• Trastorno metabólico sintomático• Cardiopatía hipertrófica

• Incubadora, cateter venoso umbilical, cardiomonitor,saturometros, diuresis, peso diario, TA c / 6 – 8 hs.

• Gasometría inicial y evolutiva, Rx Tx, ECG , eco SNC,abdomen y ecocardio.