DIABETES Y EMBARAZO

Introduccion

• La DM constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo.

• Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas presenta DM antes de la gestación (DPG)y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada, presentará DG.

______________________________________• Ben-Haroush A, Yogev Y, Hod M. Epidemiology of gestational diabetes mellitus and its

association with Type 2 diabetes. Diabet Med 2004; 21(2): 103-113

Complicaciones Maternas• Preeclampsia• Eclampsia• Polihidramnios• Desgarros perineales• Mayor número de cesáreas• Riesgo de padecer diabetes mellitus 2• Parto prematuro

Fetales • Macrosomía• Muerte intrauterina• Asfixia neonatal• Distocia de hombro• Hipoglucemia• Hipocalcemia• Ictericia• SDR. Taquipnea transitoria• Cardiomiopatía (hipertrofia septal)• Eritrocitosis• Trombosis, sobre todo de la vena

renal• Como adultos: obesidad, diabetes

mellitus, alteraciones neuropsicológicas

_____________________________________________________García GC. Diabetes mellitus gestacional. Med Int Mex 2008;24(2):148-56.

Repercusión de la gestación sobre la madre

• DPG: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo modifican las necesidades insulínicas condicionando un posible deterioro temporal del control metabólico.

El embarazo puede favorecer el inicio y/o progresión de determinadas complicaciones vasculares específicas de la DM (retinopatía).

• DG: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo constituyen el factor desencadenante de la intolerancia

glucídica responsable de la aparición de la DM

CLASIFICACIÓN DE LA DM EN RELACIÓN CON EL

EMBARAZO 1. DPG DM diagnosticada antes del embarazo. 1.1. DM tipo 1 • Autoinmune • Reserva pancreática ausente o muy disminuida • < 30 años • Tendencia a la cetosis. • Tratamiento insulínico 1.2. DM tipo 2 • No autoinmune. • Reserva pancreática insulínica conservada. • > 30 años. • Asociación a obesidad y no tendencia a cetosis • Tratamiento con dieta y ejercicio, acompañada o no de antidiabéticos orales y/o insulina. 1.3. Defectos genéticos de la célula β: DM tipo MODY o DM de origen mitocondrial 1.4. Otros tipos de DM(endocrinopatias, wolfrang, resitencia insulinica…) 2. DG______________________________________________________________________________• The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee

on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-1197

Factores Pronósticos del Embarazo (clasificación de P. White)

Clase Edad de comienzo Duración Enf. Vascular • A Gestacional • B > 20 a < 10 a no • C 10-19 a o 10-19 a no • D < 10 a o >20 a Ret. basal • F Cualquiera Nefropatía • R Cualquiera Ret. proliferativa • F-R Cualquiera Nefrop y Ret. Prol. • H Cualquiera Coronariopatías • T Trasplante renal

Diabetes Gestacional

• Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es reconocida por primera vez durante el embarazo en curso.

• Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteración del metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación

______________________________________• Conclusiones del Consenso reunido por convocatoria del Comité de Diabetes y Embarazo de la

SAD. Octubre 2008. M.C.Faingold, C. Lamela, M. Gheggi, S. Lapertosa, I. Di Marco, M.N. Basualdo, G. Rovira, A. Jawerbaum, L. Glatstein, S. Salzberg, C. Lopez, A. Caamaño, L. Salcedo, M.E. Rodriguez, J. Alvariñas.

Factores de Riesgo• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior• Edad mayor o igual a 30 años.• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.• IMC>= 27 al comienzo del embarazo.• Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más)• Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada• Síndrome de poliquistosis ovárica• Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl• Preeclampsia• Multiparidad• Utilización de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.)

_____________________________________________________________________Understanding health behaviours in a cohort of pregnant women at risk of gestational diabetes mellitus: an

observational study.BJOG.  2012; 119(6):731-8 (ISSN: 1471-0528)Harrison C; Lombard C; Teede H

FISIOPATOLOGIA• Embarazo normal hay una resistencia insulínica. • Los islotes pancreáticos sufren hiperplasia e hipertrofia por acción

de la mayor producción de insulina, ante una ingesta en estado normal.

• La reserva pancreática de células beta para los requerimientos aumentados durante la gestación no es suficiente y se manifiesta como un trastorno de los hidratos de carbono

• Algunas de las explicaciones para este fenómeno son: el aumento del cortisol (aumenta el metabolismo de los CHOS, por su acción antiinsulina), la acción competidora con la insulina de los estrógenos y la presencia de insulinazas placentarias

• La prolactina que tiene un aumento exponencial durante todo el embarazo, provoca también disminución de la insulina.

• El Lactógeno placentario (HPL) causa trastornos en el metabolismo de los CHOS, aumenta la lipólisis y el nivel de ácidos grasos libres.

Diagnostico

• 2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100mg. /dl o más. (5.5 mmol/L)

• Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la PTOG de 140mg. /dl (7.8 mmol/L) o más

(1) Dos o más criterios deben ser reunidos para hacer diagnóstico(2) Uno o más criterios deben ser reunidos para hacer diagnóstico

Metodología Glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta:- Si el resultado es de 100 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de los

7 días con 3 días de dieta libre previa y si se reitera un valor mayor o igual a 100 mg/dl se diagnostica Diabetes Gestacional. Si la 2a.determinación es menor de 100 mg/dl, se solicita PTOG sin tener en cuenta la edad gestacional. Si el valor de glucemia a las 2hs es menor a 140 mg/dl se considera normal y la prueba se repite en la semana que corresponda ( 24-28 o 31- 33 )

- Si, en cambio, el nivel de la primera glucosa <100 mg/dl se considera normal y se solicita una PTOG con 75 g (p75) entre la 24 y 28 semanas

Si la p 75 realizada entre la 24 y 28 semanas está alterada se diagnostica Diabetes Gestacional.

- Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de Diabetes Gestacional debe repetirse entre la 31 y 33 semanas. Si este estudio está

alterado se diagnostica Diabetes Gestacional- Aclaración: Si la paciente tiene factores de riesgo importantes se puede Aclaración: Si la paciente tiene factores de riesgo importantes se puede

considerar efectuar la p75 antes de la semana 24.considerar efectuar la p75 antes de la semana 24.

____________________________________________________________________________________________________________________Timing of screening for gestational diabetes mellitus in women with moderate and severe obesity.Timing of screening for gestational diabetes mellitus in women with moderate and severe obesity.Acta Obstet Gynecol Scand.  2012; 91(4):447-51 (ISSN: 1600-0412) (ISSN: 1600-0412)

Consideraciones• La PTOG se debe realizar por la mañana con 8 a 12 hs. de

ayuno • Tres o más días previos con dieta libre, con un mínimo de

150 gr de hidratos de carbono y con actividad física habitual.• Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la

paciente permanecerá en reposo.• No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba

(corticoides, betaadrenérgicos, etc.) ni cursando proceso infeccioso.

• Después de la extracción de una muestra de sangre en ayunas la paciente ingerirá 75 gr de glucosa anhidra disuelta en 375 cc. de agua a temperatura natural y tomarla en un lapso de 5 minutos. A los 120 minutos del comienzo de la ingestión de la solución se volverá a extraer una muestra de sangre.

• It will be difficult to reach an agreement worldwide on screening and diagnosis of GDM because different populations seem to have different priorities.

__________________________________________• Sixth International Symposium on Diabetes and Pregnancy: IADPSG

RecommendationsBritish Journal of Diabetes and Vascular Disease. 2011;11(6):319-320. © 2011 Sage Publications, Inc.

Tratamiento

Metas del tratamiento• Glucemia en ayunas: 70 a 90 mg/dl• Glucemia 2 hs postprandial: 90 a 120 mg/dl medida a

partir del inicio a la comida• Cetonuria: negativa en la primera orina de la mañana y

ante glucemia elevada• Fructosamina < 280 umol/l. y/o Hemoglobina A1cl <

6.5%• Ganancia de peso adecuada• Estas glucemias son en sangre total capilar (Cuando se

utiliza plasma venoso son aprox. 10 mg/dl más)

Medidas terapeuticas basicas

• Educación diabetológica

• Plan de alimentación

• Actividad física

• Insulinoterapia.

• Farmacos?

Ganancia de peso y alimentación

La dieta debe ser de 30 - 35 cal/kg en pacientes obesas, fraccionada en tres comidas principales y tres refrigerios, haciendo énfasis en el refrigerio de las 22:00 - 23: 00 horas, para evita la hipoglicemia materna en la madrugada Recordar que un gramo de proteínas o de CHO aportan cuatro calorías y que un gramo de grasas proporcionan nueve calorías. Se ha visto que limitando la toma de CHO a 35 - 45% del total de calorías, se controla más adecuadamente la glicemia posprandial . _________________________________________________________Summary and Recommendations of the Fourth International Workshop - Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care. August, 1998; 21 (suppl 2): B121-B167.

Consideraciones especiales• La ganancia de peso adecuada durante la gestación, depende del peso con

el cual la paciente comienza la misma.• No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en

las mujeres obesas• En adolescentes normopeso se recomienda el aumento de hasta 16 Kg, si

el aumento de peso es mayor a 500 gr. en una semana en la segunda mitad del embarazo buscar patología asociada

______________________________________________________________• Body composition in women with gestational diabetes mellitus] Ginecol Obstet Mex.  2009; 77(6):270-6 (ISSN: 0300-9041) Moreno Martinez S; Tufiño

Olivares E;• ATLANTIC-DIP: Raised Maternal Body Mass Index (BMI) Adversely Affects Maternal and Fetal

Outcomes in Glucose-Tolerant Women According to International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG) Criteria.

J Clin Endocrinol Metab.  2012; 97(4):E608-12 (ISSN: 1945-7197)

Ejercicio • El ejercicio resulta especialmente útil en Diabetes tipo 2 y gestacionales. • Ha sido demostrado también el ejercicio antes de la sem 28 disminuye la DG• Los ejercicios no isotónicos en los que predominarían la actividad de las

extremidades superiores,serían los indicados yaa que tendrían menor riesgo de desencadenar contracciones o de disminuir la oxigenación del útero

• Regulado y adecuado es beneficiosos y seguro; libera epinefrina, la cual aumenta la captación de glucosa por la célula y aumenta la sensibilidad de los receptores, manteniendo estables los niveles de glicemias. Se sugieren ejercicios aeróbicos en períodos entre 30 y 45 minutos, al menos tres veces por semana. Dicha actividad debe establecerse para cada paciente en forma individual, mediante prescripción, a fin de incrementar la adhesión al programa de ejercicios.

• Dado que la actividad física en el puerperio reduce la aparición de diabetes tipo II, se aconseja continuar con el programa de ejercicios en esta etapa.

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Understanding health behaviours in a cohort of pregnant women at risk of gestational diabetes mellitus: an observational study.BJOG.  2012; 119(6):731-8 (ISSN: 1471-0528) Harrison C; Lombard C; Teede H

Insulinoterapia

• Se indica en aquellas pacientes con diagnóstico de DG cuando, después de 7 días con dieta, no alcancen los objetivos glucémicos en el 80% de los controles solicitados.

• Si los valores glucémicos son muy elevados, se podrá abreviar dicho plazo o insulinizar desde el comienzo.

• Se aconseja comenzar con 0.1 a 0.2 UI/kg peso actual/día de Insulina NPH o con insulinas regular, o análogos ultrarrápidos, con un esquema personalizado, con base a los automonitoreos glucémicos.

• Posteriormente las dosis y el momento de aplicación se van ajustando según las necesidades propias de cada paciente.

No hay un esquema absoluto e ideal se proponen 2:

1. Iniciar con 10 u de NPH antes del desayuno y ajustar de acuerdo al automonitoreo

Glucemia mg/dl Tipo de insulina

2 h post desayuno >120-Aplicar o aumentar cristalina 2 a 4 U antes del desayuno

2 h post almuerzo >120-Aumentar NPH 2 a 4 U antes

del desayuno

2 h post cena >120-Aplicar o aumentar cristalina 2

a 4 U antes de la cena

Ayunas >95Aplicar o aumentar NPH antes de la

comida

Ajustes de insulina

2. Unidades totales 0.3 U -0.6 U/kg/dia

Distribución asi AM PM

NPH 8/18(2) 3/18(1)

Cristalina 4/18(1) 3/18(1) _

Total dosis 12/18(2/3) 6/18(1/3)

Hipoglucemiantes orales•TERAPIA CON METFORMINA Y EMBARAZO EN PACIENTES CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO María C. Arias E. Iván Reid, Margot Acuña S.M.1, Hugo Muster O. REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69(4): 290-293

…. Creemos, que es conveniente utilizar metformina durante el embarazo en pacientes con SOP porque disminuye las posibilidades de aborto y de diabetes gestacional.

•ORAL ANTI-DIABETIC AGENTS FOR WOMEN WITH PRE-EXISTING DIABETES MELLITUS/IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE OR PREVIOUS GESTATIONAL DIABETES MELLITUS.Cochrane Database Syst Rev.  2010;   Tieu J; Coat S; -

…. Large trials comparing any combination of oral anti-diabetic agent, insulin and dietary and lifestyle advice in these women, reporting on maternal and infant health outcomes, glycaemic control, women's views on the intervention and long-term health outcomes for mother and child, are required to guide clinical practice.

ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. Clinical management guidelines for Obstetricians and Ginecologist. ACOG practice bulletin no. 30, Washington: American College of Obstetricians and Gynecologist, 2001.

Terminación del embarazo

• Lo mas cercano al termino 38 o mas.• Estado EUGLUCÉMICO MATERNO, es decir:- Glucemia en ayunas menor de 95 mg/dL.- Glucemia una hora posprandial menor de 140 mg/dL.- Glucemia dos horas posprandial inferior a 120 mg/dL.• Bienestar FETAL reflejado por:- Crecimiento intrauterino entre los percentiles +10 y +90- Parámetros clínicos de bienestar intrauterino como:

FCF normal, variabilidad normal, reactividad cardiomotora presente, ausencia de desaceleraciones, volumen del líquido amniótico normal y movimientos fetales espontáneos.

Indicación de cesarea

• Se decidirá cesárea si se presenta alguna de las siguientes condiciones:

- Causa obstétrica que lo indique y a criterio clínico.- Causa materna que requiera el procedimiento, siempre

y cuando no esté causando deterioro del control metabólico, el que deberá controlarse previamente.

- Macrosomía fetal confirmada por la ecografía (peso superior a 4.000 g).

- Diagnóstico de baja reserva fetal por medio del monitoreo electrónico fetal y disminución de los movimientos fetales.

DG controlada con dieta que ingresa para

cesárea, inducción o en T de P.

• En esta paciente se recomienda mantener con dextrosa al 10% IV entre 5 y 10 g/hora, para evitar hipoglucemias, se debe mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl, medir la glucemia capilar al ingreso y cada cuatro horas, si aumentan los valores de glucemia, suplementar con insulina cristalina subcutánea de acuerdo al esquema establecido

DM o DG controladas con insulina, que ingresan para inducción

• Inducción a mediano y largo plazo: Dar su dieta corriente, dar sus esquemas de insulinas normales y una vez inicie el trabajo de parto, manejar de acuerdo con las pautas planteadas para la paciente con trabajo de parto.

DM o DG con insulina en T de P

- Nada vía oral.- Suspender los esquemas convencionales de insulina.- Aplicar dextrosa IV entre 5 y 10 g/hora en dextrosa al

10%.- Aplicar paralelamente infusión de solución salina 500 cc

con 50 unidades de insulina regular. Iniciar goteo de 0,7 unidades/hora (7cc/h), y evaluar a la hora. Idealmente aplicar con bomba de infusión.

- Medición de la glicemia capilar cada hora y de acuerdo con el valor de las glucemias ajustar insulinas

DM o DG con insulina para cesarea

- Nada vía oral.- Planear procedimiento a primera hora de la mañana.- No aplicar los esquemas convencionales de la insulina.- Aplicar dextrosa al 10% IV entre 5 y 10 g/hora.- Aplicar paralelamente infusión de solución salina 500 cc, con 50 unidades de insulina regular. Iniciar con 0,7 unidades/hora (7cc/h) y evaluar a la hora. Ideal aplicar con bomba de infusión (recordar que 10 cc de SS contienen 1unidad de insulina).- Medición glucemia capilar cada hora durante el procedimiento y en las primeras seis horas posteriores a este; si las glucemias se comportan estables realizar cada dos horas posteriormente. Durante este tiempo se pretende mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl. Hasta que la paciente inicie la vía oral, cuando se plantea pasar a esquemas de insulina subcutánea.