DIABETES MELLITUS AulaMIR 2011. Pedro Alarcón Blanco.

DIABETES MELLITUSAulaMIR 2011. Pedro Alarcón Blanco.

Criterios diagnósticos ADA 2011

Categoría diagnóstica Glucemia basal

Glucemia al azar

Glucemia tras 2h de sobrecarga

HbA1C

Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL < 5.7 %

Riesgo incrementado

de diabetes

Tolerancia alterada a la

glucosa

140 – 199 mg/dL

5.7 – 6.5 %Glucemia

basal alterada

100 – 126 mg/dL

Diabetes >126 mg/dL>200mg/dL con

síntomas de hiperglucemia

> 200mg/dL >6.5%

SALVO QUE HAYA SÍNTOMAS INEQUÍVOCOS DE HIPERGLUCEMIA DEBERÁN REALIZARSE 2 DETERMINACIONES.

Clasificación de la diabetes ADA 2011

1. Diabetes tipo 1 (dentro de la cual consideramos la diabetes LADA) 10-15%

2. Diabetes tipo 2 85 – 90%

3. Otros tipos de diabetes: los debidos a defectos genéticos (tipo MODY), cirugías o enfermedades pancreáticas, endocrinopatías, fármacos y otras patologías.

4. Diabetes gestacional

Diabetes tipo 1. Patogenia

Genes:• HLA DR3-4• Cromosoma 6• Padre: 10%

Ambiente:• Virus: parotiditis,

VEB, coxsackie, CMV, rubeola

• Leche de vaca

Destrucción Islotes de langerhans (cls beta)• Anticuerpos: Anti GAD,

anti insulina, IA2…• Insulinitis: infiltrado

inflamatorio

INSULINA ↓

Diabetes LADA (latent autoinmune diabetes adult)

•Son adultos (aparición más tardía que DM tipo 1)

•Anticuerpos positivos.

•Al principio suelen responder a antidiabéticos pero en un plazo relativamente corto necesitarán terapia insulínica (esta es la principal característica que ayuda a su diagnóstico).

Diabetes tipo 2. Patogenia

Genes:

• Herencia poligénica

• Alta agregación familiar

• Concordancia gemelos 100%

FACTORES

• OBESIDAD, DIETA• Distribución central• ↑ ácidos grasos libres• ↑ leptina y

↓adiponectina

• Sustancias inflamatorias

Consecuencias

• Resistencia a insulina

• Defecto en PI-3

• Destrucción tardía de islotes• Gluco y

lipotoxicidadHIPERINSULINEMIA → insulinopenia

Diabetes 1 vs diabetes 2

Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2

• Igual hombres = mujeres• < 30 años• Presentación brusca• No destaca obesidad• Complicación: cetosis• Gemelos: 50%• HLA DR3-4 etc• 90% anticuerpos• Hipoinsulinemia

• Más en mujeres• > 40 años• Presentación solapada• Obesidad en 80%• Situación hiperosmolar• Gemelos 100%• Herencia poligénica• Sin anticuerpos• Hiperinsulinemia -

hipoinsulinemia

Otros tipos de diabetes• Enfermedades pancreáticas:

▫ Hemocromatosis, fibrosis quística, pancreatitis.

• Alteraciones hormonales (hiper…):▫ Hipertiroidismo, cushing, acromegalia, feocromocitoma, glucagonoma,

somatostatinoma

• Enfermedades genéticas/hereditarias:▫ Down, klinefelter, turner▫ Ataxia de Friedrich, distrofia de Steinert▫ Corea de Huntington▫ Porfirias▫ Sd hipotalámicos: Prader Willi, Laurence Moon

• Fármacos:▫ CORTICOIDES▫ Pentamidina, agonistas alfa y beta, tiazidas, interferón, inhibidores de

proteasa, diazóxido, clozapina…

•Defectos genéticos de la funcionalidad. Diabetes MODY.

•Alteraciones del gen del factor hepatocítico nuclear.

•Jóvenes. Delgados.•No necesitan insulina•50% de antecedentes familiares.

Otros tipos de diabetes

CLÍNICA•Poliuria•Polidipsia•Polifagia•Pérdida de

peso

•Otros: visión borrosa. Infecciones, enuresis nocturna…

• Diabetes tipo 1: debut frecuente como cetoacidosis.

SCREENING• A TODOS LOS MAYORES DE 45 AÑOS.• A LOS MENORES DE 45 AÑOS CON IMC>25 Y

ALGUNO DE LOS SIGUIENTES FACTORES:1. Inactividad física.2. Familiares de 1er grado con diabetes.3. Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o

diagnosticadas de diabetes gestacional4. HTA>140/90 (o terapia para la HTA).5. Sd de ovario poliquístico.6. HDL <35 o Triglicéridos > 2507. Situaciones de riego incrementado de diabetes8. Otras situaciones asociadas con

insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans…

9. Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.

PREVENCIÓN DIABETES TIPO 2. ADA 2011

•Pérdida de peso de 7% al menos, del total.•Actividad física a 150 min/semana como

mínimo (ejercicio moderado como caminar).

•Terapia farmacológica con metformina se puede recomendar (no es una práctica frecuente aún en España) en los pacientes con riesgo más alto: riesgo incrementado más factores de riesgo cardiovascular.

Aspectos diagnósticos a señalar

•El método de screening más fácil para llegar al diagnóstico es la glucemia basal.

•El test de tolerancia oral (75 g de glucosa) cada vez se utiliza menos siendo sustituido por la HbA1C.

•Test de reserva pancreática:▫Tras administración de glucagón se mide el

péptido C. En DM tipo 1 no hay respuesta y en DM tipo 2 sí.

▫Se utiliza si dudas diagnósticas entre tipo 1 y 2.

• Autocontrol: determinación de la glucemia capilar a lo largo del día:▫En DM tipo 1 se realizan 4-8 veces al día▫En DM tipo 2 se realiza 1 vez al día.

• HbA1C: Glucemia media diaria en los últimos 3 meses. Objetivo < 6.5 – 7%. 2 veces/año mínimo.▫El mejor predictor de morbimortalidad a largo plazo▫ Un objetivo < 7% reduce las complicaciones

microvasculares y conseguido precozmente también las complicaciones macrovasculares.

▫ Para prevenir las complicaciones macrovasculares lo mejor: prevenir factores de riesgo cardiovascular.

Control y autocontrol de la DM

TRATAMIENTO. OBJETIVOS

Hb A1C < 7% (< 6,5 % según la sociedad europea)

Glucemia preprandial 90 - 130

Glucemia postprandial

< 180

TA < 130/80 ( <125/75 si nefropatía)

HDL >40 en hombres y 50 en mujeres

LDL < 100 (<70 si además hay otro FRCV)

TG < 150

TRATAMIENTO. ESTILO DE VIDA•DIETA:

•50 – 60% de HdeC de absorción lenta (pastas. Legumbres…)

•Evitar HdeC refinados.•Grasas:

▫Beneficiosas las poliinsaturadas (omega3, pescados…) y monoinsaturadas.

▫Perjudiciales las saturadas (tomar <7%) y las grasas trans (insaturadas pero hidrogenadas).

• Ingesta normal de proteínas.

•ACTIVIDAD FÍSICA: Ver prevención.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

•Para no perderse…:

•EN DIABETES TIPO 1:▫Terapia insulínica intensiva

•EN DIABETES TIPO 2:▫Suele empezarse con antidiabéticos orales.▫En cualquier momento de la terapia y

necesariamente cuando con ADOs no se controla, puede añadirse insulina: pauta convencional o intensiva.

TTO. INSULINOTERAPIA.

INICIO PICO DURACIÓN

RÁPIDAS LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

ASPART < 25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

GLULISINA <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

REGULAR 30 MIN-1H 2-3 H. 4-6 H

INTERMEDIA NPH 1 -4 HORAS 6 – 10 H. 10 – 16 H.

LENTAS GLARGINA 1 – 4 HORAS ---------------------

24 H

DETEMIR 1 – 4 HORAS Leve a 6 – 10 h 12 – 20 H.

MIXTAS Muchas combinaciones.

•La más eficaz. En DM tipo 1 y en tipo 2 en diversas situaciones (descontrol importante, hospitalización...).

•1-2 dosis de insulina lenta y bolos prandiales (=páncreas normal)

TTO. INSULINOTERAPIA INTENSIVA

Insulina rápida prandial (con las comidas)Insulina lenta basal (al acostarse)

Cena CenaAlmuerzoDesayuno

•Se suelen utilizar dosis de 0.5 – 1U/kg:▫60% de dosis de lenta (en 1 o 2 dosis)▫40 % de rápidas prandiales repartidas en

tres tomas.


Insulina rápida prandial (con las comidas)Insulina NPH (2/3 en desayuno y 1/3 en cena)


•BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA:•Es la forma más “intensiva”. •Aparato programado para secretar de

forma continua insulina rápida y bolos prandiales.

•En personas muy motivadas y entrenadas.


• En diabéticos tipo 2 que no se controlan con sólo ADOs.

• Es toda pauta que no sea intensiva (“perogrullada”).

• Muchas formas (una sóla dosis basal, rápida, mixta…, generalmente complementada con antidiabéticos).

TTO. INSULINOTERAPIA CONVENCIONAL


Metformina Metformina

TTO. ANTIDIABÉTICOS (ADOs)• BIGUANIDAS: METFORMINA (1ª ELECCIÓN)

• Inhiben la neoglucogénesis hepática, aumentan la utilización de glucosa y reducen la resistencia a insulina.

• Pérdida de peso (beneficio).• Por sí sola no suele provocar hipoglucemia.• RRAA: acidosis láctica (rara pero grave) y

molestias GI.• Contraindicada: situaciones potenciales de

acidosis: ICC descompensada, EPOC, hepatopatías, alcoholismo, shock…No está contraindicada en insuficiencia cardíaca compensada.

•SULFONILUREAS:•Son secretagogos (estimulan la secreción de

insulina, y por tanto, del péptido C).•Más efectivo si DM poco evolucionada (para

exprimir lo que haya).•Su principal efecto adverso es la

hipoglucemia, que es muy duradera (hasta 24h).

•Pueden provocar efecto antabús.•Hay que tener cuidado en I.Renal y hepática.•Se utilizan la glisentida, glipizida, gliclazida,

gliburida, gliquidona (no metabolismo renal) y la glimepirida.

TTO. ANTIDIABÉTICOS (ADOs)

• TIAZOLIDINODIONAS (GLITAZONAS): PIO Y ROSIGLITAZONA:• Se unen a receptor PPAR gamma en

hepatocitos.• Mejoran la insulino-resistencia lo que las

hacen muy útiles si sd metabólico• Pio: aumentan HDL, LDL y disminuye TG.• Rosi: aumentan HDL, LDL y TG y se ha visto

asociada a IAM .• Provocan aumento de peso y edemas

periféricos.• Contraindicadas en Insuficiencia cardíaca y

hepatopatía.


•MEGLITINIDAS: REPA Y NATEGLINIDA.•Secretagogos de acción rápida y corta

(ayudan al pico de glucemia postprandial).

•Menos hipoglucemias que las sulfonilureas.

•Pueden utilizarse en I.renal y cardíaca (excreción biliar).


• INHIBIDORES DE LAS INCRETINAS:

• AGONISTAS GLP1 (exenatide y liraglutide): • El péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP1) favorece la secreción

de insulina e inhibe al glucagón, disminuyendo también el tránsito.• Suprime el apetito por lo tanto disminuyen mucho el peso (su

principal virtud)• Disminución modesta de HbA1C en comparación con otros

secretagogos.• Administración subcutánea.• Efectos adversos: molestias gastrointestinales.

• INHIBIDORES DPP4 (dipeptil peptidasa 4) (sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina) : • El DPP-4 inhibe la acción del GLP1 por lo que indirectamente

tienen la misma función que los anteriores aumentando la secreción de insulina.

• Similares efectos adversos a los anteriores.• Muy utilizados en combinación con metformina.


•AGONISTAS DE LA AMILINA (PRAMLINTIDE): NUEVO GRUPO FARMACOLÓGICO.• Basado fisiopatológicamente en el hecho de

suplementar amilina que es una hormona que se produce conjuntamente en el páncreas con la insulina. Reduce la hiperglucemia postprandial e inhiben el glucagón.

• Pueden utilizarse en DM tipo 1 con insulina (los únicos ADOs que pueden utilizarse en DM tipo 1).

• Administración subcutánea.• NO APROBADO AÚN EN ESPAÑA.


RESUMEN ADOSGrupo fármacos Acción Indicaciones Efectos 2ºosMetformina - Aumentan la utilización de

glucosa- Disminuyen insulin

resistencias

- 1ª línea actualmente- Especialmente en

obesos y sd metabólico

- Acidosis láctica- Contraindicados en

situaciones de acidosis- Molestias GI

Sulfonilureas - Secretagogos - Baratos- 2ª línea

- Hipoglucemias

Glitazonas - Disminuyen insulin resistencia

- 2ª línea- Especialmente si sd

metabólico

- En entredicho por efectos adversos cardiovasculares

Inh. glucosidasas - Reducen absorción - Como complemento si predomina hiperglucemia postprandial

- Flatulencia- Poco útiles

Meglitinidas - Secretagogos - Especialmente si hiperglucemia postprandial

- 2ª línea

- Buen perfil de tolerabilidad

- Breve hipoglucemia

Incretin miméticos - Secretagogos- Inhiben glucagón- Disminuyen tránsito

- 2ª línea- Pérdida de peso (GLP1)- Normalmente en

combinación

- Molestias GI- Buen perfil de

tolerabilidad

Esquema terapéutico DM• DIABETES TIPO 1: Recomendaciones higienico - dietéticas +

insulinoterapia intensiva

• DIABETES TIPO 2:• Modificación del estilo de vida + metformina (si se tolera). • Si HbA1C>7%: Añadir a metformina una de las siguientes opciones:

• Insulina: Lo más efectivo.• Incretín miméticos (especialmente inhibidores de la DPP IV)• Glitazonas (especialmente pioglitazona): Buena opción si síndrome

metabólico.• Sulfonilureas: lo más barato.

• Si HbA1C>7%: • Proponer insulina si previamente no la utilizaba o intensificarla en

caso de que la tuviera prescrita.• Adicionar otro grupo terapéutico distinto del que tuviera prescrito.

Esquema terapéutico• Tratamientos adyuvantes:

• Ácido acetilsalicílico: • Si riesgo cardiovascular mayor del 10% a los

10 años. Esto ocurre en la mayoría de hombres más de 50 años o mujeres más de 60 años con un factor mayor de riesgo cardiovascular adicional.

• IECA: enfermedad cardiovascular previa o

nefropatía diabética (ver después).

• Utilizar estatinas si enfermedad cardiovascular previa o hiperlipemia, por supuesto.

RESUMEN•Edad > 45 años•Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo

•Glucemia basal > 126mg/dl•Test de sobrecarga > 200 En 2 determinaciones•HbA1C>6.5%•Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM

•DIABETES MELLITUS

•CONTROL:• Glucemias capilares• Hemoglobina glicosilada• (<7%)

• Tensión arterial• Microalbuminuria/año• Fondo de ojo/año• Perímetro abdominal• Examen cardiovascular

•TRATAMIENTO• Dieta + estilo de vida + METFORMINA• Añadir insulina/ADOs

• AAS si > 50/60 años y FRCV• Estatinas si FRCV• IECAs si nefropatía/FRCV

Diabetes gestacional•Estrategia en dos pasos: screening a todas

las embarazadas (24 – 28 semanas) salvo las < 25 a. sin ningún factor de riesgo:

• Paso 1) Test de O Sullivan: Administrar 50 g de glucosa y medir tras 1h: Si >130 mg/dL es positivo y debe realizarse test de sobrecarga oral.

• Paso 2) Test de sobrecarga oral con 100g: Se miden las tres siguientes horas: Diagnóstico de Diabetes Gestacional si 2 valores son positivos: 95 (basal), 180 (1ªh), 155 (2ªh), 140 (3ªh)

•Estrategia en un paso: de elección por su sencillez.

•Glucemia basal > 92 mg/dL•Tras sobrecarga oral con 75 g de

glucosa: >180 (1ªh) ó >153 (2ªh)

Diabetes gestacional

COMPLICACIONES del TRATAMIENTO

•Hipoglucemia•Efecto Somogyi

•Efecto alba

Insulina

Glucemia: 60

Hormonas contrarreguladoras

Hiperlucemiamatutina

3am

Insulina

Glucemia: 60

Hiperlucemiamatutina

3am

COMPLICACIONES METABÓLICAS AGUDAS

Cetoacidosis

• Diabetes 1.• Provocada por infecciones, abandono de tratamiento…• Clínica: Dolor abdominal (abdomen agudo?), vómitos,

estupor/coma• Clínica cardinal de DM: poliuria, polidipsia…

Cetoacidosis. Laboratorio:

• Cuerpos cetónicos en orina (y sangre)• PH<7.35. Anión GAP ↑. [(Na+K)-(Cl + HCO)] (N:8-12)

• Glucemia 200 – 500.• Potasio: variable (el absoluto total está reducido)• Osmp aumentada (menos que en hiperosmolar)

• A veces fallo renal…


Cetoacidosis. Tratamiento:

• Suero salino fisiológico (isotónico). Si Glu<250: Suero glucosado añadido al anterior.

• Bolo inicial de 15 – 20 UI de insulina rápida.

• Perfusión de insulina iv. Posteriormente bolos sc (coincide la administración 2 horas).

• Potasio si <6 mEq. En caso de que haya < 3.3 no iniciar insulina inicialmente.

• Bicarbonato si pH<7.0


Mortalidad<5%

Situación hiperosmolar.• Deshidratación severa por hiperglucemia sin adecuada

ingesta hídrica.• Causas: infecciones fundamentalmente.

• Hiperglucemia extrema >600• Osmp muy elevada (>350 habitualmente). Favorece las

trombosis: IAM, ACV.• Insuficiencia renal prerrenal.• No suele haber elevación de cuerpos cetónicos ni acidosis.

• Tratamiento similar a la cetosis. Mayor protagonismo de la hidratación.

• Mortalidad elevada


COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

• MACROVASCULARES (arteriosclerosis)▫ IAM, ACV▫ Isquemia arterial periférica: úlceras, gangrena.▫ Impotencia sexual.

• MICROVASCULARES▫Retinopatía.▫Polineuropatía▫Nefropatía▫Pie diabético

• OTRAS COMPLICACIONES:▫ Infecciones▫Manifestaciones cutáneas.

COMPLICACIONES MACROVASCULARES

• Por acumulación de sorbitol y glucosilación de las LDL.

• Patrón de dislipemia:▫Hipertrigliceridemia▫LDL normal pero “pequeñas y densas”.▫HDL descendida.

• Afectación: LA DM ES UN FACTOR DE RIESGO MAYOR▫ IAM es la 1ª causa de muerte en DM. Isquemia

silente.▫ACV 3 veces más frecuente en DM▫ Isquemia arterial periférica

C. MICROVASCULARES. RETINOPATÍA

•1ª causa de ceguera en países desarrollados.

•90% de DM tipo 1 y 60% de DM tipo 2.•Examen oftalmológico anual.

•A) No proliferativa (aumento de permeabilidad capilar)

• Exudados duros y algodonosos, hemorragias puntiformes, microaneurismas.


•B) Proliferativa (neovascularización por la hipoxia)• Más frecuente en tipo 1.• Hemorragia vítrea por desprendimiento,

desprendimiento retiniano, glaucoma.

• C) Maculopatía:• Más frecuente en tipo 2. 1er mecanismo de

ceguera.• Por edema macular, isquemia o neovasos.

TTO: Fotocoagulación con láser.


• 1ª CAUSA DE Insuficiencia renal en nuestro medio

• La microalbuminuria en sí es marcador de riesgo cardiovascular.

• Suelen acompañarse de retinopatía.

• Glomeruloesclerosis:▫ Difusa: la más frecuente.▫ Nodular: Kimmelstiel Wilson (más específica).

• Fases:▫ 1) Hipoperfusión renal y aumento de tamaño renal▫ 2) Microalbuminuria – macroalbuminuria▫ 3) Deterioro del filtrado glomerular.

• Frecuente acidosis tubular IV: hipoaldosteronismo hiporreninémico con tendencia a hiperpotasemia,

C. MICROVASCULARES. NEFROPATÍA

•Cribado: ▫Cociente albúmina/creatinina > 30 (el

mejor). En 2 determinaciones separadas 6 meses.

•Tratamiento:▫IECAs o ARA 2. No hay suficientes datos que

aboguen por uno antes que por otro. Haya o no HTA. Algunas pistas:

▫ * Si DM tipo 1 + HTA + microalbuminuria: IECA antes▫ * Si DM tipo 2 + HTA + microalbuminuria: IECA/ARA2▫ * Si DM tipo 2 + HTA + macrpalbuminuria: ARA2 antes

C. MICROVASCULARES. NEFROPATÍA

• Polineuropatía periférica sensitiva simétrica distal.▫Pie de Charcot: responsable + arteriopatía, del

pie diabético.

• Mononeuropatía: parálisis de III par sin afectación pupilar (diplopia).

• Neuropatía vegetativa:▫Vejiga neurógena▫Síntomas autonómicos cardiovasculares▫Diarrea▫Gastroparesia diabética…

C. MICROVASCULARES. NEUROPATÍA

COMPLICACIONES MICRO Y MACRO. PIE DIABÉTICO

•DM es la 1ª causa de amputación no traumática de parte de eeii.

•Patogenia múltiple: neuropatía, arteriopatía, alteraciones de la cicatrización

•Descartar siempre infección ósea subyacente.

•TTO: Cuidado exquisito de pies.▫Antibioterapia e intervención si procede.

OTRAS COMPLICACIONES

•INFECCIONES:▫Otitis externa por Pseudomona.▫Mucormicosis (mucor, rhyzopus, absidia…)▫Colecistitis enfisematosa: clostridios, coli.▫Candidiasis

•AFECTACIÓN DERMATOLÓGICA:▫Dermopatía diabética▫Bullosis diabética▫Necrobiosis lipoídica diabetica▫Escleredema.

Dermopatía diabética

NecrobiosisNecrobiosis

Bullosis

HIPOGLUCEMIA

Sd metabólico

Criterios de sd metabólico

•Criterios ATP 2005. Se requieren 3:

▫GLUCEMIA > 100 mg/dl▫HDL < 40 (hombres); < 50 (mujeres▫TRIGLICÉRIDOS > 150 mg/dl▫OBESIDAD > 102 (hombres) / 88 (mujeres)▫TA > 130/85 MM/HG

DIABETES MELLITUS AulaMIR 2011. Pedro Alarcón Blanco.

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