Pedro Alarcón BlancoAulaMIR 2011

¿ESTARÍA INDICADO HACER SCREENING DE DIABETES?

Varón de 47 años sin otros factores de riesgoMujer de 32 años e IMC=26Hombre de 32 años, obeso y con padre diabéticoMujer de 28 años con obesidad y síndrome de ovario

poliquísticoHombre de 35 años con hipertensiónMujer de 40 años con hipercolesterolemiaMujer de 38 años con obesidad y antecedentes de un

feto macrosómicoHombre de 38 años con IMC: 32 y antecedentes de

un IAMMujer de 35 años, con IMV:27 y glucemia basal: 106.SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

NONO

NO

SCREENING>45 AÑOS.< 45 AÑOS CON IMC>25 Y ALGUNO DE LOS

SIGUIENTES FACTORES:

1.Inactividad física.2.Familiares de 1er grado con diabetes.3.Mujeres con peso del niño al nacer >4.5kg o

diagnosticadas de diabetes gestacional4.HTA>140/90 (o terapia para la HTA).5.Sd de ovario poliquístico.6.HDL <35 o Triglicéridos > 2507.Situaciones de riego incrementado de diabetes8.Otras situaciones asociadas con

insulinrresistencia (obesidad severa, acantosis nigricans…

9.Historia de enfermedad cardio o cerebrovascular.

Caso 1 (caso central):Hombre de 52 años. IMC: 29.Analítica de empresa:

Glucemia basal: 160. ?Colesterol total: 220, LDL: 130, HDL: 39.Triglicéridos: 280.Resto normal.TA repetida: 155/85, 145/70, 160/85.

¿QUÉ HACER CON ESTE BUEN HOMBRE?

Respecto a la glucemia…Se solicita otra glucemia basal (115) + HbA1C

(7.3%)

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Caso 1:

Dieta: - Evitar hidratos de carbono refinados(bollería, dulces, arroz blanco…). - Hde C. de absorción lenta (cereales integrales, legumbres…). 50-60% - Grasas de predominio poiinsaturadas (ricas en omega3…) y monoinsaturadasEjercicio: Mínimo 150 minutos / semana. PERDER PESO.

Farmacológico: METFORMINA

Criterios diagnósticos ADA 2011

Categoría diagnósticaGlucemia

basalGlucemia al

azar

Glucemia tras 2h de sobrecarga

HbA1C

Normal < 100 mg/dL < 140 mg/dL < 5.7 %

Riesgo incrementado

de diabetes

Tolerancia alterada a la

glucosa

140 – 199 mg/dL

5.7 – 6.5 %Glucemia

basal alterada

100 – 126 mg/dL

Diabetes >126 mg/dL>200mg/dL con

síntomas de hiperglucemia

> 200mg/dL >6.5%

SALVO QUE HAYA SÍNTOMAS INEQUÍVOCOS DE HIPERGLUCEMIA DEBERÁN REALIZARSE 2 DETERMINACIONES.

El resto de recomendaciones:Estatina.IECA/ARA 2AAS: Si > 50 años con un factor de riesgo mayor

adicional (> 10% de riesgo a 10 años).

Realizar aparte:Cociente albúmina/creatinina (cada año mínimo).Hemoglobina glicosilada 2 veces/año mínimoFondo de ojo (cada año).Perímetro abdominal (<102 en hombre/88 en

mujer).Examen cardiovascular y control de TA.

Caso 1:

Objetivos

Cociente albúmina/creatinina• Normal <30• Microalbuminuria 30 – 299• Macroalbuminuria > 300

Tras 3 meses de tratamiento con metformina a dosis plenas HbA1C= 7.8%, glucemias preprandiales=

230.

Añadir tratamiento :¿Inhibidores del DPP 4? /¿sulfonilureas?/

¿meglitinidas? / ¿tiazolidinodionas? / ¿insulina?.

INCIDIR SOBRE EL ESTILO DE VIDA

Caso 1:

Sulfonilureas

A favor En contraMuy baratos y larga

experienciaEstrategia recomendada

por la ADA

Posibilidad de hipoglucemias

Caso 1:

Inhibidores de DPP4 (---gliptina)A favor En contra

Cómodos en combinación con metformina

Pueden utilizarse en I.renalNo ganancia de peso

Coste y poca experiencia (según la ADA tras sulfonilurea y glitazonas)

Molestias gastrointestinalesEficacia escasa

Tiazolidinodionas

A favor En contraInsulin sensibilizantes

(síndrome metabólico)

Efectos cardiovasculares adversos Coste Ganancia de peso y edemas Pérdida de masa ósea

Caso 1:

MeglitinidasA favor En contra

Pueden utilizarse en I.renalMenos hipoglucemias que

sulfonilureas

Coste en comparación con sulfonilureas

Posibilidad de hipoglucemias

RESUMEN ADOSGrupo fármacos Acción Indicaciones Efectos 2ºosMetformina - Aumentan la utilización de

glucosa- Disminuyen insulin

resistencias

- 1ª línea actualmente- Especialmente en

obesos y sd metabólico

- Acidosis láctica- Contraindicados en

situaciones de acidosis- Molestias GI

Sulfonilureas - Secretagogos - Baratos- 2ª línea

- Hipoglucemias

Glitazonas - Disminuyen insulin resistencia

- 2ª línea- Especialmente si sd

metabólico

- En entredicho por efectos adversos cardiovasculares

Inh. glucosidasas - Reducen absorción - Como complemento si predomina hiperglucemia postprandial

- Flatulencia- Poco útiles

Meglitinidas - Secretagogos - Especialmente si hiperglucemia postprandial

- 2ª línea

- Buen perfil de tolerabilidad

- Breve hipoglucemia

Incretin miméticos - Secretagogos- Inhiben glucagón- Disminuyen tránsito

- 2ª línea- Pérdida de peso (GLP1)- Normalmente en

combinación

- Molestias GI- Buen perfil de

tolerabilidad

A pesar de 2 ADOs (metformina + gliptina)…HbA1C = 8.2%

SE INSTAURÓ TTO CON INSULINA

Caso 1:

RESUMEN•Edad > 45 años•Edad < 45 años + obesidad + factores de riesgo

•Glucemia basal > 126mg/dl•Test de sobrecarga > 200 En 2 determinaciones•HbA1C>6.5%•Glucemia al azar > 200 + síntomas cardinales de DM

DIABETES MELLITUS

CONTROL:• Glucemias capilares• Hemoglobina glicosilada (<7%)

• Tensión arterial• Microalbuminuria/año• Fondo de ojo/año• Perímetro abdominal• Examen cardiovascular

TRATAMIENTO• Dieta + estilo de vida + METFORMINA• Añadir insulina/ADOs

• AAS si > 50/60 años y FRCV• Estatinas si FRCV• IECAs si nefropatía/FRCV

Mujer de 17 años. Sin antecedentes personales.Traída al hospital con la siguiente

sintomatología:

CONFUSIÓNDOLOR ABDOMINAL Y VÓMITOS

37.5ºC, FC: 100 lpm, FR: 35 rpm, TA: 95/65, glucemia: 340.

Mal estado general, taquipneica, glasgow 15 pero con tendencia al sueño. No síntomas focales neurológicos ni signos meníngeos.

Dolor abdominal difuso a la palpación.Resto sin alteraciones.

Caso 2:

¿Pruebas complementarias?1. Analítica urgente:

Glucemia: 350, urea: 65, creatinina: 1.56, sodio: 142, K; 4.1, resto sin interés.

2. GSA: pH: 6.9, pCO2: 28, pO2: 110, HCO3: 9, lac:

3.2 , Cl: 1023. Sedimento de orina:

Leucocitos 20-30 leucos/campo, nitritos +, cuerpos cetónicos +++, bacteriuria intensa.

4. ECG: normal5. Rx de tórax: normal6. Cultivo de orina

Caso 2:

ANIÓN GAP: (Na + K) – (Cl + HCO3)=

(142 + 4.1) – (102 + 9)= 35.1(GAP normal: 8-12 mEq/l)

DX: CETOACIDOSIS DIABÉTICA GRAVE + INFECIÓN DE ORINA

Despistaje siempre de infección como factor desencadenante!!

Caso 2:

TRATAMIENTOCaso 2:

Ya estabilizada y en planta: tto de base de diabetes tipo 1.

Insulinoterapia intensiva:En este caso:

40 UI de glargina antes de acostarse 8 – 10 – 8 UI de aspártica en desayuno, almuerzo y

cena.

Caso 2:

Cena CenaAlmuerzoDesayuno

CLASES DE INSULINAINICIO PICO DURACIÓN

RÁPIDAS LISPRO <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

ASPART < 25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

GLULISINA <25 MIN 30 MIN-1.5 H 3-4 H

REGULAR 30 MIN-1H 2-3 H. 4-6 H

INTERMEDIA NPH 1 -4 HORAS 6 – 10 H. 10 – 16 H.

LENTAS GLARGINA 1 – 4 HORAS ---------------------

24 H

DETEMIR 1 – 4 HORAS Leve a 6 – 10 h 12 – 20 H.

MIXTAS Muchas combinaciones.

Otras cosillas:Anticuerpos anti GAD 65 y anti IA2 positivos. Autocontrol de la diabetes: determinación de

glucemia basal mínimo 4 veces al día.HbA1C cada 4 – 6 meses.Hábitos higienico dietéticos.Microalbuminuria, TA…

Caso 2:

Caso 2

Varios años después. Descontrol glucémico tras probar varias pautas

de insulinoterapia.Además quiere ser mamá.

PLANTEAR BOMBA DE PERFUSIÓN CONTINUA DE INSULINA

Caso 3Hombre de 41 años con hermana

diagnosticada de tiroiditis linfocitaria.IMC < 25.Comienza con clínica de pérdida de peso y

poliuria.Glucemia: 260

¿PUEDE DIAGNOSTICARSE YA DE DIABETES?

Se instaura tratamiento dietético y metformina

A los 2 meses comienza de nuevo con clínica y controles glucémicos elevados a pesar de añadir otro ADO

TEST DE RESERVA PANCREÁTICA TRAS ADMINISTRACIÓN DE GLUCAGÓN: pobre respuesta del péptido C

Anticuerpos antiICA y antiGAD positivo

DIABETES LATENTE AUTOINMUNE DEL ADULTO (LADA)

Caso 3

Paciente de 76 años con AP de diabetes, HTA, y gonartrosis. Buena calidad de vida.

Es traído a la urgencia con deterioro del nivel de conciencia y fiebre.

Exploración física:TA: 120/77, FC: 110 lpm, FR: 32 rpm, Tª: 38.3Mal estado general. Glasgow 11. No signos

meníngeos.TC rítmicos a 110 lpm. Crepitantes húmedos en

base derecha.Abdomen anodino.

Caso 4

Pruebas complementariasAnalítica:

Leucocitos: 23000, PMN: 91%Glucemia: HIGHUrea: 150, creatinina: 2.5Na: 155, K: 6.6

GSVpH: 7.33, pCO2: 30, HCO3: 16, lac: 3.5,

Osmolaridad: 320 mOsm/kg

Sedimento de orina: normalECG: HVI. Marcadores cardíacos: normales.

Caso 4

Caso 4

NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO

SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN

Caso 4

Actitud terapéuticaA. MEDIDAS GENERALES:

Oxigenoterapia Cama semiincorporada Sueroterapia (inicialmente agresiva con SSF):

Tratamiento de sepsis, situación hiperosmolar, i. renal prerrenal…Cuidado con no precipitar edema agudo de pulmón.

Protección gástrica con IBP

B. ANTIBIOTERAPIA PRECOZ: cefalosporinas de 3ªG (más clindamicina) o quinolonas o amoxicilina-clavulánico

(Pedir hemocultivos, cultivos de esputo, antígeno de neumococo)

Caso 4

Actitud terapéuticaC. DESCOMPENSACIÓN HIPEROSMOLAR

Bolo inicial de insulina (15-20 UI) + perfusión iv.

Añadir S. glucosado 5% si DTT < 250. Reposición de sueroterapia (ver previamente). No candidato a potasio ni bicarbonato. Heparina de bajo peso molecular profiláctica.

Caso 4

Evolución satisfactoria

Empeoramiento del estado general con sensación disneica + sudoración e hipertensión

48 horas después

Caso 4

¿Olvidamos alguna prueba?

PICO DE TROPONINA: 23 TIMI SCORE: 5 PUNTOS

NEUMONÍA COMUNITARIA LÓBULO SUPERIOR DERECHO (buena evolución clínica)

SITUACIÓN HIPEROSMOLAR AGUDA 2ª A INFECCIÓN YA RESUELTA

SCASEST LATERAL (de alto riesgo)

Caso 4

Actitud IAMSEST Nitratos sublinguales Morfina Betabloqueantes Estatinas AAS + clopidogrel + Heparina sódica PLANTEAR CATETERISMO EN LAS

PRIMERAS 24 HORAS.

Caso 4

Varón de 65 años. No ha ido nunca a su médico de cabecera.

Presenta un accidente isquémico transitorio y a raíz de esto: DIABETES. HbA1C= 10.3%

Caso 5

INICIA TRATAMIENTO CON METFORMINA + INSULINA + AASMODIFICACIÓN ESTILO DE VIDA

1 AÑO DESPUÉS

COCIENTE ALBÚMINA/CREATININA : 200 mg/dl

NEFROPATÍA DIABÉTICA IECA/ARA 2

repetir

REVISIÓN OFTALMOLÓGICA:Caso 5

Nuestro cabeza de turco…Presenta pérdida de sensibilidad progresiva

en ambos pies, con disestesias.Reflejos abolidos + pérdida de la sensibilidad

propioceptiva + pérdida de sensibilidad vibratoria

NEUROPATÍA DIABÉTICA NO DOLOROSA

Caso 5

Control glucémico estrictoCuidado exquisito para evitar úlcerasSI DOLOR: amitriptilina, pregabalina, venlafaxina…