DIABETES GESTACIONAL. ANATOMIA DEL PANCREAS El páncreas es un órgano alargado, cónico localizado...
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DIABETES GESTACIONAL
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DIABETES GESTACIONAL
ANATOMIA DEL PANCREAS El páncreas es un órgano
alargado, cónico localizado transversalmente
detrás del estómago. El lado derecho del órgano
(llamado cabeza) es la parte más ancha y se encuentra en la curvatura del duodeno, que es la primera porción del intestino delgado.
La parte cónica izquierda (llamada cuerpo del páncreas), se extiende ligeramente hacia arriba y su final termina cerca del bazo.
ANATOMIA PANCREAS
GLANDULA UNICA RETROPERITONEAL TIENE 2 FUNCIONES:
FUNCION ENDOCRINA Y FUNCIÓN EXOCRINA
HISTOLOGICAMENTE COMPUESTO POR 2 TEJIDOS: ISLOTHES DE LANGERHANS Y ACINOS PANCREATICOS
TEJIDOS PANCREATICOS ISLOTHES
LANGERHANS: CELULAS ALFA:
GLUCAGÓN CELULAS BETA:
(80%) INSULINA CELULAS DELTA:
SOMATOSTATINA CELULAS P:
PEPTIDO PANCREATICO
ACINOS PANCREATICOS:
PRODUCE JUGO PANCREATICO:
H20 HCO3 TRIPSINA QUIMIOTRIPSINA LIPASA AMILASA
HISTOLOGÍA
INSULINA
INSULINA: HORMONA DERIVADA DE
PEPTIDOS ACTUA EN MENBRANA
CELULAR PRODUCIDA RETICULO
ENDOPLASMICO RUGOSO PRODUCE EN LAS CELULAS
BETA COMPUESTA POR 2 CADENAS
ALFA Y BETA NECESITA UN RECEPTOR DE
MEMBRANA
INSULINA
VIDA MEDIA 5 A 6 MINUTOS
DESTRUIDA POR EL HIGADO POR INSULINASAS
FUNCIÓN: REGULAR LA CONCENTRACIÓN DE GLUCOSA EN SANGRE Y SOBRE OTROS METABOLISMOS
EFECTOS DE LA INSULINA EFECTOS RAPIDOS:
(segundos):
INCREMENTO DE TRANSPORTE DE GLUCOSA Y AMINOACIDOS AL INTERIOR DE LA CELULA.
AUMENTO DE TRANSPORTE E K AL INTERIOR DE LA CELULA
EFECTOS INTERMEDIOS: ( minutos):
ESTIMULACIÓN DE SINTESIS PROTEICA
INHIBICIÓN DEGRADACIÓN PROTEICA
ACTIVACIÓN DE ENZIMAS GLUCOLITICAS
EFECTOS DE LA INSULINA
TARDIOS: ( horas)
INCREMENTO DE RNA MENSAJERO PARA ENZIMAS LIPOGENICAS Y OTRAS.
INSULINA Y OTROS METABOLISMOS CARBOHIDRATOS: AUMENTA LA
CAPTACIÓN DE GLUCOSA POR LA CELULA( hígado, músculo y tejido adiposo)
AUMENTO DE PRODUCCIÓN DE GLUCOGENO
AUMENTA LA UTILIZACIÓN DE LA GLUCOSA ( ENERGIA)
LIPIDOS: DISMINUYE LA
UTILIZACIÓN DE LIPIDOS
AUMENTA DEPOSITOS DE GRASA
AUMENTA LA SINTESIS DE ACIDOS GRASOS
AUMENTA TRANSPORTE DE GLUCOSA A LOS ADIPOCITOS
INSULINA Y METABOLISMO PROTEICO PROTEINAS: > CPATACIÓN DE a.a.
POR LA CELULA > SINTESIS PROTEICA < CATABOLIA PROTEICA < GLUCONEOGENESIS < INSULINA = <
PROTEINAS.
EXCESO DE GLUCOSA SE ALMACENA EN:
GLUCOGENO HEPATICO
GLUCOGENO MUSCULAR
GRASA
CONTROL DE LA SECRECIÓN DE INSULINA
> DE LA GLUCOSA
CELULAS BETA
> SECRECIÓN INSULINA
> CAPTACIÓN GLUCOSA POR LA CELULA
GLUCOSA
GLUCOGENO
GLUCOSA
TRIGLICERIDOS
< GLUCOSA
RETROALIMENTACIÓN NEG
VALORES NORMALES DE GLUCOSA EN SANGRE AYUNO: 70 – 110 Mg
/ dl. > DE 126 Mg/dl
Probable diabetes > 200 Mg/ dl =
Diabetes
POSTPANDRIAL: <140 Mg/ dl:
> 140 pero < de 200 = Intolerancia a los carbohidratos : Realizar CTOG
> 200 = Diabetes.
DIABETES
ENFERMEDAD CRÓNICO-DEGENERATIVA, LA CUAL
SE CARACTERIZA POR UN METABOLISMO ALTERADO, CON HIPERGLUCEMIA
INADECUADA, DEBIDA A DEFICIENCIA ABSOLUTA
DE SECRECIÓN DE INSULINA O REDUCCIÓN
EN LA ACTIVIDAD BIOLOGICICA DE ESTA
( O AMBAS).
FACTORES DE RIESGO
CONSIDERACIONES EPIDEMIOLOGICAS
LA POSIBILDAD DE MANEJAR UNA DIABETICA EMBARAZADA CADA DIA ES MAS ALTA
LA DM TIPO 2 OCUPA 6 LUGAR DE LAS ENFERMEDADES CRONICO-DEGENERATIVAS
CADA VEZ MAS LAS MUJERES SE EMBARAZAN DESPUES DE LOS 30 AÑOS
LA FRECUENCIA DE OBESIDAD ES ALTA 40% LA DM GESTACIONAL ES DE 1.6 A 3%
( 12%)
DEFINICIÒN DE LA DIABETES MELLITUS
GRUPO DE PADECIMIENTOS QUE TIENEN EN COMÙN LA ALTERACIÒN EN
EL METABOLISMO ENERGETICO, CAUSADO POR LA DEFICIENCIA
ABSOLUTA O RELATIVA DE LA ACCION DE LA INSULINA A NIVEL CELULAR, LO QUE ALTERA LA HOMEOSTASIS DE LOS
CARBOHIDRATOS, LIPIDOS Y PROTEINAS, TALES ALTERACIONES
PRODUCEN COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES.
DIABETES MELLITUS Y EMBARAZO
LA ATENCION DEL EMBARAZO EN DIABETICAS PUEDE SER
RESUMIDA COMO UN INTENTO DE RESTABLECER EL MEDIO
METABOLICO PARA QUE SE ASEMEJE AL DE LOS INDIVIDUOS
NO DIABETICOS, JUNTO CON VIGILANCIA MATERNOFETAL
ADECUADA EN CASO DE QUE EL MEDIO GESTACIONAL NO SEA EL
IDEAL.
EMBARAZO NORMAL: METABOLISMO MATERNO Y FETAL
INSULINA
SUPRIME LIBERACIONDE GLUCOSA POR EL
HIGADO
ESTIMULA UTILIZACIONDE LA GLUCOSA ESTUMULA ALMACENAMIENTO
DE GLUCOSA POR:MUSCULO Y TEJIDO
ADIPOSO
EMBARAZO NORMAL: METABOLISMO MATERNO Y FETAL
INSULINA
SUPRIMELIPOLISIS
PROMUEVESINTESIS DE TGC
EN TEJIDOADIPOSO
SUPRIMEPROTEOLISIS
CONTROL DE LA GLUCOSA
PREVIA AL EMBARAZO
CONTROL ADECUADO DE GLUCOSA EN AYUNO Y POSTPANDRIAL ( < 105 Y <120 MG/DL) POR LO MENOS 3 MESES PREVIOS DE LA GESTACIÒN
ESTO REDUCE EL RIESGO DE MALFORMACIONES CONGENITAS EN EL PRODUCTO Y EL RIESGO DE ABORTO.
DIABETES Y EMBRIOPATIA
La descendencia de diabéticas tienen una mayor incidencia de malformaciones mayores en comparación con la población general
Las malformaciones vinculadas con la diabetes suelen incluir uno o varios órganos y suelen causar la muerte o minusvalidez notoria
DIABETES Y EMBRIOPATIA
Las malformaciones del sistema nervioso central constituyen un porcentaje significativo de las anomalías en hijos de diabéticas. La mas frecuente es anencefalia.
La incidencia global de defectos del tubo neural en diabéticas es de 3 a 20 veces mayor.
DIABETES Y EMBRIOPATIA
Todas las mujeres con diabetes pregestacional deberían valorarse en cuanto a la posibilidad de malformaciones fetales, con la inclusión de una cuantificación temprana de hemoglobina glucosilada y ultrasonografia fetal general.
DIABETES Y EMBRIOPATIA
Las diabéticas cuyos hijos tuvieron anomalías congénitas mayores presentaron cifras mucho mas altas de hemoglobina glucosilada que aquellas con hijos normales. A mayor cifra de hemoglobina en la mujer, mayor el riesgo de tener un hijo afectado.
J Perinatol 8:309-311,1998.
CONTROL DE LA GLUCOSA
DURANTE EL EMBARAZO:SE CITARA CADA MES A LA CONSULTA CON
ENDOCRINOLOGIA HASTA LA SEMANA 28 Y CADA 15 DIA POSTERIORMENTE CON EXAMENES DE GLUCOSA EN AYUNAS Y POSTPANDRIAL
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA 1 VEZ POR TRIMESTRE
RETIRAR HIPOGLICEMIENTES ORALESDIETA INSULINA NPH O RAPIDA SEGÚN
NECESIDADES
DEFINICIÓN DIABETES GESTACIONAL
SE DEFINE COMO UNA INTOLERANCIA A LOS CARBOHIDRATOS DE GRAVEDAD VARIABLE QUE APARECE O SE
DETECTA POR PRIMERA VEZ DURANTE EL
EMBARAZO EN CURSO
EPIDEMIOLOGIA FRECUENCIA ES DE 1.6 A 3.0 %
OTRAS REFERENCIAS MENCIONAN QUE PUEDE LLEGAR A 12% EN NUESTRA POBLACIÓN
LA MAYORIA DE LAS PACIENTES TIENEN PREDISPOSICIÓN GENETICA O METABOLICA A LA DIABETES
EFECTOS DIABETOGENOS DEL EMBARAZO EL EMBARAZO PONE DE MANIFIESTO LA
TENDENCIA ALA DIABETES, POR EL PROGRESIVO AUMENTO DE LA RESISTENCIA A LA INSULINA ( 2 y 3 er trimestre)
INCREMENTO DE LA LIPOLISIS Y ALTERACIONES DE LA GLUCONEOGENESIS.
RESISTENCIA ALA INSULINA
PRODUCCIÓN DE GONADOTROFINA CORIONICA HUMANA
AUMENTO DE CORTISOL Y PROGESTERONA
AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN DE LA INSULINA POR EL RIÑON Y PLACENTA.
AUMENTO DE LA LIPOLISIS
LA MADRE UTILIZA LA GRASA PARA CUBRIR SUS NECESIDADES CALORICAS Y GUARDA LA
GLUCOSA PARA QUE EL FETO LA UTILICE PARA CUBRIR SUS NECESIDADES CALORICAS
CAMBIOS EN LA GLUCONEOGENESIS
EL FETO EMPLEA PREFERENTEMENTE ALANINA Y OTROS AMINOACIDOS, PRIVANDO ALA MADRE DE LOS PRINCIPALES SUSTRATOS
PARA LA REALIZACIÓN DE LA GLUCONEOGENESIS
FACTORES DE RIESGO PARA DIABETES GESTACIONAL
HISTORIA DE FETOS NACIDOS MUERTOS
HISTORIA DE MUERTES NEONATALES HISTORIA DE MACROSOMIA FETAL OBESIDAD Y O HIPERTENSIÓN DESARROLLO DE OLIGOHIDRAMNIOS,
POLIHIDRMANIOS, MACROSOMIA FETAL O PREECLAMPSIA
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLÍNICA ( factores de riesgo) PRUEBA DE TAMIZ DE GLUCOSA.
consiste en la obtención de una muestra de sangre 60 minutos después da la ingesta de 50 grs. glucosa en 250 ml agua
Debe practicarse entre las 24 y 28 SDGRESULTADO: cuando Es positivo es >
140mg/dl
DIAGNSOTICO DE DIABETES GESTACIONAL
DIAGNOSTICO CRITERIOS DE O”SULLLIVAN Y MAHAM.
Se administran 100 grs de glucosa ala madre.
0 minutos 90 mg/dl60 minutos 165 mg/dl120 minutos 145 mg/dl180 minutos 125mg/dl
*dos valores iguales o mayores son diagnostico de Diabetes gestacional.
EFECTOS DE LA DMG SOBRE LA MADRE MAYOR INCIDENCIA DE PRECLAMPSIA. ( doble
de la población general)
TRABAJO DE PARTO PRETERMINO 31%
PIELONEFRITIS
POLIHIDRAMNIOS
AUMENTO DE FRECUENCIA DE CESAREA
EFECTOS DE LA DMG SOBRE EL FETO MACROSOMIA ( 40% de hijos de
madres diabéticas ) MECANISMO: HIPERABUNDANCIA DE NUTRIENTES AL FETO: 2 MECANISMOS: EXCESO DE CALORIAS, LA MAYOR OFERTA DE GLUCOSA Y AMINOACIDOS PUEDE SETIMULAR LAS CELULAS BETA PANCREAS Y PROVOCAR HIPERINSULINISMO.
HIPOGLICEMIA NEONATAL: HIPERINSULINISMO FETAL SOSTENIDO Y FALTA DE CONTRAREGULACION NORMAL FETAL.
HIPOCALCEMIA DEBIDA A LA HIPOMAGNESEMIA
SX DE HIPERVISCOCIDAD SINDORME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. AUMENTO DE INCIDENCIA DE MUERTES
FETALES Y NACIMIENTOS DE FETOS MUERTOS. LA HIPERGLICEMIA, LA HIPERINSULINEMIA FETAL SE ASOCIA A HIPOXIA, ACIDOSIS LACTICA Y MUERTE FETAL ( DIABETES 34 SUPPL 2): 32 1985, DIABETES 28: 1058, 1979.
DIABETES GESTACIONAL
TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL
El propósito del tratamiento de cualquier trastorno medico durante el embarazo es disminuir la morbilidad fetal y materna y la mortalidad atribuida al padecimiento.
La hiperglucemia materna, independientemente de su origen, constituyen una amenaza para el bienestar del feto
TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL
La relación entre hiperglucemia materna y pronostico gestacional adversa esta bien documentada en las publicaciones.
Obstet Gynecol 27:683-689,1966 Am J Obstet Gynecol 164:103-111,1991 Clinic Gynecol 5 :333-347,1991 Clin Perinatol 20:603-617.1993
TRATAMIENTO DE LA DIABETES GESTACIONAL
Por lo tanto la piedra angular del tratamiento de la diabetes durante el embarazo es disminuir la cifra de glucosa hasta la casi normoglucemia debido a que la mayor parte de las complicaciones fetales son producto de la fetopatia diabetica representada por la hiperinsulinemia fetal
EJERCICIO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL.
LA DMG ES LA COMPLICACION MEDICA MAS FRECUENTE DEL EMBARAZO.
SU TRATAMIENTO ACTUAL CONSTA DE DIETA Y VIGILANCIA CUIDADOSA DE LA GLUCEMIA EN AYUNO Y POSTPANDRIAL.
EL PROPOSITO DEL TRATAMIENTO ES MANTENER LA EUGLICEMIA, QUE CUANDO NO SE LOGRA CON LA DIETA SE UTILIZA LA INSULINA
EJERCICIO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL. LAS MODALIDADES DE TRATAMIENTO
PREFERIBLES SON ENCAMINADAS A CONTRARRESTAR LA RESISTENCIA PERIFERICA A LA INSULINA Y EL EJERCICIO ES UNA ALTERNATIVA
EL EJERCICIO DE ACONDICIONAMIENTO CARDIOVASCULAR FACILITA LA UTILIZACION DE GLUCOSA, AL AUMENTAR LA UNION DE INSULINA AL RECEPTOR Y SU AFINIDAD
EJERCICIO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL.
LA ESTRATEGIA DIETETICA ES EL PRINCIPAL ASPECTO DEL TX DE LA DMG.
LA PRESCRIPCION DIETETICA OPTIMA SERIA LA QUE PROPORCIONARA COBERTURA DE CALORIAS Y NUTRIMENTOS PARA SOSTENER EL EMBARAZO PERO QUE NO PRODUJERA HIPERGLICEMIAS POSTPANDRIALES
EJERCICIO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL.
LA ADA INICIO CON UNA DIETA CON 35Kcal/Kg DEL PESO ACTUAL DE LA EMBARAZADA CONSTITUIDA POR 50 A 60% DE CARBOHIDRATOS.
ESTA DIETA PRODUCIA AUMENTO DE PESO Y TAMBIEN HIPERGLICEMIAS POSTPANDRIALES , QUE REQUERIAN TX CON INSULINA EN 50% DE LAS PACIENTES.
EJERCICIO Y TRATAMIENTO NUTRICIONAL.
ACTUALMENTE SE RECOMIENDA: 30 Kcal/Kg PARA UNA MUJER CON 80 A 120% DE SU
PESO IDEAL
24Kcal/Kg PARA UNA MUJER CON 120 A 150% DE SU PESO IDEAL
12KcaL/Kg PARA UNA MUJER CON MAS 150% DE SU PESO IDEAL
TRATAMIENTO
DIETA EJERCICIO MONITOREO
AYUNAS: ( 70-110 Mg/dl ) POST-PANDRIAL < 140 mg / dl ).
HB GLUCOSILADA INSULINA: NPH y RAPIDA.
CIFFRAS PLASMATICAS BLANCO DE GLUCOSA DURANTE EL EMBARAZO
PERIODOPERIODO CIFRA DE CIFRA DE GLUCOSAGLUCOSA
AYUNOAYUNO 60 – 90 mg/dl60 – 90 mg/dl
1 hora 1 hora postprandialpostprandial
Menos 140 Menos 140 mg/dlmg/dl
2 hrs 2 hrs postprandialpostprandial
Menos Menos 120mg/dl120mg/dl
NOCTURNONOCTURNO 60 – 120 mg/dl60 – 120 mg/dl
INSULINOTERAPIA
LA INSULINOTERAPIA ES INDISPENSABLE PARA RESTABLECER UN MEDIO METABOLICO SIMILAR AL FISIOLOGICO Y, ASI, DISMINUIR LA MORTALIDAD Y MORBILIDAD PERINATALES POR DECREMENTO DE LA INCIDENCIA DE MALFORMACIONES CONGENITAS, MACROSOMIA Y SUS COMPLICACIONES VINCULADAS, HIPOGLICEMIA NEONATAL Y ENFERMEDAD DE MEMBANA HIALINA.
INSULINOTERAPIA
EL ACOG Y LA ADA RECOMIENDAN INICIAR INSULINOTERAPIA CUANDO LA GLUCEMIA EN AYUNO SUPERA A 105 mg/dl O LA CIFRA POSTPRANDIAL ES MAYOR DE 120 mg/DL.
ALGUNOS AUTORES RECOMIENDAN LA INSULINOTERPIA PROFILACTICA ( 10 A 30 U/dia antes del desayuno) PUES ELLO A DEMOSTRADO REDUCCION DE LA MACROSOMIA FETAL. Am J Obstet Gynecol 150: 836-842 1984, Obstet Gynecol 75: 960-964. 1990.
INSULINOTERAPIA
TODAS LAS DIABETICAS REQUIEREN TRATAMIENTO AJUSTADO A REQUERIMIENTOS:
PRIMER TRIMESTRE DOSIS DE INICIO 0.7 U/Kg IDEAL
SEGUNDO TRIMESTRE O.8 U/Kg PESO IDEAL
TERCER TRIMESTRE O.9 U/Kg PESO IDEAL
FACTORES QUE MODIFICAN LA DOSIS DE INSULINA
TIPO DE DIABETES DURACION DE LA DIABETES PESO CORPORAL MATERNO
ACTIVIDAD FISICA EDAD GESTACIONAL
DIETA GRADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA
USO CONCOMITNATE DE BETAMIMETICOS O CORTICOIDES.
TRATAMIENTO DE LA DIABETES
LA HIPERGLICEMIA POSTPANDRIAL ESTA REALCIONADA CON MACROSOMIA FETAL
Am J Obstet Gynecol 164:103-111. 1991
VARIOS ESTUDIOS INDICAN QUE LA MORTALIDAD PERINATAL ESTA INCREMENTADA EN LA DMG
J. Perinatol 12:229-233.1992
TRATAMIENTO DE LA DMG
LA TERAPIA CON INSULINA EN LA DMG ES IMPORTANTE YA QUE ESTA DISMINUYE LA MACROSOMIA Y LA MORTALIDAD PERINATAL.
Am J Obstet Gynecol 150:836-842. 1984.
VIGILANCIA DE LA DM GESTACIONAL DE ALTO RIESGO
PRUEBA SIN ESTRÉS: 2 VECES POR SEMANA APARTIR DE LA 34 SEMANA GESTACIÓN
PERFIL BIOFISCO I VEZ POR SEMANA
PSS USG: LIQ. QMNIOTICO, MOV FETALES.
LA DULCHE VIDA
CASO CLINICOUNIVERSIDAD DEL VALLE DE ATEMAJAC
HISTORIA CLINICA MUJER DE 35 AÑOS DE EDAD, CURSANDO SU
SEGUNDA GESTACIÓN CON 13.1 sdg. Gesta 2 Para 1, peso del 1er producto fue de 4050 kg Óbito). Estatura 1.56 cm con un peso de 72 Kg, TA de 120/70. Historia familiar de diabetes positiva: Su padre, tío paterno y una hermana mayor.
Se efectúa tamiz de glucosa de 50 grs a las 15 SDG obteniéndose un resultado de 147mg/dl, por lo que se efectúa una CTOG a las 20 SDG con 100 grs de glucosa Obteniendo los siguientes resultados: 109,194, 213 y 174 ( 0, 60, 120 y 180 ).
HISTORIA CLINICA
Con estos resultados se cataloga como DIABETES GESTACIONAL.
Se inicia dieta a razón de 25Kcal/Kg peso ideal para la edad gestacional, lográndose control adecuado de cifras de glucosa hasta las 28 SDG que se presenta con glicemias de 120mg/dl y 146 postpandrial por lo que se inicia tratamiento con insulina NPH a dosis de 0.25U/Kg de peso ideal para el embarazo 8 AM y 8 PM que se fue incrementando durante el resto de la gestación.
HISTORIA CLINICA
A las 39.5 SDG inicia con trabajo de parto espontáneo obteniendo RN Femenino, peso 3,400g y talla de 50 cm con un apgar de 8/9 SMCA ni complicaciones inmediatas.
Se egresa ala paciente y se cita 6 semanas después para realizarse nueva CTOG para reclasificación
