Deterioros cognitivos y Deterioros cognitivos y demencias: aspectos demencias: aspectos clínicos y exploraciónclínicos y exploración

Tratamiento sustitutivo de la Tratamiento sustitutivo de la función renal en pacientes función renal en pacientes

añosos.añosos.

Sociedad Uruguaya de Sociedad Uruguaya de NefrologíaNefrología

Dr. Sergio DansilioDr. Sergio Dansilio Profesor Adjunto de Neuropsicología Docente Auxiliar Honorario de

Geriatría HOSPITAL DE CLÍNICAS - FACULTAD DE

MEDICINA Magister en Ciencias Humanas Ex - Asistente de Epistemología FACULTAD DE HUMANIDADES Y

CIENCIAS DE LA EDUCACIÓN Universidad de la República

DETERIORO COGNITIVO

Una o más funciones simbólicas o de alta

integración se encuentran afectadas

DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO

DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO - GENERALIZADO

DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO

DÉFICIT CIRCUNSCRIPTO - GENERALIZADO

“Sindromes

focales”

CRÓNICO AGUDO

¿PROGRESIVO? ¿ESTABLE?

ESTADO CONFUSIONAL(“Delirium”)

-DCL (“MCI”)-CIND-VascularDEMENCIAS

-Demencia Post-Traumática-Demencia Post-Anóxica

DETERIOROS

Y DEMENCIAS

CONFUSIÓN MENTAL “DELIRIUM”

FACTORES EXTRA O INTRACRENEANOS

“REVERSIBLES”

PROCESOS INTRACRANEANO EN

CURSO

REMISIÓN

Definición de las Definición de las demenciasdemencias

La Demencia es un sindrome La Demencia es un sindrome clínico que responde a diversas clínico que responde a diversas etiologías, de carácter orgánico, en etiologías, de carácter orgánico, en tanto existe una base tanto existe una base neuropatológica dada por lesiones neuropatológica dada por lesiones del encéfalo más o menos del encéfalo más o menos diseminadas...diseminadas...

Definición de las Definición de las demenciasdemencias

......adquiridoadquirido, después de la “madurez intelectual”, después de la “madurez intelectual” ...caracterizado por un ...caracterizado por un déficit cognitivo globaldéficit cognitivo global ......progresivoprogresivo ......permanentepermanente, a diferencia de otros trastornos , a diferencia de otros trastornos

cognitivos globales transitorios como los cognitivos globales transitorios como los sindromes confusionalessindromes confusionales

......espontáneamente irreversibleespontáneamente irreversible.. Las perturbaciones son lo suficientemente Las perturbaciones son lo suficientemente

severas como para afectar la autonomía del severas como para afectar la autonomía del paciente en lo personal, lo social y/o lo laboralpaciente en lo personal, lo social y/o lo laboral

SÍNTOMAS COGNITIVOS

SÍNTOMAS COMPORTAMENTALES Y PSICOLÓGICOS DE LAS

DEMENCIAS(“BPSD”)

PACIENTE

DEMENCIAS SUBCORTICALES

1974

Albert, ML et. al.

Deterioro en la Parálisis Supranuclear

Progresiva

1975

McHugh, PR & Folstein, MF.

Deterioro en la Corea de Huntington

1984

Cummings, JL & Benson, DF

Concepto clínico

Dificultad para movilizar y utilizarrecursos cognitivos

Lentitud de los procesos mentales

(aumento del tiempo de

procesamiento)

Trastornos de la memoria

(codificación, evocación – mejora

en reconocimiento): “olvidos”

Perturbaciones en la capacidad de

generar estrategias para resolver

problemas

No hay trastornos específicos del

lenguaje, las habilidades

visuoconstructivas, las gnosias, el

código escrito

Apatía, reducción de la iniciativa,

inhibición psicomotriz

Prevalencia en las Prevalencia en las demenciasdemencias

Demencia Tipo Alzheimer50 % o más Demencia Vascular 15 a 25 % Demencia por Cuerpos de Lewy 7 a 26

% Demencias Fronto-Temporales 5 % Demencias por afecciones subcorticales

10 % Morris JC (1994)

Hendrie HC (1998)

OMS (2001)

Evaluación de los Evaluación de los deterioros cognitivos y las deterioros cognitivos y las

demenciasdemencias

VIGILIAVIGILIA

ATENCIÓNATENCIÓN

PROCESOS PROCESOS EJECUTIVOSEJECUTIVOS- Administración de - Administración de recursos atencionalesrecursos atencionales- Control de la - Control de la actividadactividad

HABLA Y HABLA Y LENGUAJELENGUAJE

MEMORIASMEMORIAS-A Corto Plazo-A Corto Plazo-A Largo Plazo-A Largo Plazo

HABILIDADES HABILIDADES VISUOCONSTRUCTIVAVISUOCONSTRUCTIVA

SS

GNOSIASGNOSIAS PRAXIASPRAXIAS

FUNCIONES CONCEPTUALESFUNCIONES CONCEPTUALES

Nunca olvidar factores académicos y culturales...

ExploraciónExploración

Clínica o “Clínica o “bed-sidebed-side”” Pruebas de tamizaje (“Pruebas de tamizaje (“screeningscreening”)”) Tomar en cuenta otros hallazgos Tomar en cuenta otros hallazgos

médicosmédicos Tomar en cuenta fármacos que Tomar en cuenta fármacos que

recibe el pacienterecibe el paciente Descripción cualitativaDescripción cualitativa

Instrumentos más utilizados en Instrumentos más utilizados en nuestro medionuestro medio

MMSE - Folstein MF et al. 1975 (0-30) MMSE 3MS - Lee ET & Chang HCH.

1987 (0-100) Escala de Blessed - Blessed et al. 1968 Test del Reloj Metodología de Mendez MF et al. (Am Ger Metodología de Mendez MF et al. (Am Ger

Soc 1992)Soc 1992) Metodología de Rouleau I et al. (Br Cogn Metodología de Rouleau I et al. (Br Cogn

1992)1992)

Alcances y límites de las Alcances y límites de las baterías de tamizajebaterías de tamizaje

Orientadas al AlzheimerOrientadas al Alzheimer Necesidad de encontrar elementos Necesidad de encontrar elementos

disejecutivos (subcórtico-frontales)disejecutivos (subcórtico-frontales) Capacidad de abstracciónCapacidad de abstracción Dificultades de interpretaciónDificultades de interpretación No proporcionan orientaciones No proporcionan orientaciones

etiológicasetiológicas

Pruebas con componente Pruebas con componente ejecutivo (subcórtico - frontal)ejecutivo (subcórtico - frontal)

Flujo por categorías semánticas o Flujo por categorías semánticas o literalesliterales

AnalogíasAnalogías Guardas alternantesGuardas alternantes Go - No GoGo - No Go Series gestualesSeries gestuales Trail Making BTrail Making B

A tomar en cuentaA tomar en cuenta

El diagnóstico de Demencia El diagnóstico de Demencia siempre requiere una adecuada siempre requiere una adecuada evaluación evaluación neuropsicológicaneuropsicológica

En las etapas precoces el deterioro En las etapas precoces el deterioro solamente puede determinarse solamente puede determinarse (sensibilidad - especificidad) (sensibilidad - especificidad) mediante una evaluación mediante una evaluación neuropsicológicaneuropsicológica

Estado Confusional Estado Confusional (“Delirium”):(“Delirium”): DefiniciónDefinición

Trastorno de la conciencia, Trastorno de la conciencia, alteración de la matriz atencionalalteración de la matriz atencional

Perturbación generalizada de las Perturbación generalizada de las funciones cognoscitivas - funciones cognoscitivas - desorientación témporo-espacialdesorientación témporo-espacial

En ocasiones acompañada de En ocasiones acompañada de fenómenos alucinatorios fenómenos alucinatorios (“(“onirismoonirismo”)”)

Estado Confusional Estado Confusional (“Delirium”):(“Delirium”): DefiniciónDefinición

Paciente con agitación psicomotriz, Paciente con agitación psicomotriz, o perplejo, o alternando condicioneso perplejo, o alternando condiciones

Se instala en un período corto de Se instala en un período corto de tiempo (horas o días), y tiende a tiempo (horas o días), y tiende a fluctuarfluctuar

Demostración de que obedece a Demostración de que obedece a enfermedad médica, quirúrgica, enfermedad médica, quirúrgica, efectos tóxicos o farmacológicosefectos tóxicos o farmacológicos

Atención...aspectos Atención...aspectos básicosbásicos

Capacidad de dirigir y seleccionar Capacidad de dirigir y seleccionar los procesos mentaleslos procesos mentales

Tónica o Matriz Atencional: Tónica o Matriz Atencional: vinculada al estado de alerta vinculada al estado de alerta ((“arousal”“arousal”))

Vectorial o Selectiva: permite Vectorial o Selectiva: permite regular y focalizar la atenciónregular y focalizar la atención

Red neurocognitiva para la atención selectiva. (Simplificación del modelo propuesto por Mesulam).

CORTEZAPREFRONTAL

DL

CORTEZAPARIETAL

POSTERIORDL

Colículo Superior Áreas de asociación sensorial

Córtex cinguladoretroesplenial

Sustancia reticular activadoraascendente

ESTRIADOTÁLAMO

Sustancia reticular activadora ascendente

ParaclínicaParaclínica

No hay marcadores biológicos para No hay marcadores biológicos para realizar el diagnóstico de deterioro realizar el diagnóstico de deterioro cognitivo o de Demenciacognitivo o de Demencia

No hay elementos imagenológicos que No hay elementos imagenológicos que permitan realizar el diagnóstico de permitan realizar el diagnóstico de Demencia, en todo caso el mismo es Demencia, en todo caso el mismo es clínicoclínico

Ello no obsta para que se exploren Ello no obsta para que se exploren factores intercurrentes, de riesgo o factores intercurrentes, de riesgo o asociados para completar el asociados para completar el diagnósticodiagnóstico

En los deterioros En los deterioros cognitivos:cognitivos:

No siempre el testado formal No siempre el testado formal refleja el desempeño en la vida refleja el desempeño en la vida real (ecológico)real (ecológico)

Se requiere una adecuada Se requiere una adecuada anamnesis para determinar las anamnesis para determinar las capacidades cotidianascapacidades cotidianas

Es necesario emplear escalas que Es necesario emplear escalas que cuantifiquen actividades de la vida cuantifiquen actividades de la vida diariadiaria

En los deterioros En los deterioros cognitivos:cognitivos:

Los SCPD (“Los SCPD (“BPSD”BPSD”) suelen constituir ) suelen constituir la mayor causa de invalidez, la mayor causa de invalidez, impacto socio-familiar y de impacto socio-familiar y de institucionalización en las institucionalización en las demencias y no son detectados por demencias y no son detectados por las pruebas formaleslas pruebas formales

La frontera para decidir apoyos específicos en pacientes portadores de deterioro cognitivo con afecciones médicas puede ser difusa, sin poder establecer un criterio para hacer explícito hasta dónde llega el dominio técnico y dónde empieza el dominio ético. Es un desafío que debe ser abordado como tal.

Los diversos casos, inclusive en iguales estadios de acuerdo a criterios internacionales generalmente representan situaciones únicas, donde interesa no solamente los datos del paciente sino también del contexto socio-familiar. Un cerebro puede estar más despierto de lo que parece, de por sí o por el medio en el que está inserto...

Dr. Sergio DansilioDr. Sergio Dansilio

Muchas GraciasMuchas Gracias