Definiciones • Deterioro cognoscitivo:

Es un síndrome clínico caracterizado por la perdida o el deterioro de las funciones mentales en distintos dominios conductuales y neuropsicológicos tales como memoria, orientación, cálculo, comprensión, juicio, lenguaje, reconocimiento visual, conducta y personalidad.

Multifactorial

• Depresión, déficit auditivo y visual, hipotiroidismo, efectos adversos de medicamentos, edad, entre otros. Requiere evaluación integral para determinar si el paciente cursa con demencia o algún otro problema.

• Demencia:Es un trastorno neurológico con manifestaciones neuropsicológicas y neuropsiquiatras que se caracteriza por deterioro de las funciones cognoscitivas y por la presencia de cambios comportamentales. • S. perdida de habilidades cognoscitivas

puede interferir con el funcionamiento social, ocupacional, o ambos.

Definición del manual de diagnostico y estadística de trastornos mentales 1. Deterioro adquirido en la memoria2. Una o mas de las siguientes alteraciones cognoscitivas:

a) Afasia b) Apraxia c) Agnosiad) Alteración de la función ejecutiva

3. Los deterioros en la cognición debintroversión suficientes severos para interferir en los planos laboral, social y/o personal.

4. Tienen un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo progresivo5. Las alteraciones cognitivas no deben aparecer exclusivamente en el

transcurso de delirium.

Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento cerebral• Perdida neuronal progresiva, principalmente de la

sustancia blanca• Atrofia cerebral por un ensanchamiento ventricular • Disminución en la conectividad a nivel de hipocampo y la

región temporoparietal• Los neurotransmisores están disminuidos, principalmente

acetilcolina.• Cambios vasculares (ateromas pequeños, engrosamiento

y reemplazo del tejido muscular por tejido fibroso haciendo los vasos mas gruesos y rígidos)

• Hipoperfusión cerebral con déficit en la función ejecutiva y memoria • Presencia de placas neuríticas, lesiones

neurofibrilares y placas seniles a nivel cortical y subcortical • Envejecimiento y muerte celular por el daño

oxidativo de radicales libres• Acumulación de B-amiloide y lipofuscina

< Velocidad para procesar información, la capacidad de

almacenamiento< capacidad ejecutiva

Pobre desempeño para recordar actividades

recientes, siendo los remotos mejor recordados

< fluencia verbal

Deterioro fisiológico

Factores de riesgo. General

Demencia

Envejecimiento

Genética Ambientales

Enfermedades crónicas

- Edad avanzada- Antecedentes familiares de demencia- TCE con perdida de la conciencia- Alteraciones en los vasos sanguíneos

(HTA, hipercolesterolemia, vasculitis)- DM y otros trastornos metabólicos- Depresión y otros trastornos psiquiátricos- Infecciones del SNC- Abuso de alcohol y otras sustancias- Delirium postoperatorio o durante la

hospitalización- EVC, cardiopatía isquémica y

ateroesclerosis- CA- Enfermedad de Parkinson

Diagnostico clínico

Evaluación cognoscitiva

siempre

Practica, dirigida y eficientecontexto

Cualquier déficit de las

funciones mentales superiores

Perdida de la

memoria

Evaluación medica generalRevisión de los fármacos

Entrevista con la familia

Trastornos sistémicos asociados

Psicotrópicos, con aquellos con alto riesgo de toxicidad

Perdida de actividades de la vida diaria, memoria, conducta, cronología de los síntomas o desviación de la normalidad

Por ej. “tenerlo en la punta de la

lengua”

Auto-percepción

Familiares

Memoria

Capacidad de

aprenderRecuperar

información

Alteraciones del

lenguaje o capacidad

de nominació

n

Evolución clínica

Deterioro cognoscitivo leve

• Consiste en una disminución medible de la memoria y/o mas funciones cognoscitivas pero que no tiene afectación en las actividades de la vida diaria, ni cumple con los criterios de síndrome demencial.

DC amnésico de dominio único

DC amnésico de múltiples dominios

DC no amnésico de dominio único

DC no amnésico de múltiples dominios

Clasificación

Se clasifica de acuerdo a la presencia o no de alteración de la memoria acompañada o no de alteración en otro dominio cognoscitivo.Transición.

Factores de riesgo

Demencia vascular • Hipertensión arterial• Resistencia a la insulina y

diabetes miellitus• Hipercolesterolemia• Obesidad• Tabaquismo y alcoholismo

Enfermedad del Alzheimer• Herencia• Trastornos psíquicos graves en familiares• Muerte precoz en el padre• Nivel educativo y laboral bajo• Problemática familiar• Personalidad con evitación, dependencia,

introversión, pesimismo, indiferencia y rigidez

• Edad avanzada• Modificables

Criterios diagnósticos Deterioro cognoscitivo leve

1.-Disminucion cognoscitiva / referido por el paciente o por informante

2.-Evaluado por pruebas cognoscitivas

3.-Sin alteraciones de la vida diaria

4.-Sin criterios clínicos para demencia

Pruebas diagnosticas • Pruebas de escrutinio aunadas a una valoración integral con historia clínica

completa.• El MMSE de Folstein tiene una sensibilidad 90% y especificidad de 75%• Prueba del dibujo de reloj

• Las pruebas deben realizarse especialmente cuando la demencia no es clínicamente obvia• Deben repetirse entre 6 y 12 meses cuando el dx no este claro, se quiera

medir la progresión del déficit y en apoyo del dx diferencial

Diagnostico diferencial

• El dx de demencia se efectuá por exclusión• Alzheimer (50 al 70% de los casos) y la demencia vascular

son las causas mas frecuentes.• Depresión• Deficiencia de vitamina B12 • Hipotiroidismo

BH Perfil tiroideo QS, PFH Electrolito

s séricosVitamina

B12Serología para sífilis

Evaluación del estado cognoscitivo y del estado de animo con escalas

reversibles

• Alcoholismo• Alteraciones

metabólicas• Intoxicaciones

Diagnóstico diferencialde

pres

ión

AislamientoAnhedoniaOlvidos por distracción

Pseu

dode

men

cia

depr

esiv

a

Prue

ba

tera

péut

ica

Antidepresivos durante un tiempo. Respuesta a corto plazo

- Inicio breve, en semanas - síntomas afectivos se identifican de forma temprana- Lagunas de memoria

Demencia Delirium Depresió

n

Delir

ium

Tras

torn

os d

el su

eño

Otra

s cau

sas Disfunciones

corticales SubcorticalesAnormalidades anatómicasInfecciones por herpes simpleVIHSífilis

InsomnioApnea obstructiva del sueñoSx de piernas inquietasSe manifiesta:< estado de alertaSomnolencia diurna excesivaLentitudApatía<actividad físicaCambios en la atención

Inicio súbito Alteración del estado de concienciaDéficit de atenciónAlucinacionesIntervalos de lucidez

Polifarmacia

• Se observa alteraciones cognoscitivas hasta en un 42% en pacientes con polifarmacia.• En el adulto se asocia a

1.5 al 10% de los dx de demencia o DC a los efectos adversos de medicamentos.

Anticolinérgicos Antihistamínicos Benzodiacepinas

Analgésicos opiáceos

antiparkinsonianos

anticonvulsivantes

Antipsicóticos

Puntos importantes para medico general

• Descartar entidades que presenta deterioro cognoscitivo como tastarnos del sueño, fármacos / Descartar falso positivos

• Demencias potencialmente reversibles

• Solicitar interconsulta (Geriatría, Neurología o psiquiatría)

Asociación con síndromes geriátricos

Caídas Fragilidad Depresión Abatimiento funcional

Delirium Polifarmacia Privación sensorial Desnutrición

Tratamiento no farmacológico

• Es eficaz para el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos del adulto mayor con deterioro DC (agitación, agresividad, depresión, alucinaciones, vagabundeo, comportamiento sexual inapropiado)• Las alteraciones conductuales en el paciente con DC

pueden ser secundarias a su incapacidad de adaptación a un nuevo ambiente y debe identificarse y corregirse antes de intentar un tratamiento farmacológico. /estilo de vida• Modificación del entorno domiciliario para adaptarlo

al nivel de funcionalidad estimula la independencia y mejora la adaptación, además se debe educar al cuidador

Tratamiento no farmacológico: recomendaciones

Modificación arquitectónica del domicilio para eliminar o disminuir potenciales riesgos y simplificar las ABVD

Corrección de las deficiencias sensoriales visual y auditiva

Educar al cuidador sobre la sintomatología de la enfermedad

Vigilar la presencia de colapso, depresión, ansiedad o maltrato del cuidador (Cuidar al cuidador)

Actividad física para mejorar la funcionalidad

El abordaje del paciente y la elaboración del plan terapéutico debe ser interdisciplinario

Incentivar al adulto mayor a realizar ABVD, ajustadas a su capacidad

Tratamiento farmacológico

• Polifarmacia

• Inhibidores de colinesterasa, Alzheimer leve y moderada (acetilcolina)• N metil-Asartato memantina, demencia vascular (mejora función

cognoscitiva) / aspirina• Controlar enfermedades extras

Luego• antipsicóticos, síntomas conductuales• Carbamazepina, agitación

Pronóstico

• La supervivencia del paciente después de haberse elaborado el diagnostico es de 3 a 5 años, el cual se modifica si existe la presencia de enfermedades crónicas degenerativas, el riesgo de muerte se incrementa en la medida que la demencia se agrava.

• En un estudio de cohorte comparo sujetos con demencia y sin ella y en un seguimiento a 5 años se observo que la demencia leve-moderada incrementa dos veces el riesgo de muerte, en contraste, la demencia severa incrementa hasta 10 veces el riesgo de muerte.

Seguimiento

• Datos de la persona

• Demencia avanzada, tutor

• Promover redes de apoyo

• Bienes

• 6 meses MMSE o prueba de reloj

Criterios de referencia