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Manejo dietoterapéutico en deterioro cognitivo y

demencia

MCS, LN. Eliud S. Aguilar BarreraHospital Psiquiátrico Dr. Samuel Ramírez Moreno

Menú del día1. Definición

2. Factores de riesgo

3. Fisiopatología

4. Algoritmos y herramientas de diagnostico

5. Proceso de atención nutricia

6. Problemas asociados a la nutrición

7. Objetivos de la TMN

8. Componentes específicos de la dieta, DC y demencia

9. Distribución de nutrimentos

10. Dieta mediterránea

11. Problemas asociados a la alimentación

12. Gasto energético

13. Caso clínico

Datos interesantes

• La edad es el factor de riesgo mas importante para la demencia

• Se estima que 1 de cada 20 personas en la edad de 60-65 años tienen algún tipo de demencia (1 de cada 5 en adultos mayores de 80 a 85 años)

Colin RM and Preedy VR. Diet and Nutrition in Dementia and Congnitive Decline 2015 Academic Press

Deterioro cognitivo

• Memoria• Orientación• Cálculo• Comprensión• Juicio• Lenguaje• Reconocimiento visual• Conducta • Personalidad

Demencia

• Manifestaciones neuropsicológicas y

neuropsiquiatricas

• Perdida de habilidades cognitivas y

emocionales de suficiente severidad

Definición y diagnóstico

Guía de Práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del Deterioro cognitivo en el adulto mayor en el primer nivel de atención prevención. IMSS-144-08

Cambios fisiológicos asociados al envejecimiento cerebral

60 años

• Perdida neuronal progresiva (sustancia blanca)

• Diminución del volumen cerebral

• Disminución de la conectividad de hipocampo y región temporo-parietal

• Disminución de síntesis de neurotransmisores (acetilcolina)

• Formación de ateromas, engrosamiento y remplazo de tejido muscular por tejido

fibrosoGuía de Práctica clínica: Diagnóstico y tratamiento del Deterioro cognitivo en el adulto mayor en el primer nivel de atención prevención. IMSS-144-08

Factores de riesgo

González-Gross M, et al. British Journal of Nutrition 2001;86:313-321

Importancia de controlar los factores de riesgo

• Estudios longitudinales recientes muestran que la EA y el metabolismo de la glucosa están

relacionados

• Una explicación es que los problemas vasculares de la diabetes pueden resultar en enfermedad

neurodegenerativa

• En suma a sus efectos metabólicos periféricos la insulina juega un papel importante en las

funciones cerebrales

• La resistencia a la insulina puede explicar el incremento en el riesgo de EA en sujetos con diabetes

• Los cambios en la dieta para reducir la resistencia a la insulina pueden ser benéficos para prevenir

la EA

Factores de riesgo para demencia

Factores de riesgo no modificables

• Edad

• Predisposición genética

• Mutaciones genéticas

Factores de riesgo modificables

• Hipertensión

• Diabetes

• Hiperlipidemia

• Fumar

• Homocisteina en plasma elevada

• Fibrilación atrial


Querfurth HW, et al. N Engl J Med 2010;362:329-44

Herramientas diagnósticasHerramienta Beneficios Limitaciones

Mini-Cog Corto tiempo para realizarse Un puntaje positivo es indicación para realizar otros de los test

Mini-Mental Mas ampliamente utilizado, alta especificidad

Baja sensibilidad

Montreal Cognitive Assessment Altamente sensible y fácil de comprender

Baja especificidad y mucho tiempo para realizarse

General Practitioner Assessment of Cognition

Incorpora el estado funcional, corto tiempo para realizarse

No puede ser utilizado sin un informante

González-Gross M, et al. British Journal of Nutrition 2001;86:313-321

Adaptado de: Folstein SE, McHugh PR. J psychiatric Res. 1975; 19:189-198

Pensamiento critico

Habilidad para…

• Conceptualizar• Pensar racionalmente• Pensar creativamente• Indagar• Pensar autónomamente

Para que sirve?

• Determinar los datos apropiados a recolectar

• Observar los aspectos verbales y no verbales que guíen

determinar métodos para entrevista efectiva

• Seleccionar procedimientos y herramientas de evaluación

adecuadas

• Distinguir datos relevantes de irrelevantes

• Distinguir datos importantes de los que no lo son

• Validar los datos

• Organizar y categorizar los datos y relacionarlos

• Determinar cuando un problema requiere consulta con otro

profesional

Problemas relacionados con la nutrición

Dominios

1. Ingesta

2. Clínica

3. Comportamiento-ambiente

IngestaSubclase

Incremento en el gasto energéticoIngesta inadecuada de energíaAceptación limitada de alimentosIngesta inadecuada de líquidosIncremento en las necesidades de nutrientesIngesta excesiva de grasasIngesta inadecuada de proteínas o aminoácidos específicosIngesta inadecuada de hidratos de carbonoingesta inadecuada de vitaminasIngesta inadecuada de minerales

Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Terminology Reference Manual (eNCPT): Dietetics Language for Nutrition Care.

Clínica

Dificultad para deglutir o masticarFunción gastrointestinal alteradaValores de laboratorio alterados relacionados con la nutriciónInteracción fármaco-nutrimentoBajo pesoSobrepesoPerdida no intencionada de pesoGanancia no intencionada de peso

Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition Terminology Reference Manual (eNCPT): Dietetics Language for Nutrition Care.

Comportamiento y ambiente

Falta de conocimiento relacionado con la alimentación y nutriciónNo estar preparado para la dieta/estilo de vidaDéficit en el auto monitoreoAdherencia limitada a las recomendacionesInactividad físicaExcesiva actividad físicaPerdida de la habilidad para preparar los alimentosDificultad para autoalimentarseInseguridad alimentaria Academy of Nutrition and Dietetics. Nutrition

Terminology Reference Manual (eNCPT): Dietetics Language for Nutrition Care.

Síndromes geriátricos y su asociación con deterioro cognitivo• Síndrome de caídas• Síndrome de fragilidad• Depresión• Síndrome de abatimiento funcional• Delirio• Polifarmacia

Desnutrición


Desnutrición

• Mujeres mayores de 65 años

• IMC bajo o ICC <0.8 son factores de riesgo para demencia

• Sobrepeso y obesidad son factores protectores

• Mas prevalente en deterioro cognitivo (47%) y demencia (62%) vs sin

demencia (19%)


Diagnostico de desnutrición

Alternativa 1:

• IMC <18.5 kg/m2

Alternativa 2:

Perdida de peso no intencional: > 10% indefinida en tiempo > 5% en los últimos tres meses en combinación con:

1. IMC < 20 kg/m2 si < 70 años de edad, o <22 kg/m2 si ≥ 70 años2. Masa libre de grasa <15 y 17 kg/m2 en mujeres y hombres respectivamente

Objetivos de la TMN Valorar estado nutricional del paciente

Reducir al mínimo las distracciones a la hora de comer

Iniciar olfato o tacto de la comida

Guiar la mano para empezar a comer

Aportar comidas densas en nutrientes y ácidos grasos omega-3

mejorar los resultados y la calidad de vida del paciente

Prevenir el riesgo cardiovascular

Mantener un peso adecuado

Prevenir la desnutrición


Aminoácidos

Componente de la síntesis proteicaParticipa en la síntesis de serotoninaNeurotransmisor y neuromoduladorImplicado en condiciones psiquiátricas y procesos

psicológicosParticipa en la producción e melatonina (regula ciclos

circadianos de comportamiento, y patrones de sueño)Se ha descrito que después de una dosis oral de

triptófano se incrementan los niveles de dopamina, norepinefrina, y beta endorfina

En px con EA tienen bajos niveles de triptófano

Alimentos con triptófano

Pavo

Pollo Leche

Pan de trigo Chocolate semi-amargo

Tuna Queso Cheddar

Cacahuates Plátano

Manzana

Richard MD, et al. International Journal of Tryptophan Research 2009;2:45-60

Homocisteína

Antioxidantes

Querfurth HW, et al. N Engl J Med 2010;362:329-44

Puntos clave

Las reacciones Redox son necesarias para generar energía y por lo tanto radicales libres, lo cual puede ser dañino para las funciones de la célula y se ha relacionado con problemas neurológicos como EA

Distintos sistemas de defensa antioxidante pueden fallar al mantener el estado AOX

Es importante el consumo de alimentos ricos en AOX para contrarrestar el daño oxidativo


Probióticos

Tillisch K. Gut Microbes 2014;5(3):401-410

Selkrig J, et al. Gut Microbes 2014;5(3):369-380

MB y sus efectos en el SNC

• Lactobacillus, y otras especies de Bifidobacterium, son capaces de

metabolizar al glutamato y producir acido gama-amino-butirico (GABA), el

principal neurotransmisor inhibidor del SNC

• Problemas en la señalización de GABA están relacionados a la presencia de

ansiedad, depresión, defectos en sinaptogénesis, deterioro cognitivo

incluyendo EABhattacharjee S and Lukiw WJ. Frontiers in celular neuroscience 2013;7:153

Polifenoles y deterioro cognitivo

• El estrés oxidativo y los factores que predisponen a la inflamación durante el envejecimiento pueden jugar un papel importante en el deterioro cognitivo asociado con la edad

• Existe riesgo cardiovascular relacionado con el estrés oxidativo y la inflamación en EA

• Los polifenoles han mostrado efecto antioxidante y antinflamatorio

• Una dieta rica en polifenoles contiene: cocoa, frutos secos y nueces, estos pueden ser usados en el tratamiento del deterioro cognitivo

Dieta opcional para EA


La adopción de un enfoque basado en la evidencia para la práctica dietética

Hacer preguntas, encontrar sistemáticamente evidencia de investigación, y evaluar la validez, aplicabilidad y la importancia de la evidencia

Combinar la evidencia con la experiencia y el juicio del dietista y valores y circunstancias únicas del cliente o de la comunidad para orientar la toma de decisiones en la práctica

Aplicar un enfoque basado en la evidencia para todas las áreas de la práctica dietética a fin de mejorar los resultados de salud en clientes en particular, comunidades y poblaciones

Indicar la fuente de la evidencia que sustenta las recomendaciones de práctica e integrar los conocimientos de otras disciplinas

Reflexionar sobre cómo las propias perspectivas o sesgos de un dietista pueden influir en la interpretación de la evidencia

Niveles de evidencia de patrones dietarios y su papel en el retraso de la aparición de EA


#ColegioDeNutriología

Dieta mediterráneaCaracterísticas del estudio PREDIMED

Estruch R, et al. N Engl J Med 2013; 368:1279-1290


Desenlace primario (IAM, derrame cerebral o muerte)

Estruch R, et al. N Engl J Med 2013; 368:1279-1290


Características de la dieta mediterránea

• 32-35% grasas

• Baja en grasas

saturadas: 9-10%

• Alta en fibra 27-37

g/día

• Alta en PUFA´s (n-3)

Eckel RH, et al. Circulation 2014; 129(25 Suppl. 2):S76-S99

Mahan KL, Escott-Stump S y Raymond JL. Krause’s Food & Nutrition Therapy 12ª Ed. 2009

Gasto energético

Factores de actividad física

• Mujer de 70 años que acude a la clínica con su hermana para evaluación de su deterioro cognitivo. Su hijo se encuentra preocupado por sus problemas con la memoria a corto plazo durante los últimos 10 meses.

• La paciente tuvo una caída hace 10 meses, después de la caída, ella comenzó a hacer las mismas preguntas una y otra vez.

• La paciente tuvo otra caída hace 4 meses y tuvo un episodio de mareo 2 meses atrás. Después de esos incidentes, su hijo indico mas problemas con el deterioro cognitivo. La paciente ha perdido interés en sus actividades cotidianas y ha olvidado incluir los ingredientes correctos cuando cocina. La familia le recuerda que tome sus medicamentos y su hijo le ayuda con el manejo de sus finanzas.

• La paciente tiene hipertensión, diabetes, enfermedad arterial coronaria, osteoartritis y osteoporosis. En la avaluación del MMSE ,la paciente tuvo un puntaje de 21/30 con una prueba de reloj anormal.

• Al la exploración física y antropométrica, la paciente tiene una estatura de 1.65 mts y un peso de 72 kg, CC=100 cm C. cad=105 cm. Le cuesta trabajo caminar y refiere dolor en las articulaciones, así como mareos esporádicos al hacer movimientos que ella denomina bruscos.

• Cuenta con antecedentes de dislipidemia y actualmente sus niveles de colesterol oscilan en 230 mg/Dl. Su diabetes se encuentra controlada con 120 mg/dL, aunque con una A1c de 7%.

• Al cuestionarle sobre sus hábitos alimentarios se detecto que la paciente consume pocos alimentos como consecuencia de inapetencia y de dificultad para percibir sabores, a la paciente le gusta el queso y le encantan las quesadillas de champiñones y los jugos industrializados, en especial el jugo de manzana (su hermana menciona sarcásticamente que es lo único que no olvida tomar todos los días).

1. Evaluación Nutriológica

A,B,C,D,EMencione por lo menos un

dato de cada indicador

2. Diagnostico nutriológico

• Elabore 3 diagnósticos con el sistema PES

• Problema, Etiología, Signos y síntomas

• _____________ relacionado con________________ evidenciado por_______________

3. Intervención nutriológica

• Determine el requerimiento energético y establezca el porcentaje de nutrimentos requerido, así como los gramos de cada macronutrimento

• Elabore un listado de 10 recomendaciones para su paciente

4. Monitoreo

• Mencione por lo menos 5 herramientas de monitoreo que puede utilizar en su próxima consulta

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@eliud_aguilarb

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