1. Deterioro Cognitivo y Demencias

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIAS

1


Dr. Juan Jerez Navarrete

Se estima que tanto en el envejecimiento normal como patolgico, el dficit de

memoria es la alteracin cognitiva ms frecuente. El lmite entre ambos est

determinado por la afectacin o no de la funcionalidad.

Para la deteccin y seguimiento se recomienda la aplicacin del Mini Mental State

Examination (MMSE) de Folstein, - aunque su puntuacin depende de factores a

considerar como la edad y la escolaridad -, las personas que presentan deterioro

cognitivo en dos o ms reas suelen obtener puntuaciones inferiores a 24.

DETERIORO COGNITIVO ASOCIADO CON LA EDAD

Tambin denominado; Deterioro Cognitivo de la Memoria Asociado a la Edad o

Olvido Senil Benigno, se estima que corresponde a un trastorno relativamente

benigno relacionado con el envejecimiento normal, debido que se observa en

personas mayores de 50 aos que no presentan enfermedad sistmica ni

psiquitrica que lo explique, y no constituye una etapa inicial de demencia.

La prevalencia es variable, segn los criterios que se apliquen (4 hasta el 40%). El

principal factor de riesgo se considera la mayor edad. Otros factores seran; el

gnero femenino, el estrs, el tabaquismo, la hipertensin arterial, el abuso de

alcohol y drogas, la ingesta de medicamentos y el bajo nivel de escolaridad.

La alteracin ms importante es de la memoria a corto plazo, evidenciado

especialmente por dificultad en el procesamiento de nuevos aprendizajes, y sin

compromiso en otras funciones cognitivas. Se caracteriza por olvidos de partes de

situaciones, que se recuerdan con facilidad de manera espontanea o con ayuda

externa (pistas), que no afectan el funcionamiento global de la persona, y que

tienden a mantenerse relativamente estable en el tiempo con una puntuacin

mayor a 24 en el MMSE.


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Criterios diagnsticos propuestos por National Institute Mental Health de

EE.UU. (NIMH):

- Persona de 50 aos o ms de edad.

- Quejas subjetivas de memoria, reflejadas en la vida cotidiana como

dificultad para recordar nombres de personas conocidas.

- Aparicin de prdida de memoria, descrita como gradual, sin

empeoramiento brusco ni ocurrida en meses recientes.

- Rendimiento en las pruebas de memoria con al menos 1 desviacin

estndar por debajo del promedio establecido para adultos jvenes.

En conclusin, se considera Deterioro Cognitivo Asociado a la Edad un dficit de

memoria sin otras alteraciones cognitivas y sin afectacin funcional, donde el

seguimiento en el tiempo, slo muestra leves cambios.

Sin embargo, las investigaciones son controversiales, algunas sostienen que es la

manifestacin extrema del envejecimiento normal, otras en cambio muestran

conversin a demencia similar a personas sanas, es decir sin Trastorno Cognitivo

Asociado a la Edad.

TRASTORNO COGNITIVO ASOCIADO A LA DEPRESION

PSEUDEDEMENCIA DEPRESIVA

Se refiere a quejas subjetivas espontaneas de alteracin de la memoria, mayor de

la que se evidencia en el examen clnico y a travs de la aplicacin de test.

Habitualmente el inicio de la alteracin de memoria es ms rpido que en la

demencia tpica y se asocia con sntomas depresivos como; alteracin del nimo,

tristeza vital y enlentecimiento psicomotor con repercusin en la funcionalidad

global variable dependiendo de la gravedad de los sntomas depresivos.

En cambio en las personas con demencia y un episodio depresivo asociado, se

observa frecuentemente un brusco y mayor deterioro cognitivo y funcional.

Frente a la sospecha de un probable episodio depresivo enmascarado por un

trastorno cognitivo, se estima conveniente iniciar tratamiento con antidepresivos y

observar la evolucin de los sntomas, siendo esperable la remisin de los

sntomas depresivos como de las alteracin cognitiva.


3

TRASTORNO COGNITIVO LEVE (TCL)

Se entiende por trastorno cognitivo leve o deterioro cognitivo leve (DCL) - Mild

Cognitive Impairment (MCI) - , a la existencia de un dficit subjetivo y objetivo en

las funciones cognitivas, ya sea: de slo un trastorno de la memoria (TCL de tipo

amnsico); de alteraciones aisladas de otras funciones como el lenguaje o de la

capacidad ejecutiva (TCL de dominio nico no amnsico o de tipo ejecutivo); o de

compromiso de ms una funcin cognitiva (TCL de mltiples dominios). El TCL se

caracteriza por no afectar en general la funcionalidad, evaluada sta a travs de la

capacidad de realizar las actividades de la vida diaria (AVD) complejas,

instrumentales y bsicas.

Se considera que el TCL correspondera a una etapa de transicin entre el

envejecimiento normal y la demencia leve.

Las personas con TCL inicialmente pueden obtener puntuaciones en el MMSE de

24 o ms, sin embargo en el seguimiento su puntuacin va disminuyendo, y se

estima que aproximadamente el 15% cada ao pasa la barrera de lo que se

considera demencia, generalmente tipo Alzheimer.

Criterios diagnsticos de deterioro cognitivo leve de Petersen et al.,(1999):

1. Prdida de memoria, referida por el paciente o por informador fiable.

2. Facultad de memoria inferior en 1.5 desviaciones estndar o ms por

debajo de la media para su edad.

3. Cognicin general normal.

4. Normalidad en las actividades de la vida diaria.

5. Ausencia de criterios diagnsticos de demencia.


4

Epidemiologa:

La prevalencia del TCL es de 30% en mayores de 65 aos en estudios

poblacionales. No habra diferencias significativas de gnero, y es ms frecuente

en personas institucionalizadas y en poblaciones rurales.

La incidencia en poblaciones mayores de 65 aos es de 12 a 15 por 1.000

habitantes al ao. Aumenta en grupos mayores de 75 aos y con el menor nivel de

escolaridad.

Tratamiento del TCL:

A pesar de los mltiples tratamientos y medidas teraputicas ensayados, no hay

evidencia de resultados positivos, como tampoco que retrasen la conversin a

demencia tipo Alzheimer.

Medidas generales

1. Control de factores de riesgo; hipertensin arterial, diabetes mellitus,

dislipidemia.

2. Detencin del tabaquismo.

3. Cambio en hbitos alimenticios; alimentacin hipocalrica con altos niveles

de antioxidantes, folatos y grasas poliinsaturadas.

4. Consumo muy moderado de alcohol.

5. Realizacin de ejercicio fsico.

6. Realizacin de actividades recreativas

Rehabilitacin cognitiva

Medidas farmacolgicas

1. Inhibidores de la acetilcolinesterasa

2. Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato)


5

R 2 = 0,925

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99

%

DEMENCIAS

En general los criterios de Demencia, requieren que la persona presente un dficit

cognitivo en dos o ms reas, ya sea: en la memoria; en el lenguaje; en el clculo;

en la orientacin; en la capacidad de juicio, y suficientemente severo para afectar

la funcionalidad en las AVDs.

Epidemiologa:

Las demencias afectan entre el 5 y el 15% de la poblacin mayor de 65 aos, y

entre el 20 y el 30% de las personas mayores de 80 aos.

En Chile, existe escasa informacin sobre el nmero de personas que se ven

afectadas por este tipo de trastornos.

Pilar Quiroga reporta una prevalencia de Demencia de 5,96% en rea urbana y

5,54% en rea rural.

El Estudio SABE (2) mostr que el deterioro cognitivo est significativamente

asociado a la edad.

Grafico: Deterioro cognitivo segn grupo de edad, (Estudio SABE)


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Criterios CIE-10 para el diagnstico de la demencia (resumen):

1. Deterioro de la memoria:

Alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin.

Reduccin del flujo de ideas.

Alteracin en la capacidad de registrar, almacenar y evocar informacin.

Prdida de contenidos mnmicos relativos a la familia o al pasado.

2. Deterioro del pensamiento y del razonamiento.

Reduccin del flujo de ideas.

Deterioro en el proceso de almacenar informacin.

Dificultad para prestar atencin a ms de un estmulo a la vez o

dificultad para cambiar el foco de atencin.

3. Interferencia en la actividad cotidiana.

4. Nivel de conciencia normal, sin excluir la posibilidad de alteraciones

episdicas.

5. Las deficiencias se hallan presentes durante al menos 6 meses.

Cabe mencionar que hoy existe consenso en considerar el diagnstico de

Demencia en pacientes que tienen deterioro cognitivo sin afectacin de memoria.

Esto se ha considerado en las recomendaciones para el diagnstico de Demencia

del Instituto Nacional de Envejecimiento y la Asociacin de Alzheimer (NIA), las

cuales incluyen la posibilidad de realizar tanto el diagnstico de Demencia como

de Enfermedad de Alzheimer con afectacin de dominios cognitivos no

amnsticos, siempre y cuando exista alteracin de las actividades de la vida diaria.


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Criterios para la demencia de cualquier causa: criterios clnicos centrales,

2011:

La demencia es diagnosticada cuando se dan sntomas cognitivos o conductuales

(neuropsiquitricos) que:

1. Interfieren con la capacidad funcional en el trabajo o en las actividades usuales,

y

2. Representan un declive con respecto a los niveles previos de funcionalidad y

rendimiento, y

3. No se explican por la presencia de un delirium ni de un trastorno psiquitrico

mayor;

4. El deterioro cognitivo es detectado y diagnosticado a travs de la combinacin

de:

a) La realizacin de una historia clnica con datos del paciente y de un

informador confiable, y

b) Una evaluacin cognitiva objetiva, ya sea un examen del estado mental

"de cabecera" o una evaluacin neuropsicolgica cuando la historia clnica y

el examen de cabecera del estado mental no aporten un diagnstico fiable.

5. El deterioro cognitivo o conductual incluye un mnimo de dos de los siguientes

dominios:

a) Deterioro de la capacidad para adquirir y recordar informacin nueva; los

sntomas incluyen:

preguntas o conversaciones repetitivas,

colocacin errnea de pertenencias personales,

olvido de sucesos o citas,

perderse en una ruta familiar.


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b) Deterioro del razonamiento y tareas complejas, juicio empobrecido; los

sntomas incluyen:

mal entendimiento de riesgos de seguridad,

incapacidad para el manejo de finanzas,

dificultad en la toma de decisiones,

incapacidad para planear actividades complejas o secuenciales.

c) Deterioro de las capacidades visuoespaciales; esto incluye:

incapacidad para reconocer rostros u objetos comunes,

o para encontrar objetos que estn a la vista pese a una buena agudeza

visual,

incapacidad para operar con herramientas simples, o para orientar la ropa

al cuerpo.

d) Deterioro de las funciones del lenguaje (hablar, leer, escribir); los sntomas

incluyen:

dificultad para encontrar las palabras adecuadas mientras se habla,

vacilaciones;

errores en el habla, el deletreado y la escritura.

e) Cambios en la personalidad, la conducta o el comportamiento; los sntomas

incluyen:

fluctuaciones inslitas del humor,

agitacin,

deterioro de la motivacin e iniciativa, apata, retraimiento social, inters

reducido en actividades anteriores, prdida de empata,

conductas compulsivas u obsesivas,

comportamientos socialmente inaceptables.


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Diagnstico clnico:

El diagnstico es siempre clnico, por lo que el mdico debe estar alerta a los

sntomas iniciales, conocer los test que orientan a la deteccin precoz, y tener

presente los criterios diagnsticos para que a la vez que plantee la hiptesis

diagnstica elabore un plan de intervencin para cada caso, movilizando al equipo

interdisciplinario en su realizacin.

Primeras manifestaciones de demencia; Fuentes P. et al., Rev. Esp. Geriatra.

Gerontologa: 2003; 38 (Supl. 1). 144-145

- Episodio confusional 20%

- Olvidos cotidianos 18%

- Problemas en la escritura 12%

- Extravo en la calle 12%

- Esconder cosas 8%

- Problemas con el dinero 8%

- Irritabilidad 8%

El diagnstico de demencias, al igual que el de TCL, se realiza por medio de la

deteccin y el diagnstico propiamente tal, el cual se puede realizar a travs de

test de deteccin y de test diagnsticos respectivamente.

Los test de deteccin, identifican personas de una poblacin en riesgo que puedan

tener un trastorno cognitivo o demencia.

Los test diagnsticos, confirman el diagnstico en personas detectadas

previamente con un probable trastorno cognitivo o demencia.

Deteccin precoz:

En la APS el EMPAM, realizado por enfermera, comprende el EFAM- Chile, el que

evala la funcionalidad cognitiva a travs del MMSE abreviado. Tambin pueden

ser detectados en el control de enfermedades crnicas y la consulta de morbilidad.

Los test de deteccin, de pesquisa o rastreo ms usados por mdicos generales y

otros profesionales son:

- Mini Mental State Examination (MMSE) de Folstein


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- Short Portable Mental Status Questionaire (SPMSQ) de E. Pfeiffer, 1975

- Clock Drawing Test (CDT), Mtodo de Shulman et al., 1986, 1993

Estos test por s solo no son suficientes para que el mdico plantee una hiptesis

diagnstica, por lo que deben ser complementados por la evaluacin clnica

exhaustiva, y contrastada con la informacin de un familiar o cuidador confiable, a

los cuales otros profesionales capacitados, les pueden solicitar responder mini-

cuestionarios como:

- Funcional Activities Quetionaire (FAQ9 de Pfeffer et al., 1982)

- ndice de Barthel (Mahoney, F. I. y Barthel, D. W., Functional evaluation)

- Escala de Lawton y Brody (Philadelphia Geriatric Center, 1969)

Adems de la evaluacin cognitiva y de la funcionalidad, clnicamente es

necesario descartar condiciones mdicas precipitantes y/o agravantes de

demencia, por lo que es recomendable realizar los siguientes exmenes de

laboratorio:

- Hemograma

- Perfil bioqumico

- Perfil heptico

- Perfil lipdico

- Creatininemia

- TSH

- VDRL

Criterios diagnsticos de las demencias ms frecuentes:

1. Criterios de demencia tipo Alzheimer

NINCDS ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders

and Stroke-Alzheimers Disease and Related Disorders Associations), McKahn y

cols., 1984 (Sensibilidad: 81% y Especificidad:70%).

Enfermedad neurodegenerativa primaria de etiologa desconocida, que presenta

rasgos neuropatolgicos y neuroqumicos caractersticos.

Corresponde a la demencia ms frecuente, 50 a 70% de ellas. Su prevalencia se

estima en 10% multiplicndose por 2 en los mayares de 85 aos.


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A. Enfermedad de Alzheimer definida

Los criterios para la enfermedad de Alzheimer (EA) definida requieren que el

paciente cumpla en vida los criterios clnicos para EA probable y la comprobacin

histopatolgica por biopsia o autopsia de EA.

B. Enfermedad de Alzheimer probable

Los criterios para EA probable requieren que:

- La demencia sea establecida por el examen clnico, documentado por test

cognitivos simples (tipo el MMSE) o algn otro examen similar, y

confirmada por una evaluacin neuropsicolgica.

- Debe tener dficit en 2 o ms reas de la cognicin, empeoramiento

progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas.

- Compromiso de la actividad laboral y social, con declinacin del nivel

previo.

- No tener trastorno de consciencia.

- El comienzo de la sintomatologa debe ser entre los 40 y 90 aos y ms

frecuentemente despus de los 65 aos; y debe haber ausencia de

desrdenes sistmicos u otras enfermedades del cerebro que por s

mismas pudiesen provocar defectos progresivos de la memoria y de la

cognicin.

C. Otros rasgos clnicos consistentes con EA probable, descartadas

otras causas de demencias:

- La presencia de meseta en el curso evolutivo de la enfermedad,

- Sntomas asociados de depresin,

- Insomnio,

- Incontinencia,


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- Ideas delirantes,

- Alucinaciones,

- Reacciones catastrficas,

- Desrdenes sexuales,

- Prdida de peso,

- Otras anormalidades neurolgicas (en etapas ms avanzadas);

- aumento del tono muscular,

- mioclonas,

- trastorno de la marcha

- o convulsiones.

D. Enfermedad de Alzheimer posible

El diagnstico de EA posible puede ser hecho:

- Sobre la base del diagnstico de sndrome demencial, en ausencia de otras

enfermedades neurolgica, psiquitrica o desrdenes sistmicos capaces

de provocar demencia, y cuando se constatan variaciones en las formas de

iniciacin, presentacin o curso evolutivo del cuadro clnico.

- Bajo la presencia de desrdenes cerebrales o sistmicos capaces de

provocar demencia, pero que no son considerados la causa del sndrome

demencial en cuestin.

- Cuando un defecto cognitivo nico y gradualmente progresivo, es

identificado en ausencia de otras causas posibles que lo puedan originar.

E. Los rasgos que apoyan el diagnstico pero no lo descartan son:

- El deterioro progresivo de funciones cognitivas especficas tales como

lenguaje (afasia), habilidades motoras (apraxias), y perceptivas (agnosias).

- El compromiso de las actividades de vida diaria y patrones alterados del

comportamiento.


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- La historia familiar de desrdenes similares, particularmente si son

confirmados anatomopatolgicamente.

- Los resultados de laboratorio de una puncin lumbar normal, un EEG

normal o con cambios de carcter inespecfico tales como aumento de la

actividad lenta y evidencia de atrofia cerebral en tomografa computada con

progresin documentada a travs de observaciones seriadas.

F. Rasgos clnicos que hacen improbable el diagnstico son:

- El comienzo agudo,

- El hallazgo de signos neurolgicos de carcter focal tales como

hemiparesia, prdida de la sensibilidad, defectos campimtricos visuales, y

trastornos en la coordinacin motora, de aparicin temprana en la evolucin

de la enfermedad, convulsiones o trastornos de la marcha en estados

iniciales de la enfermedad.

2. Criterios diagnsticos de demencia vascular (DV)

La DV es la segunda causa de sndrome demencial, debida a lesiones

cerebrales de origen vascular, como; infartos, hemorragias, o lesiones

cerebrales hipxico-isqumicas, y que se caracteriza por su

heterogeneidad; sindromtica, topogrfica, y etiolgica.

Criterios NINDS- AIREN para el diagnstico de demencia vascular (Roman y

cols., 1993)

A. Criterios obligatorios para diagnosticar demencia vascular probable:

1. Evidencia clnica de demencia

2. Enfermedad cerobrovascular: presencia de signos focales y evidencia

de lesiones vasculares en neuroimgenes

3. Relacin entre los apartados 1 y 2, inferida a partir de una o ms de las

siguientes circunstancias:


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- Inicio de la demencia en los 3 meses siguientes a un ictus

- Deterioro brusco de funciones cognitivas

- Progresin fluctuante o escalonada de las alteraciones cognitivas

B. Aspectos clnicos compatibles con una demencia vascular probable:

1. Alteracin temprana de la marcha

2. Antecedente de inestabilidad y cadas frecuentes

3. Alteraciones esfnterianas tempranas

4. Parlisis pseudobulbar

5. Alteraciones de la personalidad, el estado de nimo y las funciones

ejecutivas

C. Aspectos que hacen incierto o improbable el diagnstico de demencia

vascular:

1. Trastorno precoz de la memoria y empeoramiento progresivo de la

memoria y de otras funciones cognitivas, sin lesiones cerebrales

focales que lo expliquen

2. Ausencia de signos neurolgicos focales

3. Ausencia de lesiones vasculares en TAC o RM

D. Criterios de demencia vascular posible:

1. Demencia con signos neurolgicos focales, en pacientes en los que no

podemos disponer de neuroimagen confirmatoria.

2. Ausencia de relacin cronolgica congruente entre ictus y la demencia.

3. Demencia con comienzo insidioso o evolucin diferente de la esperada

(meseta o mejora) en pacientes con evidencia de enfermedad

cerebrovascular.


15

E. Criterios de demencia vascular definitiva:

1. Criterios clnicos de demencia vascular probable.

2. Evidencia histopatolgica de enfermedad cerebrovascular, obtenida a

travs de biopsia o autopsia.

3. Ausencia de ovillos neurofibrilares y placas neurticas en nmero

superior al esperado por la edad.

4. Ausencia de otras alteraciones clnicas o anatomopatolgicas capaces

de explicar la demencia.

3. Otras demencias a considerar en el diagnstico diferencial:

A. Demencia mixta

Demencia que cumple criterios de EA, con sntomas asociados propios de otras

enfermedades que alteran la cognicin, como las cerebrovasculares y DPCLewy.

B. Demencia con cuerpos de Lewis (DPCLewy)

Se estima la tercera demencia en frecuencia. Se caracteriza por alteraciones

cognitivas fluctuantes, asociadas a la presencia de alucinaciones, estado de nimo

depresivo, percepciones o ideas delirantes, signos extrapiramidales, y sensibilidad

al uso de neurolpticos convencionales y atpicos.

A diferencia de la EA, su evolucin es ms rpida.

C. Demencia frontotemporal (DFT)

Se debe a una degeneracin de los lbulos frontales y reas anteriores de los

temporales, y corresponden a un grupo nosolgico heterogneo, lo que determina

distintas variantes y manifestaciones diversas.

Su manifestacin ms importante es el cambio en la conducta social, de la

personalidad y de la emocionalidad.


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D. Enfermedad de Creutzfeldt Jakob espordica

Se caracteriza por el rpido y progresivo deterioro cognitivo asociado a

movimientos anormales, frecuentemente mioclonas, y alteraciones caractersticas

en el EEG.

E. Demencia asociada a la enfermedad de Parkinson (DEP)

La enfermedad de Parkinson de algunos aos de evolucin, frecuentemente (20 a

50%) se asocia a demencia.

Tratamiento de las demencias:

1. Medidas generales

- Informar y educar a la familia

- Apoyar y capacitar al cuidador

- Eliminar barreras arquitectnicas en la casa del paciente

- Estimular fsica y cognitivamente al paciente

- Contactar con asociaciones de familiares de personas que sufren demencia

2. Intervenciones especficas no farmacolgicas

Entrenamiento, estimulacin y rehabilitacin cognitiva

Constituyen una alternativa de intervencin en los pacientes con declive cognitivo

asociado a la edad, con trastorno cognitivo leve, y demencia tipo Alzheimer y

demencia vascular en etapas incipientes, por ser susceptibles de beneficiarse de

programas diseados para establecer rutinas compensatorias que le permitan

superar la interferencia de stos en la realizacin de las actividades de la vida

diaria.


17

- Entrenamiento cognitivo, consiste en mantener las habilidades

intelectuales y cognitivas.

La estimulacin se basa en preservar las capacidades intelectuales y

cognitivas conservadas, para lograr la mantencin de la funcionalidad

global.

- Estimulacin cognitiva, se basa en preservar las capacidades

intelectuales y cognitivas conservadas, para lograr la mantencin de la

funcionalidad global.

- Rehabilitacin cognitiva, es un proceso teraputico orientado recuperar

las funciones intelectuales y cognitivas alteradas, con el objetivo de lograr

una mejor adaptacin global.

3. Manejo farmacolgico

3.1 Frmacos que potencian la trasmisin colinrgica

- Donepecilo

- Rivastigmina

3.2 Frmaco antagonista receptores NMDA

- Memantina

3.3 Otros frmacos

- Antioxidantes

- Neuroprotectores

- Nootrpicos


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Rol del Equipo de Salud en el Cuidado de la persona mayor enferma con

demencia:

En Etapas Tempranas En etapas avanzadas

Analizar con la familia las

repercusiones que la demencia

puede tener en ellos.

Conducir al cuidador primario a

estimular las capacidades

remanentes de la persona

Eliminar psicofrmacos que puedan

interferir con la cognicin

Monitorear y tratar los sntomas

neuro-psiquitricos

Informar a la familia acerca de las

implicaciones legales de la afeccin

Proponer opciones de apoyo para el

cuidador: centros de da, grupos de

apoyo

Evaluar la capacidad del paciente

para conducir vehculos y asumir o

mantener otras responsabilidades

an vigentes

Evaluar la salud y el bienestar del

cuidador primario

Evaluar la capacidad del paciente

para conducir vehculos y asumir o

mantener otras responsabilidades

an vigentes

Evaluar la salud y el bienestar del

cuidador primario

Referir al paciente y sus cuidadores

a la Asociacin Alzheimer local

Planear y preparar cuidadosamente

la decisin de institucionalizar

Preparar con la familia las

directrices anticipadas sobre

cuidado del paciente terminal


19

Problemas ticos en el manejo de pacientes con demencia:

- El uso o no de anticolinestersicos. La eficacia del tratamiento se observa

en la retardo en el curso de la evolucin y en el mejor manejo de los

trastornos del comportamiento, pero es limitada y su costo es relativamente

elevado.

- El uso de dosis elevadas de tranquilizantes, que puede ser perjudicial para

el paciente pero necesaria para el bienestar de su familia. Lo mismo podra

decirse de la institucionalizacin.

- La interdiccin y/o el uso de poderes que seran muchas veces ilegales

desde el punto de vista de la justicia.

- El maltrato o el abuso del paciente con demencia.

- La decisin de prolongar la vida de pacientes postrados.


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