Desprendimiento de RetinaFisiopatología

Dr. Roberto Brito Fellow de Retina

Unidad Nacional de Oftalmología 2009

Introducción.

•DR poco frecuente en proporción a la población en general, 1 -4 de cada 10,000 hab/año.

•0.07% de la población desarrollará un DR durante su vida

•No hay ningún tipo de unión intercelular entre el EPR y los fotorreceptores.

Fuerzas contrarias

•Permanece aplicada a pesar de fuerzas contrarias: oMovimientos oculares oPresión de los músculos

extraoculares oCompresión externa al

frotarse los ojos oGravedad oPeso de la Retina

Factores normales por los que la retina permanece aplicada.

•Físicos.

•Mecánicos

•Metabólicos.

Estudios.•Múltiples estudios

postmorten, in vivo, in vitro: medir fuerza necesaria para desprender (adhesividad). oDisminuye con grandes

cambios de pH, temperatura, concentración de calcio.

oPostmorten disminuye

Factores Físicos de adhesión Retiniana.

•Fuerzas fuera del espacio subretiniano que ayudan a mantener la retina en su lugar: oPresión

Hidrostática. oPresión Osmótica. oVítreo Cortical.

Factores Mecánicos.

•Fuerzas dentro del espacio subretiniano. oInterdigitación

Mecánica oMatrix

interfotorreceptores.

Factores Metabólicos.

•Uno de los principales factores de adhesión:

•TRANSPORTE ACTIVO DE LIQUIDO del espacio subretiniano por EPR. o0.3 ml/h por mm2 de

EPR.

•Dependencia crítica de oxígeno.

Modificaciones Metabólicas.

•Inhibidores: oAMPc oAmilorida oFurosemida

•Aumentan: oAcetazolamida

Fisiología de Fluido del Espacio Subretiniano.

•Flujo anómalo de humor acuoso

•Hipotonía.

Drenaje de LSR por el EPR.

Transporte Activo por el EPR.

•Transporte activo de agua ligado a soluto.

•Demostrado en conejo, perros, ranas.

•Soluto es específico para cada especie

Papel de canales de aquaporina-1

Resumen de las Fuerzas que Mantienen la Posición Adecuada de los Tejidos y Facilitan el

Movimientodel Líquido Vítreo en el Espacio Sub-RetinalEn los casos donde la retina se

desgarra, las fuerzas que mantienen una aposición apropiada de tejidos son

•1.) la fuerza hidráulica de la presión intraocular que empuja la retina hacia el EPR

•2.) la diferencia en la presión oncótica entre las coroides (flecha grande) y el espacio subretinal (flecha pequeña), y

•3.) el transporte metabólico de los iones por el epitelio pigmentario que mantiene el espacio subretinal libre de fluidos.

Resumen de las Fuerzas que Mantienen la Posición Adecuada de los Tejidos y Facilitan el

Movimientodel Líquido Vítreo en el Espacio Sub-RetinalLas fuerzas que actúan

promoviendo el movimiento de fluido en el espacio subretinal son

•4.) el movimiento ocular,

•5.) la gravedad,

•6.) la tracción vítrea y

•7.) el desprendimiento del vítreo posterior.

Vitreo. ComposiciónEstructura básica: andamio de fibras colágenas entremezcladas con ácido hialurónico. •Colágeno

oColágeno tipo II oDiámetro de 15 a 16 nm oPeriodicidad de 22 nm oConcentrado en el área

cortical.

•Ácido hialurónico oHidrofílico oSe expande con retención de

agua.

•Hialocitos

Vítreo.

•Matrix extracelular compleja compuesta por: o99% agua o1% material sólido. ▪ 1% sales inorgánicas,

lípidos orgánicos. ▪ 0.1% proteínas

insolubles y ácido hialorónico.

Anatomía de Vitreo

•Vitreo Cortical

•Base del Vitreo

•Fosa Patelar. !

•Fijaciones.

•Relación con cristalino

Ligamento Hialoideocapsular de Weigert•Consiste en un área

circular de condensación de vítreo inmediatamente central a la inserción de las fibras zonulares posteriores

Línea de Egger

•Parte interna del ligamento.

•Delimita espacio de Berger

Vitreo Cortical.

•Fina capa de vitreo cortical puede servir de tamponada.

Fijaciones Vitreoretinianas.

•Polo posterior oMárgenes de la

cabeza del nervio óptico

oÁrea foveal y parafoveal

oA lo largo de los grandes vasos retinianos

•Periféricas

Base del vitreo

!•Banda de 3 a 6 mm circunferencial cubre la ora

serrata. •2 mm posteriores de la pars plana •1 a 4 mm de la ora serrata. •Depende de la edad: más edad –} más posterior. •Localización en el ojo: más anterior nasal.

Densidad de colágeno es mayor, perpendicular a la retina.

Ora Serrata.

•Procesos dentados.

•0.5 a 2.5 mm delante de retina adyacente

•Mayor de 2.5 } gigantes

Fijaciones Periféricas.

•Base del Vitreo oVariaciones en fijaciones ▪Áreas adquiridas de mayor firmeza

▪Degeneración Lattice ▪Lesiones Postinflamatorias ▪Áreas de remodelamiento degenerativo ▪Lesiones de la base del vítreo

Hallazgos o lesiones base del vitreo.

•Bahías Orales

•Pliegues Meridionales

•Complejos Meridionales

•Excavaciones retinianas periféricas

•Glomérulos retinianos.

Bahías Orales

•Extensiones posteriores de la pars plana.

•Cercadas (4%) y parcialmente cercadas. (0.6%)

Pliegues Meridionales

Complejos Meridionales

Excavaciones retinianas periféricas

Orientadas meridionalmente, depresiones retinianas de forma oval Localizados entre 1 y 7.2 mm posterior a la ora serrata

Glomérulos retinianos

•Quísticos, no quísticos y con tracción zonular.

•Proyecciones internas de tejido retiniano periférico.

•Compuesto por tejido fibroglial.

Glomérulos no quísticos

Glomérulos Quísticos.

Glomérulos de tracción zonular.

Degeneración Lattice o reticular.

•Anomalía vitreoretiniana más común y ocurre en 7-10% de la población.

•Bilateral en 50% •Asintomático a menos que se

complique con desgarro retiniano o desprendimiento.

•Responsable de 20-30% de todos los DR regmatógenos.

•Más común en pacientes con miopía.

•Encontrada en ambos sexos y todas las razas.

Degeneración Lattice.

•Asociación con miopía alta es particularmente importante.

•Herencia: no clara oPseudodominancia. oPatrón hereditario. oDistrofia más que degeneración.

Lesiones

•Tamaño y configuración variable. oRedondas oOvales oLineales

•Anterior al ecuador y paralelas a la ora serrata

•Posterior al ecuador y patrón radial paravascular. } más peligrosos porque tienen mayor tracción vitreorretiniana.

Apariencia.

•Mayoría: adelgazamiento retiniano.

•Muchas asociadas con cambios pigmentarios secundarios. oFormación de

agujeros centrales oLineas blancas

reticulares de vasos escleróticos. (no siempre) 11%

Agujeros en Lattice

•18% agujeros generalmente en sus extremos

Degeneración Lattice.•Lesiones consisten:

oadelgazamiento localizado en las capas internas de la retina,

ocon zona adyacente de vítreo licuificado rodeado por una zona de fibrillas de vítreo condensado,

oy una firme unión de vítreo a los bordes de la lesión retiniana.

Degeneración Lattice.•Otro cambio retiniano en algunos

casos: oPigmentación (82%) oManchas superficiales blanco

amarillentas. oParches blancos, lineales, redondos

u ovales. oCráteres rojos. oAgujeros pequeños redondos

atróficos. oLíneas blancas ramificadas oPuntos amarillos atróficos

(despigmentación del epitelio pigmentario

oRaro: desgarros traccionales al final o en el margen posterior de las lesiones.

Degeneración Lattice.•Líneas blancas características:

oVasos sanguíneos en el curso de la lesión Lattice y no son requisito para el diagnóstico.

•DR ocurren en 2% por 2 mecanismos patogénicos.

•Tipo más común ocurre en pacientes mayores de 50 y es iniciado por un súbito desprendimiento de vítreo posterior que lleva a desgarro retiniano traccional en una lesión Lattice o a adhesión vitreoretiniana en un área clínicamente normal.

•Otro tipo: pacientes jóvenes con DVP, causado por agujeros

Prevalencia.

•Esencialmente sin cambios en el transcurso de la vida.

•Nuevas lesiones no vistas generalmente después de la segunda década.

•Presume: DL es una lesión del desarrollo localizada de la unión vitreoretiniana.

•Aunque el vítreo sobre la lesión es licuificado, no hay cambios en el vítreo central (licuefacción o sínquisis senil) o DVP prematuro.

•No asociaciones sistémicas.

Características Histopatológicas.•Discontinuidad de MLI •Bolsa Vitreo licuificado

suprayacente. •Condensación y adherencia de

vitreo en el márgen de la lesión, que puede estar fortificada por hiperplasia de células gliales y EPR.

•Degeneración de capas retinianas internas que pueden formar un agujero central atrófico.

•Adelgazamiento de las paredes y celularidad reducida de grandes vasos retinianos.

•Hipertrofia e hiperplasia del EPR con migración a retina, a menudo

Degeneración Lattice.•Riesgo de desarrollar DR en pacientes con

DL es de 0.3 al 0.5%. •Por lo que tratamiento profiláctico no es

recomendado en todos los casos. •Desgarros traccionales asociados a DL

son una indicación de demarcación con fotocoagulación láser o crioterapia porque 10-27% de estos pueden progresar a DR.

•Nuevos agujeros y desgarros pueden desarrollarse en Lattice con el tiempo.

•Todos los pacientes con DL deben tener examen anual de retina con indentación periférica.

•Además educados acerca de síntomas de DR, y consultar si aparecen nuevos flotadores o fotopsias.

Mejor guía de tratamiento.

•Desgarros sintomáticos.

•DR en el ojo contralateral.

•Miopía.

•Afaquia.

•Afaquia planeada.

Blanco sin presión, Blanco con presión.

•Fenómeno controversial. •Áreas geográficas de

blanqueamiento en la retina periférica y medio periferia ecuatorial.

•Era considerada predisponente a desgarros.

•Fenómeno migratorio. •Explica:

oAngulo de la luz en la oftalmoscopía indirecta

oIluminación de aglutinación fibras colágenas más densas en la base del vítreo

Oscuro sin presión

•Reportados en pacientes de raza negra.

•Areas geográficas homogéneas.

•Hemoglobinopatias.

•Hipertensión arterial.

Verruca

•Estructura similar a un árbol.

•Raíces enterradas en las capas internas de la retina.

•Tronco se extiende de la retina al vítreo cortical.

•Ramas entrelazadas con fibras colágenas interrumpidas.

•Remanente de vasculatura fetal hialoidea.

Perlas en la ora serrata

Quistes pars plana

Agujeros atróficos

Degeneración Cistoidea

Degeneración Paving Stone

•Oclusión coriocapilar que causa pérdida de las capas externas de la retina y EPR.

•+ edad y miopía •33% bilateral.

Retinosquisis degenerativas (seniles)

•Poco relacionada DR.

Retinosquisis senil

Degeneración Vítrea.

•Cambios Reológicos •Licuefacción y Sinéresis. •Licuefacción.

oEnvejecimiento del humor vítreo, lagunas de líquido en el interior del mismo rodeados por condensaciones fibrilares.

oRelación con la edad

•Sinéresis vítrea: (contracción o colapso del vitreo) oEdad más temprana oMiopía. o Inflamación intraocular oCirugía oftalmológica oTraumatismo oUveítis.

Licuefacción del vítreo

•Ocurre cuando el ácido hialurónico despolimeriza, liberando agua y permitiendo colapso del andamio de colágeno.

•A.H. Es despolimerizado por radicales libres, provenientes de la luz incidente o metabolismo.

Vítreo.•Los filamentos de

colágeno luego coalescen para formar fibras de colágeno, causando “flotadores”.

Desprendimiento de Vitreo Posterior.

•Sintomático: oFlotadores. oDesgarros: 8%, 15%,

46% oExaminar a todos los

pacientes con DVP agudo mayores de 45 años.

•DVP anómalo. oVitreosquisis. oRestos: ▪MER ▪Tracción

Desprendimiento de Vitreo Posterior.

•Pacientes con DVP agudo deben de ser examinados nuevamente al primer mes porque algunos desgarros se desarrollan después del comienzo de los síntomas.

•El DR es muy improbable si no aparecen desgarros en el control de 30 días.

Tipos de Desprendimiento de Retina•DR Regmatógeno.

•DR no regmatógeno oDR exudativo (seroso) oDR traccional.

!•El DR exudativo es secundario a otro proceso

(inflamación, tumor, etc.) y típicamente se trata de forma no quirúrgica.

!•El DRT ocurre cuando membranas fibróticas proliferan

sobre la superficie de la retina y subsecuentemente se contraen, venciendo las fuerzas que mantienen la retina en su lugar.

!•Algunos desprendimientos tienen tanto componentes

regmatógenos como no regmatógeno, tal como la combinación DRT/DRR de la retinopatía diabética proliferativa (RDP) o la vitreoretinopatía proliferativa

Fisiopatología del Desprendimiento Seroso.

DR regmatógeno. Factores de Riesgo.

•Edad •Historia de DR en ojo contralateral (15%) •Miopía alta/longitud axial (7%) •Historia Familiar •Degeneración Lattice •Trauma •Qx Catarata 1% EIC; 0.1% EEC sin ruptura cp •Diabetes •ND:Yag láser -} capsulotomía.

Prevención del desprendimiento de Retina Regmatógeno.

•Retina periférica oVariedad de alteraciones oMayor o menor

peligrosidad en la génesis de DR.

•Lesiones realmente predisponentes oRoturas 97% ▪Desgarros (vitreogénicos) ▪Agujeros tróficos

(retinogénicos) oLattices.

Roturas retinianas.•6% a 10% de los individuos. •Aunque la incidencia del roturas,

desgarros, lattices es alta, la incidencia del DR es baja.

•Aplicación de tratamiento depende de varios factores: oSíntomas oTracción residual oUbicación y tamaño del

desgarro oFaquia o pseudofaquia oError refractivo oOjo congénere oHistoria familiar oPresencia de líquido

subretiniano oPosibilidad de seguimiento.

Localización

•Potencial de desgarros retinianos por tracción que ocurren en los sitios de DL depende de la localización. oIntrabasales oYuxtabasales + peligrosas oExtrabasales

•Aunque el margen posterior del vitreo es difícil de observar muchas veces.

Intrabasales

•Pequeños ubicados dentro de la base del vítreo.

•Suelen ser en herradura u operculados.

•Se producen por tracción zónuloretinal sobre un glomérulo.

•Retina alrededor no está bajo tracción

•Buen pronóstico.

Yuxtabasales•Borde posterior de la base del vitreo.

•Desgarros en herraduras asociados a DVP.

•Sometidos a tracción sobre su flap y borde anterior.

•35% riesgo de desprender la retina

•Más peligrosos sobretodo si son frescos y sintomáticos.

Extrabasales.

•Roturas detrás de la base del vítreo, ecuatoriales, generalmente asociadas a DPV.

•La mayoría operculados.

•Si son frescos y sintomáticos se recomienda tratamiento.

Tipos de Agujeros Retinianos.

•Herradura

•Atróficos

•Diálisis

•Desgarros Gigantes

•Operculados

Tipos de Agujeros Retinianos.

•Herradura

•Atróficos

•Diálisis

•Desgarros Gigantes

•Operculados

Tipos de Agujeros Retinianos.

•Herradura

•Atróficos

•Diálisis

•Desgarros Gigantes

•Operculados

Tipos de Agujeros Retinianos.

•Herradura

•Atróficos

•Diálisis

•Desgarros Gigantes

•Operculados

Tipos de Agujeros Retinianos.

•Herradura

•Atróficos

•Diálisis

•Desgarros Gigantes

•Operculados

Características de DRR

•1 presencia de ruptura retiniana

•2 fuerzas tracciones desde el vítreo a la ruptura

•3 existencia de vítreo licuificado que pase a través de la ruptura

Topográficamente

•70% de las roturas están localizadas superiormente

•Entre las 10 h y 2 h

Leyes de Lincoff

Leyes de Lincoff

•93%

Leyes de Lincoff

•98%

Leyes de Lincoff

Leyes de Lincoff

95% El margen más alto indica el lado del desgarro.

Láser en Agujeros Retinianos.