Desprendimiento de retina ene 2006

GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD

Guía Clínica

Desprendimiento de Retina Regmatógeno no Traumático

2006

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1. Conflicto de Intereses

No hay conflictos de interés declarados.

2.

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3. Índice 1. Conflicto de Intereses................................................................................................................. 2 2. Índice .......................................................................................................................................... 3 Lista de tablas y figuras....................................................................................................................... 4 3. Resumen estructurado .................................................................................................................... 5

a) Propósito del informe.................................................................................................................. 5 b) Metodología. ............................................................................................................................... 5 c) Síntesis de resultados................................................................................................................. 6 d) Necesidades de investigación. ................................................................................................... 7

4. Glosario de términos y abreviaturas........................................................................................... 9 6. Antecedentes............................................................................................................................ 14

a) Definición.............................................................................................................................. 14 b) Aspectos generales del problema de salud seleccionado ................................................... 15 c) Magnitud............................................................................................................................... 17

Morbilidad ................................................................................................................................. 18 Secuelas ................................................................................................................................... 19 Mortalidad ................................................................................................................................. 20 Grupos afectados ..................................................................................................................... 20

7. Objetivo de la Guía Clínica....................................................................................................... 21 9. Recomendaciones según nivel de evidencia ........................................................................... 32

a) Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica, y etapificación, si fuera pertinente. ..................................................................................................................................... 35 b) Intervenciones recomendadas para el tratamiento.............................................................. 38

Anexos............................................................................................................................................... 41 Anexo 1- Algoritmos de manejo del paciente con sospecha de Desprendimiento de retina............ 41 Anexo 2 - Evaluación y Manejo de la sospecha de DR .................................................................... 43 Anexo 3 - Análisis de las Guías Clínicas de DR. .............................................................................. 44 Anexo 4 – Análisis crítico de los estudios primarios de la GPC ....................................................... 58 Anexo 5 - Bibliografía ........................................................................................................................ 78

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Lista de tablas y figuras

Tabla 2: Egresos 2003 por Desprendimiento de retina, según códigos CIE 10. ............................................... 17 Tabla 3: Distribución por edad y sexo de los Egresos 2003 por Desprendimientos de Retina ......................... 18 Tabla 4: Egresos hospitalario en ISAPREs 2001 y 2003 por Desprendimiento de Retina................................ 18 Tabla 5: Equivalencia de niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001) y la American

Academy of Ophthalmology (53) ............................................................................................................. 32 Tabla 6: Niveles de Recomendación Clínica, grados de fortaleza de las recomendaciones según Eccles ...... 36 Tabla 7: Graduación de Recomendaciones y Evidencia utilizados por American Academy of Ophthalmology,

Retina Panel............................................................................................................................................ 33 Tabla 8: Intervenciones recomendadas para el diagnóstico. ............................................................................ 34 Tabla 9: Intervenciones recomendadas para tratamiento ................................................................................. 37 Tabla 10: Factores de riesgo para el Desprendimiento de Retina .................................................................... 42 Tabla 11: Guías para referir al oftalmólogo....................................................................................................... 42 Tabla 12: Clasificación y Manejo del Desprendimiento de Retina .................................................................... 42 Tabla 13: Diagnóstico diferencial del Desprendimiento de retina ..................................................................... 42 Tabla 14: Instrumento para evaluar la Calidad de la GC según AGREE. ......................................................... 43 Tabla 15: Características de la GPC para DR de American Optometric Association........................................ 44 Tabla 16: Calidad de la GC de American Optometric Association según herramienta AGREE........................ 44 Tabla 17: Recomendaciones de la GPC para DR de American Optometric Association.................................. 46 Tabla 18: Características de la GPC American Academy of Ophthalmology para DVP, roturas retinales y

degeneración en empalizada. ................................................................................................................. 47 Tabla 19: Calidad de la GC de American Academy of Ophthalmology para DVP, roturas retinales y

degeneración en empalizada según AGREE: ......................................................................................... 48 Tabla 20: Recomendaciones de la GPC American Academy of Ophthalmology para DVP, roturas retinales y

degeneración en empalizada. ................................................................................................................. 49 Tabla 21: Características de la GPC para Vitrectomía por Hemorragia o Desprendimiento de Retina, Milliman.

................................................................................................................................................................ 51 Tabla 22: Calidad de la GC Vitrectomía por Hemorragia o Desprendimiento de Retina, Milliman según

instrumento AGREE: ............................................................................................................................... 51 Tabla 23: Recomendaciones GPC para Vitrectomía por Hemorragia o DR, Milliman. ..................................... 53 Tabla 24: Características de la GPC de la American Academy of Ophthalmology, Preferred Practice Patterns

para DVP, Roturas retinales y degeneración en empalizada. ................................................................. 54 Tabla 25: Calidad de la GC según AGREE: ..................................................................................................... 54 Tabla 26: Recomendaciones de la GPC de la AAO, Preferred Practice Patterns para DVP, Roturas retinales y

degeneración en empalizada .................................................................................................................. 56 Tabla 27: Análisis crítico de estudios primarios de la Guía............................................................................... 57 Figura 1: Esquema ojo con desprendimiento de retina..................................................................................... 14 Figura 2: Algoritmo Manejo del Paciente con Desprendimiento de Retina. .......................................................... Figura 3: Algoritmo Manejo del pacientes con lesiones predisponentes de DR. ..................................................

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3. Resumen estructurado

a) Propósito del informe

El propósito de este estudio es construir, a partir de la evidencia disponible, la mejor práctica de manejo clínico, que se constituirá en un referente para los prestadores que deban otorgar las atenciones para el “Desprendimiento de Retina” (DR) a las personas portadoras de este problema de salud.

El trabajo incluye la revisión rápida del problema de salud AUGE “Desprendimiento de Retina Regmatógeno no Traumático” y la síntesis de la evidencia en relación a las intervenciones seleccionadas para su atención con garantías explícitas en salud. b) Metodología.

Los objetivos de este estudio consideran realizar una revisión sistemática rápida de los protocolos y las guías de práctica clínica (GPC) disponibles para el manejo y tratamiento del DR. Se trata de realizar un análisis de estos instrumentos y evaluar su aplicabilidad a la situación chilena, basándose siempre en la evidencia que los sustente. De estas GPC se identificarán las prestaciones que cuentan con sólida evidencia para el mejor manejo clínico de los problemas de salud analizados.

Sin embargo, la búsqueda bibliográfica de GPC y protocolos para este problema de salud no arrojó resultados positivos. En las bases de búsqueda que se consultaron para publicaciones y estudios desde el año 1995, no se encontraron GPC que aborden específicamente este problema de salud y su mención ocurre en referencia a otros problemas oftalmológicos. Se revisaron en total 51 trabajos primarios y 4 guías de práctica clínica.

Las bases de información revisadas fueron: • Pubmed: no hay GPC, protocolos, ni metanálisis específicos para DR.

Finalmente se seleccionaron 44 documentos que se refieren al tema de interés (listados en la Bibliografía).

• Tripdatabase: no contiene GPC.

• Nacional Clearinghouse: de las 18 GPC relacionadas con temas de

oftalmología, ninguna GPC es específica. Sólo se utilizó un documento seleccionado que hace referencia al DR.

• SIGN: no hay GPC oftalmológicas, ni está contenido en otro tópico.

• Fisterra: no contiene el tema.

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• New Zealand Guideline Group: no contiene el tema.

• Guía Salud España: no contiene el tema.

• NICE: no contiene el tema.

A partir de los artículos identificados, se analizó la evidencia disponible, que

se resume en las tablas presentadas. Los criterios para valorar la evidencia corresponden a los utilizados por la American Academy of Ophthalmology. c) Síntesis de resultados.

El DR consiste en la rotura y separación de la retina neurosensorial del

epitelio pigmentario retinal subyacente y la acumulación subsiguiente de fluido subrretinal en el nuevo espacio creado. Este problema de salud corresponde al código H33 en la CIE 10, subcategoría H33.0 Desprendimiento de retina regmatógeno (con rotura) no traumático. Las otras categorías de DR no están incluidas en la garantía AUGE.

El DR afecta a una de cada 10.000 personas por año. Se trata de un

problema visual grave que puede ocurrir a cualquier edad, aunque normalmente suele darse en individuos de edad media o en personas de la tercera edad. Suele ser más frecuente en personas que son miopes o en aquellos que han tenido anteriormente algún trastorno en retina y en traumas oculares. También corresponde a una de las complicaciones de la cirugía de cataratas. Con menor frecuencia, se relaciona con enfermedades hereditarias, retinopatía diabética y prematurez. El tratamiento debe ser inmediato para evitar el deterioro o pérdida irreversible de la visión. El pronóstico con tratamiento quirúrgico es bueno si el desprendimiento no incluye a la mácula.

El DR puede ser un cuadro agudo, subclínico o crónico. La evolución aguda puede detenerse o progresar hacia el polo posterior del ojo con alto riesgo de comprometer la mácula, en horas o días. Estos dos tipos clínicos de DR agudo van a determinar distintos enfrentamientos terapéuticos. El DR crónico o de larga data tiene un enfrentamiento distinto desde el punto de vista del tratamiento y seguimiento.

Además del riesgo de progresión, el DR puede producir complicaciones. Una de las más importantes es la vítreo retinopatía proliferativa, la principal causa de fracaso anatómico de la cirugía. Desde el punto de vista funcional, otras complicaciones del DR son la reducción de la visión y la ceguera parcial o total. La progresión del DR puede originar también cataratas y glaucomas secundarios y otros problemas oftalmológicos.

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Las recomendaciones de la Guías Clínicas evaluadas indican que los pacientes con sospecha diagnóstica medida a través de la historia clínica de los pacientes, sus factores de riesgo y la presencia de síntomas precoces sugerentes de DR o DVP como las fotopsias, cuerpos flotantes o síntomas de DR en evolución como la reducción del campo visual deben ser evaluados a la brevedad y realizarse un examen oftalmológico.

El oftalmólogo deberá determinar la integridad de la retina y hacer el diagnóstico de DR que permita ofrecer una cirugía oportuna con oftalmoscopía indirecta y examen de agudeza y campo visual, inicialmente. Otros exámenes complementarios durante el examen oftalmológico son: la medición de presión intraocular y la oftalmoscopía directa, la prueba de refracción, determinación de trastornos de la visión para los colores. El examen con lámpara de hendidura y la ultrasonografía ocular pueden ser de utilidad cuando no se visualiza la retina con otras técnicas.

El tratamiento del DR es quirúrgico y existen varias técnicas. El objetivo de la cirugía es identificar y sellar toda la rotura produciendo el mínimo daño posible. La cirugía de DR define un éxito anatómico y funcional para la técnica usada. En general el éxito anatómico debiera lograr en un 90% o más de los casos el sellado de la rotura producida en el desprendimiento. El éxito funcional de la cirugía de DR es el resultado más importante ya que determina un mejor resultado en la agudeza visual del paciente; en la mayoría de los casos la agudeza visual lograda es ≥ 20/50.

Las dos técnicas quirúrgicas más utilizadas y seguras son explante escleral y

la vitrectomía pars plana. Son indicaciones para la cirugía de explante escleral los DR no complicados con o sin compromiso macular, el DR no complicado del miope (alta miopía) y en ojo pseudofáquico y fáquico. Son indicaciones para vitrectomía pars plana, los DR complicados, los re desprendimentos y el DR en el niño.

El seguimiento postoperatorio del desprendimiento de retina se realizará

mediante una consulta oftalmológica en el nivel terciario o secundario a las 24 horas de la cirugía, fundamentalmente para evaluar el resultado anatómico y las posibles complicaciones derivadas de ésta.

d) Necesidades de investigación.

El desprendimiento de retina es un problema de salud grave, del cual hay poca información en general y en Chile también. Sería útil conocer la incidencia de los desprendimientos de retina y los factores de riesgo que caracterizan a la población chilena, pues sólo disponemos de datos internacionales.

El desarrollo de estudios epidemiológicos a partir de la identificación de los

pacientes para su atención con garantías podría entregar una oportunidad de recoger sistemáticamente información epidemiológica nacional de este problema

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de salud. En tal caso, se podría identificar a la población de riesgo y actuar de manera oportuna con la sospecha del diagnóstico, dado que no hay medidas preventivas de eficacia comprobada en este momento.

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4. Glosario de términos y abreviaturas Aceite de Silicona (Silicona oil): silicona oleosa de diferentes densidades y que se utiliza en inyecciones intraoculares para ayudar a reponer la retina cuando hay un desprendimiento Afaco (Aphake): término que indica que falta el cristalino. Afaquia (Aphakia): globo ocular que no tiene el cristalino. Afáquico (Aphakic): globo ocular al cual se le ha extraído el cristalino con fines quirúrgicos (cataratas) o que lo ha perdido por un accidente. Agudeza visual: cantidad de visión que es capaz de ver un ojo. Agudeza visual mínima perceptible: capacidad de un ojo para percibir un punto, una raya o un objeto con la mínima cantidad de luz. Agujero estenopeico (Pinhole disc, stenopeic slip): disco opaco con un agujero mínimo central que puesto delante de un ojo elimina la visión periférica y sólo permite ver con la mácula. Si mejora la visión hay que sospechar un vicio de refracción, sobre todo astigmático, y si empeora es indicio de un daño macular. Agujero macular (Macular hole): degeneración del área macular que generalmente empieza con un quiste y termina con la destrucción de la membrana limitante interna, en forma de agujero redondo, con gran disminución de la agudeza visual y escotoma central. Angiografía fluoroesceínica (FRG): método diagnóstico para visualizar los vasos retinianos, coroides, retina y epitelio pigmentario. La secuencia de la toma fotográfica es muy importante pues así se visualizan los tiempos arteriales, venosos y coroídeos. Su empleo más frecuente es en la diabetes, hipertensión y maculopatías. Bio microscopía: examen que se hace generalmente con la lámpara de hendidura y que por medio del diafragma hace cortes ópticos que permiten visualizar el espesor de los medios transparentes del polo anterior. Al mismo tiempo magnifica las estructuras conjuntivales y palpebrales. Con la ayuda de lentes se puede explorar vítreo y retina. Bucle o explante escleral (Scleral buckle): invaginación de un sector de la esclera para acercarla a la coroides, usada en los desprendimientos de retina. Cámara posterior: espacio intraocular formado, por detrás, por la cara anterior del cristalino, el cuerpo ciliar, la zónula y parte de la hialoides, por delante anterior, por la cara posterior del iris y por la pupila. CC: estudio de casos controles. Cerclaje escleral (Scleral bucle): procedimiento quirúrgico que se emplea en el desprendimiento de retina y que consiste en colocar una banda de silicona alrededor del globo ocular para indentar la esclera y adosar la retina a la coroide. CO: Estudio de cohorte. COR: estudio de cohorte retrospectiva. Degeneración macular: degeneración progresiva de la mácula provocada por alteración vascular, senil o micro quistes.

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Degeneración retinal en empalizada (Lattice retinal degeneration): adelgazamiento y pigmentación de la retina periférica, con tracción vítrea y que puede ser causa de desprendimiento de retina. Desgarro retinal gigante: desprendimiento de retina con un desgarro mayor de un cuadrante y generalmente situado a nivel de la ora serrata o del ecuador. Desprendimiento de Retina (DR): separación de la retina de la coroide, con desgarro (regmatógeno) o sin él (no regmatógeno). Desprendimiento del vítreo posterior (DVP): separación del vítreo de la retina. Puede producirse en altas miopías, en la degeneración vítrea, en los diabéticos y cualquier otra patología vítrea. Algunas veces puede quedar una brida vítrea adherida a la retina y cuando se retrae la tracciona, produciendo un desprendimiento. Desprendimiento no regmatógeno: desprendimiento donde hay agujero retiniano. Diálisis retinal: desprendimiento de retina, a nivel de la ora serrata, ocasionado frecuentemente por fuertes traumatismos oculares contusos. DR: desprendimiento de retina. ECC: ensayo clínico controlado no randomizado. ECR: ensayo clínico randomizado. Edema Macular Difuso (EMD): edema que compromete la macula en forma difusa, reduciendo la agudeza visual, y alto riesgo de ceguera. Explantes: material sintético hecho de esponjas de silicona y que se usa para indentar la esclera en los desprendimientos de retina. Faco (Phaco): prefijo que indica que es perteneciente o relativo al cristalino. Facoemulsificación: procedimiento quirúrgico que se emplea para el tejido lenticular, utilizando vibración ultrasónica de alta frecuencia, para poderlo aspirar a través de una pequeña incisión. Facoéresis: extracción accidental o quirúrgica del cristalino. Foto coagulación: procedimiento, generalmente hecho con láser, para producir la irritación y posterior cicatriz de la retina y coroides para el tratamiento de algunas retinopatías y el desprendimiento de retina. Gas intra vítreo: procedimiento quirúrgico por el cual se reemplaza el vítreo por aire o por gas. A veces se asocia a una vitrectomía y a una cura de desprendimiento de retina. GPC: guía de práctica clínica. Hemorragia intrarretiniana: trasvasación sanguínea que se deposita dentro de las capas de la retina y que oftalmoscópicamente se ve con una línea horizontal en su parte superior. Lámpara de hendidura (Slit lamp): instrumento óptico compuesto de una luz, de una hendidura ajustable que permite laminar la luz y de un microscopio horizontal que sirve para el examen del ojo, principalmente del segmento anterior.

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NC: Recomendación o evidencia no clasificable o no clasificada en los documentos que se disponen en esta guía. Neumo retinopexia (Pneumo retinopexia): técnica quirúrgica usada en el desprendimiento de retina y que consiste en inyectar un gas en la cavidad vítrea, como el perfluoropropano, para mantener en su lugar la retina desprendida. Pseudofaco: persona que tiene un lente intraocular en sustitución de la extracción de su cristalino. Puede estar ubicado en cámara anterior o posterior. Retinopexia: procedimiento quirúrgico que se caracteriza por la aplicación trans escleral de frío o de calor para sellar el agujero que hay en los desprendimientos de retina. RnS: revisión no sistemática. RS: revisión sistemática. SER: serie de casos. Vitrectomía (VPP): extracción total o parcial del cuerpo vítreo.

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5. Antecedentes

a) Definición1

El desprendimiento de la retina consiste en la rotura y separación de la

retina neurosensorial del epitelio pigmentario retinal subyacente y la acumulación subsiguiente de fluido subretinal en el nuevo espacio creado (Figura 1).

La sintomatología corresponde a una pérdida aguda, no dolorosa de la visión, que se desarrolla desde la periferia al centro, en el curso de horas o más tiempo. El ojo afectado puede tener la sensación de una “cortina” en el campo visual o pueden percibirse fotopsias (destellos luminosos o flashes), o cuerpos flotantes (moscas), dependiendo del compromiso de la mácula.

El DR afecta a una de cada 10.000 personas por año. Se trata de un

problema visual grave que puede ocurrir a cualquier edad, aunque normalmente suele darse en individuos de edad media o en personas de la tercera edad. Suele ser más frecuente en personas que son miopes o en aquellos que han tenido anteriormente algún trastorno en retina. Un golpe fuerte puede causar el desprendimiento de retina. Con menor frecuencia, se relaciona con enfermedades de tipo hereditario, así puede presentarse incluso en niños. El tratamiento debe ser inmediato para evitar el deterioro o pérdida irreversible de la visión. El pronóstico es bueno si el desprendimiento no incluye a la mácula.

1 Blanco E. Desprendimiento de Retina, capitulo 12. En “Cirugía: IV oftalmología. Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Escuela Académico Profesional de Medicina Humana. Departamento Académico de Cirugía”. 2000 Lima, UNMSM. ISBN: 9972-46-114-9. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/Tomo_IV/despren_retina.htm

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Figura 1: Esquema ojo con desprendimiento de

retina b) Aspectos generales del problema de salud seleccionado

Dependiendo del mecanismo de acumulación del fluido subretinal, el DR puede ser clasificado en 3 grandes tipos:

1. DR Exudativo o seroso: cuyas causas más frecuentes son la uveítis sarcoidea, la hipertensión arterial severa y los cánceres

2. DR por tracción: la causa más frecuente es la fibrosis debida a trauma o una retinopatía.

3. DR Regmatógeno: el tipo más común; los factores asociados con mayor frecuencia son el desprendimiento vítreo posterior (con 10 a 15% de riesgo) y es más frecuente por sobre los 60 años de edad.

Los factores de riesgo más comunes: la Miopía, el Trauma ocular, las

Coagulopatías, Edad sobre los 60 años y Cirugía de cataratas previa (1% de los operados de cataratas tiene un desprendimiento de retina). Otros factores de riesgo pueden ser: Retinopatía Diabética y del Prematuro, las Cataratas Congénitas y el Glaucoma Congénito, además de la historia familiar de DR.

Fisiopatología: la tracción vitreorretinal es responsable de la ocurrencia del DR regmatógeno; inicialmente ocurren sinequias del vítreo con la edad, en la mayoría de los ojos el vítreo se separa de la retina sin dejar secuelas; sin embargo, en ciertos ojos las adherencias vitreorretinales están presentes y la ocurrencia del desprendimiento vítreo posterior (DVP) puede producir una rotura retinal y el fluido desde el vítreo puede separar las capas y producir un DR. Las

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roturas retinales incluyen los desgarros y los agujeros: los primeros se desarrollan por tracción sobre la retina y los segundos usualmente tienen origen atrófico. (1).

Numerosas condiciones predisponen a un DVP ya que prematuramente aceleran la liquefacción del gel vítreo: miopía, afaquia o pseudofaquia, algunas condiciones familiares y la inflamación, entre las causas más comunes.

El DR no regmatógeno usualmente es aquel que resulta de la acumulación de exudado o transudado en el espacio potencial subrretinal. Algunas veces es causado por la tracción sin la producción de un desgarro retinal. Otras etiologías de este tipo de desprendimiento de retina incluyen la corioretinitis, tumor coroidal metastásico, efusión coroidal, angioma retinal, pars planitis, eclampsia, trauma y otras enfermedades y síndromes. (52).

Lesiones precursoras de DR: (53).

La mayoría de ellas son lesiones degenerativas o atróficas periféricas que forman parte de un conjunto de lesiones conocidas como enfermedad vitreorretinal periférica, la cuales, a través de las adherencias vitreorretinales producen roturas retinales que pueden progresar a DR.

• Desprendimiento de vítreo posterior • Desgarro retinal único o múltiple, sin desprendimiento • Desgarro en herradura sin desprendimiento • Desgarro en opérculo sin desprendimiento. • Agujero redondo sin desprendimiento. • Degeneración en empalizada de la retina.

Historia natural: el DR puede ser subclínico, y habitualmente éstos no interfieren con la agudeza visual ni tampoco el campo visual por un tiempo indefinido. Este tipo de DR puede tener una evolución natural hacia la remisión o progresar al estado clínico con igual probabilidad. (Evidencia II, 2).

Las manifestaciones clínicas del DR en la mayoría de los casos son las fotopsias y los cuerpos flotantes, como alteraciones del campo visual. La evolución aguda puede detenerse o progresar hacia el polo posterior del ojo con alto riesgo de comprometer la mácula. Estos dos tipos clínicos de DR agudo van a determinar distintos enfrentamientos terapéuticos. El DR crónico o de larga data tiene un enfrentamiento distinto desde el punto de vista del tratamiento y seguimiento (Evidencia NC2, 52).

Además del riesgo de progresión, el DR puede producir complicaciones, una de las más importantes es la vítreo retinopatía proliferativa, la principal causa

2 NC: Recomendación o evidencia no clasificable o no clasificada en los documentos que se disponen en esta guía.

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de fracaso anatómico de la cirugía, (Evidencia II, 16). Desde el punto de vista funcional, otras complicaciones del DR son la reducción de la visión y la ceguera parcial o total. La progresión del DR puede originar también cataratas y glaucomas secundarios, uveítis crónica, hipotonía y a veces ptisis bulbi. (Evidencia NC, 1 y 52).

c) Magnitud

Incidencia y prevalencia: 3

No hay datos o estudios específicos de la incidencia del DR en Chile. La incidencia anual de DR regmatógeno en USA es de 12 casos por 100.000. Estudios escandinavos muestran una incidencia anual de 7 a 10 casos por 100.000. En Japón la incidencia anual es de 10,4 casos por 100.000. La incidencia anual en la población china es de 11,6 casos por 100.000, de 7 casos por 100.000 en la población malaya y de 3,9 por 100.000 en población india. (1) La incidencia del DR no traumático fáquico en la población general es de 10 por 100.000 al año (0,01%). (52).

• El DR regmatógeno es bilateral en alrededor de 15% de los casos. (52) • 20% de los DR regmatógenos ha tenido una cirugía de catarata. (53) • 10% ha tenido un trauma ocular. (53) • cerca del 40% de los DR regmatógenos ocurren en miopes. (52)

Incidencia según factor de riesgo:

En pacientes con afaquia (por cirugía de cataratas), la incidencia de DR

aumenta a entre 1 a 5 % dependiendo de la técnica quirúrgica empleada4. La mitad de los casos ocurre en el primer año de la cirugía.

En ojos con degeneración en empalizada, la incidencia de DR es de 0,3 a

0,5%. (52). Individuos con alta miopía (mayor de 5 D) tienen una prevalencia de DR de

0,6 a 6%. (52). En pacientes con trauma ocular hasta cerca de un 50% puede presentar

DR. (52).

3 Jones W., Cavallerano A., Morgan K, Semes L, Sherman J, Vandervort R, Wooldridge R. Optometric Clinical Practice Guideline. Care Of The Patient With Retinal Detachment And Related Peripheral Vitreoretinal Disease. Am Optometric Association 1995 79p. 4 Retina Diagnóstico y Tratamiento. Quiroz- Mercado Hugo. McGraw Hill Interamericana, 1996.

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La prevalencia de DR en el ojo contra lateral sin lesiones predisponentes es de 5%, en cambio en el ojo contra lateral con lesiones predisponentes es de 10%. Además, cuando es ojo es afáquico la prevalencia es 2 a 3 veces más alta. (52)

En Chile, un estudio sobre las causas oftalmológicas de pensión de invalidez5, muestra que el DR representa un 5% de este universo.

Morbilidad: Los egresos hospitalarios en el año 2003 indican que se hospitalizaron 1.807 casos por esta causa, en todas las edades. En el año 2001, hubo 1.602 egresos. La frecuencia de egresos por cada diagnóstico CIE 10 se observa en la Tabla 1. Tabla 1: Egresos 2003 por Desprendimiento de retina, según códigos CIE 10.

Código CIE 10 Descripción Número de egresos

Frecuencia %

H33.0 Desprendimiento de retina regmatógeno (con rotura)

87 4,8

H33.1 Retinosquisis y quistes de la retina 8 0,4 H33.2 Desprendimiento seroso de la retina 1.637 90,5 H33.3 Desgarro de la retina sin desprendimiento 42 2,3 H33.4 Desprendimiento de la retina por tracción 6 0,3 H33.5 Otros desprendimientos de la retina 30 1,7

Total 1.810 100

Según los egresos hospitalarios del sector privado en el 2001 y 2003, este problema de salud ocasionó alrededor de 330 egresos, afectando al doble de hombres que de mujeres, presentándose la mayoría de los casos a partir de los 15 años y concentrándose entre los 45 y 64 años en ambo sexos. (Tabla 3).

5 Pizarro L, Letelier H, y Tabilo S. Causas oftalmológicas de pensiones de invalidez en el área Metropolitana Norte, años 1990-1994. Arch Chil Oftalmol XX; 52 (2)53-57.

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Tabla 2: Distribución por edad y sexo de los Egresos 2003 por Desprendimientos de Retina Desprendimiento

de Retina Hombre hasta 4 años

Mujeres hasta 4 años

Hombres 5 a 14 años

Mujeres 5 a 14 años

Hombres15 a 44 años


Hombres45 a 64 años


Hombres65 y más

años

Mujeres 65 y más

años

Hombres Total

Mujeres Total

H330 18 10 21 22 10 6 49 38H331 1 2 3 2 3 5H332 5 7 25 9 337 184 402 299 215 154 984 653H333 1 9 7 9 8 5 3 24 18H334 2 2 2 4 2H335 4 2 8 4 5 7 17 13 Total 5 7 27 9 370 207 442 336 237 170 1.081 729

Tabla 3: Egresos hospitalarios en ISAPREs 2001 y 2003 por Desprendimiento de Retina

Egresos 2003

H33 Menor de 1 año

1 a 4 años

5 a 14 años

15 a 44 años

45 a 64 años

65 y + años

Total

Mujeres 1 0 2 34 58 24 119Hombres 0 1 3 72 102 31 209

Egresos 2001

H33 Menor de 1 año

1 a 4 años

5 a 14 años

15 a 44 años

45 a 64 años

65 y + años

Total

Mujeres 0 1 3 47 56 13 120Hombres 0 2 3 64 113 30 212

Fuente: Egresos Hospitalarios ISAPREs http://estadisticas.isapre.cl/subidos/documentos/egresos%202003.xls El DR es causa de ceguera o pérdida de visión. Los pacientes que no se

tratan tienen un alto riesgo de perder la visión, lo cual depende del compromiso de la mácula. La resolución espontánea o reattach de la retina es excepcional. Evidencia NC, 1).

Los pacientes operados reportan éxito anatómico en un alto porcentaje,

sobre 90%, y 50% de ellos mejoran su agudeza visual de 20/50 o más; sin embargo, cuando existe compromiso de la mácula, y aún cuando la mácula haya sido pegada previo a la cirugía, un 10% de los paciente pierde la visión después de una cirugía exitosa. En la mayoría de los casos la reducción de la visión es causada por un edema macular cistoídeo o un pucker macular. (Evidencia NC, 1).

Secuelas:

El mayor riesgo del desprendimiento de retina es la ceguera total en aquellos pacientes con DR reciente con progresión hacia la mácula, debido al compromiso de la agudeza visual.

También se pueden producir grados diversos de reducción de la agudeza

visual y el campo visual y otras complicaciones derivadas del desprendimiento de retina, como son la producción de cataratas secundarias, glaucoma secundario, uveítis crónica, entre otras. (Evidencia NC, 1 y 52).

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Mortalidad:

No existe evidencia que esta enfermedad produzca muertes.

Grupos afectados:

Edad: El DR puede ocurrir en personas de cualquier edad, pero más comúnmente ocurre entre los 40 a 70 años. Solamente 3 a 4 % de los DR ocurren en personas bajo los 6 años. (52).

Sexo: El DR en general es más común en hombres; sin embargo, el DR no traumático es más común en mujeres que en hombres, 65% y 55%, respectivamente. (52).

Según los egresos hospitalarios del 2001 y 2003 en el sector privado, sobre 60% de los operados fueron hombres (Tabla 3).

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6. Objetivo de la Guía Clínica

Prevenir la pérdida visual o ceguera por causa prevenible y el deterioro funcional relacionado con el desprendimiento de retina y mantener la calidad de vida mediante el tratamiento y seguimiento oportunos a través de cirugía convencional y vitrectomía, según indicación y confirmación del diagnóstico por consulta con oftalmólogo.

7. Componentes de la Guía Clínica

a) Sospecha (algoritmo Anexo 1): En la historia clínica de un DR, los factores de riesgo son componentes de

la sospecha diagnóstica:

Miopía: los portadores de alta miopía (5 dioptrías o más) tienen 10 veces más riesgo de DR. Además los miopes de 3 o más dioptrías tienen mayor riesgo de presentar degeneración en empalizada y de presentar DVP, ambas lesiones predisponentes de DR.

También los pacientes con miopía tienen más riesgo de presentar

desgarros retinales gigantes, lesiones que aumentan, a su vez, el riesgo de DR. Pacientes miopes y con cirugía de catarata aumentan aún más el riesgo por ambas causas. (Evidencia II, 1, 52 y 53).

Cirugía intraocular o cirugía de catarata: el antecedente de cirugía de catarata o intraocular le otorga al ojo operado un riesgo de DR incrementado de 6 a 7 veces comparado con el ojo fáquico. El riesgo es mayor dependiendo de la técnica quirúrgica usada: es mayor en la capsulotomía y menor en la extracción extracapsular de la catarata.

El riesgo también aumenta en el ojo contra lateral. La bilateralidad puede llegar a ser 35% en ojos afáquicos. La presencia de lesiones predisponentes de DR también aumentaría el riesgo de DR después de una cirugía de catarata. (Evidencia II, 1, 52 y 53)

Trauma intraocular: los pacientes con trauma intraocular tienen un riesgo aumentado de DR, ya que éste puede producir un desgarro o diálisis retinal. Se puede producir un desprendimiento de retina regmatógeno o también no regmatógeno de tipo traccional, en ojos predispuestos o con lesiones

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predisponentes. El antecedente de trauma es la causa más frecuente en niños. (Evidencia II, 1, 52 y 53)

Antecedentes de DR en el ojo contra lateral: Los pacientes con historia de DR no traumático tienen más riesgo de desprendimiento en el ojo contralateral, especialmente si el ojo es pseudofáquico o afáquico. El riesgo de DR en el ojo contra lateral es de 5 a 10%. El riesgo en ojo afáquico o pseudofáquico es inherente a la cirugía de catarata pues también los pacientes tienen el riego aumentado en el ojo contralateral fáquico. (Evidencia II, 1, 52 y 53) Otros factores de riesgo son: (Evidencia II, 1, 52 y 53)

Historia familiar de DR.

Retinopatía diabética: los pacientes diabéticos pueden presentar DR regmatógenos similares a los producidos en los no diabéticos, y también DR no regmatógenos o traccionales típicos de la retinopatía diabética proliferativa que produce un desprendimiento del vítreo posterior y una hemorragia vítrea que generan un DR traccional.

Vítreo retinopatía hereditaria.

Enfermedad congénita ocular.

Prematurez.

Lesiones precursoras o predisponentes tienen riesgo de progresar a DR: (Evidencia II, 52 y 53) Degeneración en empalizada: Los pacientes con degeneración en empalizada (atrofia retinal focal) tienen un mayor riesgo de presentar un DR. El riesgo es cerca de 30%. Es más frecuente en pacientes con miopía de más de 3 D. Aquellos asintomáticos rara vez progresan a DR.

Diálisis retinal: El riesgo de DR de una diálisis retinal es de 20%.

Desprendimiento del vítreo posterior sintomático: tiene alto riesgo de progresar a DR.

Agujeros retinales: tienen un 7% de riesgo de progresar a DR.

Desgarro de opérculo retinal.

Roturas en herradura sintomáticas.

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Desgarro retinal sintomático: la mitad de ellos progresa a DR, en cambio los desgarros asintomáticos rara vez progresan a DR.

Síntomas y Signos:

b.1 Síntomas de DR. (Evidencia NC, 1, 52, 53)

Son síntomas precoces de DR:

Flashes de luz (fotopsias) o destellos de luz en la periferia, generalmente síntoma de DVP y síntoma precoz de DR. Son frecuentes también en otras patologías neurológicas u oftalmológicas.

Cuerpos flotantes, líneas, cuerpos o puntos flotantes que se movilizan suelen indicar rotura de un vaso en el vítreo, se asocian a DVP completo o parcial, hemorragia vítrea o una rotura retinal y representan un compromiso precoz de DR. Son también frecuentes en miopes y mayores de 45 años. No necesariamente representan patología.

A medida que progresa el DR se produce pérdida del campo visual (total o parcial), la cual es debida a la acumulación de fluido subrretinal, que es referido como una cortina negra que cubre parcial o totalmente el campo visual. Un gran compromiso visual puede incluir la visión central. El síntoma puede atenuarse en la noche y aumentar con la actividad.

Visión borrosa. Cuando existe compromiso macular se produce disminución de la agudeza visual, visión borrosa o distorsión de las imágenes.

El compromiso progresivo y en el tiempo finalmente puede llevar a la ceguera parcial o total

El desprendimiento de retina no produce dolor.

b.2 Signos del desprendimiento (Evidencia NC; 1, 52 y 53)

1.- Los siguientes son signos de DR que pueden detectarse durante el examen oftalmológico:

Defecto relativo en el reflejo fotomotor (pupila de Marcus Gunn). En la cámara anterior puede haber Tyndall positivo y uveítis leve. En casos

antiguos a veces sinequias posteriores y cataratas complicadas. Las roturas son el origen de los DR regmatógenos, se observan como

solución de continuidad en la superficie retinal, generalmente se ven rojas por contraste entre la retina sensorial y la coroides.

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La retina desprendida muestra configuración convexa, bolsas y pliegues, apariencia opaca y arrugada, pérdida del dibujo coroídeo. Los vasos retinales muestran trayecto irregular, a veces en escalera, a veces desaparecen y son más oscuros. La retina desprendida ondula libremente con los movimientos del ojo, salvo en los casos de vítreo retinopatía proliferativa. Desprendimientos retinales que afectan la mácula suelen mostrar un pseudo agujero macular que debe ser diferenciado de uno verdadero.

En el examen del humor vítreo, el DVP es un hallazgo frecuente. El "polvo de tabaco" está presente en todos los desprendimientos. En DR con vítreo retinopatía proliferativa se ven membranas transvítreas. Frecuentemente se ven hemorragias vítreas o retrohialoídeas.

2.- En DR antiguos pueden observarse los siguientes signos: quistes intra retinales secundarios, líneas de demarcación subrretinal, muchas veces pigmentadas, fibrosis subrretinal externa. Cataratas secundarias, uveítis crónica, hipotonía.

b) Confirmación diagnóstica:

Las recomendaciones de la Guías Clínicas evaluadas (1, 51-55) indican que en un paciente cuya historia clínica muestra factores de riesgo y la presencia de síntomas precoces sugerentes de DR o DVP como las fotopsias, cuerpos flotantes o síntomas de DR en evolución como la reducción del campo visual, deben ser evaluados a la brevedad a través de un examen oftalmológico. En ellos se establece la sospecha diagnóstica (Evidencia I, 52 y 53).

En Chile los exámenes de evaluación oftalmológica son realizados por el oftalmólogo al momento de la consulta.

El oftalmólogo deberá disponer de los siguientes procedimientos para determinar la integridad de la retina y hacer el diagnóstico de DR que permita ofrecer una cirugía oportuna:

Oftalmoscopía indirecta El examen de elección para el DR es la oftalmoscopía indirecta con depresión escleral, la cual permite la visualización de la retina periférica y con ello detectar las roturas periféricas, además de visualizar las lesiones predisponentes que pudieran haber dado origen al DR. Se debe visualizar también el vítreo para observar desprendimiento de éste, células pigmentadas, hemorragia o condensación. (Evidencia III, 52, 53 y 55)

La oftalmoscopía directa puede mostrar irregularidades en la retina y una elevación bulosa de la misma, con los vasos sanguíneos oscurecidos.

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Durante el examen es posible evaluar la respuesta a los reflejos pupilares, observándose una lentitud del reflejo fotomotor.

Examen de campo visual: la pérdida del campo visual es uno de los signos clínicos de un DR en evolución. A menudo esta reducción progresa cuando no se ha realizado tratamiento.

El examen de agudeza visual permite precisar si existe compromiso de la mácula y la cuantía de éste.

Determinación de la presión intraocular: la presión ocular suele ser baja o muy baja en los DR. Una presión normal asociada a un DR extenso debe hacer pensar en un Glaucoma preexistente.

Otros exámenes complementarios durante el examen oftalmológico son: la prueba de refracción, determinación de trastornos de la visión para los colores. Examen con lámpara de hendidura: permite visualizar alteraciones en la cámara anterior que pueden tener su origen en el DR, además de permitir la visualización microscópica del fondo y la retina.

Son exámenes suplementarios para el diagnóstico de DR:

La fotografía de la retina o fotodocumentación y Angiofluoresceinografía, que permite la visualización de los vasos retinales, especialmente útil en los DR en diabéticos. En raros casos puede requerirse un electrorretinograma (registro de las corrientes eléctricas en la retina producidas por estímulos visuales)

Diagnóstico diferencial: (Evidencia NC, 1, 52) Otros tipos de desprendimiento de retina: exudativo, postoperatorio,

proliferativo, traccional. Otros diagnósticos oftalmológicos: necrosis retinal aguda, desprendimiento

del vítreo posterior, coriorretinitis, separación serosa retinal, retinopatía proliferativa, DR post enucleación, DR secundario a operación con implantes o luego de terapia de roturas retinales.

Neurológicas o misceláneas: Cefaleas vasculares, Enfermedad de Menier,

sinusitis, neoplasias intraoculares, del quiasma, lóbulo temporal o corteza visual, lesiones vasculares de fisura calcarina, oclusión de la vena central de la retina (o rama).

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c) Tratamiento de casos confirmados:

Los pacientes con diagnóstico confirmado por oftalmólogo durante el examen oftalmológico realizado en la consulta, deben ser referidos de urgencia para el manejo quirúrgico de su desprendimiento de retina en un plazo máximo de 7 días. Para ello podrán acceder al nivel secundario o terciario para una cirugía convencional con exoimplantes o vitrectomía según indicación médica.

Manejo de urgencia:

Aunque al principio suelen ser localizados, los desprendimientos debidos a roturas retinianas pueden extenderse y afectar a toda la retina y comprometer en forma parcial o total la visión si no se tratan con prontitud. Por esto el desprendimiento de retina debe ser tratado como una urgencia oftalmológica. Además el DR puede incluso llegar a producir cataratas secundarias, uveítis crónica u otras alteraciones visuales. (Evidencia tipo II, 53)

En algunos casos el desprendimiento de retina puede ser subclínico, es decir, puede no manifestarse clínicamente no interfiriendo con la agudeza visual o el campo visual. En una minoría de los casos el DR se mantiene estacionario, dando origen a las líneas de demarcación. Más raro aún es que el DR se cure o restablezca la lesión anatómica. (Evidencia tipo II, 52).

El manejo del paciente con un DR o una rotura retinal requiere de la referencia o consulta de un especialista, oftalmólogo. (Evidencia tipo I, estándar de atención).

Indicación quirúrgica: El tratamiento del DR es quirúrgico, (Evidencia tipo I, estándar de atención). Existen varias técnicas quirúrgicas usadas en la cirugía de DR, cuyo objetivo es identificar y sellar toda la rotura produciendo el mínimo daño posible. (Evidencia tipo II, 53, 55). La cirugía de DR define un éxito anatómico y funcional para la técnica usada. En general, el éxito anatómico debiera lograr en un 90% o más de los casos el sellado de la rotura producida en el desprendimiento (Evidencia tipo II, 16 y 1). El éxito funcional de la cirugía de DR es el resultado más importante ya que determina un mejor resultado en la agudeza visual del paciente, obteniéndose en la mayoría una agudeza visual ≥ 20/50. (Evidencia tipo II, 17) Son predictores del éxito funcional en la cirugía de DR:

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• El tiempo a la cirugía: los mejores resultados se obtienen cuando la cirugía de DR se realiza dentro de la primera semana en comparación a los que se realizan después de la primera semana (Evidencia tipo II, 17).

• Agudeza visual preoperatoria: los mejores resultados se obtienen cuando

el paciente se presenta con mejor agudeza visual a la cirugía. (Evidencia tipo II, 17). Esto está relacionado con el tamaño del DR.

• Tamaño del DR: está relacionado con la AV. Las roturas más grandes

tienen menor AV preoperatoria y peores resultados funcionales luego de la cirugía (Evidencia tipo II, 17).

• Compromiso de la mácula: cuando se compromete la mácula disminuye

la AV. Los DR con mácula comprometida tendrían un pronóstico visual más ominoso comparado con los pacientes sin este compromiso macular. (Evidencia tipo II, 16).

• Edad: los pacientes menores de 60 años tienen mejores resultado visuales

que los mayores de esa edad (Evidencia tipo II, 28).

Cuando existe compromiso de la mácula, el DR debe tratarse en forma inmediata (Evidencia tipo NC, 52 y 1).

Entre las principales causas de fracaso de la cirugía de DR se encuentra la producción de la vitreorretinopatía proliferativa, que es una complicación del DR. Esta determina una reducción en la eficacia de la técnica usada, principalmente en los resultados anatómicos. (Evidencia tipo II, 16) Otras indicaciones: El tratamiento médico no tiene un rol para el manejo curativo del DR. (Evidencia tipo NC, 1). Los pacientes con DR deben evitar el ejercicio físico (Evidencia tipo NC, 52). Los pacientes deben ser educados en relación a los síntomas de DR para que consulten en forma pronta y mejoren la opción de un tratamiento quirúrgico curativo. (Evidencia tipo NC, 52). Técnicas quirúrgicas: Cirugía convencional (explante escleral):

Indicaciones:

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• DR no complicado. • DR no complicado con compromiso macular. • DR no complicado del miope (alta miopía). • DR no complicado en ojo pseudofáquico y fáquico.

El tratamiento de elección del DR no complicado es la cirugía de explante escleral o exotropia escleral. La técnica es usada con buena eficacia y seguridad asociada a taponamiento con gas (Evidencia tipo I, 25-30). La cirugía escleral o clásica consiste en la colocación de explantes o exoimplantes (materiales adheridos a la parte externa del globo ocular) con el fin de producir una presión de la pared del globo ocular hacia dentro. De esta forma se acerca dicha pared a la retina desprendida facilitando el taponamiento de los desgarros retinianos y la adherencia de la retina a la pared del ojo. Normalmente se suele combinar con láser, crioterapia o diatermia para producir la retinopexia (o sellado de la retina a la pared del ojo). Como coadyuvantes péxicos de la cirugía de explante en el DR, el láser y la crioterapia tienen adecuada eficacia y seguridad (Evidencia tipo I, 33, 34). También se puede usar una burbuja de gas para producir el aprisionamiento de la retina periférica contra la pared del ojo, técnica que corresponde al taponamiento intraocular con gas. La cirugía de explante escleral con taponamiento con gas en los pacientes con DR con compromiso macular, tienen una adecuada eficacia. (Evidencia tipo II, 30).

En pacientes miopes y en especial con alta miopía (mayor de 5 dioptrías), la cirugía de explante podría ser más segura y efectiva que la VPP (Evidencia tipo II, 22, 24).

En pacientes pseudofáquicos y afáquicos el DR tratado con cirugía de

explante es una técnica segura y eficaz. (Evidencia tipo II, 18-21) Seguridad: La complicaciones más comunes de la cirugía de explante escleral son: glaucoma post operatorio, isquemia de segmento anterior, infección y extrusión del explante, desprendimiento coroidal, edema macular, estrabismo secundario a explante, pucker macular, la vítreo retinopatía periférica. Se puede presentar una complicación en más de la mitad de los casos. (Evidencia tipo NC, 1). Condiciones de calidad de la intervención:

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La cirugía de explante escleral requiere de hospitalización del paciente, anestesia y evaluación preanestésica.

La técnica debe tener a disposición, según se requiera: instrumental

apropiado para la cirugía de explante escleral, gas para el taponamiento, y alguna de las siguientes técnicas para la retinopexia: láser diodo o YAG, crioterapia o diatermia.

El láser parece ser la técnica recomendada para el tratamiento

complementario de las lesiones predisponentes de DR que pueden coexistir con el DR.

Vitrectomía Pars Plana (VPP):

Indicaciones: • DR complicado: rotura retinal gigante, desgarros múltiples, la

vítreo retinopatía proliferativa y el DR diabético traccional, DR traumático.

• Pacientes con DR regmatógeno afáquicos o pseudofáquicos. • Re-desprendimiento de retina en caso de cirugía por DR previa. • DR en el niño.

La vitrectomía está indicada principalmente para aquellos casos en los que el DR viene como consecuencia de una tracción del vítreo. Se eliminará y vaciará el humor vítreo causante de la lesión y será sustituido mediante inyección de un sustitutivo. Complementariamente se puede usar taponamiento intraocular haciendo penetrar en el interior del ojo sustancias como aire o gases expansivos o aceites de silicona para presionar la retina y adherirla adecuadamente. De forma previa se han tratado las lesiones sin necesidad de eliminar el vítreo. En este caso se introduce una burbuja de gas que presionará la retina afectada y facilitará su adherencia. Adicionalmente se requerirá crioterapia o láser para la retinopexia de la rotura o desgarro retinal y las lesiones asociadas.

El láser como coadyuvante en la retinopexia parece tener ventajas a la

crioterapia, la que suele usarse antes del sellado de la retina, en cambio el láser es usado posterior a este procedimiento (Evidencia NC, 1).

El taponamiento intraocular con gas tiene ventajas comparativas al aceite de silicona, ya que genera una superficie de tensión mayor y desaparece después; la desventaja es que se expande con los cambios de presión atmosférica, no permitiendo al paciente volar (en avión). Por el contrario, el aceite de silicona

28

permite al paciente volar, pero necesita de un segundo procedimiento para retirarlo. (Evidencia tipo I, 41).

La vitrectomía puede ser usada en el redesprendimiento de retina posterior a una vitrectomía con silicona (Evidencia tipo II, 43).

La vitrectomía es el tratamiento de elección de los pacientes con DR complicados. (Evidencia tipo I, 36- 41). Algunos de ellos son la rotura retinal gigante, desgarros múltiples, la vítreo retinopatía proliferativa y el DR diabético traccional, DR traumático. (Evidencia tipo NC, EM, 54). Este párrafo no tiene nada que ver aquí. Estas son complicaciones.

La vitrectomía es una técnica indicada principalmente en pacientes con ojos pseudofáquicos o afáquicos con DR regmatógeno; en cambio, en pacientes fáquicos parece difícil evitar que la tracción vitreorretinal no produzca alguna injuria al lente (Evidencia tipo II, 18, 20). Como coadyuvantes pueden ser usados gas y láser.

En pacientes con DR no complicados y alta miopía la VPP puede ser una técnica segura y eficaz (Evidencia tipo II, 23).

En niños las causas de DR son múltiples. Una gran proporción de ellos son traccionales o traumáticos. El manejo quirúrgico ha sido realizado con VPP, con la cual el éxito de la cirugía es similar al adulto, el pronóstico visual es limitado y depende de la lesión originaria (Evidencia tipo II, 15, 16).

Seguridad: las complicaciones más frecuentes de la VPP son la catarata (36, 38), con mayor riesgo en ojos fáquicos, el glaucoma (42) y la recurrencia del DR. Las complicaciones pueden alcanzar al 25 a 40% de los casos (36-44).

Otras complicaciones son derivadas del taponamiento con gas: hipotonía crónica, nuevos desgarros o alargamiento de los mismos, retención del gas o burbujas, edema corneal y aumento de la presión intraocular (38- 41).

Son complicaciones producto del uso de aceite de silicona para el

taponamiento intraocular: glaucoma, hipotonía, queratopatía. La eficacia de la cirugía puede reducirse por el re desprendimiento durante el retiro de la silicona (41-46). Condiciones de calidad de la técnica:

La VPP puede requerir de algunas técnicas complementarias que deberán estar disponibles: para el taponamiento intraocular se puede usar aceite de silicona o gases expansibles como el SF6 y C3F8 o líquidos pesados como el

29

perfluro octano. Para la retinopexia puede disponerse de las siguientes técnicas: el láser de argón o diodo, la criopexia o la endodiatermia.

La vitrectomía puede ser realizada en forma ambulatoria o con un día de

estada hospitalizado (Evidencia tipo NC, 54). La hospitalización extendida tiene como objetivo lograr la recuperación óptima y la decisión de extenderla dependerá del estado clínico del paciente y de los cuidados que requiera posteriores al alta. En general, la hospitalización extendida puede ser necesaria cuando hay alguna condición médica inestable como náuseas, vómitos, dolor severo o una hemorragia vítrea recurrente. (Evidencia tipo NC, 54).

Los procesos claves para el alta hospitalaria son: el rápido control

postoperatorio de las nauseas y vómitos, el manejo de transición de los cuidados para las comorbilidades y la ambulación temprana, el manejo de transición para la hidratación, medicación y régimen dietario. (Evidencia tipo NC, 54).

Si el procedimiento es realizado en forma ambulatoria se puede usar

anestesia local y en pacientes hospitalizados la anestesia general. (Evidencia tipo NC, 54).

El alta hospitalaria puede ser al domicilio u otro lugar de cuidados especiales según cuidados post alta que se requieran. (Evidencia NC, 54).

d) Seguimiento:

La mayoría de los estudios incluidos en esta revisión y guías clínicas no menciona el manejo postoperatorio de los pacientes con desprendimiento de retina. Del seguimiento de los estudios incluidos en esta guía se puede concluir lo siguiente: El resultado o éxito anatómico de la cirugía por DR se observa precozmente en la primera semana y durante todo el seguimiento. El fracaso en la reparación del desprendimiento de retina tiene como consecuencia la pérdida de la visión.

Entre las complicaciones más importantes derivadas de la cirugía que ocurren durante los primeros días del postoperatorio están: el redesprendimiento de retina, la hemorragia vítrea recurrente y complicaciones agudas derivadas de las técnicas quirúrgicas empleadas como la hipotonía crónica, aumento de la presión intraocular, glaucoma, infección, estrabismo o catarata secundaria, entre otras.

Es necesario evaluar el resultado visual o funcional hasta 3 a 6 meses después de la cirugía, para lo cual es necesario hacer un examen de la agudeza visual comprometida.

30

• El seguimiento post operatorio del desprendimiento de retina se

realizará mediante un primer control oftalmológico a las 24 horas de operado en el nivel terciario o secundario, fundamentalmente para evaluar el resultado anatómico de la cirugía y las complicaciones derivadas de ésta.

Esto ya se había dicho antes. De las guías clínicas de las lesiones predisponentes se desprenden los siguientes requerimientos para la consulta oftalmológica del seguimiento post operatorio del DR: La evaluación oftalmológica post quirúrgica se realizará en la consulta oftalmológica y se dispondrá de exámenes como oftalmoscopía indirecta con depresión de la esclerótica, evaluación del estado del vítreo, agudeza visual, biomicroscopía de mácula. (Evidencia tipo II, 53): También se deberá disponer, en caso de requerirlo, de la ultrasonografía scan B, cuando la oftalmoscopía no permita la evaluación de la retina. Todos los pacientes con factores de riesgo y nuevos síntomas repentinos como fotopsias, cuerpos flotantes, pérdida de visión periférica, disminución de la agudeza visual, deberán consultar al oftalmólogo a la brevedad. (Evidencia tipo II, 53).

8. Recomendaciones según nivel de evidencia

No hay GPC específicas para el DR. La guía AAO es el mejor documento disponible para este tema; sin embargo, aborda fundamentalmente el problema en su aspecto preventivo. Esta GPC AAO utilizada como referencia en este estudio no muestra coherencia entre la evidencia presentada y el grado de recomendaciones, debido a ello no fueron traducidos y utilizados los grados de recomendación de la AAO en esta guía.

Por ello, se utilizaron sólo los niveles de evidencia de la AAO, y se

muestran en las tablas 6, 7 y 8 a continuación, la mejor homologación con la propuesta de Eccles que se utiliza ampliamente.

La categorización de AAO no puede homologarse con otros sistemas o modelos de evaluación más complejos porque no tenemos información suficiente de los trabajos primarios.

31

Niveles de evidencia: Tabla 4: Equivalencia de niveles de evidencia según Eccles M, Freemantle N, & Mason J 2001) y la American Academy of Ophthalmology (53)

Grado de evidencia

Tipo de diseño de investigación Nivel de evidencia AAO

Ia

Evidencia obtenida de un meta-análisis de estudios randomizados controlados

Ib Evidencia obtenida de al menos un estudio randomizado controlado

I

IIa Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado no randomizado

IIb Evidencia obtenida de al menos un estudio cuasi-experimental

II

III Evidencia obtenida de estudios descriptivos, no experimentales, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y casos-controles

IV Evidencia obtenida de expertos, reportes de comités, u opinión y/o experiencia clínica de autoridades reconocidas

III

32

Tabla 56: Niveles de Recomendación Clínica, grados de fortaleza de las recomendaciones según Eccles

Grados de Fortaleza de las Recomendaciones según Eccles A Directamente basada en categoría I de evidencia B Directamente basada en categoría II de evidencia C Directamente basada en categoría III de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II D Directamente basada en categoría IV de evidencia, o extrapoladas de las categorías I y II

o III Tabla 6: Graduación de Recomendaciones y Evidencia utilizados por American Academy of Ophthalmology, Retina Panel. GRADUACIÓN DE RECOMENDACIONES Y EVIDENCIA UTILIZADOS POR AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY, RETINA PANEL. 2003. PREFERRED PRACTICE PATTERN: POSTERIOR VITREOUS DETACHMENT, RETINAL BREAKS, AND LATTICE DEGENERATION. Nivel I: evidencia de al menos un estudio controlado randomizado, puede incluir meta-análisis de estudios controlados randomizados. Nivel II: evidencia de estudio controlado no randomizado bien diseñados, estudios de cohortes o de caso control, de preferencia multicéntricos y series de tiempo, con o sin intervención. Nivel III: evidencia de estudios descriptivos no experimentales, reportes de casos, reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades. Definidos por los autores, en relación con la relevancia en el proceso de atención y cuidado del paciente: Nivel A: de la mayor importancia Nivel B: moderadamente importante. Nivel C: definida como relevante pero no crítica.

6 Atkins, D., Eccles, M., Flottorp, S., Guyatt, G.H., Henry, D., Hill, S., Liberati, A., O’Connell, D., Oxman, A.D., Phillips, B., Schunemann, H., Edejer, T.T., Vist, G.E. and Williams, J.W. Jr: GRADE Working Group (2004) Systems for grading the quality of evidence and the strength of recommendations. I: Critical appraisal of existing approaches. BMC Health Services Research 4: 3844.

33

Calidad de la GC incluidas en la revisión: Se utilizó el instrumento AGREE para su evaluación. El Anexo 3 incluye los resultados para cada guía. a) Intervenciones recomendadas para confirmación diagnóstica, y

etapificación, si fuera pertinente. Tabla 7: Intervenciones recomendadas para el diagnóstico.

Recomendación Nivel de Evidencia

Referencias

Factores de riesgo

El DR es más frecuente en hombres que en mujeres NC 1, El DR es más común en personas mayores de 40 a 70 años NC 1, 51 Los pacientes con alta miopía (5 D o más tienen 10 veces más riesgo de presentar DR

NC 52, 1

Los pacientes miopes de 3 D o más tienen más riesgo de presentar lesiones predisponentes de DR como la degeneración en empalizada, el DVP y también los desgarros retinales

NC 52, 1, 53

Los pacientes miopes con cirugía de catarata aumentan el riesgo por ambas causas.

NC 52

Los pacientes con degeneración en empalizada (atrofia retinal focal) tienen un mayor riesgo de presentar un DR

II 53, 51, 52

Los pacientes con cirugía intraocular previa o cirugía de catarata tienen mayor riesgo de presentar DR

II 53, 51, 52, 1, 9, 10, 11, 12

Los pacientes con trauma ocular tienen mayor riesgo de DR II 53, 51,52. Los pacientes con historia de DR no traumático en el ojo contra lateral tienen más riesgo de desprendimiento es especialmente en ojo pseudo fáquico o fáquico

II 53, 51, 52, 6, 7

El riesgo de DR de una diálisis retinal es de 20% NC 52 Otros factores de riesgo menos comunes son: historia familiar de DR, retinopatía diabética, vítreo retinopatía hereditaria, enfermedad congénita ocular, prematurez.

NC 53, 51, 1, 52

La separación vítrea posterior no traumática, aguda y espontánea con hemorragia vítrea densa de fondo oscuro está asociada con una alta incidencia de desgarros y desprendimientos retinales.

II (SER) 4

Historia Natural

Los pacientes con agujeros retinales tienen 7% de riesgo de progresar a DR

NC 52

Roturas de opérculo retinal con fluido subretinal tienen riesgo de progresar a DR

NC 52

Roturas en herradura sintomáticas un 30 a 55% progresa a DR NC 52 Roturas flap asintomáticas asociada con fluido subretinal un 40% de ellas progresan a DR

NC 52

El riesgo de DR de una diálisis retinal es de 20%. NC 52 30 a 50% de los DR son causados por rotura retinal con tracción vítrea demostrada, 10% ocurre resultado de desgarro retinal asintomático

NC 52

Los pacientes con DVP cuyos síntomas son fotopsias y cuerpos flotantes, I 53

34


Referencias

tienen alto riesgo de tener un DR Desgarro retinal sintomático con tracción vitreoretinal la mitad progresan a DR

NC 53

Desgarros retinales asintomático rara vez progresan a DR NC 53 Degeneración en lattice asintomático con o sin agujero rara vez progresan a DR

III 53

La principal causa de DR es el DVP que ocasiona una rotura retinal, la enfermedad vitreoretinal predispone y precede un DR

NC 1, 52

El desprendimiento de retina subclínico o asintomático derivado de desgarro retinal tiene igual proporción de evolución a la remisión que al estado clínico.

II (CO) 2

La evolución del DR puede ser aguda en este caso puede progresar o detenerse, cuando progresa rápidamente hacia el polo posterior del ojo puede comprometer la macula

NC 52

Los DR crónicos o de larga data suelen mantenerse estables NC 52 La principal complicación del DR es la vítreo retinopatía periférica. II 16 Otras complicaciones anatómicas del DR son las cataratas y glaucoma secundarios, uveítis crónica, hipotonía y ptisis bulbi

NC 1, 52

Prevención

Existencia de factores de riesgo en paciente asintomático hacen aconsejable realizar examen de fondo de ojos.

III 55, 53

Paciente en riesgo deben ser educados en la sintomatología de DR y aconsejados de contactar prontamente un oftalmólogo o hacerse un examen periódico de seguimiento.

II 55, 53, 52

El tratamiento de los desgarros retinales y degeneración lattice asintomático no han demostrado una efectividad en la prevención del DR.

I (RS) 5, 53

El tratamiento profiláctico de desgarros retinales o DVP no evitan el DR II (CO) 8 Roturas en herradura sintomática aguda deben ser tratados pronto II 53 Roturas retinales traumáticas deben usualmente ser tratadas III 53 En caso de desgarro periférico en herradura el tratamiento debe alcanzar la ora serrata.

II 55, 53

Lesiones como la rotura de opérculo sintomático agudo, roturas de opérculo agudo asintomático, agujeros atróficos asintomáticos rara vez requieren de tratamiento

III 53

No hay consenso sobre el tratamiento de las diálisis retinales , o el ojo contra lateral con hoyos atróficos, degeneración en empalizada, o rotura en herradura asintomáticas

III 53

Se debe informar al paciente acerca de los riesgos, beneficios y alternativas de la cirugía de lesiones predisponentes de DR.

II 55, 53

Otorgar exámenes secuenciales post-operatorios con pupila dilatada hasta que se haya logrado adhesión corioretinal satisfactoria durante e seguimiento del tratamiento de lesiones predisponentes de DR.

II 55, 53

Educación acerca de nuevos síntomas ante los cuales el paciente debe buscar atención, durante el seguimiento de las lesiones predisponentes de DR.

I 55, 53

Durante el seguimiento de las lesiones predisponentes de DR el paciente debe identificar cambios en los síntomas visuales o la presencia de trauma ocular incluyendo la cirugía intraocular

I 53

Se debe evaluar la agudeza Visual durante el seguimiento. III 55, 53 Son exámenes a realizar durante el seguimiento de las lesiones predisponentes de DR: estado del vítreo, biomicroscopía de mácula y examen de retina periférica.

II 55, 53

35


Referencias

Diagnostico

Son parte de la historia de lesiones predisponentes de DR la historia familiar, el antecedente de trauma incluida cirugía, la miopía, antecedente de cirugía de catarata.

II 55, 53

Son síntomas precoces de DR: Pérdida de visión, líneas o puntos flotadores, fotopsias, perdida del campo visual periférico.

NC 52, 1

Cuando existe compromiso macular se produce disminución de la agudeza visual, visión borrosa o distorsión de las imágenes.

NC 1, 52, 53

El compromiso progresivo y en el tiempo finalmente puede llevar a la ceguera parcial o total

NC 52, 1

Síntomas de desprendimiento vítreo. (fotopsias y cuerpos flotantes) son síntomas tempranos de DR

I 55, 53, 52

Síntomas como cuerpos flotantes y/o fotopsias están relacionados con DVP y también hemorragia vítrea, tienen riesgo de DR

II (CO) 3

Los síntomas como cuerpos flotantes y/o fotopsias están relacionados con DVP y desgarros retinales

II (CO) 13

Un signo común en los DR regmatógeno son las roturas retinales. NC 52 Desprendimientos retinales que afectan la mácula suelen mostrar un pseudo agujero macular que debe ser diferenciado de uno verdadero.

NC 52

Signos al examen oftalmológico son la reducción del reflejo fotomotor y el Tyndall positivo

NC 1, 52

En el vítreo el DVP es un hallazgo universal. El "polvo de tabaco" está presente en todos los desprendimientos.

NC 1,52

En DR antiguos puede observarse los siguientes signos: quistes intra retinales secundarios, líneas de demarcación subretinal, muchas veces pigmentadas, fibrosis subretinal, externa. Cataratas secundarias, uveítis crónica, hipotonía.

NC 52

Los síntomas precoces de DR como fotopsias y cuerpos flotantes hacen necesaria una evaluación oftalmológica

NC 1, 52, 53

Otros exámenes que deben estar a disposición del oftalmólogo en la consulta: Agudeza Visual, biomicroscopía, oftalmoscopia indirecta, topometría, campo visual, foto documentación.

NC 52, 1

Examen de elección para el DR y lesiones predisponentes es la oftalmoscopía indirecta con depresión de esclerótica.

III 55, 53, 52

Exámenes suplementarios: biomicroscopía de fondo con lentes pre-corneales, ultrasonografía, angiografía con fluoresceina

NC 52

En caso de no poder evaluar con la oftalmoscopía indirecta la retina periferia, se puede usar B scan ultrasonografía.

II 55, 53

Examen del vítreo (desprendimiento, células pigmentadas, hemorragia, condensación).

III 55, 53

Otros diagnósticos oftalmológicos: necrosis retinal aguda, desprendimiento del vítreo posterior, coriorretinitis, separación serosa retinal, retinopatía proliferativa, luego de enucleación, luego de operación con implantes, luego de terapia de roturas retinales

NC 1, 52

36

b) Intervenciones recomendadas para el tratamiento: Tabla 8: Intervenciones recomendadas para tratamiento

Recomendaciones Nivel de evidencia

Referencia

Pronóstico

El éxito quirúrgico en la cirugía de DR depende del tiempo a la cirugía menor igual que 7 días, esto determina mejores resultados en la agudeza visual.

II (ECC)* 17 (RnS)

En DR de retina no complicado y sin la mácula comprometida la cirugía logra buenos resultados anatómicos y funcionales con un tiempo menor de 10 días.

II (ECC) 28

El pronóstico visual depende de que la mácula este comprometida y logre ser fijada con la cirugía.

NC 1

Pronóstico quirúrgico: La principal causa de reducción de la eficacia anatómica de la cirugía del DR es la VRP, ésta es además la principal complicación del DR

II (CO) NC

16, 1

El éxito anatómico es el reattachment debe ser del 90% o más II (CO) 16, 1 La resolución espontánea o reattach del DR es excepcional. NC 1 El éxito funcional de la cirugía se mide con al agudeza visual, en general esta suele ser de 20/50.

NC 1

Tratamiento

Disminución de actividad física y ocular NC 52 Referencia a oftalmólogo para cirugía NC 52 El tratamiento del DR es quirúrgico NC 1 El tratamiento médico no tiene ingerencia en el DR NC 1 Explante escleral

La cirugía de explante escleral esta indicada en DR no complicado, es el procedimiento de elección.

NC 1

Las complicaciones más comunes de la cirugía de explante son: glaucoma post operatorio, isquemia de segmento anterior, infección y extrusión del explante, desprendimiento coroidal, edema macular cistoídeo, estrabismo secundario a explante, pucker macular, VRP.

NC 1

DR no complicado y explante

La cirugía de explante parece eficaz y segura en el tratamiento de DR no complicado, obteniendo buenos resultados anatómicos y funcionales ECC

I( ECR) 25, 29

La cirugía de explante parece eficaz y segura en DR sin mácula comprometida

II (COR) 31

Una complicación que retrasa el éxito funcional en la cirugía de explante es el DR residual postoperatorio

II(CO) 26

El láser diodo puede ser usado en forma segura y eficaz como coadyuvante péxico en la cirugía de explante por DR

II (ECC) 27

la fototerapia con láser puede ser usada en forma segura y eficaz en la retinopexia en el postoperatorio de la cirugía por explante

II (CO) 32

Láser diodo o crioterapia son eficaces y seguras en el tratamiento de los DR no complicados, resultados anatómicos y funcionales similares. ECR

I (ECR) 33, 34

Explante y gas parece eficaz en los DR con macula comprometida a evaluar los resultados anatómicos y funcionales (no existe datos de seguridad)

II(CO) 30

37


Referencia

DR no complicado, explante vs explante y VPP

La cirugía de explante con y sin vitrectomía parecen alternativas de similar eficacia, sin embargo existen más complicaciones con las dos técnicas al tratar pacientes con DR no complicados y con desgarro retinal.

I(ECR) 35

DR no complicado explante vs retinopexia neumática

En pacientes con DR no complicado la cirugía de explante vs la retinopexia neumática presenta una eficacia anatómica y seguridad superior, sin embargo la eficacia funcional parece similar.

II(COR) 48

Vitrectomía

La VPP esta reservada para DR complicados como aquellos con roturas retinales gigantes, VRP y DR diabético.

NC 1

La Vitrectomía es indicada para el desprendimiento de retina debido a Retinopatía Diabética, heridas penetrantes, otros desprendimientos complejos, retinopatías proliferativas severas y formas complicadas de desprendimiento de retina.

NC 54

Si el procedimiento es ambulatorio se puede usar anestesia local, y en pacientes hospitalizados, anestesia general.

NC 54

Lo ideal es que el procedimiento sea ambulatorio o con un día de estadía.

NC 54

Hospitalización extendida es requerida cuando hay una condición médica inestable (nausea, vomito, dolor severo), hemorragia vítrea recurrente.

NC 54

DR complicado, y vitrectomía

En pacientes con DR con desgarros múltiples o desgarro periférico y agujero macular la VPP con gas tiene eficacia anatómica, pero la seguridad se puede ver limitada debido al desarrollo de catarata. (Eficacia funcional no medida).

II(CO) 36, 38

DR complicado y vitrectomía con gas

En pacientes con DR complicado con VPR, la vitrectomía con gas tiene eficacia anatómica, pero limitada seguridad debido a sus complicaciones y eficacia funcional no evidenciada.

II(ECC) 39, 40, 37.

DR complicado y vitrectomía con gas o silicona

En pacientes con DR complicado, la vitrectomía con gas comparada con la vitrectomía con silicona tienen eficacia anatómica y funcional similar, las complicaciones son diferentes y limitan la seguridad de uso mayormente con gas.

I (ECR) 41

DR complicado y vitrectomía con silicona

En pacientes con DR complicado, la vitrectomía con silicona tiene una eficacia anatómica y funcional adecuada, sin embargo las complicaciones del orden de 20 a 25% pueden limitar su seguridad

II (ECC) 46, 42

La remoción de silicona de un DR complicado, parece conservar la eficacia anatómica y funcional, sin embargo la seguridad se ve

II (CO) 44, 45

38


Referencia

limitada por la recurrencia del DR de cerca de 25% La reoperación de los pacientes tratados con vitrectomía con silicona por un DR complicado, presenta una eficacia anatómica y funcional de alrededor de 2/3, el éxito se encuentra asociado con el retiro de la silicona y la presencia de DVP asociado con VRP

II (COR) 43

DR complejo y vitrectomía con silicona

En pacientes con DR complejo por múltiples causas, la vitrectomía con silicona tiene una eficacia anatómica adecuada, sin embargo la seguridad es limitada debido a las complicaciones derivadas de su uso.

II (CO) 47.

Retinopexia neumática

La retinopexia neumática es una técnica quirúrgica usada en pacientes con DR no complicado.

NC 1

La complicaciones reportadas son gas subretinal, absorción retrasada del fluido subretinal, endoftalmitis, extensión del DR, formación de un hoyo retinal, VRP y desgarro retinal nuevo

NC 1

En pacientes con DR con o sin vítreo retinopatía, afáquico o pseudofáquico, la retinopexia neumática la eficacia anatómica y funcional mejora con la reoperación y con el uso de la crioterapia vs el láser como coadyuvante, no hay información sobre la seguridad

II (CO) 50, 49

Manejo de condiciones especiales

DR en pseudofaco y afaco

La vitrectomía con gas y láser tiene eficacia anatómica y funcional al tratar pacientes DR no complicados pseudofáquicos, su seguridad adecuada pero limitada por las complicaciones.

II (ECC) 18, 20

La cirugía de explante parece una técnica eficaz y segura en DR pseudofaco, usada con crioterapia

II (CO) 21

La VPP combinada con cirugía explante usada en DR de pacientes pseudo o afáquicos tiene eficacia anatómica y funcional y seguridad.

II (ECC) 19

DR en miope La cirugía de explante parece más efectiva y segura en cuanto a sus resultados anatómicos y funcionales que la VPP en DR de paciente con alta miopía (mayor de 5 D)

I (ECR) 22, 24

La VPP con láser comparada con al vitrectomía con gas o silicona parece más efectiva y segura en cuanto a sus resultados anatómicos y funcionales en pacientes con DR y alta miopía. Complicación: membrana epiretinal

II (COR) 23

DR en niños

En niños las causas de DR son distintas el pronóstico visual es limitado y el éxito de la cirugía de VPP es similar a los adultos 80-85%

II (COR) 15, 14

39

Anexos Anexo 1- Algoritmos de manejo del paciente con sospecha de

Desprendimiento de retina Figura 2: Algoritmo Manejo del Paciente con Desprendimiento de Retina.

Manejo del paciente con Desprendimiento de Retina

Historia clínica y examen (puerta entrada)

Evaluación y diagnóstico por Oftalmólogo

CONFIRMACION DIAGNOSTICATratamiento y manejo

Desprendimiento de retina recienteavanzando cerca del polo posterior

Derivación INMEDIATApara cirugía

Explante escleral

Evaluación y seguimiento post quirúrgico

Exámenescomplementarios

Desprendimiento de retinalarga data – aprox 1 año

Desprendimiento deretina reciente

Evaluación y seguimientoperiódico

programado según GPC

Derivación URGENTEpara cirugía

DR complicado?

DR NO complicado?

Oftalmoscopíaindirecta

Vitrectomía

Adaptado de: Jones WL, Cavallerano AA,Morgan KM, Semes LP, Sherman

JF et al.Care of the patient

with Retinal Detachment and Related PeripheralVitreoretinal Disease.

American Optometric Association, 1995.

40

Figura 3: Algoritmo Manejo del pacientes con lesiones predisponentes de DR.

Historia clínica y examen (puerta entrada)

Evaluación y diagnóstico por Oftalmólogo

Tratamiento y manejo

Exámenessuplementarios

Consejería yeducación

Roturas lineales o en flap solo o asoc conenf vitreoretinal periférica con/sin

Desprendimiento localizado

Lesión retinal periféricasin rotura

DesprendimientoVitreo Posterior

Vigilar progresión a rotura o desprendimiento

Consulta conoftalmologo

Asintomático Asintomático condesprendimiento localizado

o pac en riesgo

Diálisis retinalHoyos atroficos o roturas

Operculadas solas o asoc con enfvitreoretinal periferica

Desprendimientosintomático o subclínico

Asintomático concicatriz sobrerotura abierta

Asintomático osintomático

con rotura abierta

Vigilar progresión arotura

o desprendimiento



Vigilar Consulta conoftalmologo

Evaluación y seguimiento periódico programado según GPC

Adaptado de: Jones WL, Cavallerano AA, Morgan KM, Semes LP, Sherman JF et al. Care of the patient with Retinal Detachmentand Related Peripheral Vitreoretinal Disease. American Optometric Association, 1995.

41

Anexo 2 - Evaluación y Manejo de la sospecha de Desprendimiento de Retina

Gariano R, Kim CH. Evaluation and Management of Suspected Retinal Detachment. Am Fam Physician 2004; 69:1691-8. Tabla 9: Factores de riesgo para el Desprendimiento de Retina

Comunes Menos comunes Envejecimiento Enfermedades oculares congénitas Cirugía de cataratas Retinopatía diabética Atrofia retinal focal* Historia familiar de desprendimiento Miopía (axial) Vítreo retinopatía hereditaria Trauma ocular Prematuridad Uveítis *las lesiones retinales atróficas se designan en términos descriptivos tales como “lattice degeneration” o degeneración en empalizada Tabla 10: Guías para referir al oftalmólogo

Presentación Referencia Fotopsias agudas En una semana Flotadores agudos En una semana, antes si los flotadores empeoran Pérdida de campo visual Emergencia, en el día, si es posible Cualquiera de los anteriores, pero crónico De rutina, en uno o dos meses Borrosidad aguda Urgente, en 1 a 3 días. Tabla 11: Clasificación y Manejo del Desprendimiento de Retina Tipo Etiología Manejo Exudativo (seroso) Inflamación (uveítis sarcoidea),

hipertensión arterial aguda severa, tumores neoplásicos

Trate la enfermedad de base

Traccional Fibrosis (causada por DR previo, cirugía, trauma o retinopatía proliferativa)

Escisión quirúrgica de la fibrosis

Regmatógeno Roturas retinales Cirugía Tabla 12: Diagnóstico diferencial del Desprendimiento de retina

Síntomas Causa de los síntomas Diagnóstico diferencial Fotopsias Tracción vitreoretinal Desprendimiento vítreo posterior, neuritis

óptica, migraña, hipotensión, ataque isquémico transitorio

Cuerpos flotantes Células vítreas, sangre Desprendimiento vítreo posterior, retinopatía diabética proliferativa, uveítis

Pérdida de campo visual

Desprendimiento periférico Neuropatía óptica, ataque cerebrovascular, oclusión de una rama de la vena o de la arteria retinal

Visión borrosa Desprendimiento de la mácula

42

Anexo 3 - Análisis de las Guías Clínicas de DR.

Guías Clínicas

Tabla 13: Instrumento para evaluar la Calidad de la GC según AGREE.

Áreas e Ítem Puntaje* Comentario . Alcance y objetivo: 1. El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)

2. Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).

3. Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.

. Participación de los implicados 4. El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes

5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.

6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos. 7. La guía ha sido probada entre los usuarios diana.

. Rigor en la elaboración: 8. Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.

9. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.

10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.

11. Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.

12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan

13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.

14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía. . Claridad y presentación: 15. Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas. 16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.

17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables. 18. La guía se apoya con herramientas para su aplicación.

. Aplicabilidad: 19. Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones

20. Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.

21. La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.

. Independencia editorial: 22. La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.

23. Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.

Comentarios adicionales: Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)

*Escala del puntaje: 1. Muy en desacuerdo - 2. En desacuerdo. - 3. De acuerdo. - 4. Muy de acuerdo.

43

Guía Clínica 52. Jones W, Cavallerano A, Morgan K, Semes L, Sherman J, Vandervort R, Wooldridge R. Optometric Clinical Practice Guideline. Care Of the Patient with Retinal Detachment and Related Peripheral Vitreoretinal Disease. 1995. Tabla 14: Características de la GPC para DR de American Optometric Association. Características Comentarios Pts 1. Año de revisión 1998 2. Año de publicación 27 de Abril de 1995 1 3. Número de páginas totales

Tiene 79 páginas totales. De ellas, 29 con contenido propiamente tal. La bibliografía ocupa 12 páginas y los apéndices 10 páginas.

1

4. Comentar la forma de desarrollarla

Descripción de diferentes aspectos del Desprendimiento de retina, de excelente calidad, exhaustiva.

1

5. Área que abarca (dg, tto, otros):

Se abarca la detección y el manejo temprano, especialmente de las formas que amenazan la visión. Incluye tratamiento, no incluye áreas económicas

1

6. Descripción de la población objetivo:

Consultantes del nivel primario de atención con sospecha de patología retinal 1

7. Descripción de los usuarios de la guía:

Optometristas y planificadores en salud 1

8. Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia:

Metodología no es detallada, No hay mención específica de los criterios usados para la revisión bibliografía. La búsqueda de evidencia primaria fue manual y en base de datos electrónica de la National Library of Medicine´s Medline y VisionNet

0

9. Descripción niveles de evidencia utilizados por autores:

Consenso de expertos (Comité) 0

10. Descripción grado de la recomendación:

No hay recomendaciones 0

PUNTAJE TOTAL 6 Tabla 15: Calidad de la GC de American Optometric Association según herramienta AGREE

Áreas e Ítem Puntaje7 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)

3 Menciona 6 objetivos generales relacionados con temas diferentes y amplios como diagnóstico, pronóstico, tratamiento, seguimiento y cuidados de salud. Falta un gran objetivo general que abarque el contexto en que actúa la guía.

Lo(s) aspectos(s) clínico(s) cubierto(s) por la guía está(n) específicamente descrito(s).

2 No contiene preguntas clínicas. Menciona que se refiere a aspectos de un examen apropiado y tratamiento para reducir el riesgo de pérdida de visión.

Los pacientes a quienes se pretende aplicar la guía están específicamente descritos.

3 Consultantes del nivel primario de atención con sospecha de patología retinal relacionada con el desprendimiento de retina. No menciona explícitamente otras categorías del paciente o también exclusiones.

Participación de los

7 1: Muy en desacuerdo – 2: En desacuerdo – 3: De acuerdo – 4: Muy de acuerdo

44

Áreas e Ítem Puntaje7 Comentario implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes

2 Sólo incluye optometristas, no menciona si ha incluido otros grupos como especialistas, metodólogos, otros profesionales, etc.

Se han tenido en cuenta los puntos de vista del paciente y sus preferencias.

1 No menciona.

Los usuarios diana de la guía están claramente definidos.

4 Optometristas y planificadores de salud.

La guía ha sido probada entre los usuarios diana.

1 No menciona

Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.

1 No menciona

Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad.

1 No menciona.

Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos.

1 No menciona.

Al formular las recomendaciones han sido considerados los beneficios en salud, los efectos secundarios y los riesgos.

2 No hay recomendaciones explícitas pero existe referencia de los efectos adversos o complicaciones de alternativas terapéuticas.

Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan

1 No existen recomendaciones. Juicios de valor en cuanto las intervenciones diagnósticas o terapéuticas están referenciadas.

La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación.

2 Solo menciona que es revisada periódicamente pero no alude a quién la revisa y cada cuanto tiempo.

Se incluye un procedimiento para actualizar la guía.

2 Solo menciona que es revisada pero no aclara.

Claridad y presentación: Las recomendaciones son específicas y no son ambiguas.

2 No hay recomendaciones explícitas, se pueden extraer del texto algunos juicios de valor de las intervenciones evaluadas para los pacientes con sus respectivas referencias, pero no se sabe cual es el nivel de evidencia.

Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición se presentan claramente.

4 Menciona ampliamente las alternativas de diagnóstico, pronóstico, riesgo y manejo de los pacientes con desprendimiento de retina en el nivel primario (optometristas en USA).

Las recomendaciones clave son fácilmente identificables.

2 No están explícitas salvo por algunos algoritmos o figuras en los anexos, debe leerse del texto. Además no aclara el nivel de evidencia.

La guía se apoya con herramientas para su aplicación.

2 Posee figuras en un anexo, pero no cuadros o tablas de las recomendaciones o al menos un resumen de ellas (guía rápida)

45

Áreas e Ítem Puntaje7 Comentario Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones

3 La guía delimita el terreno y alcances de la práctica entre el optometrista y el especialista oftalmólogo.

Han sido considerados los costes potenciales de la aplicación de las recomendaciones.

1 No aclara

La guía ofrece una relación de criterios clave con el fin de realizar monitorización y/o auditoria.

1 No menciona evaluación.

Independencia editorial: La guía es editorialmente independiente de la entidad financiadora.

1 No menciona.

Se han registrado los conflictos de intereses de los miembros del grupo de desarrollo.

1 No menciona.


Recomendada

Guía aporta información muy detallada en el diagnóstico y manejo de la patología relacionada con el desprendimiento de retina, salvo su ajuste a la realidad chilena donde los optometristas podrían asemejarse a los evaluadores de la atención primaria, médicos generales. Validez externa.

Tabla 16: Recomendaciones de la GPC para DR de American Optometric Association. Recomendaciones Clasificación Nivel Evid Ref en doc Factores de Riesgo

Miopía, cirugía de catarata (afaquia), trauma ocular, tto miótico para glaucoma

No mencionada

No mencionada

73,84,85, 88-104, 120-129, 131-137,140

Diagnostico Historia clínica: Pérdida de visión, líneas o puntos flotadores, luces, perdida del campo visual periférico, antecedentes familiares de enfermedad retinal.

No mencionada

No mencionada

Exámenes: Agudeza Visual, biomicroscopía, oftalmoscopia indirecta, tonometría, campo visual, fotodocumentación

No mencionada

No mencionada

172

Exámenes suplementarios: biomicroscopía de fondo con lentes pre-corneales, ultrasonografía, angiografía con fluoresceína

No mencionada

No mencionada

Tratamiento Disminución de actividad física y ocular No

mencionada No mencionada

103-104

Referencia a oftalmólogo para cirugía No mencionada

No mencionada

170,187,200

46

Guía Clínica 53: American Academy of Ophthalmology, Retina Panel. 2003. Preferred Practice Pattern: Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration. Tabla 17: Características de la GPC American Academy of Ophthalmology para DVP, roturas retinales y degeneración en empalizada. Características Comentario Puntos1. Año de revisión 2003. Revisión publicaciones en inglés desde 1997 a 2002. 1 2. Año de publicación

2003. 1

3. Número de páginas totales

33 páginas. Reseña metodológica, objetivos antecedentes de la enfermedad: 3 páginas. Prevención, detección temprana y cuidados del paciente: 11 páginas. Apéndices con resumen de las recomendaciones, resultados de los ensayos terapéuticos, control de glicemia y análisis de costo beneficio: 5 páginas. Glosario, fotografías, referencias de materiales de la Academia: 5. Referencias: 6.

1


Muy buen desarrollo 1


Diagnóstico, evaluación, manejo y tratamiento 1


Individuos con síntomas o signos sugestivos de desprendimiento posterior del vítreo (DPV), desgarros retínales, hemorragia vítrea o desprendimiento de retinal. Individuos asintomáticos con riesgo aumentado de desprendimiento de retina.

1


Médicos y planificadores de salud 1


Búsqueda en Medline en inglés para desprendimiento del posterior del vítreo, desgarros retinales y lattice degeneración para los años 1997 a 2002. Los resultados fueron revisados por un panel de expertos.

1


Nivel I: evidencia de al menos un estudio controlado randomizado, puede incluir meta-análisis de estudios controlados randomizados. Nivel II: evidencia de estudio controlado no randomizado bien diseñados, estudios de cohortes o de caso control, de preferencia multicéntricos y series de tiempo, con o sin intervención. Nivel III: evidencia de estudios descriptivos no experimentales, reportes de casos, reportes de comités de expertos u opiniones y/o experiencia clínica de autoridades.

1


Definidos por los autores, en relación con la relevancia en el proceso de atención y cuidado del paciente: Nivel A: de la mayor importancia Nivel B: moderadamente importante. Nivel C: definida como relevante pero no crítica.

1

PUNTAJE TOTAL 10

47

Tabla 18: Calidad de la GC de American Academy of Ophthalmology para DVP, roturas retinales y degeneración en empalizada según AGREE:


4 Menciona cuatro objetivos generales relacionados con las condiciones de riesgo del desprendimiento de retina y su manejo; el propósito final es la prevención del deterioro visual y la calidad de vida de los pacientes con desprendimiento de retina.


3 Menciona los aspectos clínicos relacionados con la guía como la evaluación, el diagnóstico y el manejo pero no explicita las preguntas clínicas que tiene como objeto la guía.


4 Menciona las condiciones clínicas como patología retinal relacionada con el desprendimiento de retina.

Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes

3 Incluye al menos clínicos del área, y metodologos.


1 No menciona.


3 Menciona que esta dirigida al público en general. Médicos y planificadores de salud.

La guía ha sido probada entre los usuarios diana.

1 No menciona.


3 Menciona revisión pero no explicita lo sistemática de ella.


2 No explicita lo sistemático de la revisión previa.


3 Un panel de expertos evaluó las recomendaciones, no explicita métodos usados en él.


1 No menciona.


1 No existe relación entre el nivel de evidencia y la categoría de la recomendación usada. El nivel de recomendación de A a C solo revela el grado de importancia del proceso de cuidado.


2 Menciona que ha sido revisada por un panel miembro, no desvinculado de la guía.


2 Sólo hace mención de la valides por 5 años.


3 Menciona intervención pero no aclara especificaciones del grupo de pacientes.


3 Es demasiado breve en aspectos del tratamiento, no aclara riesgos.


4 Existe un resumen de ellas al final o guía rápida.


2 Sólo consta de resumen de recomendaciones y glosario de términos.

Aplicabilidad:


48

Áreas e Ítem Puntaje8 Comentario Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones

1 No menciona


1 No menciona.




4 Independiente de financiamiento externo


2 No menciona conflictos de intereses solo hace referencia a financiamiento.


Muy Recomendada

En general entrega buena información de prevención y tratamiento, faltan algunos aspectos del manejo que explicita poco.

Tabla 19: Recomendaciones de la GPC American Academy of Ophthalmology para DVP, roturas retinales y degeneración en empalizada. Recomendaciones Clasificación Nivel

Evid Ref en doc

Prevención y Detección Temprana

Existencia de factores en pacientes asintomático hacen aconsejable realizar examen de fondo de ojos

A III 39

Pacientes en riesgo deben ser educados en la sintomatología y el valor del seguimiento

A II 39

Diagnóstico

Síntomas de desprendimiento vítreo A I 4-8 Historia familiar A II 37,38 Antecedentes trauma, incluida cirugía A II 40 Miopía A II 29,41 Antecedentes de cirugía de catarata A II 26-28,

31,42 Examen del vítreo (desprendimiento, células pigmentadas, hemorragia, condensación)

A III 4, 7, 43

Examen periférico de fondo ( oftalmoscopia indirecta)con depresión de esclerótica

A III 44

En caso de no poder evaluar la periferia, B scan ultrasonografía A II 45 Tratamiento

En caso de desgarro periférico en herradura el tto debe alcanzar la ora serrata

A II 14, 47-48

Desgarro en herradura agudo sintomático: Tratamiento inmediato A II 11-12, 14-17

Desgarro en opérculo agudo sintomático: El tratamiento puede ser innecesario

A III

Roturas traumáticas de la retina asintomáticas: Usualmente se tratan A III Desgarro opérculo asintomático: tratamiento es raramente recomendado

A III

49

Hoyo redondo asintomático: tratamiento es raramente recomendado A III Lattice degeneración con hoyos: usualmente no requiere tratamiento

A III

Diálisis asintomático: No hay evidencia para guiar tto A III Informar al paciente acerca de los riesgos, beneficios y alternativas de la cirugía

A II

Otorgar exámenes secuenciales post-operatorios con pupila dilatada hasta que se haya logrado adhesión corio-retinal satisfactoria

A II

Educación acerca de nuevos síntomas ante los cuales el paciente debe buscar atención

A I

Seguimiento

Síntomas visuales A I Antecedentes trauma, cirugía de catarata y de status del cristalino A I Agudeza Visual A III Estado del vítreo A II Biomicroscopía de macula A II Examen retina periférica A II

50

Guía Clínica 54: Vitrectomy For Hemorrhage Or Retinal Detachment. Milliman Care Guidelines. Inpatient and Surgical Care 8th Edition.2002 Tabla 20: Características de la GPC para Vitrectomía por Hemorragia o Desprendimiento de Retina, Milliman. Características Comentario Puntos1. Año de revisión Trabajos revisados desde 1990 a 2002. 1 2. Año de publicación 2002. 1 3. Número de páginas totales

Tiene 6 páginas totales. De ellas, 5 con contenido propiamente tal, 1 con anexos.

1


Poco clara, demasiado esquemática. 0


Atención de Salud (admisión, hospitalización, extensión de hospitalización, egreso).

0


Sí, muy esquemático. 0


No aparece. 0


Metodología no detallada. 0


No aparece. 0


No aparece. 0

PUNTAJE TOTAL 3 Tabla 21: Calidad de la GC Vitrectomía por Hemorragia o Desprendimiento de Retina, Milliman según instrumento AGREE:


1 No menciona objetivos.


3 Descritos en un índice al inicio.


1 No menciona.

Participación de los implicados

El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes

1 No menciona.


1 No menciona.

Los usuarios diana de la guía 1 No menciona. 9 1: Muy en desacuerdo – 2: En desacuerdo – 3: De acuerdo – 4: Muy de acuerdo

51

están claramente definidos. La guía ha sido probada entre los usuarios diana.

1 No menciona.


3 Se presume por el origen de la guía.


2 No se mencionan.


2 No se mencionan.


3 Se presume por el origen de la guía


2 No se mencionan.


3 Se presume por su origen.


2 No se menciona.


3 Formato un poco complejo


3 Existen sub guía de estas las cuales no fue posible acceder, pero se refiere al manejo ampliamente del problema.


3 Formato complejo.


3 Existe un esquema y el formato es un resumen.

Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones

2 No menciona, se presume por el origen.


2 Se presume por el origen.




3 La guía es comercializada por Milliman, pero su origen es institucional.



Comentarios adicionales: Guía basada en la evidencia, usada a nivel de instituciones de cuidados de salud nacionales en USA. Por ello metodológicamente ha sido evaluada en consideración a esto.

52

Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)

Recomendada

Tabla 22: Recomendaciones GPC para Vitrectomía por Hemorragia o DR, Milliman. Recomendaciones Clasificación Nivel Evid Ref en

doc La Vitrectomía es indicada para el desprendimiento de retina debido a Retinopatía Diabética, heridas penetrantes, otros desprendimientos complejos, retinopatías proliferativas severas y formas complicadas de desprendimiento de retina.

No mencionado

No mencionado

1-4, 7

Si el procedimiento es ambulatorio se puede usar anestesia local, y en paciente hospitalizados, anestesia general.

No mencionado

No mencionado

8-9

Lo ideal es que el procedimiento sea ambulatorio o con un día de estadía.

No mencionado

No mencionado

Hospitalización extendida es requerida cuando hay una condición médica inestable (nausea, vomito, dolor severo), hemorragia vítrea recurrente.

No mencionado

No mencionado

3, 10

53

Guía Clínica 55: ICO International Clinical Guidelines. Posterior Vitreous Detachment, Retinal Breaks And Lattice Degeneration (Initial And Follow-Up Evaluation For Symptomatic Patients). Nota: Esta guía esta basada en “Preferred Practice Pattern: Posterior vitreous detachment, retinal breaks, and lattice degeneration” de la American Academy of Ophthalmology, por lo que la clasificación y nivel de evidencia corresponde a la citada guía. Tabla 23: Características de la GPC de la American Academy of Ophthalmology, Preferred Practice Patterns para DVP, Roturas retinales y degeneración en empalizada. Características Comentario Puntos1. Año de revisión No aparece 0 2. Año de publicación 2003 1 3. Número de páginas totales Tiene 3 páginas totales. Sin bibliografía. 0 4. Comentar la forma de desarrollarla Lineamientos, muy esquemático 0 5. Área que abarca (dg, tto, otros): Comprende diagnóstico, tratamiento, y

seguimiento 1

6. Descripción de la población objetivo: No especificado 0 7. Descripción de los usuarios de la guía: No especificado 0 8. Descripción de estrategia de búsqueda de evidencia:

Metodología no detallada. 0


No se presentan 0

10. Descripción grado de la recomendación: No se presentan 0 PUNTAJE TOTAL 2 Tabla 24: Calidad de la GC según AGREE: Áreas e Ítem Puntaje10 Comentario Alcance y objetivo: El(los) objetivo(s) general(es) de la guía está(n) específicamente descrito(s)

1 No menciona objetivos, sólo se sabe que es una resumen de guía adaptado de la AAO


2 No contiene preguntas clínicas. Menciona que se refiere a aspectos de un examen apropiado y tratamiento para reducir el riesgo de pérdida de visión.


1 No menciona.

Participación de los implicados El grupo que desarrolla la guía incluye individuos de todos los grupos profesionales relevantes

1 No menciona.


1 No menciona.


1 No.

La guía ha sido probada entre los 1 No menciona


54

usuarios diana. Rigor en la elaboración: Se han utilizado métodos sistemáticos para la búsqueda de la evidencia.

3 Se presume similar a la guía AAO.


2 Se presume similar a guía AAO, No explicita lo sistemático de la revisión previa.


3 Se presume igual a la guía AAO.


1 No menciona.


1 No existe relación entre el nivel de evidencia y la categoría de la recomendación usada.


2 Se presume que la agrupación revisó guía AAO.


1 No menciona.


2 No hay recomendaciones claras sólo resume.


2 Es demasiado breve.


3 Es un resumen de recomendaciones.


2 Sólo consta de resumen de recomendaciones y glosario de términos.

Aplicabilidad: Se han discutido las barreras organizativas potenciales a la hora de aplicar las recomendaciones

1 No menciona


1 No menciona.




1 No menciona.


2 No menciona.

Comentarios adicionales: Guía resumen de la AAO, aplica similar evaluación de calidad Evaluación Global: ¿Recomendaría esta Guía para su uso en la práctica? (Muy recomendada, Recomendada, No recomendada, No sabe)

Recomendada

55

Tabla 25: Recomendaciones de la GPC de la AAO, Preferred Practice Patterns para DVP, Roturas retinales y degeneración en empalizada Recomendaciones

Clasificación Nivel Evid

Prevención y Detección Temprana

Existencia de factores en paciente asintomático hacen aconsejable realizar examen de fondo de ojos.

A III

Paciente en riesgo deben ser educados en la sintomatología y el valor del seguimiento.

A II

Diagnóstico

Síntomas de desprendimiento vítreo. A I Historia familiar. A II Antecedentes trauma, incluida cirugía. A II Miopía. A II Antecedentes de cirugía de catarata. A II Examen del vítreo (desprendimiento, células pigmentadas, hemorragia, condensación).

A III

Examen periférico de fondo (oftalmoscopía indirecta) con depresión de esclerótica.

A III

En caso de no poder evaluar la periferia, B scan ultrasonografía. A II Tratamiento

En caso de desgarro periférico en herradura el tto debe alcanzar la ora serrata.

A II

Desgarro en herradura agudo sintomático: Tratamiento inmediato. A II Desgarro en opérculo agudo sintomático: El tratamiento puede ser innecesario.

A III

Roturas traumáticas de la retina asintomáticas: Usualmente se tratan. A III Desgarro opérculo asintomático: tratamiento es raramente recomendado.

A

III

Hoyo redondo asintomático: tratamiento es raramente recomendado. A III Lattice degeneración con hoyos: usualmente no requiere tratamiento. A III Diálisis asintomáticas: No hay evidencia para guiar tto. A III Informar al paciente acerca de los riesgos, beneficios y alternativas de la cirugía.

A II

Otorgar exámenes secuenciales post-operatorios con pupila dilatada hasta que se haya logrado adhesión corio-retinal satisfactoria.

A II

Educación acerca de nuevos síntomas ante los cuales el paciente debe buscar atención.

A I

Seguimiento

Síntomas visuales. A I Antecedentes trauma, cirugía de catarata y de status del cristalino. A I Agudeza Visual. A III Estado del vítreo. A II Biomicroscopía de mácula. A II Examen retina periférica. A II

56

Anexo 4 – Análisis crítico de los estudios primarios de la GPC Tabla 26: Análisis crítico de estudios primarios de la Guía.

Tipo Referencia Diseño Objetivo / Mediciones Población/Intervención / Seguimiento Resultados / Estadísticas Conclusiones

1. Wu L. Retinal Detachment Rhegmatogenous. E medicine. Last Update 2001.

Revisión No Sistemática

Objetivo: Presentar las características del DR, regmatógeno actualizado

Artículos Resultados: Descripción de fisiopatología, diagnostico, tratamiento, pronóstico, etc. Datos de incidencia, prevalencia, mortalidad.

Lector: Útil como antecedente general.

2. Factores de Riesgo

Byer Norman E. Subclinical retinal detachment resulting from asymptomatic retinal breaks. Prognosis for Progression and Regression Opthalmology 2001, Vol 108(8),1499-1504.

Cohorte Objetivo: Describir detalladamente la epidemiología del DR subclínico y aprender su pronostico

Población: 17 pacientes, con 19 ojos y 22 áreas de DR subclínico (DRS). Edades a la entrada del estudio entre 14 y 67 años. Seguimiento: 8 meses y > 33 años. Ex: Oftalmoscopia indirecta y bio microscopia

Resultados: El 11% de los casos presentó progresión clínica, cifra igual a la de remisión espontánea sin tratamiento. La tasa de incidencia de progresión calculada fue de 0.008 (<1% al año). Mujeres con miopía tienen 4.7 veces más riesgo de desarrollar DRS que los hombres (P -0.036

Autor: El DRS es menos grave que el clínico desde el punto de vista de la visión, por lo tanto no requiere tto pero si control periódico anualmente o según necesidad. Buen estudio.

3. Factores de Riesgo Hikichi T, Trempe CL.

Relationship Between Floaters, Light Flashes, or Both, and Complication of Posterior Vitreous Detachment. Am J Ophthalmol 1994; 117:593-598.

Cohorte Objetivo: Determinar la relación entre floaters, destellos, o ambos, y las complicaciones de desprendimiento vítreo posterior.

Población: n = 902. De 785 pacientes, 785 ojos sintomáticos se dividieron en: Grupo 1:342 ojos con sólo floaters. Grupo 2:240 ojos con floaters y destellos. Grupo 3: 203 ojos con sólo destellos. 636 ojos contralaterales asintomáticos. 117 pacientes con síntomas bilaterales.

Estadística y análisis: Resultado: La prevalencia de desprendimiento vítreo posterior fue 40%, 89%, 67% y 20%, en los grupo 1, 2, 3 y asintomáticos, respectivamente. La prevalencia de desgarros retinales en ojos con desprendimiento vítreo posterior fue 5%, 13%, 12% y 4% en los grupos 1, 2, 3 y asintomáticos, respectivamente. La prevalencia de hemorragia vítrea en ojos con desgarros retinal fue 71%, 70% y 6%, en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente.

Autor: La presencia de floaters y destellos llevan el riesgo más alto de desarrollar desprendimiento vítreo posterior y desgarros retinales. La hemorragia vítrea es un buen indicador de desgarros retinales en ojos con floaters. Lector: Riesgo de tener DR relacionado con entopsias y fotopsias con HV mayor riesgo.

4. Factores de Riesgo Sarrafizadeh R, Hassan TS,

Ruby AJ,, Williams GA, Garretson BR, Capone A, Trese

Serie de casos Objetivo: Determinar resultados visuales

Población: n = 36 entre 42 y 94 años.

Resultados: 67% de los ojos presentaron

Autor: La separación vítrea posterior

57


MT, Margherio RR. Incidence of Retinal Detachment and Visual Outcome in Eyes Presenting with Posterior Vitreous Separation and Dense Fundus-obscuring Vitreous Hemorrhage. Br J Ophthalmol 2001; 108(12):2273-2278.

y la incidencia de RD en ojos que presentan separación vítrea posterior y hemorragia vítrea dense fundus-obscuring.

Intervención: Comparación de las agudezas visuales finales mejor corregidas vs agudezas visuales finales después de la resolución espontánea de la hemorragia vítrea de la cirugía. Seguimiento: Promedio de 14 meses. Mediciones: a) Agudeza visual final media. b) Número de ojos con al menos un desgarro retinal. c) Ubicación del desgarro retinal d) Número de ojos que desarrolló RD e) número de ojos reparados con explante escleral y/o PPV.

una rotura retinal, con un rango de 0 a 4, 88% de las roturas se produjeron en la parte superior de la retina. 31% de los ojos tenía más de una rotura. 39% de los ojos tenía un DRR reparado con vitrectomía y extropía escleral. La incidencia de DR en ojos con historia de DR del ojo contralateral fue 75%(P=0.04) 50% de los ojos con DR tenían VRP. El promedio de AV para todos los ojos fue 20/62, P=0.0001. Los ojos con DR de macula presentaron peor AV final ( 20/62, p=0.01)así como los ojos con VRP(20/129, p=0.04)

no traumática, aguda y espontánea con hemorragia vítrea densa de fondo oscuro está asociada con una alta incidencia de desgarros y desprendimientos retinales. Es necesario un seguimiento cerrado con examen clínico y ultrasonografía, debido a que muchos de estos ojos pueden requerir cirugía. Puede considerarse un manejo agresivo con vitrectomía temprana cuando hay una historia de RD en el ojo contralateral. Lector: Consideraron tratamiento conservador en subgrupos


Wilkinson C. Intervention For Asymptomatic Retinal breaks And Lattice Degeneration For Preventing Retinal Detachment. The Cochrane Database of Systematic Review. The Cochrane Library Vol (1) 28 Mayo 2003.

Revisión Sistemática

Objetivo: Evaluar los efectos de las intervenciones para desgarros retinales asintomáticos y degeneración lattice.

Población: Seguimiento: Revisión diseñada para incluir ensayos clínicos controlados, en los que compara un tratamiento para desgarro retinal asintomático y degeneración lattice con otro tratamiento o con ningún tratamiento.

Resultados: No se encontraron estudios que reunieran los criterios de inclusión para esta revisión.

Lector: No se pudo llegar a ninguna conclusión acerca de los efectos de intervenciones quirúrgicas para prevenir RD.


Sharma MC, Chan P, Kim RU, Benson WE. Rhegmatogenous Retinal Detachment In The Fellow Phakic Eyes Of Patients With Pseudophakic Rhegmatogenous Retinal Detachment. Retina 2003; 23(1):37-40.

Cohorte retrospectiva

Objetivo: Determinar el riesgo y las características clínicas de RRD en los ojos fáquico contra laterales de pacientes con un PPRD en un ojo.

Población: n = 64 pacientes con un PPRD en un ojo y el ojo contralateral fáquico. Seguimiento: Promedio de 57,4 meses.

Estadística y análisis: 7,8% de ojos contra laterales desarrollaron RD mientras aún eran fáquico. 10 ojos se sometieron a cirugía de catarata, de éstos el 10% sufrió RD.

Autor: Los ojos contra laterales de paciente con un PPRD tienen un riesgo significativo de RD aún si no son sometidos a cirugía de catarata. Lector: Ojos contra laterales tienen mayor riesgo de DR.


Everett WG. The fellow-eye Syndrome in Retinal Detachment Cryogenic

Serie de casos Objetivo: Revisar la existencia de bilateralidad en DR

Población: 132 casos de DR. Se determina existencia de

Resultados: En 24.2% de pacientes presentaron degeneración

Lector: Estudio confirma lo observado en otros estudios. Estudio

58


Ophthalmic Surgery 739-749.

bilateralidad cuando el ojo sin DR presenta alteraciones de pigmentación en la misma área del DR (Lattice, corioretinal protrusión, degeneración pigmentaria

simétrica. La frecuencia por tipo de degeneración fue: 44% pigmentaria, 27% lattice y 25% corioretinal protrusión.

pobre, sin análisis estadístico.

8. Factores de riesgo

Mastropasqua L, Carpineto P, Ciancaglini M. Treatment Of Retinal Tears And Lattice Degenerations In Fellow Eyes In High Risk Patients Suffering Retinal Detachment: A Prospective Study. Br J Ophthalmol 1999; 83(9):1046-1049.

Cohorte Objetivo: Seguimiento del curso de las condiciones vitreoretinales en ojos contra laterales de alto riesgo.

Población: 150 pacientes con RRD unilateral.150 pacientes con RRD unilateral. Intervención: 95 ojos fueron sometidos a tratamiento láser y 5 a tratamiento quirúrgico profiláctico. Seguimiento: Entre 36 y 132 meses.

Resultados: Inicialmente, en el grupo tratado, se presentó PVD en un 100% de los casos, pero sólo en un 42% fue un PVD completo. Durante el período de seguimiento, 10 ojos del grupo tratado desarrolló RD; en 5 de estos casos, la causa del RD fue un desgarro retinal en área previamente sana, y los otros 5, se desarrollaron de lesiones previamente tratadas. Los ojos no tratados no tienen lesiones degenerativas visibles, 8 ojos desarrollaron RD durante el seguimiento.

Autor: Contra laterales con desgarro retinal preexistente y PVDs pueden evolucionar a RD a pesar del tratamiento láser profiláctico. Lector: Limita la efectividad del tratamiento profiláctico, ya que ocurren desgarros en retina precisamente sana.


Norregaard JCH, Thoning H, Andersen TF, Petersen PB, Javitt JC, Anderson GF. Risk of retinal detachment following cataract extraction: results from the International Cataract Surgery Outcome Study. Br J Ophthalmol 1996; 80:689-693.


Objetivo: Estimar el riesgo del DR luego la extracción de catarata en Dinamarca, y compararla con el seguimiento de una cohorte en USA, y con los mismos pacientes daneses que no tuvieron cirugía de catarata.

Población: 19252 pacientes con primera cirugía de catarata, de 50 años o más. Seguimiento: 4-6 años

Resultados: Riesgo acumulativo de hospitalización a los 4 años por DR: 0.93%, 95% CI: 0.71-1.16 Análisis multivariado demostró que tienen más riesgo los hombres, los jóvenes, extracción intracapsular.

Autor: La incidencia de DR en Dinamarca es similar a la de USA. Trabajo muy bien hecho.


Tielsch JM, Legro MW, Cassard SD, Schein OD, Javitt JC, Singer AE, Bass EB, Steinberg EP. Risk Factor For Retinal Detachment After Cataract Surgery. A population -based Case - Control Study. Ophthalmol 1996; 103:1537-1545.

Caso-control Objetivo: Obtener información específica de pacientes en lateralidad de procedimientos, acontecimientos y datos sobre otros factores de riesgo que pueden confundir una asociación observada entre funcionamiento de capsulotomía posterior Nd: YAG y RD.

Población: n= 291. Cohorte de beneficiarios de Medicare. Intervención: Cohorte de beneficiarios de Medicare. Seguimiento: 4 controles

Resultados: Los modelos de regresión logística condicional mostraron que un número de factores fueron asociados independiente-mente con un riesgo excesivo de RD después de la cirugía de catarata. Estos incluyeron la capsulotomía láser Nd: YAG (OR = 3,8; 95% CI, 2, 4-5,9),

Autor: El funcionamiento de capsulotomía posterior con láser Nd: YAG es asociado con un riesgo elevado significativamente de RD en pacientes que se sometieron a extracción de catarata extracapsular. Otros factores de riesgo independiente para RD incluyen longitud axial,

59


una historia de RD (OR = 2,7; 95% CI, 1,2-6,1), una historia de degeneración lattice (Or =6,6; 95% CI, 1,03 – 1,43), error refractario (OR = 1,21/mm; 95% CI, 0,88-0,95) y una historia de trauma ocular después de cirugía de catarata (OR = 6,1; 95% CI, 4,3 – 28,2).

miopía, ruptura de cápsula posterior durante la cirugía, historia de RD o degeneración lattice y trauma ocular después de la cirugía de catarata. Lector: La capsulotomía, miopía y trauma aumentan el riesgo de DR en ojos operados de catarata.


Rowe JA, Erie JC, Baratz KH, Hodge DO, Gray DT, Butterfield L, Robertson D. Retinal Detachment in Olmsted County, Minnessota, 1976 through 1995. Ophthalmology 1999; 106(1); 154-159.

Cohorte Objetivo: Estimar la incidencia del DRR en una población geográficamente definida y compara la probabilidad de DR en individuos con cirugía de catarata con respecto a individuos sin cirugía de catarata.

Población: Población de Olmsted county, 106 470 habitantes

Resultados: La incidencia de DR ajustado por sexo y edad fue de 17.9 por 100,000 personas (95%IC: 15-9-19.9). Para el DRR idiopático la incidencia fue de 12.6 por 100,000. La probabilidad acumulativa de DR después de 10 años de cirugía de catarata fue 5.5 (95% IC:3.4-7.) veces superior a la de los individuos no operados.

Autor: La cirugía de catarata esta asociada en el largo plazo con DR.


Kraff M., Sanders D. Incidence Of Retinal Detachment Following Posterior Chamber Intraocular Lens Surgery. J Cataract Refract Surg 1990; 16:477-480.

Cohorte Objetivo: Determinar la incidencia de RD en ojos con cirugía de cataratas entre 1979 y 1984.

Población: N= 4329. Intervención: Implantación de lente intraocular en cámara posterior. Seguimiento 3 años

Resultados: La incidencia de RD total en los 3 años fue 1,4%. En los casos con cápsula abierta fue 1,9% y con cápsula intacta fue 0,8%, Los ojos con miopía axial tuvieron una incidencia de 3,6% y los con longitud normal fue 1,1%.

Autor: A) Cápsula intacta al final de la cirugía de catarata disminuye la incidencia de RD en este grupo de pacientes. b) Los ojos con miopía axial parecen tener por lo menos el triple de riesgo de desarrollar RD que los ojos de longitud normal o más corta. c) La combinación de cápsula abierta y miopía axial incrementó el riesgo de RD a 3 años en 10 veces más que los de cápsula intacta en ojos de longitud normal. Lector. Los ojos miopes son de riesgo mayor, especialmente si se rompe la cápsula posterior.

60



van Overdam KA, Bettink-Remeijer MW, Mulder PG, van Meurs JC. Symptoms Predictive for the Later Development of Retinal breaks. Arch Ophthalmol 2001; 119:1483-1486.

Cohorte Objetivo: Identificar síntomas específicos en pacientes con PVD aislado, predictivos para el desarrollo posterior de nuevos desgarros retinales.

Población: n= 280. Intervención: a) Cuestionario detallado de síntomas. b) Examen oftalmológico completo. Seguimiento: a) pacientes con desprendimiento vítreo posterior aislado, se reexaminaron 6 semanas después. b) Pacientes con pequeñas hemorragias vítreas o retinales, se reexaminaron 6 semanas después. c) Pacientes con pequeñas hemorragias vítreas o retinales, se reexaminaron a las 2 semanas.

Resultados: En 5,2% se detecto un desgarro retinal en el re examen. El análisis de regresión logística reveló que los síntomas de flashes en combinación con nubes o pequeños puntos múltiples (>10) al momento del examen inicial, o un incremento de floaters después del examen inicial fueron estadísticamente significativos (P< 0,001) en relación al desarrollo de nuevos desgarros. Estos síntomas tienen un valor predictivo para la presencia o ausencia de un nuevo desgarro retinal de 75% y 99,6% respectivamente.

Autor: Los síntomas específicos pueden identificar pacientes con riesgo para el desarrollo de nuevos desgarros retinales después de un examen inicial en el cual no se encontraron anomalías, y puede obviar la necesidad de seguimiento de pacientes sin riesgo.

14. Tratamiento Weinberg D., Lyon A., Greenwald M, Mets MB. Rhegmatogenous Retinal Detachments in Children. Risk Factors and Surgical Outcomes. Ophthalmology 2003; 110 (9):1708-1713.

Serie de casos Objetivo: Describir las características presentadas y los resultados quirúrgicos en una serie de niños con RRD.

Población: n = 39 ojos de 34 niños menores de 18 años. Intervención: Sometidos a cirugía por RRD. Seguimiento: 24 meses.

Resultado: Cada ojo tiene al menos un factor de riesgo para RD y más de la mitad tiene factores de riesgo en dos o más categorías. Las anomalías estructurales fueron las más comunes (56%), cirugía previa (51%) trauma (36%) y uveítis (15%). Los desprendimientos tendieron a ser complejos. Reattachment se logró en 79% de los ojos, sin embargo, la recuperación visual pre y postoperatoria fue contar dedos y 20/400, respectivamente. Los predictores de un pobre resultado visual fueron: a) visión preoperatorio no medible o sólo percepción de luz (P = 0,0001) – RD macula-off (P = 0,01); b) Presencia de PVR igual o peor que grado C

Autor: Factores predisponentes de RD en pediátrica, especialmente las anomalías estructurales del desarrollo o congénitas, son más comunes que lo reportado anteriormente. Las técnicas vitreoretinales más modernas pueden ayudar a lograr el reattachment en la mayoría de los casos. La recuperación visual limitada en esta población de pacientes es similar a aquellos observados en adultos. La incapacidad de los clínicos para determinar con plena confianza la agudeza visual preoperatoria es un predictor recién identificado de malos resultados visuales. Lector:

61


(P = 0,02); c) Uso de aceite de silicona (P = 0,02).

Hace hincapié en una etiopatogenia distinta del DR en niños y que se han beneficiado en la técnica VPP.

15. Tratamiento Butler TK, Kiel AW, Orr GM. Anatomical And Visual Outcome Of Retinal Detachment Surgery In Children. Br J Ophthalmol 2001; 85:1437-1439.


Objetivo: Evaluar los resultados anatómicos y funcionales, y las complicaciones de la cirugía de una cohorte retrospectiva de niños con DR en cinco años. (1994 a 1996).

Población: Escasa, n= 15. Periodo: 1994- 99; de 0 a 16 años. Causa traumática 40%. Seguimiento: Promedio 14,7 meses. Intervención: Cirugía reattachment. Mediciones. a) Mejoría anatómica o éxito quirúrgico. b) Agudeza visual.

Estadísticas y análisis: No hay análisis estadístico. Resultados: Reattachment completo en 86.6% (13/ 15). Mejoría visual en Mejoría visual en 8 de 15 (53.3%). Empeoramiento de la visión en 2 de 15 (13.3%), sin cambio visual en (5/ 15) 33.3%. Seguimiento: Promedio 14.7 meses.

Autor: El DR es raro en niños comparado con los adultos, los datos disponibles son limitados. La cirugía ocular de DR ha ido experimentando numerosos avances pero no es posible asegurar los resultados quirúrgicos en términos funcionales. Los datos proveen la experiencia en un subgrupo de población pediátrica por un período de 5 años y con un promedio de seguimiento de 14,7 meses; podría aportar en cuento a los riesgos y potenciales beneficios de la población estudiada. Lector: Existe poca información sobre población pediátrica. Este estudio aporta información de este subgrupo. Considerar que 40% eran de causa traumática. Población pequeña.

16. Tratamiento Asaria RHY, Gregor ZJ. Simple retinal detachment: identifying the at-risk case. Eye 2002; 16:404-410.


Objetivo: Resumir el conocimiento actual de DR para mejorar la tasa de éxito del tto de DR.

Población: 65 estudios de cohorte y cohorte retrospectivos.

Resultados: 90% de adherencia retiniana con tto. Principal causa de falla es la VRP. Los factores de riesgo se pueden dividir en pre-operatorios, manejo quirúrgico y terapia coadyuvante.

Lector: Revisa los factores de riesgo de la VRP, que es la principal causa por la cual los tratamientos quirúrgicos no lo gran la eficacia anatómica (re attachment de 90%) deseada.

17. Tratamiento Ross WH. Visual Recovery After Macula-Off Retinal Detachment. Eye 2002; 16:440-446.


Objetivo: Revisar publicaciones sobre la de varios artículos en

Población: Analiza fundamentalmente 13 estudios ECC.

Resultados: a) El trabajo de Burton concluye que pacientes con

Autor: Con modernas técnicas quirúrgicas para reparar el DR,

62


Relación: Tiempo de Intervención, ala BCVA como predictor del resultado quirúrgico y tipos de cirugía.

Intervención: Reattachment por distintas técnicas quirúrgicas: VPP, explante o PR. Antes o después de 7 días. Mediciones: éxito quirúrgico a distintos tiempos. BCVA a distintos tiempos, no precisa bien

DR operados antes de 9 días o menos alcanzan una visión final de 20/50, mejor que aquellos operados con DR de 10-19 días o más de 20 días (estadísticamente significativa, p= 0.05). Muestra además, que transcurridos 1 a 79 días de la operación del DR, hay declinación progresiva de la recuperación de la agudeza visual. La tardanza de la cirugía si ocurre dentro de la primera semana del DR, altera la agudeza visual del DR. b) Ross and Kozy

se puede esperar más de un 90% de éxito anatómico primario. El predictor más importante de recuperación de la visión después del DR es la agudeza visual preoperatoria ésta parece estar relacionada al tamaño del DR. Los factores relacionados con la recuperación visual son la resolución rápida del DR (menor de 7 días) y las edades más jóvenes. Las nuevas técnicas quirúrgicas en los últimos años han llevado a mejorar el éxito en recuperar la visión de los pacientes con DR. Lector: No corresponde a una revisión sistemática; las conclusiones deben atribuirse a los ECC a los cuales se refiere. Resuelve pregunta clínica importante: ¿cuándo operar?. Define el predictor principal

18. Tratamiento Campo RV, Sipperley JO, Sneed SR, Park DW, Dugel PU, Jacobsen J, Flindall RJ. Pars Plana Vitrectomy without Scleral Buckle for Seudophakic Retinal Detachments. Ophthalmology 1999; 106(9):1811-6.

Ensayo Clínico Controlado

Objetivo: Informar los resultados anatómicos y visuales de la PPV primaria sin explante escleral para reparar la RRD primaria en ojos pseudofáquicos.

Población: n =275. Ojos con pseudofaquia desgarros retinales periféricos y RRD nuevas, tratados de acuerdo a protocolos quirúrgicos. Intervención: PPV con intercambio de de gas-fluido y endoláser. Seguimiento: Media de 19 meses. Mediciones: a) Reattachment retinal; b) Resultado visual

Resultados: Reattachment con operación única; 88% y 96% con las operaciones siguientes. Agudeza visual media inicial: 20/300 y final: 20/40. Tasa de reattachment con una operación similar para ojos con lente intraocular de compartimiento anterior (91%) y posterior (88%) error refractario esencialmente sin cambios.

Autor: La PPV primaria con intercambio de gas fluido y láser es un método seguro y efectivo para reparar los RD pseudofáquico. La tasa de reattachment anatómico y la agudeza visual obtenida con esta técnica parece ser tan buena como aquellos informados en la literatura par explante escleral y retinopexia neumática.

19. Tratamiento Devenyi R, de Carvalho H. Combined scleral buckle and

Ensayo clínico Controlado

Objetivo: Población: Resultados: Autor:

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Pars Plana Vitrectomy as a Primary Procedure for Pseudophakic Retinal Detachment. Ophthalmic Surgery and Lasers 1999; 30(8); 615-618

Determinar si la combinación de cirugía escleral y vitrectomía ofrece ventajas con respecto a la cirugía convencional de esclera en el DR afáquico y seudo afáquico sin VRP

94 ojos con DR afáquico y seudo afáquicos. Seguimiento: 6 meses

Todos los ojos presentaron adherencia retinal con la primera cirugía y todos presentaron aumento de la AV post-operatoria. No se produjeron complicaciones atribuibles a la vitrectomía

La cirugía combinada es beneficiosa para pacientes con DR afáquicos y seudo afáquicos.

20. Tratamiento Newman DK, Burton RL. Primary vitrectomy for pseudophakic and aphakic retinal detachments. Eye 1999; 13:635-9.

Cohorte Objetivo: Evaluar la vitrectomía primaria para el tratamiento de RD afáquico o pseudofaquico. La vitrectomía primaria puede permitir una mejor identificación de las roturas retinales que el explante escleral.

Población: n= 25. Intervención: Vitrectomía

Estadística y análisis: Resultado: Tasa de reattachment primaria fue 84%. Reattachment final fue 96% RD macula-on: 7 y todos conservaron su agudeza visual, RD macula-off: 18, el 56% de éstos logró una agudeza visual de 6/18 o mejor. desgarros retinales no identificados en el preoperatorio se detectaron en 16 ojos en la cirugía. La complicación más común fue la elevación de la IOP, que afectó a 10 ojos en el postoperatorio cercano.

Autor: La vitrectomía primaria ofrece ciertas ventajas en el tratamiento de RD afáquica y pseudo fáquica y pseudo fáquica. Se requiere un estudio controlado para determinar si la vitrectomía primaria logra un mejor resultado que el explante escleral para estos RD.

21. Tratamiento Wen-Chuan Wu, Ming-Tsong Chen. Management Of Pseudophakic Retinal Detachment With Undetectable Retinal breaks. Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33:314-318.

Cohorte Objetivo: Evaluar la eficacia del explante escleral en el tratamiento de RD seudofáquico con quiebres retinales indetectables y de la PPV en el manejo de los casos que son detectados después de la cirugía de explante primaria.

Población: 25 ojos de 25 pacientes con DR seudo afáquico no detectable por biomicroscopía. 16 hombres y 9 mujeres con un promedio de edad de 63.2 años

Resultados: 72% de te éxito anatómico después de cirugía escleral. En 32% de los pacientes la AV fue de 20/40 o más, en 24% de 20/80 a 20/40, y en 28% la AV fue entre 5/200 y 20/80, y en 16% solo percepción de luz. Complicaciones: Hemorragia vítrea, edema macular, hipotonía y VRP

Autor: La cirugía de explante escleral en conjunto con la crioterapia es efectiva en el tratamiento inicial de RD pseudofáquica con breaks retinales indetectables. La PPV con intercambio gas fluido y taponación a largo plazo puede ser usado para tratar los pacientes con RD recurrente después del explante primario para obtener una tasa de éxito total más alta. Lector: Pocos casos y no menciona al

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DVP. 22. Tratamiento Kwok AK., Cheng LL, Tse MW,

Cheung EY, Lan DS. Outcomes of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment in Myopes of Five or More Diopters. Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33:188-194.

Serie de casos Objetivo: Analizar resultados y complicaciones de SB y/o PPV en la reparación de RRD primaria en ojos con alta miopía.

Población: n = 52, con miopía de 5 D ó más. Error refractario medio: - 9, 8 + -5,4D. Intervención: a) SB; b) PPV. Seguimiento: Al menos 6 meses después de la cirugía. Medición: a) Resultado anatómico; b) Agudeza Visual

Resultados: En 55.8% de los pacientes la macula presento desprendimiento. 69.2% fueron sometidos a extropía escleral y 30.8% vitrectomía. La tasa de éxito anatómica fue de 86.1% en la extropía escleral y 75.0% en vitrectomía. Después de dos operaciones la tasa de éxito aumento a 94.4% y 100% respectivamente. 63.1% de los pacientes con cirugía escleral y 62.5% de los sometidos a vitrectomía lograron una AV post-operatoria de 20/60.

Lector: Los resultados visuales y anatómicos en pacientes con DRR con miopía de 5 o más dioptrías son favorables después de la cirugía. Sin análisis estadístico.

23. Tratamiento Lu L, Li Y, Cai S, Yang J. Vitreous surgery in highly myopic retinal detachment resulting from a macular hole. Clinical And Experimental Ophthalmol 2002; 30:261-265.


Objetivo: Determinar el efecto terapéutico de la cirugía vítrea asociada con foto coagulación, en ojos con alta miopía, para RD que resulta de un agujero macular.

Población: 65 ojos (62 paciente.), divididos en 3 grupos de 46, 127 ojos, respectivamente. Intervención: Grupo 1: Taponamiento con gas asociado a foto coagulación con láser. Grupo 2: Taponamiento con gas. Grupo 3: Taponamiento con aceite de silicona. Mediciones: Se comparan las tasas de éxito anatómico y funcional entre los 3 grupos de estudio.

Resultados: La tasa de reattachment primario fue 93,5%, 58,3% y 57,1%, en grupo 1, 2 y 3, respectivamente. La agudeza visual fue 6/60 o más en 52,2%, 50% y 42,9% en grupos 1, 2 y 3, respectivamente. La tasa de reattachment inicial fue significativamente mayor en grupo 1 que en el 2 (P=0,0075) y el grupo 3 (P= 0,0248). El agujero macular se cerró completamente en 18 ojos en el grupo 1 y en 1 ojo en el grupo 2 después de 2 meses o más. Una cicatriz y una membrana fibrosa fina se podían anotar fácilmente debajo de la macula en 15 ojos.

Autor: La cirugía vítrea asociada con foto coagulación puede mejorar la tasa de éxito quirúrgico para RD en ojos altamente miopes que resultan de un agujero macular. Lector: Complicación membrana epiretinal.

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24. Tratamiento Ripandelli G, Coppe AM, Fedeli R, Parisi V,D' Amico DJ, Stirpe M. Evaluation of Primary Surgical Procedures for Retinal Detachment with Macular Hole in Highly Myopic Eyes: A Randomized Comparison of Vitrectomy versus Posterior Episcleral Buckling Surgery. Ophthalmology 2001;108 (12):2258-2264.

Ensayo Clínico Randomizado.

Objetivo: Evaluar los resultados postoperatorios entre PPV y PEBP en ojos miopes con RD y MH.

Población: n= 30 ojos con miopía y DR y hoyo macular. Los pacientes fueron divididos al azar en dos grupos de 15 ojos, efectuándose en un grupo vitrectomía y en el otro extropía epiescleral posterior. El seguimiento fue de 12 meses. No hubo diferencias en AV entre los dos grupos.

Resultados: Adherencia retinal fue obtenida en 73.3% de los pacientes con vitrectomía y 93.3% en extropía epiescleral. En el grupo con vitrectomía la AV no se modificó y en la cirugía epiescleral la AV aumentó (P< 0.001) con respecto a los valores pre-operatorios.

Autor: PEBP resultó con los mejores resultados anatómicos y funcionales postoperatorios comparados con grado extremo de miopía, estafiloma posterior pronunciado y Schisis vítreo posterior afectado con DR causado por MH.

25. Tratamiento Greven CM, Wall AB, Slusher MM. Anatomic And Visual Results In Asymptomatic Clinical Rhegmatogenous Retinal Detachment Repaired By Scleral Buckling. Am J Ophthalmol 1999; 128(5):618-20.


Objetivo: Presentar las características visuales y anatómicas del DR regmatógeno clínicamente asintomático tratado con torsión o doblamiento de la esclerótica

Población: 28 ojos de 27 pacientes con DR y fluido sub-retinal de más de 2 discos de diámetro, posterior al ecuador del ojo. Seguimiento de 6 meses o más.

Resultados: Adherencia del desprendimiento ocurrió en todos los ojos en la primera cirugía. Un ojo presento desprendimiento recurrente secundario a un desgarro después de 14 meses de la cirugía inicial. Todos los ojos presentaron una AV de 20/ 50 o más.

Autor: Los resultados anatómicos y visuales del DR con el doblamiento de la esclerótica fueron excelentes. Lector: Muestra pequeña, con análisis estadístico limitado.

26. Tratamiento Hagimura N, Iida T., Suto K., et. al. Persistent Foveal Retinal Detachment After Successful Rhegmatogenous Retinal Detachment Surgery. Am J Ophthalmol 2002; 133:516-520.

Cohorte Objetivo: Describir las características topográficas de la retina neurosensorial después de cirugía RRD exitosa.

Población: Pequeña pero suficiente, n=15. Intervención: a) Explante escleral b) OCT. Seguimiento: 1, 3, 6 y 12 meses del postoperatorio.

Estadística y análisis: PE adecuadas. Resultados: Al oftalmoscopio, todas las retinas aparecieron pegadas al mes postoperatorio. El OCT mostró RD residual en 4 ojos (27%) a nivel de la fóvea y en 3 (20%) a nivel de fóvea y área adyacente. El 53% restante estaban pegados. En 6 de los 7 ojos con desprendimiento foveal residual, las retinas pegaron espontáneamente a los 12 meses postoperatorios produciéndose un incremento importante en la agudeza visual.

Autor: El RD foveal puede persistir después de una cirugía RRD exitosa en ojos en que la fóvea apareció pegada en el oftalmoscopio. El desprendimiento foveal residual puede explicar, en parte, el retraso de la mejoría de la agudeza visual después del explante escleral exitoso. Lector: El DR residual postoperatorio es considerable y retrasa el éxito funcional.

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27. Tratamiento Haller HA, Blair N, de Juan E Jr, Bustros S, Goldberg MF, Muldoon T, Packo K, Resnick K, Rosen R, Shapiro M, Smiddy W, Walsh J. Multicenter Trial of Trans scleral Diode Laser Retinopexy in Retinal Detachment Surgery. Trans Am Ophthalmol Soc. 1997; 95:221-30.

Ensayo Clínico Controlado Multicéntrico.

Objetivo: E Evaluar la seguridad y la eficacia del láser diodo transescleral para la retinopexia en la cirugía del RD.

Población: 67 pacientes con DRR con extropía escleral, y diodo láser para retinopexia. Seguimiento: 6 meses.

Resultados: n 89% de los pacientes la adherencia retinal se mantuvo a los 6 meses. Complicaciones: roturas puntiformes en 15 ojos, efecto térmico 14 ojos, hemorragia en 13 ojos. Las complicaciones fueron asociadas a la experiencia del oftalmólogo.

Lector: Diodo láser trans escleral es efectivo y seguro como coadyuvante péxico en la cirugía DR

28. Tratamiento Hassan TS, Sarrafizadeh R, Ruby AJ, Garretson BR, Kuczynski B, Williams GA. The effect of duration of macular detachment on results after the Scleral Buckle repair of Primary Macula-off Retinal Detachments. Ophthalmology 2002;109 (1):146-152.

Serie de casos Objetivo: Determinar el efecto de DMD y la edad del paciente en el SB, VA y los resultados anatómicos.

Población: n= 94 pacientes con DR primario, no complicado, fuera de la macula, con AV: 20/200 o peor. Mediciones: a) Agudeza visual; b) Reattachment anatómico; c) PVR

Resultados: AV de 20/40 después de cirugía con DR de 10 días o menos: 71%, con 11 días a 6 semanas: 27%, 6 semanas o más: 14%. No se observó disminución de la AV entre 1 y 10 días, ni entre los 11 días y las 6 semanas. Pacientes de 60 años o menos alcanzaron una AV después de la cirugía de 20/47 y de 20/81 en pacientes de 61 a 75 años. En pacientes de 76 años y más la AV fue de 20/96. La edad del paciente y la duración del DR$ no fueron estadísticamente significativos.

Autor: Ojos con RD macula off primaria no complicada reparados con SB lograron excelente VA postoperatoria si fueron reparadas dentro de los primeros 10 días del desprendimiento macular. Estos resultados son mejores que la VA en ojos reparados entre 11 días a 6 semanas o más del desprendimiento macular. Pacientes menores de 60 años obtuvieron mejores resultados que los de mayor edad. La duración del desprendimiento macular y la edad de los pacientes no tuvieron efectos significativos en los resultados anatómicos.

29. Tratamiento Ho CL, Chen KJ, See LC. Selection Of Scleral Buckling For Primary Retinal Detachment. Ophthalmol 2002; 216:33-39.

Ensayo Clínico Controlado.

Objetivo: Evaluar los diferentes tipos de explante escleral en relación a lograr una mejora anatómica comparable en ojos con tipos específicos de RRD.

Población: 128 ojos recibieron 3 tipos de procedimientos. Intervención: a) Explante segmentario radial en ojos con RD causada por desgarros en flan (56 ojos);b) explante segmentario circular en RD causada por agujeros atróficos con degeneración lattice limitada (36 ojos), c) explante en cerco en RD causada por roturas múltiples con degeneración lattice extensa (36 ojos).Seguimiento:

Estadística y análisis: Resultados: las tasas de reattachment en estos tres grupos fueron 83,9%; 86,1%, y 88,9%; respectivamente (sin diferencia estadísticamente significativa). Los resultados visuales fueron comparables en todos los grupos.

Autor: Cada tipo de RD se comporta diferente y tendría que recibir el procedimiento explante más óptimo para alcanzar el mejor resultado y evitar complicaciones quirúrgicas innecesarias. Lector: Hace hincapié que la patología DR es muy particular en cada caso.

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Medición: Mejoría anatómica. 30. Tratamiento Purohit SS, Matthews GP,

Zakov ZN. Pneumatic Buckle For The Repair Of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment. Ophthalmic Surg Lasers 1999 30:509-512.

Cohorte Objetivo: Examinar la efectividad del procedimiento de explante neumático para reparar el RRD primario.

Población: N=58. Intervención: Explante neumático con aire o SF6. Mediciones: a) agudeza visual; b) mejoría anatómica.

Resultados: La tasa de reattachment con operación única para pacientes sometidos a explante neumático fue 95%. Un 88% de los pacientes con RD macula-on tuvieron una agudeza visual final igual o mejor. 67% de los pacientes con macula-off tuvo una agudeza visual final entre 20/20 y 20/50; 29%, entre 20/60 y 20/200. Dos pacientes desarrollaron un nuevo agujero retinal postoperatorio.

Autor: Técnica efectiva para reparación de RRD primaria. Tiene una alta tasa de mejoría anatómica y agudeza igual o mejorada. Menor incidencia de nuevo agujero retinal que con retinopexia neumática. Lector: No menciona complicaciones.

31. Tratamiento Tani P, Robertson DM, Langworthy A. Rhegmatogenous retinal detachment without macular involvement treated with scleral buckling. Am J Ophthalmol 1980; 90:503-508.


Objetivo: Determinar el impacto de la cirugía en pacientes sin desprendimiento de la macula.

Población: 173 ojos con DR y compromiso de macula.

Resultados: De los 173 ojos, 99% presentaron adherencia después de cirugía vítrea, 87% tenían una AV final de 6/15 o más. El 10% tenia AV disminuida por masa de dos líneas comparado con el nivel pre-operatorio.

Lector: El resultado anatómico y de AV es mejor cuando la macula no se desprende. Estudio con poco análisis y mal explicitado.

32. Tratamiento Van Meurs JC, Feron E, van Ruyven R, Mulder P, Veckeneer M. Postoperative laser coagulation as retinopexy in patients with rhegmatogenous retinal detachment treated with scleral buckling surgery: a prospective clinical study. Retina 2002; 22(6):733-9.

Cohorte Objetivo: Evaluar la foto coagulación láser postoperatoria como una forma de retinopexia en pacientes con DR tratados con cirugía de explante.

Población: 123 pacientes (124 ojos) consecutivos, con DR regmatógeno tratados con cirugía escleral y láser postoperatorio. Seguimiento: 6 a 18 meses

Resultados: 50% de los pacientes tenían una rasgadura, 15% múltiples rasgaduras, 30% roturas redondas y 5% no presentaban rotura identificable. 10% presentó hemorragia vítrea, y 25% con 3 o 4 cuadrantes de desprendimiento de retina. 6 pacientes presentaban Retinopatía Proliferativa. La foto coagulación se realizó entre 1día y 10 semanas después de la cirugía (mediana= 3.5). En todos los pacientes la retina permaneció adherida después del tto.

Lector: El láser puede ser utilizado como coadyuvante en la cirugía del DR en forma postoperatoria. Es un método seguro

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33. Tratamiento Veckeneer M, Van Overdam K, Bouwens D, Feron E, Mertens D, Peperkamp E, Ringens P, Mulder P and Meurs JV. Randomized Clinical Trial Of Cryotherapy Versus Laser Photocoagulation For Retinopexy In Conventional Retinal Detachment Surgery. Br J Ophthalmol 2001; 132:343-347.

Ensayo clínico Randomizado

Objetivo: Investigar si el método de retinopexia influye en la recuperación visual y en el quiebre de la barrera ocular sanguínea luego de la cirugía de DR.

Población: Suficiente: 48 ojos con RRD primaria. Intervención: Intervención: Criopexia. Explante escleral. Foto coagulación. Con láser postoperatoria (4 semanas).

Estadística y análisis: Regresión lineal múltiple. Regresión lineal múltiple. PE adecuadas y con SE. Los pacientes con láser alcanzan más rápido la normalidad al dia 7, 0,71 v/s 0.84 ( log mar p= 0.003)

Autor: La fotometría flujo láser es suficientemente sensible para evaluar el aumento del flujo acuoso limitado después de la crioterapia retinal externa. Post operatorio el quiebre de la barrera ocular sanguínea fue significativamente alto y la recuperación visual significativamente baja en el grupo con crioterapia. La agudeza visual después de 10 semanas no muestra diferencias SE entre ambos grupos. Lector: Presenta al láser como más seguro.

34. Tratamiento Steel DH, West J, Campbell WG.A. Randomized Controlled Study Of The Use Of Trans scleral Diode Laser And Cryotherapy In The Management Of Rhegmatogenous Retinal Detachment. Retina 2000; 20(4):346-357.


Objetivo: Comparar los resultados y porcentajes de complicaciones de dos técnicas quirúrgicas: la diopexia v/s la criopexia durante la cirugía de DR

Población: 120 con DR sin PVR significativa: 60 con láser diodo y 60 con criopexia. Criterios e de inclusión y exclusión expresos. Mediciones. A) Primaria: Reattachment a 6 meses; b) Secundarias: Dolor e inflamación al primer día. Edema macular cristaloide a las 6 semanas; agudeza visual, membrana epiretinal macular y migración pigmentaria bajo la fóvea a los 3 meses. Intervención: Láser diodo v/s crioterapia durante la cirugía de explante. Seguimiento Cross: no significativo: Pérdidas:

Estadística y análisis: Grupos: homogéneos: excepto por el drenaje antes de la retinopexia fue mayor en el grupo diodo. Reattachments: Las diferencias encontradas entre los dos grupos fueron NSE en la mediciones primarias y secundarias: el éxito primario ene. Grupo diodo fue de 83% v/s 92% con crioterapia (p= 0.17). Complicaciones post operatorias: similares en ambos grupos: dolor e inflamación al día. Edema macular cristaloide se presentó en 12% con diodo y 14% con crioterapia (p= 0.70). La PVR tuvo la misma frecuencia en ambos grupos 5% con diodo y 3% con

Autor: Los pacientes con RD no complicada sin PVR preoperatoria, el beneficio con láser diodo no resulta ser mejor que la crioterapia en cuanto a los resultados de la cirugía y sus complicaciones. Lector: Sólida evidencia comparativa entre ambas intervenciones, considera en especial seguridad de ambas técnicas quirúrgicas.

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alrededor de 1% durante el seguimiento.

crioterapia. La agudeza visual de al menos 20/ 40 fue similar en ambos grupos (54% c/u).

35. Tratamiento Tewari H, Kedar S, Kumar A, Garg S, Verma L. Comparison of scleral buckling with combined scleral buckling and pars plana vitrectomy in the management of rheumatogenous retinal detachment with unseen retinal breaks. Clinical and experimental ophthalmology 2003; 31:403-407.


Objetivo: Comparar las técnicas convencional de cirugía escleral y vitrectomía en DR R con roturas retinales

Población: 44 ojos con DRR no complicado fueron divididos al azar en dos grupos. En el grupo 1 fue sometido a cirugía escleral, criopexia y drenaje externo subretinal. El grupo 2 se realizó cirugía escleral, vitrectomía, intercambio aire-fluido, endolaser e inyección de 14% de perfluoropropano gas.

Resultados: En el grupo 2 a los tres meses, la tasa de adherencia fue de 80% y de 70% en el primer grupo (P=0.716). La AV mejoró en ambos grupos con respecto a la pre-operatoria, con una diferencia no estadísticamente significativa entre los grupos. El numero de complicaciones fue mayor en el grupo 2

Lector: La cirugía escleral convencional es segura y efectiva en el DRR no complicado, cuando el vítreo es claro.

36. Tratamiento O’Driscoll AM, Goble RR, Kirkby GR. Vitrectomy for Retinal Detachments with both peripheral retinal breaks and Macular Holes. An Assessment of Outcome and the Status of the Macular Hole. Retina 2001; 21 (3):221-225.


Objetivo: a) Establecer la efectividad de la vitrectomía y el taponamiento con gas para tratar RD derivados de desgarros retinales periféricos con un agujero macular asociado. b) Descubrir el estado del agujero macular en el seguimiento a largo plazo.

Población: n = 23 pacientes con RD combinada con desgarro periférico y agujero macular. Intervención: PPV. Mediciones: a) Reattachment de la retina. b) Estado del agujero macular.

Estadística y análisis: Resultado: Inicialmente 78% de las cirugías tuvieron éxito en rettaching la retina, lo que mejoró a 87% después de una reoperación. El seguimiento a largo plazo del estado del agujero macular fue posible en 16 casos. La tasa de cerrado fue 31%.

Autor: La PPV con taponamiento con gas es un método efectivo para tratar esta forma de RD. Algunos agujeros maculares se cerraron después de esta cirugía.

37. Tratamiento Schmidt JC, Rodrigues SH, Meyer CH, Kroll P. Primary Vitrectomy in Complicated Rhegmatonous Retinal Detachment: A survey of 205 eyes. Ophthalmologica 2003; 217:387-392.

Serie de casos Objetivo: Revisar las indicaciones y resultados de la vitrectomía en combinación con taponamiento interno en el tto de DRR.

Población: 205 ojos operados con vitrectomía debido a DRR entre 1990 y 1997. Indicaciones de la vitrectomía fueron: hoyos > 90º, hoyos posteriores al ecuador, VRP grado C, seudoafaquia

Resultados: En 71.2% de los ojos se logro adherencia completa de la retina en la primera operación y en 95.2% en la segunda operación.

Autor: Aunque la cirugía de explante es el tratamiento de elección del DRR, la VPP es una buena opción en los casos complicados. Lector: La vitrectomía es una buena opción de tto para los casos complicados de DRR.

38. Tratamiento Brazitikos P, Androudi S, Damico D, Papadopoulos N, Dimitrakos S, Dereklis D, Alexandridis A, Lake S, Stagnos N. Perfluorocarbon liquid utilization in primary vitrectomy

Cohorte Objetivo: Evaluar la eficacia de la vitrectomía con perfluoronoctane (PFO) como tto inicial del DR con múltiple

Población: 22 ojos (15 fáquicos, 2 afáquicos y 5 seudoafáquicos). Seguimiento: 29 meses

Resultados: El PFO adhiere la retina posterior y facilita la extracción del vítreo en su base y alrededor de los desgarros.

EL PFO es útil como tratamiento inicial, siendo la principal limitación el desarrollo de catarata

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repair of retinal detachment with multiple breaks. Retina 2003; 23 (5): 615-621.

desgarros Complicaciones intraoperatorias incluye nuevos desgarros (3 ojos), alargamiento desgarros (2 ojos), 1 burbuja de PFO (1 ojo). La retina permaneció adherida en 19 ojos. La catarata progreso o desarrollo en 13 ojos fáquicos.

39. Tratamiento Scott IU, Flynn HW, Murray TG, Feuer WJ and the Perfluoron Study Group. Outcomes Of Surgery For Retinal Detachment Associated With Proliferative Vitreoretinopathy Using perfluoro-n-octane:. A Multicenter Study. Am J Ophthalmol. 2003; 136:454-463.


Objetivo: a) Reportar resultados anatómicos y de agudeza visual, así como complicaciones, del manejo de RD complejo con PVR usando PPV y PFO intraoperatorio. b) Investigar características clínicas asociadas con los resultados.

Población: Suficiente, N= 555 mayores de 15 meses de edad se realizó en 24 centros entre abril ’94 y feb ’96.. El estudio. Intervención: PPV con PFO intraoperatorio. Seguimiento: 5,6 meses. Medición: Agudeza visual: a) Recuperación anatómica; b) Tasa de reoperación; c) PFO retenido; d) edema corneal; e) IOP elevada (IOP > 25 mmHg); f) Hipotonía (IOP>25 mmHg; g) Catarata. Se midieron en 1 día, 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses postop, y el examen anterior.

Estadística y análisis: Resultados: Pruebas estadísticas adecuadas. Test t: p< 0.05.NSE factores pronósticos en el DR. Una agudeza visual de 20/200 o mejor fue registrada en 51 pacientes (10%) en el preoperatorio y 85 (24%), a los 6 meses de la operación. De los 465 ojos con agudeza visual pre y postoperatoria disponible, ésta mejoró en 274 ojos (60%), permaneció estable en 106 (23%) y empeoró en 85 (18%). Los datos de 6 meses de seguimiento fueron obtenidos para 365 ojos (65%); la retina fue adosada en 279 ojos (78%) y PFO retenido en 20 (6%). 238 ojos de 555 (43%) se reoperaron por recurrencia de RD.

Autor: La mayoría de los ojos tuvo un buen resultado anatómico y agudeza visual preservada. Lector: Analiza las complicaciones que produce el perfluoro -n-octano.

40. Tratamiento Kirchhof B, Wong D, Van Meurs J, Hilgers RD, Macek M, Lois N, Schrage NF. Use of Perfluorohexyloctane as a Long-term Internal Tamponade Agent in Complicated Retinal Detachment Surgery. Am J Ophthalmol 2002;133 (1):95-101.

Ensayo Clínico Controlado. Multicéntrico.

Objetivo: Establecer la utilidad de perfluorohexyloctane como agente de taponamiento en la cirugía de DR complicados

Población: n= 23 ojos (23 pacientes; 19 hombres, 4 mujeres), edad promedio: 58.5 años, DE: 16.1), Intervención PPV. Medición: a) Agudeza visual; b) Reattachment anatómico; PVR. Se excluyeron pacientes

Resultados: El perfluorohexyloctane fue dejado in situ 76 días, con un rango entre 35-2002 días. Cuatro semanas después de la remoción del liquido 19 de los 23 pacientes tenían una adherencia total de la retina; 3 ojos presentaron recurrencia del DR y 1 paciente fue perdido en el seguimiento. El

Autor: El perfluorohexy-loctane fue tolerado como un agente de taponación interna a largo plazo sin signos obvios de daño a la retina o al disco óptimo. De todas las complicaciones notadas, la más común fue la dispersión de la burbuja de perfluorohexy-

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con DR de los cuadrantes inferiores del fondo del ojo, y aquellos con enfermedades del otro ojo y enfermedades sistémicas. Intervención: PPV, con peeling de membrana y retinotomía

promedio de seguimiento fue 97 días (48 a 169 días) Dispersión del liquido en gotas fue observada a los tres días en 3 pacientes. 12 de los 23 pacientes tenían dispersión cuando el líquido fue extraído.

loctane en gotitas.

41. Tratamiento Clinical Studies Supported By The National Eye Institute. The Silicone Study.

Ensayo Clínico controlado

Objetivo: 1) Comparar la efectividad del taponamiento postoperatorio con aceite de silicona intraocular de larga acción para el manejo de RD complicada por PVR, usando vitrectomía y sus técnicas asociadas. 2) Evaluar las complicaciones oculares que resultan del uso de aceite de silicona y gas.

Población: n = 555, divididos en 2 grupos: a) Grupo 1: ojos sin vitrectomía previa, b) Grupo 2: ojos con vitrectomía previa fuera del estudio. Intervención: Vitrectomía taponamiento con aceite de silicona o taponamiento con gas (SF6 o C3F8). Seguimiento: 36 meses postoperatorio. Mediciones: a) Agudeza visual; b) Reattachment macular

Resultados: No hubo gran diferencia en los resultados anatómico y funcional y en la prevalencia de complicaciones entre los grupos 1 y 2. Entre las complicaciones más comunes en ojos con PVR, la IOP crónicamente elevada (5%) fue más prevalerte con aceite de silicona que con gas C3F8, y la hipotonía crónica (24%) fue más prevalerte con gas C3F8 que con silicona.

Lector: Buen seguimiento, compara ambos gases y encuentra que la complicación hipotónica es mayor c/ C3F8.

42. Tratamiento La Heij EC, Hendrikse F, Kessels AGH. Results and complications of temporary silicone oil tamponade in patients with complicated retinal detachments. Retina 2001; 21:107-114.

Cohorte retrospectiva.

Objetivo: Determinar los resultados y complicaciones del taponamiento temporal con aceite de silicona en el tratamiento de RD complicada.

Población: N=58, de los cuales: 42 con PVR, 9 con desgarros gigantes y 7 ojos con trauma. Mediciones: a) Resultado anatómico, b) Resultado visual; c) complicaciones pre e intra-operatorias (glaucoma, hipotonía y queratopatía)

Resultados: El éxito anatómico se logró en 81% de los ojos. Glaucoma postoperatorio se encontró en 12%, hipotonía en 9% y queratopatía en 7% de los ojos, un 45% tuvo un aumento de la agudeza visual de al menos 2 líneas en Snellen después del retiro del aceite de silicona.

Autor: Taponamiento temporal con aceite de silicona puede ser asociado con una menor incidencia de complicaciones que lo informado por estudios recientes. A pesar del riesgo aceptable de RD recurrente, el retiro temprano del aceite de silicona puede producir una menor tasa de complicaciones de segmento anterior e incremento en la agudeza visual en la mitad de los ojos. Lector: Apunta a la seguridad del silicón.

72


43. Tratamiento Lingam Sh., Shanmugam M., Bhende P.et al. Management Of Recurrent Retinal Detachment In Silicone Oil-Filled Eyes. Retina 2002; 22:153-157.


Objetivo: Reportar causas de falla, opciones de manejo y resultados después de la reoperación para redesprendimiento recurrente en ojos con silicona.

Población: Suficiente N=118 ojos con silicona RD recurrente. Mediciones: a) Éxito anatómico; reattachment completo de la retina; b) Éxito funcional: recuperación de VA ambulatoria de > 5/200 al último control

Estadísticas y análisis: PE adecuadas. Resultados: En 82,2% de los casos, la PVR fue responsable del RD recurrente en ojos con silicona. Se realizó una reoperación sin retiro de la silicona en 65,3% de los casos. Hubo éxito anatómico en 62,7% de los ojos, y funcional en 52,5%. Se retiró el aceite de silicona en 59,5% de los ojos con reattachment retinal, y en un 90,9% de los ojos, la retina permaneció unida. Los predictores de un resultado anatómico pobre fueron la presencia de PVR difusa posterior PVR anterior y posterior combinada (P<0,02).

Autor: Las reoperaciones para RD recurrentes en ojos con silicona fueron exitosos en 2/3 de los casos y más de la mitad de los ojos recuperaron la visión ambulatoria. Lector: PVR como causa de REDR en ojos con silicona.

44. Tratamiento Falkner CI, Binder S, Kruger A. Outcome after silicone oil removal. Br J Ophthalmol 2001; 85(11):1324-7.


Objetivo: Evaluar los resultados después de la remoción de silicona con respecto a DR; AV y complicaciones

Población: 115 casos de remoción de silicona. La duración promedio del taponamiento con silicona fue 13.3 meses, con un seguimiento promedio de 1.8 años

Resultados: 82.6% de los ojos permaneció con adherencia completa después de la extracción de silicona, En 17.4% se produjo DR recurrente en los primeros 6 meses después de la remoción. La tasa de éxito final fue 93.9% y la AV mejoró o permaneció sin variación en 80.9%.

Autor: Las complicaciones y tasas de éxito son similares a otros estudios.

45. Tratamiento Flaxel CJ, Mitchell SM, Aylward GW. Visual outcome after silicone oil removal and recurrent retinal detachment repair. Eye 2000; 14:834-838.

Cohorte Objetivo: a) Analizar el efecto de Removal of silicon oli ROSO en ojos con RD complicados. b) Evaluar el resultado visual de RD recurrente después del retiro del aceite de silicona.

Población: n= 62. Intervención ROSO. Seguimiento: 12 meses Mediciones: a) Resultado anatómico; b) Agudeza visual final

Resultado: Un 34% desarrollo RD recurrente posterior.

Autor: ROSO tiene una tasa significativa de RD recurrente, con una alta tasa de reattachment con un procedimiento adicional. Pocos de estos ojos necesitaron sustituir el aceite de silicona. La mayoría conservarán la agudeza visual

73


ambulatoria aún con los procedimientos múltiples en casos de RD complicada derivada del ROSO, aún con el RD recurrente.

46. Tratamiento Wolf S., Schön V., Meier P, Wiedemann P. Silicone Oil-RMN3 Mixture ("Heavy Silicone Oil") as internal tamponade for complicated retinal detachment. The Journal of Retinal and Vitreous Diseases 2003; 23 (3): 335-342.


Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad de la mezcla de aceite de silicona RMN3 con una gravedad específica mayor que el agua para taponamiento interno después del tratamiento quirúrgico de RD complicada.

Población: Suficiente. n = 33. Los criterios de inclusión fueron: a) RRD con PVR (27 casos), b) Desgarro inferior (3 casos). Intervención: Inyección del aceite de silicona más pesado al final de la cirugía después de la retinotomía. Seguimiento: 12 a 16 meses. Los exámenes fueron programados al mes, 3, 6 y 12 meses después de la cirugía. Mediciones: a) Resultado anatómico b) Resultado visual

Resultados: En todos los casos se logró el pegado y 24 ojos quedaron con agudeza visual igual o mejor que 20/400. Las complicaciones incluyeron:a) IP aumentada en 6 ojos (18%); b) Inflamación intraocular y sinequias en 1 ojo (3%); c) Oclusión arterial retinal central después del retiro del aceite de silicona en 1 ojo (3%); d) Hemorragia retinal dispersa en 2 ojos (2%).

Autor: El aceite de silicona pesado se puede usar como tampón interno efectivo en RD complicado y proporciona un soporte retinal en el cuadrante inferior por lo menos por 3 meses. Las complicaciones son similares a las reportadas con el aceite de silicona convencional. Lector: Menciona complicaciones.

47. Tratamiento Azen SP, Scott IU, Flynn HW Jr, Lai MY, Silicone oil in the repair of complex retinal detachments. A prospective observational multicenter study. Ophthalmology 1998; 105(9):1587-97.

Cohorte Multicéntrico.

Objetivo: Expone los resultados anatómicos y de agudeza visual, y las complicaciones después de 1000 centistoke aceite de silicona usado como un tamponador retinal para el tratamiento del desprendimiento de retina complejo.

Población: 2439 pacientes (2573 ojos) tratados por DR complejo9 por citomegalovirus y no citomegalovirus (CMV) incluyendo retinopatía diabética, VRP, trauma. Intervención: vitrectomía con silicona como taponamiento. Seguimiento: 6, 12, 24 meses después cirugía.

Resultados: A los 6 meses, la adherencia retinal fue de 78% en el grupo con CMV y 70% en los No-CMVAV fue preservada en 46% del grupo con CMV y 84% en el grupo No-CMV. La tasa de complicaciones para el grupo de CMV vs. El grupo No-CMV fueron: a) Aumento presión intraocular: 0% vs. 3%; hipotonía: 6% vs. 19%, opacidad corneal: 6% vs.26%, emulsificación: 1% vs. 3%

Lector: El aceite de silicona es un coadyuvante muy importante en la cirugía de los DR complejos de múltiples causas.

48. Han DP, Mohsin NC, Guse CE, Hartz A, Tarkanian CN and the Southeastern Wisconsin


Objetivo: Comparar la retinopexia neumática y el explante

Población: 56 ojos tratados con retinopexia neumática y 86

Resultados: La tasa de adherencia fue mayor para el explante

Autor: Las reoperaciones son más frecuentes luego de

74


Pneumatic Retinopexy study group. Comparison of Pneumatic Retinopexy and Scleral Buckling in the Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment. Am J Ophthalmol 1998; 126:658-668.

escleral para la reparación primaria del RD midiendo los resultados visuales, reattachment simple, y el desarrollo de PVR.

ojos explante escleral con localización y distribución similar de roturas retinal y sin vitreo retinopatía proliferativa fueron comparados. Un modelo de regresión fue utilizado para ajustar las diferencias entre los dos grupos, resultando en grupos de 50 cada uno. Seguimiento: 6 meses.

escleral (84%) que para la retinopexia (62%, p< o = .01). La tasa de re-operación fue mayor para la retinopexia (38%) que para el explante escleral (14%, p > o = .01)

Retinopexia que explante escleral, sin embargo, la AV y la tasa de adherencia es similar en ambos después de la re-operación en ojos afáquicos.

49. Tratamiento Assi AC, Charteris DG, Pearson RV. Pneumatic Retinopexy in the treatment of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment. Eye 1999; 13:725-8.


Objetivo: Revisar el manejo de la PR de 31 RD efectuados de agosto de 1994 a diciembre 1997.

Población: 31 pacientes (20 hombres, 11 mujeres) con un promedio de edad de 63.4 años, operados con retinopexia neumática para DRR Seguimiento = 11 meses, con rango entre 5 y 24 meses.

Resultados: Adherencia inicial de retina en 22 pacientes, 2 DR ocurrieron en el primer mes y 1 al 4º mes post-operatorio. Tasa de adhesión a primera cirugía = 61%. La tasa de adherencia secundaria: 87%. No existen diferencias entre los grupos con adherencia y aquel sin adherencia. 22% de los pacientes presentaron roturas nuevas o no encontradas de retina y vitreo retinopatía proliferativa se presento en 13% de los pacientes.

Autor: La Retinopexia neumática puede ser una buena técnica en casos muy seleccionados.

50. Tratamiento Kleinmann G, Rechtman E, Pollack A, Schechtman E, Bukelman A. Pneumatic Retinopexy. Results in Eyes With Classic vs Relative Indications. Arch Ophthalmol 2002; 120:1455-1459.


Objetivo: Comparar los resultados de retinopexia neumática en 3 grupos de ojos con RRD.

Población: n= 44. Grupo a): ojos con anomalías vitreorretinales (14). Grupo b: ojos afáquicos o seudofaquicos. Grupo c: ojos fáquicos sin anomalías vitreorretinales. Intervención: Retinopexia neumática. Mediciones: a) Resultado anatómico; b) agudeza visual

Estadística y análisis: Resultado: La retinopexia única tuvo éxito en 71%, 64% y 84% en grupos A, B y C respectivamente (P = 0,42). El éxito final después de reoperación fue 93%, 92% y 100% en A, B y C, respectivamente (P = 0,44). En el grupo B, el éxito de la retinopexia única usando crioterapia fue significativamente mayor (5/5; 100%) que al usar foto coagulación láser (1/5; 20%)

Autor: Retinopexia neumática, además de su uso en ojos con indicaciones clásicas para este procedimiento, vale la pena considerarla como método de elección en ojos con indicaciones relativas, tales como casos de seudo fáquico o afáquico o anomalías vitreorretinales. La mejor tasa de éxito de operación única en ojos pseudo o afáquico se puede lograr con criopexis y no con foto coagulación.

75


(P = 0,015). El resultado visual fue similar en los 3 grupos (más del 60% de los ojos en cada grupo logró una agudeza visual de 20/60 o mejor), al igual que las complicaciones tempranas o tardías.

Lector: Plantea privilegiar la crio al láser como coadyuvante a la RN

51. Gariano R, Kim CH. Evaluation and Management of Suspected Retinal Detachment. Am Fam Physician 2004; 69:1691-8.

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76

Anexo 5 - Bibliografía Nº Tipo Referencia Diseño 1. Wu L. Retinal Detachment Rhegmatogenous. E medicine. Last Update 2001. Revisión No

Sistemática 2. Factores de

Riesgo Byer Norman E. Subclinical retinal detachment resulting from asymptomatic retinal breaks. Prognosis for Progression and Regression Opthalmology 2001, Vol 108(8),1499-1504.

Cohorte


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Cohorte


Sarrafizadeh R, Hassan TS, Ruby AJ,, Williams GA, Garretson BR, Capone A, Trese MT, Margherio RR. Incidence of Retinal Detachment and Visual Outcome in Eyes Presenting with Posterior Vitreous Separation and Dense Fundus-obscuring Vitreous Hemorrhage. Br J Ophthalmol 2001; 108(12):2273-2278.

Serie de casos


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Revisión Sistemática


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Serie de casos

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Cohorte


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Cohorte


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Ensayo clínico

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Nº Tipo Referencia Diseño 618

Controlado

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Cohorte

21. Tratamiento Wen-Chuan Wu, Ming-Tsong Chen. Management Of Pseudophakic Retinal Detachment With Undetectable Retinal breaks. Ophthalmic Surg Lasers 2002; 33:314-318.

Cohorte

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Serie de casos

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Ensayo Clínico Controlado.

30. Tratamiento Purohit SS, Matthews GP, Zakov ZN. Pneumatic Buckle For The Repair Of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment. Ophthalmic Surg Lasers 1999 30:509-512.

Cohorte

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Serie de casos

38. Tratamiento Brazitikos P, Androudi S, Damico D, Papadopoulos N, Dimitrakos S, Dereklis D, Alexandridis A, Cohorte

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Nº Tipo Referencia Diseño Lake S, Stagnos N. Perfluorocarbon liquid utilization in primary vitrectomy repair of retinal detachment with multiple breaks. Retina 2003; 23 (5): 615-621.

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Ensayo Clínico Controlado. Multicéntrico.

41. Tratamiento Clinical Studies Supported By The National Eye Institute. The Silicone Study.

Ensayo Clínico controlado

42. Tratamiento La Heij EC, Hendrikse F, Kessels AGH. Results and complications of temporary silicone oil tamponade in patients with complicated retinal detachments. Retina 2001; 21:107-114.


43. Tratamiento Lingam Sh., Shanmugam M., Bhende P.et al. Management Of Recurrent Retinal Detachment In Silicone Oil-Filled Eyes. Retina 2002; 22:153-157.


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45. Tratamiento Flaxel CJ, Mitchell SM, Aylward GW. Visual outcome after silicone oil removal and recurrent retinal detachment repair. Eye 2000; 14:834-838.

Cohorte

46. Tratamiento Wolf S., Schön V., Meier P, Wiedemann P. Silicone Oil-RMN3 Mixture ("Heavy Silicone Oil") as internal tamponade for complicated retinal detachment. The Journal of Retinal and Vitreous Diseases 2003; 23 (3): 335-342.


47. Tratamiento Azen SP, Scott IU, Flynn HW Jr, Lai MY, Silicone oil in the repair of complex retinal detachments. A prospective observational multicenter study. Ophthalmology 1998; 105(9):1587-97.

Cohorte Multicéntrico.

48. Tratamiento Han DP, Mohsin NC, Guse CE, Hartz A, Tarkanian CN and the Southeastern Wisconsin Pneumatic Retinopexy study group. Comparison of Pneumatic Retinopexy and Scleral Buckling in the Management of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment. Am J Ophthalmol 1998; 126:658-668.


49. Tratamiento Assi AC, Charteris DG, Pearson RV. Pneumatic Retinopexy in the treatment of Primary Rhegmatogenous Retinal Detachment. Eye 1999; 13:725-8.


50. Tratamiento Kleinmann G, Rechtman E, Pollack A, Schechtman E, Bukelman A. Pneumatic Retinopexy. Results in Eyes With Classic vs Relative Indications. Arch Ophthalmol 2002; 120:1455-1459.


51. Revisión no sistemática

Gariano R, Kim CH. Evaluation and Management of Suspected Retinal Detachment. Am Fam Physician 2004; 69:1691-8.

Revisión no sistemática

52. Diagnóstico y tratamiento

Jones W., Cavallerano A., Morgan K, Semes L, Sherman J, Vandervort R, Wooldridge R. Optometric Clinical Practice Guideline. Care Of The Patient With Retinal Detachment And Related Peripheral Vitreoretinal Disease. Am Optometric Association 1995 79p.

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Desprendimiento de retina ene 2006

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