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DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA Y SEVERA EN MENORES DE CINCO AÑOS

Existen cuatro tipos principales de desnutrición: emaciación, retraso del crecimiento, insuficiencia ponderal, ycarencias de vitaminas y minerales. Por causa de la desnutrición, los niños, en particular, son mucho másvulnerables ante la enfermedad y la muerte.

• Según datos de la Organización Mundial de la salud, sehalla que 52 millones de niños menores de 5 añospresentan emaciación, 17 millones padecenemaciación grave, y 155 millones sufren retraso delcrecimiento, mientras que 41 millones tienensobrepeso o son obesos.

• Para el 2016, se estimó que 155 millones de niñosmenores de 5 años presentaban retraso delcrecimiento.

• Alrededor del 45% de las muertes de menores de 5años tienen que ver con la desnutrición. En su mayoríase registran en los países de ingresos bajos ymedianos. Al mismo tiempo, en esos países estánaumentando las tasas de sobrepeso y obesidad en laniñez.

• De acuerdo a los objetivos de desarrollo sostenible enel Decenio de las Naciones Unidas de Acción sobre laNutrición 2016-2025, se encuentran poner fin alhambre, lograr la seguridad alimentaria y la mejora dela nutrición y promover la agricultura sostenible, ygarantizar una vida sana y promover el bienestar detodos a todas las edades.

• Se estima que se han logrado avances importantes conrespecto a la reducción del bajo peso al nacer(desnutrición), sin embargo existen países donde estose observa en más del 10% de los niños y niñas y 5% deestos nacen con retardo de crecimiento intrauterino, locual ocasiona un mayor riesgo de muerte.

• Al 2016, el 9,5% de la población infantil sudamericanaestá afectada por la desnutrición crónica, esto es 3,2millones de niños. En Mesoamérica, en tanto, ladesnutrición crónica afecta al 15,4% de los menores de5 años, dando cuenta de 2,5 millones de niños, mientrasque en el Caribe se presenta la prevalencia más baja encomparación a las otras subregiones, de 5,3%, lo queequivale a cerca de 200 mil niños.

• De acuerdo al informe de la Comisión Económicapara América Latina y el Caribe, 2017, seencuentra que los niños y niñas indígenas sonquienes más sufren malnutrición. Para el año2010, se halló que en 7 países de la regiónindicaron que “la desnutrición crónica de losniños y niñas indígenas menores de 5 años es algomás del doble que la de la población infantil noindígena”.

• En Colombia, el Observatorio de SeguridadAlimentaria y Nutricional (OSAN, 2014) describela doble carga como la existencia en un mismohogar de un adulto con sobrepeso u obesidad yun niño o niña con desnutrición. A nivel nacionalesta doble carga afectaba a un 8,2% de loshogares, llegando en algunos departamentos amás del 15% de los hogares (Amazonas, Guainía,La Guajira y Vaupés).

Evolución de la prevalencia (%) de desnutrición crónica en América Latina y el Caribe, por subregión

• La desnutrición crónica es un problema en lamayoría en el 67% de los países y un 10% de supoblación la sufre, por lo que se considera quehabría más de 7 millones de niños y niñas condesnutrición crónica.

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Según el DANE, la tasa de mortalidad por desnutrición enColombia en el año 2013 fue de 6,77 por cada 100.000 menoresde 5 años. Esta tasa ha venido descendiendo en Colombia demanera significativa. Pasando de registrar 646 casos en 2005 a291 en 2013 . Los departamentos de La Guajira, Magdalena,Bolívar, Cesar, Chocó y todos los departamentos de la Orinoquia yla Amazonia reportaron el mayor número de casos.

Tasa de mortalidad por desnutrición en menores de 5 años. Colombia 2013.

Desnutrición aguda La desnutrición aguda se clasifica de acuerdocon la intensidad de pérdida de peso para la talla en:

Desnutrición aguda moderada: cuando el puntaje Z delindicador P/T está entre –2 y –3DE. Puede acompañarse dealgún grado de emaciación o delgadez debida a la pérdidareciente de peso. Este tipo de desnutrición debe detectarse ymanejarse oportunamente, dado que en poco tiempo el niño oniña puede pasar a desnutrición aguda severa y/o complicarsecon enfermedades infecciosas.

Desnutrición aguda severa: Cuando el puntaje Z delindicador P/T está por debajo de –3DE. Puedepresentarse con edema bilateral hasta anasarca,diferentes grados de emaciación hasta el marasmo yotros signos clínicos como la adinamia y la falta deinterés por el medio. Los siguientes términos seutilizan para describir las manifestaciones clínicas dela desnutrición aguda severa:

• Marasmo: Se caracteriza por atrofia de lamasa grasa y muscular, que el cuerpo hautilizado como fuente de energía, dejando“los huesos forrados en la piel”.

• Kwashiorkor: Se caracteriza por edemabilateral que inicia en pies y manos y puedeestar acompañado de signos clínicos dedeficiencias nutricionales específicas comolesiones en la piel, cambios en el color delpelo, alopecia difusa, atrofia de las papilasgustativas y queilosis, entre otros.

• Marasmo – kwashiorkor: Caracterizado porcombinación de emaciación y edemabilateral. Esta es una forma muy severa dedesnutrición aguda. En algunos niños y niñas,predominan los signos del marasmo y enotros los signos del kwashiorkor.

Evaluación antropométrica y clínica de la desnutrición aguda

Las mediciones mínimas requeridas en laevaluación antropométrica, clasificación nutricionale intervención incluyen:

• Medición del edema: Se deben tomar los piesdel niño o la niña y presionar con los pulgaresen ambos pies durante tres segundos. Si ladepresión generada persiste, el niño o niñatiene edema nutricional y prueba del edemapositiva. El edema es uno de los signos delkwashiorkor. Los niños y niñas con edemabilateral tienen alto riesgo de muerte ynecesitan valoración médica urgente. Se hanestablecido grados de severidad del edema deacuerdo con el número de regiones corporalesque comprometa, así:

• Edema leve (+): Se presenta solo en lospies.

• Edema moderado (++): Comprometepies, manos y parte inferior de piernas ybrazos.

• Edema severo (+++): Se refiere aledema generalizado que incluye pies,piernas, manos, brazos y cara.

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Es importante tener en cuenta que hay situaciones como la picadura deinsectos y otras condiciones médicas que pueden generar edema, lascuales deben descartarse antes de indicar que hay un edema nutricional.

• Longitud/Talla: Se realiza la medición siguiendo la técnica establecida en el manual deantropometría vigente. La longitud a los niños y niñas menores de 2 años, en quienes serealiza la medición en decúbito dorsal, y la talla a los niños y niñas mayores de 2 años enposición supina. El equipo a utilizar para la medición de la longitud es el infantómetro yde la talla es el tallímetro. Estos equipos deben tener sensibilidad de 0.1 cm.

• Perímetro Braquial: Es una medida útil como predictor de riesgo de muerte pordesnutrición en niñas y niños entre 6 y 59 meses con PB menor de 11.5 cm. El perímetrobraquial menor de 11.5 cm es uno de los criterios de definición de caso de desnutriciónaguda severa. En los niños y niñas de 6 a 59 meses se utiliza la cintilla estandarizada demedición del PB hasta 26 cm y su sensibilidad es de 0.1 cm. Esta medida se debe tomardel brazo no dominante.

Signos clínicos de la desnutrición aguda severa

Marasmo

Hipotrofia o atrofia muscular

generalizada.Ausencia de panículo adiposo.

“Le sobra piel”.

Aspecto de viejito.

Kwashiorkor

Edema.

Panículo adiposo presente.

Cara: facies lunar, despigmentación difusa,

dermatitis seborréica nasolabial.

Ojos: palidez conjuntival, palpebritis angular.

Labios: estomatitis angular, cicatrices angulares,

queilosis

Lengua: lisa y/o edematizada.

Dientes: esmalte moteado, caries, desgaste y erosión

del esmalte.

Piel: resequedad, zonas hiperpigmentadas que

pueden simular pelagra, dermatosis pelagroide,

dermatosis en forma de pintura cuarteada,

dermatosis escrotal y vulvar, lesiones intertriginosas.

Hepatomegalia.

Además presentan:• Cabello despigmentado, fino, seco, opaco, escaso con zonas

de alopecia y se desprende fácilmente. En ocasiones presentafranjas, unas de color más oscuro y otras más pálido,reflejando periodos de mejor estado nutricional versusperiodos de carencias nutricionales intensas.

• Retraso en el desarrollo psicomotor.• Adinamia, apatía, irritabilidad, indiferencia por el medio.• Atrofia de cabello, pestañas y cejas, uñas estriadas y

quebradizas.• Fontanela anterior persistente.

Técnica para realizar la prueba del edema

• Peso: Se realiza la medición a los niños y niñas menores de 5 años de edad siguiendo latécnica establecida en el manual de antropometría vigente, utilizando balanza digital. Serecomienda el uso de balanza digital con función de tara, que permita pesar al niño oniña en brazos de una persona adulta.

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Puntos de corte para los indicadores antropométricos para niños y niñas de 0 a 59 meses de edad

Manejo intrahospitalario de la desnutrición aguda moderada o severa con complicaciones

Los niños y niñas de 6 a 59 mesescon prueba de apetito negativa y/oevidencia de complicacionesmédicas o nutricionales, y los niñosy niñas menores de 6 meses omayores de 6 meses con menos de4 kg, deben hospitalizarse eninstituciones de salud que cumplanlos criterios de habilitaciónestablecidos en la normatividadvigente para las IPS de mediana oalta complejidad con atenciónpediátrica. Las condicionesmínimas para la atenciónintrahospitalaria son:

• Acceso a una IPS de mediana/alta complejidad, con servicioshabilitados de pediatría, laboratorio clínico e imágenesdiagnósticas.

• Acceso a pruebas de laboratorio de mediana complejidad:hemocultivo, coprocultivo, urocultivo y pruebasmetabólicas.

• Acceso a imagenología diagnóstica.• Equipo de salud con entrenamiento en la identificación y

tratamiento de los niños y niñas con desnutrición agudasevera complicada.

• Disponibilidad de la fórmula terapéutica F-75 en polvo listapara reconstituir.

• Disponibilidad de sales de rehidratación oral SRO de bajaosmolaridad, para prevención y manejo de ladeshidratación.

• La deshidratación y el choque deben ser tratados de inmediato.• Cuando el niño o niña con desnutrición aguda y deshidratación o choque es detectado en una zona a más

de dos horas de distancia del hospital más cercano, debe iniciarse la atención en el hogar o en la IPS debaja complejidad donde se detecte el caso.

• Los equipos extramurales y los servicios de urgencias de las IPS deben contar con el paquete mínimonecesario para el manejo de deshidratación o choque en los niños y niñas con desnutrición aguda.

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Detección, intervención y seguimiento a los niños y niñas de 0 a 59 meses de edad con desnutrición aguda

Procedimientos para la identificación de niños y niñas de 6 a 59 meses con desnutrición aguda que pueden ser tratados en el hogar

Prueba del apetito: A los niños y niñas que cumplan los criterios de definición de caso de desnutrición aguda,se les debe realizar la prueba del apetito, parámetro clave, junto con la valoración médica, para decidir si sepueden tratar en el hogar o deben ser remitidos a una IPS de mediana/alta complejidad.

Criterios para la evaluaciónde la prueba del apetito

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Además de los hallazgos del examen físico y las pruebas de laboratorio, deben tenerse en cuenta lossiguientes antecedentes personales y familiares presentes en la mayoría de los casos de desnutriciónaguda, necesarios para su comprensión y manejo integral:• Peso y talla al nacer.• Edad de presentación de hitos del desarrollo psicomotor: a qué edad el niño o niña sostiene la cabeza,

se sienta, se para con apoyo y camina.• Historia de lactancia materna y alimentación complementaria.• Recordatorio de alimentación en las últimas 24 horas.• Antecedente de tratamiento para desnutrición o deficiencias de micronutrientes.• Discapacidad.• Hermano menor de un (1) año o madre embarazada.• Muerte por desnutrición y/o infección de un miembro de la familia.• Caso de tuberculosis u otras infecciones en el grupo familiar.

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Hallazgos de examen físico para diagnóstico y definición de manejo

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Tipo de

CasoCaracterísticas de la clasificación

Caso

confirmado

por clínica

*Se define un caso de desnutrición aguda en menor de cinco años cuando el puntaje Z

del indicador Peso/Talla está por

debajo de -2DE y/o presente edema nutricional

Desnutrición aguda moderada: se determina cuando el puntaje Z del indicador peso

para la talla está entre -2 y -3 DE, puede acompañarse de delgadez o emaciación

moderada.

Desnutrición aguda severa: se determina cuando el puntaje Z del indicador está por

debajo de -3DE, puede acompañarse de emaciación, hiporexia e irritabilidad.

Marasmo: se caracteriza por la atrofia severa de la masa muscular y grasa, los cuales el

cuerpo ha utilizado como fuente de energía dejando “los huesos forrados”.

Kwashiorkor: se caracteriza por la presencia de edema bilateral (suele comenzar en

miembros inferiores), el peso corporal se encuentra enmascarado por el edema, puede

estar acompañado de erupciones en la piel y cambios en el color de pelo (signo

bandera).

Nota

*De acuerdo con la OMS hay tres formas de desnutrición:

a. Desnutrición aguda: cuando el puntaje Z del indicador P/T está por debajo de -2DE.

b. Retraso en talla: cuando el puntaje Z del indicador T/E está por debajo de -2DE.

c. Deficiencias de micronutrientes: se presentan cuando las personas no tienen acceso

o hábito de consumo de alimentos fuente de micronutrientes.

Se aclara que mediante el presente protocolo no se realiza la vigilancia del retraso en

talla o desnutrición crónica ni a la deficiencia de micronutrientes.

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Definición del evento

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Periodicidad del reporte

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Bibliografía

• Organización Mundial de la Salud. “Malnutrición”. 2018. Tomado de: http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/malnutrition

• Naciones Unidas. – Comisión Económica para America Latina y El Caribe. “Malnutrición en niños y niñas enAmérica Latina y el Caribe”. 2017. Tomado de:https://www.cepal.org/es/enfoques/malnutricion-ninos-ninas-america-latina-caribe

• Organización Mundial de la Salud, Organización Panamericana de la Salud, Organización de las Naciones Unidaspara la Alimentación y la Agricultura. “Panorama de la seguridad alimentaria y nutricional en América Latina y elCaribe”. 2017. Tomado de: http://www.fao.org/3/a-i7914s.pdf

• Ministerio de Salud. “Desnutrición infantil en Colombia: Marco de referencia”. 2016. Tomado de:https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/AS/papeles-salud-n3.pdf

• Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia - Ministerio de Salud. “Lineamiento para el manejo integrado de ladesnutrición aguda moderada y severa en niños y niñas de 0 a 59 meses de edad”. 2017. Tomado de:https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/lineamiento-desnutricion-aguda-minsalud-unicef-final.pdf

• Instituto Nacional de Salud. Protocolo Desnutrición aguda moderada y severa en menores de cinco años. 2017.Tomado de: http://www.ins.gov.co/buscador-eventos/ZIKA%20Lineamientos/PRO%20Desnutricion%20en%20menores%20de%20cinco%20a%C3%B1os.pdf

Responsabilidades de la IPS:

• Captar la ocurrencia de los casos a partir de las atenciones en menores de cinco años que cumplan con ladefinición de caso.

• Diligenciar la ficha única de notificación obligatoria individual de datos básicos y complementarios, paranotificación semanal, asegurando que los datos básicos y de ubicación corresponden al paciente para suposterior seguimiento por el programa.

• Realizar la búsqueda activa de niños y niñas que cumplan con la definición de caso y que asisten al programade crecimiento y desarrollo o control de niño sano.

Recuerde que la desnutrición aguda complicada es una URGENCIA VITAL.

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