Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

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tratamiento de la desnutrición ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española nuria gil-fournier esquerra 24 de abril de 2012

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A summary about treating Severe Acute Malnutrition and Ethiopia as an exemple of community based nutrition program C-MAM in Spanish

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tratamiento de la desnutrición

ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española

ERU- Unidades de Respuesta de Emergencia de la Cruz Roja Española

nuria gil-fournier esquerra

24 de abril de 2012

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CONCEPTOS CLAROS

Distribución General de Alimentos

Distribución a toda la población de una comunidad de una alimentación correspondiente a 2.100 kcal por persona y díaObjetivo: toda la población

tratamiento de la desnutrición

Cereales, leguminosas, aceite y sal

Control: Food Basket Monitoring

Contextos: alta inseguridad alimentaria

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Programa de Suplementación Nutricional

Complemento nutricional a una dieta previa habitual para evitar carencias nutricionales.Objetivo: población de riesgo nutricional (Moderate Acute Malnutrition, gestantes,

ancianos, enfermos, VIH)

CONCEPTOS CLAROS

SFP (Supplementary Feeding Program)

tratamiento de la desnutrición

Enriched blended flour

RUSF (Ready To-Use Supplementary Food)

Sin consenso

internacional

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CONCEPTOS CLAROS

Programa de Tratamiento Nutricional

Tratamiento médico y nutricional completoObjetivo: población con criterios diagnósticos de SAM (Severe Acute Malnutrition)

tratamiento de la desnutrición

*Tratamiento bajo ingreso hospitalario (TFU:

Therapeutic Feeding Program)

*Tratamiento ambulatorio (OTP:Out-patient

Therapeutic Program

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CONCEPTOS CLAROS

Micronutrientes

Programas de Salud PúblicaDependen de los déficits más prevalentes de cada poblaciónFortificación de alimentos o medicación a población diana o de riesgo

tratamiento de la desnutrición

Déficit de Iodo (IDD: Iodine Dificiency Disorders)

Déficit de Vitamina A (VAD: Vitamin A Deficiency)

Déficit de Hierro (IDA: Iron Deficiency Anaemia

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CONSEJO

Conocer los recursos ya existentes en el terreno y tenerlos en cuenta

-Instituciones y personal local (Guías, protocolos, programas nacionales, hospitales cercanos, centros de salud, capacidad personal local…)

-Organizaciones Internacionales (UNICEF, WFP, FAO, UN…)-ONGs (Save the Children, MSF, ACF, Oxfam…)-Proveedores de fórmulas nutricionales o alimentos enriquecidas

tratamiento de la desnutrición

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-La desnutrición es causada por un problema médico y social: ambos hay que identificarlos ycorregirlos

-Es un reto clínico y de salud pública: precisamos medidas que actúen en paralelo

-Tasa de Mortalidad durante el tratamiento puede ser muy variable: 5 – 20%

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

-Actualmente la Tasa de Mortalidad debería ser < del 5%

tratamiento de la desnutrición aguda severa

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Tratamiento bajo ingreso hospitalario (TFU: Therapeutic Feeding Program)

Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

Tratamiento ambulatorio (OTP: Out-patient Therapeutic Program)

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Composición Nutricional (100g)

V. Energético ……...…. 520 Kcal

Proteinas …………….10-12%

Lípidos ……………….45-60%

Na/K, Ca/P, Fe, Mg, Zn, Se, Cu, I

Vitaminas

Ready To Use Therapeutic Food (RUTF)

Vitaminas

• No precisan reconstitución con agua

• Fácil conservación

• Fácil acceso

• Eficaces

• Coste-efectivos

Page 10: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

•POSIBILIDAD DE TRATAMIENTO AMBULATORIO

•No interrupción de las tareas domésticas del cuidador:

• menor repercusión en la productividad de los ingresos de las familias

• menor repercusión en el cuidado del resto de los hijos

• menor tasa de abandonos

• Mejor cumplimiento terapéutico: mayor eficacia

• MENOR NECESIDAD DE INGRESO HOSPITALARIO:

• Disminución del número de complicaciones/infecciones nosocomiales• Menor saturación de las salas de pediatría

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Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute

Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

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Signos clínicos sugestivos de complicación

Edema bilateral Grado 3 (+++)Marasmus-Kwashiorkor (W/H<70% or MUAC<11cm con edema)Vómitos incoerciblesHipotermia: temperatura axilar < 35°C o rectal < 35.5°CFiebre > 39°CNº de respiraciones por minuto:

o 60 resps/ min ( < 2 meses)o 50 resps/ min (2 – 12 m)o >40 resps/min ( 1 – 5 años)o 30 resps/min ( > 5 años)o 30 resps/min ( > 5 años)o Esfuerzo respiratorio

Lesiones cutáneas extensas o infección dermatológicaDébil, letárgico, semiinconscienteConvulsionesDeshidratación (según historia clínica) y signos de deshidrataciònCualquier condición clínica que requiera de soporte intravenoso o SNGPalidez importante (anemia grave)IctericiaTendencia a hemorragiasCualquier otro signo que el clínico cree que el paciente precisa ser trasladado para ser valorado más cuidadosamente.Elección del cuidador

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Test del Apetito

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Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe Acute

Malnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

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Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa: In-patients

Tipo de centro-Centro de Salud adaptado-Hospital

Personal:-Número de personas -Cualificado y motivado (médicos, enfermería, auxiliares, limpiadoras, otros…)-Cuidado intensivo del paciente hasta su estabilización -Preparación y administración de fórmulas-Preparación y administración de fórmulas

Salas:-Aislamiento-Cálidas (25-30 °C)-Monitorización constante-Preparación de fórmulas

Suministros:-Distribución (Fórmulas nutricionales, medicación, otros) -Mantenimiento

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Tratamiento de la Desnutrición Aguda Severa

Tratar / prevenir la HIPOGLUCEMIA

Tratar / prevenir HIPOTERMIA

Tratar / prevenir DESHIDRATACIÓN

Corregir trastornos ELECTROLÍTICOS

Tratar / prevenir INFECCIONES

Corregir carencias de MICRONUTRIENTES

Inicio PRUDENTE de la alimentación

Lograr recuperación del CRECIMIENTO

Proporcionar ESTIMULACIÓN sensorial y apoyo EMOCIONAL

Preparar SEGUIMIENTO tras la recuperación

Asworth A, Jackson A,. Ten steps to recovery. Child Health

Dialogue. 1996;(3-4):10-2

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FASE 2FASE 1 TRANSICIÓN

-In-patient (TFU)

-Out-patient (OTP)

In-patients

RECUPERACIÓN METABÓLICA Y DEL

DESEQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO

NO GANAR PESO

EVITAR DESEQUILIBRIOS ELECTROLÍTICOS POR EL CAMBIO EN LA CANTIDAD

DE ALIMENTACION

GANAR PESO

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-DIAGNÓSTICO MÉDICO Y TRATAMIENTO: hipoglucemia, anemia, deshidratación, shock séptico.

-TRATAMIENTO MÉDICO RUTINARIO: -VITAMINA A: 1 dosis al ingreso

*excepto aquellos con edema o que la recibieron en los pasados 6 meses

-ÁCIDO FÓLICO: 1 dosis al ingreso si signos de anemia

FASE I

In-patients

-ÁCIDO FÓLICO: 1 dosis al ingreso si signos de anemia-ANTIBIÓTICO: durante toda la fase I y 4 días más de la Fase de Transición

*Amoxicilina (Ampicilina)*Añadir: Gentamicina o Cloranfenicol*Valorar antifúngicos si candidiasis sistémica o sepsis severa

-MALARIA: revisar los protocolos propios del país-VACUNACIÓN DE SARAMPIÓN (a partir de los 9 meses): una vacuna al ingreso (si no se

confirma vacunación previa)

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-FÓRMULA NUTRICIONAL: F75 (130 ml = 100 kcal). 6 u 8 dosis/día (según el peso del paciente y disponibilidad del personal en turnos de noche).

-VIGILANCIA: Peso y edema diarioSituación clínica diaria (Cuidado: sobrecarga de volumen)MUAC semanal

FASE I

In-patients

tratamiento de la desnutrición

MUAC semanalAltura / Longitud cada 21 días

-REGISTRO DE DATOS*Libro de registro*Hoja de registro de cada paciente*Importancia de los datos como fuente de indicadores de salud de un país y para los

trabajadores

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FASE I TRANSICIÓN

In-patients

-Vuelve el apetito Y

-Empiezan a disminuir los edemas Y

-No hay medicación intravenosa ni SNG

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-FÓRMULA NUTRICIONAL: F100 (100 ml = 100 kcal) Misma cantidad que en la Fase IRUTF (500 kcal por 92 gr de producto) Ver tabla correspondiente

FASE I TRANSICIÓN

In-patients

RUTF (500 kcal por 92 gr de producto) Ver tabla correspondiente

-TRATAMIENTO MÉDICO RUTINARIO:-ANTIBIÓTICO: se mantendrá hasta 4 días después de terminada la Fase I o hasta pasar a Fase II.

-VIGILANCIA: Peso y edema diario (6 g / kg/ día)Situación clínica diariaMUAC semanalAltura / Longitud cada 21 días

Page 22: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

FASE IITRANSICIÓNFASE I

In-patients

NO EDEMAS

BUEN APETITO (ni vómitos ni diarrea)

NO EXISTEN COMPLICACIONES MAYORES

-EDEMAS-SE NECESITA SNG-COMPLICACIONES MÉDICAS-DISTENSIÓN ABDOMINAL-AUMENTO TAMAÑO HEPÁTICO-SOBRECARGA DE FLUIDOS-DIARREA POR REALIMENTACIÓN-PESO GANADO SUPERA LOS 10g/kg/d-INGESTA NO LLEGA AL75%

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TFUTherapeutic Feeding Unit

NO HAY OTP DISPONIBLE Y CERCANO

ELECCIÓN DEL CUIDADOR

OTRAS RAZONES MÉDICAS PARA PERMANECER INGRESADO

FASE II

In-patients

OTPOutpatient Therapeutic Program

EXISTE UN OTP DISPONIBLE Y CERCANO

ELECCIÓN DEL CUIDADOR

NO EXISTE UNA RAZÓN MÉDICA PARA PERMANECER INGRESADO

*Es un ALTA médica pero aún no nutricional

FASE II

TRANSFER OUTOut-patients

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-FÓRMULA NUTRICIONAL: RUTF/F100

-MEDICACIÓN DE RUTINA: -DESPARASITACIÒN (>1 año): Albendazol o Mebendazol en dosis única-HIERRO (incluido en RUTF) -VITAMINA A: al alta (una vez terminada la Fase II)

FASE IITFU

In-patients

-VITAMINA A: al alta (una vez terminada la Fase II)-VACUNA DEL SARAMPIÓN: al alta (una vez terminada la Fase II)-EDUCACIÓN y CONSEJOS NUTRICIONALES (previo al alta)

-VIGILANCIA: Peso y edema: 3 veces en semana.MUAC: semanalLongitud / altura: cada 21 díasSituación clínica: a diario

-REGISTRO DE DATOS AL ALTA

tratamiento de la desnutrición aguda severa

Page 25: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

-FÓRMULA NUTRICIONAL: RUTF

-MEDICACIÓN DE RUTINA: -DESPARASITACIÒN (>1 año): Albendazol o Mebendazol en dosis única-VITAMINA A-VACUNA DEL SARAMPIÓN-HIERRO (incluido en RUTF)

FASE IIOTP

Out-patients

-HIERRO (incluido en RUTF) -EDUCACIÓN y CONSEJOS NUTRICIONALES (previo al alta)

-VIGILANCIA: Peso y edema: semanalMUAC: semanalLongitud / altura: cada 21 díasSituación clínica: semanal

-REGISTRO DE DATOS AL ALTA

-EDUCACIÓN AL PACIENTE Y ASEGURARSE UN SEGUIMIENTO CORRECTO O SFP

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-CURED: cuando el paciente consigue llegar a los criterios antropométricos de alta-W/L o W/H >= 85% (2 veces consecutivas) -No edema (10 / 14 días)

*Recordad la dosis de Vit A y la vacunación de sarampión al alta*Seguimiento

-DEFAULTER cuando el pacientes se ausenta en dos pesos de forma consecutiva.

OUTCOMES / RESULTADOS

tratamiento de la desnutrición

-NUTRITIONAL TRANSFER: cuando trasladamos el paciente para continuar eltratamiento nutricional a una OTP u otra TFU.

-MEDICAL TRANSFER: cuando referimos al paciente a otro centro por una razón médica.

-NON RESPONDER: el paciente no ha llegado a los criterios de alta tras 40 días de tratamiento.

-DEATH: todo paciente que muere durante el programa de tratamiento nutricional.

Page 28: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

Asegurarnos que el cuidador y/o el paciente entiende la importancia de realizar un seguimiento adecuado y facilitarle los medios para lograrlo.

FORMA:-Referirlo al Centro de Salud o capacitado más cercano de su casa

SEGUIMIENTO

-Referirlo a un centro donde exista un Programa de SuplementaciónNutricional (SFP)

-Siempre con educación nutricional explicada

-Asegurarse que lleva el tratamiento médico o nutricional necesario hasta que pueda llegar a su Centro de Salud más cercano.

tratamiento de la desnutrición aguda severa

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Standards Sphere project

Minimum Humanitarian Standard

ACCEPTABLE ALARMING

Recovery rate >75% <50%

tratamiento de la desnutrición

Death rate <10% >15%

Defaulter rate <15% >25%

Weight gain (g/kg/d) >=8g <8g

Length of stay (weeks) <4 >6

Coverage >50-70% <40%

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Y NO NOS OLVIDEMOS DE…

-ADULTOS: gestantes, ancianos, enfermos, pacientes con VIH y TB

-Menores de 6 meses

-Importancia de la estimulación emocional de los niños durante el tratamiento de la

desnutrición

tratamiento de la desnutrición

desnutrición

-Importancia del correcto registro de datos y evaluación de los mismos

-Mobilización comunitaria

Page 32: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

MANEJO COMUNITARIO DE LA DESNUTRICIÓN: ETIOPÍA

C-MAM: Community Management Of Acute Malnutrition

CBN: Community Based Nutrition

CBP: Community Based rogrammes

Page 33: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

Una forma de manejo de problemas prevalentes de

salud con la participación activa de la comunidad

-Descentralización del sistema de salud

-Red de centros de atención primaria

-Eficacia en la distribución de suministros

-Recursos humanos formados y motivados-Recursos humanos formados y motivados

-Selección de recursos humanos desde la propia comunidad

-Recursos humanos e instituciones intermedias responsables

-Estrecha supervisión

-Coordinación y comunicación

Page 34: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

PHC* (1970)HEP (2003)

Centralizado

Verticales (No en nutrición)

Descentralizado

Verticales (NNP*)

Administración y gestión

Programas Sanitarios

Pública – Privada

-Estaciones de Salud-Centros de Salud

-CHA (Community Health Agents)

-TTBA (Trained Traditional Birth Attendances)

PHC*: Primary Heath Care. NNP*: Nutrition National Program

Aumento + COORDINACIÓN

-HEW`s (Health Extension Worker`s)

-VCEW (Volunteer Community …)

Centros Asistenciales

Papel de la Comunidad

Financiación

-PHC-Unit:-Centros de Salud (x 1)-Puestos de Salud (x 5)

Page 35: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

HEPPHC

-Muy difícil acceso .población - > sistema

-Mejora de la Accesibilidad

PHC: Primary Health Care

.población - > sistema

.sistema -> población-Escasa cobertura-Diversidad de programas descoordinados-Comunidad:

.falta supervisión

.falta de apoyo

.falta de formación

.falta de incentivos

.falta de remuneración

-Mejora de la Accesibilidad -Mejora de la cobertura-Unificación de programas-Comunidad: base del éxito

-Compromiso – Motivación-Supervisión-Formación-Coordinación entre participantes-Suministros-Confianza de la población

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2008

C-MAM

Emergencia en el Sur

de Etiopía

HEP

-Acute Malnutrition-Chronic Malnutrition-Micronutrients Program (IDD, VAD, IDA)

de Etiopía

NATIONAL NUTRITION PROGRAM

DESCENTRALIZACIÓN del MANEJO NUTRICIONAL en ETIOPÍA

C-MAM: Community-based Management of Acute MalnutritionSUN: Scaling Up Nutrition

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42,6 Población total 82 millones

220 Mortalidad de niños < de 5 años 123 por mil nacidos vivos

CSA 1984 Datos demográficos /censos CSA / EDHS 2005

CSA: Central Statistical AgencyEDHS: Ethiopia Demographic and Health Survey

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-Programas basados en la comunidad (Community-based programs). Compromiso. Motivación y participación. Formación. Supervisión. Incentivos. Simplicidad en la documentación y registro.Red eficaz de suministros

-Coordinación y comunicación entre los participantes

-FMoH-FMoH

-UNICEF

-”Ellos”

-”Nosotros”

-Investigación y desarrollo

-Nuevos métodos diagnósticos

-Nuevas terapias

-Nuevos métodos de evaluación

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GALATOMAA

AMESEGANALEHU

GRACIAS

ANAWIM

… a vosotros ;-)

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-Emergency Nutrition Network (ENN)http://www.ennonline.net/

-Synthesis of lessons about C-MAMhttp://www.ennonline.net/pool/files/ife/cmam-conference-2012-synthesis.pdf-WHOhttp://www.who.int/nutrition/publications/severemalnutrition/Lit_review_report.pdf-UNICEFhttp://www.unicef.org/nutrition/index_publications.html

-FAOhttp://www.fao.org/worldfoodsummit/english/fsheets/malnutrition.pdf

Enlaces

tratamiento de la desnutrición

http://www.fao.org/worldfoodsummit/english/fsheets/malnutrition.pdf-Reliefwebhttp://reliefweb.int/-FANTA projecthttp://www.fantaproject.org/-Sphera standardshttp://www.sphereproject.org/

OTROS: Concern Worldwide, Acción Contra el Hambre, Médicos sin Fronteras, Save theChildren, Intermón Oxfam, USAID

Page 41: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

-Ashworth A. Directrices para el tratamiento hospitalario de los niños con malnutricióngrave. WHO. Francia. 2004.

-Golden M, Grellety Y, Chamois S. Protocol for the Management of Severe AcuteMalnutrition. Ethiopia-May 2007. Ministry of Health and UNICEF.

-Ashworth A. Growth monitoring and promotion: review of evidence of impact. Maternal and Child Nutrition(2008), 4, pp. 86–117.-Ashwoth Ann, WHO. Severe Malnutrition: Report from a consultation to review current literature. September,

Manejo de la desnutrición en general

tratamiento de la desnutrición

-Ashwoth Ann, WHO. Severe Malnutrition: Report from a consultation to review current literature. September,2004.-Nutrition for Health and Development. World Health Organization. Severe malnutrition: Report of a consultation toreview current literature 6-7 September 2004.-Semba, RD. Nutrition and Health in Developing Countries. Humana Press. 2nd ed. 2008. New York.-The WHO / UNICEF Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Infant and young child feeding tools andmaterials. Geneva. 2004.-WHO, USAID, UNICEF, FANTA project, IFPRI. Indicators for assessing infant and young child feeding practices. Part 1.Conclusions of a Global Consensus Meeting held 6–8. November 2007 in Washington, DC, USA.-World Health Organization A Joint Statement by the World Health Organization and the United Nations Children’sFund. WHO child growth standards and the identification of severe acute malnutrition in infants and children. ©World Health Organization and UNICEF 2009.

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-Briend A. Ready-to-use therapeutic food for treatment of marasmus. Lancet. 1999; 353:1767-8.

-Collins S, Sadler K. Outpatient care for severely malnourished children in emergencyrelief programmes: a retrospective cohort study. Lancet. 2002: 360: 1824–30.

-Hedwig Deconinck, A; Swindale, F; Navarro-Colorado C.; Review of Community-basedManagement of Acute Malnutrition (CMAM) in the Post-emergency Context: Synthesis ofLessons on Integration of CMAM into National Health Systems Ethiopia, Malawi and Niger.USAID. April–June 2007

Manejo comunitario de la desnutrición

tratamiento de la desnutrición

USAID. April–June 2007

-World Health Organization. A Joint Statement by the World Health Organization, theWorld Food Programme, the United Nations System Standing Committee on Nutrition andthe United Nations Children’s Fund. Community-based management of severe acutemalnutrition. May, 2007.

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Manejo comunitario de la desnutrición

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2004.-Ciliberto MA, Sandige H. A comparison of home-based therapy with ready-to-use therapeutic food with standardtherapy in the treatment of malnourished Malawian children: a controlled, clinical effectiveness trial. Am J Clin Nutr2005. 81: 864-70.-Diop el HI. Comparison of the efficacy of a solid ready-to-use food and a liquid, milk-based diet for the rehabilitationof severely malnourished children: a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2003: 78:302-7.-Enserink M. The Peanut Butter Debate. Science. Vol. 322. October 2008.-Jarrett S. RUTF(Ready-To-Use Therapeutic Foods): Addressing the situation of children in Africa with severe acutemalnutrition. UNICEF. PIH/Tufts University. October 2007.

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-Briend A. Dietary management of moderate malnutrition: time for a change. WHO,UNICEF, WFP and UNHCR Consultation on the Dietary Management of ModerateMalnutrition in Under-5 Children by the Health Sector September 30th. October 3rd,2008.-Navarro-Colorado, Carlos. A Retrospective Study of Emergency SupplementaryFeeding Programmes Carlos. June 2007.

Desnutrición moderada

Programas y Estrategias Nacionales

-African Union. African Regional Nutritional Strategy 2005-2015. Addis Abeba (Etiopia).-Emergency Nutrition Coordination Unit (ENCU) of the Early Warning Department ofthe Disaster Prevention and Preparedness Commission. Emergency NutritionIntervention Guideline. Addis Ababa, Ethiopia. August 2004.-Federal Ministry of Health. The Federal Democratic Republic of Ethiopia. NationalNutrition Strategy. Addis Ababa, Ethiopia. January 2008.

Programas y Estrategias Nacionales

Page 45: Tratamiento de Desnutrición Aguda Severa

CONTACTO:

Fundación El Alto: www.fundacionelalto.org

nuria gil-fournier esquerra: [email protected]