Desarrollo y salud de los pueblos indígenas de Costa Rica
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Transcript of Desarrollo y salud de los pueblos indígenas de Costa Rica
Ministerio de Salud Organización Panamericana de la Salud
Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud
San José, Costa Rica2003
EQUIPO DE TRABAJOAbraham Castañeda, consultorAmilcar Castañeda, consultorXinia Gómez, Dirección de Desarrollo de la Salud, Ministerio de SaludHumberto Montiel, OPS/OMS Costa Rica
FotografíaArchivo Centro Patrimonial Cultural, Ministerio de CulturaArchivo OPS
EdiciónXinia Bustamante C., OPS/OMS
WA300O-686d Organización Panamericana de la Salud
Desarrollo y salud de los pueblos indígenas de Costa Rica / Organización Panamericana de la Salud, Ministerio de Salud. -- San José, C.R. : OPS, 2003.64 p. : ilus. ; 28 cm.
ISBN 92 75 32458 1
1. INDIOS CENTROAMERICANOS. 2. ABORIGENES. 3. ESTADO DE SALUD. 4. PRESTACION DE ATENCION DE SALUD 5. COSTA RICA.I. Costa Rica. Ministerio de Salud. II Título.
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San José, Costa Rica, julio 2003
Este documento puede ser consultado en: www.cor.ops
ÍNDICE
I. Características Sociodemográficas de los pueblos indígenas 61.1 Demografía 61.2 Estructura etaria 91.3 Población indígena dentro de territorios indígenas 11
II. Contexto socio económico y cultural de los pueblos indígenas 142.1 Contexto socio económico y cultural 142.2. Disponibilidad de servicios básicos 15
2.2.1 Vivienda, agua, electricidad, y disposición de excretas2.2.2 Educación
2.3 Territorio indígena 222.4 Economía indígena 222.5 Gestión ambiental 232.6 Amenazas del ámbito internacional 242.7 Marco jurídico 24
III. Situación de las condiciones de salud 253.1 Mortalidad 253.2 Mortalidad Infantil 283.3 Morbilidad 303.4 Mujer y salud materna 313.5 Niveles de pobreza y exclusión social 333.6 Cobertura y calidad de los servicios de salud 343.7 Políticas de salud para población indígena 36
IV. Formas organizadas de respuesta institucional y de participación para población indígena a nivel local 38
4.1 La medicina tradicional 384.2 Participación comunitaria 404.3 Impacto de la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas - CONAI 42
V. Conclusiones 43Bibliografía 50Anexos 54
Presentación
a salud es un asunto social, económico, y político, y sobretodo es un derecho humanofundamental. La desigualdad, pobreza, explotación, violencia e injusticia están a la raíz
de la mala salud.
En este sentido, y como lo aconseja la iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de lasAméricas de la Organización Panamericana de la Salud OPS/OMS, es de vital importanciaconocer los perfiles de los pueblos indígenas, su ubicación en territorios nacionales, su es-tructura poblacional, el tipo de asentamientos en que viven, sus tradiciones y cultura, susniveles de educación, a efectos de coadyuvar su salud y desarrollo. Este documento sigueesa línea y su propósito es el análisis de la situación de salud de los pueblos indígenas deCosta Rica, considerando las dimensiones anotadas, la respuesta institucional del sector sa-lud, y las características de acceso y cobertura de los programas de salud que se proveenpara los pueblos indígenas.
El estudio integra y sistematiza la información dispersa que existe en el país acerca de losproblemas de salud que enfrentan los pueblos indígenas y está basado en la revisión y aná-lisis de material bibliográfico, información estadística y reportes de investigación sobre eltema, y fue complementado con información obtenida de entrevistas y conversaciones noestructuradas con actores sociales. Las fuentes consultadas incluyeron: informes de consul-toría, tesis universitarias, reportes de investigación científica, información censal, memoriasy documentos de trabajo de instituciones públicas y privadas relacionadas e información enla red Internet.
Se espera que la información sistematizada contribuya a la labor de los planificadores, pro-porcionándoles elementos para una mejor comprensión de los problemas y desafíos que en-frentan tanto indígenas como los proveedores de servicios de salud, y como consecuencia,diseñar programas de salud efectivos que tomen en cuenta la interculturalidad y las deman-das de los pueblos indígenas.
Esta publicación es parte de una serie de publicaciones conjuntas entre el Ministerio de Sa-lud y la Organización Panamericana de la Salud y tiene como propósito poner a disposiciónde los tomadores de decisión en el país, información analizada relacionada con temas sen-sibles de salud pública para orientar y priorizar intervenciones y optimizar recursos a nivelnacional y local.
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I. CONDICIONES DE VIDA DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS
El indígena en Costa Rica ha sido visto de diversas maneras por las élites dominantes, deprimera intención se le esclavizó y explotó, luego su población diezmada se le postergó, sele olvidó y se le negó, para volverle a descubrir, tratarle de extranjero, reconocerle y final-mente asumirlo como componente de la multiculturalidad y plurietnicidad (Art. 1 de la Ley7426 que declara que Costa Rica es un país pluricultural y multiétnico). En la práctica elser indígena es muchas veces sinónimo de raro, folklórico y marginal.
1.1 Demografía
l IX Censo Nacional de Población del año 2000 tomó en cuenta por vez primera lavariable étnica basándose en la metodología de autoreconocimiento o autoadscripción
a los más significativos grupos étnicos que conforman la diversidad cultural del país. El Ins-tituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) revela que a esa fecha el componente indíge-na en la población costarricense ascendió a 63.876 personas, cifra que representaba el1,7% de la población nacional. Se identificó que el 51,5% son hombres y el 48,5% mujeresy que el 79% reside básicamente en la zona rural, es decir, 4 de cada 5 indígenas seencuentran en áreas rurales (SOLANO / INEC: 2001).
La población indígena está muy dispersa, llamó la atención que sólo 27.032 personas(42,3%) se les ubicó en los territorios indígenas (también conocido como “reservas indíge-nas”); las restantes 36.844 personas (57,7%) están asentadas fuera de los territorios indí-genas. Además, el 30,7% de la población indígena habita en áreas de la periferia de losterritorios indígenas y el 27% en áreas más distantes de las reservas o resto del país. El cua-dro que sigue ilustra este hecho.
Ubicación de la población indígena según Censo del año 2000
Lugar residencia Población indígena Porcentaje % Territorios indígenas 27.032 42,3 Periferia de los territorios 19.590 0,7 Resto del país 17.254 27,0 Total 63.876 100,0
Fuente: INEC
En general, la población indígena se concentra principalmente en las zonas de Talamanca yen el Pacífico Sur, especialmente próximo al área fronteriza con Panamá.
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E
El censo reveló que en el año 2000, 10.945 indígenas (17,13%), se declararon nacidos en elextranjero; básicamente en Nicaragua (65 %) y Panamá (25 %). Un grupo de 274 personas(3%) se declararon nacidos en Costa Rica pero se identificaron como extranjeros.
Población indígena no costarricense por país de origen. Año 2000
País de nacimiento Población %Nicaragua 6.840 65 Panamá 2.632 25 Costa Rica 274 3Otro 749 7
Total 10.945 100
Fuente: CCP e INEC
Aunque hay presencia indígena en todas las provincias del territorio nacional como puede ver-se en el siguiente cuadro; más de las tres cuartas partes de la población (77,4 %) habita enlas provincias de Limón (39,2%), Puntarenas (23,5 %) y San José (14,4 %). Una cuarta partese distribuye entre Guanacaste, Cartago y Alajuela.
Población indígena por provincias, año 2000
Provincia Población Indígena PorcentajeIndígenas
Limón 25 016 39,2 % Puntarenas 15 034 23.5 % San José 9 220 14,4 % Alajuela 3 469 5,4 % Cartago 4 261 6,7 % Heredia 2 213 3,5 % Guanacaste 4 663 7,3 % Total Costa Rica 63 876 100.0
Fuente: Elaborado a base de datos del INEC
En el ámbito distrital, la población indígena está presente en 350 de los distritos del país, sinembargo, cinco distritos concentran la tercera parte: Bratsi con 8.652 personas, Valle La Estre-lla 4.749 personas, Buenos Aires 3.672 personas, Sixaola 2.297 y Limón 2.183 personas (to-dos de la zona de Talamanca excepto Buenos Aires que está en la Zona Sur).
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La concentración poblacional es también visible por las áreas de mayor sombreado en elmapa que sigue a continuación; en contraposición, las áreas distritales no sombreadas po-seen menor densidad poblacional indígena. Para un mayor detalle, véase el Cuadro “Distri-tos según magnitud y porcentaje de población indígena, año 2000” del anexo N° 1 queidentifica en forma descendente los distritos que albergan poblaciones indígenas.
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Aunque es muy evidente el predominio rural de los asentamientos indígenas, resalta unaimportante excepción en el área de San José, pues de los 9.220 indígenas (14.4%) que ala fecha del censo se encontraban en la provincia de San José, la mitad de ellos (4.506personas) se les ubica en áreas urbanas. Llama más aún la atención la concentración in-dígena en los distritos metropolitanos como Pavas, La Uruca y Hospital (véase cuadro 1.2en el anexo N° 1), tanto que el distrito de La Uruca se convirtió en el duodécimo distritocon mayor concentración indígena (1.226 personas), Pavas en el vigésimo octavo lugar(507 personas) y Hospital en el trigésimo primero (358 personas).
Esta situación evidencia un movimiento migratorio hacia la capital, incluyendo migraciónindígena internacional (nicaragüenses) permanente y temporal (ngöbe panameña) hacia Cos-ta Rica. Esto se confirma al verificar la presencia de indígenas miskitos de origen Nicaragüen-se en los distritos de Pavas y la Uruca, del cual se da algunas referencias a continuación.
Pueblo indígena miskito de Costa Rica.
Hay carencia de estudios formales al respecto, sin embargo, referencias empíricas (Guevara:2000, Castañeda/Tenorio: 2001) indican que existen entre 2.000 a 3.000 personas. Son Mis-kitos inmigrados entre 1981 y 1990 de la Costa Atlántica de Nicaragua y que habitan en losdistritos de Pavas, Uruca, y Hospital; específicamente, en Finca San Juan en Pavas, La Carpiode La Uruca. También hay grupos dispersos en Guanacaste, Playas del Coco, cerca de Herra-dura, Barra del Colorado, La Cruz, Heredia, Puntarenas y Limón. Se ocupan principalmenteen labores de construcción, servicios domésticos, operarios de fábricas, comerciantes informa-les, guardas en empresas y barrios de la capital. Ya hay una generación de indígenas miskitosnacidos en Costa Rica que inclusive mantienen su lengua miskita y cultura, por otro lado, haymiskitos de la tercera edad que únicamente hablan miskito.
Una parte de la población miskita está organizada en la Asociación de Misquitos en CostaRica (AMIRCOR). La iglesia Morava agrupa unos 200 miskitos en la Finca San Juan (Pavas),donde ofrece servicios religiosos en lengua miskita; otro grupo de alrededor de 60 personasfrecuentan la Iglesia Morava de San Francisco de Dos Ríos. También hay iglesias moravaspara miskitos en Barra del Colorado, Limón. Entre los problemas que enfrenta el pueblo mis-kito están la condición migratoria, inaccesibilidad a los servicios sociales del Estado, xenofo-bia, la erosión de su cultura, la carencia de escuelas bilingües y la pérdida de su idioma ytradiciones.
1.2 Estructura etaria
la fecha del censo los indígenas en Costa Rica se conformaban de una población rela-tivamente joven; casi la mitad tenía menos de 18 años y el 96% menos de 65 años.
Comparado con el resto de población costarricense, como puede deducirse de los cuadros ygráficos siguientes, la mayor cantidad de indígenas se concentran en los estratos de niñez,adolescencia y edad intermedia.
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Estructura de edad de la población indígena. Año 2000
Edad Población (No.) Población (%) Poblaciónno indígena
(%) Menos de 1 1755 2.75 2.0 1 a 5 11175 17.49 12.1 6 a 12 10055 15.74 13.3 13 a 17 7425 11.62 10.8 18 - 65 30921 48.41 56.3 Más de 65 2545 3.98 5.6
63876
Fuente: Elaboración propia sobre datos del INEC
Las diferencias en la estructura etaria por segmentos quinquenales de edad son muy evi-dentes y confirman el predominio de una población joven en los indígenas. Este factor, le-jos de ser un potencial, es un elemento vulnerable desde el punto de vista de las escasasoportunidades de salud y educación prevalecientes.
Costa Rica: estructuras etarias de las poblaciones indígena y no indígena. Año 2000
En general, hay 1,5 veces más jóvenes indígenas menores de 15 años que en el resto de lapoblación costarricense (48,5% versus 31,8%); pero ocurre lo contrario con relación a lapoblación mayor de 65 años, 1,6 veces más en la población no indígena (5,6% versus3,4%). No obstante, el perfil etario indígena tiende a adoptar valores próximos al resto dela población costarricense a medida que fija asentamientos fuera de las reservas. 10
1.3 Población indígena dentro de territorios indígenas
La población indígena dentro de territorios indígenas, asciende a 27.032 habitantes (42,3%del total nacional) y se agrupa en ocho pueblos indígenas: Bribris, Cabécares, Bruncas,Ngöbes, Huetares, Malekus, Chorotegas y Térrabas o Teribes.
Los pueblos bribrí, cabécar y ngöbe representan el 81,6% de toda la población indígena den-tro de territorios, por otro lado, cabécares y bribris conforman el 72,1%. Los pueblos con ma-yor proporción de indígenas en sus reservas son: cabécares (98,5%), ngöbes (93.9%), choro-tegas (87,2%) y bribris (86,2%).
Costa Rica: población indígena dentro de territorios indígenas
Pueblo Población Población Proporción PorcentajeTerritorios Indígena del pueblo Indígena
Indígena en el territorio( % ) ( %)
Bribris 11.174 9.636 35,6 86,2 Cabécares 10.016 9.861 36,5 98,5 Bruncas 3.934 2.017 7,5 51,3 Ngöbes 2.729 2.563 9,5 93,9 Huetares 1.691 1.006 3,7 59,5 Malekus 1.115 460 1,7 41,2 Chorotegas 995 868 3,2 87,2 Teribe 1.425 621 2,3 43,6
TOTAL 33.079 27.032 100,0 81,7
Fuente: Elaborado a base de datos del Censo de 2000, INEC.
El Censo de 2000 identificó 22 territorios indígenas y a partir de 2001 hay 2 más, totalizando24. Algunos estudiosos y organizaciones indígenas, como la Mesa Nacional Indígena, hanmostrado sus reservas sobre la precisión de los datos del censo.
En el siguiente cuadro se incorpora datos de los nuevos territorios, se muestra la poblaciónoficial por sexo (según el Censo y MIDEPLAN), la extensión total del territorio y el porcentajede territorios que poseen los indígenas. (Ver mapa)
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La ubicación de los pueblos y territorios indígenas con referencia a cantones y distritos quedailustrada en el cuadro del anexo 2, también se inserta la relación de las principales comuni-dades que conforman los territorios.
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II. CONTEXTO SOCIOECONÓMICO DE LOS PUEBLOS INDÍGENAS
2.1 Contexto socioeconómico y cultural
os pueblos indígenas costarricenses pertenecen a ocho culturales. Siete de ellos son deltronco lingüístico macrochibcha de tradición sudamericana: bribri, cabécar, boruca,
teribe, huetar, maleku y el pueblo ngöbe. El pueblo chorotega es de influencia mesoameri-cana nahuatl - azteca (CONSTENLA, 1998, GUEVARA: 2000: 12 - 13).
Los primeros costarricenses (de hace 10.000 a 12.000 años) fueron cazadores, recolectoresy pescadores, que con el tiempo se organizaron en sociedades estructuradas para proteger-se, practicar la agricultura y relacionarse con otros grupos. Desarrollaron la agricultura detubérculos como yuca, camote, tiquisque, pejibaye, coyol, maíz, frijoles, ayote, chayote,aguacate, zapote y otros frutos; preparaban la carne de pescado y otros animales silvestresy desarrollaron la cerámica, orfebrería y la artesanía. La amplia gama de plantas, comidas,cerámica, artesanía y vocablos sugiere que el área costarricense era un territorio de conver-gencia de culturas de las regiones mesoamericanas y sudamericanas en la que se daba unnutrido intercambio de jade, algodón, cerámica, oro, artículos de orfebrería, tejidos, piedrasy comestibles.
Las poblaciones indígenas actuales, herederas de ricas tradiciones culturales, mantienendiversos grados de conservación de las respectivas culturas, la cosmovisión, tradiciones eidioma. Los datos del censo del año 2000, indican que en promedio, el 58% de los indíge-nas dentro de los territorios indígenas hablan la lengua indígena; y los que mejor conser-van su lengua son los ngöbes, cabécares, malekus y bribris. Los teribes y borucas tienenuna proporción mínima de hablantes, entre tanto, entre los Chorotegas y huetares (quefueron aniquilados física y culturalmente durante las primeras etapas de la conquista) noregistran hablantes del idioma y están muy incorporados al campesinado nacional.
La situación cultural y socioeconómica actual de los pueblos indígenas costarricenses seresume en los cuadros del anexo 3, en los cuales se describen ocho categorías que configu-ran socio-culturalmente a cada pueblo: características, identidad y cultura, educación,territorio, actividades económicas, servicios básicos, medicina tradicional, organización yparticipación.
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2.2 Disponibilidad de servicios básicos
2.2.1 Vivienda, agua, electricidad y disposición de excretas
n cuanto a la propiedad de la vivienda al interior de los territorios indígenas predominala condición de propia (79%), le siguen en precario (12 %), prestada (8%), la propia pa-gándose (7%) y alquilada 1%. Para los indígenas fuera de los reservas representa un
problema importante, 59 % tenían vivienda propia, 24% prestada, 17% alquilada, el 7% pro-pia pagando y 6 % vive en precarios.
Condición de propiedad la vivienda de la población indígena
Fuente: CCP / INEC
Condición Indígenas Indígenas No indígenas.Adentro. % Afuera. % %
Propia, total 79.0 46.3 58.6 Propia, pagando 0.4 6.8 12.9 Alquilada 1.0 16.8 16.5 En precario 11.6 6.1 1.9 Prestada 8.0 23.8 10.0
Las viviendas al interior de los territorios indígenas sólo tienen un promedio de dos aposen-tos, en uno preparan los alimentos y el otro lo usan para el resto de las actividades, de mo-do que el nivel de hacinamiento llega al 46% de las viviendas. El material predominante de lavivienda es material local, piso de tierra (37%) y 12% son de madera de chonta. El 23% tie-ne techo de hojas de palma. Las viviendas de los indígenas fuera de las reservas tienden aasemejarse a las del resto de la población del país y el nivel de hacinamiento se da en el 22%. 15
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La disponibilidad y acceso al agua para consumo en las viviendas al interior de los territo-rios indígenas es muy crítico (ver la gráfica y cuadro siguientes), sólo el 38% tiene agua in-tradomiciliar, el restante 62% no tiene, de estos últimos, el 10% posee tubería fuera de lavivienda, un 3,2% la posee fuera de su terreno y el 40% no dispone de acueducto. Similar-mente, en las viviendas fuera de las reservas indígenas, el 23% no dispone de agua intra-domiciliar, cifra superior al 8% de la población no indígena que carece de este servicio.
Localización de la tubería de agua en las viviendas indígenas
Fuente: CCP e INEC
Localización Indígenas Indígenas NoAdentro Afuera Indígenas
% % %
Adentro 37.9 77.1 92.9 Fuera vivienda 18.6 7.7 3.8 Fuera del lote 3.2 1.8 0.5 No tiene agua 40.3 13.2 2.7 de tubo
Las fuentes de agua son ríos y quebradas (69%) y acueductos rurales (23%) según el Cen-so 2000. El VIII Informe del Estado de la Nación reporta que sólo el 46,5% de las viviendasdentro de los territorios se abastecen con agua por tubería dentro de la vivienda, pero úni-camente el 29% proviene de acueducto. El promedio nacional de acceso a acueducto esdel 92,0%.
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Fuente del agua en las poblaciones indígenas
Fuente: CCP e INEC
Fuente Indígenas Indígenas No Indígenas Adentro % Afuera % %
Acueducto 1.6 46.8 49.9 Acueducto rural 23.8 22.3 39.9 Pozo 4.5 19.1 5.4 Río, quebrada 69.1 10.5 4.5 Lluvia u otros 1.0 1.0 0.3
Sólo 21% de las viviendas tienen tanque séptico, proporción que contrasta apreciablementecon el resto del país (más del 90%) y 65% de las viviendas dentro de territorios tienen letrina,más bajo que el promedio nacional (97%).
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Disposición de excretas en las poblaciones indígenas
Fuente: CCP e INEC
Indígenas Indígenas No IndígenasAdentro % Afuera % %
Alcantarilla 0.0 11.6 22.2 Tanque 16.3 56.5 67.6 Letrina 67.3 27.2 8.2 Otro 1.3 1.4 0.7
No tiene 15. 1 3.1 1.1
Respecto al servicio de electricidad, el 70% de los hogares al interior de los territorios indí-genas y el 13% de los indígenas fuera de reservas carecen de electricidad. Dichas cifras con-trastan enormemente con la tasa de cobertura de electricidad del resto de la población cos-tarricense (98%).
No tienen servicio telefónico domiciliar, sólo se ubican teléfonos públicos administrados enalgunos pueblos cercanos y a la entrada de algunos territorios indígenas. Igualmente, el95% de los hogares de los indígenas fuera de las reservas no tienen teléfono.
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2.2.2 Educación
l Censo 2000 reveló que el analfabetismo promedio fue del 30% en contraste con el 4,5% en el resto del país. También el 28,7% de los niños y niñas indígenas entre 7 y 12 años
que viven en los territorios no asisten a la escuela, tampoco lo hacen el 13,3% de los indíge-nas que viven fuera de las reservas; estas cifras son ostensiblemente más altas que el 4% deinasistencia en la población no indígena. Entre los adultos mayores de 17 años, la proporciónde quienes no terminaron la educación básica es de 39% en los indígenas que viven en losterritorios y 16% los que viven fuera. El 6% de la población no indígena no terminaron la edu-cación básica.
Costa Rica: nivel educativo alcanzado por mayores de 17 años
Indígenas Indígenas No IndígenasAdentro % Afuera % %
Ninguna 39 16 6Primaria 53 54 49 Secundaria Académica 6 20 25 Secundaria Técnica 1 3 3Parauniversitaria 0 1 2Universitaria 1 6 15
Fuente: CCP e INEC
Entre los cabécares el analfabetismo promedio es 50% (en Telire 95%). La escolaridad prome-dio en los territorios indígenas es 3,6 años ( menos de un año en Telire, Alto Chirripó y BajoChirripó). Un 56% de la población de 5 a 15 años que vive en territorio indígena asiste a laeducación general básica la cual es menor al promedio de la población no indígena del res-to del país que alcanza el 85 %. En la zona de Talamanca y Pacífico Sur, muy pocos indígenasterminan el colegio y excepcionalmente pocos cursan la universidad. Los pueblos huetar ybrunca son los que han tenido un relativo mayor acceso a los servicios educativos.
A partir de 1995, el Ministerio de Educación Pública (MEP) implementó la Educación Intercul-tural Bilingüe y por Decreto Ejecutivo 22072 se creó el Subsistema de Educación Indígena. Sebrinda servicios educativos en la mayoría de los territorios indígenas o sus proximidades y loreciben estudiantes indígenas y no indígenas por igual.
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Las modalidades de educación a las que accede la población indígena son:
• Alfabetización, en Talamanca, Puente, Las Brisas, Curré y Tres Ríos con baja cobertura:528 personas.
• Educación primaria, en el 2002 contaba con 170 escuelas (138 en el 2001, ver cuadro),de las cuales 62% son unidocentes, atendidas por 421 docentes (321 en el 2001).Existe un Programa Itinerante de Cultura y Lengua cubierto por 89 maestros (37 decultura y 52 de lenguas), uno de cada cinco docentes es maestro de cultura y lenguaindígena. Generalmente la infraestructura física es inadecuada y mal conservada, sinrecursos para comedor y útiles, escasez de material didáctico bilingüe y de maestros dela cultura.
• Secundaria, funcionan dos centros educativos, el Colegio Boruca con 238 matriculadosy el Colegio Sulayöm en Amubri con 280 matriculados. Ambas centros graduaron 6estudiantes en el 2000, 4 en 2001 y en el 2002 no hubo.
• Telesecundaria, se da en Grano de Oro (Chirripó), San Vicente, Ujarrás Centro y SantaEduviges (Buenos Aires).
TERRITORIO NUMERO MAESTROS MAESTROS DEDE ESCUELAS REGULARES CULTURA y LENGUA
Chirripó Arriba 14 22 12 Chirripó Abajo 8 9 4Kekoldi 2 2 1Talamanca Cabécar 5 8 3China-Kichá 7 12 3Nairi Awari 0 0 0Tayní 7 12 6Telire 1 1 0Ujarrás 7 12 3Talamanca Bribri 29 80 19 Salitre 4 7 2Cabagra 15 20 5Rey Curré 12 17 2Boruca 16 26 3Térraba 3 6 1Matambú 2 6 1Guatuso 2 4 2Quitirrisí 1 5 -Zapatón 3 4 1
138 253 68
Fuente: Elaborado basándose en datos del Departamento de Educación Indígena - MEP
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El 52% del personal docente de primaria y secundaria está contratado en condición interina.
A pesar del esfuerzo de cobertura por parte del MEP, entre los problemas críticos se citan lossiguientes: difícil acceso a la escuela por falta de caminos y puentes, deserción por movilidadfamiliar por trabajo o cultivos, difícil cobertura en Chirripó y Alta Talamanca, baja permanen-cia y continuidad de maestros, ausencia de recursos educativos y desnutrición y enfermeda-des de los niños.
Sin embargo en lo fundamental, la educación es calificada por diferentes entidades (Defenso-ría de los Habitantes y otros) como descontextualizada, alienante, discriminatoria y deficien-te en el componente de cultura y educación bilingüe, un ejemplo de este último es que mu-chos maestros no conocen las diferentes etnias culturales, entre otras cosas. La deficiente ca-lidad de la educación indígena en I y II ciclos, puede verse en las altas tasas de repitencia ydeserción, las cuales por lo común doblan el promedio nacional, repitencia 12,4 versus 7,6 ydeserción 7,4 versus 4,5.
Rendimiento escolar en escuelas de territorios indígenas, 2001 – 2002
2001 2002 Nacional Pueblos Nacional Pueblos
Indígenas Indígenas Matrícula inicial * 538216 6788 536104 7272 T. Repitencia 8.4 n.d. 7.6 12.4 T. Reprobación 9.1 14.6 N.d. N.d. T. Deserción 4.5 7.4 N.d. N.d.
Número Escuelas N.d. 138 3904 170
Fuente: Desarrollo de oportunidades educativas para la población indígena. DEI-MEP
El sistema educativo no siempre considera que los estudiantes indígenas están desnutridos,hablan poco español, necesitan hablar su idioma, recorren largos trechos, cruzan ríos, reco-rren trillos a pie para llegar a la escuela, carecen de medios económicos para los útiles, uni-forme, y que deben sujetarse a períodos estacionales de trabajo familiar en los que jornaleanjunto a sus padres en labores agrícolas o en el chapeo de fincas y cosecha de café.
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2.3 Territorio indígena
ay mucha diferencia entre la cantidad efectiva de tierras que realmente poseen losindígenas y las reconocidas por Ley. El 43% de las tierras están en manos de no indí-
genas (que acceden a ellas generalmente por mecanismos fraudulentos), quienes la defo-restan y luego lo destinan a ganadería (Véase cuadro Población indígena según territorio ysexo, idioma y territorio bajo el apartado 1.3). Numerosas familias carecen de tierras ydeben buscar tierras alquiladas o prestadas. Hay muchos conflictos de tierras en las comu-nidades de Térraba, Ujarrás, Talamanca, Guatuso, y Cabagra.
La situación de la tenencia de la tierra es crítica para teribes, malekus, huétares, bruncas(que tienen tasas muy altas de despojo de tierras), y en los cabécares por intromisión extra-ña y apropiaciones. Es difícil concebir al indígena sin tierra, está ligado a su cosmovisión,su cultura, tradiciones, la vivienda y su subsistencia. Al respecto, parece evidente lasiguiente correlación: “A mayor conservación del territorio le corresponde una mejor pro-tección y supervivencia cultural de los pueblos indígenas”.
2.4 Economía indígena
n general, la población indígena se vincula con la economía ofreciendo productos agrí-colas como plátano, café, banano, frijol y maíz, cultivados en los territorios indígenas;
también ofrecen su fuerza de trabajo en las fincas y plantaciones agrícolas, en la realidadtienen poco acceso a las fuentes de trabajo mejor remuneradas en comparación con los noindígenas. Hay un importante contingente indígena (familias enteras) que laboran en com-pañías bananeras, en fincas ganaderas y en la cosecha del café. Dentro de los territoriosindígenas, el 49% de los hombres mayores de 17 años, laboraban en actividades agrícolasfamiliares, lo cual contrasta con el 6% de los hombres del mismo grupo etario en poblaciónno indígena. En cuanto a la desocupación había un 11% dentro de los territorios y un 24%en los indígenas fuera de las reservas. Respecto a los niveles ocupacionales, la labor de losindígenas además de la actividad agrícola, se concentra en el rubro de actividad “no califi-cada” (peón agrícola), 31% dentro de territorios y 38% fuera de las reservas. En general,hay pocos casos de indígenas ocupando niveles técnicos y profesionales al interior de losterritorios, lo cual contrasta con los indígenas fuera de las reservas ( 9% se dedica a arte-sanía y manufactura, 7% ventas y servicios, 5% montaje y operación de máquinas, 5 % enel nivel técnico, 2% en actividades administrativas y 2% en actividades profesionales).
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Actividad laboral de indígenas varones mayores de 17 años. Año 2000
Nivel de ocupación % Total Indígenas Indígenas No Indígenas
afuera adentroInactivos(as) 24 11 24 Nivel directivo 1 0 2Nivel profesional 2 2 5Nivel técnico 5 1 10 Apoyo administrativo 2 0 4Ventas y servicios 7 2 9Agricultura y pesca 6 49 6Artesanía y manufactura 9 2 12 Montaje y operación 5 1 10 de maquinas Ocupaciones no 38 31 18 calificadas
Fuente: CCP e INEC
El 79% de las mujeres mayores de 17 años no reciben remuneración por su trabajo y de lasque sí reciben pago, 57% laboran en actividades agrícolas familiares y 27% en actividadesno calificadas.
Las mujeres jóvenes salen a las cabeceras cantonales o a las principales ciudades a trabajarcomo empleadas domésticas, donde también son objeto de explotación y abuso.
2.5 Gestión ambiental
a cosmovisión y la espiritualidad ancestral conecta al indígena a cada elemento de suterritorio y los procesos generadores y regeneradores de su entorno. Uno de los proble-
mas ha sido la creación de áreas protegidas (parques, reservas biológicas y otras) sobre labase de los territorios indígenas, de manera inconsulta. La mayoría de los pueblos indígenasde Costa Rica habitan las áreas de conservación, esto demuestra que las áreas ocupadas porlos indígenas han sido tradicionalmente protegidas y preservadas por los indígenas. No obs-tante, los territorios indígenas han sufrido la incursión de terratenientes no indígenas, campe-sinos sin tierra, y empresas madereras, quienes han deforestado y empobrecido el suelo. Estoha impactado las condiciones de existencia de los indígenas. Por otro lado, por la carencia delos títulos de propiedad, los indígenas resienten no tener acceso a los créditos y a los benefi-cios de los programas de servicios ambientales que impulsa el Estado (FONAFIFO) y organis-mos internacionales. El impacto ambiental de los efectos nocivos de la actividad bananera,ganadera, exploración petrolera, piñera, y recientemente de los cultivos de plátano, se sienteaún en la salud de la población.
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2.6 Amenazas del ámbito internacional
unque con el Decenio internacional de los Pueblos Indígenas que termina el año 2004se concluye un lapso de reflexiones y previsiones optimistas; dada las asimetrías
respecto al resto de la población, hay incertidumbre sobre el futuro a raíz de los cambiosgeopolíticos, económicos y sociales que se vienen sucediendo. La experiencia sombría quetienen los pueblos indígenas sustenta la convicción de que pueden repetirse el despojo desus tierras, de su cultura y su lengua para insertarlos en otros procesos de “desarrollo” (me-gaproyectos en el Corredor Biológico Centroamericano, y el Plan Puebla Panamá, y las pre-siones logísticas y de geopolítica en el istmo).
Las siguientes amenazas se ciernen sobre los pueblos indígenas: Marginación social y eco-nómica, presión sobre su territorio y los recursos naturales, avance de la frontera agrícola,desplazamiento de territorios por megaproyectos, pérdidas de propiedad y derechos porefecto de los tratados de libre comercio y el Plan Puebla Panamá, biopiratería, usurpaciónde la propiedad intelectual, folklorización de la cultura, resurgimiento de la minería y laexploración petrolera, imposición de patrones culturales, exclusión política, social, y eco-nómica, pérdida de la biodiversidad y la diversidad cultural, incremento de flujos de narco-tráfico y delincuencia (especialmente en Talamanca).
2.7 Marco jurídico
l Convenio N°169 de la OIT (adoptado por Costa Rica en 1992 por Ley No. 7316 )señala en el Art. 24, la obligación del Estado de extender progresivamente el ré-
gimen de seguridad social a los pueblos indígenas, y en el Art. 25, la responsabilidadde que los servicios de salud sean adecuados, con la participación y en consulta (am-parado además en el Art. 6) con los pueblos indígenas y que tome en cuenta las prác-ticas de la medicina natural tradicional y como consecuencia, se adecuen los serviciosde salud a las condiciones sociales y culturales y que se fomente la formación en sa-lud de los indígenas.
Existen otros dispositivos que protegen derechos de los pueblos indígenas, incluyendo losque cautelan el derecho consuetudinario, pero se les desconoce y no se implementan, losmismos jueces no lo dominan al momento de impartir justicia. A esto se suma el difícil ac-ceso de los indígenas a los tribunales, y su propio desconocimiento de sus derechos. Se co-nocen de leyes que mantienen inclusive, textos contradictorios entre sí: Ley N° 5251 ( Leyde Creación de CONAI) y la Ley 7316. La Ley N° 6172, Ley Indígena (1977), reconoce iden-tidad indígena (Art. 1°) y el respeto a organización tradicional pero nunca se hizo efectivo,más bien se impuso la figura de la Asociación de Desarrollo (ente extraño a los indígenas)y que es regida por otra ley, la de Asociaciones de Desarrollo Comunal. Esto es foco de con-flictos organizacionales en los territorios indígenas.24
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No hay avances en la adaptación de la normativa nacional a las estipulaciones del Convenio169 de la OIT.
La Defensoría de los Habitantes ha demostrado tener un rol catalítico para velar por el respe-to de derechos indígenas. En su informe de 1999 – 2000 respecto a los problemas de lospueblos indígenas reporta una serie de anomalías que restan eficiencia a la aplicabilidad dela normativa en asuntos indígenas como: la discriminación en los tribunales, la ausenciade mecanismos administrativos para atenderlos, la inexistencia de traductores, la falta decomunicación y formas de notificación, el desconocimiento de su cosmovisión y los horariosinadecuados.
La iniciativa de Salud de los Pueblos Indígenas de las Américas - SAPIA (Winnipeg, Canadá1993), promovida por la Organización Panamericana de la Salud, recomienda a los Ministeriosde Salud, entre otros, que aseguren un sistema de vigilancia sobre las condiciones de vida ysituación de salud de los pueblos indígenas, reajustar el contenido de los programas a lasculturas locales con participación directa de los pueblos indígenas y la definición de un nuevomodelo de atención de salud reconociendo la cultura y las relaciones interculturales, capacita-ción de trabajadores de salud no indígenas que se desempeñen en áreas indígenas, la coope-ración y el apoyo en el campo de la salud indígena y la medicina tradicional, la investigaciónparticipativa y la formulación de leyes que respondan a las necesidades.
III. SITUACIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD
3.1 Mortalidad
egún el Centro Centroamericano de Población y el INEC, el perfil de mortalidad de la po-blación indígena ha venido cambiando, las muertes por enfermedades infectocontagio-
sas han cedido a las causadas por enfermedades crónicas y traumatismos, a un ritmo seme-jante al experimentado por la población nacional, no obstante, la brecha entre ambas pobla-ciones continúa. En el quinquenio 1970-1974 la tasa de defunciones por enfermedades infec-tocontagiosas fue de 63 por 10.000 habitantes en los 7 distritos con mayor porcentaje de po-blación indígena y en los restantes distritos fue 27. En el quinquenio 1995 -1999 fue de 24por 10.000 habitantes y 10, respectivamente.
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Fuente: CCP e INEC
La tendencia de las defunciones indígenas a causa de cáncer y otras enfermedades crónicas,es menor respecto al resto del país. Los indígenas se ubican con un rango de 8 a 15 pun-tos por debajo del perfil nacional. La tasa de mortalidad por cáncer se estabiliza en 17 por10.000 habitantes y la tasa por otras enfermedades crónicas en 22 por 10.000 habitantes.( ver cuadros y gráficos en el anexo No. 3).
Fuente: CCP e INEC
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Comparativamente, las defunciones causadas por enfermedades crónicas (no incluye cáncer)han evolucionado con mayor intensidad, pero aún así, las tasas en la población indígena sonmenores respecto al resto del país.
Tasa de defunciones causadas por enfermedades crónicas (no cáncer) según tipo de distrito de residencia y por quinquenio
Tasa por 10.000 habitantes
Fuente: CCP e INEC
Especial atención merecen las muertes por traumatismos, puesto que en los 7 distritos conmayor porcentaje de indígenas incrementó la tasa de 9 por 10.000 habitantes (quinquenio1970 -1974) a 19 por 10.000 habitantes (quinquenio 1995 -1999), en tanto que en los res-tantes distritos la tasa se mantuvo alrededor de 12 por 10.000 habitantes.
Fuente: CCP e INEC 27
La tasa de defunción de indígenas mayores de 65 años ha sido creciente aunque bastantemenor respecto al resto de población.
Fuente: CCP e INEC
Diversos factores inciden en el incremento de las tasas de mortalidad por causas violentas:los pleitos por la usurpación de tierras por terratenientes no indígenas, conflictos familiares,la sustitución de la chicha (bebida autóctona) por el licor de contrabando, el narcotráfico, ylos accidentes por crecida de ríos como ahogamientos, caídas fatales, picadura de culebra.La mayor limitante es el difícil acceso a los servicios de atención de emergencias.
3.2 Mortalidad infantil
pesar de la tendencia decreciente de la tasa de defunción de infantes indígenas demenos de un año, sigue dándose una marcada diferencia respecto al promedio na-
cional. En el quinquenio 1970-1974 la tasa en los distritos con mayor porcentaje de pobla-ción indígena fue de 40 por 1000 nacidos vivos, en tanto que en los restantes distritos fue28 por 1000 nacidos vivos, para el quinquenio 1995-1999 se redujo a 17 y 7 respectiva-mente. (CONAMI, Ministerio Salud).
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Fuente: CCP e INEC
En el año 2001, mientras que el promedio nacional era de 10,8 por mil nacidos vivos, en loscantones de mayor población indígena las tasas fueron: corredores (ngöbes) 21,1 , Talaman-ca 17,2 , Coto Brus 17,01 , Golfito 16, Matina 13,6 , Siquirres 11,4 , Buenos Aires 6,3 , Tu-rrialba 5,4 (que correspondían a los distritos indígenas de La Suiza, Tayutic, Santa Rosa). Lasprincipales causas fueron: afecciones del período perinatal, malformaciones congénitas y en-fermedades del sistema respiratorio.
Durante el año 2000, más del 62% de las causas de mortalidad infantil en Talamanca, se de-bieron a bronconeumonía, inmadurez extrema, seguido por neumotórax, shock séptico, y des-hidratación. (ASIS Talamanca)
En 1994, Jiménez reportó que en Talamanca (zona baja), la tasa de mortalidad de menoresde 1 año, después del nacimiento, fue de 16,5 y en San José Cabécar (una de las comunida-des más apartadas en la cordillera) se eleva a 29,6. Además llamó la atención que un 56,3%de las defunciones en estas zonas ocurrió en el primer año de vida (29,6% durante los prime-ros 30 días y 70,4 % primer mes y 12 meses de vida).
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3.3 Morbilidad
a información sobre morbilidad de la población indígena es insuficiente (en parte debi-do a la omisión de la variable étnica en los registros hospitalarios), por lo tanto, los
datos obtenidos son estimaciones de registros de los 7 distritos con mayor población indí-gena, otros son producto de algunas investigaciones de campo y reportes actores de losservicios de salud.
El registro de internamientos hospitalarios entre 1997 y 2001 en estos siete distritos, mos-traron un patrón de causas (primer dígito CIE 10) semejante al que presentan los restantesdistritos, con excepción de los traumatismos y las enfermedades del sistema respiratorio quemostraron porcentajes más elevados entre los hombres de los siete distritos. (CCP)
Respecto a enfermedades de declaración obligatoria según causa específica, hepatitispresenta las tasas más altas por cantón para el año 2001: 207 por 100.000 habitantes enel cantón de Mora (huetares), 179,9 Talamanca, 118,7 Corredores (Zona ngöbe); en tantola media nacional fue 39,9 por 100.000 habitantes. Meningitis se presenta como otra cau-sa importante, 33,6 Corredores, 16,5 Coto Brus y 15,2 Siquirres; la media nacional 11,3. Elpaludismo afecta principalmente a las zonas de Matina (cabécares) y Talamanca (bribris ycabécares). La leptospirosis se presenta más en Limón central, Corredores y Golfito y den-gue en Limón, Siquirres y Matina. (Boletín Estadístico Vigilancia de la Salud, MinisterioSalud, 2002).
Los motivos de consulta más frecuente (según registros de EBAIS) sugieren que las causasestán relacionadas con las condiciones sanitarias: ambientes insanos, exposición a insectos,parásitos, microorganismos micóticos, mordeduras de serpientes, hábitos inadecuados dehigiene, desnutrición, baja coberturas de inmunización de infantes, carencia de agua pota-ble y letrinas, deficiente evacuación de aguas servidas. En algunas comunidades es frecuen-te encontrar acueductos deteriorados y en otras comunidades no existen y tienen únicamen-te mangueras conectadas a tomas de agua improvisadas.
Los investigadores han observado como problemas críticos de salud infantil, diarreas,parasitosis, infecciones respiratorias agudas (IRA), tuberculosis (TBC), desnutrición, particu-larmente en las zonas de alta montaña bribri y cabécar y en áreas de los ngöbes.
En el caso del territorio de Chirripó, en 1996 Coto y Hernández llamaron la atención sobreel estado deplorable de la salud de los niños, donde el cuadro sintomático más persistentees la desnutrición. Los menores evaluados por esta deficiencia son referidos al servicio depediatría del Hospital William Allen de Turrialba, donde permanecen internados por más de10 días. Registros del primer semestre de 1996 reportan que las patologías más frecuentes
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presentadas en niños indígenas ingresados en este hospital son: diarrea, quemadura y desnu-trición, osteomielitis, abscesos (Coto y Hernández, 1997: 7) y Van der Laat (2002)
La zona de Talamanca presenta una patología caracterizada por altas tasas de diarreas, TBCy meningitis. En el año 2000 se registraron 2.219 casos de IRA con 4 defunciones, 850casos de EDA con un deceso y 191 de leishmaniasis (ASIS Talamanca).
En 1992, la UNICEF realizó la primera experiencia de sitio centinela en Talamanca para esta-blecer el estado nutricional de niños y el grado de alfabetización en la población de 15 a 49años del cantón. Como resultado de este estudio el Ministerio de Salud reportó un 6,54% dedesnutrición mayor al promedio nacional (2,57%) y se halló como factores incidentes el anal-fabetismo y la inadecuada fuente de agua.
Aunque la pertenencia a una etnia indígena no ha sido considerada como dato útil durantelos procesos de vigilancia del estado nutricional, se conoce que los escolares de primer gradode los distritos con mayor porcentaje de población indígena muestran prevalencias de retardoen talla moderado y severo más altas (16% ) que las observadas en los restantes zonas (7%).Cómo los menores son medidos en las escuelas, este porcentaje podría ser más alto dado queuno de cada tres indígenas no asiste a la escuela. (Censo Nacional de Peso y Talla en escola-res, 1997)
Otro riesgo al que está expuesta la población indígena es al contagio de SIDA y de enferme-dades de transmisión sexual, por el contacto con inmigrantes estacionales que llegan a lasbananeras y la introducción del prostíbulo en la zona. En los últimos años, se registran confrecuencia violaciones a jovencitas indígenas por los referidos migrantes.
3.4 Mujer y salud materna
a siguiente referencia ilustra la situación de marginación en el acceso a los servicios de sa-lud para una mujer embarazada del territorio de la alta de Talamanca, cuando fue a soli-
citar atención de salud: “ ... el tiempo promedio que requieren las embarazadas para asistir alcontrol es de 11,76 horas, con un costo promedio de mil doscientos noventa y seis colonespara cubrir transporte y alimentación...” (JIMENEZ: 1994: 79).
Muchas embarazadas que viven retiradas en la montaña, se desmotivan de ir a la consulta pa-ra control y atención de su salud por el tiempo de viaje y el costo. Sin embargo, hay cambiosde patrones de conducta en la salud preventiva (ACUÑA et. al. 1999:170 - 173), por ejemplode 141 mujeres de Amubri, Bribri, Sepecue y Suretka ( Talamanca Bribri y Cabécar) que asis-tieron a consulta para el papanicolau, 68% se habían practicado una citología previamente y
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32% no se lo había hecho antes y coincidía que la mayoría de éstas últimas procedían dezonas retiradas (Sepecue, otras). Esto hace presumir que la baja cobertura estaría relacio-nada con la influencia sociocultural (timidez, temor, negativa al examen del sexo opuesto ybajo nivel educativo). El 2,2 % de las mujeres examinadas reportaron displasias leves ymoderada que de acuerdo a los investigadores correspondieron a estadios I y II del proce-so cancerígeno (ídem: pp. 157, 196).
El mismo estudio evaluó el empleo de anticonceptivos, observando que el 44,7% de lasmujeres estudiadas emplean algún método. La tasa de control natal en Amubri es de 50%,en Bribri 43%, en Sepecue 31%, y las de Suretka 63%. Los métodos de control más emplea-dos fueron: gestágenos orales 37%, DIU 30%, intramuscular 27%, preservativo 3% y ritmo3%. Los investigadores sugieren que sus hallazgos son indicativos de la ineficiencia de laorientación que reciben del sistema de salud presente en la zona (ídem 174), también indi-caron lo siguiente: “De acuerdo a lo observado y por sus propias opiniones, los principalesmotivos por los que las mujeres no asisten a la consulta de detección en forma oportuna,son: creencias e idiosincrasia, desconocimiento de la importancia de realizarse el controlcitológico y el auto examen de mamas, la consulta es dada por varones, poca motivación,vergüenza y los temores”.
El Área de Salud de Talamanca la proporción de mujeres en edad fértil es equivalente al42% de la población mayor de 10 años, también presenta un alto índice de embarazos enadolescentes (40% del total) y se estima que un número importante está relacionado con lafalta de educación en salud sexual, baja escolaridad y pocas posibilidades de capacitacióny trabajo.
Las mujeres de Talamanca son marginadas primero por su sexo (machismo) y segundoporque es indígena y analfabeta. Hay referencias de los servicios de atención de salud queestas se comunican con los funcionarios a través del marido, de la misma manera que tam-bién es el marido el interlocutor reconocido para negociar la venta de lo producido porambos, en este sentido, el sistema productivo imperante es marginador de la mujer.
El ideal es que todos los miembros de la familia o comunidad tengan acceso a la salud eintervengan en ella, lo que genera un derecho y un deber de participar en la salud. LaCaja Costarricense de Seguro Social (CCSS) debe promover en los servicios de atención pri-maria la educación de la mujer indígena, apoyándola en el reconocimiento de sus propiasnecesidades de salud y capacitando a sus funcionarios con conciencia de género.
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3.5 Pobreza y exclusión social en salud
os pueblos indígenas están ubicados en los distritos más deprimidos del país cuyos Índi-ces de Desarrollo Social (IDS de 1999) son por lo común inferiores a 55, a excepción de
los malekus y el territorio de Quitirrisí. Talamanca concentra cerca del 60% de la poblaciónindígena del país, es uno de los 3 cantones con mayor pobreza en el país (49%, en el año2000). Muchos investigadores y organizaciones de indígenas dicen que la mayoría de los ma-les de los pueblos indígenas proviene de la errada política gubernamental de incluirlos en elestrato de vulnerabilidad por pobreza, lo cual es inespecífico y no asume las particularidadesde la cultura de este grupo, sobre todo elude derechos asumidos en la legislación nacional einternacional.
El 92,4% de los indígenas reportan carencias en comparación al 85,6% de los no indígenasque viven en los territorios. Los niveles de pobreza disminuyen a medida que se van alejandode las reservas, así el 70,6% de indígenas que habitan en la periferia y 63,8% de los vivenen el resto del país, no cubren sus necesidades básicas, lo cual contrasta notablemente con elpromedio nacional de 39,6%. Los indígenas son siempre muy pobres independientemente dellugar donde se encuentren (VIII Informe del Estado de la Nación de 2001: p. 119 - 120).
Otros factores decisivos son: las relaciones familiares, la educación, la dependencia económi-ca, características de la vivienda, hacinamiento de la vivienda, la cantidad y calidad del abas-tecimiento de agua, la disposición de excretas, la atención prenatal, el control de crecimientoy nutrición, la atención a la salud de la mujer y del anciano, el tipo de vivienda, la tenencia dela vivienda, propiedad de la parcela para cultivo y las condiciones ambientales y sanitarias delmedio en que viven.
La exclusión social en salud se da por barreras geográficas (distancia), idiomáticas (descono-cimiento del lenguaje indígena) y cultura (incapacidad de comprender la filosofía y cosmovi-sión). También, marginación por la burocracia (carencia de documentación de los indígenas),de modo que los pacientes se ven obligados a devolverse a pesar de los grandes y difícilestrayectos de 5 ó 6 horas recorridas para una consulta. (Jiménez: 1994: 79). La población indí-gena de la alta montaña en Chirripó o en Talamanca simplemente no participa del sistemade salud a menos que se trate de una real emergencia.
Las observaciones de los investigadores han sido confirmadas por la Defensoría de los Habi-tantes y coinciden en afirmar que los pacientes indígenas llegan en mayor estado de grave-dad dada las dificultades de acceso a los servicios de salud. A pesar de la inversión realizadapara la atención de la salud las comunidades indígenas, conciben el sistema de atencióncomo inadecuado para atender la demanda en calidad y cantidad. (Guevara: 2000: iv, Defen-soría de los Habitantes: 2001).
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Guevara refiere 2.500 indígenas excluidos o con atención inadecuada de salud por facto-res de inaccesibilidad geográfica principalmente, en las zonas alta de Talamanca y Tayní,Telire y áreas ngöbes (Guevara: 2000: 161); dicha cifra representa cerca del 10% de lapoblación indígena dentro de territorios.
3.6 Cobertura y calidad de los servicios de salud
a población indígena que habita en territorios indígenas goza por ley de la proteccióndel Estado en materia de la prestación de los servicios de salud, sin embargo, el Censo
2000 detectó que el 34% de la población carecía de cualquier tipo de seguro de salud. Tam-bién se encontró que el 27% de los indígenas que habitan fuera de las reservas no lotenían. Ambos datos superan el porcentaje a nivel nacional (20%).
Se presume que esta falencia obedece al desconocimiento de sus derechos y a dificultadespara afiliarse al seguro principalmente, esto último debido al rechazo que sufren por barre-ras burocráticas, complicación para certificar su pertenencia a un pueblo indígena, la inac-cesibilidad de los establecimientos de afiliación, la indocumentación que todavía prevaleceen los indígenas de mayor edad y el aislamiento geográfico.
Condición de asegurado en el sistema de seguro social
Fuente: Elaborado con datos de INEC
El paradigma del sistema nacional de salud que privilegia el criterio de integralidad en laatención; adoptó el Modelo de Atención Integral de salud en el que se intenta abordar ade-más de la atención primaria, las actividades de promoción, la prevención, y rehabilitaciónde la salud en los ámbitos del individuo, la familia, la comunidad y el ambiente.
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En el campo político y estratégico, a partir de 1993, inició el Proyecto de Reforma del SectorSalud (Ley 7374 de 1994), que define que el Ministerio de Salud tiene es el ente rector a car-go de la dirección y conducción política, la regulación del desarrollo de la salud, la vigilancia,la planificación de la salud, la investigación y el desarrollo tecnológico. Por su parte la CajaCostarricense de Seguro Social (CCSS) es responsable operativo del sistema, brindando todoslos servicios de atención bajo los principios de equidad, universalidad y solidaridad.
En el terreno de los hechos, hay programas segmentados para grupos etários: niño (0 a 9años), adolescente ( 10 a 19 años), adulto (20 a 59 años), adulto mayor, adicionalmente cuen-ta con programas de atención a la mujer, al indígena, educación para la salud, programaampliado de inmunizaciones, promoción de salud, entre otros. Indudablemente que lo quellega a los pacientes indígenas es apenas la atención propia de salud en el primer nivel.
Los establecimientos de salud del primer nivel y los Equipos Básicos de Atención Integral deSalud (EBAIS) se ubican en zonas donde la cantidad de población lo justifica. En los EBAIS queatienden población indígena, están incorporados Auxiliares Técnicos de Atención Primaria deSalud (ATAPS) indígenas, quienes hacen visitas en número limitado.
En general los servicios son insuficientes, inoportunos y no están presentes en los territoriosde difícil accesibilidad (Chirripó, zonas media y alta de Talamanca y en los territorios de Ca-bagra, Salitre y la mayoría de los territorios ngöbes). Los servicios están ubicados por locomún a la entrada de los territorios indígenas aunque hay tendencia a instalar puestos desalud dentro de las reservas, los cuales reciben únicamente eventuales visitas médicas y deATAPS. En ocasiones se hacen giras médicas, con equipos médicos multipropósito y recorrenlas comunidades geográficamente accesibles en un par de días o más. Se promueve poco lamedicina preventiva. En el anexo 4, se describe la red de establecimientos de atención, recur-sos, accesos, patologías y obstáculos, todo desde el enfoque de los territorios indígenas.
La cobertura en el II Nivel de atención (Sede EBAIS en Bribri de Talamanca) es mucho máslimitada pero eficiente. Los casos referidos al III Nivel son atendidos en el Hospital Tony Fa-cio, en Limón Centro. Por otro lado, la cobertura en saneamiento básico es eventual y haylugares donde no se da, al menos en las ubicaciones más distantes. A este nivel prevalece lamarginación por cultura, idioma y raza, y en ocasiones, obtener una buena atención se redu-ce a un problema de información ( las personas más necesitadas no tienen experiencia y difí-cilmente llegan a saber lo que ofrece un servicio, especialmente si hay barreras idiomáticas yculturales).
La cobertura y la calidad en el primer nivel de atención han sido calificadas por los propiosusuarios de regular a deficiente y básicamente descontextualizada, insuficiente y culturalmen-te irrespetuosa. Unos indicadores de calidad de los servicios de atención de salud puede de-
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ducirse de la siguiente evaluación de la Defensoría de los Habitantes (Informes de los años1999 – 2000 y 2000 – 2001): alta mortalidad infantil, modelo de atención en salud no ade-cuado a cultura indígena, la mayoría de funcionarios públicos no sensibilizados para aten-der especificidad, insuficiente agua potable en territorios indígenas, ausencia de promociónde medicina natural, inadecuada capacidad de las comunidades indígenas para atenderemergencias, difícil traslado de pacientes a centros de atención, imposición de acciones ins-titucionales en territorios indígenas, la movilidad de funcionarios públicos imposibilita lacontinuidad de procesos, las instituciones públicas no coordinan entre sí para el abordajeintegral, exceso de planeamientos sin resultados, las poblaciones indígenas carecen de en-te estatal coordinador del sector público que dirija y oriente técnicamente las líneas de ac-ción, incumplimiento reiterado y sistemático al convenio 169 de la OIT, especialmente lo re-lacionado a salud y otras directivas internacionales
3.7 Políticas de salud para población indígena
as pasadas administraciones políticas del país asimilaron componentes indígenas ensus planes nacionales de desarrollo, sin embargo dichos ejercicios no trascendieron
más allá del ejercicio de planificación. La actual administración, ha insertado políticas es-pecíficas para la población indígena, en el marco del Plan Nacional de Desarrollo 2002-2006, que han sido consideradas en dos áreas: el Desarrollo integral de los pueblos indí-genas respetando su forma de organización e identidad cultural y la Promoción de la par-ticipación activa de los grupos indígenas del país en la formulación y ejecución de pro-gramas de desarrollo de acuerdo con su realidad étnico-cultural. (Plan Nacional de Desa-rrollo 2002-2006).
Estas políticas han sido consideradas en la Política Nacional de Salud 2002-2006, integradaen cuatro ámbitos: fortalecimiento y consolidación del sistema de salud; equidad, universa-lidad, acceso y calidad; recreación y promoción de la salud; salud ambiental y desastres. Laformulación de la Política Nacional de Salud, emprendida en el segundo semestre de 2002,fue un proceso ampliamente participativo, convocando a expertos, instituciones y organiza-ciones indígenas, permitió conocer los principales problemas y necesidades de este grupode población y definir lineamientos de política y estrategias específicas.
Las propuestas específicas de política fueron las siguientes: -garantía de acceso de lapoblación indígena e indígena migrante a una atención en salud efectiva, funcional, opor-tuna y de calidad, - sujeción de los planes y las intervenciones en salud a la legislación vi-gente en materia de asuntos indígenas, - contextualización de las estrategias de atenciónen salud en los territorios indígenas para que respondan a sus particularidades económicas,sociales y culturales, - garantía de la participación efectiva y permanente de las poblacio-
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nes indígenas en el análisis de situación de salud y en el proceso de toma de decisiones, -propiciar condiciones de vida en poblaciones indígenas que contribuyan a prevenir enferme-dades infectocontagiosas y la desnutrición, - mejoramiento del sistema de información ensalud, para que sirva de apoyo a la vigilancia de la salud en las poblaciones indígenas. (Pro-grama Nacional de Salud, 2002-2006)
El Análisis Sectorial de Salud y la Política Nacional de Salud 2002-2006, fueron la base paraconcretar una Agenda Sanitaria Concertada con las diferentes instituciones del sector y otrossectores relacionados. Constituye un plan de trabajo concreto, en el que se asumen diez com-promisos desglosados en acciones estratégicas, para ser desarrolladas por las institucionesdel sector en los diferentes niveles de gestión a corto y mediano plazo. Ambas se rigen por losprincipios de: equidad, universalidad, solidaridad, ética, calidad, inclusión social y tres ejestransversales: enfoque de género, enfoque de derechos, responsabilidad social.
Las acciones estratégicas específicas dirigidas a mejorar el acceso a la salud y la calidad de laatención de la población indígena son las siguientes: -adecuación de la oferta básica de ser-vicios de salud a las necesidades y particularidades de la población y - garantía de que en loscompromisos de gestión se incluyan las necesidades y particularidades especiales de gruposde población vulnerables y excluidos. (Análisis Sectorial de Salud 2002-2006)
La Caja Costarricense de Seguro Social, por su parte, formula políticas institucionales en ma-teria de promoción de la participación de los pueblos indígenas como: capacitación a losindígenas como promotores de salud y a comités de salud, validación de necesidades con laparticipación activa de grupos indígenas.
Esta visión de política es muy reciente (segundo semestre de 2002), se tiene referencias sobreacciones anteriores, que señalan que las dificultades que se dan en la atención de salud alos pueblos indígenas se derivan de que: “las políticas no han incorporado las demandaslocales y se definen en el nivel central” (Rojas, 1994:11). y “ La elaboración de políticas desalud sin una participación activa de las poblaciones” (Sánchez y Vega:, 2001: 15 ). En efec-to, la mayoría de las acciones emprendidas en materia de salud para los pueblos indígenas norespondieron a políticas institucionales, sino más bien a demandas específicas de los diferen-tes pueblos indígenas o a diagnósticos realizados por las áreas rectoras merced a situacionesemergentes.
La memoria anual del año 2002 del Ministerio de Salud, hace referencia por primera vez altema de la salud indígena, en las memorias de Caja Costarricense del Seguro Social estáausente, no obstante las Direcciones Regionales de la CCSS encargadas tienen programas di-rigidos a los pueblos indígenas: equipamiento que tiene como eje la ampliación de los esta-
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blecimientos de atención de salud en territorio indígena, (hay un plan de infraestructura),Análisis de la Situación Integral de Salud (ASIS), atención a grupos étnicos ( giras y visitaseventuales para la atención médica en un lugar gravitante del territorio indígena, actual-mente está en ejecución un programa odontológico en la Zona Sur).
Un componente clave de la formulación de políticas es la participación efectiva indígena,especialmente su participación en el proceso de la planificación incluyendo la implementa-ción, el control y la evaluación. Meta aún por lograr.
IV. Formas Organizadas de Respuesta Institucional y de Participación para Población Indígena a Nivel Local
a respuesta institucional del Estado a la situación de salud de los pueblos indígenas hasido limitada, aislada y sobre todo a base de las exigencias propias de las urgencias y
situaciones de emergencia como fueron los casos de los desastres naturales de los últimosaños. La presencia estatal de la última década ha sido lenta y sostenida aunque insuficien-te. El Ministerio de Salud emprendió acciones inicialmente para difundir los servicios desalud, luego los asumió la Caja Costarricense de Seguro Social. También hubo y hay otroscomponentes a cargo del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA), la Di-rección de Sanidad del Ministerio de Gobernación, Policía y Seguridad Pública, Cruz Roja,Instituto Mixto de Ayuda Social, el Instituto de Acueductos y Alcantarillados, la Universidadde Costa Rica, la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas, la Comisión Nacional de Emer-gencias y el Ministerio de la Presidencia (en lo que se refiere la inclusión del tema en laagenda pública y la planificación).
Un inventario sobre la respuesta institucional y organizativa (la oficial y la autogestionariao a partir de los pueblos indígenas y organizaciones de apoyo) identificó 11 institucionespúblicas, una entidad académica, 7 ONGs, y 6 organizaciones de base indígena activas enel campo de salud de los pueblos indígenas. Véase el Anexo No. 5. ( Castañeda y Willca:2001).
4.1 La medicina tradicional
a visión principal de la medicina indígena (particularmente la de los bribris y cabéca-res) se basa en el concepto que la vida se define como la unión del cuerpo, los senti-
dos, la mente, el alma, la naturaleza y está íntimamente ligada a la cosmovisión cuyabase simbólica y material es la tierra. La salud se ve como un estado holístico de bienestarfísico, mental, social, moral y espiritual y el equilibrio cósmico. Entonces, una enfermedadno puede tratarse en forma fragmentada, porque inclusive la patología puede ser tanto in-dividual como colectiva y su cura debe incluir causas y efectos (Bozzoli: 1982, Borge: 1997).
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Desde este punto de vista, el actual modelo de atención integral de salud (de la CCSS) nocubre ni satisface adecuadamente las necesidades de los pueblos indígenas, porque está di-señado para atender población de otra cultura, aglutinada en centros urbanos o semiurba-nos. El indígena tiene un contexto y un hábitat diferente que trasciende lo rural, es muyespecífico. Hasta ahora la salud indígena se aborda con el mismo enfoque del campesinorural, puede apreciarse esto en los centros de atención de salud de Las Brisas (Buenos Aires),y Bribri en Talamanca, a donde convergen por igual campesinos, afrocaribeños, nicaragüen-ses, trabajadores inmigrantes temporales, mestizos, indígenas.
En la mayoría de las pueblos indígenas la medicina tradicional está a cargo del awá, jawa ysukia (ha desaparecido la figura de los médicos tradicionales entre los malekus, chorotegas yhuetares, también entre los brunkas y teribes, estos acuden eventualmente a los awá ojawá), quienes son reconocidos y respetados por sus cualidades de médicos y líderes espiri-tuales. La condición de médico tradicional se gana por una larga preparación bajo la direcciónde otro awá / jawá y en el momento conveniente el postulante se gradúa a través de un com-plejo ceremonial. El acceso a la condición de awa está reservado a las personas a quienes seles reconoce cierto designio. Su preparación incluye un extenso estudio sobre la historia, plan-tas, la espiritualidad, la cosmovisión, los cantos de sanación y la ceremonialidad.
Desde que existe la intromisión no indígena en los territorios han surgido varias amenazaspara la medicina tradicional: - la apropiación de la farmacopea herbolaria por agentes de laindustria farmacéutica, - la biopiratería y comercialización indiscriminada, - la atribución de“brujo” al awá por parte de los dirigentes de iglesias. Por otro lado, la deforestación acelerala pérdida de especies vegetales, animales, minerales y el hábitat indígena, cuyo efecto esque se reducen los espacios de crecimiento natural de las plantas medicinales.
La preferencia por el médico tradicional también está influida por las deficiencias de la saludoficial, la marginalidad de la atención que recibe el indígena sumado a lo impersonal de laconsulta, la burocracia y complejidad del sistema de salud, las barreras idiomáticas y lasbarreras administrativas (filas, cupos, burocracia, otros).
Sin embargo, la mayoría de los investigadores han llamado la atención sobre los procesos decambio social en las comunidades indígenas como es la adopción de patrones culturales de lagente no indígena, es el caso del uso de la medicina moderna y el rechazo de lo tradicional.La referida situación es muy visible en los asentamientos indígenas próximos a las áreas ur-banas, a diferencia de los asentamientos de alta montaña donde existe apego a la medicinatradicional, porque es la única alternativa accesible cultural y socialmente.
Algunas comunidades como la bribri, cabécar, la ngöbe y la huetar tienen prácticas preventi-vas y curativas tradicionales que desean conservar y reproducir, en general se considera quela medicina tradicional y la medicina moderna u oficial no son incompatibles, sino complemen- 39
tarias (Guevara: 2000: 85). Considerando ambos contextos, se tiende a afirmar que en lapráctica coexisten la medicina moderna y la medicina tradicional (Borge: 1997).
Algunos investigadores afirman que hay crisis en ambas medicinas, oficial y tradicional, laprimera porque está descontextualizada culturalmente y no está preparada para tratar congente de diferente cultura y la segunda porque existe un cambio social y tampoco se haadaptado a las nuevas circunstancias históricas, culturales y ambientales (Borge: 1997:66);es mucho más probable que la primera siga imponiéndose a que persista la medicina tradi-cional, en principio porque existe la tendencia histórica a la reducción del número de médi-cos tradicionales (los pueblos huetares, chorotegas, borucas, teribes, malekus, y ngöbes yalo han perdido).
En el año 2000 se decía que había alrededor de 50 médicos tradicionales, la mayoría ancia-nos, también se alertó sobre la muerte de unos 6 en los últimos 3 años y se sabe que laformación de nuevos médicos awá y jawá está desalentada por la carencia de candidatoscapaces de someterse y soportar la dura disciplina de la formación de 10 – 15 años. Perotambién por pérdida del estatus y autoridad del awá / jawá; de manera que no es muyaventurado prever que para mediados de siglo los registros y la tradición espiritual puedenestar al borde de la pérdida si nada se hace al respecto. Algunas funciones específicas en-tre los bribris, de uséköl (guía espiritual), jtsökol (cantor), blú (jefe), bikakla (organizador dela fiesta) ya han desaparecido, en algunos casos las funciones de jtsökol y oköm (enterra-dor) han pasado al dominio de los awá (médico).
Debido a esta situación ha surgido interés, particularmente de las asociaciones de mujeresindígenas por revitalizar la medicina tradicional promoviendo huertos de plantas medicina-les, muchas veces con apoyo de las escuelas.
Existen derechos y argumentos legales para apoyar el respeto y la reproducción de la medi-cina tradicional. El proyecto Ley de Desarrollo Autónomo de los Pueblos Indígenas, tienemás de 5 años en espera que la Asamblea Legislativa lo discuta y someta su aprobación,sus articulados 16 y 17 contemplan el derecho de los pueblos indígenas de usar la medici-na natural tradicional.
4.2 Participación comunitaria
a participación comunitaria está limitada por las relaciones interorganizacionales, decooperación y conflicto, alrededor básicamente de la Comisión Nacional de Asuntos
Indígenas (CONAI), las Asociaciones de Desarrollo Integral de la Comunidad (ADI), las orga-nizaciones civiles y entidades públicas (Guevara, 2000: 57 – 61).
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Mientras que en Talamanca, las comunidades bribris y cabécares se apropiaron de la ADIpara apoyar sus luchas logrando mantener independencia de la CONAI; en las comunidadesdel Valle de Estrella, Chirripó, Ujarrás, Salitre, Curré, Cabagra, Boruca, Térraba y en Quitirrisí,Zapatón y en el área ngöbe, las ADI son reconocidas como parte del gobierno local, coordi-nan con la CONAI y son muy ineficientes, inoperativas, problemáticas y fomentan el divisio-nismo en las comunidades. Entre los Maleku la ADI tiene afiliación pero sus manejos sonarbitrarios.
En el ámbito de los pueblos indígenas son los comités de salud y los grupos de mujeres losque más se preocupan por la salud, cuentan con el apoyo de organizaciones indígenas comoAradikes, o CODEBRIWAk, varias fundaciones y ONGs. Algunas de las acciones de los 3 últi-mos años son la firma de convenios con las CCSS con miras a mejorar la cobertura amplian-do el servicio a las comunidades. También la coordinación con el Instituto Mixto de AyudaSocial (IMAS), las misioneras Lauritas y otras organizaciones.
En la mayoría de las comunidades funcionan grupos de mujeres muy activas que canalizan lacooperación externa (ONGs) y logran capacitarse en varios aspectos entre ellos gestión, pro-yectos y salud. También están ganando terreno en la autonomía y respecto de las decisionesde su propia salud reproductiva. Hay que recordar que la tradición clánica entre los bribris ycabécares tiene como eje a la mujer para la fijación del clan y la herencia, lo cual contribuyeal respeto y protagonismo de la mujer; pero el sistema de filiación vigente les niega la filia-ción matrilineal al momento de inscribir a sus hijos recién nacidos e influye en el rechazo delos nombres en su idioma y dentro de la cultura indígena para sus hijos.
Entre otros mecanismos participativos, las comunidades indígenas se manifiestan a través deorganismos asociativos: en Talamanca a través de la Comisión de Defensa de los Bribris – CO-DEBRIWAK, la Asociación de Awapa, la Comisión de Mujeres de Talamanca y unas 160 orga-nizaciones menores. En la mayoría de las comunidades abundan los comités de mujeres,comités de salud, de educación, de acueductos, artesanías, también asociaciones agrícolas,juntas de educación, patronatos escolares, comités de salud, comités de vigilancia de recur-sos naturales, patronatos escolares y juntas de caminos, las cuales son muy efectivas para im-plementar proyectos en las comunidades.
Respecto a los médicos tradicionales hay Consejos y Asociaciones de Médicos Tradicionales –Awa en Salitre y Talamanca. También hay organizaciones de Caciques como las que estándifundidas en las áreas ngöbes, donde hay Consejos de caciques y participan como vocerosante las ADI, promueven la cultura y vigilan el uso de los recursos naturales. La AsociaciónNgöbegue posee amplia adhesión e influencia.
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Las Municipalidades están muy desvinculadas de los pueblos indígenas y participan muypoco en el desarrollo de los mismos. Una excepción se da en el Cantón de Talamanca, cuyamunicipalidad tiene representación indígena, sin embargo, dicha participación no aportabeneficios para las comunidades.
4.3 Impacto de la Comisión Nacional de Asuntos Indígenas - CONAI
a Defensoría de los Habitantes ha denunciado que la Comisión Nacional de AsuntosIndígenas (CONAI), incumple con el objetivo primordial de su creación, cual es servir de
coordinador de estrategias, programas y defensa de los intereses de las comunidades indí-genas y por lo contrario, se ha convertido en un mecanismo político de poder y división delas poblaciones indígenas. Desde el año de 1991, la CONAI no realiza una Asamblea Gene-ral y los puestos de la junta directiva han sido ocupados en forma alternativa por las mis-mas personas.
La CONAI es básicamente conflictiva en la mayoría de las comunidades, y es especialmen-te negativa en la zona de Buenos Aires, también en las áreas ngöbes y de Talamanca. “ Apesar de la existencia de una institución estatal encargada de la coordinación del desarro-llo indígena, CONAI, desde hace 27 años, los resultados han sido mediocres y la calidad devida de los indígenas se ha desmejorado notablemente en este lapso” (Guevara, 2000:vi).
En el pasado la CONAI tuvo un alentador desempeño en La Estrella, Tayní, Telire y Chirri-pó; promovió el Convenio de Desarrollo Integral de Salud con la CCSS para la creación decomités comunitarios en pro de la salud y recuperó algunas tierras.
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CONCLUSIONES
Características sociodemográficas:
La información censal (censo del año 2000) resulta novedosa en la medida en que revela lamagnitud de la población indígena viviendo fuera de los territorios indígenas (58% del total);sin embargo, al privilegiar la información sobre la población que vive dentro de los territoriosindígenas, falla en la caracterización de la identidad de la población que vive fuera. En gene-ral, la información disponible, incluyendo la del censo, es imprecisa y muestra vacíos y sesgosen la caracterización de la población indígena (hay desacuerdos importantes con algunosinvestigadores y la Mesa Nacional Indígena). No se ha valorado la pertinencia de insertar lavariable étnica para viabilizar un sistema de información estadística fiable sobre la salud delos pueblos indígenas y que sea de mayor utilidad para la planificación futura.
La población indígena se concentra en el área de Talamanca y la Zona Sur hacia la frontera conPanamá, sin embargo menos de la mitad vive dentro de los territorios indígenas y el resto sedistribuye en zonas periféricas y aledañas. Los distritos con mayor población indígena son:Bratsi, Valle de la Estrella, Buenos Aires, Sixaola, Limón, Tayutic, Potrero Grande, Boruca, Man-sión y la Suiza. Aunque se trata de una población básicamente rural, cerca de una cuartaparte habita en áreas urbanas, llamando especialmente la atención la concentración indíge-na en el área metropolitana. Se trata de una población con alto componente joven (Casi lamitad de la población es menor de 18 años).
Condiciones de vida
Los pueblos indígenas que habitan dentro de los territorios indígenas, responden a ochotradiciones culturales del tronco lingüístico macrochibcha (excepto los chorotegas que tie-nen tradición nahuatl): bribri, cabécar, ngöbe, boruca, teribe, huetar, chorotega y maleku.Estos pueblos se asientan en 24 territorios a veces denominados “reservas indígenas”. Lospueblos bribrí, cabécar y ngöbe conforman el 81,6% de toda la población indígenadentro de territorios.
Hay parentesco entre las tradiciones bribris y cabécares (sistema de filiación clánica, medicinatradicional, cosmovisión, espiritualidad) aunque hablan idiomas algo diferentes; en cambiolos ngöbes tienden a diferenciarse cultural y lingüísticamente. El pueblo térraba ha perdidomucho de sus tradiciones pero ha empezado un proceso de recuperación cultural a partir desus pares panameños. Los pueblos boruca y huetar, han perdido mucho de su cultura, peroasumen su identidad indígena y mantienen algunas tradiciones. Con mucho más ímpetu, elpueblo maleku ha asumido su identidad, tradiciones e idioma que lo mantienen vivo; encambio, el pueblo chorotega ha tenido pérdidas irreparables de su cultura, idioma e identidad.
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El 58% de los indígenas que viven en reservas, hablan la lengua indígena y los que mejorconservan su lengua son los ngöbes, cabécares, malekus y bribris.
Aunque la ley asigna la exclusividad de los territorios indígenas, se ha dado diversosgrados de usurpación de sus tierras por terratenientes, ganaderos, madereros y campesinosno indígenas, de modo que en promedio los indígenas sólo poseen el 57% de las tierras aque tienen derecho. Al respecto, los cabécares y los ngöbes seguidos por los chorotegas ybribris son los pueblos que poseen mayor proporción de indígenas en su territorio, en tan-to que en el resto faltan tierras para su subsistencia.
Los investigadores han alertado sobre la creciente pérdida cultural en los pueblos indígenasparticularmente en la población joven, varias prácticas como el idioma, la agricultura y lamedicina tradicional se están viendo mermadas, la mayoría de las veces como efecto de lainjerencia de no indígenas en los territorios. La conservación de la identidad cultural deestos pueblos requiere el control efectivo de la tierra y sus recursos, de otro modo repercu-te en impactos económicos y culturales desastrosos.
Las condiciones de vida dentro de los territorios reflejan las serias deficiencias en el abaste-cimiento de agua para consumo, cuya calidad es generalmente dudosa, mal estado de acue-ductos en los casos que hay, inexistencia de medios de drenaje, falta de letrinas, asícomo los modestos hábitos de higiene y la exposición a insectos y alimañas propios delhábitat tropical. Los servicios públicos en los territorios son básicamente escasos o inexis-tentes y cuando los hay no reciben mantenimiento. En general, las comunidades más ale-jadas de las cabeceras de distrito y las que se ubican hacia la alta montaña en el caso deTalamanca, son las que tienen las mayores carencias y por tanto también los mayoresproblemas de salud. En general se trata de comunidades con alto nivel de exclusión social,política y económica.
Existe un proceso sociocultural dinámico en las comunidades indígenas del cual los planifi-cadores y administradores públicos no se informan ni interpretan adecuadamente. Comoconsecuencia, los pueblos indígenas están a merced de la imposición de modelos degestión y desarrollo ajenos para los que no son consultados, de dicho modo se ofrecen pro-gramas que en lugar de beneficiar causan efectos contrarios. Al reconocer las limitacionespara actuar en el medio indígena, se observa que también los pueblos indígenas precisanreflexionar y definir lineamientos de su propio desarrollo para los próximos decenios y tam-bién afinar sus políticas de autonomía y liderazgo.
La nueva información sobre la dispersión de la población indígena, debe llevar a una refle-xión sobre los procesos internos que se están dando en las comunidades indígenas y quederivan en el éxodo de sectores importantes de su población. Algunas situaciones son:
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exclusión socio-económica y cultural, tenencia de la tierra, analfabetismo, descontextualiza-ción de la oferta educativa, agotamiento de fuentes laborales, ausencia de infraestructura yservicios básicos, incursión de no indígenas hacia los territorios indígenas, drogadicción yalcoholismo, migración étnica, narcotráfico, procesos de aculturación, falencias en el enfoqueintercultural de la salud.
Condiciones de salud
En el curso de los últimos decenios, Costa Rica ha logrado bajar notablemente las tasas demortalidad, de modo que inclusive el perfil de mortalidad de la población indígena ha venidocambiando de forma que las muertes por enfermedades infectocontagiosas han cedido espa-cio a las muertes por enfermedades crónicas y traumatismos, a un ritmo semejante al experi-mentado por la población no indígena, no obstante, la brecha entre ambas poblacionescontinúa.
La población indígena registra menores tasas de decesos originados por cáncer y otras enfer-medades crónicas respecto al resto de la población del país ( 8 a 15 puntos por debajo delperfil nacional). También registra la misma tendencia respecto a la mortalidad de indígenasde la tercera edad.
Contrario es el registro de altas tasas de mortalidad infantil de indígenas, generalmente supe-rior a la tasa nacional (10,8): Corredores 21,1, Talamanca 17,2, Coto Brus 17,01, Golfito 16.Datos al 2001.
Los analistas han observado reiteradamente como problemas críticos de salud infantil, las dia-rreas, parasitosis, IRA, TBC, desnutrición, particularmente en las zonas de alta montaña bribriy cabécar y en áreas de los ngöbes.
Una tendencia similar a la anterior aunque menguada, se presenta en la mortalidad en adul-tos debida a causas de accidente y traumatismos (generalmente 5 a 7 puntos por encima delperfil de los no indígenas).
En 1992, la UNICEF realizó la primera experiencia de sitio centinela en Talamanca para esta-blecer el estado nutricional de niños y el grado de alfabetización en la población de 15 a 49años del cantón. Como resultado de este estudio el Ministerio de Salud reportó un 6,54% dedesnutrición, mayor al promedio nacional (2,57%) y se halló como factores incidentes el anal-fabetismo y la inadecuada fuente de agua.
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Si bien el perfil de mortalidad de la población costarricense ha mejorado sustantivamente,el correspondiente a las poblaciones indígenas lo ha venido haciendo a ritmo más lento yconservando una notable brecha que a menudo duplica los promedios de la población noindígena. El mantenimiento de dicha situación en el tiempo, confirma la ausencia de unapolítica de salud para la población indígena, además de la ineficiencia del sistema de saludy la prevalencia de barreras para el acceso.
Una estrategia en materia de salud respecto a los pueblos indígenas ha sido vincularlos a laesfera de segmentos de vulnerabilidad relacionados a pobreza extrema. Hay opiniones quela califican de incorrecta e inadecuada pues omite la especificidad cultural y de intercultura-lidad de la población indígena, dado que hay derechos reconocidos.
Una parte de esos derechos es la cobertura de salud mediante el Seguro del Estado, la cuales todavía inefectiva, pues deja sin cobertura al 34% de población indígena en el ámbitonacional y únicamente llega al 42% de la población indígena dentro de territorios. Alrede-dor del 20% de la población indígena dentro de territorios podría estar excluida del sistemade salud y el indígena que está fuera de su territorio, está doblemente excluido. Los servi-cios del sistema de salud llegan con deficiencia a algunos pueblos indígenas y en la mayo-ría de los casos sólo se limitan a establecer centros de atención en la entrada o proximida-des de los territorios indígenas.
Diversos agentes sociales, entre ellos la Defensoría de los Habitantes, atribuyen que granparte de la ineficiencia e inefectividad del sistema de atención de salud para la poblaciónindígena, es originada por el paradigma de “integralidad biologista” en que se basa, y larápida descontextualización del mismo en el terreno de los hechos, especialmente, porquees incapaz de permear la barrera cultural. Hay argumentos inclusive legales para impulsaruna política de salud sobre la base de interculturalidad en la salud (Directiva SAPIA de laOPS), pero el esfuerzo está apenas iniciándose.
Respuesta institucional y participación
La respuesta institucional de la CCSS es insuficiente a las necesidades y demandas de lospueblos indígenas (especialmente de la niñez), aunque en el campo del embarazo y mater-nidad ha mejorado bastante. La CCSS implementa en los territorios indígenas un modelo deatención carente de la especificidad indígena; que resulta irrespetuoso de su dignidad, sumedicina tradicional y sus autoridades médicas indígenas. Se ha sugerido que mucho desus falencias se vinculan a la incapacidad de la CCSS para desplegar las innumerablesfunciones colaterales a la atención de salud (promoción, educación, prevención, vigilanciaepidemiológica y orientación a estratos etarios de la población indígena). La deficiencia decobertura de salud, alienta el ingreso de organizaciones asistencialistas foráneas que para
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cumplir con sus fines propagandísticos (iglesias y otros) realiza atenciones indiscriminadas enlos territorios que no son coordinados con las instancias oficiales de salud.
El problema principal con relación a los servicios oficiales de salud es su accesibilidad (econó-mica, geográfica, cultural, administrativa), medido en términos de costos, tiempo de viaje yriesgos personales en las largas distancias a recorrer, horarios de atención. Una consulta pue-de demandar un día completo de viajes, tener que tomar lancha, taxi o buses en partes deltrayecto. Existen muchas comunidades que no disponen de puestos de salud con atenciónprimaria y profesional, las visitas médicas son inexistentes en algunas o insuficientes en otras,y las medicinas siempre son escasas.
Existe una tipología de patología diferencial (favorecida por la existencia de infecciones típi-cas del trópico húmedo y la alta prevalencia de vectores) en los pueblos indígenas que hacenecesaria un enfoque de atención específica pero sobre todo intercultural. Al respecto hay unvacío en la investigación científica y médica que tipifique el perfil epidemiológico, entre lopoco que se notifica como causas comunes de consulta está: la prevalencia de IRA, diarreas,parasitismo, desnutrición y mordeduras de serpientes.
No se ha fomentado la incorporación de los saberes de la medicina tradicional a la atenciónde salud, tampoco se ha explorado suficientemente iniciativas para la complementación entrela medicina convencional y medicina tradicional, máxime que el país ha asimilado instrumen-tos legales para ejercer el derecho. Existe todavía un caudal de conocimientos y de terapiasindígenas que se están diluyendo en el tiempo que sería importante inventariar y potenciarsu uso en un esquema de medicina complementaria, participativa y de efecto socializante delconocimiento de salud con sentido práctico.
Hubo hasta el 2002, ausencia de políticas de salud que garantizaran a los pueblos indígenasel acceso a la atención de la salud en el marco del reconocimiento de su diversidad social,cultural, geográfica, histórica y política. Entre las acciones recientes, el Ministerio de Saludestá buscando integrar los logros alcanzados en la formulación de lineamientos y estrategiasespecíficas para la atención de esta población, específicamente, a la fecha está inmerso en eldiseño de una política y planificación nacional de salud indígena. Todavía falta idear e incor-porar en la estructura orgánica del Ministerio de Salud y la CCSS funciones específicas para lagestión de salud en los pueblos indígenas.
Costa Rica posee una importante normativa para los pueblos indígenas (Convenio 169 de laOIT), sin embargo se ha avanzado poco en la adaptación de dicha normativa, de modo quehay desconocimiento (tanto de administradores públicos como de funcionarios judiciales,inclusive en los propios indígenas) respecto de esos derechos. En el campo de la salud, esespecífico la adopción del modelo intercultural de salud que potencie la cobertura de servicios
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de salud, además del reconocimiento, respeto, reciprocidad e intercambio con las terapiasy medicina tradicionales. (Directriz SAPIA OPS /1993 ).
En la mayoría de los territorios indígenas subsiste el sistema de salud tradicional que coe-xiste y se traslapa con los servicios de salud oficial. En la práctica de la medicina tradicionalse está debilitando y es sólo en las zonas más alejadas donde prevalece. Se sugiere que lamedicina tradicional está en crisis y que los médicos tradicionales están perdiendo estatusa causa de la aculturación de la juventud y la difusión de sectas religiosas que los tipificande brujos, se ha perdido también algunos conocimientos médicos para casos poco reitera-dos, la mayoría de los awá son de edad avanzada y hay poco interés de los jóvenes paraformarse como médico tradicional.
La mayoría de los pobladores puede diferenciar entre ambas medicinas, la percepción másgeneralizada es que “la medicina oficial es fragmentaria y por ello más rápida para curar los“efectos/síntomas”, mientras que “la medicina tradicional es integral y cura los síntomas ylas causas o disturbios cosmológicos que dieron origen al mal”. Acorde a Borge, “la coexis-tencia de ambos sistemas de salud ha generado un proceso particular de combinación,recomposición, recodificación y rearticulación de conceptos y prácticas, que es de particularrelevancia para los distintos sectores que procuran el mejoramiento de su calidad de vida yde sus condiciones de desarrollo. Esta forma de percibir de los pacientes, debiera ser mejoranalizada por los agentes de salud.
Muchos indígenas prefieren al médico tradicional por las deficiencias de la salud oficial, lamarginalidad de la atención que recibe, lo impersonal de la consulta, la burocracia y com-plejidad del sistema de salud, las barreras idiomáticas y las barreras administrativas (filas,cupos, control documentario, etc.). Una parte de los pobladores optan por la comodidadde la medicina occidental para las emergencias y la medicina del awá cuando así lo ameri-ta la integralidad de la curación deseada (enfermedad y causa). Otros la complementan einclusive validan la medicina occidental con la venia del awá. Sin embargo, la tendenciadominante es que hay alejamiento entre la una y la otra.
Las Municipalidades están muy desvinculadas de los procesos alrededor de los pueblosindígenas y participan muy poco en el desarrollo de los mismos, de igual manera, laComisión Nacional de Asuntos Indígenas (CONAI), incumple con el objetivo primordial desu creación y se ha convertido en un mecanismo político de poder y división de las pobla-ciones indígenas.
La participación comunitaria aunque limitada por las relaciones interorganizacionales (CO-NAI, las Asociaciones de Desarrollo Integral de la Comunidad (ADI), las organizaciones civi-les, fundaciones, ONGs y entidades públicas) se da fértilmente en algunos territorios como
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Talamanca y Cabagra, donde los pueblos indígenas mantienen sus propios comités de salud,asociación de médicos tradicionales (Talamanca y Salitre), grupos de mujeres. El nivel organi-zativo de la comunidad se refleja en las 40 organizaciones con personería jurídica en Talaman-ca y en menor grado en los otros territorios. Hay creciente participación de las mujeresquienes están ganando terreno en la autonomía respecto de las decisiones de su propia saludreproductiva.
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A N E X O S
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ANEXO No. 1
Cuadro 1.1 : Costa Rica: Cantones según magnitud y porcentaje de población indígena.Año 2000
Código Canton Población % Código Cantón Población %Indígena Indígena
704 Talamanca 12212 19.12 118 Curridabat 169 0.26 603 Buenos Aires 8465 13.25 301 Cartago 143 0.22 701 Limón 7909 12.38 213 Upala 139 0.22 305 Turrialba 3551 5.56 501 Liberia 137 0.21 101 San José 2772 4.34 302 Paraíso 130 0.20 502 Nicoya 2467 3.86 403 Santo Domingo 126 0.20 705 Matina 2437 3.82 205 Atenas 118 0.18 608 Coto Brus 1898 2.97 402 Barva 117 0.18 607 Golfito 1635 2.56 207 Palmares 115 0.18 610 Corredores 1480 2.32 111 Váquez de Coronado 112 0.18 410 Sarapiquí 1323 2.07 208 Poás 100 0.16 107 Mora 1252 1.96 202 San Ramón 98 0.15 702 Pococí 1139 1.78 405 San Rafael 94 0.15 119 Pérez Zeledón 1110 1.74 203 Grecia 84 0.13 703 Siquirres 971 1.52 307 Oreamuno 83 0.13 605 Osa 953 1.49 601 Puntarenas 77 0.12 201 Alajuela 940 1.47 609 Parrita 66 0.10 210 San Carlos 853 1.34 308 El Guarco 62 0.10 103 Desamparados 825 1.29 117 Dota 50 0.08 510 La Cruz 753 1.18 106 Aserrí 50 0.08 511 Hojancha 550 0.86 506 Cañas 40 0.06 215 Guatuso 479 0.75 409 San Pablo 33 0.05 401 Heredia 434 0.68 120 León Cortés 32 0.05 606 Aguirre 393 0.62 304 Jiménez 32 0.05 113 Tibás 392 0.61 408 Flores 29 0.05 110 Alajuelita 386 0.60 602 Esparza 29 0.05 104 Puriscal 368 0.58 611 Garabito 25 0.04 109 Santa Ana 352 0.55 407 Belén 24 0.04 706 Guácimo 348 0.54 404 Santa Bárbara 24 0.04 503 Santa Cruz 344 0.54 209 Orotina 20 0.03 102 Escazú 330 0.52 112 Acosta 17 0.03 108 Goicoechea 303 0.47 211 Alfaro Ruíz 15 0.02 206 Naranjo 302 0.47 212 Valverde Vega 14 0.02 114 Moravia 289 0.45 604 Montes de Oro 13 0.02 303 La Union 260 0.41 507 Abangares 11 0.02 115 Montes de Oca 235 0.37 406 San Isidro 9 0.01 214 Los Chiles 189 0.30 204 San Mateo 3 0.00 505 Carrillo 182 0.28 509 Nandayure 2 0.00 504 Bagaces 176 0.28 116 Turrubares 1 0.00 105 Tarrazú 175 0.27 508 Tilarán 1 0.00
Total 63.876
Fuente: Elaborado a base de datos de INEC 55
Cuadro 1.2. Costa Rica: Distritos según magnitud y porcentaje de población indígenaAño 2000
Código Distrito Población % Código Distrito Población Indígena Indígena
70401 Bratsi 8652 13.56 60601 Quepos 379 70102 Valle La Estrella 4749 7.44 21006 Pital 364 60301 Buenos Aires 3672 5.76 10103 Hospital 358 70402 Sixaola 2297 3.60 40103 San Francisco 324 70101 Limón 2183 3.42 70104 Matama 322 30508 Tayutic 1724 2.70 60701 Golfito 310 60303 Potrero Grande 1651 2.59 21013 Pocosol 307 60304 Boruca 1629 2.55 20110 Desamparados 295 50202 Mansión 1587 2.49 60801 San Vito 291 30502 La Suiza 1525 2.39 10110 Hatillo 287 70403 Cahuita 1263 1.98 51002 Santa Cecilia 286 10107 Uruca 1226 1.92 60305 Pilas 240 70501 Matina 1172 1.84 10303 San Juan de Dios 240 60704 Corredor 984 1.54 11901 San Isidro de El General 237 41001 Puerto Viejo 982 1.54 20601 Naranjo 236 61001 Corredor 860 1.35 70205 Cariari 231 70502 Batán 811 1.27 11401 San Vicente 229 60804 Limoncito 746 1.17 10702 Guayabo 204 60802 Sabalito 658 1.03 11305 olima 203 60307 Changuena 655 1.03 41002 La Virgen 199 70103 Rio Blanco 655 1.03 11004 Concepción 196 70203 Rita 639 1.00 10401 Santiago 191 70301 Siquirres 625 0.98 60703 Guaycar 190 10703 Tabarcia 606 0.95 10203 San Rafael 187 60502 Palmar 570 0.89 11903 Daniel Flores 173 50201 Nicoya 561 0.88 50306 Cuajiniquil 171 51101 Hojancha 548 0.86 11907 Pejibaye 168 10109 Pavas 507 0.79 60503 Sierpe 167 21501 San Rafael 471 0.74 11905 San Pedro 161 70503 Carrandi 454 0.71 61003 Canoas 160 10701 Colón 440 0.69 60306 Colinas 154 51001 La Cruz 437 0.68 50502 Palmira 152 60302 Volcán 408 0.64 60702 Jiménez 151 61004 Laurel 395 0.62 20113 Garita 151
Fuente: Elaborado a partir de datos del Censo 2000, INEC. Nota: el primer dígito del código identifica la provincia, el primer dígito más los siguientes 2 identifican el can-
tón y con los restantes dígitos identifican al distrito.
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Anexo No. 2Costa Rica: Territorios indígenas por pueblo, cantón, distrito y principales comunidades.
Año 2002
NOMBRE DEL PUEBLO UBICACION PRINCIPALES COMUNIDADESTERRITORIO INDIGENA CANTON DISTRITO 1. Salitre Bribri Buenos Aires Buenos Aires Centro Olán, Sipar, Palmital, Río Azul, Yeri, Santa Candelaria,
Salitre Centro, Puente y Alto Calderón 2. Cabagra Bribri Buenos Aires Potrero Grande San Rafael, Las Brisas, San Juan, Capri, Nueva York, Las
Delicias, Yuabin, Palmira, Brazo de Oro, Las Juntas, Pueblo Nuevo 3. Talamanca Bribri Talamanca Bratsi y Valle Watsi, Suretka, Akberie, Bratsi, NamuWoki,
Bribrí La Estrella Urenkata, Amubri, Coroma, Sepeque, Cachabri, Xiroles 4. Kekoldi Bribri Talamanca Cahuita y Sixaola Kékoldi, Sitio Catarata, Altos de Kékoldi 5. Boruca Brunca Buenos Aires Boruca, Potrero Boruca, Maiz, Bella Vista, Mojón, San Bosco, Lagarto, Cajón,
Grande, Colinas Puerto Nuevo, La Persa, Sinacrá, Yan, Alto Las Moras, Miravalles,y Palmar Tres Ríos, San Joaquín, Shamba, Divivan, Santa Teresita, Ojo de
Agua, Mayal, Boquete, Bajo Dioses, Zapote, Vergel, Cañablancal. 6. Rey Curré Brunca Buenos Aires Boruca, Potrero Rey Curré, Caña Blanca, Zapotal, Vegas de Chánguena, Coquito,
Grande, Chánguena Santa Elena, Trorojgua, Canchén, Coobo, Cajón Sur, Fila Grisera, y Palmar Caña Blanca 1 Sur
7. Alto Chirripó Cabécar Limón Centro Valle La Estrella, Chirripó, Duchí, Quetzal, Sitio Gilda, Selico, y Turrialba Matina, Talamanca Tayutic, Cabeza de Buey, Jecuí, Alto Boyey, Xiquari, Ducu, Sinoli,
(Limón). La Suiza, Tsipirí, Alto Pacuare, y otros Tayutic, Tres Equis:T.
8. Ujarrás Cabécar Buenos Aires Buenos Aires Centro Ujarrás, Santa María, San Vicente, Santa Marta, El Carmen, Guanacaste, Barranco, Ujarrás Centro, Zapotal, Santa Rosa.
9. Tayni Cabécar Limón Centro Valle La Estrella Cuen, BocaCuen, Calberi, Jabuy, Cerere, Suruy y Tay tawa 10. Talamanca Cabécar Talamanca Bratsi Siböju, China Kichá, San José Cabécar, Gavilan Canta, Urochico,
Cabecar San Miguel Duruy (Dos Bocas), San Vicente de Moi, Xiroles Oeste 11. Telire Cabécar Talamanca Bratsi Alto Telire, Telire Bajo, Telire Bley, Telire Tqey, Piedra Mesa
Rangalle, Alto Tortuga 12. Bajo Cabécar Matina Matina y Carrandí Namaldiñac, Palmera, Dyey, Tcucalari, Sasyn, Nimari, otros
Chirripó y Turrialba (Matina), Tayutic(T.)13. Nairi Awari Cabécar Turrialba, Tres Equis, Tayutic Barbilla Dantas, Awari, Pacuarcito, Jameycarí y Nairi.
Matina y Pacuarito, (Turrialba). Siquirres Matina (Matina) y
Batán (Siquirres) 14. Matambú C h o r o t e g a Nicoya Nicoya, Hojancha, Matambú, Matambusito, Hondores
Hojancha Mansión 15. Abrojo Ngöbe Corredores Corredores Abrojo Centro, Bajos de Abrojo , Bajo los Indios
Montezuma16. Osa Ngöbe Golfito Puerto Jiménez Riyito, Vaquedano, Cerro Brujo, Rincón, Palma de Sierpe 17. Conte Burica Ngöbe Golfito y Pavón(Golfito) y Progreso, Santa Rosa, Alto Conte, Río Claro, Las Vegas,
Corredores Laurel (Corredores) Los Plancitos, Río Coco, Cana Blanca, Alto Peñita, Alto Corona 18. Coto Brus Ngöbe Buenos Aires y Chánguena (Bs As) y Brus Malis, Kigari, Ibiari, Modori
Coto Brus Limoncito (Coto Brus)19. Guatuso Maleku Guatuso/ Venados de San Carlos, Palenque Tonjive, Palenque El Sol, Palenque Margarita
San Carlos San Rafel de Guatuso20. Térraba Teribe Buenos Aires Boruca y Pilas Térraba, San Antonio, Paso Real, Doboneragua (Bajo Beraguas),
Camaneragua, Bijagual, Ceibón , Finca Santa Cruz. Macho Monte. 21. Zapatón Huétar Puriscal Chires Alto Concepción, Bejuco, Zapatón, Bajo El Rey 22. Quitirrisí Huétar Mora Colón Quitirrisí Centro y Alto Quitirrisí 23. China Kichá Cabécar Pérez Zeledón Pejivalle China Kichá, Peje 24. Altos de Ngöbe Corredores Canoas Altos de San Antonio
San Antonio
Fuente: Elaborado a base de los datos de Rubén Chacón , Luis Tenorio, Amilcar Castañeda.
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Evolución de algunas causas de mortalidad en Indígenas 1970 – 2001. Tasa: por 10.000 habitantes
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LISTA DE ABREVIATURAS
ASIS Análisis ASC Análisis Sectorial AMIRCOR Asociación de Miskitos en Costa RicaATAPS Asistente técnico de atención primaria en saludCCP Centro Centroamericano de PoblaciónCCSS Caja Costarricense del Seguro SocialCIE Código internacional de enfermedadesCONAI Comisión Nacional de Asuntos IndígenasDIU Dispositivo intrauterinoEBAIS Equipo Basico de Atencion Integral de SaludEDA Enfermedad diarreica agudaIDS Indice de Desarrollo SocialINEC Instituto Nacional de Estadísticas y CensosIRA Infección Respiratoria AgudaMIDEPLAN Ministerio de Planificación y Política Económica MEP Ministerio de Educación PúblicaOEA Organización de Estados AmericanosOIT Organización Internacional del TrabajoONG Organización no gubernamentalOPS / OMS Organización Panamericana de la Salud / Organización
Mundial de la SaludPNS Política Nacional de SaludPND Plan Nacional de DesarrolloSAPIA Iniciativa de salud de los pueblos indígenas de las AméricasTBC TuberculosisUNICEF Organización de las Naciones Unidas para la Niñez e Infancia
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PERSONAS E INSTITUCIONES CONSULTA D A S
Lic. Xinia Gómez, Dirección de Desarrollo de Servicios deSalud, Ministerio de SaludD r. Carlos Van der Laat, Asociación para la Atención In-tegral de SaludD r. Oscar Bermúdez, Area de Salud de Talamanca - CCSSS r. Mario Alvarado, Comisión Nacional de Asuntos Indígenas - CONAIS r. Santos Rojas, Territorio Indígena de CabagraS r. Isidro Blanco, Territorio Indígena MalekuCaja Costarricense del Seguro SocialBiblioteca Nacional de Salud - BINASCentro Centroamericano de Población, Universidad deCosta RicaDepartamento de Educación Indígena, Ministerio de Edu-c a c i ó nInstituto Nacional de Estadística y CensosMesa Nacional IndígenaMinisterio de Salud, Unidad de Vigilancia EpidemiológicaOrganización Panamericana de Salud / OrganizaciónMundial de la Salud Organización Internacional del Tr a b a j oUniversidad de Costa RicaUniversidad Latina de Costa Rica
