Dermatomiositis

Alejandra Aguirre De la torreReumatología

Introducción Las miopatías inflamatorias idiopáticas

– “Grupo heterogéneo de enfermedades musculares de etiología desconocida que se caracterizan por la aparición progresiva de debilidad muscular e inflamación.“

– Polimiositis, Dermatomiositis y la Miopatía por cuerpos de inclusión

• PM y DM: mujeres• MCI: hombres

Definición

Enfermedad de etiología autoinmunitaria que afecta al músculo esquelético y a la piel. – Proceso inflamatorio no supurativo con predominio

de inflamación linfocitaria.

**Polimiositis cuando se respeta la piel **Dermatomiositis cuando la polimiositis se asocia a una erupción cutánea característica.

Etiopatogenia

1. Factores genéticos.

– HLA- B8, B14, DR3, DRW52, DQA1

– Por drogas al HLA-B18, B35, DR4.

– Juvenil al HLA-DR3..

2. Mecanismo inmunitario.

Inmunidad humoral . – Se fundamenta en la presencia frecuente de

anticuerpos séricos como los antisintetasa (Jo-1), anti-SRP o anti-Mi-2.

Inmunidad celular . – Se han encontrado linfocitos B y T-CD4 en la biopsia

muscular de la DM, que sugieren una reacción de citotoxicidad dependiente de anticuerpos.

3. Virus– La influenza A o B– La hepatitis B– Virus de la leucemia T humana (HTLV) – Virus Coxsackie.

***También se ha asociado con implantes de silicona y la presencia de antígenos de Toxoplasma gondii.

Clasificación 1975 Actual

Cuadro Clínico

1. Manifestaciones cutáneas2. Enfermedad muscular3. Características sistémicas

Manifestaciones Cutáneas Patognomónicas:

– Rash en heliotropo:• Es un rash eritematoso-violáceo con o sin edema,

simétrico que abarca piel periorbitaria

– Pápulas de Gottron:• Son pápulas y placas violáceas ligeramente elevadas• Aparecen sobre prominencias óseas, sobre todo en

articulaciones metacarpofalángicas, interfalangicas proximales y distales. A veces en codos, rodillas y pies.

Rash en heliotropo

Pápulas de Gottron

Otras manifestaciones cutáneas:– Eritema malar– Poiquilodermia: Atrofia cutánea con pigmentación y

telangiectasias. • En superficies extensoras, “v” del cuello y espalda alta (signo del chal)

– Eritema violáceo en superficies extensoras– Cambios ungueales y cuticulares

• Telangiectasias periungueales• Hipertrofia cuticular• Infartos hemorrágicos

Manifestaciones cutáneas menos comunes:– Paniculitis– Telangiectasias gingivales– Urticaria– Hiperqueratosis de palmas y dedos (“manos de

mecánico”)

***Se agravan con la exposición a la luz solar.

Lesiones cutáneas asociadas a DM y cáncer:

– Vesículas– Bulas– Lesiones erosivas– Eritrodermia exfoliativa

Manifestaciones cutáneas preceden el desarrollo de la miopatía, y suelen persistir tras la remisión de la misma.

Manifestaciones musculares

Características de la miopatía:– Afecta primariamente músculos proximales,

es simétrica y lentamente progresiva por semanas o meses.

– Mialgias, fatiga, debilidad proximal (incapacidad para peinarse y subir escaleras)

– Sensibilidad intacta

Manifestaciones sistémicas Más comunes en los niños

Artralgias o artritis (25%): simétrica no deformante, con entumecimientos matutinos.

– manos, muñecas y tobillos.

Enfermedad esofágica (15-50%):– Disfagia proximal: por afección del músculo

estriado de la faringe– Disfagia distal: por afección del músculo liso del

esófago

Enfermedad pulmonar (15-30% ):– Suele verse neumonitis intersticial– Puede ser consecuencia de aspiración secundaria a la

disfagia– Se relaciona con un peor pronóstico

Enfermedad cardiaca no es común:– Se asocia al peor pronóstico– Se han descrito arritmias y bloqueos, ICCV,

pericarditis y valvulopatías

Calcinosis:– Inusual en adultos, 40% en niños y adolescentes– Calcinosis de la piel: nódulos firmes, amarillos, sobre

prominencias óseas– Calcinosis muscular: puede dar pérdida de la función

e incluso formación de hueso.

Dalakas, M. C. N Engl J Med 1995;333:978

Calcificacion subcutánea Calcificacion en musculo y piel

DM Amiopática: Se diagnostica en pacientes

con enfermedad cutánea típica en quienes no hay evidencia de debilidad ni incremento de enzimas musculares.

No obstante, la biopsia muscular siempre es anormal.

DM sin dermatitis: Muy rara El rash es transitorio o muy

poco reconocido (personas

negras)

DM inducida por drogas Ciertas drogas pueden

causar o exacerbar la DM

Hidroxiurea, quinidina, AINES, penicilamina y estatinas

Rara veces persiste al retirar el fármaco.

DM y Cáncer

La incidencia de cáncer: 6-60% (25%) La PM no incrementa el riesgo de cáncer Curso independiente o Síndrome Paraneoplásico). El tx inmunosupresor no incrementa el riesgo de

CA. ¿¿ El tx del cáncer influye en la remisión de la

DM. ??• Ginecológicas: CA de ovario y mama

• CA nasofaríngeo (asiáticos)• CA de pulmón• Linfomas no Hodgkin• CA testículo en jóvenes• CA colon y próstata: en

adultos

Mayor riesgo en los primeros 3 años

Valoración Evaluar a todo paciente para posibles

neoplasias– Evaluar para CA siempre que aparezca un

nuevo signo o síntoma– Cada año en los primeros 3 años después del

diagnóstico de DM, después cada 3 años

Diagnóstico

Clínico:– Dermatitis– Datos de miopatía

3 exámenes indispensables:1. Enzimas musculares2. Electromiografía3. Biopsia muscular

Enzimas musculares:• Incremento de CPK, aldolasa,

DHL, AST• La CPK es la más específica y

sirve para ver la respuesta al tratamiento

Electromiografía• Actividad espontánea

incrementada• Fibrilaciones• Descargas complejas

repetitivas

Biopsia Muscular:• Inflamación perivascular• Hiperplasia endotelial• Trombos de fibrina• Capilares obliterados• Necrosis y fagocitosis de fibras musculares• Microinfartos• Fibras atróficas en la periferia de los fascículos• Complejos CD8/MHC-I• Fibras musculares vacuoladas con depósitos

granulares basófilos y depósitos de amiloide = Miositis por cuerpos de inclusión

Biopsia de la piel:• Infiltrados de CD4

perivasculares• Dilatación de capilares

superficiales

A, B: Depletion of capillaries in dermatomyositis (A) with dilatation of the lumen of the remaining capillaries, compared with a normal muscle (B).

C: Perifascular atrophy in dermatomyositis.

E: The MHC-I/CD8 complex in polymyositis and inclusion-body myositis. MHC-I (green) is upregulated on all the muscle fibres, and CD8-positiveT cells (orange) that also express MHC-I, invade the fibres.

Diagnóstico La presencia de ANA’s es común Anticuerpos específicos de miositis (MSA’s) se

observan en DM y PM. Anticuerpos anti Jo-1 predicen la afectación

pulmonar Anticuerpos anti Mi-2 están presentes en 25% de

los pacientes Anticuerpos anti Ro (SS-A) están presentes en

algunos casos

Factores Asociados con las Miopatías Inflamatorias

Tratamiento Medidas generales:

– En la fase aguda de la enfermedad, vigilar la aparición de:

• Trastornos deglutorios, valorar necesidad de alimentación por sonda nasogástrica.

• Dificultad respiratoria.• Complicaciones sistémicas, fundamentalmente a nivel

gastrointestinal: hemorragias.– Fisioterapia, al principio pasiva. Posteriormente

activa cuando haya cedido la inflamación aguda.– Apoyo psicológico.

Tratamiento médico:– Corticoides en forma de prednisona o deflazacort (en

dosis equivalente).

• Prednisona:– 1-2 mg/kg/día, 3-4 dosis, oral. Durante 1 mes ó mejoría de la

debilidad muscular y disminución de las enzimas musculares. En los casos de comienzo grave agudo, considerar vía intravenosa.

– 1 mg/kg/día, primero en dosis fraccionadas, seguido de dosis única por la mañana.

– Pauta alterna y disminución gradual, siempre valorando la evolución, hasta alcanzar la mínima dosis que mantenga el control de la enfermedad. La pauta debe ser individualizada.

• Pulsos de metilprednisolona (20-30 mg/kg/dosis, i.v. sin pasar de 1 g). Pueden utilizarse en los casos refractarios y especialmente en el estadio inicial cuando la enfermedad es grave.

Inmunosupresores. – Metotrexato . 10 mg/m2/dosis semana, oral.

• Efectos secundarios: alteración hepática, pulmonar o gastrointestinal, dermatitis.

– Ciclosporina A: 2,5-7,5 mg/kg/día oral. Niveles plasmáticos: 80-150 ng/ml (no pasar de 200 ng/ml.).

• Efectos secundarios: nefropatía, hipertensión arterial, hepatotoxicidad, hipertricosis, hipertrofia gingival.

– Azatriopina: 1-3 mg/kg/día oral.– Hidroxicloroquina: 5-7 mg/kg/día (manifestaciones

dérmicas graves resistentes a los corticoides)

Indicados cuando la enfermedad no remite pasados unos dos meses o cuando se precisan dosis altas de corticoides para controlar la enfermedad.

Gammaglobulina i.v. 100 mg/kg/día durante 5 días o 1-2 g/kg/día en uno o dos días consecutivos. – Su eficacia a largo plazo es dudosa y terapia

experimental.

Tratamiento complementario. calcio y vitamina D3. Protectores solares.

Tratamiento de la calcinosis. no hay ningún tratamiento plenamente efectivo, y muchos de los casos regresan espontáneamente. – antagonistas del calcio: Diltiacén (5 mg/kg/día).

Seguimiento

Recuperación fuerza muscular Normalización enzimas musculares Niveles de neopterina (producto de activación del

macrófago). Vigilar los efectos secundarios del tratamiento

– oftalmológico, analítico (hemograma, bioquímica, orina), densitometría ósea, tensión arterial

Evolución

Agudo, en el 20% aprox, remisión en un plazo medio de 2 años (8 meses-2 años).

Crónico:– Policíclico: aparecen recaídas tras retirar el

tratamiento.– Crónico continuo: la enfermedad se mantiene activa

durante más de 2 años.

Bibliografía

Callen JP. Dermatomyositis. Lancet 2000; 355: 53-57 Dalakas MC. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet

2003; 362: 971–82 Hill CL. Frequency of specific cáncer types in

dermatomyositis and polymyositis: a population-based study. Lancet 2001; 357: 96–100.

Bielsa I. Dermatomiositis (Revisión). Reumatol Clin 2009; 216-222

López L y cols. Dermatomiositos Clásica: presentacion de dos casos. Cent Dermatol Pascual. 2006; 209-216