Dermatitis seborreica

Dermatosis inflamatoria caracterizada por placas rosadas, con descamacin amarillenta y fina, de tacto untuoso, que afectan las zonas "seborreicas" de la piel. Dichas placas se localizan habitualmente en el surco nasogeniano y la regin interciliar. Tambin puede afectar los conductos auditivos y la regin retroauricular, el borde del pelo, la frente y las cejas, la regin centrotorcica y los grandes pliegues. Habitualmente se asocia a eritema, descamacin y prurito en cuero cabelludo. Parece estar causada por la proliferacin de un hongo saprofito, el Pityrosporum ovale, y la inflamacin que produce. Sigue un curso intermitente, con exacerbaciones y remisiones y empeora con el estrs.

Evoluciona en tres fases. La fase del lactante se inicia a los pocos das de vida con una placa hiperqueratsica en el cuero cabelludo denominada costra lctea, asociada o no a una dermatitis de la cara y los grandes pliegues. A diferencia de al dermatitis atpica, afecta el surco nasogeniano y el prurito es menor. Suele remitir espontneamente a los pocos meses. La fase infantil se caractariza por ppulas y placas descamativas en cuero cabelludo, en ocasiones gruesas. Cuando estas escamas se adhieren a la base del cabello y forman lminas que se levantan al levantar el cabello recibe el nombre de falsa tia amiantcea. Puede asociarse a blefaritis. La forma adulta se inicia en la adolescencia con seborrea y descamacin del cuero cabelludo. Se asocia a placas rosadas, con descamacin amarillenta fina y untuosa en el borde del pelo, el centro de la cara (regin interciliar y perioral), los conductos auditivios y la regin retroauricular. Con frecuencia se localiza tambin en la regin preesternal y el centro de la espalda.

Tratamiento

Explicar la naturaleza recidivante del proceso. El objetivo consiste en reducir la seborrea y la colonizacin de Pityrosporum.

Cuero cabelludo. Lavado frecuente con un champ que contenga sulfuro de selenio (Bioselenium), piritiona de zinc (Piritigen) o algn imidazlico como el cetoconazol (Fungarest gel). Alternativamente podemos recomendar algun otro de los champs imidazlicos.

Cara. Es fundamental lavar la cara con uno de los champs anteriores. Recomendamos lavado diario de la cara con champ de piritiona de zinc al 2% (Piritigen). Alternativamente podemos utilizar alguno de los champs imidazlicos.El cloasma o melasmaEs una hipermelanosis simtrica adquirida muy frecuente caracterizada por manchas pardas irregulares en las reas expuestas al sol. Son mas frecuentes entre las mujeres y las personas con fototipo alto.Tambin es frecuente el cloasma en las mujeres embarazadas, denominndose entonces, cloasma gravdico.

Se conocen tres tipos de melasma: el melasma epidrmico en el que los depsitos de pigmentos estn limitados a las capas epidrmicas; el melasma drmico que afecta a los melanfagos perivasculares y drmicos y el melasma mixto. La lmpara de Wood permite diferenciar estos tipos, lo cual es importante para elegir el tratamiento, dado que los melasmas epidrmicos responden bien al tratamientp, mientras que los melasmas drmicos y mixtos son ms dificiles de tratar.

Los factores etiolgicos de la patognesis del cloasma incluyen factores genticos, hormonas femeninas y exposicin a los rayos UV. Aunque se ha considerado el cloasma como una hiperpigmentacin de los melanocitos, algunos han sugerido que podra haber un aumento del nmero de melanocitos. No se conoce muy bien la patogenia del cloasma aunque recientemente se ha encontrado una elevada expresin de la hormona estimulante de los melanocitos en los queratinocitos del cloasma

El tratamiento del cloasma consiste en una completa proteccin de la piel frente a la luz solar, con aplicaciones diarias de una formulacin que contenga un factor de proteccin de 30 o ms.

La decoloracin de las manchas se consigue con hidroquinona tpica al 2 o 4%, sla o con tretinona 0.05 al 0.1% . Tambin se ha utilizado con xito el cido azelaico al 15-20%.

Estos tratamientos requieren al menos 2 meses antes de comenzar a observarse algunos resultados y, adems, los cloasmas drmicos no responden.

Casi todas las formas de cloasma son refractarias al lser

Igualmente, el xito del tratamiento depende de la discontinuacin del uso de anticonceptivos orales.

El cloasma gravdico no debe ser tratado, siendo el maquillaje la nica opcin posible.

PsoriasisEs una enfermedad recidivante crnica de la piel caracterizada por diversas lesiones, fcilmente distinguibles. Las lesiones son eritroescamosas, lo que indica que tanto los vasos superficiales como la epidermis estn afectados.

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria conocida desde la antiguedad. Hipcrates utiliz el trmino "psora" (que significa picor) para describirla. Se conocen varias presentaciones morfolgicas de la enfermedad, siendo las ms frecuentes la psoriasis vulgar o en placas, la psoriasis pustular (tambin denominada psoriasis de von Zumbusch) y la psoriasis guttata. La variante de psoriasis localizada exclusivamente en las palmas de las manos y plantas de los pies recibe el nombre de pustulosis palmar y plantar

Las lesiones de la psoriasis vulgar son grandes placas eritrodescamativas que se localizan en los codos, rodillas y cuero cabelludo, extendindose lentamente a grandes reas del tronco y las extremidades.

Las escamas son habitualmente plateadas y han sido comparadas a la mica. La presentacin clnica de la psoriasis oscila desde una fase crnica estacionaria a crisis agudas que pueden ir asociadas a la presencia de pstulas estriles. Bajo las escamas, la piel muestra un eritema satinado y al rascar las escamas se manifiesta el signo de Auspiz, especfico de las lesiones eritroescamosas de la psoriasis.

El signo de Auspitz es una caracterstica especfica de las lesiones eritroescamosas de la psoriasis. Cuando se elimina mecnicamente una escama, se observa en primer lugar una segunda escama plateada que genera una superficie satinada cuando, a su vez, es rascada. A los pocos segundos de haber sido eliminada la escama, aparecen unas gotitas de sangre.

El signo de Auspitz es de valor diagnstico. No se presenta en la psoriasis pustular y permite diferenciar la psoriasis de otras enfermedades escamosas de la piel.

Las lesiones ms pequeas se hacen confluentes formando placas de bordes irregulares que asemejan a un mapa (psoriasis geogrfica). En las areas de pliegues de la piel como las axilas, las ingles o el cuello, pueden estar ausentes las escamas (psoriasis inversa)

La psoriasis guttata muestra un carcter ms eruptivo y un menor tamao de las lesiones. Tpicamente, las lesiones tienen un tamao entre 0.5 y 1.5 cm de dimetro sobre el tronco y la parte proximal de las extremidades. Suelen ser ppulas eritemato-descamativas de forma redondeada u oval, asintomticas o ligeramente pruriginosas. Esta forma de psoriasis constituye la forma de presentacin ms frecuente en la edad infantil. Frecuentemente una infeccin estreptoccica puede actuar como desencadenante de este tipo de psoriasis. En los estadios iniciales, esta psoriasis puede ser confundida con pitiriasis de Gibert o la pitirisis liquenoide. A veces una erupcin macular diseminada inducida por un frmaco precede esta forma de psoriasis

La psoriasis pustular de von Zumbusch es una variante aguda de la psoriasis. Es poco frecuente encontrar al mismo tiempo otros tipos de psoriasis. Este tipo de psoriasis se caracteriza por un episodio febril de varios das de duracin. Coincidiendo con el mismo, se desarrolla una erupcin pustulosa generalizada consistente en pstulas de 2 a 3 mm de dimetro, acompaada de niveles elevados del factor de necrosis tumoral TNFx y de otras citokinas.

La psoriasis pustular generalizada es poco frecuente en la infancia. Se produce con mayor frecuencia en nios de 2 a 10 aos que posteriormente desarrollan una psoriasis vulgar.

Las lesiones de la psoriasis pustular son pstulas que aparecen sobre piel eritematosa, primero de forma aislada y luego confluentes a medida de la enfermedad progresa. La psoriasis pustular generalizada suele estar asociada a varios sntomas generales como prdida de peso, debilidad muscular, leucocitosis, hipocalcemia y aumento de la velocidad de sedimentacin.

Acn Vulgar o Juvenil

Es quiz el padecimiento cutneo ms frecuente en el ser humano, ya que muchos de estos casos son tan discretos que no son motivo de consulta o bien asisten a las llamadas clnicas de belleza o estticas. Se puede decir sin temor a equivocarse que no hay individuo que durante su adolescencia no haya tenido alguna manifestacin aunque sea mnima de esta afeccin.

FORMAS CLNICAS

Existen diversas clasificaciones del acn. As para algunos se puede clasificar dependindo del tipo de lesiones predominantes y por consecuencia tendremos: comedonico, papulopustuloso, qustico, cicatricial, etc.

Para otros se podra dividir de acuerdo a la extensin nmero y tamao de las lesiones en grado I, II, IV (Pillsbury); Cunliffe, en Inglaterra opta por hacer una clasificacin tambin nmerica, pero subdividiendo an ms estos tipos o formas clnicas y llega a establecer 8 variantes siempre tomando en cuenta nmero, tamao, extensin y elementos predominantes.

Pensamos que estas clasificaciones son asuntos de tipo acadmico y sujetos a discusin. En la prctica se acostumbra hablar de severo, moderado o leve, hacindose alusin en ocasiones, cuando lo amerita, de las lesiones predominantes.

Los pacientes con gran extensin del proceso y lesiones predominantemente qusticas grandes y numerosas llegan a catalogarse como acn conglobata, que es seguramente el acn ms severo en cuanto a las secuelas que va a ocasionar posteriormente.

ETIOPATOGENIA

La etiopatogenia del acn es multifactorial, ya que el problema fundamental, al localizarse en el foliculo pilosabecaeo, entraa la participacin de factores hormonales (androgenos) mecanicos (obstruccin del poro folicular, por detritus celulares y sebo o grasa, que se produce en mayor cantidad) inflamatorios (participacin de cidos grasos libres, liberados por reacciones qumicas intrafoliculares) bacteriano (propinebacterium acnes) cuya poblacin va a aumentar en forma importante y por consiguiente en liberacion de los cidos grasos, ya mencionados; la importancia de la apariencia fsica y por ende el factor psicolgico (afeccin que debuta precisamente en la pubertad, cuando los problemas psicosociales afectan ms al adolescente).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Aunque aparetemente el diagnstico clnico de acn no tiene problemas en la gran mayora de los casos, en muchas circuntancias se deber de precisar si se esta en presencia de una verdadero acn vulgar o juvenil, o bien si nos enfrentamos a una dermatitis acneiforme (acne cosmtico, medicamentoso, detergens, ocupacional, rosacea, infantil, acn escoriado, etc.).

Como se comprender esta es la parte ms importante de la historia clnica del paciente de acn, pues de ello depender su manejo y tratamiento y precisamente por no tomar en cuenta estos datos, es que una buena parte de "correctos tratamientos antiacne", fracasan.

Dentro de las causas de dermatitis acneiformes (D.A) ms frecuentes estan las ocasionadas por la aplicacin de substancias tpicas, entre las que destacan los corticoesteroides; cuando la va de administracin de este farmaco es oral o parenteral estas dermatosis son ms extensas y severas.

Quiz ms comn sea, el que enfermas entre la cuarta o quinta decada de la vida apliquen maquillajes, "mascarillas" o empleen diversos cosmeticos, que por simple obstruccin mcanica dan lugar a la induccin perpetuacin de este problema, ademas de que en muchos casos las subtancias contenidas en estos preparados son comedogenicas.

Adems de los corticoesteroides, existen numerosos medicamentos que pueden dar lugar a dermatitis acneiformes, como los halogenados (cloro, bromo, yodo y flour) pero tambin en ocasiones determinado tipo de ocupacin puede ser el responsable de estas D.A., tales como los trabajadores de la industria automotriz; otras veces el tipo de aficin o "hobby" puede ser el responsable de este tipo de dermatosis, como por ejemplo ciclistas motociclistas en los que se produce la obstruccin del porofolicular, al estar en contacto constante con las emanaciones de los escapes de los automoviles.

Como regla de gruesa clnica se puede decir que en general este tipo de D.A., tiene como caractristica fundamental el ser monomorfas, predominando el comedon abierto y/o cerado.

MANEJO Y TRATAMIENTO Al lado del cido retinoico han florecido diversos antibioticos de uso local como la Eritromicina, Terramicina y Clindamicina con resultados variables, siendo el mejor de ellos la Clindamicina. Sin embargo el mejor antisptico es el peroxido de benzoilo, que supera con creces a los anteriores por su mejor efecto sobre P. acnes, que al fin y al cabo es el reponsable de la inflamacin; se presenta en lociones que van desde el 5 hasta el 20%; en trminos generales el empleo de la concentracin menor (5%) y en la mayora de los casos es suficiente; maxime que la combinacin de perxido de benzoilo por las maanas y cido retinoico por las noches es muy adecuada y de empleo comn en nuestra consulta.

Por lo que hace el tratamiento sistemico deber decirse en primer trmino que se prescribir siempre al lado del tratamiento local y que ser obligado para los casos de moderados o severos.

Los antibioticos por va oral ms empleados son las tetraciclinas y sus derivados, y de manera muy especial la minociclina. Este tipo de antibioticos son de uso corriente desde hace ms o menos 20 aos y su preferencia se debe al hecho de que buena parte de su excrecin es por va cutnea a traves del foliculo pilosebaceo; se requiere un uso de cuando menos 16 semanas.

La minociclina tiene la gran ventaja sobre el resto de las tetraciclinas de que puede administrarse libremente sin relacin a la ingestin de alimentos que pueden inactivar aquellas. La dosis de inicio para los casos ms severos es de 150 mgs., diarios para disminuir dependiendo de la mejora y sosteniendola en 50 mgs. por varios meses.

Pitiriasis Alba

La pitiriasis alba o dartros es frecuente en nios y adolescentes. De hecho, se trata del trastorno de hipopigmentacin ms frecuente en nios. Consiste en una disminucin de la pigmentacin o las manchas blanquecinas, que se localizan en la cara, sobre todo en las mejillas.

Tambin puede aparecer en los brazos y en los hombros. Es ms frecuente en los atpicos y se considera en realidad una forma menor de dermatitis atpica.

El diagnstico diferencial se hace con el vitligo, pero en ste como ya os coment la ausencia de melanina es total. Se puede utilizar una lmpara de luz de Wood o luz ultravioleta para el diagnstico. A veces los pacientes son diagnosticados de infeccin por hongos, lo cual crea lgicamente mucha alarma en los padres.

Tratamiento: no hay un tratamiento eficaz para la pitiriasis alba, puede durar meses o aos, pero acaba resolvindose de forma espontnea. Lo ms recomendable son las cremas hidratantes y, si aparece eccema en las lesiones, se pueden utilizar los corticoides tpicos, bajo control dermatolgico.

Aunque se trata de un cuadro benigno, puede ser un problema esttico en personas de piel oscura. La pitiriasis alba empeora en el verano porque las manchas blanquecinas son ms obvias con la piel bronceada.

Urticaria

Son ronchasrojizas, elevadas y a menudo pruriginosasque aparecen en la superficie de la piel y que usualmenteson una reaccin alrgica a algn alimento o medicamento.Causas

Cuando usted tiene una reaccin alrgica a una sustancia, el cuerpo libera histamina y otros qumicos dentro del torrente sanguneo, causando prurito, inflamacin y otros sntomas. La urticaria es una reaccin comn, especialmente en las personas con otras reacciones alrgicas, como la fiebre de heno.

Cuando la inflamacin o las ronchas aparecen alrededor de la cara, especialmente los labios y los ojos, se denomina angioedema. La hinchazn por angioedema tambin puede ocurrir alrededor de las manos, los pies y la garganta.

Muchas sustancias pueden desencadenar la urticaria, incluyendo:

Caspa de animales (en especial de los gatos)

Picaduras de insectos

Medicamentos

Polen

Mariscos, pescado, nueces, huevos, leche y otros alimentos

La urticaria tambin se puede desarrollar como resultado de: Estrs emocional

Exposicin extrema al fro o al sol

Transpiracin excesiva

Enfermedad (incluyendo lupus, otras trastornos autoinmunitarios y leucemia)

Infecciones como mononucleosis

Sntomas Prurito

Inflamacin de la superficie de la piel con verdugones o ronchas de color similar al de la piel o rojizo con bordes claramente definidos

Las ronchas se pueden agrandar, diseminar y unir para formar reas de piel plana y elevadas ms grandes. Tambin pueden cambiar de forma, desaparecer y reaparecer en minutos u horas.

Las ronchas tienden a comenzar sbitamente y desaparecer de manera rpida. Cuando se presiona el centro de una roncha roja, sta se torna blanca. Esto se denomina palidez.

Pruebas y exmenes

El mdico puede decir si usted tiene urticaria observando la piel.

Si usted tiene antecedentes de una alergia, entonces el diagnstico es an ms obvio.

Ocasionalmente, se hacen exmenes de sangre o de la piel para confirmar que usted tuvo una reaccin alrgica y evaluar la sustancia que caus dicha respuesta alrgica.

Tratamiento

Si la urticaria es leve, es posible que no se requiera tratamiento y sta puede desaparecer espontneamente. Para reducir el prurito y la inflamacin:

Evite los baos o duchas calientes.

Evite la irritacin del rea con ropas ajustadas.

Tome antihistamnicos. La difenhidramina se considera el ms efectivo.

Si la reaccin es grave, especialmente si la inflamacin compromete la garganta, es posible que se requiera una inyeccin de epinefrina (adrenalina) o esteroides. La urticaria en la garganta puede obstruir las vas respiratorias, dificultando la respiracin.Pronstico

La urticaria puede ser molesta, pero en general es inofensiva y desaparece por s sola. En la mayora de los casos, no es posible identificar la causa exacta de esta enfermedad.

Posibles complicaciones

Anafilaxia (una reaccin alrgica generalizada y potencialmente mortal que causa dificultad respiratoria)

La inflamacin en la garganta puede llevar a obstruccin de las vas respiratorias potencialmente mortal

Vitiligo

Es una enfermedad cutnea caracterizada por la prdida de pigmentacin (color) en ciertas reas de piel, que ocasiona parches blancos e irregulares que se sienten como piel normal.

Causas, incidencia y factores de riesgo

Parece ser que el vitiligo es una enfermedad adquirida y puede aparecer a cualquier edad. Hay un aumento de la proporcin de esta afeccin en algunas familias.

Se desconoce la causa del vitiligo, pero se cree que la autoinmunidad podra ser un factor. Esta afeccin est asociada con tres enfermedades sistmicas:

Anemia perniciosa

Hipotiroidismo

Enfermedad de Addison

La enfermedad afecta a cerca del 1% de la poblacin de los Estados Unidos.Sntomas

El vitiligo es ms notorio en las personas de piel oscura debido al contraste de los parches blancos contra la piel oscura

Hay una aparicin sbita o gradual de reas planas de piel de textura normal con prdida total de pigmentacin. Las lesiones aparecen en forma de reas planas despigmentadas y con bordes ms oscuros, al igual que mrgenes muy definidas, pero irregulares.

Las reas frecuentemente afectadas son la cara, los codos, las rodillas, las manos, los pies y los rganos genitales.

Signos y exmenes

Generalmente, el examen fsico es suficiente para confirmar el diagnstico. En algunos casos, puede ser necesaria una biopsia de piel para descartar otras posibles causas de la prdida de pigmentacin. El mdico tambin puede ordenar exmenes de sangre para verificar los niveles de la hormona tiroidea u otras hormonas, al igual que los niveles de vitamina B12.

Tratamiento

El vitiligo es difcil de tratar y dentro de las opciones de tratamiento iniciales estn las siguientes:

Fototerapia (exposicin a la luz ultravioleta intensa y controlada en un consultorio o en un hospital)

Medicamentos orales, como trimetilpsoraleno (Trisoralen)

Medicamentos aplicados a la piel, tales como:

cremas corticosteroides

inmunodepresores como pimecrolimus (Elidel) y tracolimus (Protopic)

frmacos repigmentadores como metoxaleno (Oxsoralen)

Se pueden hacer injertos de piel o retirar la piel de reas normales y colocarla en reas que presenten prdida del pigmento. Varios fabricantes producen maquillaje encubridor o tintes para la piel con el fin de disimular el vitiligo. Se le puede preguntar al mdico por el nombre de estas compaas.

En casos extremos, cuando la mayor parte del cuerpo resulta afectada, la piel pigmentada que queda se puede despigmentar. Se trata de un cambio permanente y es un ltimo recurso.

Es importante recordar que la piel despigmentada es extremadamente susceptible a los efectos dainos del sol. Asegrese de aplicar un bloqueador solar con FPS alto y utilizar proteccin adecuada contra la exposicin al sol.

Liquen Plano

Es una enfermedad en la cual se presenta una erupcin pruriginosa con inflamacin en la piel o en la boca.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La causa exacta del liquen plano se desconoce, pero es probable que est relacionada con una reaccin alrgica o inmunitaria.

Los riesgos abarcan:

Exposicin a medicamentos, colorantes y otras substancias qumicas (incluyendo oro, antibiticos, arsnico, yoduros, cloroquina, quinacrina, quinidina, fenotiazinas y diurticos)

Trastornos como la hepatitis C

El liquen plano generalmente afecta a personas adultas de mediana edad y es menos frecuente en los nios.Sntomas

Lesiones bucales

sensibles o dolorosas (puede no presentarse molestia en los casos leves)

localizadas a los lados de la lengua o en el interior de las mejillas

ocasionalmente localizadas en las encas

reas de "granos" o manchas blancas azulosas mal definidas

lesiones lineales que forman una cadena con aspecto de encaje

aumento gradual en el tamao del rea afectada

lesiones que ocasionalmente se erosionan para formar lceras dolorosas

Lesiones cutneas

generalmente se localizan en las reas internas de la mueca, las piernas, el torso o en los genitales

pruriginosas

simtricas

lesin nica o grupo de lesiones, con frecuencia en los sitios de traumatismo de la piel

ppula de 2 a 4 cm de tamao

ppulas agrupadas en una placa o una gran lesin plana en la parte superior

bordes definidos caractersticos de las lesiones

posiblemente cubiertas de lneas blancas finas o marcas lineales de rasguos denominadas estras de Wickham

aspecto brillante o escamoso

de color oscuro, rojo prpura en la piel o gris blanco (boca)

posibilidad de desarrollar ampollas o lceras

Otros sntomas abarcan: Boca seca

Prdida del cabello

Sabor metlico en la boca

Crestas o rebordes en las uas ( anomalas ungueales)

Signos y exmenesEl mdico puede hacer un diagnstico preliminar con base en la apariencia de la piel o las lesiones de la boca.

Una biopsia de la lesin cutnea o una biopsia de la lesin bucal pueden confirmar el diagnstico. Se pueden realizar exmenes de sangre para descartar hepatitis.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es reducir los sntomas y acelerar la cicatrizacin de las lesiones cutneas. Si los sntomas son leves, es probable que no se requiera ningn tipo de tratamiento.

Los tratamientos pueden abarcar:

Antihistamnicos.

Medicamentos inmunodepresores, como ciclosporina (en casos severos).

Enjuagues bucales de lidocana para insensibilizar el rea temporalmente y facilitar la ingestin de alimento (para lesiones bucales).

Corticosteroides tpicos (como clobetasol) o corticosteroides orales (como prednisona) para reducir la inflamacin e inhibir las respuestas inmunitarias. Los corticosteroides se pueden inyectar directamente en la lesin.

Crema de cido retinoico de uso tpico (una forma de vitamina A) y otros ungentos o cremas para reducir la picazn e inflamacin y ayudar en la cicatrizacin.

Se pueden colocar compresas sobre los medicamentos tpicos para evitar rascarse la piel.

La terapia con luz ultravioleta puede ser til en algunos casos.

Expectativas (pronstico)El liquen plano generalmente no es daino y puede mejorar con tratamiento; sin embargo, puede durar de semanas a meses y aparecer y desaparecer durante aos. El liquen plano desaparece por lo general al cabo de 18 meses.

Complicaciones

Las lceras bucales que han permanecido durante mucho tiempo pueden convertirse en cncer oral.