Depresión y Depresión y Enfermedad CardiacaEnfermedad Cardiaca

PhD. Guillermo Rivera ArroyoPhD. Guillermo Rivera ArroyoPsiquiatra – Psicoterapeuta

Hospital Japonés

GeneralidadesGeneralidades

15% población sufrirá DM (1 de cada 4) 1ra causa discapacidad en países altos ingresos 4ta causa discapacidad en países en desarrollo Existen tratamientos efectivos: Antidepresivos y

Psicoterapia basada en evidencia Retornar al nivel de funcionamiento normal es

posible

Depresión y Enfermedades CrónicasDepresión y Enfermedades Crónicas

DM es más común en las personas con enfermedad médica que en la población en general

En ambos grupos es sub-diagnósticada y sub-tratada

La depresión reactiva es mal entendida como no-patológica y no-tratable

Existencia estigma y resistencia al diagnóstico

El diagnóstico puede ser complicadoEl diagnóstico puede ser complicado

Diferenciar síntomas neurovegetativos depresivos como:

1. Insomnio

2. Perdida de energía

3. Perdida de apetito

4. Cansancio

Pueden confundirse con los síntomas fisiológicos de la enfermedad medica asociada.

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión: HADEscala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión: HADSe centra en síntomas cognitivosSe centra en síntomas cognitivos

Múltiples estudios Múltiples estudios relacionanrelacionan

la Depresión Mayor con la Depresión Mayor con la la

Enfermedad Cardiaca, Enfermedad Cardiaca, siendosiendo

un ejemplo de un ejemplo de comorbilidad médicacomorbilidad médica(Sherwood, 2007; Bichara,

2012; Xiong, 2012; O´Connor, 2010; Pizzi, 2012;

Dickens, 2012; Carney, 2012; Shah, 2012; Kerner, 2012; Rothenbacher, 2014; Ren,

2014; Gasse, 2014)

El Estudio Stirling County Muertes Cardiovasculares

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Major Depression No major depression

P = 0.03

Tas

a d

e M

ort

lid

ade

Murphy 1987

1000 pacientes seguidos por 16 años

0

5

10

15

20

25

30

0 1 2 3 4 5 6Months After Heart Attack

Mo

rta

lity (

%)

183

Frasure-Smith N et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.

Deprimidos (n = 35)No deprimidos (n = 187)

Depresión asociada a Mortalidad Post-Ifarto de Miocardio

80

85

90

95

100

0 100 200 300 400

Time After Discharge for MI (Days)

Surv

ival F

ree o

f C

ard

iac

Mort

alit

y,

Cum

ula

tive (

%)

No Deprimidos Deprimidos

Frasure-Smith N et al. Psychosom Med. 1999;61:18-20.

Depresion y 1-Año Post IM Mortalidad Cardiaca

N = 896

Odds Ratio = 3.4 (1.8-6.7)

P < .001

60

70

80

90

100

100 365 730 1095 1460 1825

Time After Discharge for MI (Days)

Surv

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Mort

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y,

Cum

ula

tive (

%)

BDI < 5

BDI 5-9

BDI 10-18

BDI ≥ 19

Lespérance,2000.

N = 896

Sobrevivencia a largo plazo según el grado de Depresion en pacientes Post-IM

N = 896

Bajo apoyo social Depresion

14600 365 730 1095

100%

90%

80%14600 365 730 1095

100%

90%

80%

Time After Discharge for MI (Days) Time After Discharge for MI (Days)

Sur

viva

l Fre

e of

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y, C

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ativ

e (%

)

Ansiedad Rabia

14600 365 730 1095

100%

90%

80%14600 365 730 1095

100%

90%

80%

Sur

viva

l Fre

e of

Car

diac

M

orta

lity,

Cum

ulat

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(%)

Time After Discharge for MI (Days) Time After Discharge for MI (Days)

Pronóstico del Impacto de la Depresión

N = 896

N = 896 N = 896

BDI < 10Depressed BDI>10

La depresión como un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad coronaria del corazón

• La depresión clínica se asocia con aproximadamente 2 veces más probabilidades de enfermedad coronaria del corazón subsecuente. Esta asociación permanece significativa tras ajustar las variables de consumo de cigarrillos, alcohol y café (Ford et al., 1998).

• Un metaanálisis de 28 estudios conteniendo casi 80.000 sujetos encontró que la depresión estaba asociada a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, en particular infarto agudo del miocardio (RR = 1,6) (van der Kooy et al., 2003).

De Jiang W, Xiong GL. Epidemiology of the comorbidity between depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos conductuales que vinculan la depresión y la enfermedad cardíaca - I

Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca

Alteraciones del sueño Comunes en la depresión; pueden ser exacerbadas por síntomas de enfermedad cardíaca

Llevan a hiperactividad autonómica, la cual se encuentra ligada a obesidad, diabetes, hipertensión, y síndrome metabólico

Ausencia de actividad física Común en la depresión Aumenta la morbilidad y mortalidad cardiovascular

Consumo de cigarrillos Las personas con depresión son más propensas a fumar, y los fumadores deprimidos tienen menos probabilidades de abandonar el hábito

Aumenta la morbilidad y mortalidad cardiovascular

De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos conductuales que vinculan la depresión y la enfermedad cardíaca - II

Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca

Pobre higiene La desatención al autocuidado es más común en la depresión; la depresión se asocia a disminución del flujo salivatorio y dieta cariogénica. Algunos antidepresivos causan xerostomía y gingivitis

La enfermedad periodontal (especialmente gingivitis) ha sido asociada a aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular

Adherencia al tratamiento Los pacientes con depresión tienen menos probabilidades de adherirse al tratamiento farmacológico y a conductas reductoras de riesgo

La pobre adherencia al tratamiento farmacológico se asocia a aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular

De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos psicológicos que vinculan la depresión y la enfermedad cardíaca - I

Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca

Actitudes hacia el tratamiento La depresión puede asociarse a actitudes negativas hacia el tratamiento. Los individuos con depresión pueden percibir más efectos adversos de la medicación y tener mayores preocupaciones al respecto

Las actitudes hacia el tratamiento parecen ser importantes para el efecto terapéutico; incluso la pobre adherencia al placebo en ensayos de enfermedad cardiovascular han aumentado la mortalidad

Aislamiento social La depresión se asocia a menor soporte social y a mayor aislamiento social

La disminución del soporte social y el aislamiento social se asocian a un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular

De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Mecanismos psicológicos que vinculan la depresión y la enfermedad cardíaca - II

Mecanismo Comentario Efecto en la enfermedad cardíaca

Respuesta cardiovascular al estrés Algunos estudios muestran que la depresión se asocia con aumento, y algunos con atenuación, de la reactividad cardiovascular al estrés psicológico

La hiperactividad autonómica como estado basal y en respuesta a estresores puede aumentar el riesgo cardiovascular

Autoeficacia La depresión se asocia frecuentemente con autoeficacia disminuida

La autoeficacia disminuida se asocia a un mayor sentido de carga con respecto a los síntomas y limitaciones físicas; peor calidad de vida; pobre adherencia; y posible aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular

De Ziegelstein RC, Elfrey MK. Behavioural and psychological mechanisms linking depression and heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Posibles mecanismos biológicos subyacentes a la asociación entre depresión y enfermedad cardíaca

• Disregulación del sistema nervioso autonómico (la baja variabilidad de la frecuencia cardíaca es un poderoso predictor de mortalidad en pacientes con enfermedad coronaria del corazón; los pacientes deprimidos tienen menos variabilidad de la frecuencia cardíaca que los pacientes control no deprimidos).

• Coagulación sanguínea y disfunción endotelial (la depresión se asocia con aumento de la activación plaquetaria, niveles plasmáticos aumentados de factores protrombogénicos y reducida vasodilatación dependiente del endotelio).

• Inflamación (la depresión se asocia a aumento de los niveles de citoquinas proinflamatorias y proteínas de la fase aguda de la inflamación; la activación del sistema inflamatorio se vincula a eventos isquémicos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria del corazón).

• Anormalidades neuroendócrinas (la depresión se asocia con aumento de la actividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenal, con la consecuente sobre-estimulación del sistema nervioso simpático).

De Monteleone P. The association between depression and heart disease: the role of biological mechanisms. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Los factores biológicos que podrían mediar la relación entre la depresión mayor y la enfermedad cardiovascular

Nemeroff, C. B. & Goldschmidt-Clermont, P. J. (2012) Heartache and heartbreak—the link between depression and cardiovascular diseaseNat. Rev. Cardiol. doi:10.1038/nrcardio.2012.91

•Hipotiroidismo subclínico (tiroiditis autoinmune asintomática)•Aumento de la actividad del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (llevando a un aumento de la secreción de CRF, ACTH y cortisol) , •el aumento de la actividad simpático-suprarrenal (lo que resulta en aumento de los niveles de catecolaminas circulantes), •actividad alterada sistema nervioso autónomo (que contribuye a la reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca), •el aumento de la inflamación y circulantes de TNF, IL-6, y los niveles de PCR, y• los aumentos en la activación y agregación de plaquetas que podría resultar en un mayor riesgo de formación de trombos.

Copyright © (1998) American Medical Association. All rights reserved. Musselman, D. L. et al. Archives of General Psychiatry 55, 580–592 (1998)

Antidepresivos en el post-infarto miocárdico (IM)

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) son seguros en el período inmediato post-IM y son antidepresivos efectivos.

• Aunque la evidencia sugiere que los antidepresivos son particularmente activos en los pacientes más severamente deprimidos, es prematuro concluir que no hay efecto terapéutico en los pacientes post-IM menos deprimidos.

• La evidencia sugiere firmemente que los antidepresivos en general, y los ISRSs en particular, reducen la morbilidad y la mortalidad en pacientes deprimidos post-IM.

De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Eficacia en la Depresión Post-IM:Eficacia en la Depresión Post-IM:Tasas de respuesta a las 24 semanas para Tasas de respuesta a las 24 semanas para

Sertralina vs PlaceboSertralina vs Placebo

78%72%

59%

45%51

55%

0

20

40

60

80

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No Prior Episode Any RecurrentDepression

2 Prior Episodes andHAM-D ≥ 18

Res

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)

SertralinePlacebo

90 93 96

P ≤ .058

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P ≤ .003

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40

.

Psicoterapias para la depresión en pacientes post-infarto miocárdico (IM)

• En el ensayo ENRICHD, la psicoterapia cognitiva individual se mostró superior que el cuidado usual de la depresión (Berkman et al., 2003).

• En el ensayo ENRICHD, los pacientes que completaron 6 meses de psicoterapia cognitiva y cuya depresión mejoró tuvieron un menor riesgo de mortalidad tardía que aquellos que permanecieron deprimidos a pesar de completar la intervención (Carney et al., 2004).

De Carney RM, Freedland KE. Psychotherapies for depression in people with heart disease. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Citalopram en DM y Enfermedad Cardiaca

El estudio CREATE comparo Citalopram vs. Psicoterapia Interpersonal IPT vs. Terapia combinada vs. placebo.

Citalopram fue mejor que placebo, pero la IPT no, y la combinación no fue significativamente mejor que citalopram solo

Estudios recientes indican que citalopram a dosis de 60 mg o mayore se asocia a prolongación de QTC. Debe evitarse estas dosis

Reconocimiento y manejo de la depresión en pacientes post-infarto miocárdico (IM)

• Los pacientes post-IM deberían ser evaluados en búsqueda de depresión con un instrumento simple y validado (como el Patient Health Questionnaire).

• Cuando un paciente evalúe positivo para depresión, un proveedor de cuidados primarios, familiarizado con el manejo de la depresión, debería seguir y apoyar al paciente, con supervisión regular de un psiquiatra.

• Existe la necesidad de educar a los médicos y establecer un sistema para identificar, tratar y seguir pacientes cardíacos con depresión.

De Glassman AH, Bigger JT. Depression and cardiovascular disease: the safety of antidepressant drugs and their ability to improve mood and reduce medical morbidity. En: Depression and Heart Disease. Glassman AH, Maj M, Sartorius N (eds). Chichester: Wiley, 2010.

Cuando sospechar depresión en cardiacos

Síntomas: cansancio crónico, pérdida de peso, insomnio, inicio reciente de la irritabilidad o la ira

Deterioro: reducido el contacto social, AVD pobres, de interés reducido, dificultad para hacer frente a las pérdidas y las tensiones recientes

Problemas de gestión médica: ansiedad crónica, mal cumplimiento de la medicación o modificación de los factores de riesgo

guillermorivera@upsa.edu.boguillermorivera@upsa.edu.bo