depresión como enfermedad dimensional - enrique galli

Prof. Dr. ENRIQUE GALLIJefe del Departamento de PsiquiatrJefe del Departamento de Psiquiatríía y Salud Mental de a y Salud Mental de

la Universidad Peruana Cayetano Heredia.la Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Presidente de la FederaciPresidente de la Federacióón Latinoamericana de n Latinoamericana de PsiquiatrPsiquiatríía Biola Biolóógica (FLAPB).gica (FLAPB).

PastPast Presidente del Colegio Latinoamericano de Presidente del Colegio Latinoamericano de NeuropsicofarmacologNeuropsicofarmacologííaa (CLANP).(CLANP).

Setiembre - 2010

La Reconceptualización de

la Depresión como

Enfermedad Dimensional

26/09/201026/09/2010 Prof. Dr. Enrique GalliProf. Dr. Enrique Galli 22

Introducción

Los conocimientos sobre la depresiLos conocimientos sobre la depresióón, en n, en

un contexto epistemolun contexto epistemolóógico tienden a gico tienden a

sistematizarse a travsistematizarse a travéés de una s de una

clasificaciclasificacióón.n.

Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.

Lima-Perú.


La descripciLa descripcióón de la depresin de la depresióón es tan n es tan

antigua como la historia. Desde Hipantigua como la historia. Desde Hipóócrates crates

hasta la actualidad ha tenido una evolucihasta la actualidad ha tenido una evolucióón n

epistemolepistemolóógica y clgica y clíínica, donde los nica, donde los

ssííntomas somntomas somááticos son frecuentes y ocupan ticos son frecuentes y ocupan

un lugar preferencial en el trastorno vital.un lugar preferencial en el trastorno vital.


Lima-Perú.

Introducción


Sin embargo, la depresiSin embargo, la depresióón permanece an permanece aúún n

poco comprendida por la mayorpoco comprendida por la mayoríía de las a de las

personas y poco reconocida por la mayorpersonas y poco reconocida por la mayoríía a

de los mde los méédicos.dicos.

Pichot. Les Dimensions des Depressions. Levolution

Psichyatrique. 1969.

Introducción


Los estudios epidemiolLos estudios epidemiolóógicos revelan que el gicos revelan que el

PerPerúú tiene una tiene una prevalenciaprevalencia de punto fijo del de punto fijo del

8% (18% (1´́560,000 habitantes) de atenci560,000 habitantes) de atencióón n

primaria, necesita de un tratamiento primaria, necesita de un tratamiento

antidepresivo farmacolantidepresivo farmacolóógico y gico y

psicoterappsicoterapééutico cognitivo conductualutico cognitivo conductual. .

Saavedra J. I.N.S.M. Honorio Delgado-Hideyo

Noguchi. 2002. Lima-Perú.

Introducción


El 50% de las personas que sufren de El 50% de las personas que sufren de

depresidepresióón no consulta con su mn no consulta con su méédico. El dico. El

80% de los pacientes deprimidos que 80% de los pacientes deprimidos que

consultan con su mconsultan con su méédico no son dico no son

diagnosticados en los padiagnosticados en los paííses ses

subdesarrollados. subdesarrollados.


Lima-Perú.

Introducción


La mayorLa mayoríía de estas personas no son a de estas personas no son

conscientes de su enfermedad y viven conscientes de su enfermedad y viven

justificando sus sjustificando sus sííntomas, ademntomas, ademáás se s se

puede observar el estigma de la puede observar el estigma de la

enfermedad mental en la poblacienfermedad mental en la poblacióón. n.


Lima-Perú.

Introducción


Dimensión Histórica

HipHipóócrates fue el primero en definir la crates fue el primero en definir la

melancolmelancolíía. Galeno, en el siglo II, a. Galeno, en el siglo II,

adhiriadhiriééndose a la patologndose a la patologíía humoral a humoral

identifica tres formas de melancolidentifica tres formas de melancolíía: la a: la

cerebral, la corporal y la del tubo cerebral, la corporal y la del tubo

digestivo.digestivo.


Lima-Perú.


A la caA la caíída de la Cultura Grecolatina, da de la Cultura Grecolatina,

sobrevino una etapa de oscurantismo en la sobrevino una etapa de oscurantismo en la

psiquiatrpsiquiatríía, de la que, sin embargo se a, de la que, sin embargo se

rescatan dos obras: el Tratado de la rescatan dos obras: el Tratado de la

MelancolMelancolíía de a de BrightBright en 1586 y la en 1586 y la

AnatomAnatomíía de la Melancola de la Melancolíía de a de BurtonBurton en en

1624.1624.Galli E. La Depresión Rompiendo Barreras. Noviembre 1996.

Lima-Perú.



Aunque Aunque KraepelinKraepelin en la 8va edicien la 8va edicióón de su n de su

obra (1896) considera la depresiobra (1896) considera la depresióón como n como

unitaria y dentro de la psicosis manunitaria y dentro de la psicosis manííacoaco--

depresiva.depresiva.

Kraepelin E. Dementia Praecox and Paraphenia. Hungtinton

N.Y. Robert Krieger, publishing Co. Inc. 1971.



La mayorLa mayoríía de los autores del siglo XX a de los autores del siglo XX

como como LangeLange, , GillespieGillespie, , BuzzardBuzzard, , PollitPollit, ,

Van Van PraagPraag, , RobinsRobins, , WinokurWinokur. .

La escuela de La escuela de NewcastleNewcastle en la que en la que RothRoth, ,

KilohKiloh, , GarsideGarside, , CarneyCarney, , NerrNerr..

SheehanSheehan, , PaykelPaykel, , AkiskalAkiskal, , LererLerer entre entre

otros.otros. Galli E. La Depresión en la Práctica Médica. Separata del

Departamento de Psiquiatría UPCH. 1982. Lima-Perú.



Son exponentes principales del concepto de Son exponentes principales del concepto de

la depresila depresióón bidimensional basn bidimensional basáándose en ndose en

algunos de ellos algunos de ellos MezzichMezzich en el Peren el Perúú hace hace

su tesis de msu tesis de méédico reconociendo una dico reconociendo una

clasificaciclasificacióón binaria (depresin binaria (depresióón endn endóógena y gena y

exexóógena)gena)

Mezzich JE. Análisis de la Depresión. Perfíl Sindrómico y

Deslinde Tipológico. 1971. UPCH. Lima.



La teorLa teoríía unitaria de la depresia unitaria de la depresióón defendida n defendida

por por MapotherMapother en 1926, en 1926, LewisLewis en 1934, en 1934,

Delgado en 1940 y sobretodo Delgado en 1940 y sobretodo KellerKeller entre entre

los alos añños 1968 y 1983, la compartimos a lo os 1968 y 1983, la compartimos a lo

largo de nuestros 40 alargo de nuestros 40 añños de experiencia y os de experiencia y

docencia psiquidocencia psiquiáátrica.trica.


Lima-Perú.



En el En el JournalJournal de la Sociedad Internacional de la Sociedad Internacional

de Desde Desóórdenes Afectivos (ISAD) (marzordenes Afectivos (ISAD) (marzo--

2004), tanto 2004), tanto SartoriousSartorious como como ThompsonThompson

llegan a la conclusillegan a la conclusióón que la ensen que la enseññanza de anza de

la depresila depresióón al mn al méédico general y al dico general y al

estudiante de medicina debe ser estudiante de medicina debe ser

dimensional. dimensional. Journal of Affective Disorders (ISAD). Marzo 2004.

Cancún-Mexico.



Ya que se han encontrado mYa que se han encontrado máás de 70 s de 70

categorcategoríías diagnas diagnóósticas en el DSMsticas en el DSM--IVIV--TR. TR.

Y por lo tanto coincidiendo con el suscrito Y por lo tanto coincidiendo con el suscrito

dicha clasificacidicha clasificacióón n categorialcategorial no hace mno hace máás s

que confundir al mque confundir al méédico y al estudiante y dico y al estudiante y

por ende hacer un mal reconocimiento de la por ende hacer un mal reconocimiento de la

depresidepresióón.n.Sartorius N. Mood Disorders and Public Health. Journal of

Affective Disorders (ISAD). Marzo 2004. Cancún-Mexico.



Donde los Programas de Tratamiento para Donde los Programas de Tratamiento para

la Depresila Depresióón (PTD) en el mundo en ln (PTD) en el mundo en lííneas neas

generales han fracasado.generales han fracasado.

El reconocimiento de la depresiEl reconocimiento de la depresióón en los n en los

papaííses desarrollados no supera el 50%.ses desarrollados no supera el 50%.

Thompson C. Taming the Surly Spirit Melancholy; What

can We Learn From Primary Care?. Journal of Affective

Disorders (ISAD). Marzo 2004. Cancún-Mexico.



En el año 1975, Kielholz presidía el

primer PTD internacional. En 1978,

Klerman afirmaba que habíamos entrado

en la “Era de la Melancolía”.


Lima-Perú.



Dimensión Conceptual

En el siglo pasado despuEn el siglo pasado despuéés de s de KraepelinKraepelin la la

mayormayoríía de autores como hemos a de autores como hemos

mencionado son partidarios de una mencionado son partidarios de una

clasificaciclasificacióón binaria o 2 categorn binaria o 2 categoríías as

llamadas: exllamadas: exóógena y endgena y endóógenagena. .

Anales del Seminario Internacional de la Sociedad Simón

Bolivar. 1991. Santiago de Chile.


Posteriormente en los DSM del I al IV se ha Posteriormente en los DSM del I al IV se ha

llegado al diagnllegado al diagnóóstico de: depresistico de: depresióón mayor, n mayor,

depresidepresióón menor, n menor, distimiadistimia, depresi, depresióón n

estacional, depresiestacional, depresióón bipolar, depresin bipolar, depresióón n prepre

menstrual, melancolmenstrual, melancolíía y depresia y depresióón n psicpsicóóticatica, ,

llegando a mllegando a máás de 70 categors de 70 categoríías. as.

DSM-IV-TR (Texto Revizado). 2002.



Para nosotros la DepresiPara nosotros la Depresióón fue, es y sern fue, es y seráá

endendóógena dimensional.gena dimensional.


Lima-Perú.



Lo endLo endóógeno viene de la taxonomgeno viene de la taxonomíía a

botbotáánica, su uso mnica, su uso méédico se debe a dico se debe a DlasiauveDlasiauve

y su uso psiquiy su uso psiquiáátrico a trico a MobiusMobius en 1853, en 1853,

quiquiéén lo define como: n lo define como: ““Lo que no es reactivo Lo que no es reactivo

a condiciones internas y/o externas de tipo a condiciones internas y/o externas de tipo

psicolpsicolóógico, ni es consecuencia directa de gico, ni es consecuencia directa de

alteracialteracióón corporaln corporal””..Galli E. La Depresión: Hacía una Nueva Conceptualización

Dimensional. Anales del III Congreso Mundial de Estados

Depresivos. 1997. Mendoza-Argentina.



Es un mediador, dice Es un mediador, dice LolasLolas, , ““Entre lo Entre lo

psicolpsicolóógico y lo somgico y lo somáático, cuyo valor no tico, cuyo valor no

radica solamente en su condiciradica solamente en su condicióón de n de

producto de la observaciproducto de la observacióón cientn cientíífica sino fica sino

fundamentalmente en su fuerza productora fundamentalmente en su fuerza productora

de futuras observacionesde futuras observaciones””..

Lolas F. La Psicosis Endógenas. Ed. Heerlein y Lolas.

1993. Santiago de Chile.



Lo endLo endóógeno es un geno es un constructoconstructo que a pesar que a pesar

de tener mde tener máás de 150 as de 150 añños de existencia os de existencia

mantiene intacta su validez.mantiene intacta su validez.

Galli E. La Depresión: Hacía una Nueva Conceptualización





Han tenido que pasar mHan tenido que pasar máás de 50 as de 50 añños para que os para que el DSM y el ICD coloquen a las depresiones el DSM y el ICD coloquen a las depresiones mayores y menores en un mismo grupo. Nos mayores y menores en un mismo grupo. Nos basamos en Delgado para reconocer la basamos en Delgado para reconocer la depresidepresióón unitaria, endn unitaria, endóógena con una gena con una fisiopatologfisiopatologíía, una cla, una clíínica mnica méédica, un dica, un tratamiento farmacoltratamiento farmacolóógico y una psicoterapia gico y una psicoterapia cognitivo conductual.cognitivo conductual.

Galli E. La Depresión una Enfermedad Médica. Revista Médica

Herediana. 1994. Lima-Perú.



Dimensión Clínica

La La ““depresidepresióón vitaln vital”” como la denomina como la denomina

Honorio Delgado, es mHonorio Delgado, es máás un trastorno s un trastorno

instintivo instintivo -- volitivo, que afectivo volitivo, que afectivo -- emocional, emocional,

que paraliza al individuo en su grado extremo que paraliza al individuo en su grado extremo

o lo lleva en un principio so lo lleva en un principio sóólo a una merma de lo a una merma de

la fuerza la fuerza psicobiolpsicobiolóógicagica, a la paresia leve, , a la paresia leve,

moderada o severa.moderada o severa.

Galli E. La Depresión una Enfermedad Médica. Revista

Médica Herediana. 1994. Lima-Perú.


Delgado tambiDelgado tambiéén nos habla de la inhibicin nos habla de la inhibicióón n

del devenir subjetivo que luego Jean del devenir subjetivo que luego Jean SutterSutter

la llama parla llama paráálisis de la anticipacilisis de la anticipacióón y que n y que

tiene vigencia actual.tiene vigencia actual.

Delgado H. Curso de Psiquiatría. 1993. Lima- Perú.

Dimensión Clínica


BerriosBerrios revela que la semiologrevela que la semiologíía de la a de la

afectividad ha sido estudiada afectividad ha sido estudiada

insuficientemente en occidente, donde lo insuficientemente en occidente, donde lo

cognoscitivo adquiere mayor importancia.cognoscitivo adquiere mayor importancia.

Berrios G. The Psychopathologic of Affectivity: Conceptual and

Historical Aspects. Psycho. Med. 1985.

Dimensión Clínica


Estos conceptos nos hacen meditar en la Estos conceptos nos hacen meditar en la necesidad de formular algunas caracternecesidad de formular algunas caracteríísticas sticas de la depreside la depresióón que como sn que como sííntomas primarios ntomas primarios tienen un compromiso instintivo tienen un compromiso instintivo -- volitivo y volitivo y de las vivencias temporales, y de las vivencias temporales, y secundariamente un trastorno afectivo secundariamente un trastorno afectivo cognoscitivo y cognoscitivo y ““somsomááticotico””. .




Dimensión Clínica


Delgado tampoco hablaba de una tristeza Delgado tampoco hablaba de una tristeza

vital como la mayorvital como la mayoríía de autores repeta de autores repetíían an

iterativamente en sus definiciones, sino de iterativamente en sus definiciones, sino de

una puna péérdida de la energrdida de la energíía y luego a y luego ““una una

propensipropensióón a la tristezan a la tristeza””..


Dimensión Clínica


Para nosotros, la enfermedad depresiva es Para nosotros, la enfermedad depresiva es

úúnica, endnica, endóógena, que no admite gena, que no admite subsub

divisiones en lo que concordamos con divisiones en lo que concordamos con

DDöörrrr en el libro: en el libro: ““Las psicosis endLas psicosis endóógenasgenas””..

Dörr O. Dimensiones de la Depresión. Apuntes Medicina

Clínica. 1988.

Dimensión Clínica


Tiene su trastorno fundamental en un Tiene su trastorno fundamental en un compromiso vital que la denominamos compromiso vital que la denominamos CAMBIO de la personalidad, de las funciones CAMBIO de la personalidad, de las funciones biolbiolóógicas y de los ritmos circadianos, y que gicas y de los ritmos circadianos, y que tiene como substrato a una disfuncitiene como substrato a una disfuncióón n fundamentalmente del eje fundamentalmente del eje llíímbicombicohipotalhipotaláámicomico -- hipofisiariohipofisiario, tiroideo, gonadal y , tiroideo, gonadal y

somatomorfosomatomorfo..



Dimensión Clínica


Un cambio permanente que no se modifica Un cambio permanente que no se modifica

realmente al estrealmente al estíímulo ambiental y que hace mulo ambiental y que hace

decir algo tan simple al paciente o a la decir algo tan simple al paciente o a la

familia: familia: ““Ya no es el mismo de antesYa no es el mismo de antes””..



Dimensión Clínica


En la segunda mitad del siglo XX, lo En la segunda mitad del siglo XX, lo

biolbiolóógico comienza a cobrar fuerza y en la gico comienza a cobrar fuerza y en la

ddéécada denominada cada denominada ““ddéécada del cerebrocada del cerebro””

(1990 (1990 –– 2000) los f2000) los fáármacos constituyen la rmacos constituyen la

quinta revoluciquinta revolucióón en psiquiatrn en psiquiatríía, abria, abriééndose ndose

un horizonte enorme para la psiquiatrun horizonte enorme para la psiquiatríía a

biolbiolóógica.gica.



Dimensión Clínica


En este dEn este déécimo acimo añño del siglo XXI o del siglo XXI ““ddéécada cada de la depreside la depresióónn”” relanzamos el relanzamos el concepto concepto dimensional de la depresidimensional de la depresióónn para el para el reconocimiento y diagnreconocimiento y diagnóóstico tanto del stico tanto del mméédico general como la del especialista, la dico general como la del especialista, la familia y la sociedad y fundamentalmente familia y la sociedad y fundamentalmente para la docencia a todo tipo de nivel.para la docencia a todo tipo de nivel.



Dimensión Clínica


La "depresión vital" como la denominara Honorio Delgado, basándose en Schneider, cuyo trastorno fundamental lo llama “enantotimia”, un trastorno fundamentalmente instintivo en que se pierde el contento normal y el sujeto se hunde en un abismo producto de la “dirección inversa de las tendencias instintivas”.


Dimensión Clínica


La mayoría de médicos reconocen a la

depresión como una enfermedad afectiva, tanto

que el DSM IV y el ICD-10 la define como un

desorden afectivo. Coincidiendo con Delgado,

lo mismo que con Ayuso pensamos que existe

una “depresión vital”, o “tristeza vital”, o

“depresión endógena”.




Dimensión Clínica


Que va más allá de lo simplemente afectivo

y se ubica en la esfera instintiva sin

necesidad de deslinde alguno y en forma

dimensional y unitaria.




Dimensión Clínica


Las características clínicas de la depresión

según este postulado serían :

• Síntomas primarios:(“Trastorno instintivo”).

• Síntomas secundarios: (“Trastorno

cognoscitivo, afectivo y somático”).

• Síntomas terciarios: (“Trastorno volitivo

preceptual”).

Galli E. Trastorno Fundamental en la Depresión. Anales del Congreso y II

Jornadas Internacionales Honorio Delgado. Noviembre 1995. Lima-Perú.

Dimensión Clínica


Siendo el trastorno instintivo, lo fundamental

en la depresión, la característica nuclear de

toda depresión implica un cambio, en las

funciones sociales, biológicas, en los ritmos

biológicos y al fin un cambio vital.



Dimensión Clínica


SSííntomas Primarios:ntomas Primarios:

Son los síntomas nucleares de la depresión

que están caracterizados por un cambio

significativo y congruente de la conducta de

los pacientes. Dichos cambios son los

siguientes :



Dimensión Clínica


1. Cambio en las funciones conductuales

(función social, función laboral y función

familiar).

2. Cambio en las funciones biológicas (sueño,

alimentación, conservación de la vida y los

hábitos, funciones sexuales y de

eliminación).



Dimensión Clínica


3. Cambio en los ritmos biológicos

4. Cambio vital:

a. Corporalidad (Convicción de enfermedad

física).

b. Falta de Prospección (No se proyecta al

futuro).

c. Parálisis de la Anticipación (No se adelanta a

las circunstancias).



Dimensión Clínica


d. Abulia (Falta de voluntad) .

e. Anergía (Poca energía).

f. Anhedonia (Falta de placer) .

g. Insomnio de Segunda Mitad (Se despierta

temprano).

h. Polo Matutino (Amanece cansado).

5. Falta de conciencia de enfermedad.



Dimensión Clínica


SSííntomas Secundarios (afectivo,ntomas Secundarios (afectivo,

cognoscitivo, somcognoscitivo, somáático y tico y tantanááticotico):):

1. Distimia (Desánimo, tristeza, irritabilidad).2. Angustia (Ansiedad, fobia, pánico,obsesión).

3. Falla cognoscitiva (Bradipsiquia,disminución de las capacidades, inseguridad).



Dimensión Clínica


4. Somatización (Equivalentes depresivos).

5. Autoagresión o Heteroagresión (verbal,

conductual, suicida).



Dimensión Clínica


SSííntomas Terciarios (volitivontomas Terciarios (volitivo--perceptualperceptual): ):

SSííntomas ntomas PsicPsicóóticosticos::

1. Catatónico (Agitación - estupor).

2. Paranoide (Alucinatorio - delusional).



Dimensión Clínica


Los pacientes generalmente llegan con

síntomas secundarios, que tiene 5 formas de

presentación, o con síntomas terciarios.

Nosotros debemos buscar los síntomas

primarios.



Dimensión Clínica


Proyecto del DSM-5

Según el último documento de trabajo del

DSM-5 (2007), la categorización no siempre

encaja con la realidad del paciente y sus

síntomas, por lo que se ha virado al uso de

variaciones dimensionales y están en trabajo

de campo.


Comentario Final

El profesor Pichot en 1986 decía: “La

clasificación de los estados depresivos es en

el momento presente, un problema abierto.

La depresión está ambiguamente definida.

No existe acuerdo en los problemas básicos,

como la naturaleza categorial o dimensional

de la clasificación...”.

Pichot. Les Dimensions des Depressions. Levolution

Psichyatrique. 1969.


Por eso, nosotros desde hace 30 años presentamos una conceptualizaciónendógena, unitaria y dimensional en un contínuo nosológico desde 1980 la depresión menor hasta la depresión mayor, que en la actualidad se está considerando seriamente y próximamente la tendremos en el DSM-V.


Dimensional. Anales del III Congreso Mundial de Estados Depresivos.

1997. Mendoza-Argentina.

Comentario Final


Consideramos para el diagnóstico clínico de

la depresión que lo fundamental es el

CAMBIO congruente de la personalidad, de

las funciones biológicas y de los ritmos

circadianos (30 años).



Comentario Final


Proponemos una terapéutica básicamente

biológica pero desde una perspectiva

biopsicosocioespiritual contrariamente a

cualquier tipo de perspectiva exclusivamente

psicológica.



Comentario Final


Al fin, estamos convencidos que la

depresión es un problema álgido, poco

estudiado y no resuelto de la Salud

Pública.


Comentario Final


Corroboramos los hallazgos

psicopatológicos con los hallazgos

imagenológicos en medicina nuclear

donde el concepto fundamental está en la

corteza orbito frontal, el cíngulo anterior

y en el hipocampo.

Galli E. El Spect Cerebral como nuevo Marcador Diagnóstico

en la Depresión. Anales del VII Congreso Mundial de

Psiquiatría Biológica. 2001. Berlín - Alemania.

Comentario Final


El grupo del Dr. Javier Saavedra del

Instituto Nacional de Salud Mental Honorio

Delgado Hideyo Noguchi, ha validado una

prueba para el diagnóstico de la depresión

que está basada en el MINI Mexicano y

modificado por el suscrito (primero).

Saavedra J. Instituto Nacional de Salud Mental Honorio

Delgado Hideyo Noguchi. 2004. Lima - Perú.

Comentario Final


Tenemos pues que trabajar intensamente con

el apoyo de los medios de comunicación

masiva para lograr una prevención no sólo

secundaria, sino también primaria y terciaría;

acorde a los postulados de Honorio Delgado

dentro del concepto de higiene mental.

Galli E. Anales de la Conferencia Internacional sobre Suicidio. Mayo

1996. Atenas.

Comentario Final

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

depresión como enfermedad dimensional - enrique galli

Documents

Transcript of depresión como enfermedad dimensional - enrique galli