Depresión en la Mujer durante el Climaterio

Dra. Clelia MagarilBuenos Aires, Argentina

2007

• ¿Existe relación entre depresión y climaterio? • ¿Es la depresión en el climaterio una consecuencia de la

reducción hormonal?• ¿El diagnóstico de depresión en el climaterio debe estar

enfocado al numero de síntomas presentes, a la intensidad o a ambos?o a ambos?

• En el climaterio, ¿la mujer necesita aprender a reconocersus problemas, entender las causas y desarrollar losmecanismos para manejarlos?

¿Existe relación entre depresión y climaterio?

• La sintomatología de la serie depresiva, ansiedad, tensión, irritabilidad, cambios de humor, disminución de la energía y de la voluntad es también característica del climaterio

• Ocurre en distintos grados en el 65% de la población menopáusica

• Estos síntomas en la mayoría de las mujeres no alcanzan a constituir untrastorno depresivo mayor, sino que constituyen estados depresivostrastorno depresivo mayor, sino que constituyen estados depresivosleves a moderados

• Las alteraciones del sueño ocasionadas por las tuforadas potencian lossíntomas depresivos pudiendo ser uno de los motivos del agravamientode dicho estado y determinar la consolidación de una depresión mayor

• La depresión puede referirse a un estado de ánimo, a un síntoma o a un síndrome

• La depresión es un estado de ánimo que el ser humano experimenta en cualquier momento de su vida

• Los sentimientos de tristeza y desencanto forman parte de la experiencia normal. La depresión se convierte en un síntoma patológico en virtud de su intensidad, penetración, duración e interferencia con el funcionamiento social o fisiológicofisiológico

• La depresión es un desorden común con serias consecuencias sociales, reduce con frecuencia la capacidad para el trabajo, disminuye su rendimiento e interfiere con el funcionamiento normal

• Así mismo, se ha observado la relación que existe entre depresión y climaterio ya que durante este período muchas mujeres sufren de un estado de ánimo deprimido

GeneralidadesGeneralidades

• Una de cada 8 mujeres se deprime• Es 3 veces más frecuente en mujeres• Prescripción de ATD: 82% mujeres (Hohnann, 89)

• Dos veces más tentativas de suicidio• Del 3 al 9% sufren PMDD• Del 3 al 9% sufren PMDD• Del 10 al 15% desarrollan depresión puerperal• El 50% cree que la sintomatología depresiva es

normal en la menopausia

Calidad de vidaCalidad de vida

• Baja autoestima• Disminución de la vida social• Reducción del desempeño amoroso• Menor capacidad de respuesta al stress• Menos vitalidad• Menor rendimiento físico, dolores

ClínicaClínica

Variedad de síntomas:

• Vasomotores: tuforadas, sudoración nocturna, palpitaciones.

• Afectivos: depresión, ansiedad.

• Cognitivos: falta de concentración, pérdida de • Cognitivos: falta de concentración, pérdida de memoria.

• Somáticos: mareos, fatiga, cefaleas, insomnio, dolor articular, parestesias.

Fde R de depresión en la menopausiaFde R de depresión en la menopausia

• Historia previa de depresión (4-9 veces) ••

• Depresión premenstrual o posparto

• Depresión asociada al uso de ACO

• Menopausia precoz• Menopausia precoz

• Sintomatología física marcada (4,6 veces) ••

• Factores psicosociales (stress, expectativas frente a la menopausia) ••

•• Avis, et al. 1994

F de R para la depresión en el climaterioF de R para la depresión en el climaterio

Factores de riesgo modificable• Abuso de sustancias• Falta de apoyo social• Baja autoestima• Conflictos con la pareja• Pérdida de la femineidad.• Ambiente familiar y psicosocial.• Ambiente familiar y psicosocial.• EstrésFactores de riesgo no modificables • Género (femenino)• Capacidad reproductiva • Edad • Historia personal o familiar de depresión mayor o trastorno bipolar • Enfermedades Recurrentes o dolor crónico.

Trastornos del ánimo en la menopausiaTrastornos del ánimo en la menopausia

• Hipótesis neurobiológica

• Hipótesis de cascada

• Hipótesis psicosocial

Trastornos del ánimo en la menopausiaTrastornos del ánimo en la menopausia

Hipótesis NeurobiológicaAsociada a cambios neuroendócrinos por depleción estrogénica:

• Disminución de los niveles triptofano• Disminución de los niveles triptofano• Disminución de la inhibición de la MAO• Disminución de la actividad serotoninérgica

Trastornos del ánimo en la menopausia

• Hipótesis de cascada sintomática

Supresión estrogénica Tuforadas InsomnioInsomnioestrogénica

Síntomas Depresivos Perimenopáusicos

Trastornos del ánimo en la menopausia

Hipótesis Psicosocial

• Psicodinámica (pérdida de femineidad)

• Psicosocial (cambios de rol, pérdida de • Psicosocial (cambios de rol, pérdida de trabajo, stress asociado al envejecimiento)

¿Es la depresión en el climaterio una enfermedad consecuencia de la reducción

hormonal?

• Las manifestaciones clínicas de la depresión en el climaterio se derivan de dos componentes: la disminución estrógenica por deficiencia de folículos ováricos que se traducen en alteraciones del ritmo menstrual y los factores psicológicos, sociales y culturales que influyen en la depresión durante el climateriodepresión durante el climaterio

• Los cambios hormonales, no son totalmente responsables de las alteraciones de la salud mental en la mujer, quien se vuelve más vulnerable a factores de riesgo, sociales, familiares, de pareja y abuso de sustancia

Tratamiento hormonalTratamiento hormonal

ESTRÓGENOS

– Náuseas / vómitos– Retención hídrica– Aumento del peso cíclico

PROGESTÁGENOS

– Aumento del apetito

– Aumento del peso acíclicos– Aumento del peso cíclico– Leucorrea– Cefaleas– Epigastralgias– Mastalgia– Complicaciones

trombolíticas– Ectopía cervical

– Aumento del peso acíclicos

– Disminución de la líbido

– Hemorragia intercíclica

– Depresión y fatiga

– Acné

– Efectos sobre el metabolismo

La progesteronaLa progesterona

• Es un neuroesteroide, ya que junto con la pregnenolona y sus metabolitos reducidos son los únicos que pueden ser sintetizados de novo en el sistema nervioso central o periférico

• A nivel central produce en elevadas concentraciones mareos, somnolencia y sueño profundo. Es responsable de una disminución de la excitabilidad eléctrica del SNC, mareos, somnolencia y sueño profundo. Es responsable de una disminución de la excitabilidad eléctrica del SNC, actuando como anticonvulsivante

• A la inversa de los estrógenos, tiene actividad estimulante de la MAO, aumentando el índice de degradación de las aminas biógenas

Bäckström T.: Estrogen and progesterone in relation to different activities in the central nervous system. Acta Obstet Gynecol Scand 66: 1-17, 1977.

Beneficios de THBeneficios de TH

Comprobados sobre:• Síntomas

vasomotores• Osteoporosis

Putativos sobre:• Enfermedad

cardiovascular• Depleción colágena• Osteoporosis

• Vaginitis atrófica• Incontinencia urinaria• Cáncer de colon

• Depleción colágena• Osteoartritis• Depresión• Enfermedad de Alzheimer

Efectos de E sobre

sintomatología

•3183

Esteroides gonadales

• Modulan la síntesis de 5-HT, la transcripción del receptor 5-HT, la densidad y la respuesta a la estimulación serotoninérgica

• Cross-talk entre los clásicos neurotransmisores • Cross-talk entre los clásicos neurotransmisores y esteroides gonadales (Ej. DA y receptor de progesterona)

Terapia Hormonal

• En un año de tratamiento con TH hay una mejoría de los síntomas somáticos y psíquicos durante el síndrome menopáusico (Bech, 1998)

• La administración de estrógenos como • La administración de estrógenos como coadyuvantes del tratamiento ATD, mejora los síntomas psíquicos (Stahl, 1998)

TH y neurotransmisión

• La acción beneficiosa de la TH sobre el ánimo se debe al estímulo estrogénico sobre el tono adrenérgico y serotoninérgico

• La acción sobre la cognición ocurre por el aumento del flujo sanguíneo cerebral y cerebeloso, el mayor aporte de glucosa y el aumento del tono colinérgico

(Genazzani, 1999)

• La administración de estrógenos equino conjugados por 21 días durante seis ciclos aumenta los niveles de DA, 5-HT y Beta-endorfinas

(Zarate, 2002)

Acción neuroprotectora

• E modulan en agudo los R glutamatérgicos en hipocampo

• E interactuan recíprocamente con los factores de crecimiento y sus receptores

• E estimulan su propio R en forma temprana durante el desarrollo, lo inhiben durante la adultez y lo estimulan nuevamente en el contexto de una injuria cerebral

Acciones de diferentes preparadosAcciones de diferentes preparados

++++------++------++SERM ideal

++++++++++++Estradiol

cardiohuesomamavaginaúteroSNC

++------+/------+Isoflavonas

++---------------------Raloxifeno

++------------+----Tamoxifeno

++++------++------++SERM ideal

¿El diagnóstico de depresión en el climaterio debe estar enfocado al numero de síntomas presentes, a

la intensidad o a ambos?

El diagnóstico de depresión en el climaterio se establece cuando estánpresentes al menos cinco de los siguientes síntomas por más de 2semanas• Insomnio (dificultad para dormir) o hipersomnio (sueño excesivo)• Cambios marcados (incremento o decremento) en el nivel de actividad

física o intranquilidad.• Sensación de cansancio o falta de energía casi todos los días• Incremento o decremento en el apetito casi todos los días, resultando • Incremento o decremento en el apetito casi todos los días, resultando

en ganancia o perdida de 5% o más de peso.• Dificultad para pensar, concentrarse, tomar decisiones u olvidos casi

diario• Sentimiento de culpa casi todos los días• Sentimiento de desesperanza en que la vida no vale la pena vivirse y en

ocasiones la aparición de ideas suicidas.

En el climaterio, ¿la mujer necesita aprender a reconocer sus problemas, entender las

causas y desarrollar los mecanismos para manejarlos?manejarlos?

• Al valorar a una mujer en el climaterio con manifestaciones de depresión no se debe localizar y encasillar el cortejo sintomático, sin haber evaluado antes una serie de factores que estando presentes en este momento del ciclo vital de la mujer hace difícil una adaptación adecuada

• En una mujer con depresión en el climaterio explorar los siguientes aspectos: cualquier cambio vital reciente, tensiones tales como privación, divorcio o problemas de relación, dificultades para atender a padres de edad avanzada o a adolescentes; la perdida de apoyo como el alejamiento de un amigo íntimo, la perdida de contactos sociales o la jubilación, así como la insatisfacción con su perdida de contactos sociales o la jubilación, así como la insatisfacción con su estilo de vida, el abuso de sustancias y la falta de redes de apoyo social

• El interrogatorio acerca de cualquier problema psiquiátrico o emocional puede poner en claro si los síntomas actuales son una reacción específica al climaterio o forman parte de una pauta más generalizada de dificultad de adaptación a los cambios vitales

http://bvs.insp.mx/bvs_mx/E/bpme/sal-mujer/depre/preg0103.htm

Estrategias de tratamiento

• Grupos de apoyo• Psicoterapia individual• Libros de autoayuda• Manejo de problemas médicos crónicos• Manejo de problemas médicos crónicos• Asesoría en materia doméstica y económica

Asociado a tratamientos psicofarmacológicos y/o hormonales

Depresión (leve a moderada)Depresión (leve a moderada)

Características de las pacientes:• Sin historia psiquiátrica• Síntomas vasomotores prominentes

Opciones Terapéuticas:Opciones Terapéuticas:• Terapia de reemplazo hormonal• Antidepresivos

Trastorno Depresivo Mayor (TDM)

• Antidepresivos son de primera elección

• Terapia Hormonal de Reemplazo es beneficiosa para síntomas fisiológicos– Comprobada eficacia en pacientes con importantes tuforadas– Comprobada eficacia en pacientes con importantes tuforadas– Escasas contraindicaciones– Respuesta terapéutica rápida

Burt 1998 - Joffe, Cohen 1998

AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivos

• Amitriptilina 150-300• Amoxapina 150-400• Clomipramina 150-250• Desipramina 150-300• Doxepina 150-300

• Amitriptilina 150-300• Amoxapina 150-400• Clomipramina 150-250• Desipramina 150-300• Doxepina 150-300• Doxepina 150-300• Imipramina 150-300• Nortriptilina 75-150• Maprotilina 140-225

• Protriptilina 15-60

• Doxepina 150-300• Imipramina 150-300• Nortriptilina 75-150• Maprotilina 140-225

• Protriptilina 15-60

AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosIMAO• Isocarboxacida 30-60• Fenelzina 45-90• Tranilcipromina 30-60IRSS

IMAO• Isocarboxacida 30-60• Fenelzina 45-90• Tranilcipromina 30-60IRSSIRSS• Fluoxetina 20-60• Fluvoxamina 50-300• Paroxetina 20-50• Sertralina 50-200

IRSS• Fluoxetina 20-60• Fluvoxamina 50-300• Paroxetina 20-50• Sertralina 50-200

AntidepresivosAntidepresivosAntidepresivosAntidepresivos

MIXTOS• Trazodone 200-300• Bupropion 150-450

MIXTOS• Trazodone 200-300• Bupropion 150-450• Venlafaxina 150-375• Mirtazina 15-45• Nefazodone 300-600

• Venlafaxina 150-375• Mirtazina 15-45• Nefazodone 300-600

AnsiolíticosAnsiolíticosAnsiolíticosAnsiolíticos

• Alprazolam 0,5-6• Clordiazepóxido 15-100• Clonazepam 0,5-10• Clorazepato 7,5-60

• Alprazolam 0,5-6• Clordiazepóxido 15-100• Clonazepam 0,5-10• Clorazepato 7,5-60• Clorazepato 7,5-60• Diazepam 2-60• Lorazepam 2-6

• Clorazepato 7,5-60• Diazepam 2-60• Lorazepam 2-6

HipnóticosHipnóticosHipnóticosHipnóticos

Benzodiazepínicos• Estazolam 1-2• Flurazepam 15-30• Temazepam 15-30

Benzodiazepínicos• Estazolam 1-2• Flurazepam 15-30• Temazepam 15-30• Triazolam 15-30

No Benzodiazepínicos• Zolpidem 5-10• Buspirona 20-30

• Triazolam 15-30

No Benzodiazepínicos• Zolpidem 5-10• Buspirona 20-30

AntipsicóticosAntipsicóticosAntipsicóticosAntipsicóticos

• Clorpromazina 200-800• Clozapina 100-800• Flufenazina 5-10• Haloperidol 5-10• Lozapina 5-20• Olanzapina 5-20

• Clorpromazina 200-800• Clozapina 100-800• Flufenazina 5-10• Haloperidol 5-10• Lozapina 5-20• Olanzapina 5-20• Olanzapina 5-20• Pimozida 1-10• Risperidona 1-16• Tioridazina 200-600• Trifluoperacina 10-40

• Olanzapina 5-20• Pimozida 1-10• Risperidona 1-16• Tioridazina 200-600• Trifluoperacina 10-40

EstabilizadoresEstabilizadoresEstabilizadoresEstabilizadores

• Carbamazepina 400-1600• Ac. Valproico 750-1500• Carbonato de Litio 900-2100

• Carbamazepina 400-1600• Ac. Valproico 750-1500• Carbonato de Litio 900-2100• Carbonato de Litio 900-2100• Lamotrigina 300-500• Carbonato de Litio 900-2100• Lamotrigina 300-500

Moléculas más usadas

• Sertralina

• Venlafaxina

• Citalopram

• Fluoxetina

• TianeptinoFernandez Labriola, Psiquiatría Biológica 03

Insomnio en menopausia

• Mirtazapina 15 mgs

• Mianserina 15 - 60 mgs

• Nefazodone 50 mgs

• Amitriptilina 25 mgs

Kalina, Psiquiatría Biológica 03

Hipersomnia en menopausia

• Modafinilo 100 a 200 mgs

• Bupropión 150 a 300 mgs

• Amineptino 100 a 400 mgs

• Fluoxetina 10 a 20 mgs

Kalina, Psiquiatría Biológica 03

Respuesta diferencial por géneroRespuesta diferencial por género

• Mujeres responden a menor dosis de BDZ según el momento del ciclo

• Hombres responden mejor a tricíclicos con menos efectos colaterales (excepción cloimipramina)

• Mujeres responden mejor a SSRI

• Pocos estudios comparativos de respuesta a duales

• Mujeres responden a menor dosis de BDZ según el momento del ciclo

• Hombres responden mejor a tricíclicos con menos efectos colaterales (excepción cloimipramina)

• Mujeres responden mejor a SSRI

• Pocos estudios comparativos de respuesta a duales• Pocos estudios comparativos de respuesta a duales

• Mujeres responden mejor a terapia interpersonal o cognitiva

• Hombres responden mejor a terapia conductista

• Pocos estudios comparativos de respuesta a duales

• Mujeres responden mejor a terapia interpersonal o cognitiva

• Hombres responden mejor a terapia conductista

Jensvold, Halbriech Psychopharmacology and Woman. American Psych Press 96

Conclusiones

• Hombres y mujeres nacemos con estructuras cerebrales diferentes

• La mujer está sometida, en época fértil, a fluctuaciones hormonales que la hacen diferente en su modo de relacionarse con la salud, con la enfermedad y con los tratamientos

• La mujer atraviesa crisis vitales psico-biológicas (menarca, embarazo, parto, puerperio, climaterio) que requieren abordajes específicos e interdisciplinarios

• Aceptar las diferencias neurobiológicas ayuda a reconocer la igualdad en derechos y oportunidades sociales

La depresión puede referirse a un estado de ánimo, a un síntoma o a un síndrome

El médico debe tener una actitud proactiva para identificar F de R y privilegiar acciones médicas preventivaspreventivas

La mejor ayuda es el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno

The North American Menopause Society (NAMS) Menopause Guide Book. Helping you make informed healthcare decisions at midlife,1999