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ALTERACIONES DEL MOVIMIENTO EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSONLos sntomas cardinales de la enfermedad de Parkinson (EP)incluyen la rigidez, la acinesia, el temblor en reposo y las altera-ciones posturales y de la marcha. Estos sntomas van a afectar larealizacin de los movimientos simples, repetitivos, simultne-os o secuenciales, y alterar no slo sus caractersticas cinemti-cas, sino tambin las referidas a la variabilidad, regularidad oestabilidad temporal de los mismos.

La determinacin de la regularidad de los movimientos alter-nativos rpidos y sucesivos como el golpeo repetitivo con eldedo ndice ha sido una medida estndar para evaluar clnica-mente un aspecto de las funciones motoras [1]. La alteracin dedicha regularidad se consideraba como un signo exclusivo de lasdisfunciones cerebrales, desde que Wertham [2] introdujo el tr-mino arritmocinesis. La arritmocinesis se observ tambin enenfermos de Parkinson [3-5] y puede definirse como la imposi-bilidad de mantener un ritmo determinado en la realizacin deun movimiento repetitivo (Fig. 1). Esta alteracin se manifiestaen los pacientes con EP de diversas maneras: como un fenmenode aceleracin [4,5], que se traduce en una frecuencia ms rpi-da del movimiento cuando se intenta seguir una frecuencia dereferencia, y como un fenmeno de lentitud en la realizacin delmovimiento o incluso bloqueo o incapacidad para realizarlo [6].

Los pacientes de Parkinson comparados con los sujetos sa-nos muestran una evidente lentitud al realizar un movimiento

sencillo. Esta lentitud se agrava en el momento de encadenar unmovimiento con otro (movimiento secuencial), y en parte sedebe al incremento de la duracin de cada uno de los compo-nentes del acto motor, especialmente el segundo, junto con unincremento de la pausa entre ambos [7]. Por tanto, la ejecucinse vuelve ms lenta cuando se realiza una actividad secuencialfrente a movimientos simples, y se ha sugerido que el grado dedeterioro de estos movimientos ms complejos depende en granparte del nmero de actos motores incluidos en la secuencia [8].Los trabajos que estudian los movimientos rpidos y secuencia-les muestran que los pacientes con la EP son lentos en la ejecu-cin del movimiento y lentos en enlazar un movimiento con elsiguiente [9,10]. Tambin se ha observado que el tiempo demovimiento se prolonga a medida que se completa la secuenciamotora, fenmeno atribuido principalmente a la naturalezasecuencial de la tarea [11]. En la realizacin de actos motoressimultneos, los pacientes con EP presentan una clara lentituden la duracin del movimiento y largas pausas entre movimien-tos en comparacin con los sujetos control. Los pacientes pre-fieren realizar un movimiento, parar, realizar el otro, evitandosimultanear una actividad motora continua [12-14].

Los trastornos de la marcha constituyen otro de los sntomasms comunes en la EP [15] y uno de los principales aspectoslimitantes de la autonoma y la calidad de vida de estos pacien-tes [16]. La marcha del paciente con EP se caracteriza por unadificultad en la regulacin interna de la amplitud [17], inclusocuando el control de la frecuencia del paso est intacta [18].As, los pacientes con EP presentan una mayor frecuencia delpaso que los sujetos control para cualquier velocidad dada,como compensacin a la reducida amplitud del paso [18]. Otrasalteraciones de la marcha incluyen una postura en excesiva fle-xin del tronco, cadera y rodillas, un reducido balanceo de losbrazos, inestabilidad postural y una asimetra en la zancada [19-23]. Con la progresin de la enfermedad, los trastornos de lamarcha se pueden agravar y resultar en episodios de acelera-cin, arrastre de los pies (festination), bloqueos [24] y con unincremento en el riesgo de cadas [25]. Previamente a estos epi-sodios, parece que existe una dificultad por parte del pacientecon EP de mantener una correcta estabilidad temporal de sumarcha; es decir, en mantener una baja variabilidad en el tiem-

MOTOR ACTIVITY ENABLEMENT BY SENSORY STIMULI IN PARKINSONS DISEASE

Summary. Aims. In this paper we review the most significant studies that deal with the motor enablement experienced bypatients with Parkinsons disease in the presence of external rhythmic auditory or visual signals; the different possible causesunderlying this enablement are also discussed. Development. The improvements to movement that can be achieved usingexternal stimuli in patients suffering from Parkinson are well documented in the literature. This is why sensory stimulus hasbecome one of the most important points of reference within the rehabilitative strategies that attempt to alleviate the motordifficulties these patients display. Yet, the neurophysiological mechanisms underlying this sensorial enablement have still to bedetermined. Conclusions. The data we currently have available allows us to consider this type of technique as a usefulinstrument for improving the motor autonomy of patients with Parkinson and which should be taken into account by healthcare professionals. [REV NEUROL 2004; 39: 841-7]Key words. Gait. Hearing. Parkinson. Rehabilitation. Sensory stimuli. Vision.

Recibido: 25.08.04. Aceptado tras revisin externa sin modificaciones: 03.09.04.Laboratorio de Neurociencia y Control Motor (NEUROcom). Departamentode Medicina-INEF de Galicia. Universidad de A Corua. A Corua, Espaa.Correspondencia: Prof. Javier Cudeiro. Laboratorio de Neurociencia y Con-trol Motor (NEUROcom). Departamento de Medicina. Universidad de A Co-rua. Campus de Oza. E-15006 A Corua. Fax: +34 981 167 155. E-mail:jcud@udc.esAgradecimientos. A los enfermos de la Asociacin Parkinson Galicia deA Corua, sin cuya participacin la labor de nuestro grupo no hubiera sidoposible.Los trabajos de NEUROcom sobre el Parkinson y este artculo estn finan-ciados por la Xunta de Galicia a travs de sus ayudas a la investigacin. 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

Facilitacin de la actividad motora por estmulos sensoriales en la enfermedad de Parkinson

M. Fernndez-Del Olmo, P. Arias, F.J. Cudeiro-Mazaira

REVISIONES EN NEUROCIENCIA. EDITOR: J.V. SNCHEZ-ANDRS

M. FERNNDEZ-DEL OLMO, ET AL

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po entre paso y paso y en cada una de las fases que componen elciclo de marcha [26]. De hecho, se ha observado que esta varia-bilidad es de dos a tres veces superior en comparacin con lossujetos sanos y que el grado de variabilidad de la marcha corre-laciona con la gravedad de la enfermedad [27].

Parece claro que los dficit motores en los pacientes con EPno se limitan nicamente a aspectos cinemticos (velocidad deejecucin, tiempo de movimiento, etc.), sino tambin a lo quese podra denominar timing del movimiento; es decir, a aspectosde su estabilidad temporal determinados por un terico marca-pasos interno constituido por grupos neuronales que se compor-taran como un oscilador [28].

UTILIZACIN DE SEALES SENSORIALES EXTERNASAuditivasEl efecto que producen las seales auditivas sobre la capacidadmotora de los enfermos de Parkinson se ha estudiado durante larealizacin de movimientos rtmicos, secuenciales, simultneosy mediante la marcha.

Estas seales auditivas pueden tener un carcter rtmico, y uti-lizarse para la caracterizacin de la estabilidad temporal en la eje-cucin motora de los movimientos anteriormente mencionados[6,18,29-41], o bien tratarse de sonidos simples utilizados comoseales preparativas o imperativas para el estudio del tiempo dereaccin [42-44]. En el primer caso, la utilizacin de seales audi-tivas rtmicas (SAR) como marcador que obliga al sujeto a inten-tar sincronizar sus movimientos con dicha seal, como por ejem-plo mediante el golpeo con el dedo n-dice, se ha comprobado beneficioso enlos pacientes con EP, dado que mejorala estabilidad temporal de este movi-miento, efecto que no se ha obtenido enlos sujetos sanos [6,45]. La realizacinde los movimientos secuenciales porparte de pacientes con EP tambin me-jora por la presencia de SAR, obser-vndose una disminucin del tiempode movimiento y del tiempo de transi-cin entre los submovimientos quecomponen la secuencia [39,40]. Otrosestudios demuestran que los movi-mientos bimanuales realizados por pa-cientes con EP mejoran en su ejecucin(mejor cadencia y mayor estabilidadtemporal) en presencia de SAR [29,46]. Algunos estudios presentan lasSAR como facilitadoras en el inicio delos actos motores, pero no cuando s-tos se mantienen en el tiempo, cuestio-nando su utilidad de cara a generar pa-trones estables [36, 47]. Por otra parte,las SAR pueden ser de naturaleza con-tingente se presentan siempre en unafase concreta del movimiento como no contingente se presen-tan con una frecuencia constante independientemente de la ejecu-cin motora, si bien el efecto beneficioso en los pacientes conEP se ha limitado a las de naturaleza no contingente [39,40].

Los estudios de la marcha en la EP sugieren que las SARdisminuyen el nmero de episodios de bloqueo tanto en la mar-cha en lnea recta como en los giros [38] y mejoran significati-

vamente la estabilidad temporal de la misma [48] (Fig. 2). Enambos casos esas seales auditivas eran proporcionadas por unmetrnomo. Otros estudios utilizando ritmos musicales solapa-dos con la actividad de un metrnomo, demuestran una mejoraen la velocidad de la marcha, la frecuencia y la longitud delpaso [35]. Sin embargo, cuando se presenta una msica, sin lapresencia de metrnomo, los resultados no son tan satisfacto-

Figura 2. Representacin de un segmento de actividad electromiogrfica (EMG de superficie, registrocrudo y seal integrada) durante la marcha registrada en un paciente de Parkinson, en dos condicionesdiferentes: sin estimulacin auditiva y con estimulacin auditiva. Se nota la diferencia del patrn electro-miogrfico cuando el estmulo auditivo se presenta, especialmente en el msculo gastrocnemio.

Figura 1. Golpeo repetitivo con el dedo ndice. Se muestra en el eje ver-tical el intervalo entre golpeos y en el horizontal la sucesin de golpeosen el tiempo. a) Sujeto control. b) Paciente con enfermedad de Parkinson.Como se puede observar, existe una mayor estabilidad temporal meno-res variaciones en el intervalo de tiempo entre golpeos en el sujeto con-trol con respecto al paciente con EP.

a

b

Golpeos

Golpeos

Inte

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s)In

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alo

entr

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lpes

(ms)

(G): integral

(TA): integral

(G) : gastrocnemio

(TA): tibial anterior

(G): integral

(TA): integral

(G) : gastrocnemio

(TA): tibial anterior

Sin

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stim

ulac

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tiva

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rios [38]. Tambin, aunque el nmero de estudios es ms redu-cido, se ha comprobado una mejora en presencia de sealesauditivas en otras actividades motoras, como en el habla [31] yla escritura microgrfica [49].VisualesEl uso de las seales visuales para mejorar el movimiento de lospacientes de EP se ha empleado, principalmente, en los movi-mientos secuenciales y en la marcha. De este modo, se ha com-probado como los pacientes con EP en presencia de estas sea-les reducen el tiempo de movimiento, el tiempo de transicinentre submovimientos y el nmero de errores en la ejecucin demovimientos secuenciales [39,40]. Tambin los movimientosde proyeccin hacia un objeto con el miembro superior se bene-fician de la presencia de informacin visual, y mejora el pico develocidad, el tiempo en alcanzar este pico y disminuye de estemodo el tiempo necesario para alcanzar un objeto [50,51].

Con relacin a los estudios de la marcha en la EP, el primeroen demostrar el efecto positivo de las seales visuales fue Martinen 1967 [52], comprobando como una serie de lneas de coloresdispuestas en suelo de forma perpendicular a la direccin de lamarcha a la manera de las lneas de un paso de cebra, mejora-ban las caractersticas ambulatorias de estos pacientes. Los estu-dios ms recientes [17,18,53] corroboran lo ya apuntado porMartin aos atrs, indicando que las seales visuales son efecti-vas para mejorar la longitud, la velocidad y la cadencia del paso,permitiendo a los pacientes ejecutar patrones de marcha simila-res a los de los sujetos normales [54,55]. La separacin de lasmarcas visuales se suele establecer en funcin de la amplitudmedia de paso de los sujetos control sanos caminando a su velo-cidad preferida o con relacin a la altura de los pacientes [56].En otras ocasiones, la informacin visual la proporciona un bas-tn que lleva el propio paciente y acaba en su extremo distal enforma de L, o por aparatos ms sofisticados [54,57].

REPERCUSIONES TERAPUTICASEl efecto positivo de las seales externas en el movimiento delenfermo de Parkinson se mantiene durante un breve perodo una

vez que cesa la seal externa [30,32,35,37,49], lo que ha origi-nado la aparicin de varias terapias fsicas en las que se utilizanestas seales externas o se combinan con la terapia fsica tradi-cional [31-33,35,37,58]. A pesar de la larga historia de la tera-pia fsica tradicional en la EP, los resultados de diferentes revi-siones bibliogrficas indican que su efecto positivo sobre lamarcha del enfermo de Parkinson es discutible. Sin embargo,cuando se trata de terapias fsicas en las que se utiliza las sea-les externas, los estudios indican mejores y ms consistentesresultados [58]. Las primeras aplicaciones teraputicas en estesentido se deben a Thaut et al [32], quienes sometieron a pa-cientes con EP a un entrenamiento consistente en caminar ensincrona con un estmulo auditivo rtmico. El entrenamientotuvo una duracin de tres semanas, tras las cuales se produjouna mejora en la velocidad, amplitud y cadencia de la marcha yen el patrn de activacin muscular. Adems, esta mejora fuesignificativamente mayor en comparacin con un grupo de pa-cientes que haban realizado el mismo entrenamiento, pero sinla estimulacin auditiva rtmica. Resultados similares se hanobtenido en diferentes estudios [33,37,59,60,61]. Ya ms re-cientemente, mediante un programa de reeducacin de movi-mientos del miembro superior y de la marcha, y con la utiliza-cin de diferentes estrategias de sincronizacin rtmica con est-mulos auditivos, un grupo de pacientes con EP fue capaz demejorar la estabilidad temporal de estos movimientos hastaunos valores similares a los de sujetos control, tanto en los mo-vimientos del miembro superior [62] (Fig. 3) como en la mar-cha [63] (Fig. 4).

POSIBLES MECANISMOS NEUROFISIOLGICOS IMPLICADOSEn una primera aproximacin, las posibles explicaciones de es-te fenmeno de facilitacin de las seales externas habr quebuscarlas en la neurofisiologa de los ganglios basales (GB) y surelacin con el movimiento y los distintos sistemas implicados.El modelo de organizacin y funcionamiento de los GB msextendido y actualmente ms investigado es el que corres-ponde al bucle motor, el cual comienza y finaliza en la corteza

Figura 3. Se muestra el coeficiente de variacin (CV) (una medida de laestabilidad temporal = desviacin tpica/media 100) del intervalo detiempo entre pasos en la prueba de marcha a la velocidad preferida de lossujetos para andar. Antes del programa de reeducacin los pacientes conEP presentaban un CV significativamente mayor que el medido en lossujetos control. Despus del programa de reeducacin, los pacientes re-dujeron significativamente su CV y no se encontraron diferencias signifi-cativas con los sujetos control. NS: no significativo.

Figura 4. Se muestra el coeficiente de variacin (CV) (una medida de laestabilidad temporal = desviacin tpica/media 100) del intervalo detiempo entre golpeos con el dedo ndice a la velocidad preferida de lossujetos experimentales. Antes del programa de reeducacin los pacien-tes con EP presentaban un CV significativamente mayor que el de lossujetos control. Despus del programa de reeducacin, los pacientes re-dujeron significativamente su CV y no se encontraron diferencias signifi-cativas con los sujetos control. NS: no significativo.

Golpeo dedo ndice

Coe

ficie

nte

de v

aria

cin

Marcha

EP despus

Control

EP antes

EP despusControl

EP antes

Coe

ficie

nte

de v

aria

cin

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cerebral, despus de mltiples relevos en losGB [64-67]. En el caso de la EP, la deplecindopaminrgica en el estriado conduce a un in-cremento en la actividad de las proyeccionesinhibidoras hacia el tlamo, con el resultadofinal de una menor facilitacin de la cortezamotora. Aunque este modelo de organizacinde los GB ha servido como un buen punto departida, hay numerosos hallazgos clnicos yexperimentales a los que este modelo no darespuesta [68].

El papel de los GB en el control motorescapa a esta revisin, pero cabe destacar suvinculacin en la ejecucin automtica delos movimientos secuenciales aprendidos. Seha comprobado como la descarga palidal enmonos que haban aprendido un movimientosecuencial era mayor en aquellos intentos enlos cuales el movimiento se prevea y reali-zaba ms correctamente [69,70]. Estos auto-res mostraron que la actividad de los GB eramayor a medida que la tarea se automatizaba, pasando el con-trol del mismo desde la corteza a las estructuras de los GB.Adems, hallaron como algunas clulas descargaban justoantes del principio del segundo movimiento de la secuencia.Esta descarga se relacionaba con el timing del movimiento; dehecho, si el mono no predeca el tiempo del segundo movi-miento, esta descarga no apareca. En trminos de estos auto-res, los GB aportaran una seal interna que indica una transi-cin entre subunidades de una secuencia. Se podra pensar quelas seales externas auditivas o visuales sustituiran de algnmodo la funcin de los GB como generador de seales inter-nas. Mediante estudios que emplean la tomografa por emisinde positrones (PET) se ha comprobado como ciertas zonas cor-ticales y subcorticales en los pacientes con EP presentan unmetabolismo anormal en la realizacin de movimientos gene-rados internamente [71,72]. Mientras que estos movimientosprovocan en los sujetos sanos un incremento en la activacinde la corteza sensoriomotora, premotora lateral, prefrontal dor-solateral, rea motora suplementaria (AMS), corteza insular,rea parietal, ncleo lentiforme, cingulado anterior y putamen,en los pacientes con EP se observa una reduccin en la activa-cin de todas estas reas mencionadas, a excepcin de la pre-motora lateral y la sensoriomotora. La menor activacin de laAMS y de la corteza prefrontal dorsolateral (CPDL) podraexplicar la dificultad en la iniciacin del movimiento en estospacientes [73]. La AMS rostral desempea un papel importan-te en la preparacin voluntaria de los programas motores mien-tras la prefrontal dorsolateral se involucra en la toma de deci-siones [74,75]. La hipocaptacin en la AMS tambin se docu-ment [76-78] en pacientes analizados sin medicacin. Encuanto a la corteza premotora lateral, no slo no presenta unahipocaptacin en los pacientes con EP, sino que los estudiosrecientes han indicado una hipercaptacin en estas reas cuan-do se realizan movimientos secuenciales con una o ambasmanos [79] y se ha comprobado, en estas mismas situaciones,un incremento en la actividad de los hemisferios cerebelosos[80]. Esta hipercaptacin de la corteza premotora lateral y delcerebelo podra utilizarse para compensar la deficiencia en laAMS y prefrontal dorsolateral [73]. De esta manera, se puededibujar un escenario doble para el control motor (Fig. 5):

Mientras los movimientos generados internamente son me-diados por el circuito GB-AMS-prefrontal dorsolateral, losmovimientos desencadenados por seales externas lo estnpor un circuito cerebelar-parietal-premotor lateral.

Debido a que la activacin del primer sistema est defectuo-sa en los pacientes con EP con acinesia, se podra pensarque utilizan el circuito cerebelar para compensar dicho dfi-cit, lo que explicara porqu los pacientes con EP realizanmucho mejor las tareas en presencia de seales externas[81]. Se ha sugerido, asimismo, que la presencia de los est-mulos sensoriales modifica las estrategias motoras, convier-te al movimiento en menos automtico [33], y vara haciaun sistema de control close-loop en lugar de open loop [33,49], y el mecanismo open loop es ms dependiente del AMS,y el close loop, de la corteza premotora.

El mecanismo de interaccin entre la seal sensorial auditiva ylas estructuras cerebrales que regulan el movimiento no se co-noce bien [31]. Se han aportado evidencias de una va auditi-vomotora capaz de modular los reflejos espinales, comproban-do cmo las seales auditivas potencian el reflejo H respues-ta evocada, mediante estimulacin elctrica cutnea, de lasfibras sensoriales Ia provenientes de los husos neuromuscula-res, descrita por primera vez por Hoffman [82] en sujetosnormales y cmo durante la realizacin de movimientos sin-cronizados con estmulos auditivos rtmicos, los eventos mo-tores se organizaban temporalmente para hacer un mejor usode la facilitacin audioespinal [83]. Otro efecto comprobado dela estimulacin auditiva sobre el movimiento es la reaccin desobresalto, reaccin refleja desencadenada por estmulos de di-ferentes modalidades, aunque generalmente se utiliza un est-mulo acstico muy fuerte. La reaccin de sobresalto mejora eltiempo de reaccin en sujetos sanos y tambin en pacientescon EP [43,84]. Esta facilitacin auditiva por la reaccin desobresalto tendra lugar gracias a un incremento en la activi-dad neural excitadora en estructuras del tracto reticuloespinalque facilitan o liberan la ejecucin de movimientos preprogra-mados [43].

Para Abbruzzese y Berardelli [85], la existencia de un dfi-cit propioceptivo/cinestsico podra ser una explicacin para la

Figura 5. Representacin esquemtica de los dos posibles circuitos implicados en la realiza-cin de movimientos rtmicos. Izquierda: movimiento rtmico generado internamente. Dere-cha: movimiento rtmico generado externamente. Este circuito podra ser el responsable de losefectos obtenidos con la estimulacin externa (visual o auditiva) [72,73]. AMS: rea motorasuplementaria; CPDL: corteza prefrontal dorsolateral; APM: rea premotora; CP: corteza parie-tal; BA40: rea 40 de Brodmann; GB: ganglios basales; nVA: ncleo ventral anterior: nVL: n-cleo ventral lateral; nX: ncleo X.

TlamonVA/nVL

APM

CP (BA40)

TlamonX

Cerebelo

Con seales externas(movimiento generado

externamente)

CPDL

GB

AMS

Sin seales externas(movimiento generado

internamente)

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mejora del movimiento en el paciente con EP en presencia deseales externas. Algunos estudios [86-88] han encontrado unadisminucin en la percepcin de la posicin esttica de una arti-culacin y en la percepcin de movimiento. Cuando alguienmueve su mano y no puede ver el movimiento de la misma, laprecisin y velocidad de este movimiento se afecta mucho msen los pacientes con EP que en los sujetos sanos [89], debido,quizs, a que los enfermos presentan un umbral cinestsico ele-vado [90]. Otros hallazgos sugieren que el control propiocepti-vo durante los movimientos voluntarios se altera en la EP [91-94]. De este modo, la presencia de una seal visual podra com-pensar esta carencia en los movimientos dirigidos hacia unobjetivo o bien permitir al paciente alcanzar una amplitud demarcha normal gracias a las tiras dispuestas en el suelo. La uti-lizacin de seales sensoriales visuales habilitara la utilizacinde otras vas para el control del movimiento, como la de un con-trol voluntario consciente a travs de una va visual [54]. Estonos hablara de la plasticidad del sistema nervioso, al utilizar,como alternativa, una va visuomotora a la que se le atribuyeuna facilitacin en el movimiento a travs de la percepcinvisual basada en el flujo dinmico de los estmulos [55]. Estava visuomotora especfica utilizara el cerebelo como alternati-va a los GB daados para el control del movimiento [55,95].

Los datos obtenidos en registros neuronales muestran la exis-tencia de clulas en la corteza cerebelosa que son sensibles aestmulos en movimiento [50,96,97].

CONCLUSIONESLos hallazgos neurofisiolgicos de las dos ltimas dcadas em-piezan a dibujar, en relacin con las terapias de apoyo para laEP, una serie de posibilidades alternativas a la terapia fsicahabitual. Mediante la utilizacin de seales rtmicas externasque interesen, ya sea al sistema auditivo o al visual, se hademostrado que los pacientes de Parkinson pueden mejorar suactividad motora, y en especial la capacidad de marcha, lo que,sin constituir una alternativa teraputica, podra ofrecer mejorasen la vida diaria del paciente. Por supuesto, todava se necesitanconocer los mecanismos ntimos responsables de las mejorasdescritas, el alcance de las mismas y profundizar en el desarro-llo de nuevos protocolos que puedan superar los resultadosactuales. Pero, por el momento, los datos de los que dispone-mos presentan la estimulacin sensorial externa (con sus varia-das formas) como un instrumento til para mejorar la autono-ma motora de los enfermos de Parkinson, que debiera conside-rarse por los profesionales de la salud.

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FACILITACIN DE LA ACTIVIDAD MOTORA POR ESTMULOSSENSORIALES EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSONResumen. Objetivo. En este trabajo se revisan los principales estu-dios que hacen referencia a la facilitacin motora que experimen-tan los pacientes con la enfermedad de Parkinson en presencia deseales rtmicas externas, bien auditivas o visuales, y se discutenlas posibles causas que pueden explicar dicha facilitacin. Desa-rrollo. La mejora del movimiento en el Parkinson que se consiguemediante estmulos externos es un hecho bien constatado en la lite-ratura. Por ello, la estimulacin sensorial se ha convertido en unode los referentes alternativos ms importantes dentro de las estra-tegias rehabilitadoras tendentes a paliar las dificultades motoraspresentes en estos enfermos. Sin embargo, los mecanismos neurofi-siolgicos subyacentes a esta facilitacin sensorial no se han de-terminado todava. Conclusiones. Los datos de los que disponemoshasta el momento permiten considerar este tipo de tcnicas comoun instrumento til para mejorar la autonoma motora de los enfer-mos de Parkinson, que debera ser considerado por los profesiona-les de la salud. [REV NEUROL 2004; 39: 841-7]Palabras clave. Audicin. Estmulos sensoriales. Marcha. Parkin-son. Rehabilitacin. Visin.

FACILITAO DA ACTIVIDADE MOTORA POR ESTMULOS SENSORIAIS NA DOENA DE PARKINSONResumo. Objectivo. Neste trabalho so revistos os principais estu-dos que fazem referncia facilitao motora que experimentamos doentes com a doena de Parkinson na presena de sinais rtmi-cos externos, bem como auditivos ou visuais, e so discutidas aspossveis causas que podem explicar a dita facilitao. Desenvol-vimento. A melhoria do movimento na doena de Parkinson que seconsegue mediante estmulos externos um facto bem constatadona literatura. Por isso, a estimulao sensorial converteu-se numdos referentes alternativos mais importantes dentro das estratgiasreabilitadoras que pretendem minimizar as dificuldades motoraspresentes nestes doentes. No obstante, os mecanismos neurofisio-lgicos subjacentes a esta facilitao sensorial no foram aindadeterminados. Concluses. Os dados de que dispomos at ao mo-mento permitem considerar este tipo de tcnicas como um instru-mento til para melhorar a autonomia motora dos doentes comParkinson, que deveriam ser consideradas pelos profissionais desade. [REV NEUROL 2004; 39: 841-7]Palavras chave. Audio. Estmulos sensoriais. Marcha. Parkinson.Reabilitao. Viso.