DEFORMIDADES ANGULARES DE DEFORMIDADES ANGULARES DE LOS MIEMBROS INFERIORESLOS MIEMBROS INFERIORES

JHAMILEN RAMOS CONDORJHAMILEN RAMOS CONDORMR1 AÑOMR1 AÑO

INRINR

• Las deformidades angulares de la rodilla se toman en cuenta en el plano frontal. El patrón normal de las angulaciones varía con la edad

• Son desviaciones que se presentan en forma lateral y medial con respecto a su eje mecánico pueden estar asociadas con deformidades rotacionales

DEFORMIDADES ANGULARES VARO angulación hacia la línea media del cuerpo en sentido

distal a la parte anatómica en cuestión VALGO angulación que se aleja de línea media del cuerpo en

sentido distal a la porción particular Deformidades angulares más frecuentes GENU VARO Y GENU

VALGO

ALINEACION DE EXTREMIDADES PELVICAS

En NN y lactante arqueamiento medial

moderado de fémur y tibia debido a

persistencia de posición en útero

Con el desarrollo de la postura erguida y la

marcha, la desviación interna de las

piernas se corrige espontáneamente, si no

interfieren factores externos.

Entre los 2-3 primeros años hay una

tendencia hacia el genu valgo, que se

corrigen espontáneamente entre los 4-10

años.

ANGULO FEMORO TIBIAL

• Durante el crecimiento el eje del fémur con la tibia (ángulo fémoro-tibial) varía en el plano frontal

Neonato Y Lactante: VARO INTENSO 15° hacia adentro. 18 meses : alineamiento neutro 0° 2 a 3 años : Angulo se desvia hacia afuera VALGO NOTABLE 12° 8 años en adelante : Alineación en valgo hasta adultez 8 ° en mujer y 7 ° en

varón

LO NORMAL

• RN y lactante menor: Genu varo y torsión tibial interna.

• 18 – 24 meses de edad: Piernas Rectas y conformación angular se invierte.

• 2 a 3 años: Genu valgo progresivo • 7 – 8 años: Alineación discretamente valga de

los adultos.

GENU VARO

• Piernas arqueadas en “O” con afectación fémoro tibial de grado medio o moderado, mejoran espontáneamente antes de los 3 años.

• En el varo fisiológico el arqueamiento se produce de forma difusa enel fémur, tibia proximal y distal,

• Se acompaña de torsión tibial interna y pronación de los pies.

CLINICA• Antecedentes familiares presentes• Amplio espacio entre las rodillas• A veces no es simétrico y predomina en un miembro..• Marcha basculante con intraversion del pie • Centro de gravedad cae entre el 3er y 5to metatarsiano.• Los pies pueden ser normales, pronados o en metatarso varo postural

DiagnósticoInterrogatorio• Investigar antecedentes familiar es de genu varo y otras

deformidades.• talla de los padres, posibilidad de intox Pb, F• Antecedentes de traumatismo, hábitos dietarios, fecha que se

detecto la 1º deformidad, progresión, respuesta a tto previo.

PROGRESIÓN RÁPIDA SUGIERE UN CUADRO PATOLÓGICO.

EXAMEN FÍSICO:EXAMEN FÍSICO:

• Talla: Baja estatura

• Buscar signos de raquitismo (baja estatura, rosario raquítico

• Observar la alineación de los miembros pélvicos en bipedestación y durante la marcha (ángulo de progresión medial).

• Genu varo se exagera por 2 cosas: • AVF• TTI• Postura en flexión de

rodillas• D/C genu varo aparente

Varo aparente: Caderas y rodillas están flexionadas y rotadas lateralmente

Corrección del varo: caderas y rodillas extendidas y los pies rotados hacia adelante

Examen

• Determinar el grado de genu varo y desviación del eje mecánico de Ms Is:

– Medir distancia entre cóndilos mediales del fémur, con maléolos en contacto y patelas hacia adelante

no debe ser mayor de 6 cm. (3 ó 4 dedos del examinador

• Determinar sitio de angulación del varo:

Varo femoral distal: metáfisis femoral distal

Genu varo fisiológico: 1/3 distal del fémur y unión de los tercios proximal y medial de la tibia

Coxa vara: ángulo cérvico diafisiario < 125°

SITIO DE ANGULACION DEL VARO

Imágenes

• No Rx en menores de 3 años (otros 18 m) – Criterios:

• Deformidad que no mejora o empeora• Incurvación unilateral o asimétrica• Sitio de angulación agudo en metáfisis proximal medial

de la tibia

RX GENU VARO FISIOLÓGICO (AP,LAT)

• Posición: rodillas rectas, patelas hacia adelante

– Fémur y tibia mal alineados– Líneas articulares:

• Horizontales en rodilla• Oblícuas hacia medial en tobilllo

– Bilateral– Epífisis, fisis y metáfisis normal– Angulo metafisiario-diafisiario < 11°

Angulo fémoro-tibial:

>12°

Característica Fisiológica Patológica

Frecuencia Común RaraHerencia familiar Generalmente negativa Puede ocurrirDieta Normal Puede ser anormalSalud Buena Otras anormalidades MSComienzo 2do año por Fuera de la secuencia

arqueamiento normal3er año por piernas en X A menudo progresivo

Afección Bilateral y simétrico AsimétricoSecuencia Normal VariableAltura Normal < del quinto percentilÁngulo MD <11º >11ºSimetría Simétrica Simétrica o asimétricaGravedad Media a moderada A menudo bajo +/- 2 DS

Genu varo patológicoGenu varo patológico• Genu varo de cualquier

magnitud en un niño mayor de 30 meses.

• Distancia intercondilea >8-10 cm

• Eje de carga por fuera de la rodilla

• Angulación femoro tibial 15º-20º

El diagnóstico diferencialOsteopatía metabólicaOsteopatía metabólica• Def. de vit. D• Raquitismo refractario a vit. D (hipofosfatemia).• Hipofosfatasia.Detención asimétrica o retardo del crecimientoDetención asimétrica o retardo del crecimiento• Tibia vara (enfermedad de Blount)• Traumatismo • Infección • TumorDisplasia óseaDisplasia ósea• Displasia metafisaria, enanismo camptomélico, acondroplasia,

encondromatosis.Intoxicación por metalesIntoxicación por metales• Fluorosis, por consumo excesivo de fluoruros en el embarazoCongénitaCongénita• deficiencia longitudinal congénita de la tibia con hiperplasia relativa del

peroné• Tibia vara congénita.

TRATAMIENTO• Tranquilizar a los padres.

• Están contraindicadas las férulas de Denis Browne, pues exageran el genu

valgo fisiológico y la pronación de los pies que ya tienen estos niños.

• En el niño mayor con pronación notable, está indicado un arco

longitudinal de sostén como prótesis en el calzado, debido al riesgo de

incrementarse la desviación de los pies hacia adentro.

Resumiendo:

• Médico------Vigilar el curso natural del genu varo fisiológico (c/6m).

• Quirúrgico--Osteotomía de Tibia y Peroné en el vértice de la angulación.

TIBIA VARA• DEFINICIÒN: Encurvamiento lateral de la tibia

durante el primer año de la vida enderezándose a los 18 ó 24 meses.

• CLASIFICACION : - Fisiológico ó postural. - Patológico (Enfermedad

de Blount).

TIBIAS VARAS FISIOLOGICAS

• En niños < de 2a existe grado mínimo de genus varo acompañado de TTI y curvatura de piernas.

• Rx. Muestra encorvamiento de la tibia hacia fuera.• Existe ensanchamiento de la metáfisis distal del

fémur y proximal de la tibia.• Engrosamiento de la pared cortical interna de la tibia

y la epífisis puede tener aspecto de cuña hacia adentro.

• Los datos son simétricos.

TIBIAS VARAS PATOLOGICAS O ENFERMEDAD DE BLOUNT

• Causa patológica más frecuente de la deformidad progresiva en genu varo.

• Alteración del crecimiento en el lado interno de la fisis, epifisis y metafisis proximal de la tibia

• Se caracteriza por angulación aguda medial y rotación de la tibia hacia adentro en región reg metafisaria proximal.

• Epidemiología– Raza negra : laxitud

ligamentosa excesiva– Obesos

• Etiología:– Crecimiento asimétrico de

porciones superointerna de fisis y epifisis tibiales

– Requisito: Peso del cuerpo y el caminar

• Patogenia: – Caminar sobre rodillas varas y

microtraumatismo repetitivo del cartílago de crecimiento

CLASIFICACIÓN:

• La forma infantil: de inicio entre el 1-3 años, es bilateral y simétrica.

• La juvenil que se presenta entre los 4-10 años, y

• La del adolescente: se presenta en niños de 11 años o mayores

• Smith clasifico en 4 grados con finalidad de correlacionar grado de deformidad con la necesidad de tto.

I. Grado A: tibia vara potencialII. Grado B: tibia vara leveIII. Grado C: tibia vara avanzadaIV. Grado D: cierre fisario

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASTipo infantil:Tipo infantil:• Inicio de bipedestación temprana (9 a 10 m.).• Difícil diferenciar entre tibia vara y genu varo fisiológico

intenso.• Afectación bilateral en el 50 a 75% de los casos (mayor en

mujeres de raza negra).• Signo inicial común es el arqueamiento de las piernas en el 1º

año de vida, la cual suele agravarse.• Se palpa una prominencia ósea no dolorosa en el cóndilo

tibial proximal.• Por lo común no hay dolor.• Signos coexistentes: obesidad, torsión tibial medial excesiva,

pies pronados, acortamiento mínimo de miembro afectado.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICASTipo juvenil:Tipo juvenil:• Inicio entre los 4 a 10 años.• Suele afectar a ambas extremidades.

Tipo adolescente:Tipo adolescente:• Inicio a los 11 años o después.• Afectación unilateral en el 80% de los casos.• Miembro afectado suele ser más corto (≠ 2 a 3 cm.)• La deformidad en varo no es extraordinaria (no > de 20º) • La torsión medial excesiva y el pie plano valgo no es parte

del cuadro.

SIGNOS RADIOLÓGICOS

Tipo infantil:Tipo infantil:

• Angulación medial repentina de la metáfisis tibial proximal:

1. pared medial cortical 2. pared cortical lateral

• Fragmentación de la metáfisis medial.

• Angulación aguda en varo de la metáfisis

• A- ANGULO TIBIO FEMORAL

> 20°= patológico

B- ANGULO METAFISIARIO DIAFISIARIO

> 11°= patológico

ETAPAS DE LA TIBIA VARAETAPAS DE LA TIBIA VARA SEGÚN LANGESKIÖLD

Estadio I. En niños de hasta 3 años . Se ve irregularidad de la osificación de las metáfisis con islas de tejido calcificado de la metáfisis ósea. La parte interna de la metáfisis protruye : Pico en dirección medial y distal.

Estadio II. Se ve en niños de entre 2 1/2 y 4 a. Se observa una depresión latero-medial aguda en la línea de osificación del tercio interno de la metáfisis que forma el característico pico.

Estadio III.- Se ve en niños de entre 4 y 6 años y se caracteriza por la profundización de la depresión aspecto de un escalón en la metáfisis.

• Estadio IV. Puede verse en niños de entre 5 y 10 años La lámina de crecimiento epifisario está estrechada y la epífisis ósea aumentada de tamaño. En consecuencia, el escalón en la metá fisis aumenta en profundidad. Irregularidad del borde interno de la epífisis ósea.

• Estadio V.- Se ve en niños de 9 a 11a. Una banda separa epífisis óseas en 2 porciones. Inclinación hacia atrás y adentro.

• Estadio VI.- Se ve en niños de 10 a 13 a. Laminas de parte interna osificadas.

ETAPAS DE LA TIBIA VARAETAPAS DE LA TIBIA VARA LangesKiöld clasificó los signos radiológicos en 6

estadios que tienen utilidad para el pronóstico y el tratamiento

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

• Genu varo fisiológico.• Genu varo congénito.• Raquitismo.• Encondromatosis múltiple de Ollier.• Fracturas de la fisis tibial proximal.• Osteomielitis de la metáfisis tibial proximal.• Displasia fibrocartilaginosa focal.

TratamientoTratamiento

• Depende del grado de deformidad y la edad.Tipo infantilTipo infantilTratamiento no quirúrgicoTratamiento no quirúrgicoI. Observación:

– En los 2 primeros años de vida.– Controlando la intensidad de la deformidad en

varo.

TratamientoTratamiento

II. Ortesis:– si la deformidad se agrava.– Niño entre 24 a 36 meses que acude a consulta

con:• Ángulo metafisario/diafisario > 11º.• Ángulo epifisario/metafisario de 25 a 30º.• Ángulo tibiofemoral > 15º.

– Tibia vara en etapa I o II.– Si la deformidad se agrava.

Ortesis:Ortesis:

TratamientoTratamientoTratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico• No mejora con la ortesis.• Etapas II o III avanzadas.• Ángulo metafisario/diafisario ≥ 14º.• Ángulo epifisario/metafisario ≥ 30º.• Ángulo tibiofemoral > 15º.• Depresión del platillo tibial.• Cierre inminente de la fisis medial en porción superior de la

tibia (etapa IV).• Laxitud ligamentosa de rodilla.• Tibia Vara del adolescente

Genu valgo de desarrolloGenu valgo de desarrollo

• Las piernas en “X” se producen como continuación de una corrección excesiva del genu varo.

• Se observa hacia los 3 años, pero se corrige espontáneamente antes de los 7-8 años; si persiste es rara la corrección espontánea.

• Se distinguen dos tipos de Genu valgo: uno articular absolutamente fisiológico y otro esquelético, secundario a diferentes causas.

• Genu valgo Fisiológico:Genu valgo Fisiológico:• El más frecuente• Bilateral• Desde los 3 a los 7 años aprox.• 6 cm. de separación IM ( 3 dedos del examinador)

Genu valgo de desarrolloGenu valgo de desarrollo

Características clínicasCaracterísticas clínicas• Es común entre 2 y 6 años2 y 6 años tener un genu valgo de

unos 5°. • Suele ser simétricosimétrico.• MarchaMarcha es torpe, balancea una pierna alrededor de la

otra para evitar el choque de la rodilla, (unos 15°), • Puede presentar dolordolor en la pantorrilla y superficie

anterior del muslo, y se fatiga fácilmente. • Los pies están pronadospronados y desviados hacia adentro. • Si hay contractura del tríceps y cintilla iliotibial, las

desviará hacia fuera. • En genu valgo intenso, las rótulas pueden subluxarse

hacia fuera.• En los adultos, por desgaste excesivo de las rodillas,

puede producir artritis degenerativas.

Diagnóstico:Diagnóstico:

Anamnesis.Anamnesis.Examen físico:Examen físico:• Observar la alineación de los

miembros pélvicos en bipedestación y durante la marcha (ángulo de progresión medial).

• Medir la distancia entre maleolos internos, no debe superar los 6 cm. de separación intermaleolar en descarga del peso corporal (3 dedos del examinador).

Clasificación de genu valgo según distancia Clasificación de genu valgo según distancia intermaleolarintermaleolar

• Grado 1: < 2,5 cm.• Grado 2: 2,5 a 5 cm.• Grado 3: 5 a 7,5 cm.• Grado 4: ≥ 7,5 cm.

• Cuando el genu valgo supera los 15° o es asimétrico, o el niño es bajo de estatura, debe sospecharse una anomalía del crecimiento, por lo que deberían solicitarse radiografías apropiadas de la rodilla.

DiagnósticoDiagnóstico

• Examinar en decúbito dorsal con los miembros inferiores extendidos, podrán ponerse en contacto los maléolos tibiales entre sí, sin ningún tipo de dificultad y sin que una rodilla se superponga a la otra. Esto demuestra que se está en presencia de un genu valgo articular, fisiológico y que no merece tratamiento alguno.

Genu valgo esquelético o patológicoGenu valgo esquelético o patológico

Niño que presenta alguna(s) de las siguientes características: • Distancia intermaleolar > 9cm • Angulo muslo-pierna > 10° de valgo • Angulo femorotibial > 7° en niños > 7 años (por radiografía

panorámica) • Angulo femorotibial > 9° en niñas > 7 años (por radiografía

panorámica)

• Idiopático (el más frecuente, heredado?)• Traumático (secuela de fracturas )• Infeccioso (osteomielitis )• Tumoral (Tum. vecinos al cart.)• Metabólico (Raquitismo )• Genético

Genu valgo esquelético o patológicoGenu valgo esquelético o patológico

TratamientoTratamiento• Tranquilizar a los padres.• Si desvía la punta de los pies hacia fuera, hay que tratar las

contracturas con ejercicios pasivos y estiramientos.• Si los pies están pronados, se puede añadir una cuña interna de unos

3 mm. al talón y un arco longitudinal de sostén protegerá al pie de la fatiga.

• En genu valgo intenso de unos 20° y si tienen antecedentes familiares, se puede usar un soporte de uso nocturno, que consiste en una barra vertical única, recta y lateral, fijada al zapato, que a la altura del muslo y pantorrilla se fija con unas cintas para acercar esas zona a la barra.

• En genu valgo > 20° de angulación ó > 10 cm. de separación IM internos y el niño 10 años considerar el tto quirúrgico a nivel de la deformidad femoral (la mayoría de las veces) o tibial, en el momento adecuado según edad ósea, con grapas y más adelante con osteotomía.

TratamientoTratamiento

Fisiológico-----------Calzado ortopédico o Plantares----------Realce Interno en talónPor qué tratar el genu valgo fisiológico?• Mejora la marcha• Evita caídas• Descomprime el compartimiento externo• Brinda confortPatológico------------Epifisiodesis u osteotomía de fémur y/o

tibia y peroné

Férulas correctoras de genu valgo nocturnas

DIM > 7.5

Ángulo F-T: >15°

Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico

GRACIAS