• Definición de Incapacidades

• Diferentes Incapacidades

• Cargos a Terceros

• Enfermedades Profesionales

Tiempos Modernos 1936

En 1938, Chaplin comentó en una entrevista:

"El desempleo es la

cuestión más importante... la

introducción de las máquinas en el trabajo

debería ser de ayuda a la humanidad, y no una

fuente de tragedia dejando a la gente sin trabajo"

Las consecuencias de los accidentes y de las enfermedades, vienen determinadas por dos variables:

Pérdida de la salud La pérdida de la capacidad para trabajar

Las prestaciones que a estas situaciones corresponden, son de naturaleza:

Sanitaria Económica

TIPOS DE INCAPACIDAD LABORAL

I. INCAPACIDAD TEMPORAL

II. INCAPACIDADES PERMANENTES grados de incapacidad Invalidez parcial Invalidez total Invalidez absoluta Gran invalidez

INCAPACIDAD LABORAL TRANSITORIA (ILT)

IMPOSIBILIDAD TEMPORAL PARA TRABAJAR

MÁXIMO 12 MESES PRORROGABLES POR OTROS 6 MESES

$: 60 O 75 % DE LA BASE REGULADORA

INVALIDEZ PROVISIONAL(IP)

PREVISIÓN QUE LA INVALIDEZ NO VA A TENER CARÁCTER DEFINITIVO

DURACIÓN MÁXIMA 6 AÑOS DESDE EL INICIO DE LA ILT

$: 75% DE LA BASE REGULADORA

INCOMPATIBILIDAD CON CUALQUIER TRABAJO

INCOMPATIBILIDAD CON CUALQUIER TRABAJO

Ocasiona el 33% del rendimiento normal de la profesión que ejerce.

$ PRESTACIÓN: cantidad equivalente a 24 mensualidades de la base reguladora (BR), se cobra en

una única vez.

Compatible con trabajo de distinta profesión o la misma con

disminución no inferior al 33% del rendimiento.

Inhabilita al trabajador para la realización de su profesión habitual,

pero le permite dedicarse a otra profesión distinta.

$ PRESTACIÓN: pensión vitalicia de 55% de la base reguladora (BR).

Compatible con un trabajo distinto de

su profesión, no pierde la pensión y puede cobrar desempleo.

INCAPACIDAD PERMANENTE

PARCIAL (IPP)

INCAPACIDAD PERMANENTE

TOTAL (IPT)

Inhabilita por completo al trabajador para toda profesión u oficio.

$ PRESTACIÓN: pensión vitalicia del 100% de la base reguladora(BR)

No impide el desempeño de actividades lucrativas compatibles con la invalidez

Incompatible con el subsidio de desempleo

INCAPACIDDPERMANENTE

ABSOLUTA

Situación de IP + asistencia de otra persona, para los actos esenciales de la vida

$ PRESTACIÓN: pensión vitalicia del 100% BR + 50% de remuneración por los cuidados

Permite el desempeño de las actividades compatibles con su estado

Incompatible con el subsidio de desempleo

GRAN INVALIDEZ

RECORDAR LA BASE REGULADORA ES DIFERENTE EN

CONTINGENCIA COMUN = CONTINGENCIA PROFESIONAL

GESTIÓN Y CONTROL DE LA PRESTACIÓN ECONOMICA DE LA SEGURIDAD SOCIAL POR IT

& INSS

& MATEPSS

& UMVI

CAUSAS DEL FIN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL

-Curación

-Fallecimiento

-Inspección médica

-Propuesta de incapacidad

-Agotamiento del plazo

-Mejoría que permite realizar trabajo habitual

-Incomparecencia

GESTORES IMPLICADOS EN LAS

IT

-. Facultativo prescriptor de la baja

(A.P.S)

-. S.P.R.L

-. M.A.T.E.P.S.S(asociaciones de

empresarios autorizadas por el Ministerio de empleo y seguridad social, los cuales cubren

ellos mismos las contingencias asistenciales y económicas)

-. I.N.S.S ( médicos inspectores)

-. U.V.M.I( médicos inspectores y

enfermeros subinspectores)

GESTORES IMPLICADOS EN LAS

IP

I.N.S.S(médicos

inspectores)

U.M.E.V.I (6/7 expertos)

INCAPACIDADES

MAS FRECUENTES

las mitad de las IT se deben a problemas

músculo-esqueléticos , siendo los

responsables del mayor coste asistencial

y social

El 14´4% del total de las bajas laborales se deben a

enfermedades reumáticas , ocupando el 2º lugar después de las afecciones respiratorias y el 1º lugar por nº de días de

trabajo perdidos

La artrosis es la patología articular

más prevalente siendo: más del 70% de los mayores de 50 años tienen signos

radiológicos de artrosis en alguna

localización

• Porcentaje de procesos causantes de IT en España (2010) agrupados por patologías similares.

La ausencia de evidencias

…no significa que no exista……

Neurosis de Renta Vs Simulación Vs Cronicidad del Sistema

Presentismo Vs Ausentismo

El circo 1928

En 1966 Chaplin comentó en una entrevista:

¨Nunca supe que es un

genio…. Pero todos estamos dotados de una u

otra manera. Aunque muchos excelentes

profesionales han sido confundidos con genios¨

¿ Que es la unidad de Cargos a Terceros?

Unidad administrativa que gestiona la recepción de la información necesaria que permita facturar todas

las asistencias sanitarias prestadas como consecuencias de…

I. La facturación a terceros de pacientes asistidos en los centros sanitarios, tanto de atención primaria como de

atención especializada, sin derecho a asistencia sanitaria de la seguridad social

II. La facturación a ciudadanos procedentes de la Unión Europea o del Espacio Económico Europeo

IV. El control de la cuenta restringida de ingresos del Área de Salud de Badajoz

III. La facturación a terceros por la atención prestada a personas que teniendo derecho a asistencia sanitaria de la

seguridad social , la misma es susceptible de facturación por la propia naturaleza de la contingencia ( accidentes de tráfico,

accidentes laborales, caza , escolar …

FLUJOS DE INFORMACIÓN

Subdirección de Atención al

Usuario

Servicios Médicos

Asistenciales

Partes Judiciales

Pruebas Diagnósticas

Consultas Ambulatorias

Servicios de Urgencias +++

¿ Por qué existe la unidad

de cargos a terceros ?

Lo establece la Constitución Española en su III Capítulo ( Arts. 43.1 / 43.2)

¿Qué regula ese derecho

fundamental del acceso a l a

sanidad?

La Ley 14 /1986 del 25 de Abril en sus Arts. 1.2/ 16 / 80 / 83/

En el RD 1030/2006 del 15 de Septiembre por el que se establece la cartera de

Servicios Comunes del SNS

ASISTENCIAS QUE GENERAN CARGOS

ACCIDENTES DE TRAFICO

•Todo aquel en el que interviene un vehículo a motor y es a consecuencia de hechos de la circulación (C/C; C; M; peatón atropellado; accidente de autobús…

•Los peatones atropellados por bicicletas no se consideran accidentes de tráfico. Se pasan a la tarifa de privados.

PRIVADOS

• Extranjeros, Agresiones, funcionarios de Muface y otras compañías privadas

• Accidentes: comercios, animales, extraescolares, atracciones de feria, deportivos, espectáculos taurinos, cacería, pesca, negligencia del ayuntamiento, responsabilidad de terceros.

• No beneficiarios de SS con seguros privados

ACCIDENTES LABORALES

•Toda lesión corporal que el trabajador sufra por consecuencia del trabajo. ( incluye por cuenta ajena y los autónomos)

•Acoge: infartados en el lugar de trabajo, accidentes IN ITÍNERE, y en ejecución de Servicio fuera del lugar habitual del puesto de trabajo.

El chico 1921

En 1922 Chaplin comento en una entrevista:

…He querido con ello

mostrar al espectador lo que fue mi infancia….

Pero sin olvidar el humor, la risa es muy importante para mí, ya que no hay día más perdido que aquel en

que no hemos reído.

¿ QUE ES ENFERMEDAD PROFESIONAL ?

Lesión sufrida lenta y progresivamente, multifactorial, que genera algún tipo de incapacidad a consecuencia

del trabajo por cuenta ajena.

¿Que es accidente laboral ?

Lesión inesperada, indeseada, a veces evitable e instantánea que sufre el sujeto a consecuencia del

trabajo por cuenta ajena.

ENFERMEDAD PROFESIONAL

• En 1919 la OIT define la 1ª EP: Ántrax.

• En 1939 nace el seguro obligatorio de vejez e invalidez (SOVI).

• En 1941 el 1º seguro de enfermedad profesional: Silicosis.

• RD 1995/1978 se aprueba el cuadro de EP en el sistema de la seguridad social.

ACCIDENTE LABORAL

• DIFERECIAR ENTRE:

• Accidente in Itínere: producido en el trayecto de ida/ vuelta.

• Incidente laboral: accidente que no provoca daños materiales ni lesiones.

• Accidente blanco: accidente que sólo provoca daños materiales.

Aparecen en más trabajadores de la misma

actividad y no en otras profesiones

La causa está de forma exclusiva en

el trabajo y el agente puede ser medido y

detectado

Tienen una relación determinista:

Causa/Efecto

Intensidad/Duración

Lesiones surgen a

largo plazo tras la

exposición

Estar recogida

en el RD 95/78.

Son indemnizables

Características de las EP

CUADRO DE ENFERMEDADES PROFESIONALES

RD 95/78 MODIFICADO POR RD 1299/2006 DEL 10 NOVIEMBRE

GRUPO A GRUPO B GRUPO C GRUPO D GRUPO E GRUPO F

EP:

Producidos por los

Agentes Químicos

Ej: el plomo en trabajador de

imprenta, fontaneros

EP: r.c. la Piel causadas por sustancias y

agentes no comprendd

en otros apartados Ej: hollín, alquitrán,

sílice; neumoconiosis

EP: provocadas

por la Inhalación de Sustancias y agentes no

comprendidas en otros

apartados Ej: productos de limpieza industrial,

metales duros

EP: r.c.

Infecciosas y Parásitas

Ej: TBC; VHC; VIH

EP: producidas

por Agentes Físicos

Ej: cataratas producidas por

la energía radiante,

enfermedades productoras de

ruidos, vibraciones

EP: r.c.

Enfermedd Sistémica

Ej: Mesotelioma

Producido por el asbesto. Leucemias

producidas por el benceno,

arsénico

Según RD 99/06 contempla 71 enfermedades de lista cerrada.

Las recomendaciones de la Comisión 90/326/CEE establece la diferencia entre enfermedades profesionales y enfermedades derivadas del trabajo .

(En este caso según el Art. 115.2.2 de la LGSS tendrán el mismo TTº que un accidente de W y por tanto consideradas como contingencia profesional, siendo necesario probar su origen laboral)

PERIODO DE OBSERVACIÓN de EP

Situación del Wdor durante el tiempo necesario que no podrá exceder de 6 meses, para el estudio médico de la enfermedad. Se podrá prorrogar 6 meses más si hay aplazo

del diagnóstico

Seguro propio dentro de la

seguridad social

Prestaciones asistenciales y

económicas

Obligaciones de prevención

LAS ENFERMEDADES PROFESIONALES SE

AMPARAN JURÍDICAMENTE EN…

OBLIGACIONES DE PREVENCIÓN

RD 1299/2006

Orden TAS/1/2007

Observatorio

Enfermedades

Profesionales

(CEPROSS)

Enfermedades

causadas o

agravadas por el

trabajo

(PANOTRATSS)

INFORMACIÓN OBTENIDA DEL OBSERVATORIO

Estudio de las Enfermedades Profesionales comunicadas en un periodo de tiempo ( se publican unas serie de tablas estadísticas con las

variables más significativas, al igual que un informe semestral sobre el sistema de alertas)

Estudio longitudinal de los procesos de enfermedad profesional

( a través de los partes médicos)

Detección en tiempo real de posibles focos de siniestralidad de enfermedades profesionales a través del sistema de alertas

Base de datos de enfermedades no incluidas como EP, sino como

patologías no traumáticas causadas por el trabajo

Base de datos de enfermedades o defectos , padecidos con anterioridad por el trabajador que se agraven por el trabajo

…En 1966 Chaplin comento en una entrevista:

…Son pocas las personas cuyas

voces alcanzan o al menos ofrecen la ilusión de gran

profundidad, mientras que el movimiento es tan cercano a la naturaleza como el vuelo de un

p{jaro….

Bases conceptuales

(Para saber más)

CONTINGENCIAS

CONTINGENCIA: se refiere a la etiología o causa de la enfermedad o lesión susceptible de originar la incapacidad, hay cuatro tipos:

Accidente de trabajo Enfermedad profesional Accidente no laboral Enfermedad común

Las prestaciones derivadas de contingencias profesionales difieren de las comunes, no sólo en cuanto a los requisitos precisos para causar derecho a las mismas, sino también en cuanto a la mayor protección que dispensan.

DETERMINACIÓN DE LAS CONTINGENCIAS

• Si es Incapacidad Temporal: lo determina el INSS, Mútua, o la empresa colaboradora en la gestión.

• Si es Incapacidad Permanente : lo determina el INSS si tiene atribuida la cobertura, y cuando la cobertura

corresponda a una Mútua ésta hará una propuesta y el INSS decidirá en última instancia.

• En caso de muerte y supervivencia : el INSS o la Mútua en función de quién tenga encomendada la cobertura de

las contingencias profesionales.

Requisitos para la protección de

Contingencia Común

Estar afiliado y en alta o situación asimilada al alta en un régimen de la Seguridad Social.

Acreditar un periodo mínimo de cotización o

carencia previa de 180 días en los cinco años inmediatos anteriores al momento del hecho

causante ( fecha de la baja médica en general).

Requisitos para la protección de contingencia

profesional

En el supuesto de accidente, sea o no de trabajo o de enfermedad profesional, no se exige ningún periodo previo

de cotización.

BASE REGULADORA

BASE REGULADORA

La base reguladora (BR) se calcula sobre salarios reales, teniendo en cuenta que no pueden exceder del tope máximo de cotización ni ser inferiores al tope mínimo, por tanto será el cociente de dividir por 12

los siguientes sumandos.

Sueldo y antigüedad diarios del trabajador en la fecha del accidente o de la baja por enfermedad por 365 días.

Pagas extraordinarias, beneficios o participación, por su importe total en el

año anterior al accidente.

El cociente de dividir los pluses, retribuciones complementarias y horas extraordinarias percibidas en el año anterior al accidente por el número de

días efectivamente trabajados en dicho periodo. El resultado se multiplicará por 273 , salvo que el número de días laborales efectivos en la actividad de

que se trate sea menor, en cuyo caso, se aplicará el multiplicador que corresponda.

Diferencias en las

Bases Reguladoras ( BR)

CONTINGENCIA COMÚN:

Base de cotización por contingencia común del mes anterior a la fecha de iniciación de la Incapacidad Temporal.

B.R= B.C./ Días cotizados (30)

CONTINGENCIA PROFESIONAL:

Base de la cotización por contingencia profesional del mes anterior, sumando el promedio de percepciones por horas extraordinarias de

los doce meses anteriores al inicio de la Incapacidad Temporal.

Cuantía del Subsídio en las IT

CONTINGENCIA COMÚN

( accidente no laboral;

enfermedad común)

CONTINGENCIA PROFESIONAL

Reciben el 60% de su BR desde el 4º día al 20

Se percibe el 75% desde el 1º día, es

decir desde el día que se produzca el

nacimiento del derecho

Reciben el 75% a partir del 21 día

Los tres primeros días no cuentan como

baja y la empresa asume el pago de la baja desde el 4º al 15º día

NOTA: la Baja por Maternidad contempla el 100% de la BR del sueldo desde el 1º día

PROPUESTA DE

INCAPACIDAD

AGOTAMIENTO

DEL SUBSIDÍO

Funciones de los organismos gestores para las propuestas de

Incapacidad

Funciones del INSS (Médicos inspectores)

Funciones del UMEVI ( 6/7 expertos)

Deciden si la IT o la IP es procedente o no, o

bien si hay que hacerle alguna prueba

adiccional, volver a ver al paciente y abrir un

expediente de incapacidad permanente o bien escribir el alta médica

Examinar la situación de Incapacidad del trabajador( Art. 3 RD 1300/1995 del 21 de julio)

Controlar las nuevas bajas otorgadas a los

trabajadores tras haberles dado el alta el propio

INSS

Formular al Director Provincial del Instituto

Nacional de la Seguridad Social ( INSS) la resolución de la supuesta Incapacidad

Reunión y colaboración con los servicios

médicos de mutua o con la inspección de los servicios públicos de salud

Realiza el reconocimiento médico a los

solicitantes de las IP( valorando las limitaciones

del wdor en su trabajo)

COMPOSICION DEL EQUIPO UMEVI

PRESIDENTE: Subdirector Provincial de Invalidez del INSS

VOCALES: nombrados por el Director General del INSS:

A. Un Médico Inspector ( Servicio de Salud) B. Un facultativo Médico del INSS

C. Un Inspector de Trabajo y Seguridad Social D. Un experto en Rehabilitación ( cuando del expediente se deduzcan

indicios razonables de recuperación del trabajador) E. Un experto en Seguridad e Higiene en Trabajo ( cuando existan

indicios de incumplimiento de la medidas de seguridad e higiene en el trabajo

SECRETARIO: Funcionario de prestaciones de invalidez de la

Dirección Provincial del INSS

VALORACIÓN DEL TRABAJADOR PARA UNA POSIBLE INVALIDEZ

I. Historia clínica laboral

II. Exploraciones físicas

III. Pruebas complementarias

IV. Baremos: Tablas A.M.A ( Orden de 8 de Marzo 1984, lo establece de

manera oficial como baremo para la determinación del grado de minusvalía)

Método funcional de Fernández Rozas Método funcional de McBride simplificado Método de Gautier Clasificación Internacional de la Funcionalidad, la

Discapacidad y de los Estados de Salud (CIDDM-2)

COMO ENCONTRAR MAS

INFORMACIÓN EN JARA

Si queremos saber más sobre Incapacidades

Gestor documental

(01). manual de aplicación

(01). Jara atención sanitaria

Atención primaria

(03) Manuales de atención primaria

• Guía de valoración incapacidades laborales para médicos de AP

• Manual de información sobre IT

• Tiempo estándar en las IT

Si queremos saber mas sobre cargos a terceros

Gestor documental

(01). Manuales de aplicación

(02). Jara ECO_FIN

(G). Cargos a terceros

• ( cargos, cobros, facturas)

o http://www.isciii.es/

o http://www.seg-social.es/Internet_1/index.htm

o http://www.ine.es/

o http://www.ilo.org/global/lang--es/index.htm

o http://www.empleo.gob.es/index.htm

o https://sede.segsocial.gob.es/Sede_1/ServiciosenLinea/EmpresasyPr

ofesionales/index.htm?ssUserText=131595

o https://sede.segsocial.gob.es/Sede_1/ServiciosenLinea/EmpresasyPr

ofesionales/index.htm?ssUserText=231889

o http://www.insht.es/portal/site/Insht/;VAPCOOKIE=MlhnSfVGJr5vQTn

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Es interesante buscar en……

«Todos somos aficionados .

La vida es tan corta que no da

para más .»

1889-1977 Charles Chaplin