Malnutrición Hospitalaria

Dra.Adriana FernándezServicio de Nutrición y Dietoterapia

Hospital de Niños de La Plata

5° Congreso Argentino de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas

Deficiencias de nutrientes: la cara oculta de la malnutrición

Consecuencias de la malnutrición hospitalaria:

• Impacto en el crecimiento y el desarrollo

• Mayor inestabilidad clinica

• Mayor incidencia de complicaciones infecciosas y no infecciosas

• Mayor estadía hospitalaria

• Menor respuesta a las terapeuticas

• Mayor costo hospitalario

• Aumento de la mortalidad

Importancia del tema

• Falta de registro del peso y la talla

• Falta de observación de la ingesta del paciente

• Inadecuada provisión de alimentos

• Escasa comunicación entre los cuidadores y entre el equipo de salud que asiste

al niño

• Suspensión de comidas o ayunos prolongados para realizar estudios

• Desconocimiento de la composición de los alimentos aportados

• Falta de reconocimiento del aumento de las necesidades nutricionales

• Uso inadecuado y/o insuficiente del soporte nutricional

Adaptado de Butterworth CE. The skeleton in the hospital closet. Nutrition 1974; 10:435

Prácticas habituales indeseables que afectan el estado nutricional de los niños hospitalizados

No contamos con herramientas sistematizadas en la evaluación del paciente hospitalizado.

Los criterios utilizados para definir malnutrición modifica los rangos de prevalencia reportados.

Existe escasa información sobre la prevalencia de malnutrición en los pacientes pediátricos hospitalizados

Malnutrición hospitalaria

Malnutrición hospitalaria

Duran et al. Argentina < 6 años 661 9 P/T <2 SD 19.2 T/E <2 SD

24% malnutridos:

42.8% diagnostico múltiple

40% enf. neurológicas

34.5% enf. infecciosas

33.3% Fibrosis quística

< 5 años

Alto riesgo de malnutrición

17.7%

4.4%1.7%

Distribución de peso/talla (% de valores medios)

Malnutrición en pacientes hospitalizados

Malnutrición en enfermos críticos

Desnutrición del 11.5 % Sobrepeso- obesidad 26,3%

Frecuencia de malnutrición pediátrica en hospitales de América Latina.Estudio multicéntrico piloto.

Raquel Maciques, César Muñoz, Rubens Feferbaum, Anel Gómez, Adriana Fernández, Isabel Hodgson, Rina Peña, Liliana Vera, Ana Inverso, Lázaro Alfonso, Marta Sanabria, Francisco Lagrutta, Juan C. Castillo.

Estudio descriptivo transversal realizado en 32 hospitales de 9 países de Latinoamérica, durante de 3 meses (IMC)

País Desnutridos Eutróficos Sobrepeso-

Obesidad

Argentina 8.6 68.3 21.9

Chile 4.2 63.8 32.0

Cuba 12.1 57.0 30.2

Guatemala 9.0 68.0 22.3

México 15.7 55.9 27.1

Panamá 13.4 58.8 27.8

Paraguay 14.6 56.0 29.0

Uruguay 11.9 58.7 27.8

Venezuela 9.7 67.7 19.4

Total 11.5 61.3 26.3

Estado nutricional por País de acuerdo al IMC

Como definimos la desnutrición?

Que herramientas de evaluación debiéramos utilizar?

Que indicadores utilizamos para el diagnostico de desnutrición asociada a la enfermedad?

Malnutrición hospitalaria

Algunos interrogantes…..

Como definimos la desnutrición?

Desnutrición hospitalaria

Es la resultante de una ingesta inadecuada asociada a problemas infecciosos banales. OMS, 1973

Deficiencia a nivel celular de la provisiónde nutrientes y/o energía para que el organismo se mantenga en buen estado, pueda desarrollar actividad,crecer y reproducirse. Malher, 1980, OMS 1993

Clasificación Definición Grados

Gomez % de P/Edebajo de la mediana

Leve (grado 1)Moderado (grado 2)Grave (grado 3)

75%–90% P/E60%–74% P/E<60% P/E

Waterlow % de P/Tdebajo de la mediana

LeveModeradoGrave

80%–90% P/T70%–80% P/T<70% P/T

OMS(emaciación)

z-scores (DE) de P/Tdebajo de la mediana

ModeradoGrave

z-score < -2z-score < -3

OMS (baja talla) z-scores (SD) de T/Edebajo de la mediana

ModeradoGrave

z-score < -2z-score < -3

OMS z-scores de IMCpara edad

Grado 1Grado 2Grado 3

IMC para edad z-score < -1IMC para edad z-score < -2IMC para edad z-score < -3

La clasificación de Gómez 1955, basada en la relación Peso/Edad

(P/E), ha sido utilizada a nivel epidemiológico en niños entre 0 a 12

meses. No diferencia una situación actual o pasada, y fue pensada

para la evaluación del riesgo de muerte, sobre todo en desnutridos

graves.

La clasificación de Waterlow 1972, relaciona Peso/Talla (P/T) y

Talla/Edad (T/E). Ha sido utilizada en niños mayores, entre uno y

cinco años, en aquellos estudios de poblaciones en los que no se

puede precisar una edad exacta.

Desnutrición hospitalaria

Cómo clasificar la desnutrición?

Circunferencia media braquial

En pacientes con edema es un buen indicador

Se modifica muy poco en los primeros años de la vida

Un buen predictor de mortalidad relacionada con malnutrición

Grado Leve Moderada Grave

Duración Aguda Crónica Aguda y Crónica

Tipo Marasmo Marasmo-Kwashiorkor Kwashiorkor

Estadio Riesgo Actual En recuperación

Desnutrición hospitalaria

Clasificación

Por que es importante definir y clasificar adecuadamente la desnutrición en el paciente hospitalizado?

Malnutrición hospitalaria

• La detección oportuna de los pacientes en riesgo

• El desarrollo de herramientas de pesquisa

• Definir la incidencia de la malnutrición hospitalaria

• Determinar el impacto de la desnutrición sobren la

respuesta a los tratamientos y la morbi-mortalidad

• Desarrollo de herramientas de intervención

Desnutrición hospitalaria

Cual es el efecto de la enfermedad sobre el estado nutricional?

Cuales son los mecanismos por los cuales la enfermedad provoca desnutrición?

El tipo y la gravedad de la enfermedad afecta la posibilidad de mantener una adecuada nutrición

La inflamación ha sido reconocida como un componente fundamental entre los mecanismos de la desnutrición asociada a enfermedad

Desnutrición hospitalaria

• Alteración de la conducta alimentaria

• Disminución de la ingesta

• Restricción de fluidos

• Aumento de los requerimientos/hipermetabolismo

• Aumento de las perdidas

• Falla en la absorción o utilización de nutrientes

• La combinación de varios mecanismos

El tipo y la gravedad de la enfermedad afecta la posibilidad de mantener una adecuada nutrición

Malnutrición hospitalaria

Definición:

“La malnutrición es un cuadro agudo o crónico en el cual la

combinación de diferentes grados de obesidad o desnutrición y

de actividad inflamatoria que producen cambios en la

composición corporal y disminución en las funciones”

Soeter, 2008

Malnutrición hospitalaria

Cual es la relación entre inflamación y malnutrición?

INFLAMACIONINFLAMACIONAUMENTO DE LOS

REQUERIMIENTOS

ESTADO CATABOLICO

ANOREXIA PERDIDA DE MASA MUSCULAR

PCRERS

TNF-αIL-6IL-1β

Malnutrición hospitalaria

Desnutrición IMC Z- Score

Aguda/ crónica (</> 3 meses)

Secundaria a enfermedad

Patogénesis de la malnutrición

Consecuencias

Estado Inflamatorio

PresenteSevero, enfermedad agudaModeradoEnfermedad crónica

AusenteMalnutrición no relacionada a enfermedado por falta de ingesta

Mecanismos patogénicos

Falta de ingesta(conducta, accesibilidad)

Hipermetabolismo(> requerimiento E)

Pérdidas no compensadas (Malabsorción)

Imposibilidad de utilización de nutrientes

Consecuencias

Debilidad muscularPérdida de masa magra

Aspectos cognitivos/ desarrollo

Función inmune

Retraso en la cicatrizaciónInfeccionesDependencia ARM>Estadía hospitalaria>Estadía UCIP

Malnutrición hospitalaria

Malnutrición hospitalaria

Cómo identificar el paciente en riesgo?

Diferentes propuestas que incluyen datos similares

• Datos antropométricos

• Valoración clínica subjetiva

• Pérdida de peso desde el ingeso

• Diagnóstico (ponderando la gravedad de la enfermedad

o nivel de estrés)

• Alteraciones de la ingesta y aumento de las pérdidas

• Dolor

http://www.stampscreeningtool.org/downloads/index.html

Cómo identificar el paciente en riesgo?

Secker, Jeejeebhoy, 2007

Valoración Global Subjetiva (VGS)

la ingesta del niño (+/- el 50% de la RDAla presencia de alteraciones gastrointestinalesla condición patológica la presencia de dolor

Cómo identificar el paciente en riesgo?

Evaluación nutricional objetiva y subjetiva en niños al ingreso hospitalario

Alberti MJ, D´Biassi P, Arleo L, Berardo L, Fernández Gago G, Fabeiro M, Fernández A.

Hospital de Niños. “Sor María Ludovica”. La Plata.

N: 96 pacientes

Comparado con métodos antropométricos el método falló

en la detección de T/E (p=0,0009).

Alta especificidad, valor predictivo, baja sensibilidad

Enfermos cíticos obesos

Peor evolución:

Sepsis

Infección de heridas

Fístulas

Permanencia en UTIP prolongada

Riesgo aumentado:Anemia

Bajo nivel de Vit liposolubles (D)

Bajo nivel vitamina B

Acidos grasos saturados elevados

ω-3 PUFAs disminuídos

Rango ω-6/ ω-3 aumentado

Sindrome Metabólico

El objetivo en provisión de Energía debe ser el mismo que en pacientes

no obesos

Comentarios finales

• Definir la desnutrición secundaria a una enfermedad específica, aguda o crónica

• Incluir la obesidad dentro del diagnóstico de malnutrición

• Promover el uso de Z-score IMC y T/E

• Incluir el mecanismo patogénico

• Reconocer el rol de la inflamación

• Incluir parámetros tales como ERS y PCR

• Diseñar estudios que evalúen la malnutrición hospitalaria y la evolución nutricional del paciente internado, evaluando las herramientas de intervención