De cómo el Cooperativismo participa en el subsector de

la salud en Colombia-Oportunidades y retos-

Medellín Octubre de 2012

Grupo Empresarial Cooperativo Coomeva Coomeva EPS

273.000

4 Sectores – 18 EmpresasSector Salud: MP, Cem, Palma Real, Farallones, Hospital en Casa, EPS

AGENDA

AGENDA

1. Qué generó la crisis del Sistema?

Objetivos del Sistema (Ley 100/93)- Mejorar la Salud de los Colombianos- Cuidar el patrimonio ante eventos inesperados de salud.

Instrumentos definidos- Definición de una bolsa de coberturas entre procedimientos,

insumos y medicamentos - POS- Financiación del Sistema – Aportes - Conformación de la Cadena de Actores.

Principios (Eficiencia, Universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación)

- Cobertura Universal - Iguales beneficios para todos- Diferente a cubrir TODOS los eventos en Salud.- Ningún país puede cubrir el 100% de los servicios en Salud de

su población.

Algunas Claridades:

Gasto Gasto percápita percápita total en total en saludsalud

1. Qué generó la crisis del Sistema?

POSPOS

NO POSNO POS

Zona Gris

No reconocidos (30%)

ServicioPos

Servicio No Pos

Facturación

Pago

Radicaciónal Fosyga

para evaluación

Pago parcialFosyga

FacturaciónPagoIPS

- Zona Gris- Extemporaneidad- Integralidad- Abusos al sistema

Afectación dela liquidez

1. Qué generó la crisis del Sistema?

InsumosMedicamentosProcedimientos

Por solicitud médicaAval de un Juez o un CTC

1. Qué generó la crisis del Sistema?

AGENDA

2. Qué efectos ha dejado esta crisis?

1. Afectación del servicio a los usuarios

2. Desconfianza en un Modelo que ha sido ejemplo para el mundo

3. Situación de liquidez crítica del Sistema por el no flujo de recursos

4. Espacio para el planteamiento de nuevas propuestas que pueden distanciar el bien colectivo primando el bien particular.

AGENDA

3. Beneficios que ha entregado el Sistema

1. Cobertura de Aseguramiento

3. Beneficios que ha entregado el Sistema

El 42% de los usuarios del Régimen Contributivo pertenecen a empresas de naturaleza Cooperativas,

1. Cobertura de Aseguramiento

3. Beneficios que ha entregado el Sistema

2. Resultados en Salud

Consultas, exámenes, hospitalizaciones, urgencias, cirugías, odontología y otros.

AGENDA

4. Actores y roles en el Sistema

4. Actores y roles en el Sistema

4. Actores y roles en el Sistema

AGENDA

5. Tecnología aceptada en el País

8. Parafiscalidad de los recursos

2. Calculo de la UPC (Suficiencia)

1. Definición y actualización del POS

6. Habilitación Financiera

3. Defir el manejo de lo No POS

5. Decisiones de estado y efectos de no hacerlo

Brecha entre lo que necesita el País y lo incluido. No habría límites claros.

Pone en riesgo la sostenibilidad del Sistema.

EFECTOS DE NO HACERLODECISIONES DE ESTADO

Crecimiento de la deuda e inviabilidad del modelo. Eliminación: Crecimiento del gasto en salud por no control a la demanda en la puerta de entrada. 100%: Perdida de Competitividad

Crecimiento del gasto en salud por incluir tecnologías sin aval de Costo-Beneficio

Incertidumbre de reglas y condiciones

Aseguradores? Si no, quien asume el riesgo? Administradores? Con que alcance? Restringe y desmotiva la participación de capitales privados.

AGENDA

Oportunidades del Cooperativismo en el Sector

Usuarios

PrestadoresAsegurador

Estado

Alternativas infinitas:Usuario – PrestadorUsuario – AseguradorPrestador – AseguradorUsuario – Prestador – AseguradorCombinaciones con el Estado

Ej.:Group Health Cooperative Seattle

(GHCS:HMO)HIP - New York

Ej.:Coomeva - ColombiaSaludcoop - Colombia

Ej.:Unimed BrasilCoopesalud – Costa RicaFundación Espriu - España

La participación del Cooperativismo en el sector de la salud en Colombia aporta:

- Comunidad: - Mayor acceso a servicios- Apoya el mejoramiento a la calidad de vida- Brinda oportunidades laborales

- Afiliados - Cooperados: - Permite la generación de recursos adicionales- Dinamiza la evolución de Modelos Colaborativos

Porque los modelos Cooperativos son una respuesta al Sector Salud?

Gracias…

3. Beneficios que ha entregado el Sistema

Actividades Asistenciales Coomeva EPS 2012*

Consultas Médicas Generales y especializadas 5,497,477 Consultas Odontológicas Generales y Especializadas 897,117 Exámenes Paraclínicos(Laboratorios, imagenología) 2,638,625 Hospitalizaciones (Salas y UCI) 140,441 Atención en Urgencias 225,370 Cirugías Electivas 357,645 Atención Odontológica (Controles, Tratamientos, topicaciones con flúor, sellantes, etc 967,670 Otros Procedimientos en Salud 590,402 *Periodo Enero- Junio de 2012

Fuente: CiKlos, Rips

Actividades de Promoción y Prevencion Coomeva EPS

2012*

Niños atendidos en crecimiento y desarrollo 41,263 Pacientes atendidos con riesgo cardiovascular (diabetes y hipertensión arterial) **

210,056

Atenciones de partos y cesáreas 19,824 Citologías 228,520 Mamografías 31,981 Esterilizaciones Femeninas 6,306 Vasectomías 1,684 Ciclos anticonceptivos hormonales 81,007 *Periodo Enero- Junio de 2012

**Información Cuenta de Alto costo

Fuente: CiKlos, Rips, Informes de Promoción y Prevención

Primer Trimestre

Segundo Trimestre

Coberturas de vacunacion menor1 año programa (PAI)

>95% 95% 95% 95% 95%

Incidencia de Sífilis Congénita x1000 Nacidos Vivos

0,5*1.000 1.3 0.7 0.99 2.4

Razón de Mortalidad Materna45 por 100.000 nacidos vivos

36.05 44.5 69.1 41.2

Cumplimiento de captacion desintomáticos respiratorios

70% 12% 20% 22% 25%

Fuente: Epidemiología Nacional y Promoción y Prevención

*Valor de Referencia o Meta y Observado Ministerio de Protección Social y Salud, Conpes 140 de 2011. Objetivos de Desarrollo del Milenio, Organización Mundial de la Salud

Nombre del Indicador Meta Pais

Valor Observado COOMEVA EPS

2010 20112012

Primer Trimestre

Segundo Trimestre

% de curación de casos deTuberculoisis Pulmonar conbaciloscopia positiva

85% 72% 75% 79% 85%

Tasa de hospitalizaciòn en grupode 3 a 5 años por patologìaEnfermedad Diarreica Aguda(EDA)

29.5*10.000 5.4 5.2 5.3 4.5

Tasa de hospitalizaciòn de 3 a 5años por Neumonìa

44.7*10.000 13.9 14.5 16.4 17

Razón de Morbilidad MaternaExtrema

8*1000 5.3 5.2 5.7 5.6

Indice de envejecimiento 36 25 25 25

Fuente: Epidemiología Nacional y Promoción y Prevención

*Valor de Referencia o Meta y Observado Ministerio de Protección Social y Salud, Conpes 140 de 2011. Objetivos de Desarrollo del Milenio, Organización Mundial de la Salud

Nombre del Indicador Meta Pais

Valor Observado COOMEVA EPS

2010 20112012

2. Resultados en Salud

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