De cómo el Cooperativismo participa en el subsector de
la salud en Colombia-Oportunidades y retos-
Medellín Octubre de 2012
Grupo Empresarial Cooperativo Coomeva Coomeva EPS
273.000
4 Sectores – 18 EmpresasSector Salud: MP, Cem, Palma Real, Farallones, Hospital en Casa, EPS
AGENDA
AGENDA
1. Qué generó la crisis del Sistema?
Objetivos del Sistema (Ley 100/93)- Mejorar la Salud de los Colombianos- Cuidar el patrimonio ante eventos inesperados de salud.
Instrumentos definidos- Definición de una bolsa de coberturas entre procedimientos,
insumos y medicamentos - POS- Financiación del Sistema – Aportes - Conformación de la Cadena de Actores.
Principios (Eficiencia, Universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación)
- Cobertura Universal - Iguales beneficios para todos- Diferente a cubrir TODOS los eventos en Salud.- Ningún país puede cubrir el 100% de los servicios en Salud de
su población.
Algunas Claridades:
Gasto Gasto percápita percápita total en total en saludsalud
1. Qué generó la crisis del Sistema?
POSPOS
NO POSNO POS
Zona Gris
No reconocidos (30%)
ServicioPos
Servicio No Pos
Facturación
Pago
Radicaciónal Fosyga
para evaluación
Pago parcialFosyga
FacturaciónPagoIPS
- Zona Gris- Extemporaneidad- Integralidad- Abusos al sistema
Afectación dela liquidez
1. Qué generó la crisis del Sistema?
InsumosMedicamentosProcedimientos
Por solicitud médicaAval de un Juez o un CTC
1. Qué generó la crisis del Sistema?
AGENDA
2. Qué efectos ha dejado esta crisis?
1. Afectación del servicio a los usuarios
2. Desconfianza en un Modelo que ha sido ejemplo para el mundo
3. Situación de liquidez crítica del Sistema por el no flujo de recursos
4. Espacio para el planteamiento de nuevas propuestas que pueden distanciar el bien colectivo primando el bien particular.
AGENDA
3. Beneficios que ha entregado el Sistema
1. Cobertura de Aseguramiento
3. Beneficios que ha entregado el Sistema
El 42% de los usuarios del Régimen Contributivo pertenecen a empresas de naturaleza Cooperativas,
1. Cobertura de Aseguramiento
3. Beneficios que ha entregado el Sistema
2. Resultados en Salud
Consultas, exámenes, hospitalizaciones, urgencias, cirugías, odontología y otros.
AGENDA
4. Actores y roles en el Sistema
4. Actores y roles en el Sistema
4. Actores y roles en el Sistema
AGENDA
5. Tecnología aceptada en el País
8. Parafiscalidad de los recursos
2. Calculo de la UPC (Suficiencia)
1. Definición y actualización del POS
6. Habilitación Financiera
3. Defir el manejo de lo No POS
5. Decisiones de estado y efectos de no hacerlo
Brecha entre lo que necesita el País y lo incluido. No habría límites claros.
Pone en riesgo la sostenibilidad del Sistema.
EFECTOS DE NO HACERLODECISIONES DE ESTADO
Crecimiento de la deuda e inviabilidad del modelo. Eliminación: Crecimiento del gasto en salud por no control a la demanda en la puerta de entrada. 100%: Perdida de Competitividad
Crecimiento del gasto en salud por incluir tecnologías sin aval de Costo-Beneficio
Incertidumbre de reglas y condiciones
Aseguradores? Si no, quien asume el riesgo? Administradores? Con que alcance? Restringe y desmotiva la participación de capitales privados.
AGENDA
Oportunidades del Cooperativismo en el Sector
Usuarios
PrestadoresAsegurador
Estado
Alternativas infinitas:Usuario – PrestadorUsuario – AseguradorPrestador – AseguradorUsuario – Prestador – AseguradorCombinaciones con el Estado
Ej.:Group Health Cooperative Seattle
(GHCS:HMO)HIP - New York
Ej.:Coomeva - ColombiaSaludcoop - Colombia
Ej.:Unimed BrasilCoopesalud – Costa RicaFundación Espriu - España
La participación del Cooperativismo en el sector de la salud en Colombia aporta:
- Comunidad: - Mayor acceso a servicios- Apoya el mejoramiento a la calidad de vida- Brinda oportunidades laborales
- Afiliados - Cooperados: - Permite la generación de recursos adicionales- Dinamiza la evolución de Modelos Colaborativos
Porque los modelos Cooperativos son una respuesta al Sector Salud?
Gracias…
3. Beneficios que ha entregado el Sistema
Actividades Asistenciales Coomeva EPS 2012*
Consultas Médicas Generales y especializadas 5,497,477 Consultas Odontológicas Generales y Especializadas 897,117 Exámenes Paraclínicos(Laboratorios, imagenología) 2,638,625 Hospitalizaciones (Salas y UCI) 140,441 Atención en Urgencias 225,370 Cirugías Electivas 357,645 Atención Odontológica (Controles, Tratamientos, topicaciones con flúor, sellantes, etc 967,670 Otros Procedimientos en Salud 590,402 *Periodo Enero- Junio de 2012
Fuente: CiKlos, Rips
Actividades de Promoción y Prevencion Coomeva EPS
2012*
Niños atendidos en crecimiento y desarrollo 41,263 Pacientes atendidos con riesgo cardiovascular (diabetes y hipertensión arterial) **
210,056
Atenciones de partos y cesáreas 19,824 Citologías 228,520 Mamografías 31,981 Esterilizaciones Femeninas 6,306 Vasectomías 1,684 Ciclos anticonceptivos hormonales 81,007 *Periodo Enero- Junio de 2012
**Información Cuenta de Alto costo
Fuente: CiKlos, Rips, Informes de Promoción y Prevención
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
Coberturas de vacunacion menor1 año programa (PAI)
>95% 95% 95% 95% 95%
Incidencia de Sífilis Congénita x1000 Nacidos Vivos
0,5*1.000 1.3 0.7 0.99 2.4
Razón de Mortalidad Materna45 por 100.000 nacidos vivos
36.05 44.5 69.1 41.2
Cumplimiento de captacion desintomáticos respiratorios
70% 12% 20% 22% 25%
Fuente: Epidemiología Nacional y Promoción y Prevención
*Valor de Referencia o Meta y Observado Ministerio de Protección Social y Salud, Conpes 140 de 2011. Objetivos de Desarrollo del Milenio, Organización Mundial de la Salud
Nombre del Indicador Meta Pais
Valor Observado COOMEVA EPS
2010 20112012
Primer Trimestre
Segundo Trimestre
% de curación de casos deTuberculoisis Pulmonar conbaciloscopia positiva
85% 72% 75% 79% 85%
Tasa de hospitalizaciòn en grupode 3 a 5 años por patologìaEnfermedad Diarreica Aguda(EDA)
29.5*10.000 5.4 5.2 5.3 4.5
Tasa de hospitalizaciòn de 3 a 5años por Neumonìa
44.7*10.000 13.9 14.5 16.4 17
Razón de Morbilidad MaternaExtrema
8*1000 5.3 5.2 5.7 5.6
Indice de envejecimiento 36 25 25 25
Fuente: Epidemiología Nacional y Promoción y Prevención
*Valor de Referencia o Meta y Observado Ministerio de Protección Social y Salud, Conpes 140 de 2011. Objetivos de Desarrollo del Milenio, Organización Mundial de la Salud
Nombre del Indicador Meta Pais
Valor Observado COOMEVA EPS
2010 20112012
2. Resultados en Salud
Nuestros
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