CURSO DE EPIDEMIOLOGIA BASICA11. INVESTIGACION DE BROTES

Dr. Alexis Sandí

Centro de Capacitación – Alto de OchomogoMartes, 4 de mayo 2010

Objetivos

• Reconocer las situaciones de alerta que demandan investigación de campo

• Identificar los principios, métodos y procedimientos básicos de investigación epidemiológica de campo en el estudio de brotes

• Establecer las bases prácticas para organizar la investigación epidemiológica de campo en los niveles

Repaso de algunos conceptos

• Brote: es al aparecimiento de uno o más casos relacionados epidemiologicamente, con diseminación localizada en un espacio específico.

• Epidemia: es la ocurrencia de casos de enfermedad con incidencia mayor a la esperada, para un área geográfica y período determinados

¿Por qué se investiga?

Objetivo de la investigación epidemiológica:“identificación de los factores causales asociados a la presencia de la enfermedad en la población”. Ello implica determinar:

• El agente causal• Su fuente• Modo de transmisión• Grupos de mayor riesgo• Las exposiciones que predisponen a la

enfermedad

¿Cuándo investigar?

• Cuando la enfermedad es prioritaria• Cuando la enfermedad excede su ocurrencia

usual• Cuando la enfermedad parece tener una fuente

común• Cuando la enfermedad parece tener mayor

severidad a lo usual• Cuando la enfermedad es nueva, emergente,

desconocida• Cuando la enfermedad es de interés público

Cuando la enfermedad es prioritaria

• Los servicios de salud suelen elaborar listas de enfermedades prioritarias basados en criterios epidemiológicos nacional en internacionalmente establecidos, ej. Enfermedades en programas de erradicación o enfermedades de alto potencial de diseminación.

• En estas, situaciones, todos los casos deben ser investigados.

Cuando la enfermedad excede su ocurrencia usual

Son útiles para determinar esta condición:

• Índice epidémico > 1 • Inc. Observados / Inc. Esperados

• Construcción del canal endémico

0.001.002.003.004.005.006.007.008.009.00

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

meses

pro

med

ios

men

sual

es

datos crudos promedios móviles

Distribución temporal de casos de estomatitis vesicular, según mes de presentación, durante el período comprendido de 1990 al 2004

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

MESES

NU

ME

RO

DE

CA

SO

S

PMOVIL-2SD

PMOVIL

PMOVIL+2SD

Figura 4. Canal endémico para estomatitis vesicular

Zona de éxito

Zona de seguridad

Zona de alerta

Epidemia

Cuando la enfermedad parece tener una fuente común

La sospecha de eventos de fuente común puede surgir cuando:

• Reportes simultáneos de varios veterinarios de la misma región.

• Presencia de conglomerados espaciales • Rumores en una comunidad sobre la presencia de

enfermedad en una comunidad• Información de farmacias veterinarias es de gran

importancia

Cuando la enfermedad parece tener mayor severidad a lo usual

Aumento en:

– Virulencia – Letalidad

Cuando la enfermedad es nueva, emergente o desconocida

• Son condiciones suficientes para investigación epidemiológica:– Presencia de una enfermedad que ocurre por

primera vez– Reaparición después de que no se presentaba por

mucho tiempo – Enfermedades que presentan un cuadro clínico que

no es compatible con ninguna otra conocida

Cuando la enfermedad es de interés público

• Enfermedades que cobran importancia:– Por su eventual presentación en los

animales o las personas– Por su repercusión económica– Potencial zoonótico

¿Cómo investigar?

Una investigación de campo se ejecuta en dos grandes actividades de campo:

• Actividades de epidemiología descriptiva: caracteriza el brote en términos de tiempo, espacio e individuo.

• Actividades de epidemiología analítica

Actividades de epidemiología descriptiva

Caracteriza el brote en términos de tiempo, espacio e individuo. Como producto, esta etapa usualmente determina:– Fuente y modo de transmisión del agente– Identifica individuos en riesgo– Se generan hipótesis provisionales para tomar

medidas de control inmediato.

Actividades de epidemiología analítica

consiste en hacer comparaciones entre grupos de individuos sanos y enfermos de la población. En esta fase se busca:

• Identificar y cuantificar la fuerza de asociación entre determinadas exposiciones y la presencia de la enfermedad.

• Bases para el establecimiento de medidas de control definitivas

Pasos para realizar una investigación de campo

• Confirmar la ocurrencia de un brote• Organizar el trabajo de campo• Establecer una definición operacional de caso• Realizar la búsqueda activa de casos• Caracterizar el brote en términos de tiempo espacio e

individuo• Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato• Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis

exploratorio• Poner en marcha las medidas de control específicas• Evaluar las mecidas de control • Preparar un informe técnico de investigación de campo.

Confirmar la ocurrencia de un brote

Este paso comprende dos tareas:

– Verificar el diagnóstico de los casos notificados

– Comparar incidencias (observada vs esperada)

Organizar el trabajo de campo

Consiste en planificar operativos de campo, prestando especial atención en tres campos como mínimo:– Aspectos administrativos: idealmente coordinar aportes

entre autoridades sanitarias, políticas y civiles de la comunidad.

– Aspectos logísticos: asegurar recursos mínimos– Aspectos técnicos: contar con información técnica

pertinente (datos de notificación, datos censales, mapas y cartografía mínima, formularios de campo, normas y procedimientos vigentes, datos de laboratorio)

Establecer una definición operacional de caso

Una de definición de caso es una estandarización de criterios para decidir si se clasifica o no como caso a cada indivíduo en quien se sospecha la enfermedad objeto de la investigación. Normalmente utiliza tres tipos de criterios:

• Clínicos: signos y síntomas, puede incluir secuencia.• De laboratorio: evidencias que confirmen o definan

etiología• Epidemiológicos: distribución en tiempo y espacio,

individuos afectados, agente, otros…

Establecer una definición operacional

de caso• Puede ser diferente a la usada

habitualmente y puede modificarse según la evolución del brote

• Al principio puede ser muy sensible: para detectar como positivos a todos los enfermos

• Al final más específica: para detectar como negativos los no están enfermos

Realizar la búsqueda activa de casos

• Representa literalmente la fase de campo. Se pone en práctica un sistema de vigilancia intenso que cambia la vigilancia activa en pasiva. La frecuencia de notificación es diaria

Caracterizar el brote en términos de tiempo espacio e

individuo

Tiempo

• Para caracterizar un brote en tiempo se usa la curva epidémica.

• Caracterizar un brote implica establecer la duración del mismo y estimar el período probable de exposición.

Espacio

Implica describir la distribución geográfica o espacial de los casos. El uso de mapas es de gran ayuda siendo estos desde simples y sencillos hechos a mano, como los más elaborados mediante el uso de software especializado.permite visualizar sitios precisos de ocurrencia de los casos, dimensión de la dispersión de los mismos e identificar conglomerados.

Individuo

Consiste en la descripción de la distribución de los casos por características de los individuos (edad, sexo)

Generar hipótesis y adoptar medidas de control inmediato

Hasta aquí la investigación debe haber respondido las preguntas cuando? Cómo? Y quiénes? Esta información se debe sintetizar en hipótesis en tres aspectos:– La fuente probable del agente– El modo de transmisión– La exposición asociada a mayor riesgo de

enfermar

Evaluar las hipótesis aplicando métodos de análisis exploratorio

Se plantean estudios analíticos• Casos y controles: consiste en seleccionar dos

grupos en la comunidad, uno con personas que padecieron la enfermedad y otro de sanos y por medio de cuestionarios, investigar la exposición de ambos grupos a los factores de riesgo. Establecer significancia estadística y fuerza de asociación “OR”.

• Cohortes: establecimiento de dos cohortes (grupos). Uno es sometido al factor de riesgo y el otro no y son seguidos en el tiempo y se comparan las incidencias de los expuestos vs lo no expuestos. “RR”

Poner en marcha las medidas de control específicas

El resultado de estudios analíticos demanda esfuerzo de “síntesis”.

Si se identifican fuentes de infección: removerlas, suprimirlas, eliminarlas, protección de susceptibles (inmunización, tratamiento).

Evaluar las medidas de control

Debe monitorearse la situación del brote después de implantadas las medidas de control.

Preparar un informe técnico de investigación de campo.

La información generada debe ser sintetizada en informes técnicos de los que deben derivar:

• Notificaciones nacionales e internacionales• Informes a autoridades• Artículos científicos