Correo electrónico para el Dr. José Dávalos Michel: susyremy@hotmail.com

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Revista Argentina de Mastología 2011; 30(107): 148-155

CURSO DE CONTROVERSIAS EN MASTOLOGÍA

SCREENING MAMARIO

José Dávalos Michel

El Cuadro 1 nos muestra que el cáncer demama es realmente un gran problema de sa-lud. Hace poco salió en una revista que en Esta-dos Unidos en el año 2008 se han diagnosticadopor screening 60.000 carcinomas ductal in situ y180.000 carcinomas invasores; o sea, que a pe-sar de los esfuerzos todavía se están detectandopor screening muchos cánceres invasores. Hayuna frase que data de 1970 que dice: "hasta tan-to no se descubra el tratamiento específico parael cáncer de mama, la mejor manera de aumen-tar las curaciones consiste en detectarlo lo mástempranamente posible, antes de ser palpable".Entonces, ¿qué podemos hacer para aumentarlas curaciones?, es el método de pesquisa paraun diagnóstico precoz o mejorar los recursos te-rapéuticos, fundamentalmente la parte de trata-mientos adyuvantes.

¿Qué es el screening mamario? Es la bús-queda de enfermedad en pacientes asintomá-

ticas. Sería intervenir en el desarrollo de la enfer-medad después de su inicio biológico, antes deldesarrollo de los síntomas y se asume que la de-tección temprana reduce la mortalidad. En casocontrario, no tendrían sentido las campañas descreening.

¿Qué objetivos tiene? disminuir la mortali-dad y aumento de la calidad de vida, porquehay cirugías menores y hay también menorestratamientos adyuvantes, sobre todo quimiote-rapia, que alteran la calidad de vida de la mu-jer. La meta es elevar al máximo la detecciónde cánceres invasores de pequeño tamaño. Elscreening eficaz deberá intentar detectar un 40%al 50% de cánceres invasores cuando tienen1 cm o menos de diámetro. El 30% al 40% de-bieran ser carcinoma ductal in situ. El carcino-ma lobulillar in situ no se considera. Debe tratarde detectar la menor cantidad de tumores posi-bles con ganglios negativos. No se puede hacer screening de cualquierenfermedad, lamentablemente el cáncer de ma-ma es muy frecuente; o sea, tiene una alta pre-valencia. La prevalencia quiere decir que em-pezamos hoy un screening, hacemos mamogra-fía a una cantidad de mujeres sanas, y la pre-valencia en mama es más o menos de 6 a 10cada 1.000 mujeres. Después cuando seguimosse llama incidencia y eso es menor, es aproxi-madamente de 3 o 4 cada 1.000 mujeres. En-tonces, tiene que ser frecuente y de alta preva-lencia que justifique el costo. La enfermedad tie-ne que ser seria y tiene que ser tratable; el trata-Cuadro 1

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miento tiene que ser efectivo. Tiene que teneruna fase preclínica detectable. El tratamiento enla fase preclínica tiene que ser más efectivo y tie-ne que haber una disminución de la mortalidadespecífica en esa fase. El cáncer de mama cum-ple todas estas condiciones.

A su vez, el test tiene que ser efectivo, tieneque ser razonablemente seguro, tiene que seraccesible y aceptable; o sea, que la mujer acepte

someterse sana y asintomática a una prueba de-terminada.

¿Qué métodos tenemos? Autoexamen, exa-men clínico, mamografía, ecografía y resonancianuclear magnética. Hay otros métodos para de-tectar cáncer de mama subclínico, pero los quemás se aceptan son éstos.

Ustedes pueden pensar que estoy hablandode fase preclínica de screening en mujer asin-tomática, pero hay mujeres que van al médicoporque no tienen nada y uno les descubre unnódulo, esa es una mujer asintomática también.

Cuando hablamos de screening tenemosque tener las fases evolutivas. Hay una fase pre-clínica total que no tenemos la menor idea cuán-to dura y que no la detecta ningún tipo de estu-dio complementario. Hay una fase preclínica de-tectable que es el período que es detectado pormamografía fundamentalmente, por ecografía opor resonancia, antes del comienzo de los sín-tomas, que es lo que se llama "sojourn time"; osea, una fase preclínica más corta o más largasegún la agresividad o el crecimiento del tumor.

Cuadro 2

Cuadro 3

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El cáncer detectado por screening debe teneruna fase preclínica prolongada; es lo que los de-tractores de la mamografía dicen: "la mamogra-fía detecta cánceres indolentes".

A principios del siglo XX se vio que algu-nas enfermedades mamarias se podían detectarpor hallazgos mamográficos. En 1971 en NuevaYork con la evolución tecnológica y el ímpetu dela salud pública, empiezan a hacer estudios ran-domizados para ver si controlando mujeres conexamen clínico y mamografía, había una dismi-nución de la mortalidad. Ése era el punto final.

En los estudios randomizados que se hicie-ron mucho después, los resultados indicabanque disminuía la mortalidad por cáncer de ma-ma aproximadamente en un 30%. Estos estu-dios mostraron que era más evidente en las mu-jeres comprendidas entre 50 y 59 años; entre lasde 40 y 49 años al principio se decía que no,pero se vio más tarde los resultados con signifi-cación estadística. Existen distintos grupos (Cua-dro 2), el HIP es de Nueva York, hay otros queson hechos en Suecia (Swedisch Two Coun-try Trial, Gothemburg, Estocolmo, Malmo) y es-

tán los canadienses (Canadian National BreastScreening Study I y II).

En el Cuadro 3 se observa la disminución demortalidad en las mujeres de 40 a 49 años, fí-jense que están todas por debajo. En el Cuadro4 vemos la disminución en las mujeres mayoresde 50 años.

En una recopilación que salió el año pasadoen una revista de medicina interna, de la TaskForce de prevención de cáncer de mama en Es-tados Unidos, se incluyen distintos estudios y seve que de 39 a 49 años hay una disminución deun 15%, entre 50 y 59 años de un 14%, de 60 a69 años de un 32% y de 70 a 74 años casi nada(Cuadro 5). También muestra el número de pa-cientes que tienen que ser ingresadas por edadpara disminuir una mortalidad por cáncer demama, que va aumentando cuanto más jovenes la paciente.

Los metaanálisis hechos demuestran quehay una disminución de 18% en las mujeres de40 a 49 años y un 24% en las mayores. La dis-minución absoluta es de 15% y la disminuciónrelativa del 46% (el 54% restante por terapia ad-

Cuadro 4

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yuvante) (Cuadro 6).Hoy se acepta que el screening es la mane-

ra más simple e importante estrategia de saludpública para reducir la mortalidad por cáncerde mama; es mucho más barato que hacer gran-des quimioterapias. La mamografía es el mé-todo más adecuado para la detección precozdel cáncer de mama y cumple con los requisi-tos que debe poseer el test para ser aplicado alscreening.

En el Cuadro 7 tenemos algunas modifica-ciones, porque éstos son trabajos antiguos, so-bre todo los randomizados correspondían a ma-

mografías viejas. Esto va cambiando y sobre to-

1do el valor de predicción 1 (VPP ) es en todaslas mujeres con mamografías anormales un 5%al 10%; y el valor de predicción 2 para las biop-sias de un 25% a 40%. Los aparatos nuevos de-tectan muchas cosas, pero son muy poco espe-cíficos, ése es el gran problema que tenemos conlas mujeres asintomáticas.

El objetivo deseable es que un valor de pre-dicción sea más de un 40%; que el cáncer deincidencia sea un 2%; que el carcinoma in situsea el mayor posible (30%); que el estadio 0 y Isea más del 60%; y tratar de mejorar la especi-

Cuadro 5

Cuadro 6

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ficidad para que sea mayor a un 90%, porqueasí disminuimos los falsos positivos y disminui-mos las biopsias en mujeres que están sanas.

El ultrasonido, en general, no está conside-rado como método de screening, sino como uncomplemento de la mamografía. Los estudiosrandomizados en la detección de cáncer de ma-ma en mujeres asintomáticas con el aporte delultrasonido, comenzaron en 2003 por ACR Im-age Network (ACRIN) y el incremento de detec-ción con mamas densas es de 2,8 a 4,6 cáncerespor 1.000 mujeres. Este es un trabajo de Gor-don y col.

El más importante es el de Berg y col. quedice que agregando un simple screening ultra-sónico a la mamografía se detecta de 1,1 a 7,2cánceres por cada 1.000 mujeres de alto riesgo,pero también aumenta sustancialmente el núme-ro de biopsias por falsos positivos. Fíjense que lamamografía tenía un valor de predicción positi-vo próximo al 40% y el ultrasonido tiene un va-lor de predicción positivo de 9%; o sea, que de-tecta mucho (muchas biopsias) y hay poca espe-cificidad.

El examen clínico tiene una sensibilidad de

un 17% a 58% y una especificidad de un 94%.Los primeros trabajos, como fueron hechos enla década del setenta y del ochenta, había ma-mografías de mucho menos calidad que ahoray entonces decían que el examen clínico inter-venía. Hay aproximadamente un 10% de loscánceres que son ocultos a la mamografía; en-tonces, nosotros tenemos que seguir haciendoexamen clínico. Detecta el 5% al 15% de loscánceres de mama y aumenta la sensibilidaddiagnóstica de la mamografía un 4% a 7%.

Su impacto en la mortalidad por cáncer demama es desconocida. Los trabajos de 1970 de-cían que influía; los trabajos actuales no sé. Qui-zás el Dr. Lehrer nos puede ofrecer estudios másmodernos, pero los actuales no muestran los da-tos a los que he tenido acceso.

Aumenta la sensibilidad de la mamografíaen el screening. Es más efectivo en la detecciónde cáncer de mama en las mujeres jóvenes, conmenos falsos positivos y sobrediagnóstico quecon la mamografía de screening. El sobrediag-nóstico, dicen los detractores de la mamogra-fía, es el diagnóstico de cáncer in situ. Sostienenesos detractores que ese cáncer in situ nunca vaa ir a cáncer invasor. No estoy de acuerdo coneso.

El autoexamen no disminuye la mortalidady los trabajos que se han hecho de autoexamenen San Petersburgo o Shangai, no han demos-trado que disminuya. La evidencia es insuficien-te para recomendar a favor o en contra del auto-examen, porque estos estudios se han hecho enlugares donde hay pocos recursos, pero por lomenos crea consciencia como para que la mujerse examine.

En cuanto a la resonancia magnética, las in-dicaciones habituales fueron como modalidadde segunda línea. Ahora apareció como moda-lidad de primera línea, que es el screening enmujeres de alto riesgo.

¿Qué desventajas tiene el screening? Produ-ce ansiedad; son mujeres sanas; repetición deestudios; el famoso "clase 0"; magnificado; eco-

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grafías; resonancia; falsos positivos; puncionesque dan negativas; mayor número de biopsias.

Las controversias en screening mamario serefieren a: ¿cuándo comienza?; ¿cada cuántotiempo se hace?; ¿cuándo termina?, ¿quién fi-nancia los costos? Son problemas que hay quetener en cuenta.

El famoso "sojourn time" que está desactua-lizado, es el tiempo que tarda un tumor de serpreclínico a clínico (Cuadro 8). Esto creo quetiene su tiempo, es del año 1987. Esto lo únicoque muestra es que cuánto más joven es la mu-jer, más rápido crece el tumor, entonces los quedicen que hay que hacerle cada 2 o 3 años auna mujer joven, están equivocados. Cuandomás joven la mujer, más frecuente tiene que serel screening.

El cáncer de intervalo es el tumor que apa-rece en la ronda. Por ejemplo, hoy una mujertiene un examen clínico, mamografía y ecografíanormal, y a los 4 meses tiene un tumor mamariocon ganglio positivo, ése es el cáncer de inter-valo, el cáncer que surge entre dos rondas. EnInglaterra, por ejemplo, se hacía cada 3 años, enHolanda y Francia se hace cada 2 años; enton-ces, si la razón entre el cáncer de intervalo y el

cáncer esperado es igual, quiere decir que unoestá haciendo el intervalo de las rondas en for-ma inadecuada. Los screening más frecuentesson generalmente mejores que los que tienenintervalos más prolongados entre las rondas.Cuánto más largo el intervalo entre rondas descreening menos probable que los cánceres decrecimiento rápido o moderadamente rápido,puedan ser beneficiados. Ésos son los que di-cen que la mamografía detecta solamente loscánceres de crecimiento lento. El intervalo delscreening, para ser efectivo, debiera ser menoral tiempo del "sojourn time"; o sea, el tiempo en-tre que el cáncer de preclínico se hace clínico opalpable.

El intervalo óptimo resulta de un balanceentre el período más efectivo para disminuir lasmuertes a través de una detección temprana yel costo de efectuar los estudios con mayor fre-cuencia. En nuestro país es muy difícil hacereso, porque hay que aplicar en cada provincia,en cada lugar, las necesidades de la región.

El Cuadro 9 está sacado del último libro deHarris. Este gráfico nos va a indicar más o me-nos la edad en la cual podemos hacer el screen-ing; es decir, cuando la enfermedad empieza a

Cuadro 8

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ser frecuente e importante. A nosotros nos va ainteresar la curva de arriba, si bien no somos an-glosajones pero casi todos somos blancos. Acános muestra que hasta los 35 años no tiene sen-tido hacer screening, mamografías, etc., por unacuestión de la frecuencia. Habíamos dicho quela enfermedad tiene que ser frecuente, vemosque antes de los 35 años es muy poco frecuente,entonces no estaría indicado.

Las recomendaciones de la Society of BreastImaging and American College of Radiologyson: Mujeres con riesgo habitual, mamografíaanual a partir de los 40 años; puede ser la debase a partir de los 35 años. Mujeres con ries-go aumentado, mutaciones genéticas o mujeresno testeadas, mamografía anual a partir de los30 años; no antes de los 25 años. Mujeres conriesgo mayor al 20% de desarrollar cáncer, ba-sados en historia familiar materna o paterna,anual a partir de los 30 años o 10 años antes dela edad de la menor afectada; no antes de los25 años. Con madres o hermanas con cáncer demama en la premenopausia, mamografía anuala partir de los 30 años o 10 años antes de la

edad del diagnóstico de la menor afectada; noantes de los 25 años. Con historia de irradiacióntorácica por enfermedad de Hodgkin u otras,entre los 10 y 30 años, mamografía anual a par-tir de los 8 años después de la terapia radiante,pero no antes de los 25 años.

No hay estudios randomizados de disminu-ción de mortalidad en screening mamográficoen menores de 40 años, mayores de 75 años ycon mamografía digital.

Las recomendaciones de resonancia mag-nética son: Portadoras de BRCA 1-2, anualmen-te a partir de los 30 años. Familiares de primergrado no testeados de portadores de mutacio-nes, anualmente a partir de los 30 años. Mujerescon riesgo de más de 20% en su vida, anual-mente a partir de los 30 años. Mujeres con histo-ria de irradiación torácica, anualmente despuésde los 8 años. Fíjense que la que no se hace an-tes de los 25 años es la mamografía, la resonan-cia sí. Mujeres con cáncer diagnosticado en unamama y mama contralateral, esto es relativo co-mo screening de la mama contralateral. Puedeser considerada en las mujeres que tienen un

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riesgo entre 15% y 20%.El ultrasonido puede ser considerado en mu-

jeres de alto riesgo en quienes esté indicada laresonancia magnética, pero no puedan reali-zarla. También puede ser indicado con mamasdensas, como complemento de la mamografía.

El examen clínico, dicen cada 2 ó 3 años;soy partidario de hacerlo cada año. Alto riesgo,anual a partir de los 20 años. A los 40 años omás, anualmente.

Autoexamen, evidencia insuficiente para re-comendar o no el autoexamen. Cada uno harácon sus pacientes lo que le parezca prudente.

Las indicaciones por riesgo son: Con un ries-go promedio, mamografía anual a partir de los40 años y si es mama densa completarla con laecografía. Con alto riesgo, es mamografía anualy resonancia magnética anual. Mujeres con ries-

go de más de 20%, mamografía anual y reso-nancia magnética anual. Historia de irradiacióntorácica entre los 10 y 30 años, también está in-dicada la mamografía y la resonancia magnéticaanual, comenzando 8 años después de la radio-terapia. La mamografía no es recomendada an-tes de los 25 años. Cuando hay historia personalde cáncer de mama, la mamografía se puedeindicar antes de los 25 años, a partir del diag-nóstico, independiente de la edad; podría consi-derarse resonancia nuclear magnética o ultra-sonido, y si en el screening se incluye la reso-nancia nuclear magnética, el ultrasonido no esnecesario. En las mujeres con mamas densascomo único factor de riesgo, el agregado del ul-trasonido al screening mamográfico puede serútil para incrementar la detección del cáncer demama. Muchas gracias.