CURSO CIRUGIacuteA DE CONTROL DE DANtildeOS

ATENCIOacuteN EXTRAHOSPITALARIA AL TRAUMA

EVOLUCIOacuteN HISTOacuteRICA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA Y URGENCIAS MEacuteDICAS EXTRAHOSPITALARIOS La historia biacuteblica del Buen Samaritano las experiencias claacutesicas griegas y romanas con sus primitivos servicios de carros ambulancia constituyen las primeras imaacutegenes histoacutericas fuertes sobre la actividad de la emergencia meacutedica En la edad moderna son los novedosos servicios de recogida y clasificacioacuten de heridos del ejeacutercito napoleoacutenico los que marcan el inicio de un largo recorrido en el que los hitos maacutes importantes desde el punto de vista logiacutestico y asistencial trenes y aviones ambulancia primeros sistemas de triage tienen que ver con la actividad militar que no ha dejado desde entonces de innovar y adelantar en servicios meacutedicos de todo tipo El otro polo que va a incidir en la modernizacioacuten lo constituyen los avances teacutecnicos medico asistenciales nacidos del ingenio y de la experimentacioacuten de los profesionales de la salud sistemas de ventilacioacuten manual y boca a boca reanimacioacuten de ahogados algunos de los cuales vienen ya del siglo XIX El avance maacutes significativo que impulso los servicios de emergencias extrahospitalarios fue la descripcioacuten por primera vez del masaje cardiaco en 1960 por Kouwenhoven y desde entonces las maniobras de RCP se han generalizado La primera ambulancia con un desfibrilador portable fue puesta en marcha en 1965 por Frank Pantridge en el Royal Victoria Infirmary en Belfast creando asiacute la primera unidad de emergencia extrahospitalaria de cuidados coronarios Este concepto fue raacutepidamente adoptado en Estados Unidos y el resto del mundo Un editorial en Lancet en 1967 afirmaba que Patridge and Geddes habiacutean revolucionado la medicina de emergencia En Francia en 1965 se aproboacute un decreto creando los Servicios Moacuteviles de Urgencia y Reanimacioacuten de base hospitalaria (SMUR) Y finalmente en 1968 nacieron los SAMU para coordinar las actividades de los SMUR incorporando una central de regulacioacuten medica de llamadas Pero evidentemente son los servicios civiles inicialmente en EEUU y posteriormente en Europa en los que se manifiesta el profundo avance en la implantacioacuten de todo tipo de unidades asistenciales para la emergencia meacutedica Se trata por ejemplo de la incorporacioacuten temprana de teacutecnicas de comunicacioacuten especialmente la radio al tiempo que la creacioacuten y desarrollo de teacutecnicas de soporte vital avanzado y de reanimacioacuten cardiaca El par ldquoavance logiacutestico adiestramiento medicordquo unido a nuevos contextos y realidades sociales- como el incremento del traacutefico la salud laboral y el incremento de los riesgos medioambientales- han permitido nuevas respuestas y formulas por las que a lo largo de la segunda mitad del siglo XX los SEMs se han ido erigiendo en instituciones muy respetadas en las sociedades de nuestro tiempo El otro avance caracteriacutestico de los uacuteltimos antildeos ha sido la conformacioacuten de espacios acadeacutemicos de superior rango para los profesionales de la especialidad asiacute como la mejora en los sistemas de comunicacioacuten coordinacioacuten y atencioacuten de emergencias nuacutemeros uacutenicos de llamada y empleo de las TICs y los avances tecnoloacutegicos en recursos meacutedicos desfibriladores por ejemplo

El modelo espantildeol de emergencias medicas extrahospitalarias se ha desarrollado fundamentalmente a partir de los antildeos 80 y 90 del pasado siglo sobre el entramado del Sistema Nacional de Salud y en continuidad de servicios de emergencia muy diversos entre los que destacaban los prestados por Cruz Roja los facilitados por las unidades de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y algunos otros basados en el voluntariado sobre todo en el campo de la seguridad vial Es en los antildeos 80 cuando las primeras sociedades cientiacuteficas detectan las altas cifras de mortalidad extrahospitalaria fundamentalmente producidas por patologiacuteas cardiacas y los accidentes de traacutefico alertan a los poderes puacuteblicos de la necesidad de dotar con maacutes y mejores recursos a las unidades de urgencia extrahospitalarias Esa demanda logra activar la creacioacuten de secciones sanitarias en diversos cuerpos como Bomberos y Salvamento dedicados a la emergencia meacutedica extrahospitalaria asiacute como la inversioacuten en parques de unidades moacuteviles medicalizadas que se ponen al servicio de dispositivos mixtos Insalud Proteccioacuten Civil o con las que se dotan a otros operadores como la DGT Cruz Roja o Cuerpos de Bomberos Es en 1984 cuando la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva elabora el Plan de Actuacioacuten Sanitaria de Urgencia (PASU) que sienta las bases para la creacioacuten de un Sistema de Asistencia Meacutedica de Urgencia A partir de esa misma eacutepoca y en funcioacuten de los nuevos desarrollos orgaacutenicos que tienen lugar en la sanidad puacuteblica espantildeola creacioacuten de los Servicios de Salud a escala de las Comunidades Autoacutenomas transferencias de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se van creando sin solucioacuten de continuidad diversos sistemas territoriales de atencioacuten de emergencias meacutedicas En ese desarrollo tienen tambieacuten una presencia decisiva las corporaciones locales a traveacutes de distintas iniciativas asiacute como el protagonismo de diversos servicios de emergencia rescate proteccioacuten civil y bomberos El comienzo del desarrollo de los servicios de urgencia o emergencia extrahospitalaria con teleacutefono 061 o con otros nuacutemeros distintos tuvo lugar a partir del informe del Defensor del Pueblo de 1988 y de las recomendaciones del Comiteacute Europeo de Salud presentadas al Consejo de Europa en 1988 El impulso de estos servicios comienzo en el principio de los antildeos 90 sobre todo en las CCAA transferidas y un poco mas tarde en el territorio INSALUD en coexistencia en algunas aacutereas con otros servicios de emergencia meacutedica dependientes de Servicios de Fuego y Rescate o dirigidos desde otras dependencias institucionales locales o regionales distintas de las sanitarias Los centros 112 se desarrollaron a mediados de los antildeos 90 en base a la transposicioacuten de la directiva europea por el RD de 1997 que regula el acceso al servicio de urgencias y emergencias a traveacutes del 112 y en paralelo con los servicios de emergencias sanitarios Con maacutes vigor y apoyo institucional y econoacutemico a final de los antildeos 90 comenzoacute la integracioacuten de muchos de los Servicios de Emergencias Meacutedicos o sanitarios (061 u otros nuacutemeros de acceso telefoacutenico) en los centros 112 Todo el sistema por otra parte se consolida mediante el RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS y se regula por primera vez las prestaciones de

urgencia y emergencia El dibujo institucional de los SEMs es a estas alturas el propio de un sistema complejo y diversificado pero con crecientes elementos de consolidacioacuten Al igual que habiacutea ocurrido con la integracioacuten en el Sistema Nacional de Salud de las diferentes redes asistenciales publicas en torno principalmente a la de mayor extensioacuten (la de la Seguridad Social) los Servicios de Urgencia y Emergencia Meacutedica de las CCAA van integrando o coordinando los diferentes dispositivos asistenciales de urgencias en el sistema puacuteblico del SNS lo que no es oacutebice por otro lado para que debido a sus propios objetivos y funciones tambieacuten se coordinen (y en alguacuten caso se integren) con otros servicios de emergencia no propiamente sanitarios como los de salvamento y rescate a traveacutes del 112 HISTORIA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEacuteDICAS EN ESPANtildeA 1948 Servicios meacutedicos nocturnos de urgencia 1962 SEU (servicio especial de urgencias) de Madrid 1964 SEU (ciudades mayores 90000 hab) (con recursos moacuteviles) 1966 Servicio de Auxilio en Carretera DGT Asociacioacuten de Ayuda en carretera DYA 1968 Servicio Normal de Urgencias sin recursos moacuteviles 1970-1975 Cruz Roja Espantildeola da cobertura al litoral 1972 Creacioacuten del Servicio Especial de Urgencia (SEDU) de Murcia 1974 Ley general de la Seguridad Social Sociedad Espantildeola de Urgencia (SEMU) 1980-1983 Seccioacuten sanitaria del Servicio de Bomberos de Sevilla de Cataluntildea y del Ayuntamiento de Zaragoza 1981 Se inicia el transporte inter hospitalario con UVI moacutevil en Palencia y Madrid 1982 UVIs moacuteviles para el Mundial de Futbol (INSALUD Proteccioacuten Civil) 1983 PASU Plan de Atencioacuten Sanitaria de Urgencias de la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva (SEMIUC) 1983 Convenio Direccioacuten General de Traacutefico (Gobierno Central) e INSALUD para utilizacioacuten de 13 UVIS-moacuteviles para el Auxilio en Carreteras 1984 Ayuntamiento y Diputacioacuten de Zaragoza ponen en marcha un Servicio de Salvamento Aeacutereo medicalizado 1984 Plan de Informacioacuten y Coordinacioacuten de Urgencias del Consell de la Generalitat por el que se crea el Centro de Informacioacuten y Coordinacioacuten de Urgencias y el Servicio de Ayuda Meacutedica Urgente en Valencia 1985 Servicio de Asistencia Meacutedica del Ayuntamiento de Castello I Jornadas Ciacutevico Militares de Sanidad en las que se aborda el transporte sanitario 1985 En Cataluntildea se pone en marcha el Sistema de Coordinacioacuten de Emergencias Meacutedicas un plan piloto para la gestioacuten del transporte inter hospitalario 1986 En Cataluntildea se da continuidad al proyecto de transporte inter hospitalario ya bajo el nombre de Sistema de Emergencias Meacutedicas 1987 El Instituto Catalaacuten de la Salud crea el centro coordinador de la Regioacuten Sanitaria de Costa de Poniente para la coordinacioacuten de las urgencias y emergencias de este territorio 1987 El Ayuntamiento de Barcelona transforma el Servicio de Ambulancias Municipal en el Servicio de Atencioacuten Meacutedica Urgente (SAMU) para la atencioacuten de las urgencias y emergencias extrahospitalarias de la ciudad 1987 Emergencia Ciudad Real Servicio integral no policial del Ayuntamiento 1987 Congreso Mundial de Urgencias y Cataacutestrofes en Sevilla 1986-1988 Plan nacional de RCPias de la Seguridad Social a

1988 Informe del Defensor del Pueblo Plan Nacional de Ambulancias de CRE 1989 Reconversioacuten de la SEMU en Sociedad Espantildeola Medicina de Emergencias 1989 Plan Director del INSALUD sobre la asistencia de urgencias 1989 En Madrid se transforma el Servicio especial de Urgencias en el SEM y se crea el Centro coordinador y en 1990 puesta en funcionamiento 061 1990 Subcomisioacuten Urgencias del Informe Abril (Servicios de emergencia como empresas publicas) 1991 Servicio coordinador de urgencias entre el Ayuntamiento Barcelona y Servicio Catalaacuten de la Salud 0611991 Transferencias sanitarias Galicia y Navarra 1991 Creacioacuten del SAMUR - Proteccioacuten Civil como el Servicio de emergencias urbanas de la Ciudad de Madrid 1992 Inicia su actividad el teleacutefono de emergencias sanitarias 061 en Andaluciacutea Primeros Equipos de Emergencias en Coacuterdoba Maacutelaga y Sevilla 1992 Se crea la empresa puacuteblica SEM SA del Servicio Catalaacuten de la Salud e inicia la actividad de atencioacuten a servicios primarios A partir de entonces se desarrolla el SEM por los diferentes territorios 1993 Constitucioacuten del Departamento de SAMUR - Proteccioacuten civil por el Ayuntamiento de Madrid 1994 Se crea Urgencias sanitarias 061 Canarias 1990 - 1999 Desarrollo de las urgencias 061 en territorio INSALUD 1994 Creacioacuten EPES Andaluciacutea Reestructuracioacuten Servicios de Urgencia de Euskadi 1995 Fundacioacuten Puacuteblica Urgencias Sanitarias de Galicia-061 de Galicia 1996 En Cataluntildea se inicia el transporte inter hospitalario pediaacutetrico y neonatal pionero en Espantildea 1997 RD regulacioacuten 112 1997 Convenio colaboracioacuten entre la DG de Proteccioacuten Civil de CA de Murcia y el INSALUD para la coordinacioacuten con el 061 1997 En Barcelona se aprueba la creacioacuten de la empresa puacuteblica SCUBSA061 1998 Ordenacioacuten de Emergencias generales en Baleares Centro de Coordinacioacuten Emergencias y Seguridad Canarias Convenio coordinacioacuten urgencias extrahospitalarias y emergencias sanitarias entre Ayuntamiento Madrid CRE e INSALUD Creacioacuten de la Gerencia de Emergencias del 061 de Murcia dependiente del Servicio Murciano de Salud

1998 Se constituye el Centro Coordinador Sanitario de Tarragona (CECOSAT) dependiente de la empresa puacuteblica GPSS del Servicio Catalaacuten de la Salud 2000 Entra el funcionamiento el 061 ARAGON (creacioacuten de la Central de Emergencias Resolucioacuten de 26 de julio de 1999 de la Presidencia Ejecutiva del INSALUD 2001 Integracioacuten en el 112 de todos los servicios de emergencia de Extremadura 2002 Se crea la Gerencia de urgencias emergencias y transporte sanitario de Castilla La Mancha 2003 Se crea la Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Leoacuten

2004 Plan Integral de Urgencias y Emergencias de la CA Madrid (SUMMA 112) 2005 Agencia Navarra de Emergencias 2005 En Catalunya se produce la integracioacuten de SCUB SA 061 y del CECOSAT en SEM SA

2006 RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS (se regula por primera vez las prestaciones de urgencia y emergencia) 2007 Dependencia del SEM de la Direccioacuten de Servicios Sanitarios de Asturias PRESTACIOacuteN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN EMERGENCIAS Y URGENCIAS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (LEYES AUTONOacuteMICAS SEGUacuteN TRANSFERENCIAS) Como hemos comentado anteriormente seguacuten el tipo de demanda la prestacioacuten sanitaria se realiza bull En la viacutea o dominio puacuteblico principalmente en casos de emergencias bull A domicilio bull En los Puntos de Atencioacuten Continuada (o similares) de la red de Atencioacuten Primaria Para esta atencioacuten los SEMs de todas las Comunidades Autoacutenomas cuentan con los siguientes dispositivos asistenciales Los Puntos de Atencioacuten Continuada (situados por lo general en los centros de salud) en los que se atienden a los enfermos urgentes que se han trasladado directamente a ellos Generalmente su dependencia orgaacutenica es del dispositivo de Atencioacuten Primaria aunque funcionalmente pueda estar coordinado con el SEM La asistencia con movilidad de recursos se realiza mediante las siguientes unidades bull Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) prestan asistencia sanitaria en las situaciones de urgencia y emergencia (riesgo vital yo compromiso de funcioacuten de oacuterganos o sistemas) con la capacidad de proporcionar un Soporte Vital Avanzado (en especial cardiocirculatorio y traumatoloacutegico) cuando la situacioacuten cliacutenica del paciente asiacute lo requiera Estabilizan al paciente y si es necesario proceden a su traslado en las adecuadas condiciones cliacutenicas de soporte y mantenimiento al hospital de referencia El equipo estaacute integrado por personal meacutedico enfermeriacutea teacutecnico sanitario yo un conductor Estas en algunos SEMs se denominan Unidades Moacuteviles de Emergencia o Unidades Medicalizadas de Emergencia (UME) Tambieacuten pueden prestar asistencia sanitaria en traslados inter hospitalarios en los que se requieren condiciones especiales de soporte y mantenimiento En algunas CA se dispone de recursos especiacuteficos para esta actividad y suelen recibir la denominacioacuten de Unidades Moacuteviles de Vigilancia o Cuidados Intensivos (UVI) bull Unidades de Soporte Vital con Enfermeriacutea Dotados tecnoloacutegicamente como una unidad de SVA con enfermera y teacutecnico sanitario bull Unidades de Soporte Vital Baacutesico (SVB) prestan su servicio en situaciones de urgencia que requieren atencioacuten sanitaria inmediata con posible traslado de los pacientes al hospital de referencia maacutes proacuteximo Cuentan con un teacutecnico de transporte sanitario y un teacutecnico-conductor o con dos teacutecnicos de emergencias como en el caso del SAMUR ndash Proteccioacuten Civil

bull Ambulancias convencionales Las ambulancias convencionales son vehiacuteculos destinados al traslado individual y no asistido de pacientes Disponen de equipamiento teacutecnico y material sanitario baacutesico Cuentan con un conductor bull Equipos de emergencias aeacutereas Normalmente son helicoacutepteros subcontratados o en coordinacioacuten con los de la guardia civil que van dotados normalmente con medico y enfermera (en el caso del SUMMA 112 la dotacioacuten de personal sanitario estaacute compuesto por medico enfermero y dos teacutecnicos en emergencias sanitarias) En las Islas Canarias se cuenta asimismo con un avioacuten medicalizado bull Servicios de urgencia de Atencioacuten Primaria (SUAP SNU SUE SUR DCU o similares) o Unidades de Asistencia Domiciliaria Para la atencioacuten a domicilio de medico yo enfermera Estos servicios pueden no depender directamente del SEM sino de la red de atencioacuten primaria estando coordinados a traveacutes de los centros de coordinacioacuten Otras unidades de apoyo son bull Vehiacuteculos de Apoyo Logiacutestico para aportar los elementos necesarios en la gestioacuten de una emergencia colectiva o cataacutestrofe (hospitales de campantildea) El SAMUR - Proteccioacuten Civil cuenta con un amplio dispositivo para estas situaciones El SUC dispone de 2 UMCAT (Unidad Moacutevil de Cataacutestrofes) y de 2 VAL (Vehiacuteculo de Apoyo Logiacutestico) bull Perteneciente a la EPES Andaluciacutea cuenta con cuatro Unidades de descontaminacioacuten y Cataluntildea con tres para dar cobertura a situaciones que pudieran producir contaminacioacuten quiacutemica nuclear o bioloacutegica bull Ambulancias psiquiaacutetricas con personal dedicado exclusivamente a esta tarea (SAMUR - Proteccioacuten Civil) bull Vehiacuteculos de Intervencioacuten Raacutepida (VIR) Vehiacuteculos ligeros con sentildealizacioacuten de emergencias y dotados de meacutedico y teacutecnico para la atencioacuten de emergencias y urgencias no demorables Disponibles en Canarias Catalunya SUMMA 112 SAMUR - Proteccioacuten Civil EPES Otros tipos de vehiacuteculos Vehiacuteculo Especial de Cataacutestrofes (VEC) y Moacutedulo de Intervencioacuten Raacutepida (MIR) para la asistencia a cataacutestrofes con capacidad de atencioacuten para 25 pacientes de forma simultaacutenea Vehiacuteculo Logiacutestico para Transporte Neonatal que transporta las incubadoras de neonatos Vehiacuteculo Logiacutestico de Trasplante que presta apoyo a la Organizacioacuten Nacional y Regional de Trasplantes Embarcaciones (motos de agua y lanchas fuera borda) para asistencia en el medio acuaacutetico Vehiacuteculos anfibios Vehiacuteculo logiacutestico del jefe de guardia Vehiacuteculos de transporte de la liacutenea de descontaminacioacuten NBQ El SUMMA 112 dispone de todos estos vehiacuteculos detallados anteriormente El SUC cuenta con 2 ERSI (Equipo de Respuesta Sanitaria Inmediata) Motocicletas de intervencioacuten raacutepida (SAMUR Proteccioacuten Civil)Y GENERAL DE SANIDAD

(LEYES

AS

BIOMECAacuteNICA DEL ACCIDENTE DE TRAacuteFICO La biomecaacutenica es una ciencia que trata de describirlos mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano mediante la integracioacuten de diferentes disciplinas epidemiologiacutea fiacutesica ingenieriacutea La epidemiologiacutea describe los fenoacutemenos lesivos seguacuten nuacutemero gravedad tipo La fiacutesica trata de reproducir las fuerzas que han causado determinadas deformaciones y de ello deducir las lesiones producidas Todo esto mediante el estudio de las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos y la energiacutea cineacutetica producida en ese movimiento La ingenieriacutea trata de reducir la produccioacuten de accidentes con la seguridad activa y mediante la seguridad pasiva trata de reducir las consecuencias lesivas del accidente sobre las personas Las Leyes de Newton son el pilar fundamental en el que se soportan los principios de la biomecaacutenica para la reduccioacuten de las lesiones Asiacute citaremos varias leyes de la energiacutea que necesitan ser consideradas cuando se obtiene la historia de la fase del accidente Las energiacuteas que se liberan en el trauma y que rigen la biomecaacutenica de lesiones se basan en el movimiento del que estaacute animado el agente vulnerante y se interpretan seguacuten las mencionadas Leyes de Newton Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su liacutemite de resistencia por la energiacutea a que ha sido sometido Teniendo en cuenta este concepto vemos que si dejamos caer un huevo al suelo se rompe la cascara sin embargo si lo dejamos caer en unos almohadones o superficie elaacutestica deformable veremos que el impacto no rompe el huevo Seguro que nos preguntamos ldquoiquestpor queacuterdquo Ocurre que parte de la energiacutea cineacutetica debida al movimiento del huevo al caer se disiparaacute en una deformacioacuten de las moleacuteculas de las almohadas quedando una energiacutea residual que es inferior a la resistencia de la superficie Para un objeto en movimiento al perder velocidad su energiacutea de movimiento debe ser trasmitida a otro objeto Esta trasferencia de energiacutea ocurre tambieacuten en caso de un accidente en el cuerpo humano La dispersioacuten de la energiacutea cineacutetica tanto en el espacio como en el tiempo son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no El personal prehospitalario como el hospitalario que atiende a viacutectimas graves a consecuencia de un accidente de traacutefico debe comprender la importancia de estos conocimientos ya que la mayoriacutea de las lesiones se deben a traumas cerrados Asiacute el equipo de emergencias prehospitalarias debe hacer una breve pero concisa anamnesis de lo ocurrido y recoger datos sobre los dantildeos interiores y exteriores del vehiacuteculo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las viacutectimas del accidente El personal prehospitalario estaraacute adiestrado en la realizacioacuten de esta labor de valoracioacuten y observacioacuten de datos que nos ayudaraacuten a comprender los mecanismos lesivos y la biomecaacutenica que rige la produccioacuten de estas lesiones para seguir la conducta adecuada Los mecanismos de lesioacuten corresponden en el accidente de traacutefico a uno de los cinco siguientes bien sean solos o combinados

- Flexioacuten Suele producir fracturas transversales - Extensioacuten Puede producir tambieacuten fracturas transversales yo luxaciones

articulares

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

EVOLUCIOacuteN HISTOacuteRICA DE LOS SERVICIOS DE EMERGENCIA Y URGENCIAS MEacuteDICAS EXTRAHOSPITALARIOS La historia biacuteblica del Buen Samaritano las experiencias claacutesicas griegas y romanas con sus primitivos servicios de carros ambulancia constituyen las primeras imaacutegenes histoacutericas fuertes sobre la actividad de la emergencia meacutedica En la edad moderna son los novedosos servicios de recogida y clasificacioacuten de heridos del ejeacutercito napoleoacutenico los que marcan el inicio de un largo recorrido en el que los hitos maacutes importantes desde el punto de vista logiacutestico y asistencial trenes y aviones ambulancia primeros sistemas de triage tienen que ver con la actividad militar que no ha dejado desde entonces de innovar y adelantar en servicios meacutedicos de todo tipo El otro polo que va a incidir en la modernizacioacuten lo constituyen los avances teacutecnicos medico asistenciales nacidos del ingenio y de la experimentacioacuten de los profesionales de la salud sistemas de ventilacioacuten manual y boca a boca reanimacioacuten de ahogados algunos de los cuales vienen ya del siglo XIX El avance maacutes significativo que impulso los servicios de emergencias extrahospitalarios fue la descripcioacuten por primera vez del masaje cardiaco en 1960 por Kouwenhoven y desde entonces las maniobras de RCP se han generalizado La primera ambulancia con un desfibrilador portable fue puesta en marcha en 1965 por Frank Pantridge en el Royal Victoria Infirmary en Belfast creando asiacute la primera unidad de emergencia extrahospitalaria de cuidados coronarios Este concepto fue raacutepidamente adoptado en Estados Unidos y el resto del mundo Un editorial en Lancet en 1967 afirmaba que Patridge and Geddes habiacutean revolucionado la medicina de emergencia En Francia en 1965 se aproboacute un decreto creando los Servicios Moacuteviles de Urgencia y Reanimacioacuten de base hospitalaria (SMUR) Y finalmente en 1968 nacieron los SAMU para coordinar las actividades de los SMUR incorporando una central de regulacioacuten medica de llamadas Pero evidentemente son los servicios civiles inicialmente en EEUU y posteriormente en Europa en los que se manifiesta el profundo avance en la implantacioacuten de todo tipo de unidades asistenciales para la emergencia meacutedica Se trata por ejemplo de la incorporacioacuten temprana de teacutecnicas de comunicacioacuten especialmente la radio al tiempo que la creacioacuten y desarrollo de teacutecnicas de soporte vital avanzado y de reanimacioacuten cardiaca El par ldquoavance logiacutestico adiestramiento medicordquo unido a nuevos contextos y realidades sociales- como el incremento del traacutefico la salud laboral y el incremento de los riesgos medioambientales- han permitido nuevas respuestas y formulas por las que a lo largo de la segunda mitad del siglo XX los SEMs se han ido erigiendo en instituciones muy respetadas en las sociedades de nuestro tiempo El otro avance caracteriacutestico de los uacuteltimos antildeos ha sido la conformacioacuten de espacios acadeacutemicos de superior rango para los profesionales de la especialidad asiacute como la mejora en los sistemas de comunicacioacuten coordinacioacuten y atencioacuten de emergencias nuacutemeros uacutenicos de llamada y empleo de las TICs y los avances tecnoloacutegicos en recursos meacutedicos desfibriladores por ejemplo

El modelo espantildeol de emergencias medicas extrahospitalarias se ha desarrollado fundamentalmente a partir de los antildeos 80 y 90 del pasado siglo sobre el entramado del Sistema Nacional de Salud y en continuidad de servicios de emergencia muy diversos entre los que destacaban los prestados por Cruz Roja los facilitados por las unidades de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y algunos otros basados en el voluntariado sobre todo en el campo de la seguridad vial Es en los antildeos 80 cuando las primeras sociedades cientiacuteficas detectan las altas cifras de mortalidad extrahospitalaria fundamentalmente producidas por patologiacuteas cardiacas y los accidentes de traacutefico alertan a los poderes puacuteblicos de la necesidad de dotar con maacutes y mejores recursos a las unidades de urgencia extrahospitalarias Esa demanda logra activar la creacioacuten de secciones sanitarias en diversos cuerpos como Bomberos y Salvamento dedicados a la emergencia meacutedica extrahospitalaria asiacute como la inversioacuten en parques de unidades moacuteviles medicalizadas que se ponen al servicio de dispositivos mixtos Insalud Proteccioacuten Civil o con las que se dotan a otros operadores como la DGT Cruz Roja o Cuerpos de Bomberos Es en 1984 cuando la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva elabora el Plan de Actuacioacuten Sanitaria de Urgencia (PASU) que sienta las bases para la creacioacuten de un Sistema de Asistencia Meacutedica de Urgencia A partir de esa misma eacutepoca y en funcioacuten de los nuevos desarrollos orgaacutenicos que tienen lugar en la sanidad puacuteblica espantildeola creacioacuten de los Servicios de Salud a escala de las Comunidades Autoacutenomas transferencias de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se van creando sin solucioacuten de continuidad diversos sistemas territoriales de atencioacuten de emergencias meacutedicas En ese desarrollo tienen tambieacuten una presencia decisiva las corporaciones locales a traveacutes de distintas iniciativas asiacute como el protagonismo de diversos servicios de emergencia rescate proteccioacuten civil y bomberos El comienzo del desarrollo de los servicios de urgencia o emergencia extrahospitalaria con teleacutefono 061 o con otros nuacutemeros distintos tuvo lugar a partir del informe del Defensor del Pueblo de 1988 y de las recomendaciones del Comiteacute Europeo de Salud presentadas al Consejo de Europa en 1988 El impulso de estos servicios comienzo en el principio de los antildeos 90 sobre todo en las CCAA transferidas y un poco mas tarde en el territorio INSALUD en coexistencia en algunas aacutereas con otros servicios de emergencia meacutedica dependientes de Servicios de Fuego y Rescate o dirigidos desde otras dependencias institucionales locales o regionales distintas de las sanitarias Los centros 112 se desarrollaron a mediados de los antildeos 90 en base a la transposicioacuten de la directiva europea por el RD de 1997 que regula el acceso al servicio de urgencias y emergencias a traveacutes del 112 y en paralelo con los servicios de emergencias sanitarios Con maacutes vigor y apoyo institucional y econoacutemico a final de los antildeos 90 comenzoacute la integracioacuten de muchos de los Servicios de Emergencias Meacutedicos o sanitarios (061 u otros nuacutemeros de acceso telefoacutenico) en los centros 112 Todo el sistema por otra parte se consolida mediante el RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS y se regula por primera vez las prestaciones de

urgencia y emergencia El dibujo institucional de los SEMs es a estas alturas el propio de un sistema complejo y diversificado pero con crecientes elementos de consolidacioacuten Al igual que habiacutea ocurrido con la integracioacuten en el Sistema Nacional de Salud de las diferentes redes asistenciales publicas en torno principalmente a la de mayor extensioacuten (la de la Seguridad Social) los Servicios de Urgencia y Emergencia Meacutedica de las CCAA van integrando o coordinando los diferentes dispositivos asistenciales de urgencias en el sistema puacuteblico del SNS lo que no es oacutebice por otro lado para que debido a sus propios objetivos y funciones tambieacuten se coordinen (y en alguacuten caso se integren) con otros servicios de emergencia no propiamente sanitarios como los de salvamento y rescate a traveacutes del 112 HISTORIA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEacuteDICAS EN ESPANtildeA 1948 Servicios meacutedicos nocturnos de urgencia 1962 SEU (servicio especial de urgencias) de Madrid 1964 SEU (ciudades mayores 90000 hab) (con recursos moacuteviles) 1966 Servicio de Auxilio en Carretera DGT Asociacioacuten de Ayuda en carretera DYA 1968 Servicio Normal de Urgencias sin recursos moacuteviles 1970-1975 Cruz Roja Espantildeola da cobertura al litoral 1972 Creacioacuten del Servicio Especial de Urgencia (SEDU) de Murcia 1974 Ley general de la Seguridad Social Sociedad Espantildeola de Urgencia (SEMU) 1980-1983 Seccioacuten sanitaria del Servicio de Bomberos de Sevilla de Cataluntildea y del Ayuntamiento de Zaragoza 1981 Se inicia el transporte inter hospitalario con UVI moacutevil en Palencia y Madrid 1982 UVIs moacuteviles para el Mundial de Futbol (INSALUD Proteccioacuten Civil) 1983 PASU Plan de Atencioacuten Sanitaria de Urgencias de la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva (SEMIUC) 1983 Convenio Direccioacuten General de Traacutefico (Gobierno Central) e INSALUD para utilizacioacuten de 13 UVIS-moacuteviles para el Auxilio en Carreteras 1984 Ayuntamiento y Diputacioacuten de Zaragoza ponen en marcha un Servicio de Salvamento Aeacutereo medicalizado 1984 Plan de Informacioacuten y Coordinacioacuten de Urgencias del Consell de la Generalitat por el que se crea el Centro de Informacioacuten y Coordinacioacuten de Urgencias y el Servicio de Ayuda Meacutedica Urgente en Valencia 1985 Servicio de Asistencia Meacutedica del Ayuntamiento de Castello I Jornadas Ciacutevico Militares de Sanidad en las que se aborda el transporte sanitario 1985 En Cataluntildea se pone en marcha el Sistema de Coordinacioacuten de Emergencias Meacutedicas un plan piloto para la gestioacuten del transporte inter hospitalario 1986 En Cataluntildea se da continuidad al proyecto de transporte inter hospitalario ya bajo el nombre de Sistema de Emergencias Meacutedicas 1987 El Instituto Catalaacuten de la Salud crea el centro coordinador de la Regioacuten Sanitaria de Costa de Poniente para la coordinacioacuten de las urgencias y emergencias de este territorio 1987 El Ayuntamiento de Barcelona transforma el Servicio de Ambulancias Municipal en el Servicio de Atencioacuten Meacutedica Urgente (SAMU) para la atencioacuten de las urgencias y emergencias extrahospitalarias de la ciudad 1987 Emergencia Ciudad Real Servicio integral no policial del Ayuntamiento 1987 Congreso Mundial de Urgencias y Cataacutestrofes en Sevilla 1986-1988 Plan nacional de RCPias de la Seguridad Social a

1988 Informe del Defensor del Pueblo Plan Nacional de Ambulancias de CRE 1989 Reconversioacuten de la SEMU en Sociedad Espantildeola Medicina de Emergencias 1989 Plan Director del INSALUD sobre la asistencia de urgencias 1989 En Madrid se transforma el Servicio especial de Urgencias en el SEM y se crea el Centro coordinador y en 1990 puesta en funcionamiento 061 1990 Subcomisioacuten Urgencias del Informe Abril (Servicios de emergencia como empresas publicas) 1991 Servicio coordinador de urgencias entre el Ayuntamiento Barcelona y Servicio Catalaacuten de la Salud 0611991 Transferencias sanitarias Galicia y Navarra 1991 Creacioacuten del SAMUR - Proteccioacuten Civil como el Servicio de emergencias urbanas de la Ciudad de Madrid 1992 Inicia su actividad el teleacutefono de emergencias sanitarias 061 en Andaluciacutea Primeros Equipos de Emergencias en Coacuterdoba Maacutelaga y Sevilla 1992 Se crea la empresa puacuteblica SEM SA del Servicio Catalaacuten de la Salud e inicia la actividad de atencioacuten a servicios primarios A partir de entonces se desarrolla el SEM por los diferentes territorios 1993 Constitucioacuten del Departamento de SAMUR - Proteccioacuten civil por el Ayuntamiento de Madrid 1994 Se crea Urgencias sanitarias 061 Canarias 1990 - 1999 Desarrollo de las urgencias 061 en territorio INSALUD 1994 Creacioacuten EPES Andaluciacutea Reestructuracioacuten Servicios de Urgencia de Euskadi 1995 Fundacioacuten Puacuteblica Urgencias Sanitarias de Galicia-061 de Galicia 1996 En Cataluntildea se inicia el transporte inter hospitalario pediaacutetrico y neonatal pionero en Espantildea 1997 RD regulacioacuten 112 1997 Convenio colaboracioacuten entre la DG de Proteccioacuten Civil de CA de Murcia y el INSALUD para la coordinacioacuten con el 061 1997 En Barcelona se aprueba la creacioacuten de la empresa puacuteblica SCUBSA061 1998 Ordenacioacuten de Emergencias generales en Baleares Centro de Coordinacioacuten Emergencias y Seguridad Canarias Convenio coordinacioacuten urgencias extrahospitalarias y emergencias sanitarias entre Ayuntamiento Madrid CRE e INSALUD Creacioacuten de la Gerencia de Emergencias del 061 de Murcia dependiente del Servicio Murciano de Salud

1998 Se constituye el Centro Coordinador Sanitario de Tarragona (CECOSAT) dependiente de la empresa puacuteblica GPSS del Servicio Catalaacuten de la Salud 2000 Entra el funcionamiento el 061 ARAGON (creacioacuten de la Central de Emergencias Resolucioacuten de 26 de julio de 1999 de la Presidencia Ejecutiva del INSALUD 2001 Integracioacuten en el 112 de todos los servicios de emergencia de Extremadura 2002 Se crea la Gerencia de urgencias emergencias y transporte sanitario de Castilla La Mancha 2003 Se crea la Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Leoacuten

2004 Plan Integral de Urgencias y Emergencias de la CA Madrid (SUMMA 112) 2005 Agencia Navarra de Emergencias 2005 En Catalunya se produce la integracioacuten de SCUB SA 061 y del CECOSAT en SEM SA

2006 RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS (se regula por primera vez las prestaciones de urgencia y emergencia) 2007 Dependencia del SEM de la Direccioacuten de Servicios Sanitarios de Asturias PRESTACIOacuteN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN EMERGENCIAS Y URGENCIAS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (LEYES AUTONOacuteMICAS SEGUacuteN TRANSFERENCIAS) Como hemos comentado anteriormente seguacuten el tipo de demanda la prestacioacuten sanitaria se realiza bull En la viacutea o dominio puacuteblico principalmente en casos de emergencias bull A domicilio bull En los Puntos de Atencioacuten Continuada (o similares) de la red de Atencioacuten Primaria Para esta atencioacuten los SEMs de todas las Comunidades Autoacutenomas cuentan con los siguientes dispositivos asistenciales Los Puntos de Atencioacuten Continuada (situados por lo general en los centros de salud) en los que se atienden a los enfermos urgentes que se han trasladado directamente a ellos Generalmente su dependencia orgaacutenica es del dispositivo de Atencioacuten Primaria aunque funcionalmente pueda estar coordinado con el SEM La asistencia con movilidad de recursos se realiza mediante las siguientes unidades bull Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) prestan asistencia sanitaria en las situaciones de urgencia y emergencia (riesgo vital yo compromiso de funcioacuten de oacuterganos o sistemas) con la capacidad de proporcionar un Soporte Vital Avanzado (en especial cardiocirculatorio y traumatoloacutegico) cuando la situacioacuten cliacutenica del paciente asiacute lo requiera Estabilizan al paciente y si es necesario proceden a su traslado en las adecuadas condiciones cliacutenicas de soporte y mantenimiento al hospital de referencia El equipo estaacute integrado por personal meacutedico enfermeriacutea teacutecnico sanitario yo un conductor Estas en algunos SEMs se denominan Unidades Moacuteviles de Emergencia o Unidades Medicalizadas de Emergencia (UME) Tambieacuten pueden prestar asistencia sanitaria en traslados inter hospitalarios en los que se requieren condiciones especiales de soporte y mantenimiento En algunas CA se dispone de recursos especiacuteficos para esta actividad y suelen recibir la denominacioacuten de Unidades Moacuteviles de Vigilancia o Cuidados Intensivos (UVI) bull Unidades de Soporte Vital con Enfermeriacutea Dotados tecnoloacutegicamente como una unidad de SVA con enfermera y teacutecnico sanitario bull Unidades de Soporte Vital Baacutesico (SVB) prestan su servicio en situaciones de urgencia que requieren atencioacuten sanitaria inmediata con posible traslado de los pacientes al hospital de referencia maacutes proacuteximo Cuentan con un teacutecnico de transporte sanitario y un teacutecnico-conductor o con dos teacutecnicos de emergencias como en el caso del SAMUR ndash Proteccioacuten Civil

bull Ambulancias convencionales Las ambulancias convencionales son vehiacuteculos destinados al traslado individual y no asistido de pacientes Disponen de equipamiento teacutecnico y material sanitario baacutesico Cuentan con un conductor bull Equipos de emergencias aeacutereas Normalmente son helicoacutepteros subcontratados o en coordinacioacuten con los de la guardia civil que van dotados normalmente con medico y enfermera (en el caso del SUMMA 112 la dotacioacuten de personal sanitario estaacute compuesto por medico enfermero y dos teacutecnicos en emergencias sanitarias) En las Islas Canarias se cuenta asimismo con un avioacuten medicalizado bull Servicios de urgencia de Atencioacuten Primaria (SUAP SNU SUE SUR DCU o similares) o Unidades de Asistencia Domiciliaria Para la atencioacuten a domicilio de medico yo enfermera Estos servicios pueden no depender directamente del SEM sino de la red de atencioacuten primaria estando coordinados a traveacutes de los centros de coordinacioacuten Otras unidades de apoyo son bull Vehiacuteculos de Apoyo Logiacutestico para aportar los elementos necesarios en la gestioacuten de una emergencia colectiva o cataacutestrofe (hospitales de campantildea) El SAMUR - Proteccioacuten Civil cuenta con un amplio dispositivo para estas situaciones El SUC dispone de 2 UMCAT (Unidad Moacutevil de Cataacutestrofes) y de 2 VAL (Vehiacuteculo de Apoyo Logiacutestico) bull Perteneciente a la EPES Andaluciacutea cuenta con cuatro Unidades de descontaminacioacuten y Cataluntildea con tres para dar cobertura a situaciones que pudieran producir contaminacioacuten quiacutemica nuclear o bioloacutegica bull Ambulancias psiquiaacutetricas con personal dedicado exclusivamente a esta tarea (SAMUR - Proteccioacuten Civil) bull Vehiacuteculos de Intervencioacuten Raacutepida (VIR) Vehiacuteculos ligeros con sentildealizacioacuten de emergencias y dotados de meacutedico y teacutecnico para la atencioacuten de emergencias y urgencias no demorables Disponibles en Canarias Catalunya SUMMA 112 SAMUR - Proteccioacuten Civil EPES Otros tipos de vehiacuteculos Vehiacuteculo Especial de Cataacutestrofes (VEC) y Moacutedulo de Intervencioacuten Raacutepida (MIR) para la asistencia a cataacutestrofes con capacidad de atencioacuten para 25 pacientes de forma simultaacutenea Vehiacuteculo Logiacutestico para Transporte Neonatal que transporta las incubadoras de neonatos Vehiacuteculo Logiacutestico de Trasplante que presta apoyo a la Organizacioacuten Nacional y Regional de Trasplantes Embarcaciones (motos de agua y lanchas fuera borda) para asistencia en el medio acuaacutetico Vehiacuteculos anfibios Vehiacuteculo logiacutestico del jefe de guardia Vehiacuteculos de transporte de la liacutenea de descontaminacioacuten NBQ El SUMMA 112 dispone de todos estos vehiacuteculos detallados anteriormente El SUC cuenta con 2 ERSI (Equipo de Respuesta Sanitaria Inmediata) Motocicletas de intervencioacuten raacutepida (SAMUR Proteccioacuten Civil)Y GENERAL DE SANIDAD

(LEYES

AS

BIOMECAacuteNICA DEL ACCIDENTE DE TRAacuteFICO La biomecaacutenica es una ciencia que trata de describirlos mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano mediante la integracioacuten de diferentes disciplinas epidemiologiacutea fiacutesica ingenieriacutea La epidemiologiacutea describe los fenoacutemenos lesivos seguacuten nuacutemero gravedad tipo La fiacutesica trata de reproducir las fuerzas que han causado determinadas deformaciones y de ello deducir las lesiones producidas Todo esto mediante el estudio de las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos y la energiacutea cineacutetica producida en ese movimiento La ingenieriacutea trata de reducir la produccioacuten de accidentes con la seguridad activa y mediante la seguridad pasiva trata de reducir las consecuencias lesivas del accidente sobre las personas Las Leyes de Newton son el pilar fundamental en el que se soportan los principios de la biomecaacutenica para la reduccioacuten de las lesiones Asiacute citaremos varias leyes de la energiacutea que necesitan ser consideradas cuando se obtiene la historia de la fase del accidente Las energiacuteas que se liberan en el trauma y que rigen la biomecaacutenica de lesiones se basan en el movimiento del que estaacute animado el agente vulnerante y se interpretan seguacuten las mencionadas Leyes de Newton Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su liacutemite de resistencia por la energiacutea a que ha sido sometido Teniendo en cuenta este concepto vemos que si dejamos caer un huevo al suelo se rompe la cascara sin embargo si lo dejamos caer en unos almohadones o superficie elaacutestica deformable veremos que el impacto no rompe el huevo Seguro que nos preguntamos ldquoiquestpor queacuterdquo Ocurre que parte de la energiacutea cineacutetica debida al movimiento del huevo al caer se disiparaacute en una deformacioacuten de las moleacuteculas de las almohadas quedando una energiacutea residual que es inferior a la resistencia de la superficie Para un objeto en movimiento al perder velocidad su energiacutea de movimiento debe ser trasmitida a otro objeto Esta trasferencia de energiacutea ocurre tambieacuten en caso de un accidente en el cuerpo humano La dispersioacuten de la energiacutea cineacutetica tanto en el espacio como en el tiempo son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no El personal prehospitalario como el hospitalario que atiende a viacutectimas graves a consecuencia de un accidente de traacutefico debe comprender la importancia de estos conocimientos ya que la mayoriacutea de las lesiones se deben a traumas cerrados Asiacute el equipo de emergencias prehospitalarias debe hacer una breve pero concisa anamnesis de lo ocurrido y recoger datos sobre los dantildeos interiores y exteriores del vehiacuteculo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las viacutectimas del accidente El personal prehospitalario estaraacute adiestrado en la realizacioacuten de esta labor de valoracioacuten y observacioacuten de datos que nos ayudaraacuten a comprender los mecanismos lesivos y la biomecaacutenica que rige la produccioacuten de estas lesiones para seguir la conducta adecuada Los mecanismos de lesioacuten corresponden en el accidente de traacutefico a uno de los cinco siguientes bien sean solos o combinados

- Flexioacuten Suele producir fracturas transversales - Extensioacuten Puede producir tambieacuten fracturas transversales yo luxaciones

articulares

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

El modelo espantildeol de emergencias medicas extrahospitalarias se ha desarrollado fundamentalmente a partir de los antildeos 80 y 90 del pasado siglo sobre el entramado del Sistema Nacional de Salud y en continuidad de servicios de emergencia muy diversos entre los que destacaban los prestados por Cruz Roja los facilitados por las unidades de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social y algunos otros basados en el voluntariado sobre todo en el campo de la seguridad vial Es en los antildeos 80 cuando las primeras sociedades cientiacuteficas detectan las altas cifras de mortalidad extrahospitalaria fundamentalmente producidas por patologiacuteas cardiacas y los accidentes de traacutefico alertan a los poderes puacuteblicos de la necesidad de dotar con maacutes y mejores recursos a las unidades de urgencia extrahospitalarias Esa demanda logra activar la creacioacuten de secciones sanitarias en diversos cuerpos como Bomberos y Salvamento dedicados a la emergencia meacutedica extrahospitalaria asiacute como la inversioacuten en parques de unidades moacuteviles medicalizadas que se ponen al servicio de dispositivos mixtos Insalud Proteccioacuten Civil o con las que se dotan a otros operadores como la DGT Cruz Roja o Cuerpos de Bomberos Es en 1984 cuando la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva elabora el Plan de Actuacioacuten Sanitaria de Urgencia (PASU) que sienta las bases para la creacioacuten de un Sistema de Asistencia Meacutedica de Urgencia A partir de esa misma eacutepoca y en funcioacuten de los nuevos desarrollos orgaacutenicos que tienen lugar en la sanidad puacuteblica espantildeola creacioacuten de los Servicios de Salud a escala de las Comunidades Autoacutenomas transferencias de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social se van creando sin solucioacuten de continuidad diversos sistemas territoriales de atencioacuten de emergencias meacutedicas En ese desarrollo tienen tambieacuten una presencia decisiva las corporaciones locales a traveacutes de distintas iniciativas asiacute como el protagonismo de diversos servicios de emergencia rescate proteccioacuten civil y bomberos El comienzo del desarrollo de los servicios de urgencia o emergencia extrahospitalaria con teleacutefono 061 o con otros nuacutemeros distintos tuvo lugar a partir del informe del Defensor del Pueblo de 1988 y de las recomendaciones del Comiteacute Europeo de Salud presentadas al Consejo de Europa en 1988 El impulso de estos servicios comienzo en el principio de los antildeos 90 sobre todo en las CCAA transferidas y un poco mas tarde en el territorio INSALUD en coexistencia en algunas aacutereas con otros servicios de emergencia meacutedica dependientes de Servicios de Fuego y Rescate o dirigidos desde otras dependencias institucionales locales o regionales distintas de las sanitarias Los centros 112 se desarrollaron a mediados de los antildeos 90 en base a la transposicioacuten de la directiva europea por el RD de 1997 que regula el acceso al servicio de urgencias y emergencias a traveacutes del 112 y en paralelo con los servicios de emergencias sanitarios Con maacutes vigor y apoyo institucional y econoacutemico a final de los antildeos 90 comenzoacute la integracioacuten de muchos de los Servicios de Emergencias Meacutedicos o sanitarios (061 u otros nuacutemeros de acceso telefoacutenico) en los centros 112 Todo el sistema por otra parte se consolida mediante el RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS y se regula por primera vez las prestaciones de

urgencia y emergencia El dibujo institucional de los SEMs es a estas alturas el propio de un sistema complejo y diversificado pero con crecientes elementos de consolidacioacuten Al igual que habiacutea ocurrido con la integracioacuten en el Sistema Nacional de Salud de las diferentes redes asistenciales publicas en torno principalmente a la de mayor extensioacuten (la de la Seguridad Social) los Servicios de Urgencia y Emergencia Meacutedica de las CCAA van integrando o coordinando los diferentes dispositivos asistenciales de urgencias en el sistema puacuteblico del SNS lo que no es oacutebice por otro lado para que debido a sus propios objetivos y funciones tambieacuten se coordinen (y en alguacuten caso se integren) con otros servicios de emergencia no propiamente sanitarios como los de salvamento y rescate a traveacutes del 112 HISTORIA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEacuteDICAS EN ESPANtildeA 1948 Servicios meacutedicos nocturnos de urgencia 1962 SEU (servicio especial de urgencias) de Madrid 1964 SEU (ciudades mayores 90000 hab) (con recursos moacuteviles) 1966 Servicio de Auxilio en Carretera DGT Asociacioacuten de Ayuda en carretera DYA 1968 Servicio Normal de Urgencias sin recursos moacuteviles 1970-1975 Cruz Roja Espantildeola da cobertura al litoral 1972 Creacioacuten del Servicio Especial de Urgencia (SEDU) de Murcia 1974 Ley general de la Seguridad Social Sociedad Espantildeola de Urgencia (SEMU) 1980-1983 Seccioacuten sanitaria del Servicio de Bomberos de Sevilla de Cataluntildea y del Ayuntamiento de Zaragoza 1981 Se inicia el transporte inter hospitalario con UVI moacutevil en Palencia y Madrid 1982 UVIs moacuteviles para el Mundial de Futbol (INSALUD Proteccioacuten Civil) 1983 PASU Plan de Atencioacuten Sanitaria de Urgencias de la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva (SEMIUC) 1983 Convenio Direccioacuten General de Traacutefico (Gobierno Central) e INSALUD para utilizacioacuten de 13 UVIS-moacuteviles para el Auxilio en Carreteras 1984 Ayuntamiento y Diputacioacuten de Zaragoza ponen en marcha un Servicio de Salvamento Aeacutereo medicalizado 1984 Plan de Informacioacuten y Coordinacioacuten de Urgencias del Consell de la Generalitat por el que se crea el Centro de Informacioacuten y Coordinacioacuten de Urgencias y el Servicio de Ayuda Meacutedica Urgente en Valencia 1985 Servicio de Asistencia Meacutedica del Ayuntamiento de Castello I Jornadas Ciacutevico Militares de Sanidad en las que se aborda el transporte sanitario 1985 En Cataluntildea se pone en marcha el Sistema de Coordinacioacuten de Emergencias Meacutedicas un plan piloto para la gestioacuten del transporte inter hospitalario 1986 En Cataluntildea se da continuidad al proyecto de transporte inter hospitalario ya bajo el nombre de Sistema de Emergencias Meacutedicas 1987 El Instituto Catalaacuten de la Salud crea el centro coordinador de la Regioacuten Sanitaria de Costa de Poniente para la coordinacioacuten de las urgencias y emergencias de este territorio 1987 El Ayuntamiento de Barcelona transforma el Servicio de Ambulancias Municipal en el Servicio de Atencioacuten Meacutedica Urgente (SAMU) para la atencioacuten de las urgencias y emergencias extrahospitalarias de la ciudad 1987 Emergencia Ciudad Real Servicio integral no policial del Ayuntamiento 1987 Congreso Mundial de Urgencias y Cataacutestrofes en Sevilla 1986-1988 Plan nacional de RCPias de la Seguridad Social a

1988 Informe del Defensor del Pueblo Plan Nacional de Ambulancias de CRE 1989 Reconversioacuten de la SEMU en Sociedad Espantildeola Medicina de Emergencias 1989 Plan Director del INSALUD sobre la asistencia de urgencias 1989 En Madrid se transforma el Servicio especial de Urgencias en el SEM y se crea el Centro coordinador y en 1990 puesta en funcionamiento 061 1990 Subcomisioacuten Urgencias del Informe Abril (Servicios de emergencia como empresas publicas) 1991 Servicio coordinador de urgencias entre el Ayuntamiento Barcelona y Servicio Catalaacuten de la Salud 0611991 Transferencias sanitarias Galicia y Navarra 1991 Creacioacuten del SAMUR - Proteccioacuten Civil como el Servicio de emergencias urbanas de la Ciudad de Madrid 1992 Inicia su actividad el teleacutefono de emergencias sanitarias 061 en Andaluciacutea Primeros Equipos de Emergencias en Coacuterdoba Maacutelaga y Sevilla 1992 Se crea la empresa puacuteblica SEM SA del Servicio Catalaacuten de la Salud e inicia la actividad de atencioacuten a servicios primarios A partir de entonces se desarrolla el SEM por los diferentes territorios 1993 Constitucioacuten del Departamento de SAMUR - Proteccioacuten civil por el Ayuntamiento de Madrid 1994 Se crea Urgencias sanitarias 061 Canarias 1990 - 1999 Desarrollo de las urgencias 061 en territorio INSALUD 1994 Creacioacuten EPES Andaluciacutea Reestructuracioacuten Servicios de Urgencia de Euskadi 1995 Fundacioacuten Puacuteblica Urgencias Sanitarias de Galicia-061 de Galicia 1996 En Cataluntildea se inicia el transporte inter hospitalario pediaacutetrico y neonatal pionero en Espantildea 1997 RD regulacioacuten 112 1997 Convenio colaboracioacuten entre la DG de Proteccioacuten Civil de CA de Murcia y el INSALUD para la coordinacioacuten con el 061 1997 En Barcelona se aprueba la creacioacuten de la empresa puacuteblica SCUBSA061 1998 Ordenacioacuten de Emergencias generales en Baleares Centro de Coordinacioacuten Emergencias y Seguridad Canarias Convenio coordinacioacuten urgencias extrahospitalarias y emergencias sanitarias entre Ayuntamiento Madrid CRE e INSALUD Creacioacuten de la Gerencia de Emergencias del 061 de Murcia dependiente del Servicio Murciano de Salud

1998 Se constituye el Centro Coordinador Sanitario de Tarragona (CECOSAT) dependiente de la empresa puacuteblica GPSS del Servicio Catalaacuten de la Salud 2000 Entra el funcionamiento el 061 ARAGON (creacioacuten de la Central de Emergencias Resolucioacuten de 26 de julio de 1999 de la Presidencia Ejecutiva del INSALUD 2001 Integracioacuten en el 112 de todos los servicios de emergencia de Extremadura 2002 Se crea la Gerencia de urgencias emergencias y transporte sanitario de Castilla La Mancha 2003 Se crea la Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Leoacuten

2004 Plan Integral de Urgencias y Emergencias de la CA Madrid (SUMMA 112) 2005 Agencia Navarra de Emergencias 2005 En Catalunya se produce la integracioacuten de SCUB SA 061 y del CECOSAT en SEM SA

2006 RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS (se regula por primera vez las prestaciones de urgencia y emergencia) 2007 Dependencia del SEM de la Direccioacuten de Servicios Sanitarios de Asturias PRESTACIOacuteN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN EMERGENCIAS Y URGENCIAS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (LEYES AUTONOacuteMICAS SEGUacuteN TRANSFERENCIAS) Como hemos comentado anteriormente seguacuten el tipo de demanda la prestacioacuten sanitaria se realiza bull En la viacutea o dominio puacuteblico principalmente en casos de emergencias bull A domicilio bull En los Puntos de Atencioacuten Continuada (o similares) de la red de Atencioacuten Primaria Para esta atencioacuten los SEMs de todas las Comunidades Autoacutenomas cuentan con los siguientes dispositivos asistenciales Los Puntos de Atencioacuten Continuada (situados por lo general en los centros de salud) en los que se atienden a los enfermos urgentes que se han trasladado directamente a ellos Generalmente su dependencia orgaacutenica es del dispositivo de Atencioacuten Primaria aunque funcionalmente pueda estar coordinado con el SEM La asistencia con movilidad de recursos se realiza mediante las siguientes unidades bull Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) prestan asistencia sanitaria en las situaciones de urgencia y emergencia (riesgo vital yo compromiso de funcioacuten de oacuterganos o sistemas) con la capacidad de proporcionar un Soporte Vital Avanzado (en especial cardiocirculatorio y traumatoloacutegico) cuando la situacioacuten cliacutenica del paciente asiacute lo requiera Estabilizan al paciente y si es necesario proceden a su traslado en las adecuadas condiciones cliacutenicas de soporte y mantenimiento al hospital de referencia El equipo estaacute integrado por personal meacutedico enfermeriacutea teacutecnico sanitario yo un conductor Estas en algunos SEMs se denominan Unidades Moacuteviles de Emergencia o Unidades Medicalizadas de Emergencia (UME) Tambieacuten pueden prestar asistencia sanitaria en traslados inter hospitalarios en los que se requieren condiciones especiales de soporte y mantenimiento En algunas CA se dispone de recursos especiacuteficos para esta actividad y suelen recibir la denominacioacuten de Unidades Moacuteviles de Vigilancia o Cuidados Intensivos (UVI) bull Unidades de Soporte Vital con Enfermeriacutea Dotados tecnoloacutegicamente como una unidad de SVA con enfermera y teacutecnico sanitario bull Unidades de Soporte Vital Baacutesico (SVB) prestan su servicio en situaciones de urgencia que requieren atencioacuten sanitaria inmediata con posible traslado de los pacientes al hospital de referencia maacutes proacuteximo Cuentan con un teacutecnico de transporte sanitario y un teacutecnico-conductor o con dos teacutecnicos de emergencias como en el caso del SAMUR ndash Proteccioacuten Civil

bull Ambulancias convencionales Las ambulancias convencionales son vehiacuteculos destinados al traslado individual y no asistido de pacientes Disponen de equipamiento teacutecnico y material sanitario baacutesico Cuentan con un conductor bull Equipos de emergencias aeacutereas Normalmente son helicoacutepteros subcontratados o en coordinacioacuten con los de la guardia civil que van dotados normalmente con medico y enfermera (en el caso del SUMMA 112 la dotacioacuten de personal sanitario estaacute compuesto por medico enfermero y dos teacutecnicos en emergencias sanitarias) En las Islas Canarias se cuenta asimismo con un avioacuten medicalizado bull Servicios de urgencia de Atencioacuten Primaria (SUAP SNU SUE SUR DCU o similares) o Unidades de Asistencia Domiciliaria Para la atencioacuten a domicilio de medico yo enfermera Estos servicios pueden no depender directamente del SEM sino de la red de atencioacuten primaria estando coordinados a traveacutes de los centros de coordinacioacuten Otras unidades de apoyo son bull Vehiacuteculos de Apoyo Logiacutestico para aportar los elementos necesarios en la gestioacuten de una emergencia colectiva o cataacutestrofe (hospitales de campantildea) El SAMUR - Proteccioacuten Civil cuenta con un amplio dispositivo para estas situaciones El SUC dispone de 2 UMCAT (Unidad Moacutevil de Cataacutestrofes) y de 2 VAL (Vehiacuteculo de Apoyo Logiacutestico) bull Perteneciente a la EPES Andaluciacutea cuenta con cuatro Unidades de descontaminacioacuten y Cataluntildea con tres para dar cobertura a situaciones que pudieran producir contaminacioacuten quiacutemica nuclear o bioloacutegica bull Ambulancias psiquiaacutetricas con personal dedicado exclusivamente a esta tarea (SAMUR - Proteccioacuten Civil) bull Vehiacuteculos de Intervencioacuten Raacutepida (VIR) Vehiacuteculos ligeros con sentildealizacioacuten de emergencias y dotados de meacutedico y teacutecnico para la atencioacuten de emergencias y urgencias no demorables Disponibles en Canarias Catalunya SUMMA 112 SAMUR - Proteccioacuten Civil EPES Otros tipos de vehiacuteculos Vehiacuteculo Especial de Cataacutestrofes (VEC) y Moacutedulo de Intervencioacuten Raacutepida (MIR) para la asistencia a cataacutestrofes con capacidad de atencioacuten para 25 pacientes de forma simultaacutenea Vehiacuteculo Logiacutestico para Transporte Neonatal que transporta las incubadoras de neonatos Vehiacuteculo Logiacutestico de Trasplante que presta apoyo a la Organizacioacuten Nacional y Regional de Trasplantes Embarcaciones (motos de agua y lanchas fuera borda) para asistencia en el medio acuaacutetico Vehiacuteculos anfibios Vehiacuteculo logiacutestico del jefe de guardia Vehiacuteculos de transporte de la liacutenea de descontaminacioacuten NBQ El SUMMA 112 dispone de todos estos vehiacuteculos detallados anteriormente El SUC cuenta con 2 ERSI (Equipo de Respuesta Sanitaria Inmediata) Motocicletas de intervencioacuten raacutepida (SAMUR Proteccioacuten Civil)Y GENERAL DE SANIDAD

(LEYES

AS

BIOMECAacuteNICA DEL ACCIDENTE DE TRAacuteFICO La biomecaacutenica es una ciencia que trata de describirlos mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano mediante la integracioacuten de diferentes disciplinas epidemiologiacutea fiacutesica ingenieriacutea La epidemiologiacutea describe los fenoacutemenos lesivos seguacuten nuacutemero gravedad tipo La fiacutesica trata de reproducir las fuerzas que han causado determinadas deformaciones y de ello deducir las lesiones producidas Todo esto mediante el estudio de las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos y la energiacutea cineacutetica producida en ese movimiento La ingenieriacutea trata de reducir la produccioacuten de accidentes con la seguridad activa y mediante la seguridad pasiva trata de reducir las consecuencias lesivas del accidente sobre las personas Las Leyes de Newton son el pilar fundamental en el que se soportan los principios de la biomecaacutenica para la reduccioacuten de las lesiones Asiacute citaremos varias leyes de la energiacutea que necesitan ser consideradas cuando se obtiene la historia de la fase del accidente Las energiacuteas que se liberan en el trauma y que rigen la biomecaacutenica de lesiones se basan en el movimiento del que estaacute animado el agente vulnerante y se interpretan seguacuten las mencionadas Leyes de Newton Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su liacutemite de resistencia por la energiacutea a que ha sido sometido Teniendo en cuenta este concepto vemos que si dejamos caer un huevo al suelo se rompe la cascara sin embargo si lo dejamos caer en unos almohadones o superficie elaacutestica deformable veremos que el impacto no rompe el huevo Seguro que nos preguntamos ldquoiquestpor queacuterdquo Ocurre que parte de la energiacutea cineacutetica debida al movimiento del huevo al caer se disiparaacute en una deformacioacuten de las moleacuteculas de las almohadas quedando una energiacutea residual que es inferior a la resistencia de la superficie Para un objeto en movimiento al perder velocidad su energiacutea de movimiento debe ser trasmitida a otro objeto Esta trasferencia de energiacutea ocurre tambieacuten en caso de un accidente en el cuerpo humano La dispersioacuten de la energiacutea cineacutetica tanto en el espacio como en el tiempo son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no El personal prehospitalario como el hospitalario que atiende a viacutectimas graves a consecuencia de un accidente de traacutefico debe comprender la importancia de estos conocimientos ya que la mayoriacutea de las lesiones se deben a traumas cerrados Asiacute el equipo de emergencias prehospitalarias debe hacer una breve pero concisa anamnesis de lo ocurrido y recoger datos sobre los dantildeos interiores y exteriores del vehiacuteculo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las viacutectimas del accidente El personal prehospitalario estaraacute adiestrado en la realizacioacuten de esta labor de valoracioacuten y observacioacuten de datos que nos ayudaraacuten a comprender los mecanismos lesivos y la biomecaacutenica que rige la produccioacuten de estas lesiones para seguir la conducta adecuada Los mecanismos de lesioacuten corresponden en el accidente de traacutefico a uno de los cinco siguientes bien sean solos o combinados

- Flexioacuten Suele producir fracturas transversales - Extensioacuten Puede producir tambieacuten fracturas transversales yo luxaciones

articulares

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

urgencia y emergencia El dibujo institucional de los SEMs es a estas alturas el propio de un sistema complejo y diversificado pero con crecientes elementos de consolidacioacuten Al igual que habiacutea ocurrido con la integracioacuten en el Sistema Nacional de Salud de las diferentes redes asistenciales publicas en torno principalmente a la de mayor extensioacuten (la de la Seguridad Social) los Servicios de Urgencia y Emergencia Meacutedica de las CCAA van integrando o coordinando los diferentes dispositivos asistenciales de urgencias en el sistema puacuteblico del SNS lo que no es oacutebice por otro lado para que debido a sus propios objetivos y funciones tambieacuten se coordinen (y en alguacuten caso se integren) con otros servicios de emergencia no propiamente sanitarios como los de salvamento y rescate a traveacutes del 112 HISTORIA DE LOS SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS MEacuteDICAS EN ESPANtildeA 1948 Servicios meacutedicos nocturnos de urgencia 1962 SEU (servicio especial de urgencias) de Madrid 1964 SEU (ciudades mayores 90000 hab) (con recursos moacuteviles) 1966 Servicio de Auxilio en Carretera DGT Asociacioacuten de Ayuda en carretera DYA 1968 Servicio Normal de Urgencias sin recursos moacuteviles 1970-1975 Cruz Roja Espantildeola da cobertura al litoral 1972 Creacioacuten del Servicio Especial de Urgencia (SEDU) de Murcia 1974 Ley general de la Seguridad Social Sociedad Espantildeola de Urgencia (SEMU) 1980-1983 Seccioacuten sanitaria del Servicio de Bomberos de Sevilla de Cataluntildea y del Ayuntamiento de Zaragoza 1981 Se inicia el transporte inter hospitalario con UVI moacutevil en Palencia y Madrid 1982 UVIs moacuteviles para el Mundial de Futbol (INSALUD Proteccioacuten Civil) 1983 PASU Plan de Atencioacuten Sanitaria de Urgencias de la Sociedad Espantildeola de Medicina Intensiva (SEMIUC) 1983 Convenio Direccioacuten General de Traacutefico (Gobierno Central) e INSALUD para utilizacioacuten de 13 UVIS-moacuteviles para el Auxilio en Carreteras 1984 Ayuntamiento y Diputacioacuten de Zaragoza ponen en marcha un Servicio de Salvamento Aeacutereo medicalizado 1984 Plan de Informacioacuten y Coordinacioacuten de Urgencias del Consell de la Generalitat por el que se crea el Centro de Informacioacuten y Coordinacioacuten de Urgencias y el Servicio de Ayuda Meacutedica Urgente en Valencia 1985 Servicio de Asistencia Meacutedica del Ayuntamiento de Castello I Jornadas Ciacutevico Militares de Sanidad en las que se aborda el transporte sanitario 1985 En Cataluntildea se pone en marcha el Sistema de Coordinacioacuten de Emergencias Meacutedicas un plan piloto para la gestioacuten del transporte inter hospitalario 1986 En Cataluntildea se da continuidad al proyecto de transporte inter hospitalario ya bajo el nombre de Sistema de Emergencias Meacutedicas 1987 El Instituto Catalaacuten de la Salud crea el centro coordinador de la Regioacuten Sanitaria de Costa de Poniente para la coordinacioacuten de las urgencias y emergencias de este territorio 1987 El Ayuntamiento de Barcelona transforma el Servicio de Ambulancias Municipal en el Servicio de Atencioacuten Meacutedica Urgente (SAMU) para la atencioacuten de las urgencias y emergencias extrahospitalarias de la ciudad 1987 Emergencia Ciudad Real Servicio integral no policial del Ayuntamiento 1987 Congreso Mundial de Urgencias y Cataacutestrofes en Sevilla 1986-1988 Plan nacional de RCPias de la Seguridad Social a

1988 Informe del Defensor del Pueblo Plan Nacional de Ambulancias de CRE 1989 Reconversioacuten de la SEMU en Sociedad Espantildeola Medicina de Emergencias 1989 Plan Director del INSALUD sobre la asistencia de urgencias 1989 En Madrid se transforma el Servicio especial de Urgencias en el SEM y se crea el Centro coordinador y en 1990 puesta en funcionamiento 061 1990 Subcomisioacuten Urgencias del Informe Abril (Servicios de emergencia como empresas publicas) 1991 Servicio coordinador de urgencias entre el Ayuntamiento Barcelona y Servicio Catalaacuten de la Salud 0611991 Transferencias sanitarias Galicia y Navarra 1991 Creacioacuten del SAMUR - Proteccioacuten Civil como el Servicio de emergencias urbanas de la Ciudad de Madrid 1992 Inicia su actividad el teleacutefono de emergencias sanitarias 061 en Andaluciacutea Primeros Equipos de Emergencias en Coacuterdoba Maacutelaga y Sevilla 1992 Se crea la empresa puacuteblica SEM SA del Servicio Catalaacuten de la Salud e inicia la actividad de atencioacuten a servicios primarios A partir de entonces se desarrolla el SEM por los diferentes territorios 1993 Constitucioacuten del Departamento de SAMUR - Proteccioacuten civil por el Ayuntamiento de Madrid 1994 Se crea Urgencias sanitarias 061 Canarias 1990 - 1999 Desarrollo de las urgencias 061 en territorio INSALUD 1994 Creacioacuten EPES Andaluciacutea Reestructuracioacuten Servicios de Urgencia de Euskadi 1995 Fundacioacuten Puacuteblica Urgencias Sanitarias de Galicia-061 de Galicia 1996 En Cataluntildea se inicia el transporte inter hospitalario pediaacutetrico y neonatal pionero en Espantildea 1997 RD regulacioacuten 112 1997 Convenio colaboracioacuten entre la DG de Proteccioacuten Civil de CA de Murcia y el INSALUD para la coordinacioacuten con el 061 1997 En Barcelona se aprueba la creacioacuten de la empresa puacuteblica SCUBSA061 1998 Ordenacioacuten de Emergencias generales en Baleares Centro de Coordinacioacuten Emergencias y Seguridad Canarias Convenio coordinacioacuten urgencias extrahospitalarias y emergencias sanitarias entre Ayuntamiento Madrid CRE e INSALUD Creacioacuten de la Gerencia de Emergencias del 061 de Murcia dependiente del Servicio Murciano de Salud

1998 Se constituye el Centro Coordinador Sanitario de Tarragona (CECOSAT) dependiente de la empresa puacuteblica GPSS del Servicio Catalaacuten de la Salud 2000 Entra el funcionamiento el 061 ARAGON (creacioacuten de la Central de Emergencias Resolucioacuten de 26 de julio de 1999 de la Presidencia Ejecutiva del INSALUD 2001 Integracioacuten en el 112 de todos los servicios de emergencia de Extremadura 2002 Se crea la Gerencia de urgencias emergencias y transporte sanitario de Castilla La Mancha 2003 Se crea la Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Leoacuten

2004 Plan Integral de Urgencias y Emergencias de la CA Madrid (SUMMA 112) 2005 Agencia Navarra de Emergencias 2005 En Catalunya se produce la integracioacuten de SCUB SA 061 y del CECOSAT en SEM SA

2006 RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS (se regula por primera vez las prestaciones de urgencia y emergencia) 2007 Dependencia del SEM de la Direccioacuten de Servicios Sanitarios de Asturias PRESTACIOacuteN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN EMERGENCIAS Y URGENCIAS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (LEYES AUTONOacuteMICAS SEGUacuteN TRANSFERENCIAS) Como hemos comentado anteriormente seguacuten el tipo de demanda la prestacioacuten sanitaria se realiza bull En la viacutea o dominio puacuteblico principalmente en casos de emergencias bull A domicilio bull En los Puntos de Atencioacuten Continuada (o similares) de la red de Atencioacuten Primaria Para esta atencioacuten los SEMs de todas las Comunidades Autoacutenomas cuentan con los siguientes dispositivos asistenciales Los Puntos de Atencioacuten Continuada (situados por lo general en los centros de salud) en los que se atienden a los enfermos urgentes que se han trasladado directamente a ellos Generalmente su dependencia orgaacutenica es del dispositivo de Atencioacuten Primaria aunque funcionalmente pueda estar coordinado con el SEM La asistencia con movilidad de recursos se realiza mediante las siguientes unidades bull Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) prestan asistencia sanitaria en las situaciones de urgencia y emergencia (riesgo vital yo compromiso de funcioacuten de oacuterganos o sistemas) con la capacidad de proporcionar un Soporte Vital Avanzado (en especial cardiocirculatorio y traumatoloacutegico) cuando la situacioacuten cliacutenica del paciente asiacute lo requiera Estabilizan al paciente y si es necesario proceden a su traslado en las adecuadas condiciones cliacutenicas de soporte y mantenimiento al hospital de referencia El equipo estaacute integrado por personal meacutedico enfermeriacutea teacutecnico sanitario yo un conductor Estas en algunos SEMs se denominan Unidades Moacuteviles de Emergencia o Unidades Medicalizadas de Emergencia (UME) Tambieacuten pueden prestar asistencia sanitaria en traslados inter hospitalarios en los que se requieren condiciones especiales de soporte y mantenimiento En algunas CA se dispone de recursos especiacuteficos para esta actividad y suelen recibir la denominacioacuten de Unidades Moacuteviles de Vigilancia o Cuidados Intensivos (UVI) bull Unidades de Soporte Vital con Enfermeriacutea Dotados tecnoloacutegicamente como una unidad de SVA con enfermera y teacutecnico sanitario bull Unidades de Soporte Vital Baacutesico (SVB) prestan su servicio en situaciones de urgencia que requieren atencioacuten sanitaria inmediata con posible traslado de los pacientes al hospital de referencia maacutes proacuteximo Cuentan con un teacutecnico de transporte sanitario y un teacutecnico-conductor o con dos teacutecnicos de emergencias como en el caso del SAMUR ndash Proteccioacuten Civil

bull Ambulancias convencionales Las ambulancias convencionales son vehiacuteculos destinados al traslado individual y no asistido de pacientes Disponen de equipamiento teacutecnico y material sanitario baacutesico Cuentan con un conductor bull Equipos de emergencias aeacutereas Normalmente son helicoacutepteros subcontratados o en coordinacioacuten con los de la guardia civil que van dotados normalmente con medico y enfermera (en el caso del SUMMA 112 la dotacioacuten de personal sanitario estaacute compuesto por medico enfermero y dos teacutecnicos en emergencias sanitarias) En las Islas Canarias se cuenta asimismo con un avioacuten medicalizado bull Servicios de urgencia de Atencioacuten Primaria (SUAP SNU SUE SUR DCU o similares) o Unidades de Asistencia Domiciliaria Para la atencioacuten a domicilio de medico yo enfermera Estos servicios pueden no depender directamente del SEM sino de la red de atencioacuten primaria estando coordinados a traveacutes de los centros de coordinacioacuten Otras unidades de apoyo son bull Vehiacuteculos de Apoyo Logiacutestico para aportar los elementos necesarios en la gestioacuten de una emergencia colectiva o cataacutestrofe (hospitales de campantildea) El SAMUR - Proteccioacuten Civil cuenta con un amplio dispositivo para estas situaciones El SUC dispone de 2 UMCAT (Unidad Moacutevil de Cataacutestrofes) y de 2 VAL (Vehiacuteculo de Apoyo Logiacutestico) bull Perteneciente a la EPES Andaluciacutea cuenta con cuatro Unidades de descontaminacioacuten y Cataluntildea con tres para dar cobertura a situaciones que pudieran producir contaminacioacuten quiacutemica nuclear o bioloacutegica bull Ambulancias psiquiaacutetricas con personal dedicado exclusivamente a esta tarea (SAMUR - Proteccioacuten Civil) bull Vehiacuteculos de Intervencioacuten Raacutepida (VIR) Vehiacuteculos ligeros con sentildealizacioacuten de emergencias y dotados de meacutedico y teacutecnico para la atencioacuten de emergencias y urgencias no demorables Disponibles en Canarias Catalunya SUMMA 112 SAMUR - Proteccioacuten Civil EPES Otros tipos de vehiacuteculos Vehiacuteculo Especial de Cataacutestrofes (VEC) y Moacutedulo de Intervencioacuten Raacutepida (MIR) para la asistencia a cataacutestrofes con capacidad de atencioacuten para 25 pacientes de forma simultaacutenea Vehiacuteculo Logiacutestico para Transporte Neonatal que transporta las incubadoras de neonatos Vehiacuteculo Logiacutestico de Trasplante que presta apoyo a la Organizacioacuten Nacional y Regional de Trasplantes Embarcaciones (motos de agua y lanchas fuera borda) para asistencia en el medio acuaacutetico Vehiacuteculos anfibios Vehiacuteculo logiacutestico del jefe de guardia Vehiacuteculos de transporte de la liacutenea de descontaminacioacuten NBQ El SUMMA 112 dispone de todos estos vehiacuteculos detallados anteriormente El SUC cuenta con 2 ERSI (Equipo de Respuesta Sanitaria Inmediata) Motocicletas de intervencioacuten raacutepida (SAMUR Proteccioacuten Civil)Y GENERAL DE SANIDAD

(LEYES

AS

BIOMECAacuteNICA DEL ACCIDENTE DE TRAacuteFICO La biomecaacutenica es una ciencia que trata de describirlos mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano mediante la integracioacuten de diferentes disciplinas epidemiologiacutea fiacutesica ingenieriacutea La epidemiologiacutea describe los fenoacutemenos lesivos seguacuten nuacutemero gravedad tipo La fiacutesica trata de reproducir las fuerzas que han causado determinadas deformaciones y de ello deducir las lesiones producidas Todo esto mediante el estudio de las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos y la energiacutea cineacutetica producida en ese movimiento La ingenieriacutea trata de reducir la produccioacuten de accidentes con la seguridad activa y mediante la seguridad pasiva trata de reducir las consecuencias lesivas del accidente sobre las personas Las Leyes de Newton son el pilar fundamental en el que se soportan los principios de la biomecaacutenica para la reduccioacuten de las lesiones Asiacute citaremos varias leyes de la energiacutea que necesitan ser consideradas cuando se obtiene la historia de la fase del accidente Las energiacuteas que se liberan en el trauma y que rigen la biomecaacutenica de lesiones se basan en el movimiento del que estaacute animado el agente vulnerante y se interpretan seguacuten las mencionadas Leyes de Newton Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su liacutemite de resistencia por la energiacutea a que ha sido sometido Teniendo en cuenta este concepto vemos que si dejamos caer un huevo al suelo se rompe la cascara sin embargo si lo dejamos caer en unos almohadones o superficie elaacutestica deformable veremos que el impacto no rompe el huevo Seguro que nos preguntamos ldquoiquestpor queacuterdquo Ocurre que parte de la energiacutea cineacutetica debida al movimiento del huevo al caer se disiparaacute en una deformacioacuten de las moleacuteculas de las almohadas quedando una energiacutea residual que es inferior a la resistencia de la superficie Para un objeto en movimiento al perder velocidad su energiacutea de movimiento debe ser trasmitida a otro objeto Esta trasferencia de energiacutea ocurre tambieacuten en caso de un accidente en el cuerpo humano La dispersioacuten de la energiacutea cineacutetica tanto en el espacio como en el tiempo son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no El personal prehospitalario como el hospitalario que atiende a viacutectimas graves a consecuencia de un accidente de traacutefico debe comprender la importancia de estos conocimientos ya que la mayoriacutea de las lesiones se deben a traumas cerrados Asiacute el equipo de emergencias prehospitalarias debe hacer una breve pero concisa anamnesis de lo ocurrido y recoger datos sobre los dantildeos interiores y exteriores del vehiacuteculo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las viacutectimas del accidente El personal prehospitalario estaraacute adiestrado en la realizacioacuten de esta labor de valoracioacuten y observacioacuten de datos que nos ayudaraacuten a comprender los mecanismos lesivos y la biomecaacutenica que rige la produccioacuten de estas lesiones para seguir la conducta adecuada Los mecanismos de lesioacuten corresponden en el accidente de traacutefico a uno de los cinco siguientes bien sean solos o combinados

- Flexioacuten Suele producir fracturas transversales - Extensioacuten Puede producir tambieacuten fracturas transversales yo luxaciones

articulares

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

1988 Informe del Defensor del Pueblo Plan Nacional de Ambulancias de CRE 1989 Reconversioacuten de la SEMU en Sociedad Espantildeola Medicina de Emergencias 1989 Plan Director del INSALUD sobre la asistencia de urgencias 1989 En Madrid se transforma el Servicio especial de Urgencias en el SEM y se crea el Centro coordinador y en 1990 puesta en funcionamiento 061 1990 Subcomisioacuten Urgencias del Informe Abril (Servicios de emergencia como empresas publicas) 1991 Servicio coordinador de urgencias entre el Ayuntamiento Barcelona y Servicio Catalaacuten de la Salud 0611991 Transferencias sanitarias Galicia y Navarra 1991 Creacioacuten del SAMUR - Proteccioacuten Civil como el Servicio de emergencias urbanas de la Ciudad de Madrid 1992 Inicia su actividad el teleacutefono de emergencias sanitarias 061 en Andaluciacutea Primeros Equipos de Emergencias en Coacuterdoba Maacutelaga y Sevilla 1992 Se crea la empresa puacuteblica SEM SA del Servicio Catalaacuten de la Salud e inicia la actividad de atencioacuten a servicios primarios A partir de entonces se desarrolla el SEM por los diferentes territorios 1993 Constitucioacuten del Departamento de SAMUR - Proteccioacuten civil por el Ayuntamiento de Madrid 1994 Se crea Urgencias sanitarias 061 Canarias 1990 - 1999 Desarrollo de las urgencias 061 en territorio INSALUD 1994 Creacioacuten EPES Andaluciacutea Reestructuracioacuten Servicios de Urgencia de Euskadi 1995 Fundacioacuten Puacuteblica Urgencias Sanitarias de Galicia-061 de Galicia 1996 En Cataluntildea se inicia el transporte inter hospitalario pediaacutetrico y neonatal pionero en Espantildea 1997 RD regulacioacuten 112 1997 Convenio colaboracioacuten entre la DG de Proteccioacuten Civil de CA de Murcia y el INSALUD para la coordinacioacuten con el 061 1997 En Barcelona se aprueba la creacioacuten de la empresa puacuteblica SCUBSA061 1998 Ordenacioacuten de Emergencias generales en Baleares Centro de Coordinacioacuten Emergencias y Seguridad Canarias Convenio coordinacioacuten urgencias extrahospitalarias y emergencias sanitarias entre Ayuntamiento Madrid CRE e INSALUD Creacioacuten de la Gerencia de Emergencias del 061 de Murcia dependiente del Servicio Murciano de Salud

1998 Se constituye el Centro Coordinador Sanitario de Tarragona (CECOSAT) dependiente de la empresa puacuteblica GPSS del Servicio Catalaacuten de la Salud 2000 Entra el funcionamiento el 061 ARAGON (creacioacuten de la Central de Emergencias Resolucioacuten de 26 de julio de 1999 de la Presidencia Ejecutiva del INSALUD 2001 Integracioacuten en el 112 de todos los servicios de emergencia de Extremadura 2002 Se crea la Gerencia de urgencias emergencias y transporte sanitario de Castilla La Mancha 2003 Se crea la Gerencia de Emergencias Sanitarias de Castilla y Leoacuten

2004 Plan Integral de Urgencias y Emergencias de la CA Madrid (SUMMA 112) 2005 Agencia Navarra de Emergencias 2005 En Catalunya se produce la integracioacuten de SCUB SA 061 y del CECOSAT en SEM SA

2006 RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS (se regula por primera vez las prestaciones de urgencia y emergencia) 2007 Dependencia del SEM de la Direccioacuten de Servicios Sanitarios de Asturias PRESTACIOacuteN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN EMERGENCIAS Y URGENCIAS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (LEYES AUTONOacuteMICAS SEGUacuteN TRANSFERENCIAS) Como hemos comentado anteriormente seguacuten el tipo de demanda la prestacioacuten sanitaria se realiza bull En la viacutea o dominio puacuteblico principalmente en casos de emergencias bull A domicilio bull En los Puntos de Atencioacuten Continuada (o similares) de la red de Atencioacuten Primaria Para esta atencioacuten los SEMs de todas las Comunidades Autoacutenomas cuentan con los siguientes dispositivos asistenciales Los Puntos de Atencioacuten Continuada (situados por lo general en los centros de salud) en los que se atienden a los enfermos urgentes que se han trasladado directamente a ellos Generalmente su dependencia orgaacutenica es del dispositivo de Atencioacuten Primaria aunque funcionalmente pueda estar coordinado con el SEM La asistencia con movilidad de recursos se realiza mediante las siguientes unidades bull Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) prestan asistencia sanitaria en las situaciones de urgencia y emergencia (riesgo vital yo compromiso de funcioacuten de oacuterganos o sistemas) con la capacidad de proporcionar un Soporte Vital Avanzado (en especial cardiocirculatorio y traumatoloacutegico) cuando la situacioacuten cliacutenica del paciente asiacute lo requiera Estabilizan al paciente y si es necesario proceden a su traslado en las adecuadas condiciones cliacutenicas de soporte y mantenimiento al hospital de referencia El equipo estaacute integrado por personal meacutedico enfermeriacutea teacutecnico sanitario yo un conductor Estas en algunos SEMs se denominan Unidades Moacuteviles de Emergencia o Unidades Medicalizadas de Emergencia (UME) Tambieacuten pueden prestar asistencia sanitaria en traslados inter hospitalarios en los que se requieren condiciones especiales de soporte y mantenimiento En algunas CA se dispone de recursos especiacuteficos para esta actividad y suelen recibir la denominacioacuten de Unidades Moacuteviles de Vigilancia o Cuidados Intensivos (UVI) bull Unidades de Soporte Vital con Enfermeriacutea Dotados tecnoloacutegicamente como una unidad de SVA con enfermera y teacutecnico sanitario bull Unidades de Soporte Vital Baacutesico (SVB) prestan su servicio en situaciones de urgencia que requieren atencioacuten sanitaria inmediata con posible traslado de los pacientes al hospital de referencia maacutes proacuteximo Cuentan con un teacutecnico de transporte sanitario y un teacutecnico-conductor o con dos teacutecnicos de emergencias como en el caso del SAMUR ndash Proteccioacuten Civil

bull Ambulancias convencionales Las ambulancias convencionales son vehiacuteculos destinados al traslado individual y no asistido de pacientes Disponen de equipamiento teacutecnico y material sanitario baacutesico Cuentan con un conductor bull Equipos de emergencias aeacutereas Normalmente son helicoacutepteros subcontratados o en coordinacioacuten con los de la guardia civil que van dotados normalmente con medico y enfermera (en el caso del SUMMA 112 la dotacioacuten de personal sanitario estaacute compuesto por medico enfermero y dos teacutecnicos en emergencias sanitarias) En las Islas Canarias se cuenta asimismo con un avioacuten medicalizado bull Servicios de urgencia de Atencioacuten Primaria (SUAP SNU SUE SUR DCU o similares) o Unidades de Asistencia Domiciliaria Para la atencioacuten a domicilio de medico yo enfermera Estos servicios pueden no depender directamente del SEM sino de la red de atencioacuten primaria estando coordinados a traveacutes de los centros de coordinacioacuten Otras unidades de apoyo son bull Vehiacuteculos de Apoyo Logiacutestico para aportar los elementos necesarios en la gestioacuten de una emergencia colectiva o cataacutestrofe (hospitales de campantildea) El SAMUR - Proteccioacuten Civil cuenta con un amplio dispositivo para estas situaciones El SUC dispone de 2 UMCAT (Unidad Moacutevil de Cataacutestrofes) y de 2 VAL (Vehiacuteculo de Apoyo Logiacutestico) bull Perteneciente a la EPES Andaluciacutea cuenta con cuatro Unidades de descontaminacioacuten y Cataluntildea con tres para dar cobertura a situaciones que pudieran producir contaminacioacuten quiacutemica nuclear o bioloacutegica bull Ambulancias psiquiaacutetricas con personal dedicado exclusivamente a esta tarea (SAMUR - Proteccioacuten Civil) bull Vehiacuteculos de Intervencioacuten Raacutepida (VIR) Vehiacuteculos ligeros con sentildealizacioacuten de emergencias y dotados de meacutedico y teacutecnico para la atencioacuten de emergencias y urgencias no demorables Disponibles en Canarias Catalunya SUMMA 112 SAMUR - Proteccioacuten Civil EPES Otros tipos de vehiacuteculos Vehiacuteculo Especial de Cataacutestrofes (VEC) y Moacutedulo de Intervencioacuten Raacutepida (MIR) para la asistencia a cataacutestrofes con capacidad de atencioacuten para 25 pacientes de forma simultaacutenea Vehiacuteculo Logiacutestico para Transporte Neonatal que transporta las incubadoras de neonatos Vehiacuteculo Logiacutestico de Trasplante que presta apoyo a la Organizacioacuten Nacional y Regional de Trasplantes Embarcaciones (motos de agua y lanchas fuera borda) para asistencia en el medio acuaacutetico Vehiacuteculos anfibios Vehiacuteculo logiacutestico del jefe de guardia Vehiacuteculos de transporte de la liacutenea de descontaminacioacuten NBQ El SUMMA 112 dispone de todos estos vehiacuteculos detallados anteriormente El SUC cuenta con 2 ERSI (Equipo de Respuesta Sanitaria Inmediata) Motocicletas de intervencioacuten raacutepida (SAMUR Proteccioacuten Civil)Y GENERAL DE SANIDAD

(LEYES

AS

BIOMECAacuteNICA DEL ACCIDENTE DE TRAacuteFICO La biomecaacutenica es una ciencia que trata de describirlos mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano mediante la integracioacuten de diferentes disciplinas epidemiologiacutea fiacutesica ingenieriacutea La epidemiologiacutea describe los fenoacutemenos lesivos seguacuten nuacutemero gravedad tipo La fiacutesica trata de reproducir las fuerzas que han causado determinadas deformaciones y de ello deducir las lesiones producidas Todo esto mediante el estudio de las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos y la energiacutea cineacutetica producida en ese movimiento La ingenieriacutea trata de reducir la produccioacuten de accidentes con la seguridad activa y mediante la seguridad pasiva trata de reducir las consecuencias lesivas del accidente sobre las personas Las Leyes de Newton son el pilar fundamental en el que se soportan los principios de la biomecaacutenica para la reduccioacuten de las lesiones Asiacute citaremos varias leyes de la energiacutea que necesitan ser consideradas cuando se obtiene la historia de la fase del accidente Las energiacuteas que se liberan en el trauma y que rigen la biomecaacutenica de lesiones se basan en el movimiento del que estaacute animado el agente vulnerante y se interpretan seguacuten las mencionadas Leyes de Newton Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su liacutemite de resistencia por la energiacutea a que ha sido sometido Teniendo en cuenta este concepto vemos que si dejamos caer un huevo al suelo se rompe la cascara sin embargo si lo dejamos caer en unos almohadones o superficie elaacutestica deformable veremos que el impacto no rompe el huevo Seguro que nos preguntamos ldquoiquestpor queacuterdquo Ocurre que parte de la energiacutea cineacutetica debida al movimiento del huevo al caer se disiparaacute en una deformacioacuten de las moleacuteculas de las almohadas quedando una energiacutea residual que es inferior a la resistencia de la superficie Para un objeto en movimiento al perder velocidad su energiacutea de movimiento debe ser trasmitida a otro objeto Esta trasferencia de energiacutea ocurre tambieacuten en caso de un accidente en el cuerpo humano La dispersioacuten de la energiacutea cineacutetica tanto en el espacio como en el tiempo son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no El personal prehospitalario como el hospitalario que atiende a viacutectimas graves a consecuencia de un accidente de traacutefico debe comprender la importancia de estos conocimientos ya que la mayoriacutea de las lesiones se deben a traumas cerrados Asiacute el equipo de emergencias prehospitalarias debe hacer una breve pero concisa anamnesis de lo ocurrido y recoger datos sobre los dantildeos interiores y exteriores del vehiacuteculo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las viacutectimas del accidente El personal prehospitalario estaraacute adiestrado en la realizacioacuten de esta labor de valoracioacuten y observacioacuten de datos que nos ayudaraacuten a comprender los mecanismos lesivos y la biomecaacutenica que rige la produccioacuten de estas lesiones para seguir la conducta adecuada Los mecanismos de lesioacuten corresponden en el accidente de traacutefico a uno de los cinco siguientes bien sean solos o combinados

- Flexioacuten Suele producir fracturas transversales - Extensioacuten Puede producir tambieacuten fracturas transversales yo luxaciones

articulares

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

2006 RD1032006 por el que se establece la cartera de servicios del SNS (se regula por primera vez las prestaciones de urgencia y emergencia) 2007 Dependencia del SEM de la Direccioacuten de Servicios Sanitarios de Asturias PRESTACIOacuteN DE LA ASISTENCIA SANITARIA EN EMERGENCIAS Y URGENCIAS DISPOSITIVOS ASISTENCIALES LEY GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (LEYES AUTONOacuteMICAS SEGUacuteN TRANSFERENCIAS) Como hemos comentado anteriormente seguacuten el tipo de demanda la prestacioacuten sanitaria se realiza bull En la viacutea o dominio puacuteblico principalmente en casos de emergencias bull A domicilio bull En los Puntos de Atencioacuten Continuada (o similares) de la red de Atencioacuten Primaria Para esta atencioacuten los SEMs de todas las Comunidades Autoacutenomas cuentan con los siguientes dispositivos asistenciales Los Puntos de Atencioacuten Continuada (situados por lo general en los centros de salud) en los que se atienden a los enfermos urgentes que se han trasladado directamente a ellos Generalmente su dependencia orgaacutenica es del dispositivo de Atencioacuten Primaria aunque funcionalmente pueda estar coordinado con el SEM La asistencia con movilidad de recursos se realiza mediante las siguientes unidades bull Unidades de Soporte Vital Avanzado (USVA) prestan asistencia sanitaria en las situaciones de urgencia y emergencia (riesgo vital yo compromiso de funcioacuten de oacuterganos o sistemas) con la capacidad de proporcionar un Soporte Vital Avanzado (en especial cardiocirculatorio y traumatoloacutegico) cuando la situacioacuten cliacutenica del paciente asiacute lo requiera Estabilizan al paciente y si es necesario proceden a su traslado en las adecuadas condiciones cliacutenicas de soporte y mantenimiento al hospital de referencia El equipo estaacute integrado por personal meacutedico enfermeriacutea teacutecnico sanitario yo un conductor Estas en algunos SEMs se denominan Unidades Moacuteviles de Emergencia o Unidades Medicalizadas de Emergencia (UME) Tambieacuten pueden prestar asistencia sanitaria en traslados inter hospitalarios en los que se requieren condiciones especiales de soporte y mantenimiento En algunas CA se dispone de recursos especiacuteficos para esta actividad y suelen recibir la denominacioacuten de Unidades Moacuteviles de Vigilancia o Cuidados Intensivos (UVI) bull Unidades de Soporte Vital con Enfermeriacutea Dotados tecnoloacutegicamente como una unidad de SVA con enfermera y teacutecnico sanitario bull Unidades de Soporte Vital Baacutesico (SVB) prestan su servicio en situaciones de urgencia que requieren atencioacuten sanitaria inmediata con posible traslado de los pacientes al hospital de referencia maacutes proacuteximo Cuentan con un teacutecnico de transporte sanitario y un teacutecnico-conductor o con dos teacutecnicos de emergencias como en el caso del SAMUR ndash Proteccioacuten Civil

bull Ambulancias convencionales Las ambulancias convencionales son vehiacuteculos destinados al traslado individual y no asistido de pacientes Disponen de equipamiento teacutecnico y material sanitario baacutesico Cuentan con un conductor bull Equipos de emergencias aeacutereas Normalmente son helicoacutepteros subcontratados o en coordinacioacuten con los de la guardia civil que van dotados normalmente con medico y enfermera (en el caso del SUMMA 112 la dotacioacuten de personal sanitario estaacute compuesto por medico enfermero y dos teacutecnicos en emergencias sanitarias) En las Islas Canarias se cuenta asimismo con un avioacuten medicalizado bull Servicios de urgencia de Atencioacuten Primaria (SUAP SNU SUE SUR DCU o similares) o Unidades de Asistencia Domiciliaria Para la atencioacuten a domicilio de medico yo enfermera Estos servicios pueden no depender directamente del SEM sino de la red de atencioacuten primaria estando coordinados a traveacutes de los centros de coordinacioacuten Otras unidades de apoyo son bull Vehiacuteculos de Apoyo Logiacutestico para aportar los elementos necesarios en la gestioacuten de una emergencia colectiva o cataacutestrofe (hospitales de campantildea) El SAMUR - Proteccioacuten Civil cuenta con un amplio dispositivo para estas situaciones El SUC dispone de 2 UMCAT (Unidad Moacutevil de Cataacutestrofes) y de 2 VAL (Vehiacuteculo de Apoyo Logiacutestico) bull Perteneciente a la EPES Andaluciacutea cuenta con cuatro Unidades de descontaminacioacuten y Cataluntildea con tres para dar cobertura a situaciones que pudieran producir contaminacioacuten quiacutemica nuclear o bioloacutegica bull Ambulancias psiquiaacutetricas con personal dedicado exclusivamente a esta tarea (SAMUR - Proteccioacuten Civil) bull Vehiacuteculos de Intervencioacuten Raacutepida (VIR) Vehiacuteculos ligeros con sentildealizacioacuten de emergencias y dotados de meacutedico y teacutecnico para la atencioacuten de emergencias y urgencias no demorables Disponibles en Canarias Catalunya SUMMA 112 SAMUR - Proteccioacuten Civil EPES Otros tipos de vehiacuteculos Vehiacuteculo Especial de Cataacutestrofes (VEC) y Moacutedulo de Intervencioacuten Raacutepida (MIR) para la asistencia a cataacutestrofes con capacidad de atencioacuten para 25 pacientes de forma simultaacutenea Vehiacuteculo Logiacutestico para Transporte Neonatal que transporta las incubadoras de neonatos Vehiacuteculo Logiacutestico de Trasplante que presta apoyo a la Organizacioacuten Nacional y Regional de Trasplantes Embarcaciones (motos de agua y lanchas fuera borda) para asistencia en el medio acuaacutetico Vehiacuteculos anfibios Vehiacuteculo logiacutestico del jefe de guardia Vehiacuteculos de transporte de la liacutenea de descontaminacioacuten NBQ El SUMMA 112 dispone de todos estos vehiacuteculos detallados anteriormente El SUC cuenta con 2 ERSI (Equipo de Respuesta Sanitaria Inmediata) Motocicletas de intervencioacuten raacutepida (SAMUR Proteccioacuten Civil)Y GENERAL DE SANIDAD

(LEYES

AS

BIOMECAacuteNICA DEL ACCIDENTE DE TRAacuteFICO La biomecaacutenica es una ciencia que trata de describirlos mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano mediante la integracioacuten de diferentes disciplinas epidemiologiacutea fiacutesica ingenieriacutea La epidemiologiacutea describe los fenoacutemenos lesivos seguacuten nuacutemero gravedad tipo La fiacutesica trata de reproducir las fuerzas que han causado determinadas deformaciones y de ello deducir las lesiones producidas Todo esto mediante el estudio de las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos y la energiacutea cineacutetica producida en ese movimiento La ingenieriacutea trata de reducir la produccioacuten de accidentes con la seguridad activa y mediante la seguridad pasiva trata de reducir las consecuencias lesivas del accidente sobre las personas Las Leyes de Newton son el pilar fundamental en el que se soportan los principios de la biomecaacutenica para la reduccioacuten de las lesiones Asiacute citaremos varias leyes de la energiacutea que necesitan ser consideradas cuando se obtiene la historia de la fase del accidente Las energiacuteas que se liberan en el trauma y que rigen la biomecaacutenica de lesiones se basan en el movimiento del que estaacute animado el agente vulnerante y se interpretan seguacuten las mencionadas Leyes de Newton Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su liacutemite de resistencia por la energiacutea a que ha sido sometido Teniendo en cuenta este concepto vemos que si dejamos caer un huevo al suelo se rompe la cascara sin embargo si lo dejamos caer en unos almohadones o superficie elaacutestica deformable veremos que el impacto no rompe el huevo Seguro que nos preguntamos ldquoiquestpor queacuterdquo Ocurre que parte de la energiacutea cineacutetica debida al movimiento del huevo al caer se disiparaacute en una deformacioacuten de las moleacuteculas de las almohadas quedando una energiacutea residual que es inferior a la resistencia de la superficie Para un objeto en movimiento al perder velocidad su energiacutea de movimiento debe ser trasmitida a otro objeto Esta trasferencia de energiacutea ocurre tambieacuten en caso de un accidente en el cuerpo humano La dispersioacuten de la energiacutea cineacutetica tanto en el espacio como en el tiempo son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no El personal prehospitalario como el hospitalario que atiende a viacutectimas graves a consecuencia de un accidente de traacutefico debe comprender la importancia de estos conocimientos ya que la mayoriacutea de las lesiones se deben a traumas cerrados Asiacute el equipo de emergencias prehospitalarias debe hacer una breve pero concisa anamnesis de lo ocurrido y recoger datos sobre los dantildeos interiores y exteriores del vehiacuteculo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las viacutectimas del accidente El personal prehospitalario estaraacute adiestrado en la realizacioacuten de esta labor de valoracioacuten y observacioacuten de datos que nos ayudaraacuten a comprender los mecanismos lesivos y la biomecaacutenica que rige la produccioacuten de estas lesiones para seguir la conducta adecuada Los mecanismos de lesioacuten corresponden en el accidente de traacutefico a uno de los cinco siguientes bien sean solos o combinados

- Flexioacuten Suele producir fracturas transversales - Extensioacuten Puede producir tambieacuten fracturas transversales yo luxaciones

articulares

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

bull Ambulancias convencionales Las ambulancias convencionales son vehiacuteculos destinados al traslado individual y no asistido de pacientes Disponen de equipamiento teacutecnico y material sanitario baacutesico Cuentan con un conductor bull Equipos de emergencias aeacutereas Normalmente son helicoacutepteros subcontratados o en coordinacioacuten con los de la guardia civil que van dotados normalmente con medico y enfermera (en el caso del SUMMA 112 la dotacioacuten de personal sanitario estaacute compuesto por medico enfermero y dos teacutecnicos en emergencias sanitarias) En las Islas Canarias se cuenta asimismo con un avioacuten medicalizado bull Servicios de urgencia de Atencioacuten Primaria (SUAP SNU SUE SUR DCU o similares) o Unidades de Asistencia Domiciliaria Para la atencioacuten a domicilio de medico yo enfermera Estos servicios pueden no depender directamente del SEM sino de la red de atencioacuten primaria estando coordinados a traveacutes de los centros de coordinacioacuten Otras unidades de apoyo son bull Vehiacuteculos de Apoyo Logiacutestico para aportar los elementos necesarios en la gestioacuten de una emergencia colectiva o cataacutestrofe (hospitales de campantildea) El SAMUR - Proteccioacuten Civil cuenta con un amplio dispositivo para estas situaciones El SUC dispone de 2 UMCAT (Unidad Moacutevil de Cataacutestrofes) y de 2 VAL (Vehiacuteculo de Apoyo Logiacutestico) bull Perteneciente a la EPES Andaluciacutea cuenta con cuatro Unidades de descontaminacioacuten y Cataluntildea con tres para dar cobertura a situaciones que pudieran producir contaminacioacuten quiacutemica nuclear o bioloacutegica bull Ambulancias psiquiaacutetricas con personal dedicado exclusivamente a esta tarea (SAMUR - Proteccioacuten Civil) bull Vehiacuteculos de Intervencioacuten Raacutepida (VIR) Vehiacuteculos ligeros con sentildealizacioacuten de emergencias y dotados de meacutedico y teacutecnico para la atencioacuten de emergencias y urgencias no demorables Disponibles en Canarias Catalunya SUMMA 112 SAMUR - Proteccioacuten Civil EPES Otros tipos de vehiacuteculos Vehiacuteculo Especial de Cataacutestrofes (VEC) y Moacutedulo de Intervencioacuten Raacutepida (MIR) para la asistencia a cataacutestrofes con capacidad de atencioacuten para 25 pacientes de forma simultaacutenea Vehiacuteculo Logiacutestico para Transporte Neonatal que transporta las incubadoras de neonatos Vehiacuteculo Logiacutestico de Trasplante que presta apoyo a la Organizacioacuten Nacional y Regional de Trasplantes Embarcaciones (motos de agua y lanchas fuera borda) para asistencia en el medio acuaacutetico Vehiacuteculos anfibios Vehiacuteculo logiacutestico del jefe de guardia Vehiacuteculos de transporte de la liacutenea de descontaminacioacuten NBQ El SUMMA 112 dispone de todos estos vehiacuteculos detallados anteriormente El SUC cuenta con 2 ERSI (Equipo de Respuesta Sanitaria Inmediata) Motocicletas de intervencioacuten raacutepida (SAMUR Proteccioacuten Civil)Y GENERAL DE SANIDAD

(LEYES

AS

BIOMECAacuteNICA DEL ACCIDENTE DE TRAacuteFICO La biomecaacutenica es una ciencia que trata de describirlos mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano mediante la integracioacuten de diferentes disciplinas epidemiologiacutea fiacutesica ingenieriacutea La epidemiologiacutea describe los fenoacutemenos lesivos seguacuten nuacutemero gravedad tipo La fiacutesica trata de reproducir las fuerzas que han causado determinadas deformaciones y de ello deducir las lesiones producidas Todo esto mediante el estudio de las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos y la energiacutea cineacutetica producida en ese movimiento La ingenieriacutea trata de reducir la produccioacuten de accidentes con la seguridad activa y mediante la seguridad pasiva trata de reducir las consecuencias lesivas del accidente sobre las personas Las Leyes de Newton son el pilar fundamental en el que se soportan los principios de la biomecaacutenica para la reduccioacuten de las lesiones Asiacute citaremos varias leyes de la energiacutea que necesitan ser consideradas cuando se obtiene la historia de la fase del accidente Las energiacuteas que se liberan en el trauma y que rigen la biomecaacutenica de lesiones se basan en el movimiento del que estaacute animado el agente vulnerante y se interpretan seguacuten las mencionadas Leyes de Newton Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su liacutemite de resistencia por la energiacutea a que ha sido sometido Teniendo en cuenta este concepto vemos que si dejamos caer un huevo al suelo se rompe la cascara sin embargo si lo dejamos caer en unos almohadones o superficie elaacutestica deformable veremos que el impacto no rompe el huevo Seguro que nos preguntamos ldquoiquestpor queacuterdquo Ocurre que parte de la energiacutea cineacutetica debida al movimiento del huevo al caer se disiparaacute en una deformacioacuten de las moleacuteculas de las almohadas quedando una energiacutea residual que es inferior a la resistencia de la superficie Para un objeto en movimiento al perder velocidad su energiacutea de movimiento debe ser trasmitida a otro objeto Esta trasferencia de energiacutea ocurre tambieacuten en caso de un accidente en el cuerpo humano La dispersioacuten de la energiacutea cineacutetica tanto en el espacio como en el tiempo son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no El personal prehospitalario como el hospitalario que atiende a viacutectimas graves a consecuencia de un accidente de traacutefico debe comprender la importancia de estos conocimientos ya que la mayoriacutea de las lesiones se deben a traumas cerrados Asiacute el equipo de emergencias prehospitalarias debe hacer una breve pero concisa anamnesis de lo ocurrido y recoger datos sobre los dantildeos interiores y exteriores del vehiacuteculo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las viacutectimas del accidente El personal prehospitalario estaraacute adiestrado en la realizacioacuten de esta labor de valoracioacuten y observacioacuten de datos que nos ayudaraacuten a comprender los mecanismos lesivos y la biomecaacutenica que rige la produccioacuten de estas lesiones para seguir la conducta adecuada Los mecanismos de lesioacuten corresponden en el accidente de traacutefico a uno de los cinco siguientes bien sean solos o combinados

- Flexioacuten Suele producir fracturas transversales - Extensioacuten Puede producir tambieacuten fracturas transversales yo luxaciones

articulares

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

BIOMECAacuteNICA DEL ACCIDENTE DE TRAacuteFICO La biomecaacutenica es una ciencia que trata de describirlos mecanismos lesivos explicando las lesiones producidas en el organismo humano mediante la integracioacuten de diferentes disciplinas epidemiologiacutea fiacutesica ingenieriacutea La epidemiologiacutea describe los fenoacutemenos lesivos seguacuten nuacutemero gravedad tipo La fiacutesica trata de reproducir las fuerzas que han causado determinadas deformaciones y de ello deducir las lesiones producidas Todo esto mediante el estudio de las leyes que rigen el movimiento de los cuerpos y la energiacutea cineacutetica producida en ese movimiento La ingenieriacutea trata de reducir la produccioacuten de accidentes con la seguridad activa y mediante la seguridad pasiva trata de reducir las consecuencias lesivas del accidente sobre las personas Las Leyes de Newton son el pilar fundamental en el que se soportan los principios de la biomecaacutenica para la reduccioacuten de las lesiones Asiacute citaremos varias leyes de la energiacutea que necesitan ser consideradas cuando se obtiene la historia de la fase del accidente Las energiacuteas que se liberan en el trauma y que rigen la biomecaacutenica de lesiones se basan en el movimiento del que estaacute animado el agente vulnerante y se interpretan seguacuten las mencionadas Leyes de Newton Las lesiones se producen cuando una determinada estructura corporal ve superado su liacutemite de resistencia por la energiacutea a que ha sido sometido Teniendo en cuenta este concepto vemos que si dejamos caer un huevo al suelo se rompe la cascara sin embargo si lo dejamos caer en unos almohadones o superficie elaacutestica deformable veremos que el impacto no rompe el huevo Seguro que nos preguntamos ldquoiquestpor queacuterdquo Ocurre que parte de la energiacutea cineacutetica debida al movimiento del huevo al caer se disiparaacute en una deformacioacuten de las moleacuteculas de las almohadas quedando una energiacutea residual que es inferior a la resistencia de la superficie Para un objeto en movimiento al perder velocidad su energiacutea de movimiento debe ser trasmitida a otro objeto Esta trasferencia de energiacutea ocurre tambieacuten en caso de un accidente en el cuerpo humano La dispersioacuten de la energiacutea cineacutetica tanto en el espacio como en el tiempo son determinantes para reducir la severidad de las lesiones y pueden suponer la diferencia entre sobrevivir o no El personal prehospitalario como el hospitalario que atiende a viacutectimas graves a consecuencia de un accidente de traacutefico debe comprender la importancia de estos conocimientos ya que la mayoriacutea de las lesiones se deben a traumas cerrados Asiacute el equipo de emergencias prehospitalarias debe hacer una breve pero concisa anamnesis de lo ocurrido y recoger datos sobre los dantildeos interiores y exteriores del vehiacuteculo para posteriormente podernos orientar hacia las posibles lesiones que afectan a las viacutectimas del accidente El personal prehospitalario estaraacute adiestrado en la realizacioacuten de esta labor de valoracioacuten y observacioacuten de datos que nos ayudaraacuten a comprender los mecanismos lesivos y la biomecaacutenica que rige la produccioacuten de estas lesiones para seguir la conducta adecuada Los mecanismos de lesioacuten corresponden en el accidente de traacutefico a uno de los cinco siguientes bien sean solos o combinados

- Flexioacuten Suele producir fracturas transversales - Extensioacuten Puede producir tambieacuten fracturas transversales yo luxaciones

articulares

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

- Traccioacuten Suele producir desgarros cutaacuteneos musculares luxaciones etc - Compresioacuten Se debe a la aplicacioacuten de una fuerza en sentido longitudinal

tal como se produce en el caso de un nadador que se tire de cabeza a una zona con poco agua Es un mecanismo que explica las fracturas por estallido de cuerpo vertebral

- Torsioacuten Suele producir fracturas espiroideas Caso tiacutepico del esquiador cuyo esquiacute queda atrapado fijo producieacutendose un giro brusco de su cuerpo sobre la pierna que actuacutea de eje

Los accidentes de traacutefico y sus mecanismos lesivos se describen claacutesicamente seguacuten el vehiacuteculo que se vea implicado Es decir se clasificariacutean en accidentes de automoacutevil motocicletas y ciclomotores bicicletas camiones y autobuses

I ACCIDENTES DE AUTOMOacuteVIL

Dentro de este tipo de accidentes donde se ven involucrados los ocupantes del vehiacuteculo siniestrado o peatones con un vehiacuteculo podemos clasificarlos seguacuten la direccioacuten del impacto en

- Choques frontales - Choques laterales - Colisiones por alcance - Vuelco - Atropello

La interaccioacuten entre la viacutectima y el vehiacuteculo depende del tipo de colisioacuten como hemos podido observar Asiacute dentro de esta clasificacioacuten podriacuteamos subdividirlas en

- Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo - Colisioacuten entre los oacuterganos de la viacutectima y un marco externo del oacutergano

I1 Colisiones entre la viacutectima y el vehiacuteculo I1A Choques frontales La colisioacuten frontal es definida como un impacto con otro coche o un objeto de frente que reduce bruscamente la velocidad del vehiacuteculo afectado en el choque En este tipo de choque nos encontramos con el desplazamiento de los ocupantes delanteros del automoacutevil conductor y acompantildeante hacia delante Si no llevan cinturoacuten de seguridad seguiraacuten su trayectoria hasta que topen con alguacuten obstaacuteculo que frene su trayectoria (salpicadero cristal) o saldraacuten disparados hacia el exterior del coche dependiendo de la fuerza del impacto En el caso del conductor el desplazamiento sigue en general dos posibles formas

1 El desplazamiento abajo y debajo (conocido con el nombre de inmersioacuten) en el cual se produce un impacto inicial de las rodillas contra el salpicadero pudiendo producirse - Fracturas conminutas de roacutetula - Fractura diafisaria a uno o maacutes niveles de feacutemur

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

- Posible fractura luxacioacuten posterior de cadera por rotura de la ceja posterior de cotilo (debe tenerse en cuenta la proximidad del nervio ciaacutetico a este nivel y su posible lesioacuten)

Las lesiones en los pies suelen producirse bien por atrapamiento de los pies y los tobillos contra los pedales o bien por deformacioacuten brusca del panel metaacutelico se pueden producir

- Fractura de metatarsianos - Fracturas uni o bimaleolares

Asiacute en este desplazamiento se produce un impacto inicial de los miembros inferiores contra el salpicadero y unos milisegundos despueacutes golpea el toacuterax contra el volante en el caso del conductor En este segundo componente se produce la rotacioacuten hacia delante del torso hacia la columna del volante o salpicadero

2 En el desplazamiento tipo arriba y encima el cuerpo tiende a salir en una direccioacuten oblicua y hacia arriba La cabeza llega a apuntar como un ldquomisil humanordquo impactando el craacuteneo con el parabrisas el marco de alrededor espejo retrovisor

La columna cervical absorbe la energiacutea y dependiendo de la posicioacuten del cuello se pueden producir lesiones cervicales de diverso tipo que condicionan lesiones inestables de columna o lesiones medulares altas I1B Choques laterales El choque lateral es definido como la colisioacuten contra el lateral del vehiacuteculo y que acelera al ocupante lejos del punto de impacto (aceleracioacuten como oposicioacuten a la desaceleracioacuten) La mayoriacutea de los puntos de impacto en choques laterales se ha visto que ocurren entre 70 a 115deg con el punto habitual de choque justo delante del ocupante frontal y el vehiacuteculo que golpea viniendo desde el frente a 65deg A igualdad de velocidad de impacto por el vehiacuteculo incidente las lesiones son maacutes graves que en el choque frontal al estar maacutes proacuteximo el cuerpo del conductor al automoacutevil incidente o a las estructuras internas del vehiacuteculo Las lesiones estaacuten relacionadas con golpes laterales la posicioacuten del ocupante (conductor o pasajero) y la fuerza del impacto (intrusioacuten o abollamiento) Las lesiones maacutes frecuentes seriacutean

- Fracturas costales en el hemitoacuterax golpeado con lesiones intratoraacutecicas asociadas

- Fracturas de pelvis - Lesiones craneoencefaacutelicas - Rotura hepaacutetica (golpe lado del pasajero) - Rotura espleacutenica (golpe lado del acompantildeante)

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

I1C Colisioacuten por alcance Es una colisioacuten que representa un tipo diferente de biomecaacutenica Suele ocurrir cuando un vehiacuteculo estaacute detenido y es golpeado por detraacutes por otro vehiacuteculo El cuerpo tiende a dirigirse hacia delante por transmisioacuten de la energiacutea del vehiacuteculo incidente a los ocupantes del vehiacuteculo alcanzado El toacuterax es acelerado hacia delante junto con el respaldo del asiento sin embargo la cabeza retarda este movimiento respecto al tronco (no es acelerada con el resto del cuerpo) producieacutendose una hiperextensioacuten hacia atraacutes si el respaldo de la cabeza no ha sido elevado adecuadamente I1D Vuelcos Cuando el ocupante de un coche que vuelca no lleva cinturones de seguridad puede golpear cualquier parte del interior del compartimento del vehiacuteculo Por lo general este tipo de accidentes produce lesiones maacutes severas porque los movimientos que ocurren durante el vuelco son maacutes violentos y muacuteltiples El mejor predictor de la tendencia al vuelco es la relacioacuten de la distancia entre ruedas y la altura para automoacuteviles y la relacioacuten de la anchura a la altura del centro de gravedad para camionetas y vehiacuteculos comerciales La gravedad de lesiones en el caso de vuelco depende de mdashLa velocidad de comienzo mdashEl nuacutemero de giros de 90ordm mdashEl dantildeo del vehiacuteculo mdashFactores ambientales que pueden haber iniciado el vuelco En el vuelco se disipa la energiacutea en un espacio largo de tiempo Se desplaza el centro de gravedad al rotar y el primer contacto es con la cabeza contra el techo y se produce mayor lesioacuten al tocar el techo Se producen fuerzas de comprensioacuten e inclinacioacuten a nivel de cuello Son frecuentes las lesiones a nivel de columna vertebral pudiendo producirse fracturas o luxaciones vertebrales El vuelco puede acompantildearse de expulsioacuten del vehiacuteculo lo cual agrava enormemente el accidente (3) I1E Atropello Los accidentes a peatones son principalmente un problema urbano en Espantildea suponen alrededor del 17 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico (12) En antildeos recientes los anaacutelisis de datos de accidentes han proporcionado una mejor comprensioacuten del medio en que se producen los accidentes con peatones las zonas corporales lesionadas maacutes frecuente y gravemente al igual que los oriacutegenes de esas lesiones han podido identificarse Las zonas corporales lesionadas maacutes gravemente son la cabeza y el toacuterax las lesiones en miembros inferiores aunque generalmente mucho menos graves son maacutes frecuentes El tipo de colisioacuten peatoacuten ndashvehiacuteculo concuerda con un patroacuten de lesiones que describiremos como ldquoTriada de las lesiones del peatoacutenrdquo consta de tres fases diferentes 1ordf Fase-Impacto con el parachoques

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

El parachoques golpea las piernas del peatoacuten en su parte inferior (siempre dependiendo de la altura del coche) y el cuerpo se inclina hacia el coche La cineacutetica inicial del peatoacuten se divide cualitativamente en cinco zonas en funcioacuten de la altura del impacto 1 Altura de impacto inferior a 020 m 2 Altura de impacto entre 020 y 060 m 3 Altura de impacto de 060 a 065 m 4 Altura de impacto de 065 a 080 m 5 Altura de impacto superior a 080 m Seguacuten la altura del golpe el peatoacuten sufriraacute un movimiento diferente y por lo tanto unas lesiones diferentes (Fig 5) (35) 2ordf Fase-Impacto contra el borde del capoacute El impacto se produce por el golpe de la cadera contra el borde del capoacute pivotando lateralmente la parte superior del cuerpo pudiendo golpear el toacuterax contra el capoacute y la cabeza contra el parabrisas producieacutendose en este caso lesiones maacutes graves El impacto depende mucho de la velocidad con la que se produzca la colisioacuten El impacto se produce por la caiacuteda del peatoacuten al suelo Suelen producirse posiciones atiacutepicas que provocan fracturas o luxaciones articulares de diversos tipos Las lesiones de la cabeza y la columna son el resultado de la caiacuteda del paciente sobre el suelo El vehiacuteculo puede pasar por encima de la viacutectima p r oducieacutendose aplastamiento de miembros quemaduras por friccioacuten tatuaje del neumaacutetico sobre la piel (7) I2 Colisioacuten entre los oacuterganos y un marco externo Se producen por mecanismos que lesionan los oacuterganos por la propia interaccioacuten entre ellos mismos o estructuras oacuteseas del organismo Seguacuten el mecanismo que los produzca los podemos dividir en I2A Lesioacuten por compresioacuten Las lesiones por compresioacuten ocurren cuando la parte anterior del toacuterax y abdomen cesan en su movimiento hacia delante y la parte posterior continuacutea su viaje hacia adelante Los oacuterganos estaacuten atrapados el movimiento posterior continua hacia delante con lo cual las estructuras anteriores impactadas se ven atrapadas por la columna vertebral y la pared toraco-abdominal posterior I2B Lesioacuten por desaceleracioacuten Este tipo de lesiones se producen cuando una porcioacuten de un oacutergano se estabiliza cesa su movimiento hacia delante con el torso mientras que otra parte del oacutergano que es movible sigue la trayectoria hacia delante Un ejemplo seriacutean los rintildeones a nivel de la unioacuten de su pediacuteculo En este caso el pediacuteculo seriacutea el que se estabilizariacutea con el cuerpo y el rintildeoacuten seguiriacutea hacia delante I2C Lesioacuten por el cinturoacuten de seguridad Cuando se utiliza correctamente el cinturoacuten de seguridad puede reducir las lesiones que se producen en un accidente Sin embargo utilizado incorrectamente puede provocar algunas lesiones Para funcionar apropiadamente el cinturoacuten debe estar por debajo de la cresta iliacuteaca anterosuperior y arriba del feacutemur Debe estar justo o apretado lo suficiente para permanecer en el lugar durante el movimiento del impacto Utilizado de forma

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

incorrecta el cinturoacuten puede causar rotura de viacutesceras por atrapamiento de oacuterganos entre la pared anterior y la columna vertebral (5) II ACCIDENTES DE MOTOCICLETA Y CICLOMOTOR Afectan normalmente a la poblacioacuten maacutes joven (entre 14 y 30 antildeos) y suponen en Espantildea alrededor del 15 de viacutectimas mortales en accidentes de traacutefico Las principales lesiones consisten en contusiones erosiones y fracturas de miembros inferiores que se pueden producir por diferentes causas como impacto directo contra otro vehiacuteculo por caiacuteda y golpe en el momento de deslizar por el suelo o salir proyectados por el aire En el caso de choque frontal contra un obstaacuteculo fijo al salir proyectado el conductor por el manillar (dado que el centro de gravedad suele estar situado algo detraacutes del eje delantero) se produce lesiones en la columna toraacutecica debido a su disposicioacuten cifoacutetica que se exagera en el momento de la desaceleracioacuten siendo la maacutexima curvatura entre T4 y T7 (Fig 6) (3) En el caso de tratar de pasar entre un espacio estrecho como puede ser entre dos vehiacuteculos puede producirse abduccioacuten forzada de caderas con fracturas peacutelvicas y de feacutemur asociadas Tambieacuten se han descrito fracturas de ambas claviacuteculas por impacto del casco en caiacutedas Frecuentes son las abrasiones y heridas cutaacuteneas por rozamiento y los desgarros amplios de piel con heridas profundas por impacto contra las barras de fijacioacuten de las barreras laterales en las carreteras Merecen especial atencioacuten los traumatismos craneoencefaacutelicos y faciales en motoristas por su especial relevancia y espectacularidad Las lesiones craneoencefaacutelicas pueden comprender lesiones de cuero cabelludo (desgarros erosiones etc) lesiones craneales fracturas y lesiones del pareacutenquima cerebral Casi siempre se producen por un movimiento excesivo de una parte de la cabeza en relacioacuten a otra(3) Existen dos tipos baacutesicos de movimiento y ambos pueden jugar un papel en el proceso de lesioacuten a la cabeza Esos movimientos son de traslacioacuten y rotacioacuten La traslacioacuten significa de una manera simplista que el objeto no rota y el movimiento a menudo se denomina sencillamente lineal El movimiento puede ser rectiliacuteneo o curviliacuteneo aunque la velocidad puede cambiar a medida que el cuerpo se mueve En el caso del movimiento curviliacuteneo el cuerpo no rota pero la velocidad del cuerpo cambia de direccioacuten En ambos casos la velocidad de cada punto en el cuerpo seraacute siempre la misma La rotacioacuten significa que la orientacioacuten angular del cuerpo variacutea Un cuerpo que estaacute rotando es aquel en el que el movimiento de traslacioacuten de cada punto en el cuerpo es diferente La principal lesioacuten es la lesioacuten cerebral que se produce si cualquier parte es estirada comprimida o desgarrada en el interior del craacuteneo Un impacto en la cabeza puede producir deformacioacuten craneal y aunque no se fracture el tejido cerebral puede ser lesionado La reduccioacuten de la deformacioacuten del tejido cerebral es el objeto principal de la proteccioacuten craacuteneo encefaacutelica (8) El casco es la forma maacutes habitual de proteccioacuten de la cabeza y cumple su funcioacuten protectora mediante un efecto ldquode cojiacutenrdquo amortiguando el golpe a la cabeza El principio baacutesico de la proteccioacuten de la cabeza es reducir las fuerzas que podriacutean lesionar la cabeza absorbiendo parte de la energiacutea cineacutetica a traveacutes de la deformacioacuten u obstruccioacuten de otro objeto (ej almohadillado casco) (Fig 7)

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

III ACCIDENTES DE CAMIONES Y AUTOBUSES Los camiones grandes y autobuses frecuentemente no son compatibles con los automoacuteviles en los choques debido a grandes diferencias en la relacioacuten de masa y la altura Esta diferencia permite que el coche vaya bajo las estructuras del camioacuten Los ocupantes de camiones tienen una tasa de lesiones del 12 mientras que los ocupantes de coches teniacutean una tasa de lesiones del 83 Los vehiacuteculos comerciales estaacuten relacionados en maacutes accidentes con vehiacuteculo uacutenico accidentes por la noche vuelcos y muertes de conductores Los vehiacuteculos maacutes grandes son menos estables cuando hacen cambios de carril y cuando giran en esquinas si ademaacutes antildeadimos excesiva velocidad el riesgo se incrementa Los ocupantes de camiones ligeros tienen un riesgo de lesioacuten maacutes alto que los ocupantes de automoacuteviles y ademaacutes sus vehiacuteculos son maacutes agresivos que los coches y tienen tasas maacutes altas de vuelcos en accidentes con un uacutenico vehiacuteculo Se piensa que el 45 de los choques entre camiones o autobuses son por fallo del conductor y el 11 por fallo del equipo Muchas fuentes comparan la seguridad para diferentes medios de viaje ndashson tiacutepicos los datos del Consejo de Seguridad Nacional de 1989 Los datos para 1987 mostraban una mortalidad en ocupantes de automoacutevil y taxi de 97 muertes por mil millones de millas de viaje las tasa de comparacioacuten para pasajeros que utilizan otros modos de desplazamiento son middot Para autobuses 03 middot Para ferrocarril 13 middot Para aeroliacuteneas 07

PROCEDIMIENTOS OPERATIVOS Y ASISTENCIALES EN LA ATENCIOacuteN AL LESIONADO DE TRAacuteFICO Los procedimientos operativos y asistenciales son un conjunto de actuaciones realizadas por profesionales sanitarios tanto ldquoin siturdquo como durante el traslado del traumatizado y transferencia al centro sanitario maacutes idoacuteneo en donde recibiraacute el tratamiento definitivo de sus lesiones La adecuada operatividad de los servicios de emergencias aplicada a la atencioacuten al accidentado de traacutefico obliga a desarrollar estos procedimientos operativos y asistenciales que incluyen todas las acciones que deben llevarse a cabo Desde que el equipo asistencial (independientemente del nivel) es activado y se le asigna un caso por el Centro coordinador hasta que concluye su actuacioacuten En los uacuteltimos antildeos se ha producido un aumento de los equipos asistenciales extrahospitalarios asiacute como una mayor profesionalizacioacuten del personal sanitario dedicados a la atencioacuten Con ellos se ha producido un descenso en la morbimortalidad del paciente traumaacutetico grave especialmente en el traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) donde se ha pasado de mortalidades cercanas al 60 hasta cifras proacuteximas al 25 Pese a ello se sigue careciendo de un plan integrador que de forma global y coordinada incluya a todos los estamentos y niveles asistenciales protagonistas de un sistema de atencioacuten traumatoloacutegica Urge detectar de la forma maacutes objetiva posible las praacutecticas susceptibles de mejora que pueden darse en cualquiera de las fases o niveles asistenciales de este proceso o en la coordinacioacuten inter niveles De esta forma se garantizariacutea entre otras cosas

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

a La adecuada derivacioacuten de pacientes a centros hospitalarios independientemente de la hora del diacutea (no operatividad nocturna de equipos asistenciales aeacutereos) b El traslado al centro uacutetil en lugar de al hospital maacutes proacuteximo al lugar c La ubicacioacuten maacutes adecuada de las unidades asistenciales por parte de los SEM para prestar asistencia a las patologiacuteas tiempo dependiente del lesionado de traacutefico d La ausencia de demoras injustificadas en el tiempo en las distintas fases e interfases del proceso asistencial e La homogeneidad y con ella la posibilidad de centralizacioacuten de los registros asistenciales de trauma en los que queden de forma obligada reflejados los datos relativos a la cinemaacutetica del accidente f La coordinacioacuten entre instituciones extrahospitalarias y hospitalarias asiacute como entre diferentes servicios hospitalarios que intervienen en el proceso trauma g El seguimiento y anaacutelisis de todo el proceso asistencial de los pacientes que se incorporan a la liacutenea de atencioacuten extrahospitalaria-hospitalaria asiacute como a aquellos pacientes graves que llegan a urgencias hospitalarias sin asistencia meacutedica extrahospitalaria Tambieacuten merece la pena contemplar con especial atencioacuten el seguimiento a casos de reimplante de miembros o donantes en asistolia como viacutectimas de accidentes de traacutefico cuyos resultados tambieacuten dependen del buen funcionamiento de toda la cadena asistencial Objetivos Los objetivos fundamentales de los procedimientos operativos son bull La disminucioacuten de la variabilidad en la praacutectica operativa y cliacutenica de emergencias bull Acortar los tiempos en la toma de decisiones cliacutenicas bull Mejorar los criterios de la calidad prestada en la asistencia bull La optimizacioacuten del uso de los recursos utilizados bull La coordinacioacuten con otros intervinientes y otros niveles asistenciales con unificacioacuten de criterios cliacutenicos entre niveles bull El anaacutelisis posterior del proceso asistencial y optimizacioacuten de eacuteste bull El uso de los procedimientos como herramienta formativa de los profesionales bull Fundamentar un proceso asistencial integral al accidentado de traacutefico Aacutembito de aplicacioacuten Los procedimientos operativos y asistenciales pueden ser uacutetiles y aplicables a todos los operadores que interactuacutean durante la fase del accidente de traacutefico bomberos fuerzas de seguridad Proteccioacuten Civil voluntarios de Cruz Roja asiacute como a cualquier profesional sanitario ya sea meacutedico enfermeroa o teacutecnico Fases de los procedimientos operativos y asistenciales La actuacioacuten ante el accidente se ha dividido en dos fases la previa a la atencioacuten inicial y la asistencial (ldquoin siturdquo y durante el traslado hasta la transferencia al centro hospitalario uacutetil)

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Algunos de las actividades expuestas en cada fase pueden solaparse en el tiempo en funcioacuten del escenario que se presente o las necesidades y caracteriacutesticas del cuadro cliacutenico y patroacuten lesional del paciente Los contenidos tienen que considerarse por tanto como de necesaria consideracioacuten y aplicacioacuten por parte de los profesionales pero con desarrollo temporal diferente en funcioacuten del caso Fase previa Valoracioacuten de la escena Durante esta fase el interviniente que llegue en primer lugar al punto del accidente deberaacute confirmar y complementar la informacioacuten que a continuacioacuten se detalla al centro de coordinacioacuten con el fin de movilizar el resto de recursos necesarios y aportar todos estos datos al equipo meacutedico durante su aproximacioacuten al lugar bull Lugar exacto del accidente bull Nuacutemero y tipo de vehiacuteculos involucrados bull Existencia de mercanciacuteas peligrosas bull Identificacioacuten de otros intervinientes presentes o ausencia de los necesarios Informacioacuten a Cuerpos y Fuerzas de Seguridad y a los Cuerpos de Extincioacuten y Rescate bull Climatologiacutea bull Estado de la calzada y mejores accesos bull Estimacioacuten del nuacutemero de accidentados En la fase previa a la atencioacuten inicial el equipo de emergencias debe realizar la aproximacioacuten al lugar del accidente la evaluacioacuten de la escena el acceso o aproximacioacuten a la viacutectima el triage inicial y la extraccioacuten de pacientes Aproximacioacuten Se entiende como la llegada al lugar del suceso de forma raacutepida y segura teniendo en cuenta bull Tipo de vehiacuteculo asistencial bull Caracteriacutesticas de las viacuteas de acceso bull Experiencia y pericia del conductor de la ambulancia bull Ruta principal y alternativas posibles bull Otros vehiacuteculos de intervencioacuten presentes bomberos policiacutea etc El primer de los interviniente que llegue a la zona del suceso debe realizar una evaluacioacuten de la misma teniendo en cuenta tres componentes tras lo que informaraacute de todos los detalles uacutetiles al centro coordinador sanitario bull Seguridad Consiste en evaluar los posibles peligros existentes para disminuir o eliminar los riesgos a los intervinientes y los pacientes bull Escena Evaluando el nuacutemero de vehiacuteculos involucrados grado y tipo de dantildeo de cada uno de ellos bull Situacioacuten Evaluando los aspectos asistenciales tras un anaacutelisis del suceso que incluye el nuacutemero de viacutectimas y la estimacioacuten de gravedad de eacutestas

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

No existe un procedimiento de actuacioacuten claro y uacutenico en la fase de aproximacioacuten lo que si existe son unas recomendaciones a la hora de realizarla bull Todas las personas involucradas en la asistencia a un accidente de traacutefico deben tener como maacutexima la seguridad de los intervinientes y de los pacientes bull Una vez realizado el anaacutelisis de la escena y garantizada la seguridad hay que identificar a los lesionados con la mayor necesidad de cuidados meacutedicos de emergencia Ante la existencia de un incidente con muacuteltiples viacutectimas seraacute prioritario salvar al maacuteximo nuacutemero de pacientes antes de enfocar los recursos a un solo paciente bull Priorizar la evaluacioacuten y manejo de los pacientes que han sido identificados como los maacutes necesitados de atencioacuten Evaluacioacuten de la escena Control del escenario Se llevaraacute a cabo extremando las medidas de seguridad observando la existencia de derrames de liacutequidos inflamables vehiacuteculos inestables tendido eleacutectrico mercanciacuteas peligrosas humos etc pudieacutendonos encontrar con dos situaciones bull Si existen en el lugar cuerpos y fuerzas de seguridad del estado (CFSE) o de rescate y extincioacuten se contactaraacute con los responsables para valorar lo relativo a la seguridad de todo el equipo y los pacientes El vehiacuteculo se detendraacute pasado el accidente a unos 10 metros del mismo bull Si auacuten no existen otros intervinientes en la zona y el equipo sanitario es el primero en llegar se solicitaraacute la presencia de la policiacutea siendo responsabilidad de ellos la sentildealizacioacuten del lugar del siniestro Cualquier cuerpo de intervencioacuten se aproximaraacute extremando las medidas de seguridad Debemos considerar que el mejor elemento de sentildealizacioacuten es el propio vehiacuteculo que se debe colocar a unos 25 metros antes del lugar de actuacioacuten sirviendo ademaacutes de barrera fiacutesica Esta distancia se incrementaraacute en caso de cambios de rasante curvas y tuacuteneles o riesgos antildeadidos El vehiacuteculo asistencial se giraraacute ligeramente unos 30ordm hacia la mediana con el fin de ampliar el campo de proteccioacuten y permitir la bajada sin riesgo del personal En caso de viacuteas raacutepidas esta distancia se incrementaraacute a 75 metros Los vehiacuteculos que intervengan en el rescate de las viacutectimas del accidente deberaacuten situarse proacuteximos a los vehiacuteculos accidentados pero guardando las distancias de seguridad en previsioacuten de la posible aparicioacuten de riesgos durante la actuacioacuten (incendio explosioacuten derrame de liacutequidos inflamables materias peligrosas etc) bull En ambos casos se debe posicionar todos los vehiacuteculos con las luces encendidas protegiendo al vehiacuteculo accidentado tanto las de posicioacuten como las de emergencia y prioritarios El control del escenario incluye la seguridad activa y pasiva del personal y pacientes y el contacto y coordinacioacuten con los otros cuerpos intervinientes bull Lo primero que se debe hacer es asegurar el periacutemetro del accidente siendo responsabilidad de los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad el hacerlo Para ello a la llegada de los equipos es fundamental sectorizar marcando la zona de intervencioacuten aacuterea de peligro y de seguridad El objetivo perseguido es evacuar lo maacutes precozmente posible a los heridos al aacuterea de seguridad para que sean atendidos Siempre usando equipos de proteccioacuten personal bull Ponerse en contacto con los Cuerpos y Fuerzas de Seguridad si auacuten no se ha hecho

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

bull Se debe desconectar la ignicioacuten del vehiacuteculo accidentado a traveacutes de la llave del contacto Intuir que la bateriacutea por su ubicacioacuten pueda estar dantildeada siendo susceptible de producirse el derrame de aacutecido chispas por contacto del borne con la chapa o explosioacuten (por sobrecalentamiento interior o exterior de la bateriacutea y acumulacioacuten de gases en su interior) Cuando las circunstancias lo permitan se deberiacutea desconectar el cable del polo negativo de la bateriacutea accioacuten que suele ser realizada por los bomberos En el caso de vehiacuteculos hiacutebridos (vehiacuteculos que combinan dos motores uno eleacutectrico y otro de explosioacuten) no existen en la actualidad procedimientos validados de actuacioacuten debieacutendose extremar las medidas de seguridad con ellos en lo referente a las bateriacuteas que portan bull Asegurar los vehiacuteculos accidentados Un vehiacuteculo que se encuentre inestable es un peligro potencial que afecta tanto a las viacutectimas como a los profesionales que trabajan en la zona del rescate Todos los vehiacuteculos implicados deben estabilizarse con la mayor precocidad posible sobre la posicioacuten en la que se encuentren siendo eacutesta una tarea fundamental de los bomberos Nunca debemos intentar dar la vuelta al vehiacuteculo en caso de vuelco sobre el techo Si el vehiacuteculo se ha quedado en una posicioacuten con riesgo de despentildearse o caer al vaciacuteo debemos actuar raacutepidamente utilizando medios alternativos bull Tambieacuten es tarea de los bomberos el control del derrame de combustibles cables eleacutectricos postes etc teniendo el resto de los intervinientes que considerar el peligro que suponen antes de su intervencioacuten en el lugar bull Utilizar siempre ropas reflectantes que identifiquen a los miembros de los equipos de intervencioacuten tanto durante el diacutea como de noche asiacute como en situaciones atmosfeacutericas adversas (niebla lluvia etc) bull Utilizar equipos de proteccioacuten individual casco guantes ropa igniacutefuga guantes de seguridad anticorte (ademaacutes de los guantes de laacutetex) botas de seguridad casco y equipos de proteccioacuten respiratoria (cuando la situacioacuten lo requiera) bull Estar equipados con extintores de polvo seco polivalente ABC por si el equipo meacutedico llega antes que el de rescate y extincioacuten Si el incendio es de grandes proporciones se utiliza espuma sinteacutetica con poliacutemeros que proporcionan estabilidad a la espuma aunque la utilizacioacuten de eacutestas suele ser de uso exclusivo de los cuerpos de rescate y extincioacuten bull Realizar un rastreo perimetral de la zona del accidente para localizar otras viacutectimas que podriacutean haber salido despedidas del vehiacuteculo siniestrado Acceso o aproximacioacuten a la viacutectima En el caso de los pacientes atrapados hay una serie correlativa y ordenada de acciones y teacutecnicas para facilitar el abordaje de los intervinientes a las viacutectimas atrapadas en el interior que se realizan tras la estabilizacioacuten del vehiacuteculo y previas a la extraccioacuten de las mismas y segura a traveacutes de los espacios o accesos que maacutes seguridad ofrezca El personal sanitario debe ser autorizado antes de su entrada por el coordinador del rescate con el objeto de asegurar que las condiciones son adecuadas para la proteccioacuten personal En la atencioacuten a los pacientes atrapados se deben valorar las siguientes consideraciones Soporte vital del paciente atrapado (SVATRP) Se define como el conjunto de actividades terapeacuteuticas baacutesicas previas al rescate que permitan evitar las causas de muerte salvable (hemorragia asfixia shock) teniendo prioridad al rescate

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

La evaluacioacuten inicial debe ser raacutepida empleando el ABCD del paciente traumaacutetico Se valoran las prioridades y deteccioacuten de problemas vitales con la adopcioacuten inmediata de medidas especificas para su solucioacuten Este punto se desarrolla maacutes adelante en la valoracioacuten primaria de la Fase de Asistencia Sanitaria Inmovilizacioacuten previa del paciente atrapado Estas teacutecnicas son de especial consideracioacuten en estos pacientes dado que las viacutectimas se encuentran en esta condicioacuten por haber soportado mecanismos lesionales de mucha energiacutea (asiacute como las estructuras del vehiacuteculo) hecho que los hace maacutes susceptibles de tener maacutes lesiones o con posibilidad de empeorarlas o producirlas de nuevo por su manejo complicado en la extraccioacuten Por ello la adecuada inmovilizacioacuten tiene especial importancia debido a que tiene por objetivo estabilizar lesiones existentes y evitar lesiones secundarias que agravariacutean auacuten maacutes su estado y dificultariacutean su posterior recuperacioacuten Se efectuacutea por el personal sanitario presente en el mismo lugar del accidente prestando especial atencioacuten a las lesiones de la columna vertebral Los dispositivos inmovilizadores utilizados no deben ser retirados por ninguacuten motivo hasta que sea descartada radioloacutegicamente una lesioacuten espinal Si es necesario se solicitaraacute al responsable del cuerpo de rescate y extincioacuten la creacioacuten de espacios especiacuteficos para realizar valoraciones y tratamientos ldquoin siturdquo Las lesiones de la columna se deben sospechar cuando se presente cualquiera de las circunstancias reflejadas en la Tabla I

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Triage o clasificacioacuten Se define como el conjunto de procedimientos asistenciales que ejecutados sobre la viacutectima orientan sobre sus posibilidades de supervivencia inmediata determinan las maniobras baacutesicas previas a su evacuacioacuten y establecen la priorizacioacuten en el tratamiento y el transporte En el caso del paciente atrapado su triage previo exigiraacute la adopcioacuten de medidas urgentes de extraccioacuten si se determina que existe una patologiacutea de riesgo vital inminente o bien la realizacioacuten de teacutecnicas de emergencias en el mismo lugar de atrapamiento donde se encuentra la viacutectima si no es posible su extraccioacuten raacutepida La clasificacioacuten es fundamental en la asistencia a una viacutectima concreta pero cobra todo su sentido cuando existen varias o muacuteltiples viacutectimas En estos casos la categorizacioacuten de pacientes pretende atender al mayor nuacutemero de viacutectimas estableciendo priorizaciones en la atencioacuten con el fin de dedicar los esfuerzos asistenciales y recursos a aquellos pacientes con lesiones de riesgo vital pero de resultado evitable Existen una serie de principios que se deben tener presentes a la hora de utilizar un meacutetodo de triage bull La salvacioacuten de la vida tiene preferencia sobre la de un miembro y la conservacioacuten de la funcioacuten sobre la correccioacuten del defecto anatoacutemico bull Las principales amenazas para la vida estaacuten constituidas por la asfixia la hemorragia y el shock (lesiones de riesgo vital) bull La clasificacioacuten debe conseguir identificar ante todo aquellos pacientes criacuteticos que necesitan reanimacioacuten inmediata y separarlos de los demaacutes ademaacutes de aquellos que no deberaacuten recibir asistencia bien por ser leves y soacutelo precisan auto-cuidados o bien porque sufran lesiones objetivamente mortales El procedimiento de triage y clasificacioacuten de viacutectimas es continuo y se debe realizar en cada una de las fases de asistencia al paciente o de atencioacuten al accidente de traacutefico en las que se tenga que decidir por la adopcioacuten de una determinada teacutecnica o medida (estabilizacioacuten inmovilizacioacuten evacuacioacuten priorizadahellip) en funcioacuten del pronoacutestico manejado (del paciente individual o de la situacioacuten IMV) La necesidad de clasificar a los heridos de un incidente de muacuteltiples viacutectimas (IMV) es un hecho aceptado Sin embargo donde no hay acuerdo es en determinar el procedimiento para llevarlo a cabo asiacute como las categoriacuteas en que deben ser clasificados los heridos y otros muchos aspectos relacionados con este asunto Esta es la razoacuten de los numerosos meacutetodos existentes en la literatura y ninguno de ellos con resultados concluyentes A nivel extrahospitalario los maacutes utilizados son los meacutetodos funcionales que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima Son los de uso maacutes sencillo los que menos formacioacuten requieren y maacutes raacutepidos son de aplicar en una situacioacuten de IMV

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

1- Meacutetodos funcionales Son meacutetodos que asignan la prioridad de asistencia meacutedica atendiendo al estado de las funciones vitales baacutesicas que presenta la viacutectima A este tipo de meacutetodo pertenecen bull START (Simple Triage and Rapid Treatment) Destinado a la clasificacioacuten de heridos en accidentes de muacuteltiples victimas por parte de personal no meacutedico Estaacute considerado como meacutetodo sencillo raacutepido de aplicar y con una alta sensibilidad en la deteccioacuten de heridos graves bull SHORT (Sale caminando Habla sin dificultad Obedece ordenes sencillas Respira Taponar hemorragias) Este meacutetodo no precisa de recuentos numeacutericos para su caacutelculo ni control de constantes vitales agilizando el triage bull MRCC (Meacutetodo Raacutepido de Clasificacioacuten en Cataacutestrofes) que es considerado una variante del meacutetodo START (para situaciones de AMV o cataacutestrofes) bull Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) Este meacutetodo requiere formacioacuten meacutedica para su aplicacioacuten Basa su evaluacioacuten en tres paraacutemetros relacionados con las constantes vitales frecuencia respiratoria tensioacuten arterial (TAS) y escala de Glasgow Tiene un gran poder predictivo sobre la mortalidad de las viacutectimas Permite valorar la gravedad y estabilidad fisioloacutegica durante y tras el transporte de pacientes traumatizados de forma sencilla El caacutelculo se obtiene de la siguiente foacutermula RTS = 09368 x valor x GCS + 07326 x valor x TAS + 02908 x valor x FR Es recomendable para su uso en urgencias y protocolos de traslado bull ITP (Iacutendice de Trauma Pediaacutetrico) Sistema de evaluacioacuten raacutepida y derivacioacuten del paciente pediaacutetrico accidentado Se aplica a seis componentes tres paraacutemetros anatoacutemicos (peso heridas fracturas) y tres paraacutemetros funcionales (viacutea aeacuterea presioacuten sistoacutelica y evaluacioacuten de la conciencia)

- El peso tiene correlacioacuten con el tamantildeo del paciente y es una medida antropomeacutetrica asiacute cuanto maacutes pequentildeo es nuestro paciente mayor gravedad potencial del trauma La fuerza de impacto alcanzaraacute en un aacuterea compactada mayor cantidad de oacuterganos yo sistemas Las heridas y fracturas inciden en la mortalidad y permiten cuantificar la gravedad de las lesiones

- La viacutea aeacuterea (VA) es una expresioacuten de funcioacuten vital asiacute como del nivel de atencioacuten que requiere la viacutectima para su adecuado manejo La necesidad o no de instrumentar la VA es un iacutendice de la gravedad de la lesioacuten y del compromiso funcional del paciente No se utiliza la frecuencia respiratoria dada su notoria variabilidad e inadecuado registro habitual

- La presioacuten arterial sistoacutelica (TAS) es un paraacutemetro que evaluacutea la respuesta hemodinaacutemica al trauma La deteccioacuten de pulsos perifeacutericos tiene ideacutentico valor que la TAS y se consideran equivalentes La presencia de pulso radial equivale a una TAS mayor de 90 mm Hg Cuando el pulso radial estaacute ausente y se detecta pulso femoral la TAS se encuentra entre 90 y 50 mm Hg Si el pulso femoral estaacute ausente la TAS se situacutea por debajo de los 50 mm Hg

- La evaluacioacuten de la conciencia determina la gravedad y el pronoacutestico siendo el nivel de conciencia el signo global maacutes importante para la evaluacioacuten La escala de categorizacioacuten para cada componente implica la graduacioacuten de eacutestos como criacutetico o grave (-1) moderado (+1) o miacutenimo (+2) La suma de

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

los puntajes otorgados seraacute el ITP y se extenderaacute desde el miacutenimo posible (-6) al maacuteximo puntaje (+12)

2- Meacutetodos lesionales Atribuyen el grado de prioridad atendiendo a las lesiones que presenta Dentro de ellos tenemos ISS (Injury Severity Score) AIS (Abreviated Injury Score) propuesto por la Organizacioacuten de Aviacioacuten Civil Internacional (OACI) CRIS (Compehensive Research Injury Scale) del Comiteacute de Aspectos Meacutedicos de Seguros del Automoacutevil 3- Meacutetodos mixtos Atribuyen una prioridad de atencioacuten meacutedica seguacuten el estado de las constantes vitales y de las lesiones que presenta cada viacutectima bull CRAMS Meacutetodo mixto que valora sucesivamente la circulacioacuten respiracioacuten las lesiones de abdomen y toacuterax el aspecto motor y el nivel de conciencia Extraccioacuten Entendemos como tal el rescate con inmovilizacioacuten previa de viacutectimas que sufren un accidente de traacutefico y que han quedado atrapadas en el vehiacuteculo accidentado considerando persona atrapada aquella que no puede salir por sus propios medios La valoracioacuten y manejo inicial del paciente comienzan en el momento en que se puede acceder al mismo teniendo por lo tanto prioridad sobre las maniobras de extraccioacuten La extraccioacuten es un procedimiento operativo de actuacioacuten con teacutecnicas de descarcelacioacuten inmovilizacioacuten y movilizacioacuten encaminado a la liberacioacuten combinada entre los servicios asistenciales y los cuerpos de rescate del paciente atrapado garantizando su seguridad en todo momento Es prioritario en esta fase establecer un coordinador siendo el responsable de la seguridad de los intervinientes de las maniobras y teniendo el mando sobre el equipo de rescate y sanitario Seraacute responsabilidad de los Cuerpos de rescate (bomberos) la descarcelacioacuten de los heridos liberando al paciente de las estructuras del vehiacuteculo que no permiten su salida asiacute como creando accesos y espacios para la valoracioacuten e inmovilizacioacuten a realizar por los sanitarios o una viacutea de salida adecuada para el paciente Esta tarea deberaacute abordarse tras establecer una estrategia coordinada con el responsable sanitario que seraacute el que supervise en queacute momento se debe proceder y coacutemo debe ser la movilizacioacuten posterior a ella tras la estabilizacioacuten del paciente La extraccioacuten debe realizarla el personal de rescate con la utilizacioacuten de procedimientos estandarizados y preestablecidos utilizando herramientas adecuadas para llevar a cabo cada procedimiento pero bajo la supervisioacuten del personal sanitario que garantice la seguridad sanitaria del paciente El objetivo es desplazar al paciente hacia el exterior del vehiacuteculo una vez esteacute completamente inmovilizado y estabilizado de una forma coordinada evitando los movimientos que puedan causar o aumentar lesiones existentes

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Fase de asistencia sanitaria Comprende las fases de Valoracioacuten Primaria y Secundariacutea asiacute como la de Traslado a Hospital uacutetil La fase de inmovilizacioacuten normalmente ocurre entre la valoracioacuten primaria y secundaria pero puede realizarse en otro momento de la asistencia en funcioacuten del caso Durante la valoracioacuten primaria una vez extraiacutedo el paciente del vehiacuteculo y si es posible en el interior del habitaacuteculo asistencial para velar por su intimidad y privacidad asiacute como por su proteccioacuten teacutermica se van poniendo en marcha medidas de soporte como pueden ser la apertura de la viacutea aeacuterea la administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones alto flujo apoyo ventilatorio con un dispositivo de bolsa autohinchable compresioacuten de hemorragias externas y reposicioacuten de volumen mientras se realiza la valoracioacuten del paciente con la sistemaacutetica ATLS (Advanced Trauma Life Support) del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) En circunstancias de riesgo vital como un neumotoacuterax a tensioacuten seriacutea necesario actuar ldquoin siturdquo para descomprimir el toacuterax y evitar la muerte precoz 1- Valoracioacuten primaria Tiene como objetivo el detectar y tratar las lesiones que pueden amenazar la vida del paciente mediante una evaluacioacuten sistemaacutetica de la viacutea aeacuterea con control cervical (A) la ventilacioacuten (B) la circulacioacuten (C) la valoracioacuten de dantildeo neuroloacutegico (D) debiendo en uacuteltimo lugar desnudar al paciente en la exposicioacuten (E) Las lesiones criacuteticas detectadas en esta primera valoracioacuten no pueden esperar a ser resueltas y deben ser tratadas de inmediato

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Este esquema ABCDE nos permite identificar a los pacientes con lesiones cuya resolucioacuten se escapa de nuestra competencia y que deben ser trasladados al hospital uacutetil cuanto antes El tiempo de asistencia (desde la llegada al lugar hasta iniciar el traslado al centro hospitalario uacutetil) es fundamental en el paciente traumaacutetico grave Han de abordarse ldquoin siturdquo lesiones que condicionen un riesgo vital hemorragias externas problemas en la viacutea aeacuterea situaciones de hipoxia o de shock sin demorarse demasiado ya que la resolucioacuten terapeacuteutica definitiva se consigue en el centro hospitalario uacutetil Es por ello por lo que debemos saber suministrar al paciente soacutelo aquellas medidas de las que pueda obtener un beneficio real (control de la viacutea aeacuterea oxigenacioacuten abordaje venoso fluidoterapia analgesia sedacioacuten etc) en el menor tiempo posible acortando con ello el intervalo de tiempo libre de cirugiacutea Seguacuten el consenso internacional a este respecto se recomienda que el tiempo de asistencia de un trauma grave en el aacutembito extrahospitalario no deberiacutea superar los 20 minutos a no ser que el paciente se encuentre atrapado o aparezca alguna circunstancia que nos obligue a superar este tiempo hecho que deberiacutea quedar registrado en la historia cliacutenica Viacutea aeacuterea (VA) con control cervical La prioridad en el manejo del paciente politraumatizado es conseguir una viacutea aeacuterea permeable y todas nuestras acciones deben ser realizadas bajo estricto control de la estabilidad de la columna cervical (inmovilizacioacuten en posicioacuten neutra) Soacutelo hay una intervencioacuten sobre el paciente que pueda equipararse seguacuten las uacuteltimas recomendaciones del ATLS a la importancia de realizar el control de la viacutea aeacuterea y es el control de una hemorragia externa exanguinante Para evaluar la permeabilidad de la VA lo primero es preguntar al paciente coacutemo se encuentra Un paciente que se comunica verbalmente tendraacute una VA permeable En un paciente inconsciente debemos evaluar su VA y garantizar la permeabilidad de la misma Una respiracioacuten ruidosa implica una obstruccioacuten parcial de la viacutea aeacuterea de la misma forma que un estridor Las maniobras esenciales para abrir y mantener permeable la viacutea aeacuterea incluyen bull Limpieza manual de la VA extraccioacuten de material extrantildeos dentro de la cavidad bucal utilizando los dedos o con pinzas (pinzas de Magill) bull Maniobras manuales de apertura de la VA Un paciente inconsciente y en decuacutebito supino la lengua pierde su tonicidad muscular y puede obstruir la hipofaringe Para evitar esto disponemos de dos teacutecnicas desplazamiento mandibular (triple maniobra modificada sin hiperextensioacuten cervical) o elevacioacuten del mentoacuten bull Aspiracioacuten En ocasiones la presencia de sangre o voacutemito es la responsable de la obstruccioacuten de VA Son preferibles las sondas riacutegidas (tipo Yankauer) a las blandas bull Uso de caacutenulas orofariacutengeas Evitan la obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea en el paciente con bajo nivel de conciencia pero no previenen la broncoaspiracioacuten ya que no sellan la viacutea aeacuterea bull Intubacioacuten orotraqueal Se considera la teacutecnica de eleccioacuten en el aislamiento de la viacutea aeacuterea Indicada en pacientes incapaces de mantener la permeabilidad de su viacutea aeacuterea incluidos los que presentan una puntuacioacuten en la escala de coma de Glasgow (ECG) menor de 9 puntos (Tabla III) bull Utilizacioacuten de viacuteas alternativas de aislamiento de la viacutea aeacuterea (mascarilla lariacutengea combitubo etc)

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Ventilacioacuten La administracioacuten de oxiacutegeno con dispositivos de alto flujo (mascarilla tipo Venturi) con FiO2 elevadas es absolutamente primordial en el paciente traumatizado grave Lo primero seraacute ver si el paciente ventila o no En caso negativo actuaremos con el algoritmo de parada respiratoria Si respira vamos a evaluar coacutemo lo hace comprobando la frecuencia respiratoria el trabajo respiratorio si existe tiraje movimiento del toacuterax uso de musculatura accesoria mediante inspeccioacuten de ambos hemitoacuterax realizando tambieacuten palpacioacuten y auscultacioacuten de dicha aacuterea En una primera inspeccioacuten comprobamos si hay heridas o contusiones en cuello y en toacuterax El cuello debe valorarse en la evaluacioacuten de la funcioacuten ventilatoria asiacute como la existencia de herida abierta enfisema subcutaacuteneo (posible neumotoacuterax subyacente) crepitacioacuten lariacutengea (rotura lariacutengea) desviacioacuten traqueal (neumotoacuterax a tensioacuten) e ingurgitacioacuten yugular (neumotoacuterax a tensioacuten taponamiento cardiaco) En el toacuterax debemos hacer inspeccioacuten de toda su aacuterea (en busca de hematomas equimosis deformidades o movimientos paradoacutejicos) palpacioacuten de toda su superficie (en busca de crepitacioacuten o dolor) percusioacuten en todos sus planos (descartando timpanismo o matidez) y auscultacioacuten (en busca de tonos cardiacos o murmullo vesicular apagados) Ante todo se buscaraacuten de forma activa las lesiones criacuteticas que puedan acabar en breve con la vida del paciente si no se descubren a tiempo y se tratan

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Debemos utilizar la pulsioximetriacutea y el capnoacutegrafo como elementos diagnoacutesticos fundamentales para valorar el estado inicial del paciente valorando la saturacioacuten de O2 y los niveles de ETCO2 (en el paciente intubado) asiacute como la evolucioacuten de estos Si el paciente ventila por siacute mismo le pondremos una mascarilla tipo venturi Si precisa apoyo ventilatorio se realizaraacute ventilacioacuten con la bolsa autohinchable conectada siempre a una fuente de oxiacutegeno al 100 hasta que se pueda conseguir una VA definitiva mediante intubacioacuten Circulacioacuten y control de la hemorragia El objetivo es detectar la hemorragia (externa y evidente o interna y oculta) buscar activamente datos cliacutenicos de shock si es posible identificar el tipo (hemorraacutegico cardiogeacutenico etc) y su gravedad e iniciar el tratamiento lo antes posible

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

En el aacutembito extrahospitalario la identificacioacuten del shock es un diagnoacutestico fundamentalmente cliacutenico pulso (calidad frecuencia y regularidad) relleno capilar piel (aspecto color y temperatura) frecuencia y trabajo respiratorio y alteracioacuten del nivel de conciencia aunque con frecuencia suelen estar dotados los equipos meacutedicos de emergencia de dispositivos de analiacutetica sanguiacutenea capaces de ofrecernos los paraacutemetros gasomeacutetricos y de perfusioacuten tisular (exceso de base y lactato) del paciente antes de nuestra llegada al hospital Es fundamental valorar los signos cliacutenicos que presenta el paciente para establecer en queacute fase del shock se encuentra y determinar asiacute la cuantiacutea de las peacuterdidas No se debe olvidar la realizacioacuten de una monitorizacioacuten electrocardiograacutefica del paciente para objetivar la frecuencia cardiaca de forma continua y el ritmo cardiaco Se deben abordar dos viacuteas venosas perifeacutericas de grueso calibre con dos cateacuteteres cortos por los que se infundiraacute inicialmente suero fisioloacutegico En caso de dificultad se deberiacutea intentar el abordaje de una viacutea intraoacutesea (de eleccioacuten en la edad pediaacutetrica) o central sin demorar por ello el traslado Seguacuten la severidad del shock y la cuantiacutea de la peacuterdida hemaacutetica la fluidoterapia inicial debe de ser maacutes o menos agresiva observando la respuesta hemodinaacutemica del paciente y en base a ello objetivando si el sangrado interno sigue o no activo Si la infusioacuten de cristaloides (suero fisioloacutegico o ringer lactato) supera los 2000 ml en los primeros 20 minutos y se debe proseguir la infusioacuten de fluidos para mantener las

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

tensiones arteriales podemos pensar en administrar soluciones coloides del tipo del hidroxietilalmidoacuten (HEA) Si se administran repetidas cargas de suero fisioloacutegico y no se consigue mejorar el estado hemodinaacutemico del paciente se debe pensar que la hemorragia es incoercible o que se trata de un tipo de shock diferente al hipovoleacutemico Se precisa administrar cantidades considerables de fluidos estos deben estar almacenados a una temperatura adecuada para el paciente evitando tenerlos a temperaturas ambientales extremas El paciente traumatizado grave no debe disponerse durante el traslado en posicioacuten Trendelemburg al dificultar con ello la ventilacioacuten (ascenso de las viacutesceras abdominales contra el diafragma) y aumentar la presioacuten intracraneal Es por ello por lo que se trasladaraacute en decuacutebito supino manteniendo el control cervical estricto Valoracioacuten neuroloacutegica Debemos evaluar el nivel de conciencia del paciente las pupilas y signos de lateralizacioacuten o focalidad grosera La escala de coma de Glasgow (ECG) nos aporta informacioacuten sobre la funcioacuten cerebral y el pronoacutestico Una puntuacioacuten entre 14-15 se correlaciona con un traumatismo craneoencefaacutelico (TCE) leve de 9-13 moderado y lt 8 TCE grave Es recomendable realizar la evaluacioacuten neuroloacutegica cada 5 minutos para detectar cambios en el nivel de conciencia por lo que es fundamental asociar la hora a la que se ha realizado la valoracioacuten asiacute como tambieacuten es importante evaluar el tamantildeo y reactividad de las pupilas a la luz (reflejo fotomotor) Una pupila dilatada unilateralmente o fijas y dilatadas de forma bilateral indica la herniacioacuten cerebral que traduce lesioacuten ocupante de espacio (hematoma intracraneal) y requiere una intervencioacuten precoz para reducir la presioacuten intracraneal (PIC) En caso de estar ante un trauma craneoencefaacutelico la lesioacuten primaria del tejido cerebral soacutelo podraacute abordarse en el aacutembito hospitalario pero en nuestro terreno podremos incidir en el pronoacutestico de forma clara evitando la aparicioacuten de lesioacuten secundaria provocada por situaciones de hipoxia hipercapnia hipotensioacuten por la aparicioacuten de dolor hipo o hiperglucemia etc En situaciones de compromiso de espacio con evidentes signos de hipertensioacuten intracraneal se debe poner en marcha medidas antiedema como la administracioacuten intravenosa de manitol monitorizando la presioacuten arterial del paciente y estableciendo controles de diuresis Se puede tambieacuten contar con medidas de ajuste de la frecuencia respiratoria (hiperventilacioacuten) monitorizada por los valores de la capnometriacutea Exposicioacuten del lesionado con prevencioacuten de la hipotermia En su realizacioacuten hay que velar por la intimidad del paciente y el control de temperatura de la viacutectima siendo preferible utilizar el habitaacuteculo asistencial para ello Facilita la evaluacioacuten completa del paciente y precisa la retirada de toda su ropa Una vez finalizada la valoracioacuten debe ser cubierto para mantener la temperatura corporal y evitar la hipotermia Deben estar recogidas las constantes vitales con la hora a la que se hizo la valoracioacuten (frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca presioacuten arterial puntuacioacuten escala Glasgow glucemia temperatura) Si el equipo traslada al paciente debe haber al menos dos tomas

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Inmovilizacioacuten Tras la valoracioacuten inicial del paciente y normalmente previa a la realizacioacuten de la valoracioacuten secundaria en la ambulancia se procederaacute a la inmovilizacioacuten de las lesiones del paciente si auacuten no se ha llevado a cabo para su posterior movilizacioacuten hasta la unidad asistencial La inmovilizacioacuten incluye un conjunto de teacutecnicas encaminadas a estabilizar las lesiones existentes y evitar la aparicioacuten de lesiones secundarias durante la movilizacioacuten que agravariacutean auacuten maacutes el estado del paciente y la recuperacioacuten funcional posterior de los miembros o zona afectada Estas teacutecnicas son especiacuteficas y diferenciadoras del aacutembito de la emergencia extrahospitalaria tanto por el tipo de materiales utilizados como por la indicacioacuten de uso (seguacuten situacioacuten y tipo de lesiones) y por los condicionantes del entorno Como consideraciones especiales en el uso de estas teacutecnicas estaacuten bull Son llevadas a cabo por personal sanitario en el mismo lugar del accidente bull Se da una importancia relevante a las posibles lesiones existentes de la columna vertebral consideradas las de mayor gravedad bull Los dispositivos de inmovilizacioacuten no deben ser retirados hasta que no se haya descartado radiograacuteficamente una lesioacuten Al ser las lesiones de la columna vertebral las de mayor gravedad por su potencial derivacioacuten en lesioacuten medular se deben valorar las indicaciones de inmovilizacioacuten de la misma ante la presencia de cualquiera de los aspectos presentes en la Tabla I Toda unidad de rescate debe contar con los elementos adecuados para inmovilizar a un paciente en caso de necesidad Su uso se divide en dos apartados Lesiones de la columna vertebral Las recomendaciones del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) indican que para realizar la inmovilizacioacuten espinal total se debe contar con una combinacioacuten de los elementos reflejados en la

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Lesiones de extremidades El reto se encuentra en valorar si se trata de una fractura o luxacioacuten para lo que se busca alteraciones en la anatomiacutea mediante inspeccioacuten y palpacioacuten Si la deformidad se encuentra en la zona diafisaria del hueso se trataraacute de una fractura pero si se encuentra en las cercaniacuteas de una articulacioacuten puede existir dudas y ante eacutestas actuaremos como si se trataraacute de una luxacioacuten En este caso salvo que se este muy seguro no se debe intentar la reduccioacuten hasta la confirmacioacuten radiograacutefica Para su inmovilizacioacuten utilizaremos feacuterulas que tienen como finalidad inmovilizar las extremidades lesionadas disminuyendo el dolor la hemorragia y la presentacioacuten de lesiones posteriores

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

2- Valoracioacuten secundaria Eacutesta se lleva a cabo sin demorar el traslado del paciente por lo que se recomienda realizarla en el interior del habitaacuteculo asistencial Consiste en un examen detallado de la cabeza a los pies basado en la inspeccioacuten palpacioacuten percusioacuten auscultacioacuten y reevaluacioacuten de signos vitales que se haraacute tras realizar una raacutepida anamnesis sin olvidar la reevaluacioacuten primaria que se haraacute de forma perioacutedica bull Anamnesis Se trata de la recogida de informacioacuten a traveacutes de una entrevista cliacutenica donde se obtienen datos acerca de los antecedentes familiares y personales del paciente asiacute como de la evolucioacuten cliacutenica de la enfermedad actual Mediante el teacutermino ldquoHISTORIArdquo y en base a una regla nemoteacutecnica proponemos realizarla de la siguiente manera HISTORIA Hora del accidente Identidad de la viacutectima 992256 Salud previa 992256 Toacutexicos (drogas faacutermacos) Origen del accidente (biomecaacutenica)

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

992256 Relato de los testigos 992256 Ingesta de alimentos previa 992256 Alergias conocidas bull Valoracioacuten cabeza y cuello ndash Reevaluacioacuten de pupilas (tamantildeo simetriacutea y reflejo fotomotor) ndashDeteccioacuten de laceraciones heridas hematomas hemorragias otorragia otolicuorragia nasorragia En heridas en scalp palpar para descartar fracturas de craacuteneo ndash Detectar la presencia de hematoma periorbitario (ojos de mapache) y hematoma retroauricular (signo de Battle) ndash Lesiones oculares maxilofaciales ndash Evaluacioacuten de cavidades (oral nasal conducto auditivo externo con otoscopio para descartar hemotiacutempano) ndash Cuello Inspeccioacuten de posicioacuten de la traacutequea venas del cuello y heridas Palpacioacuten pulsos carotiacutedeos y enfisema subcutaacuteneo bull Valoracioacuten toraacutecica ndash Inspeccioacuten para descartar contusiones o heridas Valora simetriacutea y movimientos paradoacutejicos (volet costal) ndash Valorar mediante palpacioacuten la existencia de posibles fracturas esternales costales y la existencia de enfisema subcutaacuteneo ndash Percusioacuten en todos los planos en busca de matidez (hemotoacuterax) o timpanismo (neumotoacuterax) ndash Auscultacioacuten de ambos hemotoacuterax bull Valoracioacuten abdominal ndash El objetivo es descartar la existencia de un abdomen quiruacutergico Realizar inspeccioacuten pormenorizada (laceraciones evisceracioacuten distensioacuten) palpacioacuten en todos los cuadrantes (dolor defensa abdominal) percusioacuten (matidez en hemoperitoneo) y auscultacioacuten (abolicioacuten de ruidos intestinales si existe rotura de viacutescera hueca con peritonismo) En casos de evisceracioacuten deberemos cubrir las viacutesceras con una compresa empapada en suero fisioloacutegico y nunca introducirlas a la cavidad abdominal En situaciones de empalamiento (objeto punzante del chasis penetrando en cavidad orgaacutenica) nunca se debe extraer el objeto sino que se debe fijar con una venda para impedir la movilizacioacuten Hay equipos de emergencias que se encuentran dotados e instruidos en el manejo de ECOFAST muy uacutetil para determinar antes de la llegada al centro hospitalario si existe liacutequido libre en la cavidad abdominal (hemoperitoneo) y pericaacuterdica (hemopericardio) En caso de poder realizarse esta prueba se llevaraacute a cabo en la valoracioacuten secundaria indicando en caso de paciente inestable que se trata de un paciente quiruacutergico bull Evaluacioacuten de la pelvis y aacuterea perineal Inspeccioacuten (hematomas sangre en uretra) palpacioacuten (movimientos anormales de las palas iliacas dolor atoniacutea del esfiacutenter anal) En los casos en los que se detecte la existencia de una pelvis rota algunos dispositivos sanitarios disponen de cinturoacuten peacutelvico para su inmovilizacioacuten hasta el hospital Una pelvis rota explorada en un primer momento no deberiacutea volverse a explorar para evitar su resangrado

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

bull Valoracioacuten de extremidades

- Inspeccioacuten (deformidades hematomas cianosis palidez) palpacioacuten (dolor pulsos)

- Valoracioacuten y sensibilidad de los cuatro miembros - Si existen fracturas de miembros se comprueban pulsos diacutestales a la lesioacuten

se alinean las extremidades y se comprueba de nuevo la existencia de pulsos - Inmovilizacioacuten de las fracturas mediante feacuterulas - En amputaciones de miembros eacuteste se conserva introducieacutendolo en una

bolsa seca hermeacutetica que se pondraacute en un recipiente con agua de hielo (4ordm C) Deberemos cohibir la hemorragia comprimiendo de forma directa la raiacutez del miembro En caso de no tener eacutexito seguacuten las actuales recomendaciones del ATLS puede recurrirse a un torniquete

- Ante miembros atrapados con dificultad circulatoria (aplastamiento) se debe tener cautela al liberarlos pues se sueltan a la circulacioacuten general productos toacutexicos derivados de la necrosis tisular que suelen ser nefrotoacutexicos (siacutendrome de aplastamiento)

bull Evaluacioacuten de toda la espalda mediante inspeccioacuten y palpacioacuten en sentido craneocaudal rotando al paciente en bloque entre varios profesionales sin perder la alineacioacuten del raquis bull Valoracioacuten Neuroloacutegica pormenorizada bull Valoracioacuten del dolor Debe medirse la intensidad de la sensacioacuten dolorosa del paciente a traveacutes de una escala analoacutegica y hacerse de forma seriada antes y despueacutes del analgeacutesico bull Otras teacutecnicas para optimizar la situacioacuten del paciente Se debe realizar tanto sondaje orogaacutestrico en TCE o nasogaacutestrico para realizar descompresioacuten gaacutestrica como vesical para medir diuresis cuya estimacioacuten seraacute un dato indirecto de la gravedad del shock o existencia de hematuria Traslado a centro uacutetil Los pacientes traumaacuteticos graves una vez recibida su primera asistencia ldquoin siturdquo deben ser evacuados al centro hospitalario maacutes adecuado para las lesiones que presenta (centro uacutetil) Esto se ha resuelto mediante la regionalizacioacuten de la asistencia y el desarrollo de hospitales traumatoloacutegicos de tercer nivel en los que se encuentran neurocirujanos cirujanos toraacutecicos vasculares y radioacutelogos de presencia fiacutesica El Centro uacutetil no es el hospital maacutes cercano sino aquel que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo de las lesiones que presenta la viacutectima Como norma general para seleccionar el tipo idoacuteneo de transporte puede proponerse el que no se disminuya en ninguacuten momento el nivel de cuidados ya conseguido asiacute como no agravar el dantildeo existente una vez estabilizado el accidentado durante el traslado La eleccioacuten de un medio u otro de transporte dependeraacute de los siguientes paraacutemetros bull Gravedad y tipo de lesioacuten del enfermo (categorizacioacuten de pacientes) bull Condiciones propias del traslado

- Distancia origendestino

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

- Tiempo de traslado es variable aunque como norma general el medio terrestre se utilizaraacute para traslados de menos de 30 minutos

- Accidentes geograacuteficos el avioacuten tendraacute utilidad cuando existan accidentes geograacuteficos importantes (islas cadenas montantildeosas etc)

- Estado de las carreteras - Densidad de traacutefico - Situacioacuten meteoroloacutegica

bull Disponibilidad de recursos sanitarios (medios de transporte) En este sentido cabe destacar los dos tipos de transporte con que cuentan los servicios de emergencias sanitarias con las siguientes caracteriacutesticas Terrestre Aqueacutel que se realiza con vehiacuteculos sanitarios denominados ambulancias Este medio se encuentra regulado por normativa estatal y una amplia normativa autonoacutemica Se cuenta baacutesicamente con dos niveles o escalones asistenciales de las ambulancias que atienden a la demanda urgente o de emergencias en funcioacuten de la capacidad de prestacioacuten de soporte vital Aeacutereo Los medios aeacutereos no reemplazan en modo alguno a las unidades moacuteviles terrestres sino que funcionan de forma complementaria teniendo indicacioacuten de uso en situaciones concretas Factores como la distancia accesibilidad y gravedad determinan la indicacioacuten del transporte aeacutereo Problemas como los costes econoacutemicos y las condiciones meteoroloacutegicas adversas limitan su utilizacioacuten Los medios de transporte que se utilizan son helicoacutepteros asistidos o medicalizados El objetivo es conseguir la atencioacuten precoz del paciente acortando el tiempo de llegada del equipo meacutedico al lugar donde se ha producido la emergencia y el posterior traslado del paciente Debido al reducido espacio disponible en la mayoriacutea de los helicoacutepteros utilizados la atencioacuten meacutedica en ruta es extremadamente complicada por lo que es necesario mantener unas premisas previas

- Realizar las maniobras de estabilizacioacuten antes de iniciar el traslado - En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y

reanimacioacuten (ABCD) y el reconocimiento secundario debe realizarse in situ Por ello el control de la viacutea aeacuterea drenaje de neumotoacuterax la canalizacioacuten de viacuteas venosas la colocacioacuten indicada de sonda nasogaacutestrica yo vesical y la inmovilizacioacuten de fracturas tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente

- Los fluidos para administracioacuten intravenosa es preferible que esteacuten contenidos en envases de plaacutestico para facilitar su infusioacuten

- Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos sondas cateacuteteres etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue

- El colchoacuten de vaciacuteo es un elemento fundamental para la adecuada inmovilizacioacuten del paciente durante el vuelo si bien es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura al disminuir la presioacuten

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

- Durante el transporte se deberaacute continuar con la terapeacuteutica iniciada in situ monitorizando las constantes vitales el electrocardiograma y el resto de los paraacutemetros especiacuteficos

- Cuando el paciente recibe ventilacioacuten asistida es preciso la vigilancia estrecha de eacutesta ya que puede ser conveniente la reduccioacuten del volumen a administrar debido a la expansioacuten de los gases con la altura

En el transporte primario no estaacute justificado el uso de helicoacutepteros si el tiempo de aproximacioacuten intervencioacuten y traslado no se reduce significativamente con respecto a la respuesta en UVI-moacutevil terrestre El factor determinante es el acortamiento del intervalo de tiempo hasta el inicio de las maniobras de estabilizacioacuten en la escena y la duracioacuten de la evacuacioacuten al centro uacutetil El mecanismo lesional las condiciones del paciente la localizacioacuten del incidente la distancia al centro competente las condiciones atmosfeacutericas los recursos locales y los costos son algunos de los factores que intervienen en la decisioacuten de realizarlos Fase de transferencia al servicio de urgencias hospitalario La fase de transferencia de pacientes desde los equipos meacutedicos y sanitarios extrahospitalarios a los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) es esencial En este acto se debe transmitir de forma ordenada y sistemaacutetica todos los datos referentes al lugar del accidente estado inicial y evolucioacuten del paciente durante el traslado Debe realizarse por el profesional meacutedico y de enfermeriacutea (en USVA) y por el profesional teacutecnico de emergencias (en USVB) de forma oral y escrita y de forma clara y concisa poniendo eacutenfasis en los puntos clave de la asistencia extrahospitalaria Es importante que en la historia cliacutenica extrahospitalaria se recojan todas las constantes del paciente con la hora a la que se midieron todas las intervenciones terapeacuteuticas realizadas fluidoterapia administrada evolucioacuten del paciente puntuacioacuten trauma score escala de coma de Glasgow si precisoacute aislamiento de la viacutea aeacuterea si se administroacute sedoanalgesia asiacute como las horas de llamada activacioacuten llegada traslado y transferencia del paciente por el equipo de emergencias Tambieacuten debe reflejar aspectos relacionados con la cinemaacutetica del trauma y circunstancias del accidente Estos datos soacutelo los puede transmitir el equipo extrahospitalario y pueden ser baacutesicos a la hora de buscar activamente lesiones potenciales inicialmente no aparente La importancia de esta

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

informacioacuten debe hacer insistir al facultativo receptor en su investigacioacuten en caso de no producirse La enfermeriacutea de emergencias debe participar activamente en la transferencia del enfermo informando a su homoacutenima de criacuteticos de todas las acciones realizadas sobre el paciente asiacute como de su estado inicial y evolucioacuten comentando las incidencias surgidas durante el traslado Durante el cambio de camilla deberaacute supervisar de forma

exhaustiva junto a la enfermeroa de urgencias las viacuteas venosas y sondas que el paciente pudiera tener El teacutecnico en emergencias sanitarias (TES) se centraraacute fundamentalmente en que se mantengan las medidas inmovilizadoras tanto de la columna como de las potenciales lesiones de miembros procurando que los movimientos

realizados para el cambio de camilla sean lo maacutes suaves posibles y manteniendo en todo momento la alineacioacuten de la columna En los casos particulares en los que los pacientes cumplan una serie de requisitos cliacutenicos de gravedad y de lesiones que condicionen el preaviso al hospital uacutetil (Coacutedigo Trauma) el equipo de emergencias debe llegar directamente al aacuterea de criacuteticos del SUH sin detenerse en el punto de triage y alliacute informar del estado inicial y actual del paciente al facultativo de urgencias o intensivos responsable Posteriormente ambos supervisaraacuten el cambio de camilla del paciente controlando de forma exhaustiva su viacutea aeacuterea y ventilacioacuten asiacute como el control cervical IV5 Caso especial coacutedigo trauma (CT) El CT es un concepto que surge para optimizar los tiempos asistenciales en la prestacioacuten de asistencia del paciente con Trauma grave que es una patologiacutea tiempo dependiente por su condicioacuten quiruacutergica tanto por parte del escaloacuten extrahospitalario como hospitalario Para ello una vez detectado el caso por el meacutedico del SEM se desencadena una prealerta o preaviso al primer eslaboacuten de la atencioacuten hospitalaria (Servicio de urgencias hospitalarios (SUH) y al meacutedico responsable de ese tipo de pacientes en el hospital intensivistas cirujanos) que deberaacute alertar al resto de intervinientes y especialidades necesarias en dicho proceso Esto supone un tratamiento diferenciado de los pacientes maacutes cliacutenicamente comprometidos ganando el tiempo que necesitan para llegar a las pruebas de imagen y al quiroacutefano de forma precoz Por tanto este procedimiento es puesto en marcha por el meacutedico de emergencias extrahospitalario desde el momento en que se detecta un paciente con lesiones graves evidentes o potenciales Ese instante puede determinarse en el mismo lugar del

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

accidente o bien durante el traslado al centro hospitalario si el enfermo se deteriora in itinere Los criterios para que se active el coacutedigo han sido consensuados por el Comiteacute de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos y se presentan en cuatro grandes apartados independientes con muacuteltiples subapartados cada uno Un soacutelo requisito de uno de estos grandes apartados es suficiente para activar al centro hospitalario El primero se refiere a la gravedad del paciente y considera para ello una puntuacioacuten en el Iacutendice de Trauma Revisado (RTS) menor de 12 El segundo apartado hace referencia a lesiones en diversas aacutereas anatoacutemicas el tercero a la biomecaacutenica del trauma y el uacuteltimo a connotaciones especiales del paciente como la edad patologiacutea de base tratamiento anticoagulante o el hecho de ser gestante Todas las fases de transferencia del paciente entre niveles deben verse facilitadas y agilizadas dado el conocimiento de un procedimiento de actuacioacuten conjunta extrahospitalaria-hospitalaria La existencia de este tipo de coacutedigo exige el considerar la prestacioacuten de asistencia al trauma grave como un proceso integral entre niveles

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EMERGENCIAS 1- Seguridad relacionada con el uso de medicacioacuten La prescripcioacuten adecuada de medicamentos es responsabilidad del meacutedico En el proceso de prescripcioacuten-preparacioacuten-identificacioacuten-administracioacuten de medicacioacuten pueden producirse equivocaciones que van desde la preparacioacuten de un faacutermaco erroacuteneo la identificacioacuten inadecuada el caacutelculo de dosis la carga de la dosis prescrita la administracioacuten por una viacutea erroacutenea o a un paciente diferente Identificacioacuten faacutermacos Se trata de un proceso que en situaciones de maacutexima urgencia es frecuentemente delegado por el personal de enfermeriacutea a los teacutecnicos de emergencias Se recomienda

- Comprobar siempre la etiqueta del faacutermaco y la caducidad ensentildeando al enfermero que lo va a administrar la ampolla o el vial del faacutermaco cargado

- Identificar las jeringas en las que va cargada la medicacioacuten bien mediante rotulacioacuten bien adjuntando la ampolla o vial mediante esparadrapo (esta uacuteltima opcioacuten es preferible en situacioacuten de maacutexima urgencia ya que resulta maacutes raacutepida y fiable extremando el cuidado para no provocar ninguacuten corte con ampollas de gran tamantildeo)

- Asegurar antes de la administracioacuten que el faacutermaco es el correcto Si existe alguna duda no administrar y consultar

- Revisar abreviaturas o signos que induzcan a error - Cumplir el Procedimiento de Cumplimentacioacuten de Informes de Asistencia - Desechar cualquier jeringa cargada que no esteacute identificada

Conocer las presentaciones de los medicamentos Es obligacioacuten de los profesionales de enfermeriacutea un conocimiento profundo de las presentaciones de los faacutermacos disponibles en el servicio El servicio comunicaraacute con antelacioacuten cualquier cambio de presentacioacuten a traveacutes del Farmaceacuteutico estando el personal obligado a consultar los medios de comunicacioacuten que son utilizados normalmente Como doble sistema de seguridad durante la revisioacuten diaria de la medicacioacuten el enfermero comprobaraacute si se ha producido alguacuten cambio que desconociese informando si es asiacute al resto del equipo Integridad fiacutesica o quiacutemica alteradas

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

- Comprobar el aspecto del medicamento si presenta cambios en la coloracioacuten precipitaciones etc no administrarlo Conocer las condiciones de conservacioacuten de los faacutermacos

- Conservaciones especiales Fotosensibilidad (NITROPRUSIATO- ANECTINEreg- HIDROXOCOBALAMINA) Conservar su embalaje

- Respetar los rangos de temperatura recomendados evitado romper la cadena de friacuteo ANECTINEreg ndash INSULINA ndash TENECTEPLASE

Conocer la medicacioacuten de alto riesgo con alta probabilidad de producir efectos adversos o con un corto intervalo terapeacuteutico (dosis cercanas a la toxicidad) Extremar la precaucioacuten en la administracioacuten de OPIAacuteCEOS - INSULINA - CLK - FENITOINAreg - HEPARINA- TENECTEPLASE- NITROPRUSIATOreg Viacuteas de administracioacuten Asegurar que la viacutea de administracioacuten es la correcta

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV VENTOLIacuteN regINHALADOR - NO ADMINISTRAR VIacuteA IM AMIODARONA - DOPAMINA - ClK-

HEPARINA Na ndash OMEPRAZOL-URAPIDIL - NITROPRUSIATOreg- BICARBONATO

- NO ADMINISTRAR VIacuteA IV MEVIPACAINA

Conocer la compatibilidad de administracioacuten de medicamentos Faacutermacos que no pueden mezclarse por la misma viacutea Si no existe otra viacutea hacer un lavado previo con suero fisioloacutegico NO ADMINISTRAR SIMULTAacuteNEAMENTE POR LA MISMA VIacuteA RINGER LACTADO Y MIDAZOLAMreg BICARBONATO Y AMINAS FENITOINAreg SUERO GLUCOSADO Administrar la dosis correcta Conocer las dosis terapeacuteuticas de la farmacopea recogida en los Procedimientos Asistenciales Si la dosis parece inadecuada consultar y comprobar antes de administrarla Cargar la medicacioacuten con la teacutecnica correcta para evitar la peacuterdida de parte del producto (caiacuteda accidental o restos en el vial) Velocidad de Administracioacuten Velocidad de administracioacuten correcta habitualmente la medicacioacuten se administra disuelta y en bolo lento excepto FAacuteRMACOS ADMINISTRADOS EN BOLO RAacutePIDO ADENOSINA (ADENOCORreg) y FAacuteRMACOS EN PCR

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

Preparacioacuten de perfusiones requiere una teacutecnica de enfermeriacutea especial con Precauciones tales como

- Cargar la medicacioacuten en el suero antes de purgar el sistema ya que de otra manera las primeras dosis no seriacutean efectivas

- Colocar el sistema en la bomba en sentido adecuado al flujo de otra manera la bomba alertaraacute de ldquoerrorrdquo

- NO abrir la ventana y el seguro de la bomba sin cerrar el sistema de suero cuando ya estaacute conectada al paciente El paciente recibiriacutea una dosis excesiva y contraindicada del faacutermaco

- Utilizar sistemas de microgoteo con dosificador en caso de no disponer de bomba de infusioacuten Comprobar manualmente la dosis a infundir y no fiarse del dispositivo ya que habitualmente vienen abiertos y pasaraacute medicacioacuten en bolo raacutepido antes de comenzar la administracioacuten

Utilizar materiales de apoyo Ej Libreta SVA Pediaacutetrico

2- Identificacioacuten del paciente

- Administrar el medicamento al paciente indicado Comprobar la identificacioacuten del paciente si se estaacuten tratando a maacutes de uno simultaacuteneamente

- Indagar sobre los tratamientos habituales y alergias del paciente Conseguir una relacioacuten actualizada del tratamiento habitual y alergias Preguntar al paciente o si la situacioacuten no lo permite obtener informacioacuten de familiares o entre sus pertenencias comprobando la compatibilidad del faacutermaco con su tratamiento habitual alergias posibilidad de interacciones

- Informar al paciente sobre el faacutermaco que se le va a administrar y sus efectos Esta informacioacuten evita errores ya que el propio paciente puede en ese momento informar de posibles incompatibilidades o alergias

- REGISTRAR LA MEDICACIOacuteN todos los medicamentos administrados deben quedar registrados lo antes posible reflejando la hora y la dosis en las unidades adecuadas (Ej mgmcrg y no ampollas)

3- Prevencioacuten de errores diagnoacutesticos y demoras en el tratamiento

- Revisioacuten de Informes Asistenciales concordancia diagnoacutestica - Mantenimiento y calibracioacuten del aparataje de electromedicina el sistema de

gestioacuten de calidad certificado seguacuten la Norma ISO 90012008 recoge el control exhaustivo que se realiza de todo el aparataje de medicioacuten y administracioacuten de tratamiento

- Realizacioacuten de pruebas diagnoacutesticas Extremar el cuidado en la colocacioacuten de los electrodos para la realizacioacuten de ECG completo Desfibrilacioacuten Cardioversioacuten y uso de Marcapasos Cumplir los procedimientos teacutecnicos al efecto

- Realizar analiacutetica sanguiacutenea siguiendo el procedimiento teacutecnico al efecto extremando el cuidado en la toma y el proceso de muestras sanguiacuteneas Si los datos obtenidos no se corresponden con la cliacutenica del paciente (Ej Glucemia) repetir el proceso

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

- Uso seguro del Oxiacutegeno no manipular las botellas de oxiacutegeno con guantes impregnados de sustancias grasas

- Control de dispositivos y alarmas que alerten acerca del deterioro de la

condicioacuten fiacutesica del paciente Colocar los monitores en lugar visible (monitor cardiaco pulsioxiacutemetro capnoacutemetro etc) de manera que sean accesibles para el personal asistencial esencialmente para el meacutedico y el enfermero

- Asegurar que las alarmas prefijadas en los monitores son correctas y estaacuten operativas Colocar siempre el capnoacutemetro tras la intubacioacuten endotraqueal Debe ser el principal sistema de seguridad para garantizar que la ventilacioacuten es correcta

- Fijar adecuadamente los dispositivos criacuteticos tubo endotraqueal sujetar el tubo endotraqueal con la mano durante la ventilacioacuten manual con bolsa-reservorio Fijar tubo toraacutecico sondaje vesical etc

- Confirmar constantes tomadas por teacutecnicos de emergencias o cuando no se correspondan con la condicioacuten cliacutenica del paciente

- Disponer de dispositivos alternativos a la viacutea aeacuterea (AIR-TRAQ OBTURADOR ESOFAacuteGICO) o al acceso venoso (VIacuteA INTRAOacuteSEA)

4- Prevencioacuten de lesiones traumaacuteticas y caiacutedas de los pacientes

- Asegurar el paciente antes de cualquier movilizacioacuten a la camilla de cuchara con las cinchas o el dispositivo de sujecioacuten ldquoArantildeardquo A la camilla o al asiento de la ambulancia mediante los cinturones de seguridad disponibles y las barandillas a tal efecto

- Recordar que el sistema de sujecioacuten Arantildea es un material no homologado para labores de rescate vertical por lo que su uso debe restringirse para fijar al paciente sobre la camilla de cuchara sobre planos horizontales o con una inclinacioacuten maacutexima de 45ordm Ante la necesidad de un rescate vertical se utilizaraacute el sistema de sujecioacuten tipo arneacutes

- Asegurar las patas de la camilla de traslado en ocasiones cuando bajamos a un paciente de la ambulancia con la camilla se tiene por costumbre dar un golpe seco con el pie con mucha intensidad a las patas de la misma no siendo necesario y nada recomendable especialmente cuando se trata de pacientes traumaacuteticos

- Las camillas actuales cuentan con un sistema por el cual se fijan y aseguran las patas mediante unos pasadores o bulones evitando asiacute que se plieguen nuevamente con el riesgo que esto conllevariacutea para los pacientes Simplemente hay que tener la precaucioacuten de que esos pasadores o bulones lleguen a su fin Para comprobar que esto sea asiacute basta con echar una mirada

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

a dichos pasadores o bulones y si no estaacuten en su sitio se debe empujar la pata ldquosuavementerdquo en direccioacuten a la cabeza del paciente

- Asegurar la fijacioacuten de la camilla y las puertas de la ambulancia antes de iniciar la marcha

- En la asistencia a accidentes de traacutefico con gran deformidad del vehiacuteculo cortar el cinturoacuten de seguridad del paciente nunca soltarlo mediante el mecanismo habitual ya que existen sistemas de pretensioacuten piroteacutecnicos que podriacutean provocar lesiones al paciente

- Realizar una conduccioacuten segura minimizando los riesgos relacionados con la fisiologiacutea del transporte mantener una velocidad constante no excesiva evitando aceleraciones o frenazos bruscos virajes bruscos baches etc Avisar al personal asistencial si estas maniobras fueran inevitables Acordar el itinerario del traslado de un paciente grave antes de salir en convoy

- Fijar todos los dispositivos moacuteviles dentro de la ambulancia botellas de oxiacutegeno aparataje sueros etc

- Cerrar la puerta posterior de la ambulancia con precaucioacuten ya que la misma puerta o los dispositivos colocados en la misma sobresalen y quedan muy proacuteximos a los pies de la camilla y al personal

- No situar sobre el paciente o cerca de eacutel dispositivos o aparataje que pudiera provocar una lesioacuten

- Botella de oxiacutegeno portaacutetil tumbada nunca vertical o sobre el paciente - No colocar monitores sobre el cuerpo del paciente

5- Uso seguro del equipo electromeacutedico

- Comprobar que los parches colocados sobre el toacuterax del paciente sean los correctos

- Conocer las indicaciones y condiciones de seguridad para llevar a cabo una desfibrilacioacuten o cardioversioacuten adecuadas (ver procedimiento)

- Conocer los paraacutemetros y el uso de los respiradores portaacutetiles y de transporte - Antes de iniciar la ventilacioacuten con el respirador de transporte es necesario

purgar el sistema liberando la presioacuten acumulada en el interior del aparato Comprobar que el ciclado de ventilaciones es correcto ocluyendo la salida de aire con la mano

6- Uso seguro del material fungible

- Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles en el servicio

- NO CONFUNDIR Sondas de aspiracioacuten pediaacutetricas ndash Cateacuteteres umbilicales

Cateacuteter iv de seguridad ndash cateacuteter iv largo - Conocer el material disponible cateacuteteres sondas y conexiones disponibles

en el servicio - Asegurar que la vaacutelvula sobrepresioacuten del baloacuten de reanimacioacuten (Ambuacute) esteacute

colocada correctamente de otra manera la ventilacioacuten es ineficaz - Asegurar la integridad del filtro de ventilacioacuten la ausencia del tapoacuten lateral

provoca la fuga del aire de ventilacioacuten

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011

7- Seguridad relacionada con la prevencioacuten de infecciones

Utilizar medidas de asepsia adecuadas a la administracioacuten de faacutermacos y realizacioacuten de teacutecnicas limpieza de manos y guantes de proteccioacuten Mantener medidas de higiene personal baacutesicas cabello recogido manos libres de anillos o joyas etc Proteger al paciente de infecciones trasmitidas por el personal distancia de seguridad respiratoria usar dispositivos de barrera en caso de infeccioacuten respiratoria del personal asistencial directo etc

No actuar si no hay seguridad Agudizar la atencioacuten en todo momento

BIBLIOGRAFIacuteA httpwwwsemesorg httpwwwsemicyucorg A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Historia y Fundamentos preliminares Emergencias Vol10 no 3 Mayo Junio 1998 Real Decreto 10302006 de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualizacion La Ley 241997 de 15 de julio sobre Consolidacion y Racionalizacion del Sistema de Seguridad Social Kouwenhoven WB Jude JR Knickerbocker GG Closed chest cardiac massage JAMA 19601731064 1067 A Pacheco Rodriguez y otros Servicios de Emergencia Medica Extrahospitalaria en Espana (I) Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Real Decreto 6191998 de 17 de abril por el que se establecen las caracteristicas tecnicas el equipamiento sanitario y la dotacion de personal de los vehiculos de transporte sanitario por carretera Tratado de Emergencias Medicas Marisol Carrasco Jimenez Jose Antonio Paz de Cruz Ed Aran Protocolos de Coordinacion de la asistencia extrahospitalaria urgente y emergente del Sistema Sanitario Publico de Andalucia Consejeria de Salud Junta de Andalucia 2006 Urgencias sanitarias en Espana situacion actual y propuestas de mejora Sociedad espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias Escuela Andaluza de Salud Publica 2003 Manual de buenas praacutecticas para la seguridad del paciente SAMUR-PC Protocolo de actuacioacuten y buenas praacutecticas en la atencioacuten sanitaria inicial al accidentado de traacutefico Ministerio de Sanidad y Poliacutetica Social 2010 Biomecaacutenica del accidente de traacutefico A Hernando Lorenzo M Calvo Menchaca Mergencias y Cataacutestrofes Vol 1 Nuacutem 1 1999 pp 8-13 Los servicios de emergencia y urgencias meacutedicas extrahospitalarias en Espantildea Joseba Barroeta Urquiza Nuria Boada Bravo 2011