Curso Bienal Superior de Postgrado de Medico Especialista en Clínica Médica

Medicina Interna- AMA

Dra María Antonia Barquin Médica Dermatóloga

Docente Adscripta en Dermatología UBA

Médica Adscripta al Servicio de Dermatología del Hospital Durand Ex – Adscripta a Jefatura de servicio de Dermatología de Hospital Francés

Módulo Dermatología- Patología Infecciosa – Septiembre 2018

• CASO 1

HC

• M.L.: fem- 17 años de edad • Lesiones pustulosas y ulceronecróticas,

edema, dolor • Axila derecha-vulva-periné • Evolución : 15 días • Regular estado gral., neutropenia,

plaquetopenia, fiebre.

Lesiones vulvo-perineales

Lesiones vulvo-perineales

Lesiones perianales

Lesión axila derecha

Antecedentes del caso

- Heredofamiliares : s/p - Personales: LMA -1° ciclo QTP : 15 días previos (Idarrubicina-

citarabina)

• A) Inflamatoria

• B) Tumoral

• C) Infecciosa

• D) Autoinmune

Estudios complementarios

• Citológico de lesiones pustulosas • Cultivo de piel : bacterias –hongos -

mycobacterias • Biopsia de piel • Hemocultivos seriados • Protocolo gral de neutropenico febril

Histopatología: vasculitis necrotizante (40156) Dr R.Schroh

Histopatología: vasculitis necrotizante (40156) Dr R.Schroh

Que diagnósticos propone ud ?

• A) Aspergilosis cutánea

• B) Herpes diseminado

• C) Ectima gangrenoso

• D) Klebsiella pneumoniae

Cultivo (+) Pseudomona Aeruginosa-HC y piel

Sensible a ceftazidima-amikacina

Ectima Gangrenoso

TRATAMIENTO • Ceftazidima 6gr/d • Amikacina 1gr/d • G-CSF 30.000.000 u/d

Ectima Gangrenoso

• Infección cutánea rara, causada por PA, en inmunocomprometidos(neutropenicos)

• Sin predilección por sexo ni edad • Alta tasa de mortalidad • Peor pronóstico con HC (+)

Ectima Gangrenoso

• Periné-glúteos 57% • Extremidades 30% • Tronco-cara 6% • Periorbitario raro

• Lesiones únicas mejor pronóstico

Ectima Gangrenoso

Manifestaciones cutáneas en infecciones sistémicas por PA

• Lesiones vesicopustulosas • Celulitis gangrenosa • Placas-pápulas-nódulos • Ectima gangrenoso

Ectima Gangrenoso

• En pacientes inmunosuprimidos con EG + bacteriemia el pronóstico es reservado y la mortalidad alta

• Importancia de dco. precoz con cultivos de piel y sangre

• Fundamental el tratamiento antibiótico temprano y adecuado en forma inmediata

• CASO 2

Historia Clínica

• Pte sexo femenin de 65años de edad • Consulta por lesiones nodulares-

tumorales, de gran tamaño en cara y cuello, 3 años de evoluciòn.

• Otras lesiones en paladar duro y conjuntiva.

• Oriunda de Corrientes

Departamento de Dermatología - Hospital Francés de Buenos Aires

Departamento de Dermatología - Hospital Francés de Buenos Aires

• La enfermedad comenzó en cara, párpados, y en 1 año se extendió a cuero cabelludo y cuello.

• Consulta a servicio, con astenia, anorexia, adinamia y lesiones ya descriptas.

• Las lesiones son móviles y duras a la palpación • En paladar duro se observa una lesión ulcerada

tuberculonodular ulcerada

Departamento de Dermatología - Hospital Francés de Buenos Aires

• A) Tumoral

• B) Infecciosa

• C) Inflamatoria

• D) Parasitaria

Estudios solicitados

• Laboratorio de rutina completo • Examen clínico completo • Examen bacteriológico y micológico de

lesiones • Baciloscopía piel/mucosa nasal /lóbulos

auriculares • Histopatología de piel

Que diagnósticos propone ud ?

• A) Dermatofibromas múltiples

• B) Linfoma cutáneo + parasitosis

• C) Lepra multibacilar

• D) Sarcoidosis

• Nervios cubitales palpables y aumentados de tamaño.

• Nervios ciático poplíteo externos no palpables • Baciloscopìa: Positiva en todas las muestras • Bacilos AAR que no forman globis. Abundantes • Intradermo reacción de Mitsuda Fernandez :

Negativa.

Departamento de Dermatología - Hospital Francés de Buenos Aires

Imagen Histopatológica

LEPRA HISTIOIDE DE WADE Descripta por Wade en 1960/1963

Variante de las formas multibacilares, llamado

leproma histioide, con células fusiformes Crece por expansión, no por infiltración y se

delimitan por una pseudocápsula Se localiza en dermis profunda y subcutáneo Presenta vascularización y no terminaciónes

nerviosas Abundantes bacilos AAR en histiocitos del infiltrado

LEPRA HISTIOIDE (WADE)

• Baja frecuencia. • Respeto de lòbulos de orejas y cola de ceja. • Forma de inicio: “de novo” o por resistencia a

drogas por tratamientos inadecuados • Tiende a localizarse y focalizarse por

hiperreactividad de la inmunidad celular • Formas Multibacilares. • Las lesiones suelen asentarse en frente ,nariz y

mentón y zonas de prominencia ósea

• Tratamiento para lepra multibacilar

OMS

• Daps 100 mg/día • Clofazimina 50 mg/día y refuerzo mensual de

300mg • Rifampicina 600 mg/mes

• CASO 3

• M.H. - sexo masculino – 68 años • Ocupación: jardinería • Residencia: Pcia. Bs. As. (Alberti) • Antec. enf. actual: lesiones nódulo-costrosas en

miembro sup. derecho – lesiones nodulares ulceradas en cara interna - sigue un trayecto lineal

• Evolución: 5 meses

Lesiones ulceradas en cara interna de miembro superior derecho

• Rutina de laboratorio: normal

• Rx Tórax: s/p • Rx Miembro sup. der.: s/p • Histopatología • Cultivo de Piel

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• A) Nocardiosis

• B) Mycobacteriosis

• C) Esporotricosis

• D) Leishmaniasis

LESION CONTRALATERAL

Placa eritematosa-verrugosa en zona dorso lumbar izquierda

Histopatología

Epidermis con hiperplasia pseudoepi-teliomatosa y dermis con infiltrado inflamatorio y tendencia a formar granulomas.

Cultivo (+) para Sporothrix Schenkii

MICOSIS

Superficiales Profundas Oportunistas

Dermatofitosis Blastomicosis Aspergilosis Tiñas Coccidioidiomicosis Candidiasis Candidasis Histoplasmosis Criptocococis Coccidioidiomicosis Paracoccidioidiomicosis

SUBCUTÁNEAS

Esporotricosis

Rinosporidiosis-Micetomas-Cromomicosis

ESPOROTRICOSIS - ETIOLOGÍA

• Sporothrix schenkii: hongo dimorfo

• Suelo, tierra, corteza de árbol, vegetales secos, plantas espinosas, calor y humedad

Filamentos 1° y 2° con conidias redondas

Agar Sabouraud – 28/37°C – 15 días

ESPOROTRICOSIS - EPIDEMIOLOGÍA

• Cosmopolita • Hombres/mujeres 2:1 • Tareas rurales, jardineros, cazadores de mulitas • Zonas tropicales y subtropicales • Comienzo en verano

ESPOROTRICOSIS - EPIDEMIOLOGIA

• América (Arg-Mex-Bra-Per)

• Sudáfrica • Australia • Japón • España • Francia

ESPOROTRICOSIS - ETIOPATOGENIA

• Hongo-infección exógena-microtraumatismo

• Placas-nódulos eritematovioláceos

• Ulcerosa-Verrugosa • Trayecto linfático

• Adenopatía

ESPOROTRICOSIS – FORMAS CLINICAS

• Linfangítica + + + CASO • Fija + + Niños • Sistémica + Inmunosuprimidos

ESPOROTRICOSIS – LINFANGITICA

ESPOROTRICOSIS – FIJA

ESPOROTRICOSIS - DIAGNOSTICO

• CLÍNICA

• CULTIVO

• HISTOPATOLOGÍA

• INTRADERMOREACCIÓN

ESPOROTRICOSIS - TRATAMIENTO

• Solución saturada de Ioduro de

Potasio: 1-4 g/día (suspende por intolerancia gastrointestinal).

• Termoterapia: almohadilla térmica a 42° C

• Itraconazol: 200mg/día. Seis meses de tratamiento con buena respuesta.

• Anfotericina B

ESPOROTRICOSIS LINFANGITICA CON LESION CONTRALATERAL

• Inoculación simultánea

• Autoinoculación

• Diseminación hematógena

ESPOROTRICOSIS - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Síndrome verrugoso

• Esporotricosis • Cromomicosis • TBC verrugosa • Leishmaniasis

Otros

• Piodermitis vegetante • Micobacteriosis atípica • Sífilis terciaria • Carcinoma verrugoso

CROMOMICOSIS

TUBERCULOSIS VERRUGOSA

LEISHMANIASIS

LEISHMANIASIS

ESPOROTRICOSIS - EPIDEMIOLOGIA

Argentina • Jujuy, Salta, Tucumán,

Catamarca, Formosa, Chaco, Santiago del Estero, Córdoba, Santa

Fe, Misiones, Corrientes y Buenos Aires

• CASO 4

HISTORIA CLINICA (1)

Pac.: M.D.,masc.,27 años • Procedente de Entre Ríos. • Comienza hace 8 meses

c/ lesiones papulo-erosivas en cara. Interpretadas como “piógenas”.

• Recibe tratamientos con multiples antibióticos .

• Lesiones cutáneas se exacerban y diseminan.

HISTORIA CLINICA (2)

• Regular estado general, anémico. Signos de fuerte afectación emocional.

• Alternan lesiones ulcero-vegetantes con otras costrosas en cara, y aisladas en tronco.

• En labio, mucosa yugal y lengua, lesiones erosivas.

• Hepatomegalia leve

• Lesiones: de cara , labios y lengua

• A) Linfoma cutáneo + herpes diseminado • B) Criptococosis • C) Histoplasmosis cutánea diseminada • D) Blastomicosis sudamericana

HISTORIA CLINICA (3)

Al ingreso Eritro 95 mm Hematocrito: 30 % Rx.: Normal. Hemocultivos: negativos VIH ( + ) VDRL (-) CD4 : 40 Carga viral : + de 150.000 copias

Inflamación granulomatosa dermo hipodérmica.

Infiltrados de celulas epitelioides y gigantes multinucleadas.

Dentro y fuera de los macrófagos elementos ovoides rodeados de una

membrana gruesa y brotes polares.

HISTOPLASMA CAPSULATUM

Tratamiento

Droga

Nombre

Comercial Dosis

Acción

Terapéutica

Lamivudina 150 mg

Zidovudina 300 mg Muvidina

2 dosis

diarias Antiviral

Efavirenz 600 mg Sulfinav 600

mg 1 dosis diaria

Inhibidor no

nucleósido

de la

transcriptasa

reversa.

Cotrimoxazol 800 –

160 mg Tritenk forte

3 dosis

Semanales Antibiótico

Itraconazol 100 mg Sporanox 2 dosis

diarias Antimicótico

HISTOPLASMOSIS CUTANEA DISEMINADA COMO ENFERMEDAD DE DIAGNOSTICO DE

UN SIDA IGNORADO

Lesiones faciales exuberantes Mínimo compromiso sistémico

Diagnostico clínico erróneo inicial Terapéutica HAART y anti-infecciosa

MUCHAS GRACIAS por su atención

mabarquin@fibertel.com.ar