Curso Basico de Metodologia de La Investigacion

Curso Bsico de Metodologa de laInvestigacin (FFIS/SMS)

14-22 Noviembre 2006

F. Carballo - 2 1

ELEMENTOS DEL PROBLEMAELEMENTOS DEL PROBLEMA

El paciente

La poblacinEn ambos casos con sus caractersticas

Nota:Nota: Obsrvese que el paciente parece estar bastante afectado Obsrvese que el paciente parece estar bastante afectado



F. Carballo - 2 2


El profesional sanitario

El proveedor de serviciosCon sus propios valores

Nota:Nota: Obsrvese su peculiar orientacin Obsrvese su peculiar orientacin


La prueba diagnstica

El elemento tecnolgico

El recurso

Nota:Nota: Obsrvese su claridad Obsrvese su claridad



F. Carballo - 2 3


El diagnstico

Ms caractersticas de la poblacin

P

p

P ( p) de poblacin, que debe definir claramente de queP ( p) de poblacin, que debe definir claramente de quepaciente o tipo de pacientes estamos hablandopaciente o tipo de pacientes estamos hablando



F. Carballo - 2 4


El tratamiento

La intervencin

PI

pi

I ( i) de una intervencin claramente concretadaI ( i) de una intervencin claramente concretada



F. Carballo - 2 5


Otro elemento tecnolgicoCon sus caractersticas

Y sus circunstancias

El producto y un ejemplo de El producto y un ejemplo de circunstanciacircunstancia



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El resultado (outcome)La eficacia

La efectividad

La eficiencia

Y los correspondientes juicios sobreValidez

Magnitud y relevancia del efecto

Aplicabilidad

PIO

pio

O ( o) de outcome, que es el tipo de resultado que interesaO ( o) de outcome, que es el tipo de resultado que interesa



F. Carballo - 2 7

PIO

pio

Toda toma de decisin en ambiente deToda toma de decisin en ambiente deincertidumbre, en presencia de una lagunaincertidumbre, en presencia de una lagunade conocimiento, debera ir precedida dede conocimiento, debera ir precedida deuna pregunta bien estructurada y concreta,una pregunta bien estructurada y concreta,en trminos de poblacin, intervencin yen trminos de poblacin, intervencin yresultado u resultado u outcomeoutcome, independientemente, independientementede la magnitud del problema que genera lade la magnitud del problema que genera lapregunta (PIO, o pio) pregunta (PIO, o pio)

Y todo ello sin olvidarnos del Y todo ello sin olvidarnos del entornoentorno



F. Carballo - 2 8

AGTESE YAGTESE Y

ORGANIZACIN ! ORGANIZACIN !


Podemos tener un nuevo problemaPodemos tener un nuevo problema



F. Carballo - 2 9



GESTIN POR PROCESOSGESTIN POR PROCESOS

Qu entendemos por proceso?Qu entendemos por proceso?Cules son elementos de un proceso?Cules son elementos de un proceso?

De qu tipo de gestin estamos hablando?De qu tipo de gestin estamos hablando?

Para qu queremos gestionar por procesos?Para qu queremos gestionar por procesos?

Qu necesitamos para la gestin porQu necesitamos para la gestin porprocesos?procesos?

En cambios de organizacin y actitudesEn cambios de organizacin y actitudes

En recursosEn recursos



F. Carballo - 2 10

Qu entendemos por proceso?Qu entendemos por proceso?

Conjunto de actividades de trabajoConjunto de actividades de trabajointerrelacionadas que se caracterizan porinterrelacionadas que se caracterizan porrequerir ciertos insumos (inputs: productos orequerir ciertos insumos (inputs: productos oservicios obtenidos de otros proveedores) yservicios obtenidos de otros proveedores) ytareas particulares que implican valor aadido,tareas particulares que implican valor aadido,con miras a obtener ciertos resultadoscon miras a obtener ciertos resultados

Una definicinUna definicin


Conjunto de actividades interrelacionadas queConjunto de actividades interrelacionadas quetransforman elementos de entrada entransforman elementos de entrada enresultadosresultados

La misma definicin, simplificadaLa misma definicin, simplificada



F. Carballo - 2 11

Conjunto deConjunto deActividadesActividades(PROCESO)(PROCESO)

ENTRADASENTRADASDemandaConocimientoRecursos

SALIDAS SALIDASProductoServicioResultado

Valor aadidoValor aadido


El proceso existe, lo gestionemos o no.El proceso existe, lo gestionemos o no.

Un proceso no es un procedimientoUn proceso no es un procedimientoEl proceso define lo que se haceEl proceso define lo que se hace

El procedimiento define cmo hacerloEl procedimiento define cmo hacerlo

MatizacionesMatizaciones



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Misin o propsito claroMisin o propsito claro

Entradas y salidas identificablesEntradas y salidas identificables

La actividad puede descomponerse en operaciones oLa actividad puede descomponerse en operaciones otareastareas

La actividad puede estabilizarse mediante laLa actividad puede estabilizarse mediante lametodologa de gestin de proyectos (tiempo,metodologa de gestin de proyectos (tiempo,recursos, costes)recursos, costes)

Es factible nombrar un responsableEs factible nombrar un responsable

Condiciones para aceptar si una actividad, oCondiciones para aceptar si una actividad, oconjunto de actividades, es un proceso, o unconjunto de actividades, es un proceso, o unsubproceso:subproceso:

De qu tipo de gestin estamos hablando?De qu tipo de gestin estamos hablando?

Centrada en las necesidades del clienteCentrada en las necesidades del clienteMedicina orientada al pacienteMedicina orientada al paciente

Estructurada y horizontal, sin destruir laEstructurada y horizontal, sin destruir laverticalidad de la organizacinverticalidad de la organizacin

AdaptableAdaptablePermite la mejora continuaPermite la mejora continua

En funcin tanto de la mejora de conocimientoEn funcin tanto de la mejora de conocimientocomo de la propia gestin del procesocomo de la propia gestin del proceso



F. Carballo - 2 13

Para qu queremos gestionar por procesos?Para qu queremos gestionar por procesos?

Gestionar por procesos permite/obliga:Gestionar por procesos permite/obliga:Investigar las necesidades del pacienteInvestigar las necesidades del paciente

Definir con claridad la misin y los objetivos deDefinir con claridad la misin y los objetivos denuestro trabajonuestro trabajo

Incorporar la evidencia de forma reglada yIncorporar la evidencia de forma reglada yutilizableutilizable

Conocer y manejar la magnitud del esfuerzo y deConocer y manejar la magnitud del esfuerzo y delos costeslos costes

Nos acerca a niveles de mayor autonoma yNos acerca a niveles de mayor autonoma ycompetenciacompetencia

Qu necesitamos para la gestin por procesos?Qu necesitamos para la gestin por procesos?

Qu las organizaciones cambienQu las organizaciones cambienverdaderamente, as como nuestras actitudesverdaderamente, as como nuestras actitudes

FormacinFormacin

Acceso al conocimientoAcceso al conocimiento

Sistemas de informacin asistencial de altaSistemas de informacin asistencial de altacalidad y disponibilidadcalidad y disponibilidad



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GUAS CLNICASGUAS CLNICAS

Qu es una gua de prctica clnica?Qu es una gua de prctica clnica?

Para qu sirven y cmo integrarlas en laPara qu sirven y cmo integrarlas en lagestin por procesos?gestin por procesos?

Cmo elegir la gua ms adecuada?Cmo elegir la gua ms adecuada?

Qu es una gua de prctica clnica?Qu es una gua de prctica clnica?

Conjunto de instrucciones, directrices,Conjunto de instrucciones, directrices,afirmaciones o recomendacionesafirmaciones o recomendacionesdesarrolladas de forma sistemtica cuyodesarrolladas de forma sistemtica cuyopropsito es ayudar a mdicos y apropsito es ayudar a mdicos y apacientes a tomar decisiones, sobre lapacientes a tomar decisiones, sobre lamodalidad de asistencia sanitariamodalidad de asistencia sanitariaapropiada para unas circunstanciasapropiada para unas circunstanciasclnicas especficasclnicas especficas

http://www.infodoctor.org/rafabravo/http://www.infodoctor.org/rafabravo/



F. Carballo - 2 15

Para qu sirve una gua de prctica clnica, yPara qu sirve una gua de prctica clnica, ycmo integrarlas en la gestin por procesos?cmo integrarlas en la gestin por procesos?

Responde de forma ordenada y tras deResponde de forma ordenada y tras deuna sistemtica bsqueda deuna sistemtica bsqueda deinformacin a las diferentes preguntasinformacin a las diferentes preguntasclave en la asistencia de pacientes-tipo.clave en la asistencia de pacientes-tipo.

Constituye una de las entradas deConstituye una de las entradas deconocimiento imprescindibles para laconocimiento imprescindibles para lagestin de un proceso.gestin de un proceso.

Cmo elegir la gua ms adecuada?Cmo elegir la gua ms adecuada?

Criticndola en trminos de validez Criticndola en trminos de validezGuas de lectura crtica Guas de lectura crtica CASP CASP

AGREEAGREE

Decidiendo sobre su aplicabilidadDecidiendo sobre su aplicabilidadEntorno semejanteEntorno semejante

Pacto con directivos y con los clnicos quePacto con directivos y con los clnicos quela van a usar sobre los contenidos a aplicarla van a usar sobre los contenidos a aplicar



F. Carballo - 2 16

Y, llegamos a las VAS CLNICASY, llegamos a las VAS CLNICAS

VAS CLNICASVAS CLNICAS

Qu es una va clnica?Qu es una va clnica?

Para qu queremos las vas clnicas?Para qu queremos las vas clnicas?

Qu relacin guardan con las guas?Qu relacin guardan con las guas?

En que difieren de la gestin porEn que difieren de la gestin porprocesos?procesos?



F. Carballo - 2 17

Qu es una va clnica?Qu es una va clnica?

Una definicinUna definicin

Plan multidisciplinario dirigido a realizarPlan multidisciplinario dirigido a realizarla mejor prctica clnica posible parala mejor prctica clnica posible paragrupos especficos de pacientes con ungrupos especficos de pacientes con unconcreto diagnstico, que fomenta laconcreto diagnstico, que fomenta lacoordinacin y provee asistenciacoordinacin y provee asistenciasanitaria de alta calidadsanitaria de alta calidad

Para qu queremos las vas clnicas?Para qu queremos las vas clnicas?

Son un fenomenal elemento deSon un fenomenal elemento deintegracinintegracin

Facilitan el trabajo Facilitan el trabajo rutinariorutinario

Disminuyen la variabilidadDisminuyen la variabilidad

Ofrecen asistencia sanitariaOfrecen asistencia sanitariaestandarizadaestandarizada

Cada cul sabe lo que tiene que hacer y enCada cul sabe lo que tiene que hacer y enqu momentoqu momento



F. Carballo - 2 18

Qu relacin guardan con las guas?Qu relacin guardan con las guas?

Es imposible hacer la mejor prctica clnicaEs imposible hacer la mejor prctica clnicaposible si no est asentada en la evidenciaposible si no est asentada en la evidencia(guas)(guas)

Las guas, por tanto, proporcionan una parteLas guas, por tanto, proporcionan una partemuy importante del sustrato de conocimientomuy importante del sustrato de conocimientonecesario para la va.necesario para la va.

En qu difieren de la gestin porEn qu difieren de la gestin porprocesos?procesos?

Antes de disear una va es imprescindibleAntes de disear una va es imprescindibledefinir el proceso y su gestin.definir el proceso y su gestin.

La va se va a aplicar solo a un grupo deLa va se va a aplicar solo a un grupo depacientes homogneos.pacientes homogneos.

La va es fundamentalmente La va es fundamentalmente procedimentalprocedimentalIndica no solo lo que hay que hacer, sino quin loIndica no solo lo que hay que hacer, sino quin lohace, cmo se hace y en qu momento hay quehace, cmo se hace y en qu momento hay quehacerlohacerlo

La va es al tiempo un sistema de registroLa va es al tiempo un sistema de registro



F. Carballo - 2 19

Y qu hay ms all de la gestinY qu hay ms all de la gestinpor procesos, de las guas y depor procesos, de las guas y delas vas? las vas?

EvaluacinEvaluacinMejora continuaMejora continua

CertificacinCertificacinAcreditacinAcreditacinCalidad totalCalidad total

PUERTO DE DESTINOPUERTO DE DESTINO

La excelenciaLa excelenciaprofesional alprofesional alservicio delservicio del

pacientepaciente



F. Carballo - 2 20

II. Ensayos clnicos:una fuente clave de

evidencia.

(CASPe)

Ensayos aleatorizadosy controlados

poblacin

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control1

2

3

54 6

(CASPe)



F. Carballo - 2 21

La pregunta estructurada (P.I.O)

Permite saber si el ensayopuede responder a nuestrapregunta clnica.

El estudio se disea pararesponder a una preguntaformulada a priori.

Preferible el enfoque a unapregunta concreta y no amuchas diferentes.

poblacin

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

1

(CASPe)

Asignacin aleatoria

En muestras grandes tiende aequipar las caractersticasbasales de los grupos.Tanto las observables comolas no observables odesconocidas.

poblacin

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

2

(CASPe)



F. Carballo - 2 22

Ocultacin de la secuencia dealeatorizacin (O.S.A.)

Tendencia consciente oinconsciente a incluirciertos pacientes,(habitualmente de mejorpronstico) en eltratamiento experimental.

Aconsejable comunicacinindirecta o a distancia entrecentral de aleatorizacin einvestigador.

poblacin

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

3

(CASPe)

Enmascaramiento

Evita cointervencindiferencial y observacinde resultados subjetiva.(Mayor confianza en Ho)

Si no en la intervencin(ej. ciruga), al menos enla observacin de losresultados.

poblacin

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

4

(CASPe)



F. Carballo - 2 23

Seguimiento completo

El resultado de lospacientes perdidos podrahaber cambiado elresultado global delestudio

Ms grave si hay unadiferencia sensible en eln de prdidas en los dosgrupos.

Anlisis de sensibilidad

poblacin

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

5

(CASPe)

Anlisis por intencin de tratar

Anlisis de losresultados depacientes en el grupoal que fueronasignados al comienzodel estudio.

poblacin

grupo 1

grupo 2

Resultado

Resultado

Nuevo tratamiento

Tratamiento control

6

(CASPe)



F. Carballo - 2 24

CASPeCASPe

Ensayos cruzados

Poblacin

Fase A

Fase B

Resultado

Resultado

Fase B

Fase A

III. La lectura crtica ayudaa basar las decisiones enla evidencia disponible.

(CASPe)



F. Carballo - 2 25

NNT a partir de RRA

Prop. eventos engrupo Exp. (Pe)

Prop. eventos engrupo control(Pc)

Reduccin absolutadel riesgo (RRA)

Numero necesarioa tratar (NNT)

1 / RRA

|Pe - Pc|

(CASPe)

NNT a partir de OR y PEER

OR : odds ratio.PEER : patient expected event rate (probabilidad esperada deque se produzca el evento en nuestro paciente si no fueratratado)(Normalmente se toma la proporcin de eventos en el grupocontrol)

1- (PEER x (1 - OR))

(1-PEER) x PEER x (1-OR)NNT =

(CASPe)

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