Curs d'oncologia per atenció primària

9 de gener de 2014

Mercè Marzo

Vocalia del Vallès de la Camfic

PREVENCIÓ DEL CÀNCERPrevenció primària i cribratges

Granollers

Elements fonamentals de la atenció sanitària de qualitat

• El tractament apropiat de les malalties presents

• Les cures preventives per disminuir les malalties futures.

Durant les últimes dècades, l'assistència mèdica preventiva i la promoció de la salut han contribuït a significatives millores en la salut de la població

Change in the US Death Rates* by Cause, 1950 & 2003

* Age-adjusted to 2000 US standard population.

Sources: 1950 Mortality Data - CDC/NCHS, NVSS, Mortality Revised.

2003 Mortality Data: US Mortality Public Use Data Tape, 2003, NCHS, Centers for Disease Control and Prevention, 2006

21,9

180,7

48,1

586,8

193,9

53,3

190,1

231,6

0

100

200

300

400

500

600

Heart

Diseases

Cerebrovascular

Diseases

Pneumonia/

InfluenzaCancer

1950

2003

Rate Per 100,000

PREVENCIÓ

Incidència del càncer: Catalunya, Espanya i regions d’Europa. Període 1998-2002.

Cada any es diagnostiquen uns 6.000 casos nous

Estratègia càncer SNS, Plans de Salut CCAA, normativa europea

2009

Carcinogènesi

• El càncer és fonamentalment una malaltia de base genètica.

• És un procés progressiu d’acumulació d’alteracions a diferents nivells de l’activitat cel·lular

Carcinogènesi

Sadikovic B, Al-Romaih K, Squire JA, Zielenska M. Cause and consequences of genetic and epigenetic alterations in human cancer. Curr Genomics. 2008 Sep;9(6):394-408.

Mecanismes implicats en el desenvolupament i creixement del tumor:

- Activació d’oncogens (encarregats de la regulació del creixement cel·lular): HER2/neu, RAS, MYC …

- Alteració de gens de reparació de l'ADN: MSH2, MLH1

- Inactivació de gens supressors (encarregats de detenir la divisió cel·lular i de provocar l’apoptosi): APC, p53, BRCA1 i 2

- Mutacions múltiples- Carcinògens no mutàgens- Infeccions- Epigenètica- Clonació- Cèl·lules mare: el gen Bmi-1, la via Sonic

Hedgehog, la via Notch, els gen Hox...

Epigenètica

• Perquè el càncer es desenvolupi, la mutació ha de ser desencadenada per determinades circumstàncies ambientals, que són les que alteren la química de l'ADN (epigenètica).

• L’epigenètica estudia com determinats factors mediambientals, condicionats pels nostres hàbits, són capaços d’interaccionar amb els nostres gens i modificar la seva funció sense alterar la seva composició.

Sadikovic B, Al-Romaih K, Squire JA, Zielenska M. Cause and consequences of genetic and epigenetic alterations in human cancer. Curr Genomics. 2008 Sep;9(6):394-408.

Causas ambientales

Causas genéticas

L'aparició d'un càncer es deu a la combinació de diversos factors que s'engloben en dos grups: l'herència genètica i l'ambient.

Factors de risc i càncer

Càncer hereditari

Càncer hereditari:

mutacions germinals

Càncer familiar: Historia

familiar de càncer

Càncer esporàdic: No

historia familiar de cáncer

• El gen anormal es transmet d'una generació a una altra.

• Un 5-10% dels càncers es consideren hereditaris

• L'agregació familiar (diversos càncers en el si d'una família) no sempre s'associa a la presència d'una mutació de risc, sinó que pot ser deguda a factors ambientals i estils de vida similars compartits pels membres de la família (tabaquisme, obesitat )

• Són la complicació més severa en el curs evolutiu d'un tumor potencialment curat a llarg termini.

• Contribueixen al desenvolupament de la segona neoplàsia:

– Rerefons d'etiologia compartida (síndrome genètica conegut, factors ambientals compartits, susceptibilitat genètica inherent)

– Mutacions genètiques relacionades amb el tractament citotòxic (radioteràpia, quimioteràpia).

– La immunodepressió crònica.

Tomada de López Verde F. Atención al enfermo oncológico. Guía de Actuación en Atención Primaria. 4ª ed. Barcelona: semFYC; 2011. p. 1643-47

Historia natural e intervenciones de control del cáncer.

Adaptado de Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C, Vilarrubí-Estrella M. Novedades de los cribados del cáncer. FMC. 2011;18(6):330-8

Ausencia de enfermedad

Fase preclínica

Cribados

Atención al paciente superviviente

Identificaciónde signos y síntomas

Atención curativa

Identificación de factores de

riesgo

Prevención factores de

riesgo

Detección precoz

Fase clínica

CronicidadCuración

DisfunciónEnfermedad

Incidencia Prevalencia

Muerte

Historia natural i control del cáncer

Martin-Moreno, 2008

Causes ambientals que produeixen càncer i són potencialment evitables

Context dels determinants en salut: nivells de influencia

La complexitat de les intervencions preventives efectives

• S'ha de prioritzar quines activitats realitzar sobre les moltes intervencions i test disponibles.

• Els professionals han de gestionar la seva consulta perquè les intervencions de prevenció es puguin realitzar de manera eficient dins del context d'una pràctica clínica amb excessiva demanda.

• La població atesa en la consulta també rep intervencions de prevenció des d'altres institucions sanitàries (programes de cribratge poblacional).

• Hi ha contradiccions entre el paper de la curaciótradicional dels professionals sanitaris i larealització de manera sistemàtica d’activitats demedicina preventiva

La complexitat de les intervencions preventives efectives

• Decidir si una intervenció és adequada per a un pacient concret equival a determinar si existeix un grau raonable de certesa que el balanç entre beneficis, d'una banda, i riscos, inconvenients i costos, de l'altra, és prou favorable com perquèmereixi la pena la seva aplicació.

• Els beneficis i riscos de les intervencions de prevenció, i en conseqüència el seu balanç, poden ser jutjats per les persones de manera diferent i per tant qualsevol decisió ha de tenir en compte elsvalors i preferències de les persones.

Les nostres decisions clíniques

RIESGOSINCONVENIENTES

COSTES

BENEFICIOS

2. Margen suficiente1. Balance favorable

3. Ninguna otra intervención con balance mejor

Les nostres decisions clíniques

Diversos grups d'experts, inclòs el grup de càncer del

Programa d'Activitats Preventives i de Promoció de la Salut (PAPPS) de la Societat Espanyola de Medicina Familiar i Comunitària (semFYC), mostren un gran interès per incorporar criteris més explícits a l'horade decidir quines intervencions de prevenció s'han de realitzar, tot i saber que això farà més restrictives les recomanacions.

Les recomanacions dels experts

Criteris a tenir en compte en les intervencions de cribratge

• La magnitud del problema (mortalitat, morbiditat, sofriment)

• La validesa del test de cribratge (sensibilitat, especificitat)

• L'eficàcia del cribratge

• L'efectivitat, seguretat i cost dels tractaments per a la condició identificada a través del cribratge

Situació del càncer a EspanyaIncidència – mortalitat. Homes

Situació del càncer a Espanya.Incidència – mortalitat. Dones

• Detectar una malaltia entre les persones asimptomàtiques ens indica que ens movem en prevalences baixes.

• Per tant, el test de cribratge ha de tenir una sensibilitat molt alta per poder detectar tots els casos, incloent sobretot aquells en estadis inicials, on el tractament serà més eficaç.

• Alhora ha de tenir una especificitat molt alta per reduir el nombre de persones amb un resultat positiu i que requeriria d'una avaluació diagnòstica.

Validesa del test de cribratge

• S'ha de confirmar el diagnòstic en les persones amb el test de cribratge positiu

• S'ha de tenir en compte el temps de seguiment (12 mesos en el cribratge del càncer) que s'aplica a partir de la realització del test a les persones amb un resultat de cribratge negatiu (càncersd'interval), el que ens permetrà distingirentre resultats veritables i falsos negatiusde prova

Validesa del test de cribratge

• Els cribratges són potencialment beneficiosos

• La majoria de persones a les que se'ls realiza no rebran cap benefici i per contra poden estar exposades a riscos per a la salut:– diagnòstic erroni

– proves innecessàries davant els resultats falsament positius

– falsa seguretat d'un resultat falsament negatiu

– efectes psicològics del diagnòstic

– sobrediagnòstic (càncers amb pronòstic bo en els que la seva detecció no beneficia el pacient).

• També els inconvenients de la preparació prèvia a la prova, molèsties, dolor, temps invertit

L'eficàcia del cribratge

Beneficis: Reducció de la mortalitat

Riscos:

Estrès i desconfort dels tests diagnòstics

Danys associats als test diagnòstics complementaris (biòpsies, citologies)

Ansietat causada por un resultat fals negatiu

Intervencions de càncers que mai haguessin causat clínica

Assaig clínic aleatoritzat

• Els programes que han demostrat ser eficaços en el si d'una investigació requereixen d'una obsessió per la qualitat per a ser efectius quan s'ofereixen com a servei.

• Tots els programes ocasionen danys, alguns també poden generar beneficis.

• Els danys d'un programa són immediats, els beneficis triguen més temps a aparèixer.

• Tot programa ha d'equilibrar els falsos negatius i els falsos positius

Aforismes sobre els Programes de Cribratge (Muir Gray)

De l'eficàcia a l'efectivitat

• El cribratge no ajudarà al pacient a menys que disposem d'un tractament efectiu.

• Si balanç entre els beneficis i riscos del tractament és escàs, la decisió sobre la intervenció de prevenció és controvertida.

L’efectivitat, seguretat i cost dels tractaments

INCIDÈNCIA

Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.

MORTALITAT

MagnitutCàncer de mama.

Mortalidad disminuye• Programas de cribado• Mejora de los servicios sanitarios• Nuevos tratamientos

Incidencia aumenta• Cambios factores de riesgo • Envejecimiento de la población• Programas de cribado

FACTORES DE

RIESGO

• Edad avanzada/ envejecimiento

• Factores reproductivos: menarquia precoz, menopausia tardía, tener el primer hijo a edad avanzada, nuliparidad, no lactancia materna

Causas ambientales

Causas genéticas

• Alcoholismo

• Sedentarismo

• Sobrepeso/obesidad después de la menopausia

• Uso prolongado de la terapia hormonal (combinación de estrógeno y progesterona).

• Densidad mamas determinada por la mamografía

• Antecedentes personales de cáncer de mama

• Antecedentes familiares de cáncer de mama (madre, hermana, hija)

• Alteraciones en los genes BRCA1 y BRCA2

• Radioterapia en la mama

CRIBADO mamografía: ECA

reducción de la mortalidad

Fuente: Kerlikowske K, et al. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995; 273: 149-54.

20 10.5 1.5

Two Counties

HIP

Malmo

Edimburg

Estocolmo

Goteborg

Canadà

Metanálisis

20 10.5 1.5

Two Counties

HIP

Malmo

Edimburg

Estocolmo

Goteborg

Canadà

Metanálisis

> 50 años < 50 años

• Programas europeos

• Recomendaciones sociedades científicas

• Objetivos de Gobiernos y Planes de Salud

• Programas de les CCAA

CRIBADO poblacional mamografía

La Estrategia en Cancer del SNS incluye como objetivo la deteccion precoz de cancer de mama con las siguientes bases:

– Programa poblacional.

– Población objetivo: 50-69 anos de edad.

– Prueba de cribado: mamografia.

– Intervalo entre exploraciones: 2 anos.

Grupo de edad 50-69: Andalucía, Aragón, Asturias, Baleares,

Canarias, Cantabria, Cataluña, Extremadura, Galicia, Madrid,

Murcia y País Vasco

Grupo de edad 45-69: Comunidad Valenciana, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Navarra, La Rioja, Ceuta y Melilla

CRIBADO poblacional mamografía

2006

2009

Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(4):CD001877. Review

Revisión sistemática Cochrane

• Es razonable participar en cribados con mamografía, aunque al mismo tiempo podría ser razonable no hacerlo ya que este cribado ha demostrado tener tantos beneficios como riesgos.

• Por cada 2.000 mujeres cribadas durante 10 años, 1 se beneficiará del cribado (se evitará 1 defunción).

• Por cada 2000 mujeres, 10 mujeres sanas serán diagnosticadas como pacientes con cáncer de mama y en consecuencia serán tratadas innecesariamente (mastectomías, tumerectomías, radioterapia, quimioterapia)

• 200 mujeres sanas recibirán una falsa alarma. Tensión psicológicadurante el lapso de tiempo entre saber si tienen o no cáncer y, a veces

después del diagnóstico, puede ser importante.

Revisión sistemática Cochrane

• El cribado con mamografía no reduce la aparición de cánceres avanzados• Los estudios observacionales europeos no han podido demostrar el efecto de

las mamografías de cribado• La mamografía de cribado produce pacientes con cáncer de mama entre las

mujeres sanas e incrementa el número de mastectomías realizadas

• El método más efectivo para reducir la incidencia de cáncer de mama es parar los programas de cribado

1. Recomendar mamografía a partir de los 40 años.

2. Recomendar la mamografía a partir de los 50 años

3. No recomendar mamografías.

El cribado se puede considerar como una especie de seguro. Al igual que con todos los seguros,

hay costos para la protección contra los efectos adversos que tienen una baja probabilidad de

ocurrencia pero podría ser catastrófico si se produjeran sin tener contratado el seguro. En ese

contexto, y ante la evidencia, hay buenas razones para comenzar la investigación en de los 40

años (Robert Smith – American Cancer Society)

Los beneficios de la mamografía de cribado incluyen las muertes de cáncer de mama evitados y

años de vida ganados. Los daños del cribado incluyen falsos positivos, radiación y recitaciones,

procedimientos invasivos y sobrediagnóstico. El balance beneficios-riesgos se inclina a favor de

más beneficio que daño si la mamografía se ofrece a las mujeres con riesgo medio a partir de los

50 años. (Karla Kerlikowske y Diana Migliotti, Universidad de California, San Francisco)

Los beneficios no superan a los riesgos. Los efectos secundarios más importantes son el

sobrediagnóstico, lo cual resulta en un tratamiento innecesario, incluyendo cirugía, radioterapia,

tratamiento hormonal y quimioterapia (Mette Kalager, Telemark Hospital, Norway

Diversos grupos de expertos muestran un gran interés por incorporar criterios más explícitos a la hora de decidir qué intervenciones de prevención se deben realizar, aun sabiendo que ello hará más restrictivas las recomendaciones.

LAS RECOMENDACIONES DE LOS EXPERTOS

• La mamografia de cribado no deberia recomendarse a las mujeres de 40 a 49 anos(evidencia moderada, recomendación débil en contra)

• La mamografia de cribado deberia recomendarse a las mujeres de 50 a 69 anos cada 2 anos (evidencia moderada, recomendación débil a favor)

• La mamografia de cribado deberia recomendarse a las mujeres de 70 a 74 anos cada 2 anos (evidencia baja, recomendación débil a favor)

INCIDÈNCIA

Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.

MORTALITAT

Càncer de pròstataMagnitut

Càncer de pròstata. Evidències.

Càncer de pròstata. Evidències.

Càncer de pròstata. Evidències.

Càncer de pròstata. Evidències.

Càncer de pròstata. Evidències.

Càncer de pròstata. Evidències.

INCIDÈNCIA

Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.

MORTALITAT

Càncer de pulmó, homes.Magnitut.

INCIDÈNCIA

Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.

MORTALITAT

Càncer de pulmó, dones.Magnitut.

La prevalença del consum de tabac en homes decreix de manera mantinguda

des de començament dels anys 90

El consum de tabac en dones comença a disminuir.

%

Evolució de la prevalença del tabaquisme en població entre 15 i 64 anys.

Catalunya 1982-2006

Font: Applying what we know to accelerate cancer prevention. 2012. Colditz GA, Wolin KY, Gehlert S. Sci Transl Med. 2012 Mar 28;4(127):127

Cesación tabáquica y reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón y por todas las causas, según el tiempo de cesación tabáquica.

Cribratge càncer de pulmó

• La radiografia de tòrax, sola o en combinació amb l'esput (6 ACA amb limitacions metodològiques), no redueix la mortalitat

• La Tomografia computada (6 ECA, 14.000 pacients) assenyala que per cada 1.000 persones cribrades es detecten 9 càncers de pulmó de cèl·lules no petites en estadi I, 253 nòduls falsos positius i 4 toracotomies per lesions que van ser benignes

• ECA National Lung Screening Trial (53.000 fumadors i ex fumadors empedreïts de 55 a 74 anys), compara la TC espiral de baixa dosi i la Rx, ha finalitzat abans del previst (octubre de 2010) en demostrar que el grup TC s'havia beneficiat amb una reducció del 20% de la mortalitat.

Càncer de CèrvixFactors de risc

• Infecció pel virus del Papil·loma Humà (VPH)

• Factors reproductius i sexuals: Inici precoç de les

relacions sexuals, tenir o haver tingut diverses

parelles sexuals, i mantenir relacions sexuals amb

persones que tenen o han tingut múltiples parelles

sexuals, multiparitat, anticonceptius orals (ACO).

• Estil de vida: obesitat, tabaquisme.

• Coinfecció pel virus immunodeficiència humana (VIH)

• Nivell socioeconòmic econòmic baix

Heidi et al. Menopausal Hormone Therapy for the Primary Prevention of Chronic Conditions. A Systematic Review to

Update the U.S. Preventive Services Task Force Recommendations. May 2012

¿Es mejor vacunar frente al virus del papiloma humano (VPH) que cribar el cáncer de cérvix?

Citologia convencional y/o detección de VPH

CÁNCER DE CÉRVIX Y CRIBADOS.

La ausencia de cribado es el factor de riesgo más importante

para el desarrollo de cáncer de cérvix

Cribado previamente normal

Cribado previamente normal

No citología

Estudio realizado en un SAP de Catalunya Central

Neg

ati

ve P

red

icti

ve V

alu

e (

%)

99.0

99.1

99.2

99.3

99.4

99.5

99.6

99.7

99.8

99.9

100.0

Pap alone

HPV + Pap

Germany UK CostaRica

Mexico SouthAfrica

China Baltimore Portland

Gentilesa de C. Meijer

Valor predictivo negativo del Papanicoloau con o sin VPH para CIN3+

La determinació de VPH s'està incorporant de forma progressiva, inclosos els països queporten una llargatrajectòria ambcribratge poblacionalmitjançant citologia, i espreveu que seràl'estratègia recomanadaen els països de la Comunitat Europea.

Cáncer de cérvix. Estrategias propuestas

ESTRATEGIA 1ESTRATEGIA 1

Mujeres de 25 a 65 años: se recomiendaque en el periodo de tres años desde el inicio de las relaciones sexuales se inicie el cribado mediante dos citologías de Papanicolaou en un intervalo de un año. Si las citologías son negativas, se recomienda efectuar una cada tres años hasta los 65 años. A partir de los 25 años de edad toda mujer sexualmente activa tendría que tener la oportunidad de ser cridada

ESTRATEGIA 2ESTRATEGIA 2

Mujeres con un cribado inadecuado:

En mujeres de 40 a 65 años que no se han realizado una citología en los cinco años previosse ofrecerá cribado con una citología dePapanicolaou y una prueba de determinació del VPH de alto riesgo oncogénico.

En mujeres de más de 65 años sin historia previade citologías o en las cuales la última citologia se realizó antes de los 60 años, hace falta efectuar una citología de Papanicolaou y una determinación del VPH. Si las dos pruebas son negativas, la mujer sale del protocolo.

Cáncer de cérvix. Estrategias propuestas

ESTRATEGIA ESTRATEGIA 55

Captación: se refuerza el papel de las Áreas Básicas de Salud (ABS) como promotoras de las actitudes preventivas, de manera que desde las ABS se identifiquen a las mujeres con un cribado inadecuado y que el personal formado efectúe la toma de las muestras

Cáncer de cérvix. Estrategias propuestas

INCIDÈNCIA

Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.

MORTALITAT

Magnitut.Càncer colorectal, homes.

INCIDÈNCIA

Font: WHO Mortality Database. Període 1985-2004.

MORTALITAT

Magnitut.Càncer colorectal, dones.

La obesidad se asocia a un mayor riesgo de CCR, sobre todo en

varones. La obesidad abdominalse asocia al riesgo de CCR en ambos sexos

La ingesta de alcohol se

asocia a un mayor riesgo de CCR. Gradiente en relación al consumo

El consumo de carne roja y de carne procesada se asocia a un mayor riesgo de CCR

Càncer colorectal.Prevenció Primària

El consumo de tabaco se asocia a un mayor

riesgo de CCR El riesgo parece ser mayor para el cáncer de recto.

La ingesta moderada-alta de leche y productos lácteos muestra un efecto protector en el colon distal

La asociación entre ingesta de fibra y CCR es controvertida. En la población de riesgo medio, el efecto protector desaparece al ajustar por otros factores de riesgo dietético

La ingesta de frutas y vegetales se asocia, aunque no de forma significativa, a reducción de CCR en población de riesgo medio

El ejercicio físico ocupacional y recreativo en varones, y el ejercicio recreativo en mujeres reduce el riesgo de CCR

Càncer colorectal.Prevenció Primària

La dieta rica en folato se asocia a la reducción del riesgo de CCR en población de riesgo medio

Esporádico (65%–85%)

Historia familiar

(10%–30%)

Cáncer colorrectal hereditario no poliposis

(HNPCC) (5%)Poliposis adenomatosa

familiar(FAP) (1%)

Síndromes raros

(<0,1%)

Càncer colorectal.Prevenció Secundaria

Adenomatosos: El 90% de los CCR se

originan en un pólipo adenomatoso

Hiperplásicos: mínimo riesgo de cáncer

Largo período sin síntomas

Riesgo acumulado transformación neoplásica de un adenoma ≥10 mm

2,5% a los 5 años

8% a los 10 años

24% a los 20 años

Càncer colorectal.Pòlip

PRUEBAS DE CRIBADO CCR

Sangre oculta en heces (SOH) annual o bienal

Sigmoidoscopia Flexible (SF) cada 5 años

Colonoscopia cada 10 años

Actualmente hay un gran debate entre diversas sociedades

científicas de prestigio y guías de práctica clínica sobre cuál es

la mejor prueba y con qué periodicidad se debe aplicar.

• Con una espátula se colocan

las heces en cada ventana.

• En presencia de sangre el

guayaco se oxida produciendo

un color azul

SOH CON REACTIVO GUAYACO

RS Cohrane (4 ECA):

reducción mortalidad CCR

Global 16% (RR: 0,84; IC

95%: 0,78-0,90)

Si cribado cada dos años

15% (RR: 0,85; IC 95%:

0,78-0,92)

Si ajustado por participación:

25% (RR: 0,75; IC 95%:

0,66-0,84)

No diferencias mortalidad

global (RR :1,00 IC 95%:

0,99-1,02)

TEST DE GUAYACO (SOH-Q)

INMUNOLÓGICOS (SOH-I)

• Basados en una reacción antıigeno-anticuerpo • Detecta específicamente Hb humana en concentraciones menores (40 a 300 μg de Hb/g)

Análisis automatizado (evita la subjetividad y aumenta

rendimiento )

Permite seleccionar el punto de corte que ofrezca el

mejor balance entre S y E según la disponibilidad de

colonoscopias

Un punto de corte entre 50 y 150 μg de Hb/g detecta el

doble de CCR y adenomas avanzados que los test de

SOH-Q, con una tasa de falsos positivos razonable

Mejora cumplimiento (evitan los inconvenientes de la

restricción dietética y farmacológica, mejoran el

cumplimiento, precisan menor número de muestras).

INMUNOLÓGICOS (SOH-I)

SOH: GUAYACO vs. INMUNOLÓGICO

• ECA que compara SOHg (Hemoccult II®) con la de SOHi (OC-Sensor®)• 20.623 individuos de 50-75 años de edad • SOHi es significativamente más eficaz que la SOHg para la detección de CCR y adenomas avanzados, aunque la especificidad es menor.

Nijmegen, The Netherlands

Random comparison of guaiac and immunochemical fecal occult blood tests for colorectalcancer in a screening population.

Van Rossum LG, Van Rijn AF, Laheij RJ, Van Oijen MG, Fockens P, Van Krieken HH, et al.

Gastroenterology. 2008;135:82-90

UK Flexible Sigmoidoscopy Screening Trial

SOH: GUAYACO vs. INMUNOLÓGICOvs. SIMOIDOSCOPIA

ECA de base poblacional Mayor participación y mejores tasas de detección del CCR mediante el test de SOHi, comparado con SOHg: El test de SOHi debería ser de elección. La sigmoidoscopia muestra un mayor rendimiento diagnóstico (detección de adenomas y de carcinomas) que los test de SOH.

Rotterdam, The Netherlands

SOH: GUAYACO vs. INMUNOLÓGICO

5.000

SOH: GUAYACO vs. INMUNOLÓGICO

COLONOSCOPIA

NO evidencias directas sobre

reducción de mortalidad

Evidencias indirectas de

reducción de incidencia (76-

90%) y mortalidad por CCR

Sensibilidad mayor que SF y

SOH: 97% para adenomas >5

mm y 98% para >10 mm

Protege más de 10 años

ECA en curso: NCI y AEG

(SOHi vs colonoscopia)

Para que se complete con éxito requiere :

Dieta baja en residuos los días previos a la exploración y limpieza

anterógrada del colon con administración de laxantes e ingesta de agua.

Realizar bajo sedación

Llegar al ciego (se consigue en el 80-95% de las exploraciones)

Efectuar una exploración minuciosa durante la retirada (6-8 min. )

El examen dura entre 20 y 40 min.

No es el verdadero“gold standard” No detecta el 5% de las lesiones importantes

Mayor riesgo que SOH para los pacientes: perforaciones

Algunos pacientes prefieren test no invasivos, en la privacidad de su domicilio.

COLONOSCOPIA

RECOMENDACIONES DE 5

SOCIEDADES AMERICANAS.

UPDATE 2008 American Cancer Society

U. S. Multi-Society Task Force on Colorectal

Cancer

American Gastroenterological

Association

American College of Gastroenterology

American Society of Gastrointestinal

Endoscopists

American College of Radiology

* Colonoscopy should be done if test results are positive

** For gFOBT or FIT used as a screening test, the take-home multiple sample method should be used. gFOBT or FIT done during a digital rectal exam in the doctor's office is not adequate for screening.

Empezar a los 50 años

RECOMENDACIONES DE 5 SOCIEDADES

AMERICANAS.

La respuesta al cribado es decepcionante muy baja La evidencia no apoya ningún test sólo en concreto Los valores y preferencias de los individuos son

diferentes Los profesionales de AP difieren en su capacidad

para ofrecer, explicar, o mandar a pacientes a todas las opciones igualmente

Acceso es desigual geográficamente, y en términos(condiciones) de coste y la cobertura de seguros

Incertidumbre acerca ventajas, daños, y costes de los diferentes test

RECOMENDACIONES DE 5 SOCIEDADES

AMERICANAS.

Por qué tantas opciones?

Ann Intern Med. 2008;149:627-637

19 de los 27 estados han aceptado incorporar un programa de cribado del CCR

12 han escogido la prueba recomendada (Bulgaria, República Checa, Finlandia, Francia, Hungrıia, Letonia, Portugal, Rumania, Eslovenia, Espana, Suecia y Reino Unido) 6 utilizan SOH y endoscopia (Austria, Chipre, Alemania, Grecia, Italia y República Eslovaca) pruebas 1(Polonia) utiliza la colonoscopia

5 estados manifiestan tener en funcionamiento un programa nacional: Francia, Finlandia, Reino Unido (SOH), Italia (SOH y sigmoidoscopia)y Polonia(colonoscopia)

EL CRIBADO CCR EN EUROPA

Recomendación del Consejo, de 2 de diciembre de 2003, sobre el cribado del cáncer [Diario Oficial L 327 de 16.12.2003]. Programa de cribado de sangre oculta en heces para el cáncer colorrectal en hombres y mujeres de 50 a 74 años

SANIDAD 2009MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL

EL CRIBADO CCR EN ESPAÑA

2012• La SOH, preferiblemente con el test inmunológico, debería recomendarsecomo prueba de cribado del CCR a las personas de 50 a 74 años, con periodicidad bienal (evidencia moderada, recomendación débil a favor)• La sigmoidoscopia cada 5 años puede recomendarse como método de cribado allí donde esté disponible (evidencia moderada, recomendacióndébil a favor)• La colonoscopia cada 10 años podría recomendarse como prueba de cribado a las personas de 50 a 74 años (evidencia moderada, recomendación débil a favor)• Los profesionales de AP deben garantizar la adecuación y cumplimientode las recomendaciones de las colonoscopias de seguimiento de los pólipos(a los 10 años en los pólipos hiperplásicos, a los 5-10 años en los adenomas de bajo riesgo, a los 3 años en los de alto riesgo y a los 6 meses en casosexcepcionales) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor)• Los profesionales de AP deben identificar a los pacientes con riesgoelevado de CCR y derivarlos a las unidades especializadas (evidencia baja,

recomen- dación fuerte a favor)

18.646 € 18.489 €

2.305 €

12.647 €

2.369 €1.130 €

0

2.500

5.000

7.500

10.000

12.500

15.000

17.500

20.000

COLONOSCOPIA

cada 10a

CERVIX MAMA PROSTATA COLORRECTAL

SF

cada 5a

SOH-I

anual

CRIBADO POBLACIONAL. COSTE-EFECTIVIDAD en ESPAÑA

En resum...