Cuidados post-reanimación cardiopulmonar. Hipotermia ... · taxonomía NANDA NOC NIC para reflejar...
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Rubén Escudero Ramírez Basilio Teja Ruiz Escuela Universitaria de Enfermería Grado en Enfermería 2017-2018 Título Director/es Facultad Titulación Departamento TRABAJO FIN DE GRADO Curso Académico Cuidados post-reanimación cardiopulmonar. Hipotermia terapeútica Autor/es
Transcript of Cuidados post-reanimación cardiopulmonar. Hipotermia ... · taxonomía NANDA NOC NIC para reflejar...
Rubén Escudero Ramírez
Basilio Teja Ruiz
Escuela Universitaria de Enfermería
Grado en Enfermería
2017-2018
Título
Director/es
Facultad
Titulación
Departamento
TRABAJO FIN DE GRADO
Curso Académico
Cuidados post-reanimación cardiopulmonar. Hipotermia terapeútica
Autor/es
© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2018
publicaciones.unirioja.esE-mail: [email protected]
Cuidados post-reanimación cardiopulmonar. Hipotermia terapeútica, trabajo fin de grado de Rubén Escudero Ramírez, dirigido por Basilio Teja Ruiz (publicado por la
Universidad de La Rioja), se difunde bajo una Licencia Creative Commons Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Unported.
Permisos que vayan más allá de lo cubierto por esta licencia pueden solicitarse a lostitulares del copyright.
UNIVERSIDAD DE LA RIOJA
ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA
“ANTONIO COELLO CUADRADO”
TRABAJO DE FIN DE GRADO
“Cuidados post- reanimación
cardiopulmonar. Hipotermia
terapéutica”.
“Cares after cardiopulmonary
resuscitation .Therapeutic
hypothermia”. AUTOR: RUBÉN ESCUDERO RAMÍREZ
TUTOR: BASILIO TEJA RUIZ
LOGROÑO. JUNIO 2018
CONVOCATORIA ORDINARIA
1
ÍNDICE
RESUMEN .............................................................................................................................. 2
1. INTRODUCCIÓN ............................................................................................................... 3
1.1 Antecedentes históricos .............................................................................................. 3
1.2 Cadena de supervivencia y SVA ................................................................................ 5
1.3 Justificación……………………………………………………………………………...7
1.4. Objetivos ...................................................................................................................... 8
Generales ............................................................................................................................ 8
Específicos .......................................................................................................................... 8
2. DESARROLLO ................................................................................................................... 8
2.1 Metodología ................................................................................................................. 8
2.2 Resultados ................................................................................................................. 11
2.2.1 ¿Cuándo se hace? ...................................................................................... 11
2.2.2 ¿Dónde se hace? ........................................................................................ 13
2.2.3 Efectos Terapéuticos .................................................................................. 13
2.2.4 Inconvenientes ............................................................................................ 14
2.2.5 Descripción de la técnica de la hipotermia terapéutica ................................ 16
2.2.5.1 Preparación de la hipotermia ................................................................... 16
2.2.5.2 Induccion de la hipotermia…………………………………………………….16
2.2.5.3 Mantenimiento de la hipotermia ............................................................... 21
2.2.5.4 Recalentamiento del paciente .................................................................. 22
2.2.6 Diagnósticos de enfermería NANDA, NIC, NOC post reanimación
cardiopulmonar. ................................................................................................... 23
2.2.7 Protocolo de actuación desde que el paciente sufre una parada
cardiorrespiratoria hasta que recibe hipotermia terapéutica e ingresa en la unidad
de cuidados intensivos. ........................................................................................ 25
3. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 30
4. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 31
2
RESUMEN: La hipotermia terapéutica ha demostrado mejorar la supervivencia de las
personas que han sufrido una parada cardiorrespiratoria. Los profesionales de
enfermería deben de conocer la importancia de esta técnica así como su manejo y sus
posibles complicaciones. El uso de diferentes protocolos ha posiblitado la
normalización de esta práctica y su familiarización
Objetivos: Describir cómo se realiza la hipotermia terapéutica y donde y cuando se
debe de realizar además de establecer un plan de cuidados de enfermería siguiendo la
taxonomía NANDA NOC NIC para reflejar la labor enfermera.
Metodología: Se realizó una revisión bibliográfica consultando las bases de datos
pubmed, scielo, dialnet, y cuiden además de las revistas electrónicas de medicina
intensiva, española de cardiología y terapia intensiva brasileña.
Desarrollo: Se expone claramente cuándo, dónde y cómo se realiza esta técnica y se
añadió un protocolo desde que el paciente sufre la parada hasta que es dado de alta
con unos criterios de inclusión y exclusión. También se elaboró un plan de cuidados de
enfermería para reflejar el trabajo enfermero.
ABSTRACT: Therapeutic hypothermia has shown to improve the survival of people
who have suffered cardiorespiratory arrest. Nursing professionals must know the
importance of this technique as well as its management and possible complications.
The use of different protocols has allowed the standardization of this practice and its
familiarization.
Objectives: Describe how therapeutic hypothermia is performed and where and when it
should be done, in addition to establishing a nursing care plan following the NANDA
NOC NIC taxonomy to reflect the nursing work.
Methodology: A bibliographic review was made by following the pubmed, scielo dialnet
and cuiden databases as well as the electronic journals of intensive medicine, Spanish
cardiology and intensive Brazilian therapy.
Development: It is clearly stated when, where and how this technique was done and a
protocol was added from when the patient suffers the cardiac arrest until he is
completely recovered with inclusion and exclusion criteria. A nursing care plan was
also developed to reflect nursing work.
PALABRAS CLAVE:
Parada cardiorrespiratoria, Soporte Vital Avanzado, Hipotermia terapéutica, Hipotermia
inducida, RCP, tratamiento.
KEY WORDS: Cardiac arrest, Advanced, Life Support, therapeutic hypothermia,
induced hypothermia, Cardiopulmonary resusc.itation, treatment.
3
1. INTRODUCCIÓN
1.1 Antecedentes históricos
El uso de la Hipotermia terapéutica, en la medicina moderna, se inició hace más de
200 años. Comenzó en 1803 cuando diferentes médicos rusos cubrieron un paciente
con nieve esperando el retorno espontáneo de la circulación. Este concepto implicaba
reducir el metabolismo del cuerpo mediante la congelación del cuerpo bajo una capa
de nieve y hielo. Lamentablemente, lo que las autoridades médicas entonces no se
dieron cuenta, fue que el órgano más importante que necesita ser enfriado, con el fin
de lograr una reducción del metabolismo del cuerpo, era el cerebro.
Anteriormente, Dominique- Jean Larrey cirujano jefe del ejército de Napoleón ya lo
usaba para realizar amputaciones.
Entre 1940 y 1950 el doctor Temple Fray con la ayuda de un equipo multidisciplinario y
en especial de sus discípulos, el Dr. Clenn Doman y el Dr. Carl Delacato, formaron un
grupo de investigación y trabajo para la atención de niños con daño cerebral. Además
fue el primer científico en realizar experimentos controlados en humanos,
desarrollando el concepto de niveles de hipotermia. Usaba equipos tecnológicos de
congelación local a través de “bombas” y lo aplicó a 126 pacientes con cáncer
inoperable observando una respuesta favorable. También trató a pacientes con trauma
craneal severo, infecciones (filariasis) con respuesta favorable igualmente.
En los años 50, Wilfred Gordon “Bill” Bigelow, fue un cirujano cardiaco canadiense
conocido por su papel en el desarrollo del uso de la hipotermia en cirugía a corazón
abierto. Bigelow desarrolló la idea de la utilización de la hipotermia como un
procedimiento médico. Sus estudios, implicaban la reducción de la temperatura
corporal de un paciente, antes de una operación, con el fin de reducir la cantidad de
oxígeno que necesitaba, por lo que las intervenciones quirúrgicas de corazón, eran
mucho más seguras. Tres años más tarde, la técnica de hipotermia fue utilizada con
éxito durante la cirugía cardiaca en un paciente humano.
El doctor Peter Safar, el padre de la RCP, averiguó que la hipotermia leve frenaba la
liberación de sustancias tóxicas que conducían la daño cerebral. El problema
fundamental, era que no se conocían métodos fiables para bajar la temperatura
corporal de una forma rápida, segura y eficaz.
4
El Dr Safar y el Dr. Leonov en una serie de experimentos estudiaron el efecto de la
hipotermia terapéutica en modelos animales tras el paro cardiaco, demostrando que la
hipotermia terapéutica inducida mejoraba el resultado neurológico y la supervivencia.
De 1997 en adelante, El Dr. Stephen Alan Bernard y sus colaboradores llevaron a
cabo un estudio publicado en 1997, en Annals of Emergency Medicine, en el que se
comparó a pacientes con lesión cerebral anóxica tras parada cardíaca fuera del
hospital con el uso de la hipotermia terapéutica durante 12 horas, frente a un grupo
control normotérmico y que resulta en un mejor resultado en el grupo de hipotermia sin
mayores complicaciones.
Del mismo modo, muchos otros científicos descubrieron resultados similares en los
ensayos clínicos de víctimas de paro cardiaco que prueban que la hipotermia
terapéutica es factible y segura. (1)
Sobre la base de estas pruebas, la American Heart Association y el Consejo Europeo
de Resucitación, en asociación con el Comité Internacional de Enlace sobre
Resucitación (ILCOR), recomiendan la hipotermia terapéutica como tratamiento para
las víctimas que salen tras paro cardíaco con retorno de la circulación espontánea
(ROSC) fuera del hospital y en estado de coma. El Dr. Joseph Varon, es pionero en el
uso de la hipotermia en pacientes con infarto de miocardio y accidente
cerebrovascular. Ha desarrollado y estudiado la tecnología de enfriamiento cerebral
selectivo.
Desde entonces las sociedades científicas internacionales han depurado el
conocimiento en este campo, describiendo las actuaciones que gozan de mayor
evidencia, en un intento de mejorar la supervivencia sin secuelas de las víctimas que
sufren una PCR. Se ha tratado de un riguroso proceso que ha ido constantemente
revisando la evidencia existente mediante la distribución de varias tareas:
conocimiento de datos epidemiológicos, estudios experimentales, programas de
acceso a la desfibrilación, programas de intervención educacional, estudios de
simulación, estudios de experimentación animal, etc. Así, el tratamiento de la PCR
constituye actualmente un ejemplo de metodología de estudio y trabajo riguroso
aplicable a otros ámbitos de la medicina. (2)
5
A partir de entonces, se sentaba la base y la evidencia para que las Unidades de
Cuidados Intensivos que tratan pacientes con parada cardiorespiratoria
extrahospitalaria por fibrilación ventricular, utilicen la hipotermia inducida terapéutica
media (32-34ºC) para mejorar el pronóstico de los pacientes desde el punto de vista
neurológico. No obstante, esto no ha sido generalizado, ni siquiera en el momento
actual. La evidencia cada vez más frecuente de la mejora de estos pacientes, debería
incluir de manera global este tipo de cuidados. (2)
1.2 Cadena de supervivencia y SVA
Una parada cardiorrespiratoria se define como una situación clínica que cursa con
interrupción brusca, inesperada y potencialmente reversible, de la actividad mecánica
del corazón y de la respiración espontánea. Es un problema de primera magnitud en
los países desarrollados ya que en España se han calculado unas 30.000 paradas de
las cuales más de la mitad son extrahospitalarias cada año constituyendo una de las
principales causas de muerte. Muchas veces las personas que sufren una, no mueren
por el acto en sí, si no por las secuelas que provocan (3).
La hipotermia terapeutica ya fue utilizada en la antigüedad remontándonos hasta la
época hipocrática donde se usaba para analgesiar y como antihemorrágico natural.
Ya en el siglo XIX comienza a usarse de manera experimental en humanos. El
tratamiento adecuado de la parada cardiorrespiratoria está basado en iniciar
precozmente una serie de maniobras que se conocen como la cadena de
supervivencia. Esta cadena son una serie de actuaciones que hechas de forma
adecuada y en orden han demostrado que pueden salvar la vida a una persona con
una parada cardiorrespiratoria. Los eslabones de esta cadena son :(4)
1- Reconocimiento precoz de la parada cardiorrespiratoria y llamada al servicio
de emergencias.
2- Inicio de reanimación cardiopulmonar básica para conseguir el bombeo
sanguíneo del corazón y del cerebro
3- Desfibrilación precoz mediante un DESA (desfibrilador semiautomático).
4- Soporte vital avanzado y cuidados post- resucitación.
La desfibrilación precoz, se podría decir que es la “llave para la supervivencia”. Los
mejores resultados en el tratamiento de la fibrilación ventricular, presente en el 85% de
las paradas, se logran cuando se desfibrila en los primeros 90 segundos, o al menos
antes de 5 minutos.
6
La supervivencia se reduce del 2-4% por cada minuto de retraso en la desfibrilación si
se ha iniciado la reanimación básica por los testigos y del 5-10% si no se ha iniciado.
El objetivo de este choque es intentar interrumpir la actividad eléctrica caótica y
conseguir generar un pulso lo más parecido posible a un ritmo sinusal. (5)
Los pacientes que sobreviven a una parada cardiaca súbita sufren una lesión por
isquemia-repercusión general denominada síndrome tras parada cardiaca, que puede
conducir a mala evolución neurológica y muerte. Este síndrome da comienzo a una
cascada de reacciones inflamatorias nocivas en el organismo que puede continuar
durante varios días. El tratamiento dirigido a reducir al mínimo la respuesta
inflamatoria y la muerte celular en el periodo de repercusión puede mejorar los
resultados clínicos tras la parada cardiaca.
El Soporte Vital Avanzado además de incluir las técnicas de reanimación básica,
también incluye los cuidados del paciente tras la recuperación de la circulación y
respiración espontáneas además de evitar secuelas en la función neurológica
provocadas por la hipoxia- isquemia que sufre el sistema nervioso central. Dentro de
estas técnicas de Soporte Vital Avanzado incluimos la hipotermia terapéutica (5).
Esta técnica ha demostrado unos resultados muy positivos y gracias a los estudios
que se han realizado se ha instaurado mediante distintos protocolos en las unidades
de cuidados intensivos de los hospitales. De todas formas, también tiene sus
inconvenientes. Los inconvenientes más frecuentes son neumonía por aspiración,
disfunciones renales, hiperglucemias, crisis epilépticas y arritmias cardiacas.
La hipotermia terapéutica consiste en el enfriamiento progresivo de la temperatura
corporal hasta los 32-34 grados en general. La velocidad de la reducción varía
dependiendo de los métodos que se usen para ello pero normalmente se disminuye la
temperatura entre 1-1,3 grados por hora.
Gracias a esta técnica conseguimos la reducción del consumo de oxígeno,
protegiendo los órganos vitales, disminuyendo la función cardiaca y aumentando la
perfusión coronaria favoreciendo el músculo miocárdico. Así conseguiremos
enlentecer el metabolismo y la frecuencia cardiaca y reducir la presión arterial además
de reducir la entrada de Ca2+ en las células, la acidosis intracelular y extracelular, la
acumulación del neurotransmisor excitotóxico glutamato, la liberación de glicina, la
inflamación y la producción de óxido nítrico y radicales libres.
Aunque la hipotermia terapéutica se pueda usar en más patologías como por ejemplo
ictus y traumatismos craneoencefálicos, en este tipo de procesos no se ha demostrado
7
mejora evidente como es el caso de la parada cardiorrespiratoria. Aunque el beneficio
aportado por la hipotermia terapéutica solamente se ha demostrado en pacientes con
fibrilación ventricular (FV) inicial y taquicardia ventricular sin pulso (TVSP), el resto de
ritmos cardiacos se descarta.
Por otro lado, la implantación de esta técnica en las unidades de cuidados intensivos
depende en gran medida de la disposición de los materiales adecuados pero sobre
todo de la familiarización del personal con la hipotermia. Por eso sería de vital
importancia incluirla dentro de la cadena de supervivencia en los cuidados que se
realizan en el Soporte Vital Avanzado para fomentar su uso (5).
1.3. Justificación
Los profesionales de enfermería tienen un papel esencial en el cuidado y tratamiento
de los pacientes que han sufrido una parada cardiorrespiratoria dada la alta mortalidad
que esta conlleva. Los incesantes avances en el campo de la medicina requieren que
el personal enfermero y en concreto el de las unidades de cuidados intensivos tengan
un considerable grado de aprendizaje y conocimientos. Para ello es fundamental que
se conozcan los tratamientos más eficaces y punteros en el tratamiento de esta
patología como la hipotermia terapéutica o inducida.
El profesional de enfermería debe de dominar las técnicas de inducción,
mantenimiento y recalentamiento del paciente así como los cuidados que conlleva la
técnica. También es de vital importancia que conozca los efectos terapéuticos que
esta técnica aporta al paciente y sus posibles complicaciones.
En numerosos centros y hospitales demandan personal de enfermería con formación
sobre cuidados intensivos y aunque se supone que el personal de enfermería esté
exento de conocer este tipo de técnicas a la hora de contratar a alguien no garantiza
que se pueda encontrar a lo largo de nuestra carrera profesional.
Por todos estos motivos, se sientan las bases que justifican la realización de este
trabajo de final de grado y los objetivos que se pretenden alcanzar.
8
1.4. Objetivos
Generales
Analizar y describir en que consiste la hipotermia terapéutica.
Específicos
1. Determinar cuándo, dónde y cómo empezar a realizar esta técnica.
2. Uso de la hipotermia terapéutica en paradas cardiorrespiratorias.
3. Explicar los inconvenientes y contraindicaciones de esta técnica
4. Establecer un protocolo de actuación desde que el paciente sufre una parada
cardiorrespiratoria hasta que recibe hipotermia terapéutica e ingresa en la
unidad de cuidados intensivos
2. DESARROLLO
2.1 Metodología
El método seguido para la elaboración de este trabajo de fin de grado ha sido una
revisión bibliográfica de artículos relacionados con las paradas cardiorrespiratorias y
su posterior tratamiento con hipotermia terapéutica, cada uno con su respectivo
análisis para determinar el grado de participación de cada profesional en esta técnica.
El sistema de búsqueda y revisión bibliográfica que se ha llevado a cabo para hacer
este trabajo se detalla a continuación.
Estrategia de búsqueda
Primeramente se hace una búsqueda general en Google para hacernos una idea de
cómo está el tema en la actualidad. Una vez que tenemos ya unas nociones generales
del tratamiento de la parada cardiorrespiratoria mediante hipotermia inducida
procedemos a realizar una búsqueda más específica de artículos relacionados con el
tema en cuestión.
9
Para la revisión del tema se realizó una búsqueda en las bases de datos de literatura
especializadas en medicina que son las siguientes:
- Pubmed.
- Scielo.
- Dialnet.
- Cuiden.
Los idiomas utilizados en la búsqueda han sido el castellano y el inglés.
Los términos MESH usados han sido:
KEY WORDS PALABRAS CLAVE
Cardiac Arrest Parada cardiorrespiratoria
Advanced Life Support Soporte Vital Avanzado
therapeutic hypothermia Hipotermia Terapéutica
induced hypothermia Hipotermia Inducida
Cardiopulmonary resuscitation Reanimación Cardiopulmonar
Treatment Tratamiento
Booleanos
Estos términos y palabras han sido combinados en las distintas bases de datos
mediante AND y OR.
Justificación de uso de las diferentes bases de datos
Pubmed:
Es un sistema de recuperación de información que permite buscar en la base de
datos de referencias bibliográficas gracias a su tecnología world wide web. Tiene
acceso gratuito a Medline sin la necesidad de tener que registrarse, ni inclusión de
contraseña. En esta base de datos se pueden hacer dos tipos de búsquedas: la
búsqueda básica (poniendo términos en el formulario de la página de inicio) y la
búsqueda avanzada (empleando booleanos). Ofrece la posibilidad de elegir entre
varias pantallas, con distintos grados de complejidad y potencia de búsqueda. Tiene la
opción de entrar en enlaces con los textos completos de algunos artículos a través de
las webs de los editores, además hay modalidades de búsqueda adicional como la
posibilidad de buscar artículos relacionados a través de un artículo encontrado en una
búsqueda anterior. También se pueden hacer búsquedas a través de filtros
10
metodológicos (tipo de documento, año de la publicación, idioma etc). Da la posibilidad
de entrar a libros de texto en formato electrónico y webs con información relacionadas
con las citas. Las limitaciones encontradas fueron que en algunas ocasiones, algunos
documentos a los que no se podían acceder a texto completo.
Dialnet:
Es un servicio de alertas de publicaciones con contenido científico asociado a la
Universidad de La Rioja. Al pertenecer a ella, se le facilita el acceso al mismo, siendo
de gran utilidad ya que permite encontrar varios artículos que pueden ser interesantes
para hacer el trabajo.
Scielo:
Se trata de una biblioteca virtual que está formada por una agrupación de revistas
científicas latinoamericanas de ciencias de la salud seleccionadas según unos criterios
de calidad establecidos. El principal objetivo del proyecto es contribuir al desarrollo de
la investigación, aumentando la difusión de la producción científica nacional,
ampliando los medios de publicación y evaluación de resultados. El proyecto
contempla la aplicación y desarrollo de una metodología común para la preparación,
almacenamiento, difusión y evaluación de literatura científica en formato electrónico. El
acceso tanto a revistas como a artículos se puede hacer usando índices y formularios
de búsqueda.
Además de la búsqueda en las bases de datos, también se ha procedido a buscar
información de revistas científicas. Las principales revistas de donde se ha obtenido
información valiosa son la Revista electrónica de medicina intensiva, la Revista
española de cardiología y la Revista de terapia intensiva brasileña.
Cuiden:
Es una base de datos que incluye producción científica sobre cuidados de salud tanto
de contenido clínico asistencial y promoción de la salud en todas sus especialidades
con enfoques metodológicos, históricos, sociales o culturales. Contiene artículos de
revistas científicas, libros, monografías y otros documentos cuyos contenidos han sido
evaluados previamente por un comité de expertos. Permite realizar búsquedas
bibliográficas en dos versiones que son Cuiden plus y Cuiden.
También se realizó una búsqueda de información sobre protocolos en las Unidades de
Medicina Intensiva del Hospital San Pedro, Hospital de Galdacano y Hospital de
Navarra.
11
2.2 Resultados
La parada cardíaca es un problema fundamental en los países más desarrollados del
mundo. En España se producen unas de 30.000 paradas cardiorrespiratorias
extrahospitalarias anuales. Su gravedad reside a parte de la baja supervivencia que
conlleva, también los problemas neurológicos asociados, consecuencia de la hipoxia-
isquemia que se produce. (6)
El soporte vital avanzado incluye los cuidados intensivos iníciales a pacientes
coronarios y los cuidados post-resucitación, que son el conjunto de técnicas,
maniobras, tratamientos, etc. que proporcionan los cuidados definitivos tras la parada
cardiorrespiratoria para asegurar las funciones vitales hasta que estén completamente
recuperadas. La hipotermia terapéutica se incluye en ésta última siendo un tratamiento
efectivo para mejorar las condiciones y minimizar las consecuencias de esta patología.
(6,7)
Los cuidados post-resucitación comienzan desde el primer momento en el que el
paciente recupere el ritmo cardiaco. Lo primero que se ha de proteger es la vía aérea
aislándola y asegurar la estabilidad hemodinámica. La segunda fase contempla el
traslado a UCI y la tercera y última trata de minimizar en lo posible las secuelas
derivadas del paro cardiaco.
Deberán optimizarse la función hemodinámica, metabólica y neurológica.
La hipotermia terapéutica consiste en la reducción controlada de la temperatura
corporal del paciente. Distinguimos 3 tipos de hipotermia: leve (34-32ºC), moderada
(32-28ºC) y profunda (<28ºC) de las cuales la más usada es la hipotermia leve. (8). Su
uso está cada vez más implantado en pacientes con riesgo de deterioro neurológico
tras sufrir una parada cardiorrespiratoria (PCR). (9,10,11,12) También se ha llevado a
cabo en pacientes que han sufrido un traumatismo craneoencefálico (TCE) y en
pacientes con enfermedad isquémica o hemorrágica, pero su efectividad no está
constatada y muchos estudios la desaconsejan.(13)
2.2.1 ¿Cuándo se hace?
Recientes estudios indican que la hipotermia de pacientes que han sufrido una parada
cardiorrespiratoria debe ser iniciado lo antes posible después del retorno de la
circulación espontánea. Diferentes estudios han investigado el efecto de la hipotermia
inducida en la recuperación de la función cerebral y neurológica.
12
En un estudio que se hizo a pacientes con una fibrilación ventricular en una parada
cardiaca se indujo inmediatamente con hipotermia terapéutica consiguiendo reducir el
daño cerebral y mejorando la función cerebral en comparación con la normotermia
mientras que el retraso en la implantación de la hipotermia después de la recuperación
espontanea de la circulación redujo los efectos beneficiosos de esta técnica.
Diferentes estudios también han informado de los beneficios de comenzar la
hipotermia inducida cuando se produjo la parada cardiorrespiratoria. La hipotermia en
estos casos redujo la severidad del daño neuronal, redujo la permeabilidad sanguínea
del cerebro preservando el riego sanguíneo y evitó la aparición de eventos isquémicos.
Iniciar la hipotermia terapéutica durante la RCP aumentó tanto la tasa de éxito de
desfibrilación en la parada cardiaca provocada por una fibrilación ventricular como la
recuperación de la circulación espontánea en comparación a si iniciamos la hipotermia
cuando el paciente recupera la circulación espontánea.
Estos datos sugieren que la hipotermia inducida debe iniciarse tan temprano como sea
posible, incluso al realizar la RCP. (14)
Pacientes vivos al alta hospitalaria con recuperación neurológica favorable
Estudio
HACA
72/136 50/137 1,51 (1,14 -
1,89)
0,006 24H
Bernard 21/43 9/34 1,75 (0,99 –
2,43)
0,05 12H
Pacientes vivos a los 6 meses con recuperación neurológica favorable
Estudio
HACA
71/136 50/137 1,44 (1,11 –
1,76)
0,009
Tabla 1. Resultados clínicos con hipotermia terapéutica tras la parada
cardiorrespiratoria. Fuente: Revista electrónica de medicina intensiva (3).
Hipotermia
(%)
Normotermia
(%)
RR (IC del
95%)
Valor de p Duración
HT
13
2.2.2 ¿Dónde se hace?
Según un estudio del Hospital Clínico de Barcelona sobre la “Supervivencia y
pronóstico neurológico en paradas cardiorrespiratorias extrahospitalarias por ritmos
desfibrilables tratadas con hipotermia terapéutica moderada” afirma que en 54
pacientes que sufrieron una parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria secundaria a
ritmos desfibrilables, 37 de ellos fueron dados de alta del hospital, lo que implica una
supervivencia del 68,5% que se mantiene a los seis meses, puesto que ningún
paciente dado de alta fallece durante su periodo de seguimiento. Ciertos estudios han
evaluado la eficacia de la hipotermia prehospitalaria inducida inmediatamente después
de la recuperación de la circulación espontánea. La reducción media de la temperatura
central sobre la hospitalización varió de 1,2º a 3,3º C.
En otro estudio con 120 pacientes, la hipotermia prehospitalaria no se asoció con
mayores complicaciones, como edema pulmonar, pero demostró una tendencia hacia
un mejor resultado en comparación con iniciar esta técnica en el hospital.
A pesar de sus beneficios potenciales, el uso de la hipotermia en el entorno
prehospitalario sigue siendo problemático, especialmente porque esto agrega tareas
adicionales para el personal sanitario para realizar, que potencialmente retrasa el
transporte. Además, a menudo hay una falta de un equipo confiable y efectivo, y no
hay pautas específicas para el procedimiento.
A pesar de ello, como hemos visto en estos estudios se sigue recomendando iniciarla
de la forma más precoz posible en el medio extrahospitalario para aumentar las
posibilidades de supervivencia del paciente y reducir sus complicaciones potenciales.
También es cierto que las mejores condiciones para que se realice esta técnica es en
el medio hospitalario por personal, medios y condiciones higiénicas pero eso no quiere
decir que se pueda iniciar antes de la llegada al hospital. (15)
2.2.3 Efectos Terapéuticos
Efectos sobre el tejido cerebral:
Uno de los efectos protectores de la hipotermia se debe principalmente al
enlentecimiento del metabolismo cerebral, que conlleva la disminución del consumo de
glucosa y de oxígeno, ya que por cada grado que se disminuye la temperatura, el
metabolismo decrece en un 6 – 7%.
14
Por lo tanto, durante la hipotermia la necesidad de oxígeno disminuye, siendo
necesario un menor gasto cardiaco para satisfacer las necesidades tisulares, y del
propio miocardio.
De esta forma, se suprimen algunas de las reacciones químicas que se asocian a la
reperfusión. Entre otras, se encuentran:
- La interrupción de la apoptosis celular.
- La paralización de las bombas de iones y de las cascadas neuroexcitatorias.
- Cambios en el nivel del calcio celular, en los receptores del glutamato, etc.
- Supresión de la reacción inflamatoria inducida por la isquemia.
- Disminución de la producción de radicales libres.
- Estabilización de la barrera hematoencefálica.
- Disminución de la acidosis intracelular.
- Disminución de la presión intracraneal. (16)
Efectos metabólicos:
Disminución del metabolismo tisular por enlentecimiento de las reacciones de las
enzimas temperatura-dependientes.
Efectos hemodinámicos:
La hipotermia terapéutica provoca disminución de la frecuencia cardiaca por
enfriamiento directo del nodo sinusal, esto mejora la perfusión coronaria, que se
produce fundamentalmente durante la diástole. También produce vasoconstricción
aumentando la tensión arterial y Tensión arterial miocárdica, sin embargo este
aumento de la postcarga puede no ser favorable ya que puede aumentar el consumo
miocárdico de oxígeno.
Efectos antiinflamatorios:
La hipotermia terapéutica reduce la respuesta inflamatoria que se produce, por
ejemplo, después de la circulación extracorpórea. (16)
2.2.4 Inconvenientes
Aunque la Hipotermia Terapéutica tiene efectos diversos en varios sistemas del
organismo, los estudios clínicos indican que la Hipotermia Terapéutica no aumenta el
15
riesgo ni el número de complicaciones en comparación con lo observado en otros
pacientes similares no tratados con Hipotermia Terapéutica. La neumonía por
aspiración puede ser la complicación más importante durante el periodo tras la
reanimación, con una incidencia de hasta el 50%, aunque no es más frecuente en los
pacientes tratados con Hipotermia Terapéutica.
La Hipotermia Terapéutica puede causar una disfunción tubular renal y un aumento de
la diuresis, lo que se debe tener en cuenta durante al menos las primeras 24 h, cuando
el paciente necesita un balance de líquidos positivo debido a la disfunción miocárdica y
el síndrome de tipo sepsis que se produce en la fase inicial en los pacientes en parada
cardiaca.
La Hipotermia Terapéutica puede causar hipofosfatemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia o hipopotasemia. Además, puede inducir una hiperglucemia al reducir la
sensibilidad a la insulina y a su secreción, pero esto suele ser fácil de controlar con la
administración de insulina. Como consecuencia de estos mecanismos, se recomienda
claramente un control estricto de los electrolitos y la glucosa en sangre, sobre todo en
las fases de enfriamiento y recalentamiento.
Es importante señalar que, dada la disminución del metabolismo durante la Hipotermia
Terapéutica, es preciso reducir el volumen respiratorio circulante para evitar la
hiperventilación. Así pues, es necesario efectuar determinaciones frecuentes de la
gasometría, sobre todo durante las fases de enfriamiento y recalentamiento, con
objeto de alcanzar la normoventilación deseada. También es preciso tener presentes
los efectos prolongados de los fármacos debido a la reducción de su eliminación. Es
preciso evitar los sedantes y los opioides con una semivida muy larga, y la sedación
debe suspenderse tan pronto como sea posible.
La hemorragia con necesidad de transfusión es muy poco frecuente. Es importante
señalar que el aumento de la frecuencia de hemorragia y sepsis después de
procedimientos invasivos (angiografía coronaria, Intervencionismo coronario
percutáneo, dispositivos intravasculares de enfriamiento, bomba de balón intraaórtico)
no se asocia a un aumento de la mortalidad. En cambio, la hiperglucemia persistente y
las crisis epilépticas tratadas con anticonvulsivos sí se asocian a mayor mortalidad.
Los efectos secundarios más frecuentes en el periodo tras la reanimación son las
arritmias graves (taquicardia y bradicardia).
Debe tenerse en cuenta que estas arritmias se producen también en los pacientes
normotérmicos después de una parada cardiaca, debido a su situación de inestabilidad
cardiaca. (17)
16
2.2.5 Descripción de la técnica de la hipotermia terapéutica
Mediante la inducción de la hipotermia, se persigue alcanzar la temperatura que nos
hemos propuesto en función del tipo de hipotermia que deseemos alcanzar.
2.2.5.1 Preparación de la hipotermia:
- Debemos de monitorizar al paciente con electrocardiograma, saturación de
oxígeno, capnografía para medir el CO2 y registro de las constantes vitales
(Frecuencia cardiaca, Tensión arterial, Presión venosa central, Frecuencia
respiratoria y temperatura vesical o esofágica).
- Canalización de una vía arterial.
- Canalización de una vía venosa central.
- Realizar un examen neurológico para comprobar: la respuesta motora, la
respuesta ocular, el patrón respiratorio y la reactividad de las pupilas.
- Debemos extraer pruebas de laboratorio: Analítica completa.
- Comprobaremos los signos vitales una vez cada quince minutos ocho veces,
después una vez cada treinta minutos ocho veces y por último una vez cada
dos horas.
- La posición ideal del paciente sería colocar la cabeza del paciente en posición
neutra con el cabecero de la cama elevado 30-45º.
- Realizar un sondaje vesical y nasogástrico (con sensor de temperatura).
- Colocación de un colchón anti escaras y protocolo de úlceras por presión.
- Usaremos un BIS (índice de actividad cerebral) que es un sensor que
habitualmente se coloca en la frente del paciente y se usa para medir el nivel
de sedación para determinar el nivel de consciencia del paciente.
2.2.5.2 Inducción de la hipotermia:
- Para la inducción de la hipotermia terapéutica administraremos una solución
fisiológica 0.9% a 4 grados Intravenosa 100 ml/ min hasta completar 2 litros.
(Mucha precaución con los pacientes con Edema Agudo de Pulmón,
Insuficiencia cardiaca congestiva o sobrecarga hídrica) y colocación de bolsas
de hielo en axilas, ingles, y alrededor de la cabeza y de cuello.
- Si el paciente presenta contraindicación de uso liberal de fluidos intravenosos
debemos de considerar la irrigación fría por sondaje nasogástrico.
Durante la inducción se administran sedantes, analgésicos, relajantes musculares y
reposiciones de la volemia .Las constantes han de vigilarse de manera horaria así
como el estado de las pupilas. Se ha de realizar también control de la glucemia capilar
cada 6 horas.
17
Las técnicas a través de las cuales se realiza esta disminución de la temperatura
corporal son diversas pudiéndose dividir estas en métodos de enfriamiento externos y
métodos de enfriamiento internos, la decisión de utilizar unos u otros depende de la
tecnología disponible del hospital. (18)
Los métodos de enfriamiento externos son:
1. Enfriamiento de la cabeza, cuello y torso con bolsas de hielo. Barato pero
relativamente ineficaz. El mantenimiento de la hipotermia es difícil y es un método con
el que es fácil excederse en la disminución de la temperatura.
2. Manta de aire frio. Se tarda mucho en conseguir la temperatura deseada llegando a
precisarse hasta 8 horas para realizar la inducción de la hipotermia con éxito.
Figura 1. Manta de aire frío. Fuente: Revista de enfermería intensiva (6).
3. Manta convencional de enfriamiento con circulación de agua. Su principal
inconveniente es que hay poca superficie de contacto entre la manta y el paciente. Se
componen de una unidad de control e inducción térmica, conectada a la manta o
colchón que arropa al paciente, permitiendo la programación de la temperatura
deseada y retroalimentación continua para su mantenimiento.
4. Conducción de agua circulante a través de planchas adheridas mediante hidrogel al
paciente. Muy efectivas pero uso limitado en pacientes con heridas o lesiones
cutáneas donde su uso está contraindicado.
Figura 2. Planchas de hidrogel. Fuente: Revista de enfermería intensiva (10).
18
Métodos de enfriamiento internos:
1. Canalización de catéter intravascular para intercambio de suero salino frio dentro
del catéter y la sangre que fluye por la superficie de éste. El enfriamiento es más
rápido que con los métodos externos pero no de mayor efectividad. Este catéter
permite además un control muy directo de la temperatura corporal del paciente a
través de una consola de monitorización. Tiene un mecanismo de retroalimentación
continuo que permite el mantenimiento térmico. Es muy útil para Enfermería
disminuyendo las cargas de trabajo considerablemente.
Figura 3. Monitor de gasto cardiaco intraarterial (PICCO). Fuente: Revista
española de cardiología (9).
2. Infusión intravenosa de sueros fisiológicos fríos. Método muy eficaz. Generalmente
se hace a un ritmo de 30-49 ml/ Kg a 4ºC. Es una técnica barata y sencilla que se
puede realizar de manera combinada con otros métodos.
3. By-passcardio-pulmonar. Precisa un equipamiento muy complejo y se necesita
anticoagular al paciente ya que se trata de un método muy invasivo.
4. By-pass percutáneo venoso continuo. Método simple y eficaz con buena tolerancia
hemodinámica.
Se recomienda enfriar a un ritmo no mayor a 1,3ºC por hora ya que la disminución de
la temperatura de manera brusca y sobrepasando el límite puede conllevar peores
resultados.
19
Para la monitorización de la temperatura se pueden utilizar diferentes medidores:
1. Sensores Nasofaríngeos: son usados porque sus valores son el reflejo de la
temperatura de la base del cerebro (hipotálamo) al estar colocados en su proximidad.
2. Sensores Esofágicos: es muy buen indicador de la temperatura del corazón y de la
sangre ya que está muy cerca del arco aórtico. El extremo de la sonda debe situarse
en el tercio distal del esófago sin introducirse en la cavidad gástrica. Se intentará
estimar la longitud necesaria a la que debe introducirse la sonda para que el sensor
situado en la punta alcance la altura aproximada de las mamilas.
Figura 4. Sensor esofágico de temperatura. Fuente: Revista de enfermería
intensiva (15).
3. Sensores rectales: son frecuentemente utilizados en UCI, pero es un reflejo muy
poco fiable de la temperatura rectal dado que la ampolla rectal ha de estar siempre
vacía para que la medición sea la correcta.
Figura 5. Sensor rectal de temperatura. Fuente: Revista de enfermería intensiva
(15).
20
4. Sensores vesicales: se utiliza con sondas Foley con sensor de temperatura. Es
posiblemente el método más fiable y más extendido en la UCI. Si el enfriamiento es
rápido, la temperatura vesical suele reflejar una diferencia de 3 grados de temperatura
respecto al esófago.
Figura 5. Sensor rectal de temperatura. Fuente: Revista electrónica de medicina
intensiva (16).
5. Sensores timpánicos: reflejan la temperatura cerebral al estar irrigada la membrana
timpánica por una rama de la arteria carótida. Se emplean más en el quirófano de
cirugía cardiaca que en la UCI.
Figura 7. Sensor timpánico de temperatura. Fuente: Revista electrónica de
medicina intensiva (16).
21
6. Sensores intravasculares: es un fiel reflejo de la temperatura central. Monitorizan
directamente la temperatura de la sangre mediante la incorporación de un sensor de
temperatura en el catéter intravascular; se puede realizar con el catéter de Swan-
Ganz, (situado en la arteria pulmonar), también mediante monitores de oximetría
intravascular continua (Paratrend), y de gasto cardíaco intraarterial (PICCO). En
neonatos y lactantes los catéteres se suelen introducir en la arteria femoral
progresándolos entre 10-12 cm hasta llegar a la aorta diafragmática. (18,19)
Figura 8. Catéter Swan-Ganz. Fuente: Revista española de cardiología (17).
2.2.5.3 Mantenimiento de la hipotermia:
- Durante la fase de mantenimiento debemos mantener la temperatura que nos
hemos propuesto 18-24 H.
- Continuaremos con el tratamiento médico prescrito.
- Obtención de hemocultivos, urocultivos y cultivo de aspirado traqueal diarios.
- Realizar un examen neurológico horario. Poner especial atención en las
pupilas.
- Mantener la estabilidad hemodinámica.
22
Cuidados de enfermería durante la hipotermia terapéutica:
- El paciente ha de estar sedado y relajado, se precisa de vigilancia de
movimientos espontáneos, mioclonias o temblores que indicarían relajación y/o
sedación insuficiente.
- Se debe vigilar también la hipoventilación ya que provoca vasoconstricción
cerebral, por lo que durante la hipotermia inducida el paciente ha de tener los
niveles de carbónico elevados para evitar una hipoperfusión cerebral y con ello
el daño isquémico.
- Los profesionales de enfermería han de tener especial atención también en la
aparición de ulceras por presión (UPP), ya que el riesgo aumenta por la
relajación muscular y por la mala perfusión capilar producida por la hipotermia.
- Se ha de vigilar las zonas de sangrado ya sea en el tubo endotraqueal, heridas
quirúrgicas, etc. Su aparición significa que el paciente puede requerir
transfusión de plasma y/o plaquetas.
- El paciente con hipotermia es especialmente susceptible a las infecciones, se
requieren medidas de asepsia estricta. Para prevenir la neumonía se
recomienda poner el cabecero de la cama elevado 30º.
- Y por supuesto el control de la temperatura constantemente recae también en
enfermería, siendo la principal responsable de que los niveles térmicos estén
siempre dentro de lo que nos hemos propuesto.
- Cuidado de los ojos, uso de agente humidificante cada 8h manteniendo los
párpados cerrados.(16)
2.2.5.4 Recalentamiento del paciente:
El recalentamiento del paciente ha de realizarse de manera lenta y progresiva de
manera que aumente la temperatura 0.5-1ºC cada hora. Se aconseja hacerlo con
mantas de aire caliente si el enfriamiento se ha realizado con métodos externos o
mediante los mismos métodos endovasculares utilizados en el enfriamiento si por el
contrario se han utilizado métodos internos. Hay que tener especial atención con las
reacciones vasovagales potenciales por la vasodilatación que produce el
calentamiento.
23
- Por orden médica, se debe de suspender la reposición de potasio.
- Elegir la temperatura que nos hemos propuesto (36-36,5ºC)
- Al alcanzar la temperatura objetivo, mantener un control activo de la
temperatura durante 12 horas. Una vez pasadas estas 12 horas, se puede
permitir el recalentamiento pasivo.
- Suspender la sedación por orden médica.
- Continuar con las rutinas de monitorización
- Se debe de prestar atención a la fiebre o hipertermia de rebote.
2.2.6 Diagnósticos de enfermería NANDA, NIC, NOC post reanimación
cardiopulmonar.
1. NANDA: 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable.
2. NIC:
2300 Administración de medicación
2120 Manejo de la hiperglucemia
2130 Manejo de la hipoglucemia
3. NOC: Control de la glucemia.
1. NANDA: 00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico.
2. NIC:
4120 Manejo de líquidos
7840 Manejo de los suministros
2080 Manejo de los electrolitos
3. NOC:
1908 Detección del riesgo.
0600 Equilibrio electrolítico y ácido-base.
1. NANDA: 00016 Deterioro de la eliminación urinaria.
2. NIC:
0590 Manejo de la eliminación urinaria
1874 Cuidados de la sonda vesical.
3. NOC: 0503 Eliminación urinaria.
1. NANDA: 00004 Riesgo de infección.
2. NIC:
24
0703 Estado infeccioso.
6540 Control de infecciones.
6550 Protección contra las infecciones
3. NOC:
1902 Control del riesgo.
1101 Mantener la integridad tisular.
1. NANDA: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilidad
2. NIC:
3590 Vigilancia de la piel.
3540 Prevención de úlceras por presión.
3. NOC:
1908 Detección del riesgo.
1902 Control del riesgo.
1101 Mantener la integridad tisular.
.
1. NANDA: 00035 Riesgo de lesión r/c fármacos e hipoxia tisular.
2. NIC: 1913 Estado de seguridad. Lesión física.
3. NOC:
6610 Identificación de riesgos.
6654 Vigilancia. Seguridad.
6200 Cuidados en emergencia.
1. NANDA: 00008 Riesgo de termorregulación ineficaz
2. NIC:
4150 Regulación hemodinámica
2380 Manejo de la medicación.
3. NOC: 0800 Termorregulación.
1. NANDA: 00033 Riesgo de deterioro de la respiración espontánea.
2. NIC: 3300 Ventilación mecánica.
3. NOC: Estado respiratorio. Ventilación.
1. NANDA: 00108 Riesgo de déficit de autocuidado baño/higiene y evacuación - aseo
2. NIC: 1802 Ayuda con los autocuidados: baño- higiene.
3. NOC: Autocuidado: baño- higiene.
25
2.2.7 Protocolo de actuación desde que el paciente sufre una parada
cardiorrespiratoria hasta que recibe hipotermia terapéutica e ingresa en la
unidad de cuidados intensivos.
La cadena de tratamiento de las personas que han sufrido una Parada
Cardiorrespiratoria, engloba a los servicios de urgencias extrahospitalarias
coordinados a través del 112, los de urgencias hospitalarias, el departamento de
cardiología y el de medicina intensiva.
La procedencia de los pacientes puede ser extra o intrahospitalaria. Una vez que se
identifica a una persona susceptible de que se le someta a hipotermia, se comunica
con el médico intensivista, para realizar una valoración conjunta de la indicación de
neuroprotección. Es lo que denominamos fase de preaviso.
Aquellos a quienes se les hace una angioplastia primaria y cumplen los criterios de
inclusión, se trasladarán posteriormente a la UCI. Esta es la fase de aviso de
hipotermia, en la que el intensivista, tras el análisis conjunto con cardiología, notificará
a la UCI que se comiencen los preparativos para el ingreso del enfermo en la unidad.
Figura 9. Esquema de protocolo de actuación ante una parada
cardiorrespiratoria. Fuente: Revista enfermería intensiva (10).
26
2.2.7.1 Fase 1. Preaviso de ingreso
Aunque haya multitud de diferencias entre cada caso de parada cardiorrespiratoria, los
profesionales sanitarios deben de estar siempre predeterminados a pensar que el
paciente es candidato para recibir hipotermia terapéutica cuando se están llevando a
cabo las primeras actuaciones de soporte vital.
Deben de activarse las comunicaciones lo más rápido posible con los profesionales de
UCI para realizar una valoración en conjunto de la susceptibilidad o no del paciente a
para recibir la técnica y así agilizar el proceso y proporcionar al personal de enfermería
tiempo extra para estar preparado para cuando el paciente pase a su cargo.
El servicio de cardiología, tras la evaluación del estado del paciente, se comunica con
el servicio de medicina intensiva, para realizar la valoración de la indicación de
hipotermia.
El médico responsable realizará el preaviso de un posible tratamiento de hipotermia,
tras el cual se procederá a dicha técnica. (16,20)
Criterios de inclusión para la aplicación de la hipotermia terapéutica
- Parada Cardiorrespiratoria, con un ritmo inicial en fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso, de posible origen cardiológico.
- Intervalo estimado de 5 – 15 min, desde que tiene lugar la PC y la primera
asistencia con soporte vital avanzado.
- Menos de 60 min, hasta la restauración de la circulación espontánea.
- Edad entre 18 – 75 años.
- Valoración del estado neurológico tras la estabilización circulatoria: situación de
coma.
Criterios de exclusión para la aplicación de la hipotermia terapéutica
- Inestabilidad hemodinámica a pesar de las medidas de reanimación.
- Coma debido a otras causas.
27
- Enfermedad terminal previa al paro cardiaco.
- Embarazo.
2.2.7.2 Fase 2. Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
Dado el tiempo que generalmente transcurre desde la parada cardiorrespiratoria, hasta
el ingreso en la unidad, es recomendable la rapidez en la realización de los diversos
procedimientos, para lograr el descenso térmico en el menor tiempo posible y teniendo
en cuenta que todas las acciones se encaminan al tratamiento del síndrome post-
parada cardiaca: efectos neurológicos, disfunción miocárdica, respuesta sistémica a la
reperfusión tras la isquemia y las posibles complicaciones de las patologías previas.
Se procederá a la recepción del paciente, siguiendo el procedimiento habitual
establecido en el servicio.
2.2.7.2.1 Notificación de ingreso:
Tras la recepción del aviso de ingreso de un paciente para aplicarle hipotermia, se
prepararán y comprobarán:
- Monitorización: cardiaca, respiratoria, capnografía, pulsioximetría, temperatura
rectal y axilar.
- El electrocardiógrafo.
- El desfibrilador.
- El respirador (sin humidificador activo), con intercambiador de calor y
humedad.
- Vigileos: (Es una solución de monitorización única para la optimización de los
fluidos y la oxigenación de los tejidos.
El monitor Vigileo permite la monitorización continua de la información
hemodinámica esencial y además es mínimamente invasiva).
- BIS.
- Bombas de perfusión.
- Sueros fisiológicos fríos (refrigerados).
- Tubos para analítica: hematología, coagulación, bioquímica, enzimas
cardiacas.
- Dispositivos para gasometrías arteriales y venosas.
- Material para canalizar una vía venosa central.
28
- Material para canalizar una vía arterial, para monitorización de la tensión
arterial, índice y gasto cardiaco, así como para la extracción de muestras
sanguíneas.
- Sonda nasogástrica.
- Sonda vesical con sensor térmico.
- Termómetro rectal.
- Dispositivos para la prevención de úlceras por presión: colchón antiescaras,
apósitos de espuma de poliuretano.
- Medias de compresión gradual.
- Documentación del servicio.
2.2.7.2.2 Ingreso:
- Monitorización y registro de constantes: frecuencia cardiaca y ritmo, tensión
arterial, presión venosa central (PVC), frecuencia respiratoria, medición del
CO2 en aire espirado, saturación de oxígeno, BIS (para medir el nivel de
sedación), temperatura rectal y axilar.
- Exploración física, valoración neurológica y reactividad pupilar.
- Registro de catéteres y sondas.
- Canalización de una vía venosa central.
- Inserción de un catéter arterial.
- Extracción de muestras para analítica sanguínea y estudio gasométrico.
- Se realizará el sondaje vesical, empleando una sonda vesical con sensor
térmico y se procederá al sondaje nasogástrico.
- Se colocará el termómetro rectal, previa comprobación de que la ampolla rectal
está libre de heces.
- Según el estado higiénico de la piel, si se requiere, se bañará al paciente con
agua fría.
- Si el paciente presenta alguna herida, se curará y cubrirá con un apósito.
- Se colocarán los apósitos de poliuretano, en las prominencias óseas, en
función del riesgo de desarrollar úlceras por presión.
- Colocación de las medias de compresión gradual.
- Establecer los límites de alarmas cardiacas, respiratorias y de temperatura en
el monitor central.
2.2.7.2.3 Fase Precoz (desde los 20 primeros minutos, hasta las 6-12 horas
siguientes)
- Control de constantes.
- Administración de tratamiento por orden médica.
- Evaluación neurológica continúa.
29
- Control de balance de líquidos. Debido a que el paciente suele entrar en
hipotermia inducida en oligoanuria, y que la hipotermia suele producir retención
hídrica tisular, sería conveniente la instauración de un método de depuración
extrarrenal, como pueden ser la diálisis peritoneal o la hemofiltración arterio-
venosa.
- Controles gasométricos y glucémicos.
- Control estado piel y mucosas.
2.2.7.2.4 Fase Intermedia (desde 6- 12 horas hasta las 72 horas)
- Control de constantes.
- Administración de tratamiento por orden médica.
- Evaluación neurológica contínua.
- Control de nivel de sedación. Si se dispone de la monitorización del índice
bispectral (BIS) podemos controlar el nivel de consciencia del paciente. El
estadio ideal de sedación viene dado por la medición que oscile entre 40-60
que vendría siendo una sedación moderada.
- Controles gasométricos y glucémicos.
- Control estado piel y mucosas.
2.2.7.2.5 Fase de recuperación: (a partir de las 72 horas).
- Control de constantes.
- Administración de tratamiento pautado por orden médica.
- Evaluación neurológica continua.
- Controles gasométricos y glucémicos.
- Control estado piel y mucosas.
Fases del tratamiento con hipotermia terapéutica
Se establecen 4 periodos:
Preparación: Ante cualquier sospecha de que un paciente sea candidato a recibir
hipotermia terapéutica se debe de tener preparado todo el material para iniciarla lo
más precoz posible. Esta decisión será tomada por el médico intensivista.
Inducción: desde el ingreso en la unidad hasta que se logra la temperatura de 33 Cº.
Se empleará la administración de sueros fríos y baño con agua fría si es preciso
(según el estado de la piel).
30
Mantenimiento: periodo que abarca desde que el paciente llega a la temperatura de 33
Cº, hasta 24 H después.
Recalentamiento: una vez finalizada la fase anterior, se inicia el incremento
programado de la temperatura, hasta llegar a los 37 Cº. Abarca 12 h y se realiza de
forma controlada con la máquina.
Pasado este periodo se retirarán las placas, se administrará una pauta antitérmica
profiláctica, manteniendo una actitud expectante ante un posible repunte térmico.
2.2.7.3 Fase de rehabilitación (desde el alta hospitalaria hasta el logro de la máxima
función).
- ECG según pauta.
- Administración de tratamiento pautado por orden médica. (16)
3. CONCLUSIONES
Una vez que hemos revisado toda la bibliografía podemos concluir que:
1. La hipotermia terapéutica solo ha mostrado resultados satisfactorios en
paradas cardiorrespiratorias que comienzan con una fibrilación ventricular (FV)
y una taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Para el resto de ritmos
cardiacos y ciertas patologías como los ictus o traumatismos craneoencefálicos
no se ha demostrado su eficacia.
2. La hipotermia terapéutica debe ser puesta en marcha lo más pronto posible.
Según ciertos estudios al iniciarla precozmente la supervivencia y la calidad de
vida del paciente aumenta aunque donde se disponen de los mejores recursos
es en el hospital.
3. La hipotermia terapéutica es una técnica relativamente barata que ha
demostrado buenos resultados en los pacientes que han sufrido una parada
cardiorrespiratoria.
31
4. Los protocolos que hay sobre esta técnica son de gran ayuda para todos los
profesionales, muchas veces por el desconocimiento ante como actuar delante
de estos pacientes.
5. A pesar de ser una técnica que entraña mejores resultados que la normotermia
también conlleva una serie de posibles complicaciones razón por la cual en
muchas unidades de cuidados intensivos no se termina de implantar.
6. La carga de trabajo de enfermería en este tipo de pacientes es elevada.
Los profesionales de enfermería están siempre en primera línea de actuación desde
que se inician las maniobras de resucitación hasta que el paciente se recupera por
completo del paro.
Las actuaciones que realiza son muy diversas y están altamente relacionadas con las
del resto de personal sanitario, por eso es imprescindible el trabajo en equipo. Es
responsabilidad del enfermero el correcto funcionamiento de todos los dispositivos y el
control del paciente atendiéndolo siempre de manera integral y favoreciendo siempre
una recuperación rápida y eficaz.
4. BIBLIOGRAFÍA
1- Herrero S, Varon J, Sternbach GL. History of the Cardiopulmonary
resuscitation. Pearls in Intensive Care Medicine 2013. (internet)
Vol.1.Disponible en : https://infouci.org/2013/09/10/hipotermia-2
2- Mendoza B, Orbegoso CV. Eficacia de la hipotermia terapéutica para
disminuir el riesgo de mortalidad en adultos con paro cardiaco. Perú:
Universidad privada Norbert Wiener; 2016.(internet) Disponible en:
http://repositorio.uwiener.edu.pe/bitstream/handle/123456789/595/T061_45
056689_S.pdf?sequence=1&isAllowed=y
3- Pérez Vela JL. Hipotermia terapéutica tras parada cardiaca. Revista
Electrónica de Medicina Intensiva. (Internet).Diciembre 2008; 12 (12).
Disponible en: http://remi.uninet.edu/2008/12/REMIA094i.html
4- Semicyuc. La cadena de supervivencia. Plan Nacional de RCP.(Internet).
Citado 2018 Marzo 3. Disponible en :
http://www.semicyuc.org/sites/default/files/la_cadena_de_supervivencia_de
_la_semicyuc.pdf
32
5- Morales RR. Factores predictivos de mortalidad después de una PCR
extrahospitalaria asistida por el SAMUR. Elche: Universidad Miguel
Hernández; 2017. (Internet). Disponible en :
https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=110378
6- Miñamabres E, Holanda MS, Domínguez Artigas MJ, Rodríguez Borregán
JC. Hipotermia terapéutica en pacientes neurocríticos. Revista medicina
intensiva. (Internet) Junio-Julio 2008; 5 (32).
Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S021056912008000500004&script=sci_
arttext
7- Plan Nacional de RCP. La cadena de supervivencia. Sociedad Española de
Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. (Internet) Enero 2011: 1-
2.
8- Sampaio Rodrigues J, Soares Faico K, Silva Givisiez B, de Freitas Silva I,
Araujo Ulhoa M. Beneficios de la prevención de lesión neuronal post-
parada cardiorrespiratoria con hipotermia terapéutica. Revista electrónica
Gestao y Saude. (internet) 2015; 6 (2): 1774-1785.
9- Castrejón S, Cortés M, Salto ML, Benítez LC, Rubio R, Juárez M, et al.
Mejora del pronóstico tras parada cardiorrespiratoria de causa cardiaca
mediante el empleo de hipotermia moderada: comparación con un grupo
control. Revista Española Cardiología.(Internet) 2009; 62:733-41
10- Lázaro Paradinas L. Conocimiento enfermero sobre hipotermia inducida
tras parada cardiorrespiratoria: revisión bibliográfica. Enfermería Intensiva
(SEEIUC) (Internet). Enero-Marzo 2012; 23 (1): 17-31
11- Kim F, Carlbom D. Hipotermia terapéutica para el paro el cardiaco: sí,
podemos. Revista Española Cardiología (Internet). 2009; 62 (7):726-728.
12- E. Muñoz Ibañez MC. Hipotermia inducida. En Tratado de Enfermería en
Cuidados Críticos pediátricos y Neonatales. (Monografía) Actualizado
13/04/2012.
13- ArantónAreosa L, Díaz Lamas A, Díaz Seoane B, Eguren Llera P, López
Pérez N, Goas Iglesias U et al. Cuidados de Enfermería en la Hipotermia
inducida tras Reanimación Cardiopulmonar (internet). A Coruña (España).
Octubre 2007 (Citado en mayo 2018)
14- Taccone F.S, Donadello K, Beumier M, Scolletta S. Cuándo, dónde y cómo
iniciar hipotermia después de una parada cardiorrespiratoria. Departamento
33
de cuidados intensivos Hospital universitario Libre de Bruselas. (Internet).
Septiembre 2011; 77(9):927-33.
15- Magaldi M, Fontanals J, Moreno J, Ruiz A, Nicolás JM, Bosh X.
Supervivencia y pronóstico neurológico en paradas cardiorrespiratorias
extrahospitalarias por ritmos desfibrilables tratadas con hipotermia
terapéutica moderada. Medicina intensiva. (Internet). Diciembre 2014; 38
(9):541-549.
16- Irigoyen Aristorena MI, Yagüe Gastón A, Roldán Ramírez J. Trayectoria
clínica de hipotermia terapéutica posparada cardiaca. Enfermería Intensiva
(Internet). 2010; 21:58-67.
17- Kjetil Sunde.Hipotermia terapéutica en la parada cardiaca. Revista
española de cardiología (Internet). 2013; 66 (55):346-349.
18- Guía de inducción de Hipotérmia Terapéutica para adulto comatoso en
Status post parada cardiorrespiratoria. Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón
Guardia. (internet). (consultado en mayo de 2018). Disponible en:
http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/anestesiologia/protocolo_induccion_hip
otermia.pdf
19- Polderman KH, Rinjsburger ER, Peerderman SM, Armand R, Girbes J.
Induction of hypotermia in patients with variosus types of neurologic injury
with use of large volums of ice-cold intravenous fluid. (Internet) Crit Care
Med 2005; 33: 2744-2751.
20- Arrich J, European Resuscitation Council Hypothermia Alter Cardiac Arrest
Registry Study Group. Clinical application of mild therapheutic hypothermia
after cardiac arrest. (Internet) Crit Care Med 2007; 35: 1041-1047.
34
