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Entrevista

Dr. Manuel Castaño Sánchez:“La ecografía debe ser para elreumatólogo una pruebadiagnóstica de primera mano”

Investigación

Una alteración genética,factor clave para el desarrollode la artrosis

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1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

■Abbott ■BMS ■Gebro■Lacer ■Sanof i -Avent is

■Viñas

Editor: Dr. Víctor Martínez Taboada

Consejo Asesor: Dra. Rosario García de Vicuña, Dr. JordiCarbonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 [email protected]@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

Dirección de Arte: GPG

Publicidad: Ernesto Plaza Gajardo

Administración:Concepción García García

Impresión:Tintas&Papel S.L.

DEPÓSITO LEGAL M-42377-2003

SOPORTE VÁLIDO 18/03-R-CM

www.ser.es

www.ibanezyplaza.com

Sociedad Española de Reumatología

El V simposio sobre artritis reumatoide organizado por la SER ha ve-nido a servir de preludio al congreso anual de la ACR, referentebásico de la especialidad reumatológica. Enla reunión española se han presentado temas

de creciente interés en el terreno de la patología,como son los referidos a su interacción con proble-mas o situaciones frecuentes como el cáncer, el em-barazo o la cirugía. Asimismo se han debatido cues-tiones todavía controvertidas en torno al manejo far-macológico de la enfermedad, concretamente laspautas para un mejor tratamiento de inicio. (En elpróximo número de “Los Reumatismos” reproduci-remos las respectivas posturas de los Dres. BlancaHernández e Isidoro González al respecto).

Tanto en el simposio español como en la reunióndel American College ha quedado de relieve el nota-ble nivel científico de nuestros especialistas y elesfuerzo investigador que el conjunto de la SERviene llevando a cabo para profundizar en el cono-

cimiento de la enferme-dad y su manejo. Enesta línea cabe resaltar asimismo los recien-tes trabajos de los equipos liderados por losdoctores Francisco Blanco y Alberto Alonso.En el primer caso estamos ante el primerestudio a nivel mundial que demuestra unasusceptibilidad genética en el ADN mitocon-drial, indicativo de que existe un grupo depersonas más vulnerables que otras a pade-cer artrosis. El hallazgo amplía las líneas deestudio para explicar el origen de la enferme-dad y, en consecuencia, conseguir un diag-nóstico más temprano, al tiempo que puedeabrir vías para la investigación de nuevasterapias más eficaces. En cuanto al trabajodel Dr. Alonso y sus colaboradores, publica-

do en “Musculoskeletal Disorders”, se trata de un minucioso metaanálisissobre eficacia y seguridad de los fármacos anti-TNF en AR, que sin dudacontribuirá a aclarar frecuentes cuestiones al respecto.

No queremos concluir este espacio sin sumarnos al homenaje que lareumatología y, muy en especial, sus destinatarios, los pacientes hanrendido al Dr. Javier Paulino con motivo de su jubilación. Por fortuna, eneste caso la jubilación no es sinónimo de retiro sino de cambio en laorganización del tiempo y las actividades, orientadas como siempre a loque Paulino Tevar ha tenido siempre como lema: “El paciente es nuestrarazón de ser.”

Queremos sumarnosal homenaje que lareumatología y, muy

en especial, lospacientes han

rendido al Dr. JavierPaulino con motivo

de su jubilación

Tanto en elsimposio español

como en lareunión del

American Collegeha quedado de

relieve el notablenivel científico de

nuestrosespecialistas

Investigación española:elevando el listón

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2 Sumario / Los Reumatismos / SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2008 / Nº 31 / AÑO 6

Entrevista

Dr. Manuel Castaño Sánchez:“La ecografía debe ser para elreumatólogo una pruebadiagnóstica de primera mano”

Investigación

Una alteración genética,factor clave para el desarrollode la artrosis

6V Simposio de Artritis Reumatoide Manejo desituaciones clinicas dificiles: Cancer y AR8 Embarazo y AR 10 Cáncer

13Proyectos SER / Programa ESPeranzaEl Programa ESPeranza identifica a casi 300pacientes de espondilitis anquilosante

15Investigacion / ArtrosisUna alteración genética, factor clave para eldesarrollo de la artrosis17 Metaanálisis de eficacia y seguridad de

los fármacos anti-TNF en AR

20Formación / Reuma UpdateEl proyecto más completo de formación enReumatología

22Homenaje / Javier PaulinoEl Dr. Javier Paulino Tevar se jubila peroseguirá vinculado a los pacientes

27Reportaje / PagetLa etiología de la EP es desconocida...

33Bibliografía ComentadaArtritis reumatoide · Osteoporosis

37ReumaconsultAtención Primaria pregunta

39Los pacientes preguntanOsteocondromatosis múltiple · Factorreumatoide · Síndrome SAPHO...

42Asociaciones“La artritis no tiene edad”, una campañanacional de ConARTRITIS

44NoticiasActualidad reumatológica

46HumanidadesEscasos remedios para enfermedadesreumáticas antes del siglo VI

1Editorial Investigación española:elevando el liston. El V simposio españolsobre artritis reumatoide organizado por...

3Entrevista Dr. Manuel Castaño Sánchez“Los reumatólogos somos los más capacitadospara hacer las ecografías de la especialidad...”

La enfermedad ósea de Paget esobjeto de un extenso análisis acargo del Dr. Delfí Rotés, según elcual “los datos epidemiológicoapoyarían la teoría etiológica mul-tifactorial de una posible infec-ción osteoclástica por un virus deacción lenta en personas con pre-disposición genética”.

El tema comparte portada conlas declaraciones del Dr. CastañoSánchez, presidente de la SociedadMurciana de Reumatología, y con lainformación sobre el hallazgo de unequipo investigador liderado por elDr. Francisco Blanco, en torno aldesarrollo de la artrosis, donde unavez más la genética aparece comofactor determinante.

NuestraPortada

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3Entrevista / Dr. Manuel Castaño Sánchez

LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

El Dr. Manuel Castaño Sánchezmurciano de verdad, nacido en Murcia no hace mucho, estudió en la Facultad de Medicina

de Murcia y desarrolló la residencia en el Hospital Universitario de la Arrixaca (Murcia),

“donde aprendí a ser reumatólogo de la mano del Dr. Pedro Castellón, y del resto de

adjuntos del Servicio”. Ahora es presidente de la Sociedad Murciana de Reumatología

(Reumamurcia).

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DR. MANUEL CASTAÑO SÁNCHEZ

PRESIDENTE DE LA SOCIEDAD MURCIANA DE REUMATOLOGÍA

“La ecografíadebe ser parael reumatólogouna pruebadiagnóstica deprimera mano”

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4Entrevista / Dr. Manuel Castaño Sanchez


La especialidad casi se lopierde por su vocación depiloto, “pero mi astigmatis-mo mezclado con un poco

de miopía, y algún que otro buenconsejo hicieron que me matricu-lase en Medicina, de lo que nome he arrepentido”. Ya desde elprimer año le atrajo el estudio dela anatomía y fisiología del apara-to locomotor, “pero el empujóndefinitivo vino de la mano deldoctor Jesús Mesa del Castillo,que desgraciadamente ya no estáentre nosotros. Fue mi profesor deReumatología en quinto de carre-ra y me transmitió su entusiasmopor este especialidad “de futuro”,como el decía”.

No descarta obtener la licenciade piloto privado, siempre queconsiga el permiso de Gelu, suesposa, que “con gran cordura,prefiere que vuele en el simuladorde mi despacho”. Pero tiene unagran pasión en tierra: la ecografíadel aparato locomotor “en todossus aspectos, tanto en el estudiode la patología inflamatoria, comoen las enfermedades reumáticasde partes blandas, la patologíadeportiva... Tengo la suerte de

tener el ecógrafo en mi consulta yle saco el mayor rendimiento posi-ble, tanto para diagnóstico, comopara realizar punciones e infiltra-ciones ecoguiadas”

Cree firmemente que la eco-grafía “debe ser para el reumató-logo una prueba diagnóstica deprimera mano, como lo es para elcardiólogo, el ginecólogo o elespecialista en aparato digestivo.Es una técnica que aporta muchainformación, tanto para el diag-nóstico, como para el seguimien-to de la evolución de las lesionesy monitorización de la respuestaa los FAME y a las terapias bioló-gicas”.

Dice que hay que seguirluchando para conseguir laimplantación de unidades de Eco-grafía en todos los servicios deReumatología, “y reivindicar quesomos nosotros los más capacita-dos para realizarla, porque lohacemos bien”.

“IMPLICARNOS EN LA GESTIÓN

DE NUESTROS SERVICIOS”

Confiesa el doctor Manuel Casta-ño que, si bien el contacto directocon el paciente le gusta, la ges-

tión sanitaria y la organización leatraen cada día más. “Consideroque el trabajo del médico moder-no ha cambiado mucho en estosúltimos años. Además de verpacientes, tenemos que implicar-nos en la gestión de nuestros Ser-vicios”.

Cree que además de hacer unbuen trabajo, hay que saber tam-bién transmitirlo, “venderlo” “ala administración sanitaria, peropara ello tenemos que hablar sumismo lenguaje y en muchasocasiones no hemos sabidohacerlo”.

REUMAMURCIA CUENTA

CON 36 REUMATÓLOGOS

El Dr. Manuel Castaño accedió ala presidencia de la SociedadMurciana de Reumatología elpasado año (hasta el 2010), “car-gado de ilusión y ganas de traba-jar , con la intención de moderni-zarla y dar a conocer al conjuntode la reumatología española elexcelente trabajo de los profesio-nales de nuestra región”.

La Sociedad cuenta con 36reumatólogos (4 de ellos son losresidentes que se forman en el

“La Sociedad realiza un congreso regional cada 2 años”

“Los reumatólogos somos los más capacitados para hacer las ecografías de la especialidad, y lo hacemos bien”

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5LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008Entrevista / Dr. Manuel Castaño Sanchez

Hospital Universitario Virgen dela Arrixaca), “lo que no está deltodo mal para una comunidaduniprovincial como la nuestra, sibien aún falta mucho por hacerpara conseguir una asistencia reu-matológica optima para nuestrospacientes”.

Los objetivos que se ha marca-do la Sociedad son, entre otros:“dar a conocer a la poblaciónmurciana en general y también ala administración sanitaria qué esla Reumatología y el papel delreumatólogo; promover la forma-ción continuada de calidad paralos socios, y fomentar la relacióncon otras especialidades afines,como Medicina Interna, Rehabili-tación, Traumatología...

Realizan un congreso regionalcada dos años y una jornadaintercongreso en los años impa-res, junto con jornadas de forma-ción, un jueves de cada mes, en lasede del Colegio de Médicos de

Murcia. Desde el pasado año secelebran las “sesiones interhospi-talarias”, en las que se discutencasos clínicos de todos los hospi-tales de la región, “con importan-te participación y resultados muyenriquecedores”.

Del 17 al 18 de octubre cele-braron su IV congreso regional(en San Pedro del Pinatar, a orillasdel Mar Menor). “Hemos tratadotres grandes temas: artritis reuma-toide, espondiloartritis y osteopo-rosis, con ponentes de primeralínea y con la presencia de la pre-sidenta de la SER, Txaro García deVicuña, a la que quiero agradecerpúblicamente su apoyo.” En elcongreso también se presentó ofi-cialmente el nuevo logotipo de laSociedad, una nueva imagen cor-porativa, más moderna, que quie-re dar a conocer a todos.

Dice el doctor Manuel Casta-ño que este último congreso lesha servido de “ensayo general

para el próximo congreso nacio-nal de la SER”, que se celebraráen 2009 en Murcia. “Para mi esun honor y una gran responsabili-dad presidir el comité organiza-dor local. Los reumatólogos mur-cianos tenemos puestas todasnuestras ilusiones y esfuerzo enconseguir un gran congreso quesea recordado con agrado portodos.”

El doctor Manuel Castaño estácasado y tiene dos hijos. Ademásde la aviación, le gustan la foto-grafía y los viajes. También algode deporte, “uno de los que másme gusta practicar es el padel,deporte de moda entre los reuma-tólogos de Murcia en los últimosaños”.

Por cierto, no quiere desapro-vechar esta ocasión para animar atodos los reumatólogos a que visi-ten la región la próxima primave-ra, “y disfruten de nuestra tierra ysus acogedoras gentes”.

“La gestión sanitaria y la organización me atraen cada día más”

Foto de “familia” de Sociedad Murciana de Reumatologia

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6V Simposio de Artritis Reumatoide


LLa artritis reumatoide (AR)es una enfermedad autoin-mune sistémica que afectapredominantemente a las

articulaciones y que con frecuen-cia se acompaña de manifesta-ciones pulmonares, exocrinas,vasculares o neurológicas, entreotras. La asociación de algunostipos de cáncer con la AR es unaobservación epidemiológica yclínica conocida desde haceaños.

¿ALGUNOS TIPOS DE CÁNCER

APARECEN CON MAYOR FRECUEN-

CIA EN LOS PACIENTES CON AR

EN COMPARACIÓN CON LA POBLA-

CIÓN GENERAL?

Numerosos artículos científicoshan abordado esta trascendentalpregunta. Recientemente, unmeta-análisis realizado por Smit-ten y colaboradores, de la facul-tad de Medicina de la Universi-dad de Duke, ha puesto de mani-fiesto que los pacientes con AR

presentan un mayor riesgo dedesarrollar linfomas y cáncer depulmón mientras que presentancon menor frecuencia que lapoblación general cáncer colo-rrectal o de mama.

Estos hallazgos podrían expli-carse por diferentes mecanismos.En teoría, los fármacos inmunosu-presores podrían afectar la inmu-novigilancia sobre células que sehan transformado en cancerosas,aumentando la incidencia de cán-ceres clínicamente manifiestos.

Otra posibilidad es que la acti-vidad inflamatoria mantenida dela AR pueda por si misma generaruna disregulación inmune quefavoreciera el desarrollo de cán-cer. En este sentido, al menos tresartículos confirman la relaciónentre la actividad inflamatoriaelevada mantenida y el riesgo dedesarrollar un cáncer.

Una tercera explicación es queel cáncer y la AR compartan fac-tores causales comunes; ésta es

probablemente la explicación dela asociación entre cáncer de pul-món y AR, al ser el tabaco un fac-tor de riesgo para ambas entida-des. Por último, podría ocurrirque determinados factores genéti-cos favorecieran a la vez el desa-rrollo de cáncer y AR. Esta últimaposibilidad se ha evaluado enpacientes con AR y sus familiaresen primer grado sin la enferme-dad, en los que no se ha observa-do una mayor incidencia de linfo-ma.

¿LOS AGENTES BIOLÓGICOS

BLOQUEANTES DEL FACTOR DE

NECROSIS TUMORAL AUMENTAN

EL RIESGO DE CÁNCER?

El factor de necrosis tumoral inhi-be intensamente la formación delos vasos sanguíneos que lostumores necesitan para mantenersu crecimiento pero, por otraparte, es una molécula importan-te para que las células cancero-sas puedan invadir su entorno.

Manejo de situacionesclínicas difíciles Cáncer y Artritis Reumatoide

DR. JOSÉ LUIS ANDRÉU SÁNCHEZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO PUERTA DE HIERRO. MADRID

El paciente de AR debe someterse a los exámenes de saludencaminados al diagnóstico precoz y cribado de determinados

tipos de cáncer, como el de mama o el de cérvix

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Por tanto, el bloqueo del factor denecrosis tumoral no favorecería auto-máticamente el desarrollo de cánce-res incipientes. De hecho, el etaner-cept, un agente anti-TNF, se ha utili-zado en ensayos fase II como fármacoanticanceroso en cáncer de ovariorecidivante, en cánceres hematológi-cos y en cáncer de mama metastático.

Un reciente meta-análisis de Bon-gartz y colaboradores puso de mani-fiesto que la utilización de anticuerposmonoclonales anti-TNF a dosis supe-riores a las usadas en la práctica clíni-ca habitual se asociaba a un mayorriesgo de desarrollar neoplasias, enpacientes con AR. En cambio, los estu-dios en los que se comparan diferentespoblaciones con AR (AR de recientecomienzo, AR de larga evolución y ARen tratamiento con agentes anti-TNF)no han sido capaces de demostrar con-sistentemente una asociación entre losagentes anti-TNF y el desarrollo decáncer. Por otra parte, se sabe que laactividad inflamatoria de la ARaumenta el riesgo de desarrollar linfo-ma, por lo que se podría dar la asocia-ción no causal entre el uso de agentesanti-TNF en los pacientes con AR másgrave y la aparición de linfoma enestos pacientes con una enfermedadmuy activa.

¿QUÉ CONSEJOS SE PUEDEN DAR A

LOS PACIENTES CON AR?

El paciente con AR debe abandonaren tabaco, evitar la exposición solarexcesiva y consultar a la mayor breve-dad posible la aparición de nuevaslesiones cutáneas. Asimismo, debesometerse a los exámenes de saludrecomendados para su grupo de edady sexo, encaminados al diagnósticoprecoz y cribado de determinadostipos de cáncer, como el de mama oel de cérvix. Por otra parte, en aque-llos pacientes con AR y antecedentesde cáncer, se deben discutir las opcio-nes terapéuticas entre el paciente, elreumatólogo y el oncólogo, valoran-do las características del cáncer quepadeció el paciente y de la artritis reu-matoide, en cuanto a su gravedad yestadio evolutivo.

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8V Simposio de Artritis Reumatoide


Manejo de situaciones clínicas difíciles

Embarazo y Artritis Reumatoide

DR. JAIME CALVO ALÉN

JEFE DE SECCIÓN DE REUMATOLOGÍA. HOSPITAL GENERAL

SIERRALLANA. TORRELAVEGA (CANTABRIA)

LLa artritis reumatoide (AR) noproduce especiales efectosnocivos sobre el embarazoy/o la salud fetal. Por otro

lado el embarazo puede producirbeneficios en la enfermedad debi-do a los efectos que tiene en el sis-tema inmune de la mujer. No obs-tante las diversas medicaciones alas que obligatoriamente se venexpuestos estos pacientes puedencomportar diferentes riesgos quees conveniente evaluar de cara aun correcto manejo tanto delembarazo como de la enfermedad.

Globalmente, los anti-inflama-torios no esteroideos (AINEs) noparecen producir alteraciones feta-les cuando se toman en las primerasfases del embarazo. Sin embargo,su utilización en el tercer trimestreestá contraindicada por el riesgodel cierre precoz del ductus arterio-venoso lo que conduce al desarro-llo de hipertensión arterial pulmo-nar. Adicionalmente, se ha descritoque la utilización de distintos AINEsdurante el tercer trimestre de emba-razo puede producir disginesiarenal con oligoamnios secundario,enterocolitis necrotizante con per-foración ileal y lesiones quísticascerebrales con hemorragias intra-ventriculares.

Determinados corticoides comola prednisona apenas cruzan labarrera placentaria por lo que pue-den ser utilizados con seguridaddurante el embarazo. En caso detener que hacer tratamientos corti-coideos intrauútero se podrían uti-

lizar corticoides como la dexame-tasona, que traspasa dicha barrera.

Por lo que respecta a la utiliza-ción de FAMEs durante el embara-zo, tanto el metotrexato como laleflunamida están contraindicados.El metotrexato puede inducir impor-tantes malformaciones, retardomental, bajo peso e incluso muertefetal. No obstante, la experienciaacumulada en más de 50 embara-zos involuntarios con exposición almetotrexato en pacientes reumato-lógicos, únicamente ha mostradoun neonato con malformaciones

graves. Esto probablemente seadebido a que los efectos nocivos deeste fármaco son dosis dependien-tes y parecen infrecuentes a las dosisutilizadas en reumatología. Similar-mente, los diversos casos de emba-razos involuntarios reportados con

exposición a la leflunomida tampo-co han mostrado alteraciones tera-togénicas relevantes. Sin embargo,debido a su mecanismo de acción ylos datos de experimentación ani-mal, la recomendación es evitar suuso durante el embarazo. OtrosFAMEs utilizados en la AR como lasulfasalacina o la hidroxicloroquinapueden ser utilizados con seguridaden pacientes embarazadas. Con res-pecto a inmunosupresores como laazatioprina y ciclosporina A, tam-bién utilizadas en esta patología, laexperiencia que existe sobre su utili-

Globalmente, los anti-inflamatorios noesteroideos (AINEs) no parecen produciralteraciones fetales cuando se toman en

las primeras fases del embarazo.Sin embargo, su utilización en el tercer

trimestre está contraindicada.

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zación en embarazadas provienedel campo de los trasplantes. No sehan observado efectos nocivos conninguna de estas drogas, pero el usode aztioprina se desaconseja debidoa su mecanismo de acción, mientrasque la situación de la ciclosporina Aes intermedia.

BIOLÓGICOS: SÓLO PRECAUCIÓN

Finalmente, por lo que respectaal uso de terapias biológicas en

el embarazo, la información quedisponemos deriva de diversosregistros nacionales que hanrecogido diversos casos deembarazos involuntarios enpacientes expuestas a diversostratamientos anti-TNF. De acuer-do a los datos que se disponenhasta el momento, no parece queestos fármacos tengan mayoresefectos teratógenos, ni en la evo-lución del embarazo. Sin embar-

go la recomendación actual es deevitar el embarazo mientras seesté en tratamiento con estosagentes. No existe, por otro lado,información relevante con res-pecto a los efectos de otras tera-pias biológicas de más recienteintroducción como anakinra,rituximab o abatacept, aunquepor motivos de seguridad tam-bién se recomienda la evitaciónde su uso durante el embarazo.

9V Simposio de Artritis ReumatoideLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

No parece que los anti-TNF tengan mayores efectos teratógenos. Sin embargo, la recomendación actual es evitar el embarazo

mientras se esté en tratamiento con estos agentes

Por limitaciones de espacio aplazamos para el número 32 de “Los Reumatismos” lapublicación de los trabajos de los doctores Isidoro González y Blanca Cruz, que es-tablecen un contrapunto de controversia en torno al inicio de terapia con fármacosbiológicos en artritis reumatoide.

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10V Simposio de Artritis


AApesar de que es bien cono-cido que el tratamientoprecoz e intensivo mejorael pronóstico a medio y

largo plazo de nuestros pacientescon artritis reumatoide (AR), algunosde ellos sufren un deterioro progresi-vo de sus articulaciones que obliga aalgún tipo de corrección quirúrgica.La necesidad de cirugía ortopédicaes un problema importante por elvolumen (hasta un 26 % de lospacientes con AR va a sufrir algúnprocedimiento de cirugía ortopédicaa lo largo de la evolución de su enfer-medad), porque es un indicador deseveridad, de fallo en el manejomédico y de mal pronóstico y porqueexpone a nuestros pacientes a unriesgo adicional. Dentro de los facto-res de riesgo generales para cual-quier procedimiento quirúrgico, lospacientes con AR reúnen varios:sufren una enfermedad inflamatoria,muchos de ellos padecen osteoporo-sis, están inmunodeprimidos (por lapropia enfermedad y por los trata-mientos administrados), están desnu-tridos en las fases de actividad de laenfermedad y reciben tratamientocon distintos fármacos.

Uno de los problemas que seplantean en la práctica clínica dia-ria es el manejo en el período perio-peratorio de los tratamientos queadministramos a nuestros pacientescon AR.

El tratamiento crónico con este-roides inhibe el eje hipotálamo-hipo-fisario lo que puede ocasionar una

respuesta insuficiente de cortisolendógeno ante el estrés de la inter-vención. Existen pautas perfecta-mente establecidas de suplementode corticoides durante el períodoperioperatorio para evitar este riesgo.En cuanto al metotrexato, hay sufi-cientes estudios que permiten afir-mar que no está indicado suspenderel fármaco cuando se va a intervenira un paciente en tratamiento con elmismo, ya que las complicacionesno son mayores en aquellos quemantienen el tratamiento que en losque lo suspenden. Con respecto a laleflunomida, aunque la literatura nonos aclara el problema, el perfil deseguridad del fármaco y la perspecti-

va del tiempo que llevamos utilizán-dolo nos permiten afirmar que nohay razones para suspenderlo anteuna intervención quirúrgica. Se haestudiado profusamente este aspectoen el caso de los agentes anti-TNF,pero la literatura publicada es de

escasa calidad y no permite obtenerconclusiones claras. Rituximab hademostrado seguridad en el caso detrasplantes de órgano sólido, ya quese ha utilizado en el acondiciona-miento previo al trasplante sin mayo-res complicaciones postoperatoriasque con pautas más clásicas. Lainformación contenida en la fichatécnica de los distintos agentes bioló-gicos tampoco nos ayuda mucho yaque, en caso de hacer mención altema, hace referencia a la vida mediadel fármaco, término muy farmaco-lógico y poco aplicable a la prácticaclínica diaria. Los consensos para elempleo de estos tratamientos emiti-dos por distintas sociedades científi-cas reflejan la escasez de datos fia-bles sobre el tema que nos ocupa.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

INDIVIDUALIZADAS

Por lo tanto, salvo en el caso de loscorticoides y el metotrexato, en losque la pauta a seguir es clara, la acti-tud con el resto de fármacos debeser individualizada teniendo encuenta las características tanto delpaciente como del tratamiento querecibe en el momento de la inter-vención. En cualquier caso, siemprerecordar dos aspectos muy genera-les pero muy útiles en mi opinión:no suspender ningún fármaco cuyasuspensión suponga un riesgo parael paciente y suspender cualquierfármaco cuya simple administra-ción resulte en un riesgo adicionalen el período perioperatorio.

Manejo de situaciones clínicas difíciles

Cirugía y artritis reumatoide

DRA. ANA ORTIZ GARCÍA

MÉDICO ADJUNTO. SERVICIO DE REUMATOLOGÍA.

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA

Hasta un 26% depacientes con ARva a sufrir algúnprocedimiento decirugía ortopédica

a lo largo de laevolución de su

enfermedad

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13Proyectos SER / Programa ESPeranza


CCasi 300 pacientes posible-mente afectados porespondilitis anquilosantehan sido diagnosticados y

derivados a unidades de reumatolo-gía, a poco más de una año tras lapuesta en marcha del ProgramaESPeranza, proyecto de la SER y laFundación Española de Reumatolo-gía (FER) en colaboración conWyeth Farma. El programa fue con-cebido con el propósito de dismi-nuir el retraso diagnóstico de laespondilitis anquilosante y, sin lasactuaciones específicas diseñadases posible que los enfermos hubie-ran estado una media de cinco asiete años sin diagnosticar.

Según explica la doctora LoretoCarmona, directora de la Unidad deInvestigación de la FER, “lo que se

pretende como último fin es consoli-dar una estructura que permita dis-minuir a menos de dos años el tiem-po de diagnóstico de la enfermedad.Para ello hay que, por un lado, asegu-rar una gestión eficiente de las unida-des de espondilitis precoz y, por otro,desarrollar proyectos de investiga-ción de calidad en la enfermedad”.

Estos objetivos se llevarán a caboa través de diferentes actuaciones: ■ Sistema de detección de poten-

ciales enfermos y derivaciónprecoz a reumatólogos.

■ Formación a médicos de aten-ción primaria.

■ Formación a reumatólogos.■ Establecimiento de unos requi-

sitos mínimos para la gestiónadecuada de unidades deespondilitis precoz.

■ Sistema de convocatorias paraproyectos de investigación.

AMPLIA ADHESIÓN

El programa, que cuenta con laparticipación de 28 unidades dereumatología en 12 comunidadesautónomas, “se basa en una ges-tión continua desde que el

TRAS UN AÑO DE SU PUESTA EN MARCHA

El Programa ESPeranzaidentifica a casi 300 pacientesde espondilitis anquilosante

Su objetivo esdisminuir elretraso en el

diagnóstico de lapatología,

estimado en 5-7 años

De izquierda a derecha, Dña. Milena Gobbo, Dña. Mª José da Silva, Dr. Martin Rudwaleitt, Dra. LoretoCarmona y Prof. Eduardo Collantes, en la reunión del Programa ESPeranza

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14Proyectos SER / Programa ESPeranza


paciente es atendido por su médi-co de atención primaria y deriva-do a la unidad de espondiloartritisprecoz, hasta que se ha controla-do la enfermedad en su inicio”,añade la doctora Carmona.

Para el diseño del ProgramaESPeranza han sido fundamentaleslos criterios establecidos por el doc-tor Martin Rudwaleitt, de la Facultadde Medicina de la Universidad Cha-rité de Berlín (Alemania). Uno de losprincipales obstáculos para el diag-nóstico de este trastorno es la inespe-cificidad de los síntomas, que pue-den confundirse con simples lum-balgias.

“La espondiltis anquilosante esuna enfermedad inflamatoria cróni-ca, englobada dentro del grupo delas reumáticas -o musculoesqueléti-cas- que afecta fundamentalmente alas articulaciones de la columna ver-tebral. Éstas tienden a soldarse entresí y provocan una limitación de lamovilidad que repercute en una faltade flexibilidad de la columna, la

cual acaba rígida y fusionada”,recuerda la doctora Carmona.

El primer síntoma suele ser undolor lumbar o lumbago que se pro-duce por la inflamación de las arti-culaciones sacroilíacas y vertebra-les. Con el paso del tiempo, el dolory la rigidez pueden progresar a lacolumna dorsal y al cuello, e inclu-so puede llegar a aparecer en lasarticulaciones de las caderas, hom-bros rodillas o tobillos, o en laszonas donde se fijan los ligamentosy los tendones a los huesos (talón,tendón de Aquiles, etc.). En España,cerca de 400.000 personas pade-cen esta enfermedad, que afectaespecialmente a hombres de entre20 y 30 años.

Según el doctor Rudwaleitt “esmuy importante establecer un diag-nóstico diferencial del dolor lumbarcrónico en adultos jóvenes, basadoen el carácter inflamatorio del dolory otras manifestaciones clínicascomo: la entesitis, la artritis periféri-ca, la uveítis, antecedentes familia-

res con la enfermedad o presenciade otros trastornos inflamatorioscomo psoriasis o enfermedad infla-matoria del intestino”.

PRUEBAS DE IMAGEN

Igualmente, este experto explicaque el antígeno HLA-B27 tiene unimportante valor diagnóstico,hasta el punto de que el positivo aeste antígeno ha sido uno de loscriterios utilizados con éxito enprogramas de cribado desarrolla-dos en atención primaria. Encuanto a las pruebas de imagen, laevidencia de sacroileitis en radio-grafías apoya el diagnóstico de laenfermedad mientras que la reso-nancia magnética es muy impor-tante en sus fases tempranas.

Según explica la doctora Car-mona, el Programa ESPeranzapermite que casi 1.500 médicosde atención primaria estén actua-lizando su formación sobre laenfermedad a través de una plata-forma web.

“Es muy importante establecer un diagnóstico diferencial deldolor lumbar crónico en adultos jóvenes, basado en el carácter

inflamatorio del dolor y otras manifestaciones clínicas”

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15Investigación / Un factor clave en la artrosis


UUn equipo del ComplejoHospitalario Universita-rio de A Coruña, forma-do por 21 investigado-

res y liderados por el Dr. FranciscoBlanco, director científico del Ins-tituto de Investigación Biomédicade A Coruña (INIBIC) y reumatólo-go del CHU de A Coruña, ha des-cubierto que una alteración gené-tica producida en la mitocondria,encargada de proporcionar ener-gía a las células del cuerpo huma-no, es una de las causantes de laartrosis, junto con otros factoresde riesgo ya conocidos, como elsobrepeso, la deformidad en lasrodillas, la procedencia o raza dela persona, etc.

Este descubrimiento, reciente-mente publicado en la prestigiosarevista Arthritis & Rheumatism,acaba de obtener uno de los Pre-mios OARSI (Sociedad Mundialpara el estudio de la Artrosis) enRoma.

Se trata del primer estudio anivel mundial que demuestra unasusceptibilidad genética en elADN mitocondrial, lo que nosindica que existe un grupo de per-sonas más vulnerables que otras apadecer artrosis. De este trabajose desprende que pacientes conartrosis de rodilla que portan el

haplogrupo U, las alteracionesgenéticas que se producen en lamitocondria (cuyo ADN se trans-mite sólo por la madre) influyenen la destrucción del cartílagoarticular y acaba produciendo unaartrosis de rodilla más severa. Porel contrario, en las personas queportan el haplogrupo J, las altera-ciones genéticas mitocondrialesque se producen favorecen ladefensa ante la artrosis de rodilla ytienen menos riesgo de desarrollarla enfermedad. Un haplogrupo esun grupo grande de haplotipos,series de alelos en lugares especí-ficos de un cromosoma.

LOS ROS, DESTRUCTORES

DEL CARTÍLAGO

Estas alteraciones genéticas mito-condriales van asociadas a unaactividad metabólica determinadaen las células, en este caso en elcondrocito, la única célula pre-sente en el cartílago articular, demodo que los portadores delhaplogrupo J producen menosradicales libres de oxígeno (ROS),los cuales son unos de los princi-pales mediadores en la destruc-ción del cartílago articular.

El mismo grupo de investiga-ción ha descubierto cómo lospacientes que padecen artrosis tie-

nen unos niveles más bajos delSOD2 (superóxido dismutasamitocondrial), un enzima que seencarga de destruir los radicaleslibres de oxígeno, causantes deldaño en la articulación y que, a lalarga, provocan la artrosis.

EL HAPLOGRUPO J, PROTECTOR

Ambos hallazgos están íntima-mente relacionados, ya que elhaplogrupo J protege frente aldesarrollo de la artrosis de rodillagracias a una menor producciónde ROS, de modo que aquellaspersonas que no son portadoras deeste haplogrupo tendrán un mayorriesgo de desarrollar la enferme-dad debido, entre otros factores, auna mayor acumulación de nive-les de ROS en la célula, y a queuna de las principales enzimasdetoxificadoras, la SOD2, presen-ta unos niveles más bajos que enpersonas que no tienen artrosis,incrementando por tanto el riesgo.Los ROS se revelan, por tanto,como grandes involucrados en ladestrucción del cartílago articular.

Todo este descubrimiento abrepuertas a nuevos tratamientosbasados en disminuir la produc-ción de radicales libres de oxíge-no, aumentando la actividad delos SOD2.

Una alteración genética,factor clave para eldesarrollo de la artrosis

Dr. Blanco

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16Investigación / Un factor clave en la artrosis


El estudio, que ha sido realiza-do con un total de 1.500 muestrasde pacientes, establece que el por-centaje de quienes presentan elhaplogrupo U y tienen artrosis derodilla se sitúa en el 21% paragrado IV o prótesis y 16% del totalde pacientes con OA de rodilla deltotal de pacientes que sufren estapatología, y que en ellos, la artrosises más agresiva. En estos pacien-tes, los nuevos fármacos que apa-rezcan en los próximos años orien-tados a frenar la producción deROS permitirán parar el avance dela enfermedad, reducir el númerode prótesis y mejorar sustancial-mente la calidad de vida de lospacientes.

Mientras tanto, en este grupo depacientes con alteraciones en lamitocondria, se están empezando aaplicar tratamientos destinados aotras enfermedades, como el Parkin-son y el Alzheimer, también basadosen frenar la producción de ROS.

Según el Dr. Blanco, este descu-brimiento no es sólo relevante porsu carácter innovador, sino tam-bién y especialmente porque “ayu-dará a detectar antes la artrosis, yaque los pacientes con el haplogru-po U tienen muchas más posibili-dades de desarrollar una artrosissevera de rodilla que aquellos queposean la variable J. Si, además, enel paciente, se concentran otrosfactores de riesgo, como elexceso de peso o lesiones en larodilla, todavía será muchomás evidente”. En este sentido,“en el caso de los pacientes conhaplogrupo J, el riesgo de pade-cer artrosis será menory, si se llegara a produ-cir, el avance de laenfermedad sería máslento”, añade.

Para el Dr. Blanco, en la artrosissigue habiendo un claro compo-nente de género que influye en eldesarrollo de la enfermedad: “Loshombres con haplogrupo J tienenmenos riesgo de padecer artrosisque las mujeres con el mismohaplogrupo.”

INFLUENCIA DEL CLIMA

El grupo de investigación se centraahora en comprobar si la zona cli-mática en la que reside el pacienteinfluye en el papel que juegan loshaplogrupos en la actividad meta-bólica de la mitocondria y conse-cuentemente en el desarrollo de laartrosis. Para ello, se están anali-zando muestras del sur de España ydel norte de África en compara-ción con el norte de Europa yMéxico.

El objetivo es comprobar y veri-ficar que la actividad mitocondriales diferente en las zonas cálidas,donde la artrosis es más frecuenteque en las frías.

Este proyecto, denominadoGENSER, está avalado y promovi-do por la SER, y también se basa ensituar la mitocondria en el eje cen-tral de la patogénesis de la artrosis.Los resultados de este proyectoestán previstos para 2010.

Una alteración genéticaproducida en la mitocondria,encargada de proporcionarenergía a las células del

cuerpo humano, es una delas causantes de la artrosisjunto con otros factores de

riesgo ya conocidos

“Los fármacos que aparezcan en lospróximos años orientados a frenar la

producción de ROS permitirán parar elavance de la enfermedad”

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17Investigación / Eficacia y seguridad de anti-TNF


EEl grupo de reumatología delDr. Alberto Alonso y colabo-radores, del Hospital de Cru-ces en Baracaldo, ha publica-

do recientemente un excelentemetaanálisis y revisión sistemáticasobre la seguridad y eficacia de losfármacos anti-TNFα en la AR, degran interés clínico y práctico, quemerece la pena resaltar (Alonso-Ruiz A, Pijoan J I, Ansuategui E,Urkaregi A, Calabozo M, QuintanaA. Anti-tumor necrosis factor alphadrugs in rheumatoid arthritis: syste-matic review and metaanalysis ofefficacy and safety. BMC Musculos-keletal Disorders 2008;9:52). El pro-pio Dr. Alonso resalta en un resu-men los aspectos más relevantes deltrabajo publicado.

Hemos realizado una revisiónsistemática de los ensayos clínicoscontrolados de tratamiento depacientes con AR con fármacosanti-TNFα, seguida de un metaaná-lisis con el objetivo de valorar la efi-cacia y la seguridad de infliximab,etanercept y adalimumab en el tra-tamiento de la AR

MÉTODOS

Se ha realizado una búsqueda yselección de ensayos clínicospublicados hasta octubre de 2006sobre el tratamiento con fármacosanti-TNFα (infliximab, etanercept oadalimumab) de pacientes con AR.Los ensayos seleccionados debíanmedir la eficacia (con resultados alos 6 ó 12 meses) y la seguridad

mediante unos parámetros homo-géneos, la administración de losfármacos anti-TNFα debía ser porla vía recomendada (infliximab porvía IV, etanercept y adalimumabpor vía subcutánea), alguno de losbrazos de tratamiento debía sercon la dosis recomendada para suadministración y los ensayos debí-

an estar publicados en su totalidad.Se utilizó como medida de eficaciala repuesta ACR 20, ACR50 yACR70 y como medidas de seguri-dad el abandono del ensayo porefecto adverso, el número total deefectos adversos, el número deefectos adversos graves, el númerototal de infecciones, las infeccionesgraves, las reacciones a la infusiónIV del infliximab, las reaccionescutáneas en el lugar de la inyec-ción del etanercept o del adalimu-mab, el desarrollo de tumoresmalignos y la mortalidad.

Como medida de la magnituddel efecto se utilizó el riesgo relativo(RR), como método de combinaciónpara el metaanálisis un modelo deefectos aleatorios. La heterogenei-dad se evaluó mediante el estadísti-co Q de Cochrane y la I2. Se calculóel número de pacientes necesarios atratar (NNT) para obtener una res-puesta ACR20, 50 y 70 y el númerode pacientes necesarios para dañar(NND).

RESULTADOS

Fueron seleccionados 13 ensayos: 4ensayos con infliximab (2581pacientes), 4 con etanercept (1637pacientes) y 5 con adalimumab(2869 pacientes). Primero se com-paró la respuesta frente a un grupocontrol en todos los pacientes quereciben un anti-TNFα a las dosisrecomendadas, dosis inferiores ydosis superiores a las recomenda-das, con la observada en su corres-pondiente grupo control.

El RR combinado para obteneruna respuesta terapéutica median-te el tratamiento con las dosisrecomendadas de un anti TNF era1,81 (95% LC 1,43-2,29) con unNNT de 5 (5-6) para la respuestaACR20, de 5 (5-6) para la respues-ta ACR70 y de 7 (7-9) para la res-puesta ACR70. El efecto terapéuti-co era similar para cualquiera deinfliximab, etanercept y adalimu-mab y ligeramente inferior cuandose administraba a dosis inferiores alas recomendadas.

Un trabajo de Alberto Alonso y cols. en “Musculoskeletal Disorders”

Metaanálisis de eficacia yseguridad de los fármacos anti-TNF en artritis reumatoide

Se debe administrarun fármaco anti-

TNFα sólo despuésde haber intentadoel tratamiento conMTX, mediante una

pauta de rápidaescalada

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18Investigación / Eficacia y seguridad de anti-TNF


El análisis de la comparación deun anti-TNFα a la dosis recomenda-da más MTX frente a MTX solo, enpacientes con insuficiente respuestaal MTX muestra un efecto combina-do de la respuesta ACR20 de 2,60(2,05-3,31) con un NNT de 3 (3-4).

La comparación de la eficacia deun anti-TNFα a las dosis recomen-dadas frente a placebo muestra unefecto combinado en la respuestaACR20 de 3,42 (1,60-7,30) con unNNT de 3 (3-4).

El análisis del efecto de unanti-TNFα más MTX frente a MTXsolo en pacientes sin fracaso pre-vio al MTX muestra un efectocombinado bajo pero significati-vo de 1,15 (1,07-1,22) con unNNT de 10 (7-16).

La comparación de un anti-TNFα (etanercept y adalimumab)frente a MTX con las dosis recomen-dadas mostró un efecto combinadoen la respuesta ACR20 de 1,00(0,92-1,08). Tampoco alcanzó signi-ficación en la respuesta ACR50 yACR70.

Los efectos adversos fueron másfrecuentes en los pacientes que reci-bían un anti TNFα frente al grupocontrol (NND 27). Los pacientesque recibían infliximab abandona-ron el ensayo con más frecuenciapor presentar efectos adversos(NND 24), presentaron más efectosadversos graves (NND 31) e infec-ciones (NND 10). Los pacientes querecibían adalimumab tambiénabandonaron el ensayo con más fre-cuencia por presentar efectos adver-sos (NND 47). No se observaronmás infecciones graves ni tumores.

CONCLUSIONES

EFICACIA

1■ El análisis conjunto de todos losensayos realizados muestra que los3 fármacos anti-TNFα son eficacesen la AR y la eficacia de infliximab,etanercept y adalimumab, adminis-trados a las dosis recomendadas esmuy similar. Cuando se administra adosis inferiores el efecto terapéuticoes inferior.

2■ En pacientes sin tratamiento pre-vio con MTX resulta en un efectoadicional muy bajo tras añadir anti-TNFα al tratamiento. Este análisissugiere que se debe administrar unfármaco anti-TNFα sólo después dehaber intentado el tratamiento conMTX mediante una pauta de rápidaescalada. 3■ La eficacia del etanercept o deladalimumab en monoterapia essimilar a la del MTX en pacientes alos que no se había administradopreviamente MTX.

SEGURIDAD

1■ Los pacientes en tratamientocon anti-TNFα presentan más efec-tos adversos que los pacientes delgrupo control. 2■ No se observaron más infeccio-nes graves ni tumores. 3■ El mejor perfil de seguridadobservado con etanercept puedeestar en relación con que en ningu-no de los ensayos se administra eta-nercept a dosis superiores a las reco-mendadas.

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20Formación / Reuma-Update


BBajo la denominaciónReuma-Update acaba deponerse en marcha un granproyecto de formación,

basado en un servicio “on line” deactualización bibliográfica en Reu-matología. El proyecto viene a res-ponder al dinamismo de la especia-lidad reumatológica, que en los últi-mos años ha experimentado espec-taculares avances, especialmente enel diagnóstico y tratamiento de lasenfermedades inflamatorias autoin-munes, lo que genera la continuapublicación de gran volumen denovedades científicas, que el médi-co especialista no siempre puederevisar para mantenerse al día.

“Con este servicio, el reumatólo-go podrá estar al día de las referen-cias más relevantes en Reumatologíapublicadas en las revistas internacio-nales de mayor impacto”, comentanlos doctores Alejandro Balsa (Hospi-tal La Paz de Madrid) y Víctor Martí-nez Taboada (Hospital Marqués deValdecilla de Santander), coordina-dores del proyecto. Reuma-Updateha sido declarado de interés científi-co por la SER y se desarrolla con lacolaboración exclusiva de AbbottImmunology.

Durante el primer año de desarro-llo del proyecto, van a participar másde un centenar de especialistas (lamayoría, reumatólogos) de todo elpaís, formando el comité científicoentre coordinadores, revisores yexpertos. Serán ellos los que seencarguen de seleccionar las referen-cias bibliográficas y también de ela-borar análisis críticos de los artículos

de mayor interés científico. “Quere-mos seleccionar, de las casi 50 revis-tas de mayor impacto en la especiali-dad, la literatura científica más rele-vante en Reumatología que aparecetodos los meses” –explica el doctorMartínez Taboada-; “se trata de laspublicaciones más prestigiosas denuestra especialidad, como Arthritis& Rheumatism, Annals of RheumaticDiseases o Journal of Rheumatology,o de revistas de otros ámbitos másgenerales como Journal Experimen-tal Medicine, Journal of Immunology,Lancet, New England Journal ofMedicine, Radiology, etc.”

El proyecto está disponible apartir de noviembre 2008 y sepuede acceder a este serviciomediante la página web “www.reu-maupdate.com”, tras cumplimentarun registro que proporcionará losdatos necesarios de acceso. Cadames, los más de 50 especialistasinvolucrados realizarán la siguientetarea:■ Selección de las referencias másrelevantes en Reumatología publi-

cadas en las revistas internaciona-les de mayor impacto. Estas referen-cias seleccionadas están agrupadasen 5 temas: artritis reumatoide,espondiloartropatías, conectivopa-tías, artritis idiopática juvenil einvestigación básica.■ Elaboración de análisis críticossobre los artículos de mayor interéscientífico.■ Generación de un test de pregun-tas para la acreditación de forma-ción médica continuada (5,8 crédi-tos por módulo mensual).

“El proyecto Reuma-Update nosólo pretende informar adecuada-mente, sino que también permitiráque los participantes desarrollen sucapacidad de analizar críticamentelos resultados científicos publica-dos en la literatura” –comenta eldoctor Balsa-. “Además, gracias algran número de especialistasincluidos en el comité científico y ala metodología de trabajo en equi-po que requiere este proyecto, per-mitirá el desarrollo de una estrecharelación entre los participantes.”

Declarado de interés científico por la SER y con la colaboración de Abbott

Se inaugura Reuma-Update, el proyecto más completo deformación en Reumatología

Dr. Alejandro Balsa Dr. Víctor Martínez Taboada

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22 Homenaje / Dr. Javier PaulinoLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

EEl doctor Javier Pau-lino Tevar recibió afinales de septiem-bre un homenaje

con motivo de su jubila-ción en el Hospital Gene-ral de Ciudad Real, dondeha ocupado la Jefatura delServicio de Reumatolo-gía. El homenaje tuvo sudía médico, una jornada ala que asistieron amigos ycompañeros de todo elpaís, y un día de pacientes, dondetambién hubo jornadas dedicadas alenfermo reumático, al asociacionis-mo... Y es que el doctor Javier Pauli-no Tevar es uno de los reumatólogosmás involucrado con los problemasde los pacientes, como lo ponía derelieve en una entrevista en Los Reu-matismos nº 13, octubre 2005: “Elpaciente es nuestra razón de ser.”

El Dr. Paulino agradece un home-naje tan emotivo. “Cuando hashecho en tu vida lo que te ha gusta-do, como crees que deberías hacer-lo, con errores y aciertos, y además tedan un homenaje... me parecedemasiado. Son esas cosas que tehacen cuando estás muerto, o apunto de morirte, pero como afortu-nadamente no es así, puedes disfru-tarlo”.

Ha desempeñado y desempeñadiferentes tareas y responsabilidadestanto en el área docente como en elárea asistencial: director médico delHospital Provincial Nuestra Señoradel Carmen, de Ciudad Real; presi-dente de la Comisión de Docencia,profesor de la Escuela de Diploma-

dos de Enfermería, entre otros. Es unexperto, reconocido internacional-mente, en el estudio de campo y enpoblación general en epidemiologíade las enfermedades reumáticas. Esfundador del Grupo Multicéntrico deCastilla-La Mancha para el estudiode la brucelosis. Participó en el EularProspective Study of Inmunosupresi-ve Drugs bajo la dirección de la Dra.Simmons.

Ha intervenido en más de 100reuniones y congresos nacionales einternacionales. Es autor de 50 publi-caciones en revistas de especialidadcomo primer autor y editor de seislibros. Miembro de los consejos edi-toriales y de redacción de diferentespublicaciones: Inflamación, Medici-na Rural, Evidence Based Medicine,etc. Ha recibido diferentes premios alo largo de su trayectoria.

Se jubila, pero no del todo, toda-vía tiene un montón de tareas rela-cionadas con la profesión, desdeconsulta privada a un puesto técnicoen la LIRE. “Gano tiempo y espacio,y sigo disponible para mi gente delhospital, para lo que quieran”, y lo

mismo dice de las asocia-ciones de pacientes.

Se queda en su CiudadReal, con su familia, hijosy hermana. Duda bastantecuando le pregunto quéva a hacer ahora que nopudiera hacer antes: “Ten-dré más tiempo para escri-bir, sobre reumatología,sanidad...”, y seguirá vin-culado con las asociacio-nes de pacientes. Cree

que el movimiento de pacientes“sigue siendo una asignatura pen-diente, hay intentos, pero desgracia-damente se quedan en eso”; y que lahistoria clínica está perdiendo prota-gonismo: “Es más importante unabuena historia clínica que unaexploración muy sofisticada; ésta,cuando hace falta, se hace, pero node entrada.”

UN CONSEJO PARA LOS

FUTUROS REUMATÓLOGOS:

“Lo he dicho muchas veces; el resi-dente debe rotar por las asociaciones,para que conozca al paciente in situ,sin la mesa delante ni la bata, y apren-da a conocer sus necesidades, suspreocupaciones... De esa forma lepodrá atender mejor. Hace tiempoque el doctor Carbonell dijo quehabía médicos que eran muy buenosdesde el punto de vista técnico, yhabía otros que a lo mejor no erantan buenos desde el punto de vista deconocimientos técnicos, pero esta-ban más próximos al paciente y eranmás resolutivos. Encontrar un equili-brio entre esas dos formas es la clave.”

El Dr. Javier Paulino Tevar se jubila pero seguirá vinculado

a los pacientes

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27Reportaje / Enfermedad ósea de Paget


LLa historia de la enfermedadósea de Paget (EP) se iniciaen 1854 cuando Sir JamesPaget, cirujano consultor

del Hospital San Bartolomé deLondres, vio a un paciente al queatribuyó la enfermedad. Este fue elprimero de cinco pacientes quepresentó a la Royal Medical andChirurgical Society of London, ycuyos casos fueron aceptados parasu publicación el 14 de noviembrede 1876 y publicados en el Medi-co-Chirurgical Transactions en1877, bajo el título de “ On a formof chronic inflammation of bone “u “ Osteitis deformans “.

Definimos a la EP como un tras-torno benigno, multifocal y clonalde los precursores osteoclásticos,cuya traducción clínica se basa enuna alteración del remodeladoóseo que da lugar a alteraciones dela densidad, tamaño y consistenciade los huesos afectos.

INCIDENCIA EN DISMINUCIÓN

La etiología de la EP es descono-cida, suele afectar a mayores de

40 años, y su frecuencia aumentacon la edad. Por sexos la afecta-ción estimada en la poblacióngeneral es de 1,9/1,4 mujeres,observándose en las series hospi-talarias la misma proporción dehombres y mujeres.

Estudios recientes han eviden-ciado una disminución de la grave-dad (actividad y extensión), yparece que la prevalencia e inci-dencia de la EP va disminuyendo.

Existe una importante tenden-cia a la agregación familiar, así el15% de pacientes conocen algúnfamiliar con EP frente al aproxima-damente 1% de la población sana.

La presencia de múltiples casosen una misma familia excluye unaagregación casual, se cree que unfactor de susceptibilidad genéticapodría explicar la predisposición adesarrollar la EP de algunos gruposétnicos. La aparición de EP enfamilias con un patrón de herenciaautosómica dominante ha plantea-do su probable origen genético.

En un estudio de Eekhoff(2004) en pacientes con EP fami-

liar en los Países Bajos se halló queel 38,9% de los pacientes con estaenfermedad familiar presentabanuna mutación heterozigota delsequestosoma 1 (SQSTM1 ó p62).Este fallo también se ha evidencia-do en la EP familiar en la pobla-ción americana. El SQSTM1 ó pro-teína p62, es un activador selectivodel factor de transcripción delNFB, que juega un importantepapel en la diferenciación y activa-ción osteoclástica en respuesta alas citocinas, RANKL e interleu-quina 1. Todo ello ha aportadonuevas evidencias del papel quequizás juega el SQSTM1 en lapatogénesis de la EP familiar yesporádica.

La distribución geográfica esmuy irregular, presentando una pre-valencia intermedia en Europaoccidental que va del 4,5% en GranBretaña a un 0,4% en Suecia. EnEspaña la prevalencia estimada esde 1% a 1,3%.

Se han descrito áreas con focosde elevada incidencia como el deLancashire (Gales) con una preva-

Los datos epidemiológico apoyarían la teoría etiológicamultifactorial de una posible infección osteoclástica por un virus

de acción lenta en personas con predisposición genética

DR. DELFI ROTÉS SALA

SERVICIO DE REUMATOLOGÍA IMAS

HOSPITAL DEL MAR. UAB. BARCELONA

Enfermedad ósea de Paget

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lencia de un 7% en pacientes demás de 55 años y en España el deVitigudino (Salamanca) y Sierra dela Cabrera (Madrid) con un 5,7% yun 6,4 % respectivamente enpacientes de más de 40 años.

POSIBLE ETIOLOGÍA VIRAL

Se ha planteado una posible etio-logía viral ante el hallazgomediante microscopía electróni-ca de estructuras parecidas anucleocápsides virales en losnúcleos de los osteoclastos pagé-ticos. Se trataría de virus deacción lenta como el virus delmoquillo del perro, sarampión yel respiratorio sincitial (paramixo-virus). Por inmunohistoquímia sehan detectado en los osteoclastosantígenos relacionados con estosvirus, que podrían inducir a unco-activador del receptor de la VitD (VDR), con aumento de la res-puesta de los precursores de lososteoclastos, lo que conllevaría aun aumento de IL-6 y otras citoci-nas y ello a un aumento de laosteclastogénesis y de la resor-ción ósea.

Los datos epidemiológico apo-yarían la teoría etiológica multifac-torial de una posible infecciónosteoclástica por un virus deacción lenta en personas con pre-disposición genética.

Desde el punto de vista fisiopa-tológico la célula diana es el oste-oclasto, su morfología y funciona-lidad está alterada, y el tamaño,cantidad total y número de núcle-os son superiores al de los osteo-clastos del hueso normal.

Parece que el aumento de oste-oclastos no es el resultado de suincremento en sangre periféricasino de una mayor sensibilidad delos precursores osteoclásticos alfactor humoral 1,25(OH)2D3 y alRANKL que regulan la formaciónosteoclástica.

En la EP los niveles de OPGsérica están elevados y los deRANKL son normales; estos nivelesaltos de OPG reflejan el mecanis-mo protectora sobre el esqueleto

para compensar el aumento deresorción ósea pagética.

Se ha evidenciado que el anta-gonista de la Vit D, el TEI-9647,podría ser un nuevo agente supre-sor de la formación osteoclástica,al actuar directamente sobre losprecursores de los osteoclastos yde los osteoclastos maduros. Elaumento de la sensibilidad de losprecursores osteoclásticos a la1,25(OH)2D3 en la EP, puederesultar de una expresión aumen-tada del coactivador del receptor

de la Vit D (VDR) sugiriendo queparte de la fisiopatología de la for-mación osteoclástica en esta enfer-medad es consecuencia deaumento de expresión del coacti-vador del VDR.

El incremento de la remodela-ción ósea produce la sustituciónfocal, lenta, y progresiva del huesoviejo laminar por otro nuevo deaspecto plexiforme de una densi-dad y volumen mayor al huesonormal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La clínica es excepcional antes delos cuarenta años, la mayoría depacientes son poco o nada sinto-máticos, y el diagnóstico se reali-za con frecuencia de forma casual. Los síntomas más frecuentes son;el dolor de características pagéti-cas o el secundario a la artropatía,el aumento de la temperaturacutánea, las deformaciones óseas,el aumento de volumen óseo, lasfisuras y/o fracturas, las complica-ciones neurológicas cerebrales,

medulares y/o radiculares, enfer-medades cardiovasculares, y ladegeneración sarcomatosa.

El dolor óseo pagético es el sín-toma más frecuente en las formasactivas, su inicio es insidioso, inten-sidad moderada, característicasinflamatorias, y suele mejorar conanalgésicos y/o terapia antirresorti-va. El dolor artropático, segundosíntoma en frecuencia, es un dolorde función (mecánico), que suelemejorar con AINES pero no con

Estudios recientes han evidenciado unadisminución de la gravedad y parece que la

prevalencia e incidencia de la EP va disminuyendo

Figura 1. Deformación craneal. Evolución 20 años.

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29Reportaje/ Enfermedad ósea de Paget


antirresortivos. La aparición o exa-cerbación de dolor en un área nosobligará al diagnóstico diferencialcon posibles fisuras, fracturas, y/o ladegeneración sarcomatosa.

A nivel cutáneo podemosencontrar un aumento de la tempe-ratura local y vasodilatación veno-sa, que en general es coincidentecon una zona de hiperactividadmetabólica y/o deformación.

El hueso afectado es más malea-ble y presenta un aumento de laplasticidad que favorece su tenden-cia a deformarse ya sea por laacción de la fuerza de gravedad o latracción que los grupos muscularesejercen sobre él.

La afectación craneal puedeocasionar aumento del diámetrocraneal con dolor óseo pagético,compresión de pares craneales(I,II,V,VII,VIII par) ocasionando sín-dromes deficitarios, neuralgia deltrigémino, hipoacusia, sordera quesuele ser mixta, ambliopía y cegue-ra (figura 1).

En la afectación de la columnavertebral estos pacientes puedenpresentar clínica de raquiálgiascrónicas y son poco habituales losepisodios agudos. Las radiculopa-

tías compresivas vertebrales y laclaudicación a la marcha porcanal estrecho lumbar son de difí-cil clasificación etiológica dada laedad de los pacientes.

La cardiomegalia por aumentodel gasto cardiaco e insuficienciacardíaca hipercinética la encon-tramos en pacientes de edad avan-zada y con formas de la enferme-dad muy activas y extensas,

La afectación del maxilarpuede ocasionar aumento de suvolumen óseo que origina defor-maciones y asimetrías faciales, yla reabsorción de la lámina duraalveolar puede condicionar pérdi-das dentarias y mala oclusiónbucal.

La degeneración sarcomatosaes infrecuente (< 1% ) y su síntomaprincipal es el dolor. La edad deldiagnóstico es de los 60-70 años,los hombres se afectan más quelas mujeres 2,4/1 y de forma másprecoz. Representan un 3-18% delos sarcomas óseos antes de los 50

años y del 20 al 30% después delos 50 años, y en pacientes de másde 40 años con EP el sarcomaóseo es 30 veces más frecuenteque en la población sana. El pro-nóstico es malo a medio plazo,con una supervivencia a los 5años de 0-5%.

La escasa asociación de metás-tasis y EP sorprende dado queambas entidades aumentan con laedad, y la hipervascularizacióndel hueso pagético parece quedebería facilitar el anclaje metas-tásico.

Las estrías angioides retinianasse han evidenciado en un 8-15%de pacientes con EP revisados deforma sistemática. En el mismoestudio se comprobó que un ele-vado número de pacientes cum-plían criterios diagnósticos depseudoxantoma elástico.

Se han descrito otras entidadesasociadas con EP como la gota, elhiperparatiroidismo 2,2-6% (res-ponsable de la hipercalcemia en

La clínica es excepcional antes de loscuarenta años, la mayoría de pacientes sonpoco o nada sintomáticos y el diagnósticose realiza con frecuencia de forma casual

Figura 2. Gammagrafía planar a cuerpo entero. Afectación poliostótica

Figura 3. Gammagrafía y Spect. Hipercaptación vertebral. Morfología en corazón y trébol.

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el 90 % de EP), la condrocalcino-sis articular, las calcificacionesperiarticulares 36% y las calcifica-ciones vasculares (tipo Möncke-berg).

PRUEBAS DE LABORATORIO

La hiperaractividad osteoclásticay osteoblástica la cuantificamosmediante los marcadores bioquí-micos del remodelado óseo,éstos también los utilizaremospara monitorizar la eficacia deltratamiento.

En la actualidad utilizamos mar-cadores más sensibles y específicos.La formación ósea la valoramosdeterminando en suero la isoenzinaespecífica de la fosfatasa alcalinaósea (FAO) y el propéptido amino-terminal del procolágeno tipo I(PINP), y la resorción ósea la cuanti-ficamos mediante los niveles en laorina del telopéptido aminoterminaldel colágeno tipo I (NTX). Para valo-rar la eficacia del tratamiento esaconsejable utilizar la FAO y laPINP en suero, y para valorar loscambios de actividad la FAT y elNTX. La FAT es el marcador de elec-ción para monitorizar el tratamien-to y seguimiento de la enfermedad.

PRUEBAS DE IMAGEN

Las técnicas de imagen queempleamos para el diagnósticoson la gammagrafía y la radiolo-gía, reservando la tomografiíacomputarizada (TAC), la reso-nancia magnética (RM) y latomografía por emisión de posi-trones (TEP) para el esclareci-miento y control de posiblescomplicaciones.

GAMMAGRAFÍA ÓSEA

La “gammagrafía ósea planar acuerpo entero“ es la primera

exploración por la imagen a rea-lizar, con la que obtenemos el“mapa topográfico de la afecta-ción esquelética“, ésta mostraráuna hipercaptación proporcionalal grado de actividad del remo-delamiento óseo y a la vasculari-zación de la lesión. La imagengammagráfica es más precoz ysensible que la radiológica perosu especificidad es menor. Lahipercaptación puede afectar auna parte o a la totalidad de unhueso, y a uno o varios huesosdel esqueleto (afectación monos-tótica ó poliostótica). En generalla afectación empieza en laregión subcondral epifisisaria yprogresa en dirección opuestahacia la metáfisis y diáfisis, laafectación aislada de la diáfisises excepcional (figura 2).

En la columna vertebral lahipercaptación gammagráficapuede presentar una morfologíamuy característica en hoja de tré-bol y/o corazón, 52 % y 17% res-pectivamente, de nuestrospacientes con afectación de lacolumna (54,3 %). En nuestraserie la sensibilidad de estas imá-genes para detectar la enfermedadfue de un 44% y su especificidad

del 100%. Nuestro grupo eviden-ció mediante Spect óseo que lamorfología en trébol era conse-cuencia de la afectación predomi-nante de los pedículos y la apófisisespinosa, mientras que la de cora-zón era debida a la afectaciónpreponderante del cuerpo verte-bral y apófisis espinosa (figura 3).

La presencia de una imagenhipocaptante en el seno de otrahipercaptante pagética nos obliga-rá a plantearnos el diagnósticodiferencial con metástasis ó dege-neración sarcomatosa.

Un método útil para el segui-miento y valoración de la eficaciaterapéutica es la realización degammagrafías óseas cuantificadasperiódicas.

RADIOLOGÍA

La radiología convencional esmás específica que la gamma-grafía ósea y mediante las mis-mas podemos diferenciar las dis-tintas fases evolutivas de laenfermedad.

El estudio radiológico lo reali-zaremos basándonos en el “mapatopográfico gammagráfico”. Lasalteraciones radiológicas secorresponden con tres fases dehiperactividad celular lenta y pro-gresiva: una de resorción osteo-clástica inicial (fase activa ó líti-ca), a la que le sigue otra de equi-librio entre resorción osteoclásticay formación osteoblástica (fasemixta) y por último una de osteo-formación osteoblástica predomi-nante (fase inactiva o esclerosa).

En la primera fase o lítica laradiología muestra una rarefac-ción ósea y donde mejor podemosverla es a nivel del cráneo (osteo-porosis circunscrita) y en los hue-sos largos en el “frente de progre-

El diagnóstico de la EP no implica necesariamente su tratamiento, ya que éste no es etiológico ni curativo;los bifosfonatos son hoy los fármacos de elección

Figura 4. Rx. Afectación tibial.Fase lítica. V de Brailsford

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sión de la enfermedad“, que visua-lizamos en forma de V ó cuñacomo una rarefacción radiológica(V de Brailsford) (figura 4).

En la segunda fase ó mixta seproducen depósitos de hueso ple-xiforme en la vertiente endostal ysubperióstica. Su expresión radio-lógica es un ensanchamiento de lacortical ósea y disminución de lacavidad medular, con trabecula-ción grosera y tosca y zonas derarefacción y esclerosis alternan-tes; la podemos evidenciar a nivelde los cuerpos vertebrales y hue-sos largos.

Gradualmente adquiere prota-gonismo la osteoformación osteo-blástica estableciéndose así la ter-cera fase o esclerosa, cuya radio-logía muestra esclerosis y aumen-to del volumen de los huesos afec-tados. Donde mejor puede objeti-varse la fase esclerosa o inactivaes a nivel del cráneo, cuerpo ver-tebral y pelvis (figura 5).

Cualquier hueso del esqueletopuede afectarse, con peculiarida-des según el hueso afectado. Escaracterístico el predominio de laafectación axial sobre la periférica,en los huesos largos la localizaciónen la región proximal sobre la distaly afecta más a extremidades inferio-res que a las superiores.

La alteración radiológica finalse caracteriza por una desestruc-turación trabecular con trabecula-ción tosca y grosera, pérdida pro-gresiva de la diferenciación córti-co-medular, esclerosis, aumentodel volumen óseo, y deformidadesóseas.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

En la tomografía computarizada(TAC) las imágenes serán distintassegún en qué fase evolutiva se rea-lice la exploración de la zonaafectada, pero lo habitual es unamezcla de lesiones líticas y escle-rosas. No se utiliza como técnicadiagnóstica y su importancia radi-ca en el diagnóstico de potencia-les complicaciones evolutivas dela enfermedad (figura 6).

RESONANCIA MAGNÉTICA

La resonancia magnética (RM)en la fase activa ó lítica muestraunos cambios inespecíficos conáreas de hiposeñal en T1 e hiper-señal en T2 que se correspondencon las zonas de hiperactividadosteoclástica. La fase mixta nosmuestra una señal de la medularheterogénea, baja en T1 yaumentada en T2. La sustituciónde la médula hematopoyéticapor tejido conectivo fibroso nosproporcionará en imagen espíneco con una intensidad de señaldisminuida en T1 y aumentadaen T2. En este tipo de lesiónpagética las imágenes de la RMpueden crear problemas diag-nósticos con otros procesoscomo infecciones cónicas,metástasis o tumores. La tercerafase inactiva u esclerosa mues-tra una hipointensidad corticalsecundaria a la formación de

hueso nuevo, con una medularhiperintensa en T1 y de bajaseñal en T2. En esta fase lamedular presenta una señalparecida a la del hueso normal.No la utilizamos para el diag-nóstico y su utilidad se centratambién en el estudio de lasposibles complicaciones quepueden jalonar la larga evolu-ción de la enfermedad.

TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE

POSITRONES

La tomografía por emisión depositrones (PET) nos proporcionaun estudio funcional a través de laimagen. El radiofármaco utiliza-do es la F18-2-fluordeoxiglucosa(18FDG ) y su acumulación en lostejidos es proporcional a la activi-dad metabólica celular de losmismos. En la EP no se produceun acúmulo de 18FDG en laszonas afectas y por consiguienteno es útil para su diagnóstico. Enla lesión sarcomatosa y metastási-ca la alta hipeactividad metabóli-ca celular acumulará el 18FDG yserá detectable por PET, lo quenos permitirá el diagnóstico dife-rencial entre lesión pagética,degeneración sarcomatosa ymetástasis.

TRATAMIENTO

El tratamiento va dirigido a lasupresión de la hiperactividad delos osteoclastos pagéticos, y suobjetivo inmediato es el aliviosintomático y a largo plazo laprevención posibles complica-ciones.

¿CUÁNDO TRATAR?

El diagnóstico de la EP no impli-ca necesariamente su tratamien-to, ya que éste no es etiológico nicurativo. Serán tributarios de tra-tamiento los pacientes con FAT aldoble de la normalidad, pacien-tes jóvenes (<40 años) o que pre-senten localizaciones de riesgo(cráneo, cara, columna vertebralpor encima de L1, y afectaciónyuxtaarticular) y todos los que

Figura 5. Rx. Afectación craneal.Fase esclerosa

Figura 6. TAC ilíaco D. Roturacortical e invasión partes blandas(metástasis )

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presenten; dolor óseo pagético,insuficiencia cardiaca, robo vas-cular, síndromes neurológicoscentrales, compresiones nervio-sas, inmovilización prolongada,hipercalcemia, deformaciones,fracturas y/o cirugía ósea). Reali-zaremos retratamiento a aquellospacientes en los que después de3 ó 6 meses de un tratamientopresenten ausencia de respuestaterapéutica (disminución FATinferior a un 25-30%), respuestaincompleta (disminución de un25-30% sin normalización FAT) orecaída (aumento de las FATsuperior a un 25-30%).

FÁRMACOS

Los bifosfonatos (BF) son hoy losfármacos de elección. Están con-traindicados en el embarazo, lac-tancia, insuficiencia renal grave yproblemas oculares. En la actuali-dad existe la controversia de laosteonecrosis de mandíbula(ONM) y los BF. Definimos laONM como la exposición delhueso de la mandíbula, maxilar oambos, que persiste más de 8semanas, en ausencia de radiote-rapia previa o metástasis de lamandibula (BONE mayo 2008).Parece ser que la etiología de laONM sería multifactorial, depen-diendo del tiempo, tipo, dosis yvía administración del BF, inmu-nosupresión, posible trauma por

manipulación dental previa einfección patógena. Ante esto, apesar de la falta de evidencia en laliteratura, es aconsejable evitartoda manipulación dental enpacientes con BF y no darlo apacientes con manipulación den-tal recientes o previstas a cortoplazo.

En España están autorizadospara el tratamiento de la EP el eti-dronato, el pamidronato, el tiludro-nato, el risedronato, y el zoledrona-to. Nosotros en la actualidad utili-zamos el tiludronato, risedronato yel zoledronato

El tiludronato lo empleamos a ladosis de 400 mg/día vía oral duran-te 3 meses, y aconsejamos unayuno de 1 hora antes y hasta 1hora después de la dosis, con suple-mentación de 1000 mg Ca+ y 800UI de Vit D para evitar un hiperpa-ratiroidismo secundario. Producenormalización de la FAT en el 24-35% de pacientes y una reduccióndel 50% de FAT en el 72% de lospacientes. Es un producto bien tole-rado y sus efectos secundarios másusuales son los gastrointestinales,aunque de poca importancia.

El risedronato se administra víaoral a la dosis de 30 mg/día durantedos meses, en condiciones deayuno de1 hora antes y hasta 1 horadespués de la dosis, con suplemen-tación de 1000 mg/día de calcio y800 UI día de vit D (hiperparatiroi-

dismo secundario). Se consiguenreducciones de hasta el 80% de lasFAT; se ha publicado disminucióndel frente osteolítico pagético, yreducción ó desaparición del dolory a las dosis mencionadas no inhibela mineralización ósea. Es bien tole-rado y su principal efecto indesea-ble son las molestias gastrointesti-nales en el 15 % de los pacientes,riesgo de esofagitis, úlceras esofági-cas, y produce hipocalcemia ehiperparatiroidismo secundariosubclínico.

El zoledronato es el último BPcomercializado para el tratamientode la EP, y con el que se consigue lanormalización de la actividadmetabólica ósea más prolongadaen el tiempo. Su administración eshospitalaria, con una dosis única de5 mg/100 ml de solución que per-fundimos durante 15 minutos. Seaconseja la suplementación de1000 mg/d de calcio y 800 UI/d devit. D, hasta la normalización de laPTH-i. Produce la normalizaciónprecoz y sostenida de las FAT en un88,6% de los pacientes. Es un fár-maco bien tolerado y su efectosecundario más importante es uncuadro artromiálgico de ciertaintensidad, febrícula, linfopenia,hipocalcemia con hiperparatiroi-dismo secundario subclínico, ypuede ocasionar reacción inflama-toria local y flebitis el punto de lainyección.



Serán tributarios detratamiento los pacientes

con FAT al doble de lanormalidad, pacientes

jóvenes (<40 años) o quepresenten localizaciones

de riesgo

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33Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ OSTEOPOROSIS

ARTRITIS REUMATOIDE

La importancia de un buen control

EL TRATAMIENTO EFICIENTE DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

REDUCE DE FORMA SIGNIFICATIVA LA DISCAPACIDAD FUNCIO-NAL A LARGO PLAZO

Tanaka et al. Ann Rheum Dis 2008; 67: 1153-1158.

Este estudio realizado en Japón pretende analizar la influen-cia que tiene un tratamiento eficiente de la artritis reumatoidesobre la discapacidad funcional a largo plazo. Para ello siguena una cohorte de 2.775 pacientes durante al menos tres años.En estos pacientes se evaluó cada 6 meses el DAS28 (DiseaseActivity Scores) considerándose un buen control de la enfer-medad un DAS28 < 2,6. Se calculó la media del DAS28durante el periodo de seguimiento (Avg-DAS28). Para eva-luar la capacidad funcional utilizan la versión japonesa delHAQ (Health Assessment Questionnaire).

El 83% de los pacientes eran mujeres, con una edadmedia de 56,8 años. La duración media de la enfermedadera de 9,5 años, con un DAS28 inicial medio de 4. El HAQinicial fue de 0,79 y el final de 0,86.

Se observó una relación estadísticamente significativaentre la media del DAS28 (Avg-DAS28) y el HAQ final (r=0,57, p< 0,001). Tras realizar un análisis de regresión múl-tiple lineal se observó que el Avg-DAS28 era el factor quecontribuía de forma más significativa al HAQ final.

Este artículo nos resalta de nuevo la importancia de con-seguir un buen control de la enfermedad, para conseguir

mantener la capacidad funcional a largo plazo en los pacien-tes con artritis reumatoide. Sin embargo tras una lecturadetallada también de nuevo observamos que ese objetivoestá todavía lejos de obtenerse en la práctica clínica.

Por una parte sólo los pacientes con una media delDAS28 inferior a 2,6 mejoran de forma significativa la pun-tuación del HAQ al final del estudio. Si la media del DAS28se sitúa entre 2,6 y 3,2, el HAQ no cambia de forma signifi-cativa, mientras que para valores superiores a 3,2, la pun-tuación del HAQ aumenta.

Sólo en 346 pacientes (12%) se consigue el buen controlde la enfermedad, mientras que en 1968 (72%) de lospacientes el control de la enfermedad no es adecuado.

Dr. José Ivorra Cortés

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34Bibliografía comentada


Los genes relacionados con la gravedad de la AR son menos prevalentes en la población española

INCIDENCIA DE ARTRITIS REUMATOIDE EN ESPAÑA: RESULTA-DOS DE UN REGISTRO NACIONAL.J Carbonell, T Cobo, A Balsa, MA Descalzo, L Carmonaand SERAP Study Group. Rheumatology 2008;47:1088–1092.

La incidencia anual de AR varía según las regiones geográfi-cas. En Norteamérica y países del norte de Europaa se hanpublicado incidencias entre 20 a 50 casos por 100.000 habi-tantes. Estudios realizados en países del sur de Europasugieren una incidencia menor.

En el año 2004 la SER promovió el estudio SERAP(Evaluación de un Modelo de Gestión de la Artritis), paraconocer la incidencia de artritis precoz y de AR en la pobla-ción mayor de16 años en España. El trabajo se desarrollómediante la creación de unidades de artritis precoz (UAP)en 28 unidades de reumatología que colaboraron, en las queparticipaban los centros de Atención Primaria de dichas ins-tituciones. Todos los casos eran evaluados en las UAP den-tro de los 15 días de detección del supuesto paciente porparte de su médico de atención primaria.

Se definió como caso si presentaba en los últimos 6meses uno o más de los siguientes: 1) más de 1 articulacióninflamada; 2) dolor en articulaciones MCF o MTF; 3) rigi-dez matutina > 30 minutos. Los síntomas debían estar pre-sentes más de 1 mes y menos de 1 año.

Sobre una población de 4.342.378 habitantes, se remi-tieron 2.467 con sospecha de artritis precoz. El 43% deellos cumplían con uno o más de los criterios requeridos alser evaluados por las unidades de reumatología. La inciden-cia anual de sospecha de artritis precoz fue de 24.5/100.000habitantes (IC, 95%: 23.1-26.0).

Durante los primeros 6 meses de seguimiento, el 37.1%de los pacientes fueron diagnosticados de AR, según los cri-terios de la ACR de 1987, de los que el 69.3% eran mujeres.La incidencia anual de AR en la población española fue de8.3 casos/100.000 adultos mayores de 16 años (IC: 7.5-9.2). En mujeres la incidencia anual de AR fue de 11.3casos/100.000 (IC: 10.0-12.8) y en varones de 5.2casos/100.000 (IC: 4.3-6.3). En ambos sexos, la incidenciade AR se incrementa con la edad. Otros datos relevantesencontrados en los pacientes diagnosticados de AR fueron:la presentación de la AR fue poliarticular en el 74% de loscasos; en el 52% de los pacientes con AR el factor reuma-toide era positivo; no se detectaron manifestaciones extrar-ticulares; no hubo diferencias según el hábito de tabaco o elnivel socioeconómico.

Los resultados de incidencia de AR son ciertamentemenores que en países del norte de Europa y de Norte Amé-rica, aunque similares a otros países del sur de Europa. Se

apunta a la heterogeneidad genética entre poblaciones y aque es probable que los genes relacionados con la gravedadde la propia AR son menos prevalentes en la poblaciónespañola.

Finalmente, además de conocer la incidencia de AR enEspaña, uno de los mayores beneficios creados por este pro-yecto de la SER ha sido la conciencia de la necesidad de con-sultas o clínicas de artritis precoz en gran parte de las unida-des de reumatología de la geografía española, incluso enunidades que no participaron en este estudio.

Dr. José Rosas

Los formularios cortos son útiles para la autoevaluación de la actividad en la AR

AUTO-EVALUACION DE LA ACTIVIDAD DE LA ARTRITIS REUMA-TOIDE POR EL PACIENTE BASADO EN UN RADAI MODIFICADAO.Leeb B, Haindl P, Maktari A, Nothnagil T, Rintelen B. JRheumatol 2008;35:1294-1299.

Uno de los grandes problemas a los que se enfrenta el reu-matólogo en la práctica clínica habitual es la evaluación dela actividad de la enfermedad en los pacientes que presentanartritis reumatoide (AR) y otras enfermedades inflamato-rias. La complejidad de la enfermedad y de los formulariosde evaluación y la ausencia de tiempo material en las cadadía más “abultadas” consultas, constituyen un desafío parala realización de la práctica clínica. Diversos cuestionariosde auto-evaluación por el paciente como el HAQ modifica-do, el RADAI (índice de actividad en la AR) y el RADAR(evaluación rápida de la actividad en la AR) han sido pro-puestos para realizar la monitorización de la enfermedad. ElRADAI que combina 5 cuestiones, siendo una de ellas unaauto-evaluación de las articulaciones y el RADAI 4 queomite la auto-evaluación articular presentan una gran con-sistencia interna y validez de construcción, siendo unos ins-trumentos válidos para la monitorización de la AR. Basán-dose en estos datos los autores realizan una modificacióndel RADAI (RADAI-5) en la que se suprime la auto-evalua-ción articular y se analiza su utilidad para la evaluación de laactividad de la AR.

El RADAI-5 se compone de 5 Ítems en una escala deLikert de 0 a 10; 1) ¿cuanta actividad tuvo la artritis en losúltimos 6 meses?, 2) ¿cuanta actividad tiene su artritis hoycon respecto al dolor y la inflamación?, 3) ¿cuanta severi-dad tiene el dolor articular hoy?, 4) ¿como describiría suestado general de salud hoy?, 5.1) ¿tuvo rigidez por lamañana ayer?, si es afirmativo 5.2) ¿cuánto duro la rigi-dez?. El cálculo del RADAI-5 es (1+2+3+4+5)/5. En todoslos pacientes se realizó en RADAI, RADAI-5 además delrecuento articular, DAS-28 VSG, DAS-28 PCR, CDAI ySDAI. En 117 pacientes se pudieron obtener los formula-rios a los 3 meses.

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35Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

En la primera evaluación los valores delRADAI y el RADAI-5 fueron: 2.8 y 3.1,DAS28-VSG: 3.51, DAS28-PCR: 3.19,CDAI: 11.53, SDAI: 12.36. En la segundaevaluación en los 117 pacientes los resulta-dos fueron; RADAI-5: 3.09, DAS28-VSG:3.35, DAS28-PCR: 3.05, CDAI: 10.27,SDAI: 11.19. Al evaluar la consistenciainterna con la alfa de Cronbach tanto elRADAI-5 como el RADAI fueron los cues-tionarios que mejor se comportaron; ade-más en el RADAI-5 todos los ítems contri-buyen de forma significativa a su puntua-ción total. El RADAI-5 se correlacionóbien con otros índices de actividad de laAR, además también tuvo una correlacióncon otras medidas como el nº de articulaciones dolorosas einflamadas (rho de sperman; 0.747 y 0.598 respectivamen-te). Existió también una buena correlación entre el RADAI-5 y el RADAI (kappa = 0.882).

Los autores concluyen que el RADAI-5 es un buen ins-trumento para la monitorización de la actividad de la AR,sería fácil de administrar y consumiría poco tiempo en lasconsultas. Tiene la capacidad de evaluar la actividad de laenfermedad sin necesidad de realizar un recuento articular.Aunque en este estudio no ha sido evaluado utilizando tera-pias que permitan analizar su sensibilidad al cambio, esteinstrumento podría ser una medida útil para la evaluaciónrutinaria de la AR.

En el editorial de la revista se comenta la necesidad de lautilización de índices que permitan una evaluación de laactividad de la enfermedad en una situación clínica real.Aunque existen diversos índices para la evaluación y lamonitorización de la AR, la realidad es que su utilización esmenor de la esperada.

En nuestra opinión creemos necesario alcanzar instru-mentos útiles, fiables y que consuman poco tiempo a la horade realizar la evaluación clínica de la AR. Aunque actual-mente existen diversos índices, la realidad es que la granmayoría de ellos no son operativos en la práctica clínica. Porlo tanto, sí será importante validar estos índices reducidospara evaluar su utilidad clínica.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

OSTEOPOROSIS

Se pueden plantear “descansos”limitados de bifosfonatosRIESGO DE FRACTURA DE CADERA TRAS RETIRAR EL TRATA-MIENTO CON BIFOSFONATOS: IMPLICACIONES PARA UNAS

VACACIONES DEL TRATAMIENTO.Curtis JR, Westfall AO, Cheng H, Deizell E, Saag KG.Osteopros Int 2008;19:1613-1620.

Los bifosfonatos (BF) son los fármacosmás utilizados para el tratamiento de laosteoporosis (OP). Sin embargo, comoocurre con otros tratamientos orales paraesta enfermedad, existe un problema en laadherencia al tratamiento que influye cla-ramente en la eficacia sobre la prevenciónde fracturas. Por otra parte, dado que laOP es una enfermedad crónica y que elpropio BF persiste incluso años en el huesoprovocando la inhibición de los osteoclas-tos, se ha planteado la posibilidad de untratamiento con “descansos”, para influiren mejorar la adherencia al tratamiento.Recientemente el estudio FLEX (BlackDM, JAMA 2006;296:2927), realizado en

pacientes en tratamiento con alendronato 5 años que serandomizaron para continuar o no el tratamiento otros 5años, indica que sólo en el grupo con densitometría ósea enrango osteoporótico aumentó el riesgo de fractura de cade-ra.

En esta dirección, el grupo de Curtis JR, et al han eva-luado en mujeres entre 60 a 78 años, en tratamiento con BF> 2 años, el riesgo de fractura de cadera tras el cese del tra-tamiento con BF (alendronato o risedronato). Para ello,identificaron en una base de datos americana 9.063 muje-res que habían iniciado BF y que habían presentado unaadherencia > 66% durante 2 años.

A los 2 años la incidencia de fractura de cadera entre lasmujeres que discontinuaron el tratamiento fue significati-vamente mayor que en las mujeres que continuaron el tra-tamiento (8.43 frente a 4.67. p=0.016). El riesgo ajustadopara fractura de cadera a los 90 días tras el cese del trata-miento fue de 1.2 (1.1-1.3). Sin embargo, en el grupo demujeres con una adherencia al tratamiento con BF > 80%o superior a 3 años no se encontraron diferencias en la inci-dencia de fractura de cadera al no continuar el tratamiento.

De acuerdo con los autores, los resultados de este estu-dio pueden tener implicaciones en nuestra práctica diaria,en la que los pacientes con cierta frecuencia plantean sipueden descasar del tratamiento un tiempo. Con lo aporta-do por este trabajo, los autores no aconsejan el cese del tra-tamiento en mujeres con adherencia moderada al trata-miento con BF al menos 2 años, por el aumento de la inci-dencia de fractura de cadera. Sin embargo, se podría plan-tear un “descanso” limitado del mismo (en este estudiomenor de 9 meses) en pacientes con un cumplimiento delmismo mayor del 80% durante al menos 3 años. De nuevose resalta la importancia del cumplimiento del tratamientoen enfermedades crónicas como aspecto clave, sin duda, dela eficacia de los mismos. De hecho se debería trasmitir conclaridad este hecho a los propios pacientes para que seanconscientes e incluso llegar a plantear “pactos” de cumpli-mentación: si usted cumple este tiempo, puede descansarunos meses...

Dr. José Rosas

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37Manejo del paciente / Reumaconsult


Reumaconsult:atencion primaria pregunta

P31. ¿Existe tratamiento farmaco-lógico específico para la condro-calcinosis?

La condrocalcinosis es el depó-sito de cristales de pirofosfato decalcio en el cartílago, fibrocartíla-go y meniscos que con frecuenciapuede ser visualizado por radiolo-gía simple. El envejecimiento, fac-tores genéticos, endocrinos, meta-bólicos y mecánicos puedeninfluir en su formación.

En general la presencia de con-drocalcinosis es asintomática,pero puede inducir artritis aguda,habitualmente en forma de mono-artritis, parecida a la gota por loque se denomina pseudogota. Enocasiones puede dar manifestacio-nes crónicas y confundirse con laartritis reumatoide cuando se pre-senta en forma poliarticular obien, dar clínica mecánica por suasociación a artrosis en la articula-ción. No hay que olvidar quepodemos detectar condrocalcino-sis en enfermedades como elhiperparatiroidismo o la hemocro-matosis.

No disponemos de tratamientoespecífico para la condrocalcino-sis. Sólo en casos de hipomagnese-mia parece que el suplemento demagnesio durante años puede dis-

minuir el depósito de cristales.Los casos de artritis aguda se tra-tan con AINE y/o infiltración cor-ticoides. Si las crisis agudas sonfrecuentes se ha empleado dosisbajas de colchicina con éxito.P32. La inyección intrarticular deácido hialurónico para la gonar-trosis ¿cuenta con evidencia clí-nica?

El ácido hialurónico (AH) esun componente normal del líquidosinovial y una importante gluco-proteína en la homeostasis articu-lar. Se ha demostrado que produ-ce, entre otros, protección mecá-nica por la propia elastoviscosi-dad, efectos antiinflamatorios yestimula la producción del AHendógeno.

En los últimos años se hanpublicado trabajos que demues-tran la eficacia del AH en la gonar-trosis. Uno de los más interesanteses un metaanálisis de la Coopera-ción Cochrane del año 2006. Lasconclusiones más importantesfueron: ■ 1) Los estudios frente a place-bo, demuestran la eficacia del AH;es comparable a los AINE y es deintensidad similar pero de mayorduración que las infiltraciones decorticoides.

■ 2) La eficacia también es mayorpara las variables de dolor, capaci-dad funcional y evaluación globalpor parte del paciente.

Por otra parte, el AH es reco-mendado en las guías clínicasnacionales (SER) e internaciona-les (ACR, EULAR), para el trata-mientote la artrosis rodillas, conun grado recomendación A y nivelde evidencia 1ª. P33. Se recomienda a los pacien-tes con fibromialgia realizar ejer-cicios de estiramiento, pero,¿aporta el mismo o mayor benefi-cio el ejercicio aeróbico?

La respuesta rápida es quetanto los ejercicios de estiramien-to como el ejercicio aeróbico sonbeneficiosos en los pacientes confibromialgia (FBM), sabiendo quediversos estudios lo demuestran.

No hay reglas fijas, pero el ejer-cicio tanto en la población generalcomo en los pacientes con FBMdebería contar con un programaindividualizado, planeado y super-visado. Los componentes de unprograma de entrenamiento paraque sea seguro, debe incluir: régi-men aeróbico, fortalecimiento yestiramiento.

Hay que tener en cuenta algu-nas consideraciones en estos

Reumaconsult es un proyecto LaboratoriosSchering Plough, con el aval de la SER y SE-MERGEN, que tiene como objetivo fomentarla relación y el intercambio de conocimien-tos entre Reumatología y Atención Primaria.El proyecto está encontrando un amplio ecoy ha sido un rotundo éxito de participación

en toda España. Mil médicos de cabecerahan sido ya suscritos a “Los Reumatismos”y sus cuestiones, con las correspondientesrespuestas, serán publicadas únicamente enesta publicación. El proyecto Reumaconsult,impulsado por la SER, se prolongará duran-te todo 2008

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38Manejo del paciente / Reumaconsult


pacientes. La mayoría de lospacientes con FBM se encuentrandesentrenados para el ejercicio detipo aeróbico (bicicleta, caminar,correr, etc) y suelen tener mala fle-xibilidad y una fuerza muscularsubóptima.

Hay evidencia fiable de que elejercicio se asocia con una percep-ción reducida del dolor y con undescenso del umbral del dolor.Durante el ejercicio se secretanendorfinas, que son uno de losmecanismos de la analgesia indu-cida por el ejercicio. Sin embargo,durante el ejercicio gradual lasendorfinas solo comienzan aaumentar en el umbral anaeróbicodel ejercicio (es decir, producciónde lactato) y en un ejercicio mode-rado no aumentan hasta que laduración pasa de una hora.

No habrá que olvidar que tam-bién en los pacientes con FBM, elresultado del ejercicio va a depen-der de diversos factores como laedad, el nivel de entrenamiento, laintensidad, velocidad y frecuenciadel ejercicio, la fuerza muscular, elestado anabólico muscular asícomo de la presencia de otros fac-tores como la obesidad.P34. ¿Cuáles son los criterios quedebo seguir para la derivaciónprecoz a un especialista de unpaciente con sospecha de AR?

En la actualidad se consideraprimordial el diagnóstico precozde la AR, dado que contamos contratamientos eficaces. En generalse debería remitir al reumatólogotodo paciente con sospecha deartritis. Algunos estudios publica-dos en nuestro país, señalan quede alrededor del 30% de lospacientes remitidos a una consultade artritis precoz de una unidad deReumatología, finalmente algomás del 30% se diagnostican deAR tras una evaluación inicial. Sinembargo, en general se debe valo-rar la presencia de AR si presentaartritis al menos 3 semanas y algu-no de los siguientes datos: ■ Tumefacción articular en almenos 2 articulaciones.

■ Dolor a la palpación en las arti-culaciones de las manos: carpos;metacarpo-falángicas o metatarso-falángicas.■ Rigidez matutina en manos de almenos media hora.

A estos pacientes se les deberíaremitir a Reumatología con unaradiografía simple de manos ypies, así como una analítica gene-ral que incluya VSG, PCR y factorreumatoide.P35. ¿Es frecuente encontrar pan-citopenia en pacientes con LES?

En el 20%-50% de los pacientescon LES podemos detectar nivelesvariables de anemia, leucopenia y/otrombopenia. Sin embargo, esmenos frecuente detectar pancito-penia. Si esta aparece, aunquepuede estar en relación con destruc-ción periférica de las distintas líneascelulares, sugiere fallo medular ydebe investigarse.P36. ¿Son precisas RX de manos ypies en el seguimiento anual depacientes con AR?

La presencia de erosiones es uncriterio aceptado para el diagnós-tico de AR, aunque de escasa sen-sibilidad utilizándolo de forma ais-lada. Sabemos que en los pacien-tes con AR, si persiste la inflama-ción articular, el 70% de ellos pre-sentarán erosiones radiológicas enlos 2 primeros años de la enferme-dad. La afectación radiológica,nos informa, aunque de formalenta, de la posible progresión dela enfermedad y respuesta al trata-miento, pues la aparición de ero-siones nos debe hacer replantear eltratamiento que recibe nuestropaciente.

Se aconseja, sobre todo en losprimeros años de la evolución dela AR, realizar de forma periódicaRX en proyección AP de manos,sin olvidar realizarlas también enpies, puesto que en un relevantenúmero de casos pueden detectar-se erosiones en los pies antes queen las manos. P37. ¿Existe algún tratamientopara disminuir las molestias delquiste de Baker?

Con frecuencia el quiste deBaker aparece en pacientes quepresentan artropatías crónicascon derrame articular como laartritis reumatoide y la artrosis.El primer tratamiento será el de laenfermedad de base. En general,cuando produce síntomas implicaun tamaño del quiste considera-ble. En esos casos se aconseja rea-lizar una infiltración con corticoi-des en la articulación. Si no seobtiene éxito, se puede realizar laevacuación del quiste guiada porecografía, habitualmente reali-zando la infiltración al mismotiempo. En pocas ocasiones seprecisa la cirugía.P38. ¿Podemos atribuir acúfenosy fotopsias a la fibromialgia?

Los pacientes con fibromialgiase caracterizan por presentar uncuadro de dolor difuso y con fre-cuencia se asocia a cansancio yalteración del sueño. Ademáspuede acompañarse de síntomasneurológicos como la cefalea. Sinembargo, no es habitual la pre-sencia de acúfenos y fotopsias,por lo que en esos casos seríaaconsejable la evaluación porNeurología para descartar otrosprocesosP39. ¿Podemos basarnos en unabaja densidad ósea radiológicapara sospechar OP o es demasia-do errático?

En ausencia de fracturas verte-brales, el diagnóstico de osteopo-rosis no debe basarse exclusiva-mente en signos radiológicos. Anivel de la columna dorsal y lum-bar se puede evaluar la presenciade signos de osteoporosis u osteo-penia: disminución de la densidadósea, esclerosis de los platillosvertebrales y aumento de la estria-ción vertical. Sin embargo, estosdatos dependen en gran medidatanto de la técnica radiológicacomo del observador. Por otraparte, debe evitarse valorar osteo-porosis en otras localizacionesextravertebrales, como por ejem-plo la rodilla o el hombro, por subaja sensibilidad y especificidad.

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39Los pacientes preguntanLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

Qué es y cómo se maneja laosteocondromato-sis múltiple

Me han diagnosticadohace unos meses unaenfermedad llamada oste-ocondromas múltiples.Me gustaría tener informa-ción sobre ella: qué es,cómo se manifiesta, cómose diagnostica, si tienealgún peligro y si tiene tra-tamiento. También megustaría saber si se investi-ga sobre ella.

Inma (remitida a la web de la SER)

El osteocondroma es uncrecimiento benigno anor-mal (exostosis) de cartílagoy hueso en el extremo de unhueso cerca de la placa decrecimiento. Puede apare-cer en cualquier hueso,aunque los huesos de lacara no se afectan. Sedetecta habitualmentecomo un bulto, con mayorfrecuencia en huesos largosde la pierna, pelvis o laescápula. Se suele detectaren la primera década de lavida, especialmente duran-te el período de crecimientoóseo y termina su creci-miento en la pubertad conel cierre de la placa de creci-miento. Afecta por igual ahombres y mujeres y sueleser asintomático.

La osteocondromato-sis múltiple hereditaria

(OMH), es una enferme-dad hereditaria autonómi-ca dominante en relacióncon una mutación genéti-ca. La prevalencia es de 1caso entre 50.000 perso-nas. Parece presentar unligero predominio envarones (1.5:1). El riesgopara los hijos de unpaciente afectado deOMH es del 50%.

El número y tamaño delos osteocondromas varíapero suele estar de mediaalrededor de 15 a 18 conpredominio en huesos lar-gos, especialmente en larodilla. Suelen ser asinto-máticos, pero según sulocalización pueden pro-vocar molestias y dolor porcompresión de estructurasvecinas. También puedenaparecer deformidades enlas extremidades e inclusoreducir la movilidad de lamisma. Sin embargo, lacomplicación más impor-tante es la transformaciónmaligna a osteosarcoma,que aparece en el 0.5-5%de los pacientes en la edadadulta. La transformaciónmaligna se debe descartarsiempre que aparece dolory aumento de tamaño.

Se extirparán si apare-ce dolor, compresión deestructuras vecinas queprovoquen síntomas, enocasiones por deformidady cosmética y siempre antesospecha de maligniza-ción.

Finalmente, aunque seincluye entre el grupo de

enfermedades raras, en losúltimos años ha habidoinvestigación especial-mente en el conocimientodel aspecto genético de laenfermedad y han apareci-do publicaciones recientesdonde queda reflejado elconocimiento de lamisma.

Dr. José Rosas

Factorreumatoidepositivo enpacienteasintomáticoTengo 41 años y porqueempecé a notar malestargeneral unos días, acudípara consultar a mi médicode cabecera. Me dio unosanalgésicos y me pidióunos análisis de sangre.Con el tratamiento se meha quitado todo, pero en elanálisis me ha aparecidoun factor reumatoide posi-tivo. Estoy a la espera deque me vea el reumatólo-go; aunque ahora estoybien, estoy preocupadaporque no sé qué conse-cuencias puede tener esefactor. Me gustaría que meorientaran sobre este tema.

Lucía (Altea)

El factor reumatoide(FR), es un anticuerpo pro-ducido por nuestro organis-mo frente a una parte de

una proteína o inmunoglo-bulina del tipo IgG. Engeneral, aparece como unarespuesta anormal inmuno-lógica y por eso se relacionasu presencia con enferme-dades diversas: especial-mente reumáticas inflama-torias, como la artritis reu-matoide (AR) o el síndromede Sjögren y hasta en enfer-medades infecciosas cróni-cas, incluyendo la infecciónpor el virus de la hepatitisC. Sin embargo, tambiénsabemos que el 4-5% de lapoblación joven y hasta el25% de la población mayorpodemos detectarlo, aun-que generalmente a un títu-lo bajo en sangre. ¿Cuál essu significado? Especial-mente en pacientes con sín-tomas de dolor y sobre todocon inflamación articular,es esencial disponer delresultado del FR, dado quesu presencia nos ayuda en eldiagnóstico de esas enfer-medades y probablementeel diagnóstico sea el de AR.Sin embargo, en pacientescomo usted, asintomáticos,la utilidad del FR es escasa ysi no hay otros datos, el FRindica que tiene riesgo, aun-que bajo, de padecer algunade estas enfermedades reu-máticas, especialmente laAR. La presencia en sangrede títulos elevados de FR yla detección de otros anti-cuerpos como el llamadoanti-péptido citrulinado,incrementa todavía más elriesgo de padecer AR.

Ahora que ya lo sabe, la

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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40 Los pacientes preguntanLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

importancia real de susituación radica en que siusted comienza con dolor oinflamación articular pro-longado, el diagnóstico deAR es casi seguro y hoy endía es primordial el trata-miento lo antes posible deesta enfermedad para evitarlas complicaciones.

Algo que debe conoceres que no disponemos en laactualidad de ningún trata-miento que pueda negativi-zar el FR y tampoco queevite la aparición de algunade estas enfermedades reu-máticas comentadas. Portodo lo anterior, nos pareceadecuado que sea evaluadapor un reumatólogo paraconocer el verdadero signi-ficado y alcance de la pre-sencia del FR en su caso.

Dr. José Rosas

Síndrome SAPHO,una “rara”espondiloartritis

Recientemente me handiagnosticado una enfer-medad que se llama el sín-drome de SAPHO. Nohabía oído hablar de ellanunca en mi vida. Yoacudí al reumatólogo por-que tenía inflamación enalgunas articulaciones delas piernas además deunas placas en las manos yen los pies, que me dijeronque parecía psoriasis. Trasrealizarme una explora-ción y hacerme variaspruebas, el reumatólogome dijo que tenía estaenfermedad. ¿Podríanexplicarme en que consis-te dicha enfermedad?,¿puede curarse?

Antonio. La Coruña

El síndrome SAPHOes una enfermedad que secaracteriza por un proce-so inflamatorio en los hue-sos, articulaciones y en lapiel. Se define como unaartropatía que se asocia apustulosis en las palmasde las manos y en las plan-tas de los pies pudiendoexistir también acné cutá-neo, de esta maneraSAPHO es un acrónimoque define las característi-cas de la enfermedad,sinovitis, acné, pustulosis,hiperostosis y osteitis.

Se desconoce cuál esla prevalencia real de laenfermedad, aunque hasido descrita en diversospaíses. Afecta por igual aniños y adultos siendorara su presencia enancianos; esta enferme-dad se distribuye porigual en ambos sexos. Sedesconoce cuál es lacausa que produce laenfermedad; sin embargoya que presenta unascaracterísticas clínicaspeculiares como es unamayor asociación al antí-geno de histocompatibili-dad HLA-B27 y la pre-sencia en ocasiones deafectación espinal,actualmente se incluye enel grupo de las espondilo-artritis.

Las manifestacionesclínicas que presenta elsíndrome SAPHO podrí-an dividirse en manifesta-ciones ostearticulares ymanifestaciones cutáneas.Dentro de las primeras lamanifestación más comúnes el dolor de pecho en laparte anterior de la paredtorácica. Puede existirtambién inflamación en lacolumna, lo que ocasionalumbalgia. También esposible la presencia de

inflamación en las articu-laciones, rodillas, tobillos,etc. Puede existir dolor a lapresión y enrojecimientoen la superficie de huesoscomo la mandíbula, elileon, la tibia o la clavícula.

La afectación cutáneade la enfermedad se carac-teriza por la presencia delesiones en forma de pús-tulas en las palmas de lasmanos y las plantas de lospies, esto se denominapustulosis palmo plantarque en ocasiones remeda ala psoriasis cutánea. Unaafectación cutánea carac-terística es el acné en susdiversos tipos. La afecta-ción cutánea puede seranterior, simultánea o apa-recer después de la infla-mación osteoarticular.

El diagnóstico de laenfermedad se basa en suscaracterísticas clínicas, noexiste ninguna prueba delaboratorio característicade la misma y cuando serealiza el diagnóstico, esnecesario descartar diver-sos procesos como la oste-omielitis, la enfermedad dePaget y otras espondiloar-tritis.

La enfermedad sueleevolucionar en brotes y noexiste una cura conocida.El tratamiento es, pues,sintomático mediante anti-inflamatorios no esteroide-os y en los casos más rebel-des se utilizarán fármacoscomo el metotrexato o lasulfasalacina.

Por tanto, efectiva-mente, el síndromeSAPHO es una enferme-dad poco frecuente en laque no existe una curaconocida. Sin embargo,con el tratamiento esposible controlar la sinto-matología de la enferme-dad y por lo tanto mejorar

la calidad de vida de lospacientes

Dr. José Luis FernándezSueiro

“El dedo se mequedaenganchado”

Habitualmente utilizomucho las manos para mitrabajo. Desde hace unmes y cada vez con másfrecuencia se me enganchael tercer dedo de la manoderecha y no lo puedoponer recto. Tengo que uti-lizar la otra mano paracolocarlo en su sitio. Hetomado antiinflamatoriosy no he mejorado. Mimédico me ha dicho queme puede infiltrar. Yo no lotengo claro, porque no sé sivoy a mejorar, ni cuántotiempo va a durar el efectode la infiltración.

L. Verdú (Valencia)

Se trata del denomina-do dedo en gatillo o resorteque se produce por unainflamación de los tendonesque se encargan de la fle-xión de los dedos. La infil-tración con corticoides esun tratamiento eficaz, sibien debe ser realizado porun médico que tenga expe-riencia. En un recienteestudio se demostraba queeste tratamiento es eficazen algo más de la mitad delos casos y su efecto durabaal menos un año. Hay oca-siones en que puede sernecesaria una segunda infil-tración. Por ello creemosque se trata de una buenaopción de tratamiento.

Dr. José Ivorra

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42Asociaciones


LLa artritis reumatoide y laespondilitis anquilosantehan sido objeto de informa-ción y reflexión los pasados

días 1 y 20 de octubre, respectiva-mente.

La Coordinadora Nacional deArtritis, ConARTRITIS, puso en mar-cha una campaña informativa conmotivo del Día Nacional de la Artri-tis, bajo el lema “La artritis no tieneedad”. Respondiendo a la iniciati-va, 30 hospitales de España instala-ron mesas informativas acerca de laenfermedad, donde además serepartieron las guías ‘Puntos deEncuentro’, con las claves de laenfermedad.

“Es muy importante que lasociedad se mentalice de que laartritis puede afectar a personas decualquier edad y que, pese albuen aspecto que podemos pre-sentar los enfermos, cuando tene-mos dolor, estamos muy limitadospara el día a día. Todavía no haysensibilidad suficiente en este sen-tido porque es una enfermedadque se desconoce, y lo que se des-conoce no se entiende”, argumen-ta Antonio Torralba, presidente dela Coordinadora.

En este sentido, el doctorManuel Romero Jurado, reumatólo-go del Complejo Hospitalario deJaén, recuerda que la artritis reuma-toide es en la actualidad la enfer-medad musculoesquelética queproduce un mayor grado de incapa-cidad. “Si no se trata de forma

correcta, cerca de un tercio de lospacientes desarrollará una incapa-cidad laboral permanente en unperiodo no superior a los tres años.”

El experto lamenta que todavíahoy es frecuente encontrar pacien-tes que son derivados al reumatólo-go tras meses e incluso años des-pués de experimentar las primerasseñales de la enfermedad. “Los sín-tomas de la artritis reumatoide toda-vía se confunden con las conse-cuencias de una mala postura o deno haber descansado bien, lo queretrasa la visita al médico y acarreaconsecuencias nefastas para lospacientes. De ahí la importancia deseguir llevando a cabo cada añocampañas informativas”, añadeAntonio Torralba.

“Hoy en día –explica el doctorRomero Jurado- se sabe que eldaño articular se produce desde elprincipio y que introducir el trata-miento desde el momento deldiagnóstico supone en gran medi-da anticiparse al daño articular ypor consiguiente mejorar el impac-to y pronóstico de la misma. En losúltimos tiempos la reumatologíaha experimentado un espectacularavance en cuanto al conocimientode la enfermedad y el descubri-miento de nuevos fármacos capa-ces de modificar y revertir el cursode la enfermedad, mejorar la cali-dad de vida del paciente e inclusolograr la remisión. Podemos con-cluir diciendo que el pronóstico delos pacientes con Artritis Reuma-

toide viene marcado por un diag-nóstico y tratamiento precoz.”

En España cada año se diagnos-tican 20.000 casos nuevos de artri-tis reumatoide, más de 8.000 deartritis psoriásica y unos 700 deartritis idiopática juvenil.

REIVINDICACIONES EN EA

Por su parte los enfermos afecta-dos de espondilitis anquilosante,enfermedad que en España sufrenunas 200.000 personas, hanaprovechado la celebración delDía Nacional de la Espondilitispara presentar un decálogo dereivindicaciones, entre ellas eldiagnóstico precoz, la atenciónintegral y un aumento del númerode reumatólogos.

La detección y atención preco-ces son fundamentales para podercomenzar un tratamiento y evitarla anquilosis que, una vez apare-ce, es ya irreversible. El doctorJavier del Pino, jefe del Servicio deReumatología del Hospital Uni-versitario de Salamanca, estimaque en torno a un 25% de losenfermos presentan una variantemás agresiva de la enfermedad,

Octubre, mes de reflexión sobre espondiloartropatías

“La artritis no tiene edad”una campaña nacionalde ConARTRITIS

Los enfermosafectados de

espondilitis hacenpúblico un decálogode reivindicaciones

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43AsociacionesLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

con un mal pronóstico a medio-largo plazo si no se trata adecua-damente. “Para estos enfermos,que no responden a las medidasterapéuticas tradicionales, esimportante poder administrarleslos llamados fármacos biológicos,una terapia de última generación

que consigue disminuir la progre-sión de la enfermedad”, añadeeste especialista.

Por otro lado, los enfermos soli-citan una atención integral, en laque además del tratamiento conindependencia de la edad y elmomento en que aparezca la enfer-

medad, se incluyan la fisioterapia yla atención psicológica. “Son servi-cios que nos resultan básicos y conlos que cuentan por ejemplo nues-tros vecinos de Portugal”, subrayaManuel Puparelli, presidente de laCoordinadora Nacional de Enfer-mos con Espondilitis Anquilosante.

1 ■ Toda persona con una enfermedad articular inflamatoria debe ser considerada sujeto en riesgo de desa-rrollar una espondiloartropatía, por lo que tiene derecho a obtener un diagnóstico precoz, así como un tra-tamiento adecuado, con independencia de la edad a la que aparezca la patología.

2 ■ Para el diagnóstico precoz, el médico de familia debe disponer de un reumatólogo de referencia con acce-sibilidad y coordinación suficientes.

3 ■ Es necesario aumentar el número de reumatólogos y mejorar su distribución en el estado español paragarantizar la atención sanitaria a los afectados en condiciones óptimas y que exista disponibilidad demedios para llevar a cabo evaluaciones periódicas con la frecuencia adecuada.

4 ■ El enfermo de espondiloartropatía tiene derecho a una atención integral reumatológica, psicológica yfisioterapéutica, en la medida en que su afección lo requiera. Dicha atención debería estar consensuadaentre las sociedades científicas, las asociaciones de pacientes y las administraciones sanitarias.

5 ■ Los enfermos reumáticos tienen derecho a ser informados de forma veraz, clara y concisa, y en un len-guaje comprensible, de forma oral y escrita, sobre la enfermedad y su tratamiento. El afectado debe cono-cer su enfermedad e involucrarse de forma activa en s u tratamiento.

6 ■ Es necesario crear una conciencia social sobre espondiloartropatías para que se conozcan las limitacionesque producen, y obtener más comprensión y apoyo respecto a las discapacidades que provocan.

7 ■ Las asociaciones de afectados con espondiloartropatías son fundamentales en el tratamiento de las esferaspsicológica y social, por lo que deben ser potenciadas y respaldadas por parte de los profesionales de lasalud y las administraciones.

8 ■ Las administraciones deben contemplar las espondiloartropatías de la misma forma que otras patologíascrónicas.

9 ■ Es necesario promover la investigación para conseguir nuevos tratamientos que frenen la evolución de lasespondiloartropatías.

10■ La mejora de la calidad de vida del paciente con espondiloartropatía debe ser el objetivo prioritario de todos losagentes que participan en su asistencia.

Decálogo de reivindicaciones de los enfermos afectados de espondiloartropatías

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44 LOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

Noticias SER / Congreso ACR

Las terapias utilizadas habi-tualmente para tratar la artri-tis reumatoide no parecen

causar cáncer, según el estudiopresentado por la doctora LoretoCarmona, directora de la Unidadde Investigación de la FundaciónEspañola de Reumatología (FER),en la reunión científica anual delAmerican College of Rheumato-logy en San Francisco (California).

Algunos estudios habían estable-cido una asociación entre la AR yciertos tipos de cáncer, como el depulmón y, sobre todo, neoplasiashematológicas. Los investigadoresespañoles han analizado los datosde pacientes incluidos en el estudioBIOBADASER, que padecían artritisreumatoide y que habían sido trata-dos con antagonistas del TNF, y loshan comparado con un segundogrupo control de pacientes con artri-tis reumatoide no incluidos en elBIOBADASER, que se siguió a partirde 1999 y hasta 2005 y que nohabían sido tratados con esos fárma-cos biológicos. Tras un seguimiento

total de 14.001 personas, (11.758 apartir del grupo de BIOBADASER y2.243 pertenecientes al segundogrupo), los investigadores encontra-ron 29 casos de cáncer en el grupode control y 70 en el grupo tratadocon TNF.

Después de ajustar cada pacien-te por edad, sexo, duración de laenfermedad y actividad de la enfer-medad, encontraron que la posibili-dad de desarrollar cáncer en lospacientes tratados con TNF era muysimilar a la del grupo de los no trata-dos con estos fármacos (0,92), loque lleva a la conclusión de que eluso del TNF no confiere un mayorriesgo de desarrollar cáncer.

"A pesar de los temores previs-tos, el bloqueo del factor de necro-sis tumoral no hace que los pacien-tes sean más propensos a desarro-llar cáncer", explica la doctoraLoreto Carmona. "Por el contrario,el bloqueo de la cascada de lainflamación puede ayudar a dismi-nuir el riesgo global de cáncer enestos pacientes."

No mayor riesgo de cáncercon terapias anti-TNF

El nivel socioeconómico de lospacientes puede ser factor de ries-go en la aparición y gravedad de

la espondiloartritis (SpA), según con-cluye el estudio “El papel de los facto-res socioeconómicos en la expresiónclínica de la espondiloartritis (SpA)”,realizado por reumatólogos de 9 paísesentre los que se incluyen los especialis-tas del Hospital Universitario ReinaSofia, de Córdoba Eduardo Collantes-Estevez y Pilar Font. En opinión del Dr.Collantes-Estevez, jefe de Reumatolo-gía del citado centro, estos resultadossugieren que los pacientes más pobrestienen una enfermedad más grave yque comienza antes que los pacientescon buen nivel socioeconómico.

En concreto, los pacientes con unbajo nivel socioeconómico padecen laenfermedad a una edad más tempranay presentan más tarsitis y movilidadcervical limitada, así como AsQoL alta,mayores cifras de BASFI y diagnósticode SpA indiferenciada más frecuente.Además, son tratados con agentes anti-TNF menos a menudo.

El grosor intimo-medial de lacarótida (IMT) aumenta signi-ficativamente en pacientes

lupus eritematoso sistémico entan sólo dos años y este aumentoes igual o superior al descritopara otras poblaciones de riesgode arteriosclerosis, según las con-clusiones del estudio “La progre-sión de la arteriosclerosis preclí-nica en lupus eritematoso sistémi-co y posibles factores implicados:estudio longitudinal de dos años,realizado por el Servicio de Reu-

matología del Hospital Negrín deGran Canaria y que se ha presen-tado en el Congreso ACR. “Lospacientes con lupus presentan unriesgo aumentado de arterioscle-rosis precoz, constituyendo éstala principal causa actual de muer-te de la enfermedad, aunque losmecanismos implicados no seconocen bien”, ha comentado elDr. Íñigo Rúa-Figueroa, investiga-dor principal del proyecto.

El experto también ha señala-do que este trabajo pone “de

manifiesto una vez más la impor-tancia de la homocisteína en lapatogenia de la arteriosclerosisasociada al lupus, concretamentede sus fases precoces”.

Además, la investigación pre-sentada en San Francisco aportadatos inéditos sobre el papel delsistema de complemento. “Dadoque ambos factores son poten-cialmente modificables, las con-clusiones de este estudio plante-an la posibilidad de nuevas dia-nas terapéuticas que permitanprevenir el desarrollo de estaimportante complicación tardíade la enfermedad lúpica que es laarteriosclerosis.”

Factorsocioeconómico, elemento clave enespondiloartritis

Los pacientes con lupus presentanmayor riesgo de arteriosclerosis precoz

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45NoticiasLOS REUMATISMOS / SEP-OCT 2008

La Unión Europea ha autoriza-do la comercialización deHumira (adalimumab), en

combinación con metotrexato(MTX), como tratamiento de laartritis idiopática juvenil poliarti-cular (AIJ) en adolescentes entrelos 13 y 17 años de edad. Además,Humira, en el tratamiento de laAIJ, ha sido aprobado para aque-llos pacientes que han tenido unarespuesta inadecuada a uno o másfármacos antirreumáticos modifi-cadores de la enfermedad (FAME).El fármaco puede administrarse enmonoterapia en caso de intoleran-cia al MTX o cuando su uso conti-nuado esté contraindicado. Comoes sabido, la AIJ se caracteriza porinvolucrar al menos a 5 articula-ciones y es la forma más comúnde artritis en niños de todo elmundo.

El anti-TNF de Abbott es el pri-mer nuevo tratamiento biológicocomercializado en los últimosocho años para el tratamiento depacientes con AIJ, y también es elprimero en ofrecer una conve-niente dosificación para su auto-administración domiciliaria cada15 días. La AIJ es la sexta indica-ción aprobada en todo el mundopara Humira, siendo la primeraindicación pediátrica en Europa.

ESTUDIO CLÍNICO DE HUMIRA EN

AIJ

La aprobación otorgada por laUnión Europea se basa en losresultados de un estudio clínicofase III, de 48 semanas de dura-ción, que incluyó 171 niños conAIJ poliarticular. Se observó quelos brotes de la enfermedad apare-cían en un número significativa-mente menor de niños del grupo

tratado con Humira comparadocon el grupo placebo (43% vs.71%, ambos sin MTX, p=0,031 y37% vs. 65%, ambos con MTX,p=0,015). Comparado con elgrupo placebo, en la semana 48,el doble de niños con HUMIRA®alcanzaron respuesta PedACR 70(56% vs 28% respectivamente,p<0,001). Las respuestas PedACRse mantuvieron hasta los 2 años enlos pacientes que recibieronHUMIRA® a lo largo del estudio.

Los acontecimientos adversosmás comunes fueron las infecciones(la mayoría leves y localizadas en eltracto respiratorio superior) y lasreacciones en el sitio de inyección.Durante el estudio, no se informaronde casos de tuberculosis ni de infec-

ciones oportunistas graves. Losacontecimientos adversos observa-dos en los niños fueron similares entipo y frecuencia a los vistos en adul-tos en ensayos previos con Humira.

En Europa, HUMIRA® en com-binación con metotrexato (MTX),además de su aprobación para laAIJ poliarticular, ha conseguido lassiguientes indicaciones de trata-miento:■ Artritis reumatoide activa,moderada a severa, en pacientesadultos cuando la respuesta aFAME, incluyendo MTX, ha sidoinadecuada. También en AR severaactiva y progresiva en adultos queno hayan sido tratados con MTXpreviamente. Puede administrarseen monoterapia en casos de into-lerancia a MTX o cuando se consi-dere inapropiado el tratamientocontinuado con este fármaco. ■ Artritis psoriásica activa y pro-gresiva en adultos cuando la res-puesta a terapia previa con FAMEhaya sido inadecuada. ■ Espondilitis anquilosante activasevera en adultos que hayan teni-do una respuesta previa inadecua-da a la terapia convencional.■ Enfermedad de Crohn activasevera en pacientes que no hayanobtenido respuesta al tratamiento,a pesar de una completa y adecua-da terapia con corticosteroides y/oinmunosupresores, o para los quetengan intolerancia o contraindi-cación a este tipo de fármacos. ■ Psoriasis en placas crónicamoderada a severa en pacientesadultos que no hayan respondidoa la terapia, que tengan contrain-dicación o que presenten intole-rancia a otras terapias sistémicas,incluyendo ciclosporina, MTX oPUVA.

La Unión Europea aprueba Humira para eltratamiento de la artritis idiopática juvenil

poliarticular (AIJ)

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

La AIJ es la sextaindicación aprobada

en todo el mundopara Humira, y la

primera indicaciónpediátrica en

Europa

Humira es el primertratamiento

biológico en ofreceruna conveniente

dosificación para suauto-administracióndomiciliaria cada

15 días

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46 Humanidades / “Medicina antiqua”


Estuve revisando un exce-lente facsímil del códice"Medicina antiqua” de laBiblioteca Vienesa, escritoen latín y ampliamente

ilustrado a mediados del siglo XIII. Talvez le fue ofrecido al emperadorFederico II de Suabia por su hijo Man-fredo. El original tiene 160 folios depiel de buey, tamaño 280 por 185,con numerosos dibujos de plantas,actos médicos, personajes de laMedicina clásica, ciudades, emple-ando colores vivaces; rojo, verde,ocre, amarillo.

Pero muy sorprendentes son lasfiguras humanas aplicando las tera-pias que se indican en las páginas.Dibujos muy suavemente realizados,con pluma fina, de color ocre, nocoloreados, colocados en los huecosde muchas páginas, posiblementedebidos a un dibujante diferente aldel libro, por los detalles médicos,vestimenta y actitudes.

No conocemos quién fue el autordel Códice. Es, en realidad, un con-junto de cinco libros antiguos, espe-cialmente "herbarios", que describenminuciosamente las aplicacionesmedicínales de las plantas, sus efectosbeneficiosos y sus inconvenientes.Otra parte de esta gran publicaciónestá dedicada al reino animal, la piel,las secreciones, heces, orinas y vísce-ras que servirán para aplicar emplas-tos, aplicaciones y tomas. Es lógicoque en el facsímil haya una buena tra-ducción al español.

Muy importantes debieron de serestos recetarios con referencias aHipócrates, Platón, Apolonio, Musa,Galeno y, sobre todo, la compilaciónde Dioscórides que recoge en su"Materia Medicinal" las compilacio-nes de Crateras, Nicandro, Diocles deCaristo, etc. El libro de Dioscóridesfue reproducido mil veces y editado,digo bien , pues en el siglo XVI se

hicieron cuarenta ediciones, quizás,la mas llamativa, el volumen comen-tado por Andrés Laguna, médico delEmperador Carlos V y de Felipe II.

POCOS REMEDIOS PARA LAS

ENFERMEDADES REUMÁTICAS

Facultativos, "físicos", comadronas,"herbistas", zoólogos, griegos y roma-nos dan contenido a esta "Medicinaantiqua" con sus variadísimas obser-vaciones y que los autores del códicecon frecuencia aseguran que el reme-dio es seguro y acertadísimo.Siguiendo mi anormal costumbre,empecé a buscar remedios sobreenfermedades reumáticas. Y bienpoco conocían: gota, ciática, doloresarticulares y molestias en los pies.Casi todo, aplicaciones locales sugi-riendo terapias digestivas raras veces.

Creo conveniente señalar que noconocían el Cólchico para tratar lagota, lo que significa que debió deescribirse antes del siglo VI, pues Ale-jandro de Troiles (525-G06) fue el pri-mero en usarlo. Nada dicen del Cól-chico, Galeno, Celso o Areteo quedescribieron perfectamente el síndro-me articular.

Comentando la "Vettonica" (Serra-tula dentada), cuyo descubridor fueAntonio Musa, dice que presentó la

planta al Emperador Agripa señalan-do entre sus propiedades que eraexcelente para el lumbago (folio 15).

He encontrado pocas aplicacionesreumatológicas entre las más de cua-trocientas recetas. El folio 54 está dedi-cado a la "Altea" (malvavisco) con laimagen de la planta en el haz de lapágina y en el envés la podagra (partesuperior de la ilustración): “La aplica-ción de Altea triturada con grasa curaal tercer día. Esta aplicación curativaestá corroborada por muchos auto-res." No hay que olvidar que sirve"para todas las acumulaciones queaparecen en el cuerpo”, "para todoslos tumores del cuerpo”, "para absce-sos que aparecen en la ingle" (véase laparte inferior del dibujo).

En la vuelta del folio 84 aparece la"Perdicallis" (parietaria) y abajo, unaaplicación para la podagra: "Se cuecela planta Perdicalis. Trata con el aguade cocción los pies o las rodillas.Además, tritúrala con grasa exten-diéndola sobre un lienzo y haz unvendaje en pies y rodilla. Esto cura defama asombrosa. La Parietaria crecetambién en los muros."

Interesante es el "Puleium"(menta o poleo), que sirve para !asenfermedades de las articulacio-nes: "Administra como bebida

PROF. DR. ANTONIO CASTILLO-OJUGAS

PRESIDENTE DE HONOR DE LA SER, ANTIGUO JEFE DE SERVICIO DE REUMATOLOGÍA DEL

HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID Y PROFESOR EMÉRITO DE REUMATOLOGÍA DE LA

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE

Hum

anid

ades Escasos remedios

para enfermedades reumáticas antesdel siglo VI

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47Humanidades / “Medicina antiqua”


Puleium en un quartarius o dosvasos de aguamiel, en ayunas. Elpaciente expulsará la bilis." Igual-mente para "la ciática y dolores decadera: "Tritura la planta con lamisma cantidad de pimienta y hazen el baño una friega donde duele.Ayuda maravillosamente." La ilus-tración, a toda página, es de lasmás bellas e ilustrativas del códi-ce. Los dos hombres están desnu-dos como en un baño termal. Unoextiende su pierna izquierda dolo-rida y el otro procede al tratamien-to; detrás hay un caldero que con-tendrá la medicina. Este "poleo"sirve para muchas cosas, "que elpueblo no conoce, como que lacabeza no sufra a causa del sol,

para el malestar de estómago, parafiebre de tres días, para que no teencuentres mal en los viajes porbarco, para la menstruacióndemasiado escasa, cuando noaparece la placenta después delparto, para dolores de vejiga y pie-dras, para cuando alguien tienedolor de corazón o de pecho" y asícontinúa durante tres folios.

Nada menos que el "pepino sil-vestre" (Cucumus) "cocido envinagre cura maravillosamente laciática, dolor de muelas y podagrasi se aplica con pomada” (folio107 v). “Para el dolor de pies,úngelos con Eptafylos (Potentilla)

machacado y mezclado con acei-te” (folio 109 v). Señalo estas dospáginas porque tienen dibujadas apluma unas figuras muy correctas.

RUDOS REMEDIOS ANIMALES

Desde el folio 119 hasta el 132 secomenta el libro de Sextus Placidussobre animales, citándose el jabalípara los pies rozados por el calzado,el león para toda clase de dolor, elperro para la podagra, por ejemplo,untando grasa del can

envolviendo los pies; el águilapara la ciática, y el sebo de la cabrapara la "podagra fría" (¿artrosis?). Unpoco rudo parece el tratamiento deldolor de cadera colocando sobreella una pata del águila recién corta-

da , pero además, cadera derecha,pata izquierda y cadera izquierda,pata derecha.

Desde el folio 134 vuelve Dios-córides con 71 tipos de plantas de lasque sólo cita la mandrágora para losdolores articulares y el flapis para laciática.

Va concluyendo el códice conla larga carta de Apolo sobre losemplastos para la podagra que sehará con una libra y media de litar-girio, 2 onzas de albayalde, 7onzas de cera púnica, 4 onzas degalbanum, un sestercio de lechede mujer que haya dado a luz porprimera vez un varón, 1 sestercio

de aceite viejo, 2 onzas de resinaseca, 4 dracmas de resina de gomay 4 onzas de Opium de Tebas. Vadescribiendo el orden y forma deaglutinar estos productos y añadeun "ungüento excelente para lapodagra que impide los ataques yelimina los condilomas."

Igualmente en esa carta se agre-gan otros remedios: "Cuando se uneel hígado con el bazo", "para anima-les que orinan despacio", "una recetade eneldo, de cuatro componentes,para el estreñimiento" y un compli-cado mejunje "para las fiebres cuar-tanas".

Y más todavía, acaba la "Medici-na antiqua" con una fórmula parapreparar un remedio probado contra

la ciática: 1 litro de pez líquida, 3onzas de sosa alejandrina, I libra decera. 3 onzas de galbanum, 3 onzasde harina de loto, 6 onzas de cenizade madera de sarmiento.

En esta página 159 v hay sólodibujos lineales, no coloreados. Enel centro, una planta: a los lados,una serpiente y un alacrán; debajo,una rana y un caballito del diablo y,al final, un lobo y un zorro.

Concluye la página: "Felizmenteha llegado el libro a su fin. Lomismo que el puerto es grato almarinero, el copista se alegra conlos últimos versos." Y en el folio160, un dibujo de la Sabonaria.

Serratula, malvavisco, parietaria, poleo, pepino silvestre, podagra y grasasanimales se empleaban en dolores articulares

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CubiertasLR31.qxp:CubiertasLR 2/12/08 11:36 Página 1 · pautas para un mejor tratamiento de...

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