REUMATISMOS DE PARTES BLANDAS

DRA. LILIAN SOTO SAEZSECCION DE REUMATOLOGIA

DEPARTAMENTO DE MEDICINA

GENERALIDADES• Definición

• Dolor regional ocasionado por inflamación o compresión de los tejidos periarticulares incluidos los tendones, vainas tendinosas, ligamentos, bursas y nervios ocasionado por mecanismos distintos al trauma agudo.

• Diferenciación con procesos intraarticulares o neurológicos

• No hay antecedente claro de trauma• En el caso de tendones, vainas, bursas, etc. se afecta

principalmente la movilidad activa. La movilidad pasiva no es dolorosa.

• La compresión de los nervios es principalmente sensitiva, afectando el componente motor luego de un tiempo .

CODO• Bursitis Olecraneana

• Causas: trauma crónico, Gota o CPPD, AR, Séptica, dializados• intenso eritema puede indicar infección• TTO: aspiración y protección de traumas• No usar corticoides. Si es séptica debe drenarse y usar ATB

• Epicondilitis Lateral o Codo de Tenista• Dolor en cara lateral de codo que se exacerba contra resistencia• Causa: sobreuso por digitación u otro movimiento del tendón

extensor común de la muñeca con degeneración.• No requiere estudio. Sólo en crónicos o con fines laborales• TTO: evitar movimientos, infiltración de corticoides, AINEs• KNT: US, Fortalecimiento isométrico de extensores de muñeca • Dg. Dif.: atrapamiento del N. Radial (supinación)

CODO• Epicondilitis Medial, Epitrocleitis o Codo de

Golfista:• Dolor en maleolo medial del codo• Aumenta a la flexión forzada de la muñeca• TTO: idem a epicondilitis

• Neuropatía Ulnar:• Dolor en cara medial de codo, parestesias y

debilidad de igual región y 4°-5° dedos. Dolor aumenta al comprimir la escotadura o levantar el brazo por sobre la cabeza.

• TTO: evitar movimientos de flexión del codo y la presión del codo.

• Casos severos se operan

MUÑECA• Ganglión:

• Aumento de volumen del dorso de la muñeca compuesto por membrana sinovial con líquido espeso derivado del sinovial

• Causado por trauma o extensión forzada • TTO: punción evacuatoria con o sin corticoides

• Tendinitis de Quervain (tenosinovitis)• Inflamación de la vaina del abductor largo y extensor corto

del pulgar.• Dolor en base de pulgar irrad. A antebrazo, S. Finkelstein (+)• Dg. Dif.: Artosis de la Trapeciometacarpiana (rizartrosis)• TTO:Inmovilización con férula, AINEs, infiltración con

corticoides• Rara vez se operan

MUÑECA• Sd. De Túnel Carpiano

• Parestesias, especialmente nocturna de 1°-3° dedos o toda la mano que se alivia al sacudir las manos. Relatan aumento de volumen subjetiva.

• Dolor puede irradiarse hasta hombros• Buscar Signo de Phalen y Tinel. Buscar déficit motor• Exámenes: EMG y Velocidad de Conducción (GS) y Eco• Compresión del N. Mediano a nivel del Túnel del Carpo• 1/3 de los pacientes tienen otra patología asociada• Causas: osteofito, ganglión, AR, Gota, amiloidosis,

acromegalia, HIPOTIROIDISMO o EMBARAZO• Infiltración de corticoides: 75% de alivio pero con alta tasa

de recidivas (60-89%). No se han comparado las terapias.• Cirugía: 70% de alivio nocturno. Siempre en casos severos

MUÑECA• Contractura de Dupuytren

• engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar con palpación de una cuerda fibrosa en la palma, el más frecuente es 4° dedo, luego1°, 3° y 2°. No hay compromiso del tendon o su vaina

• Causa desconocida, pero hay tendencia familiar.• Mayor frecuencia en hombres (5:1), blancos y

europeos• Se asocia a enfermedades sistémicas: DM, OH, Epi.,

Enf de Peyronie(nudillos en almohadillas, fascitis plantar, fibrosis del eje peneano).

• TTO: infiltración intralesional. • KNT: calor, elongación , US• Fasciectomía Quirúrgica o fasciotomía palmar

(recidivas)

MANO

• Tenosinovitis Flexora• Inflamación de la vaina Tendinosa de los tendones

felxoras digitales profundos y superficiales• produce flexion del dedo afectado, dolor que

puede irradiarse a IFP y MCF por dorsal• Palpación de de zona de nódulo doloroso a nivel

de la MCF. Esta estructura lleva a bloqueo (dedo en gatillo)

• Causado por sobreuso por prensa mas ttracción en tendones flexores. También en otros reumatusmos como AR, Aps

• Tto: Infiltración corticoidal. Ocasionalmente Cirugia

CADERA• Bursitis Trocanterea

• Más frecuente en mujeres que hombres • Dolor en cara lateral del 1/3 superior del muslo

que aumenta al caminar y cargar y puede irradiarse como una radiculopatía. Se reproduce al palpar la zona referida, con rotación externa o abducción contra resistencia

• Dg. Dif.: Sd. Radicular, artrosis de cadera.• TTO: Bajar de Peso, AINEs, infiltración local de

corticoides.• KNT: elongación y fortalecimiento de M. Glúteo

medio e Iliotibial

CADERA• Meralgia Parestésica

• Compresión del N. Femorocutaneo (L1-L2)• Dolor urente y parestesias en cara anterior del muslo, que se

alivia al sentarse y empeora al caminar o bipedestar• Se reproduce al comprimir el extremo lateral del canal

inguinal• Causas: DM, obesidad, embarazo.• TTO: bajar de peso, corrección de desniveles, corticoides

• Sd. De Músculo Piriforme• Dolor en glúteo irradiado a la pierna como ciática,

acompañado de cojera. Aumenta al hacer rotación interna contra resistencia y al palpar el M. Piriforme a través del recto o la vagina

• Más frecuente en mujeres, debido a traumas • TTO: infiltración del músculo con lidocaina

RODILLA• Bursitis Anserina.

• Dolor ocasionado en cara medial de la rodila, 2 cm por debajo del borde oseo, entre el tendón colateral medial y tendon anserino

• principalmente en mujeres y obesas• Dolor aumenta la subir escaleras• Habitualmente coexiste con artrosis de rodilla• Tto: reposo, estiramiento de aductores y

cuadriceps. Infiltración corticoidal• Tendinitis Anserina

• Tendones del Sartorio, Gracilis (recto interno), semitendinoso

• Menos frecuente que la bursitis y de tto similar.

RODILLA• Bursitis Prepatelar

• aumento de voloumen superficialde la cara anterio dela rodilla, superficial a la patella

• Puede acompañarse de eritema lo que indica infección• Trauma repetitivo, arrodillarse• Dolor es leve y se intensifica al presionar la zona• Tto: protección del trauma irritativo

• Tendinitis patelar• Patología de deportistas (corredores, saltadores• Dolor en tendón patelar• Tto:reposo, hielo, estiramiento y fortalecimeinto de

cuadriceps y popliteos• No usar infiltración de corticoides

PIE• Tendinitis Aquiliana

• Dolor,edema y sensibilidad a la palpación en el sitio de inserción del tendón aquiliano

• Causada por Sobreentrenamiento, trauma o calzado• Puede enontrarse en otros reumatismos: PEP, Gota, AR• Dolor aumenta en la dorsiflexión del pie• TTO: KNT elongación de gemelos, NO infiltrar

• Fascitis Plantar• Frecuente en personas mayores pero puede verse en

pacientes con PEP.Causado por trauma sobre talón, calzado, sobreuso

• Dolor es más intenso con los primeros pasos del día, lancinante o urente. Aumenta a la palpación cara medial del talón.

• Tto: reposo, plantilla tipo herradura, estiramiento de fascia

PIE

• Sd. De Tunel del Tarso• Compresión del nervio tibial osterior en cercanía

del retinaculoflexor (posterior e inferior a maleolo medial)

• Dolor urnte, parestesia de pie y planta con exacerbación nocturna. Se alivia con movimientos de pie o pierna

• Causado por traumas, fractras, hipermotilidad, pie valgo, factores ocupacionales

• Tto: cambio de calzado, infiltración, habitualmente requiere liberación Qx

FIBROMIALGIA

• Definición – Sd. De dolor crónico (>3 meses), difuso, no

inflamatorio ni autoinmune, de causa desconocida, con puntos sensibles (tender) característicos.

• Puede ser 1° o 2° (acompañar muchos reumatismos sistémicos)

ETIOPATOGENIA FM Las alteraciones neuroendocrinas descritas son

trastornos del ritmo del cortisol.

Deficit de Serotonina

Disminución de la resistencia muscular

50-70% de antecedentes de Depresión

Afectividad negativa (depresión y ansiedad)

Alteraciones en calidad del sueño

EVOLUCIÓN FM

Manejo apropiado antes de los 2 primeros años mostraba mejores resultados que posterior. (50% vs 95%)

97% persistía con síntomas a 4 años

60% estaba peor que al principio

SÍNTOMAS FMDolor

97-100%generalizado a columna y miembros sup e inf (axial)

Cansancio o fatiga 57-92%Al despertar

Rigidez76-84%Matutina o post reposo

CRITERIOS DIAGNOSTICOS ACR 1990 “2 síntomas”

Dolor generalizado:o Lado der e izquierdo del cuerpo, por encima y por debajo de la

cintura.o Esqueleto axial o Por al menos 3 meses.

Tender Points 11 de 18 puntos v/s P. Controleso Presión de 4kg. (dolor leve a intenso)1)Occipucio2) Trapecio (punto medio borde superior)3) Cervical bajo (borde interno de espina escapular)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

(1990 ACR ) “2 síntomas”

4)Región anterior Espacio intervertebral C5-C75) 2° costilla en la unión osteocondral.6) Epicóndilo7) Glúteo (cuadrante superoexterno)8) Trocánter mayor9) Rodillas (cojinete adiposo superior)

Sensibilidad = 84% Especificidad = 81,1%

TRATAMIENTO FM• Orientación• Ejercicio Aeróbico• Fisioterapia• Farmacoterapia

– Antidepresivos– Relajantes musculares– Analgesia

• Multimodal• Alternativas

– Electroacupuntura– Biofeedback

SD. MIOFACIAL

dolor regional (lumbar,cuello, hombros, caderas) Trigger points (hipersensibilidad e irradiación característica) respuesta de sacudida Sd ATM, SD de sobreuso ocupacional, cefaleas tensionales. Tienen buena respuesta a terapias locales (Spray and Stretch).