cuaderno 4º

MEDICINA Y CIRUGÍA I

Cuaderno del Alumno 1

ÍNDICE

ÍNDICE _________________________________________________________________________________ 1

INFORMACIONES GENERALES ____________________________ ________________________________ 4

Distribución por grupos de aprendizaje en el medio clínico. ____________________________________ 4

Vacunaciones _______________________________________ __________________________________ 5

Equipamiento _______________________________________ __________________________________ 5

Vestuario __________________________________________ ___________________________________ 5

Identificación_____________________________________ _____________________________________ 5

Normas básicas de comportamiento ___________________ ___________________________________ 5

TUTORES / PROFESORES Y COLABORADORES _______________ ______________________________ 6

Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Cir ugía Vascular. _____________________________ 6

Aparato Respiratorio: Neumología y Cirugía Torácica . _______________________________________ 6

Hematología. _______________________________________ ___________________________________ 6

DAMERO APARATO CIRCULATORIO: “CARDIOLOGÍA, ANGIOLOG ÍA Y CIRUGÍA VASCULAR”. ______ 7

DAMERO APARATO RESPIRATORIO: “NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA” ___________________ 15

DAMERO HEMATOLOGÍA.________________________________ ________________________________ 21

FINALIDAD DE LA MEDICINA Y LA CIRUGÍA I ____________ _________________________________ 29

OBJETIVOS Y CONTENIDOS______________________________________________________________ 29

Aparato Circulatorio: “Cardiología, Angiología y Ci rugía Vascular”.___________________________ 29 Cardiología: ________________________________________________________________________ 29 Semana 1: _________________________________________________________________________ 29 Semana 2: _________________________________________________________________________ 29 Semana 3: _________________________________________________________________________ 29 Semana 4: _________________________________________________________________________ 30 Semana 5: _________________________________________________________________________ 30 Semana 6: _________________________________________________________________________ 30 Semanas 7 y 8 . (Angiología y Cirugía Vascular): ___________________________________________ 30

Aparato Respiratorio: Neumología y Cirugía Torácica . ______________________________________ 33 Semana 1: _________________________________________________________________________ 33 Semana 2: _________________________________________________________________________ 33 Semana 3: _________________________________________________________________________ 33 Semana 4: _________________________________________________________________________ 34 Semana 5: _________________________________________________________________________ 34 Semana 6: _________________________________________________________________________ 34

Hematología. _______________________________________ __________________________________ 35 Semana 1: _________________________________________________________________________ 35 Semana 2: _________________________________________________________________________ 35 Semana 3__________________________________________________________________________ 35 Semana 4: _________________________________________________________________________ 36 Semana 5: _________________________________________________________________________ 36 Semana 6: _________________________________________________________________________ 36

Habilidades._______________________________________ ___________________________________ 38 PLANTILLAS DE EVALUACIÓN DE HABILIDADES: ________________________________________ 38 Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Cirugía Vascular. ______________________________ 38 Aparato Respiratorio: Neumología y Cirugía Torácica. _______________________________________ 43 Hematología. _______________________________________________________________________ 46

Actitudes __________________________________________ __________________________________ 48 PLANTILLAS DE EVALUACIÓN DE ACTITUDES:__________________________________________ 48



LISTADO DE SEMINARIOS. _____________________________ __________________________________ 50

Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Cir ugía Vascular. ____________________________ 50 Cardiología. ________________________________________________________________________ 50 Angiología y Cirugía Vascular.__________________________________________________________ 50

Aparato Respiratorio: Neumología y Cirugía Torácica . ______________________________________ 50

Hematología. _______________________________________ __________________________________ 50

LISTADO DE TALLERES. _______________________________ __________________________________ 51

Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Cir ugía Vascular. ____________________________ 51 Cardiología. ________________________________________________________________________ 51 Angiología y Cirugía Vascular.__________________________________________________________ 51


Hematología. _______________________________________ __________________________________ 51

Conferencias en Cardiología. _______________________ ____________________________________ 51

LISTADO DE PROBLEMAS. ______________________________ _________________________________ 52

Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Vas cular. ___________________________________ 52 Cardiología. ________________________________________________________________________ 52 Angiología y Cirugía Vascular.__________________________________________________________ 52


Hematología. _______________________________________ __________________________________ 53

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:__________________________ ________________________________ 53

Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Cir ugía Vascular. ____________________________ 53


Hematología. _______________________________________ __________________________________ 53

ANEXOS. ____________________________________________________________________________ 54

PROBLEMAS DE CARDIOLOGÍA.__________________________ ______________________________ 54 Problema 1: Mujer de 59 años de edad, obesa, con cifras elevadas de TA y ECG con signos de hipertrofia ventricular izquierda._________________________________________________________ 54 Problema 2: Varón de 18 años de edad con episodios frecuentes de palpitaciones rápidas. _________ 54 Problema 3: Mujer de 81 años de edad, con síncopes de repetición y pulso arterial lento. ___________ 55 Problema 4: Varón de 56 años de edad, fumador, con hipercolesterolemia y episodios de dolor torácico con los esfuerzos. ___________________________________________________________________ 55 Problema 5: Mujer diabética de 66 años de edad con disnea y dolor torácico de 1 hora de evolución.__ 56 Problema 6: Mujer de 52 años de edad, diagnosticada de soplo en la infancia, con disnea y cianosis. _ 56 Problema 7: Varón de 60 años de edad, con antecedentes de infarto agudo de miocardio, dolor torácico, hipotensíón y disnea intensa.___________________________________________________________ 57 Problema 8: Varón de 25 años de edad, con dolor torácico prolongado y cardiomegalia. ____________ 57 Problema 9: Mujer de 43 años de edad, con antecedentes de fiebre reumática y soplo cardiaco, que acude por palpitaciones y disnea. _______________________________________________________ 58 Problema 10: Varón de 72 años de edad, con soplo cardiaco y síncopes de esfuerzo.______________ 59 Problema 11: Paciente de 30 años de edad, con antecedentes familiares de cardiopatía y soplo cardiaco, recuperado de una muerte súbita. _______________________________________________________ 59 Problema 12: Varón de 52 años de edad, con disnea progresiva y cardiomegalia. _________________ 60

ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR._____________________ _______________________________ 61 Problema 1: Dolor frialdad, palidez e impotencia funcional en m.i.i. en paciente con aneurisma ventricular y portador de marcapasos _____________________________________________________________ 61 Problema 2: Necrosis 4º dedo y dolor de reposo. ___________________________________________ 61 Problema 3: Dolor y frialdad en pie derecho de 10 días de evolución. ___________________________ 62 Problema 4: Dolor, fiebre y supuración en pie izquierdo. _____________________________________ 62 Problema 5: Dolor y perdida de fuerza en M.I.D. de inicio súbito._______________________________ 62 Problema 6: Dolor súbito en M.I.D hiperpulsatilidad poplitea izquierda. __________________________ 63 Problema 7: Pérdida de fuerza en mano izquierda y pérdida de vision en ojo derecho. _____________ 63 Problema 8: Afasia y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho._______________________________ 64 Problema 9: Hemiplejia izquierda en varón de 44 años. ______________________________________ 64



Problema 10: Dolor, masa abdominal pulsatil y shock hipovolemico.____________________________ 65 Problema 11: Dolor abdominal y masa pulsatil._____________________________________________ 65 Problema 12: Dolor lumbar irradiado a muslo Izquierdo. _____________________________________ 65 Problema 13: Dilatación aórtica en TAC abdominal. _________________________________________ 66 Problema 14: Dolor y soplo abdominal ___________________________________________________ 66 Problema 15: Dolor abdominal, ingurgitacion yugular y shock _________________________________ 66 Problema 16: Dolor, frialdad y palidez M.I.D _______________________________________________ 67 Problema 17: Síncope y traumatismo craneoencefálico. _____________________________________ 67

APARATO RESPIRATORIO: NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA ___________________________ 68 Problema 1: “Mi hijo se pasa toda la noche tosiendo”________________________________________ 68 Problema 2: Un agricultor que fuma “LO NORMAL”._________________________________________ 68 Problema 3: Pedro tiene tos, disnea y fiebre. ______________________________________________ 68 Problema 4: María consulta por disnea de esfuerzo. ________________________________________ 69 Problema 5: Lucía no gana peso. _______________________________________________________ 69 Problema 6. “Me duele al respirar”. ______________________________________________________ 69 Problema 7: Esputos con sangre. _______________________________________________________ 70 Problema 8: Sudoración profusa en paciente con hemoptisis. _________________________________ 70 Problema 9: Respirar es cuestión de cerebro y también de músculos. __________________________ 70 Problema 10. Síncope en el aeropuerto. __________________________________________________ 71 Problema 11: Juan tiene dolor en el costado desde hace 3 meses. _____________________________ 71

HEMATOLOGÍA. _______________________________________ _______________________________ 73 Problema 1: Marina está muy cansada. __________________________________________________ 73 Problema 2: Hematomas y fiebre. ______________________________________________________ 73 Problema 3: Pablo presenta palidez y fiebre. ______________________________________________ 74 Problema 4: Mujer con cefalea y prurito tras el baño. _______________________________________ 74 Problema 5: Paciente con dolor lumbar.__________________________________________________ 75 Problema 6: Paciente con fatiga y orinas oscuras.__________________________________________ 75 Problema 7: Anemias, trombopenia y crisis convulsivas en joven de 19 años. ____________________ 75

EVALUACIÓN:________________________________________ ________________________________ 77



INFORMACIONES GENERALES

Distribución por grupos de aprendizaje en el medio clínico. MEDICINA Y CIRUGÍA I

AUT AUT AUT AUT AUT AUT

Sem

Cardiología, Angiología y Cir. Vascular AP

Neumología

AP

Hematología

AP

Ginecología

AP

Dermatología

AP

Psiquiatría

AP

14-sep A C1 C2 D1 D2 B E1 E2

21-sep A C1 C2 D1 D2 B E1 E2

28-sep A C1 C2 D1 D2 B E2 E1

05-oct A C2 C1 D2 D1 B E2 E1

12-oct A C2 C1 D2 D1 B E1 E2

19-oct A C2 C1 D2 D1 B E1 E2

26-oct A C1 C2 B D1 D2 E1 E2

02-nov A C1 C2 B D1 D2 E2 E1

09-nov E B1 B2 C1 C2 A D2 D1

16-nov E B1 B2 C2 C1 A D2 D1

23-nov E B1 B2 C2 C1 A D1 D2

30-nov E B2 B1 C2 C1 A D1 D2

07-dic E B2 B1 A C1 C2 D1 D2

14-dic E B2 B1 A C1 C2 D2 D1

21 22dic D E B1 B2 A C2 C1

28-dic VACACIONES NAVIDAD (Del 23 de Diciembre al 8 Enero, ambos inclusive)

11-ene D E B1 B2 A C2 C1

18-ene D A1 A2 B1 B2 E C1 C2

25-ene D A1 A2 B2 B1 E C1 C2

01-feb D A1 A2 B2 B1 E C1 C2

08-feb D A2 A1 B2 B1 E C2 C1

15-feb C D A2 A1 E B1 B2

22-feb C D A2 A1 E B1 B2

01-mar C A1 A2 D E B2 B1

08-mar C A1 A2 D E B2 B1

15-mar C E1 E2 A1 A2 D B1 B2

22-mar C E1 E2 A2 A1 D B1 B2

29-mar VACACIONES DE SEMANA SANTA (Del 29 marzo al 5 de Ab ril, ambos inclusive) 05-abr C E1 E2 A2 A1 D B1 B2

12-abr C E2 E1 A2 A1 D B2 B1

19-abr B E2 E1 C D A1 A2

26-abr B E2 E1 C D A1 A2

03-may B D1 D2 E1 E2 C A2 A1

10-may B D1 D2 E1 E2 C A2 A1

17-may B D1 D2 E1 E2 C A1 A2

24-may B D2 D1 E2 E1 C A1 A2

31-may B D2 D1 E2 E1 C A1 A2

07-jun B D2 D1 E2 E1 C A2 A1 EXAMEN OSCE (21, 22 y 23 de Junio)



Vacunaciones

Al incorporarse al Centro Asistencial, se recomienda que el estudiante reciba la dosis correspondiente de vacuna antitetánica y hepatitis B, según su estado de vacunación.

Equipamiento

Cada alumno irá provisto de bata blanca y de fonendoscopio. Además es obligatorio el uso de ropa específica en todas aquellas áreas especiales que lo requieran (Quirófano, Aislamiento, Críticos…).

Vestuario

El alumno, irá correctamente vestido, evitando el uso de ropas inadecuadas al medio hospitalario (chándal, chancletas, zapatillas, pantalón corto…).

Identificación

Los alumnos recibirán la identificación que les acredite como estudiantes de la Facultad de Medicina. Dicha acreditación deberá ser visible durante todo el período de prácticas en el Complejo Hospitalario de Albacete.

Normas básicas de comportamiento

• El alumno se comprometerá a observar las normas de régimen interno del centro y del servicio al que se incorpore

• El alumno guardará absoluta discreción acerca de la información que pueda conocer de los enfermos, que debe considerar secreto profesional. No le está permitido informar a familiares y amigos de los enfermos acerca de los datos que conozca, debiendo remitir a quien los solicite al personal médico del centro.

• El alumno no está autorizado a firmar ningún tipo de documento de los habitualmente utilizados en el hospital y no puede realizar ningún tipo de indicación terapéutica.

• Mostrarán un respeto exquisito hacia el material del hospital procurando hacer un buen uso del mismo. En ningún momento podrán disponer para uso personal de medicamentos o material hospitalario.

• Únicamente acudirán al hospital los alumnos que estén convocados a prácticas ese día. • Acudirán al hospital provistos de bata blanca limpia, fonendoscopio y un cuaderno de notas, además

del material que se le facilite desde la Unidad de Educación Médica. • Extremarán el cuidado de su higiene personal y vestimenta. En el hospital está prohibido fumar. • Se debe procurar la puntualidad en las actividades programadas por los servicios incluido el pase de

visita a las sesiones. • Los alumnos procurarán no formar grupos, guardando silencio y se comportarán con suma corrección. • Los alumnos llevarán tarjetas de identificación que deberán colocar de forma visible en la bata. • En áreas especiales del hospital (quirófanos, UVI, sala de exploraciones especializadas, etc.), los

alumnos únicamente entrarán a requerimiento de los médicos responsables de las mismas. • El alumno debe comunicar al médico responsable, y en último extremo al jefe de servicio, cualquier

problema que le surja en el hospital durante su aprendizaje en el medio clínico. • Se espera que el alumno colabore con el personal sanitario del hospital y siga sus orientaciones. • La inobservancia de la presentes normas será comunicad por el Jefe de Servicio o Unidad

correspondiente a la Unidad de Educación Médica de la Facultad de Medicina, que se encargará de anotar en el expediente del alumno la observación correspondiente.



TUTORES / PROFESORES Y COLABORADORES

Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Cirugía Vascular.

Cardiología: Aguilera Saldaña, Manuel Antonio Cabrera Solé, Ricardo Domínguez Rodríguez, Jesús Pablo Enejo Navajo, José Fuentes Manso, Raquel Gallardo López, Arsenio Gallego Page, Juan Carlos García López, Juan Carlos García-Sacristán Fernández, Jesús Lafuente Gormaz, Carlos Salas Nieto, Jesús Tercero Martínez, Antonia Angiología y Cirugía Vascular: Fernández Catalán, Carolina (colaborador) Gómez Caravaca, Joaquín (colaborador) Landaluce Chaves, Martín Masegosa Medina, Alberto

Aparato Respiratorio: Neumología y Cirugía Torácica.

Arévalo González, Mariano (Coordinador) Coloma Navarro, Ramón González Valladares, Guadalupe Jiménez López, Jesús León Atance, Pablo (Coordinador Cirugía torácica) Martínez García, Antonio (UCI) Martínez Riaza, Manuel Martínez-Moratalla Rovira, Jesús Muñoz Rino, Fernández Núñez Ares, Ana Blas Señalada, Joaquín Sánchez-Simón Talero, Rafaela Tornero Molina, Ana Isabel Vizcaya Sánchez, Manuel

Hematología.

Fernández Gómez, Ricardo García Ruíz , Santiago Gómez García, Juan Carlos Herrero Martín, Sonia Ibáñez García, Ángela Maicas Mascarell, Montserrat Manso Mercado, José Félix Morales Sanz, Mª Dolores Romero Macia, Juan Rubio Vitaller, Antonio



DAMERO APARATO CIRCULATORIO: “CARDIOLOGÍA, ANGIOLOG ÍA Y CIRUGÍA VASCULAR”.

MEDICINA Y CIRUGÍA I.- APARATO CIRCULATORIO.- CARDIOLOGÍA

SEMANA 1

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00-09:15

Recepción de los

alumnos en el Servicio y presentación al equipo

asistencial

Sesión Clínica del Servicio

de Cardiología

Sesión Clínica General del

Hospital


de Cardiología.


de Cardiología

09:15-13:00

Participación en las distintas

actividades que se desarrollan en el Servicio de

Cardiología



Cardiología



Cardiología



Cardiología

13:00-14:00

Seminario 1: Fisiopatología y manejo de

la insuficiencia cardiaca. Dr. Aguilera

Problema 1: “Mujer de 59 años de edad, obesa, con

cifras elevadas de TA y ECG con signos de hipertrofia

ventricular izquierda”. Dra. Fuentes.

Resolución problema 1.

Dra. Fuentes.

Seminario 2: Trasplante

cardíaco.

Dr. Gallego.

14:00-15:00

Taller de habilidades 1: Interpretación del ECG. El

ECG normal. Dr. Aguilera.

Taller de habilidades 2: Interpretación del ECG en

los crecimientos auriculares y en las hipertrofias

ventriculares. Dr. Salas.




SEMANA 2

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00-09:15

Análisis y Valoración del trabajo realizado en la

semana anterior


de Cardiología


Hospital

Sesión Médico-Quirúrgica de Cardiología y Cirugía

Cardiaca


de Cardiología

09:15-13:00

Participación en las

distintas actividades que se desarrollan en el

Servicio de Cardiología



Cardiología



Cardiología



Cardiología



Cardiología

13:00-14:00

Problema 2: “Varón de 18 años de edad con episodios

frecuentes de palpitaciones rápidas”

Dr. Enero

Resolución Problema 2.

Dr. Enero.

Seminario 3: Etiopatogenia de la aterosclerosis.

Dr. Salas.

Problema 3:

“Mujer de 81 años de edad con síncopes de repetición y

pulso lento”.

Dr. Enero.

Resolución Problema 3. Dr. Enero.

14:00-15:00

Taller de Habilidades 3: Interpretación del ECG

en los bloqueos de rama y en los bloqueos

auriculoventriculares. Dra. Fuentes

Taller de habildades 4: Interpretación del ECG. La

cardiopatía isquémica.

Dr. Cabrera.




SEMANA 3

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00-09:15


semana anterior


de Cardiología


Hospital


Cardiaca


de Cardiología

09:15-13:00






Cardiología



Cardiología



Cardiología



Cardiología

13:00-14:00

Problema 4:

“Varón de 56 años de edad, fumador, con

hipercolesterolemia y episodios de dolor

torácico con los esfuerzos”

Dr. Lafuente.


Dr. Lafuente.

Problema 5: “Mujer diabética de 66 años de edad, con disnea y dolor

torácico de 1 hora de evolución”

Dr. Lafuente

Resolución Problema 5:

Dr. Lafuente

Problema 6:

“Mujer de 52 años diagnosticada de soplo en la

infancia, con disnea y cianosis”.

Dr. Gallardo.

14:00-15:00

Taller de Habilidades 5: Interpretación del ECG en las taquiarrítmias.

Dr. Enero.

Conferencia:

“Tratamiento no farmacológico de las

arritmias”

Dr. García –Sacristán.

Taller de Habilidades 6: Interpretación del ECG en las pericarditis, trastornos

electrolíticos y en situaciones diversas.

Dr. Lafuente




SEMANA 4

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00-09:15


semana anterior


de Cardiología


Hospital


Cardiaca


de Cardiología

09:15-13:00






Cardiología



Cardiología



Cardiología



Cardiología

13:00-14:00

Resolución Problema 6

Dr. Gallardo.

Problema 7

“Varón de 60 años de edad, con antecedentes de infarto agudo de miocardio, dolor

torácico, hipotensión y disnea intensa”

Dr. Lafuente


Dr. Lafuente.

Problema 8:

“Varón de 25 años de edad con dolor torácico

prolongado y cardiomegalia”

Dr. Gallardo.


Dr. Gallardo.

14:00-15:00

Taller de habilidades 7: Diagnóstico radiológico

en cardiología (1).

Servicio de Radiología.

Taller de habilidades 8:

Diagnóstico radiológico en cardiología (2).

Servicio de Radiología.

Seminario 4:

“Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST.”

Dr. Aguilera.




SEMANA 5

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00-09:15


semana anterior


de Cardiología


Hospital


Cardiaca


de Cardiología

09:15-13:00






Cardiología



Cardiología



Cardiología



Cardiología

13:00-14:00

Problema 9:

“Mujer de 43 años de edad, con antecedentes

de fiebre reumática y soplo cardiaco, que

acude por palpitaciones y disnea”

Dr. Barambio.

Seminario 5: Manejo del síncope.

Dr. Cabrera.

Resolución Problema 9 Dr. Barambio

Problema 10:

“Varón de 72 años de edad, con soplo cardiaco y

síncopes de esfuerzo”.

Dr. Domínguez.

14:00-15:00

Taller de Habilidades 9: Diagnóstico radiológico

en cardiología (3). Servicio de Radiología.

Seminario 6: Endocarditis infecciosa.

Dr. Salas.

Resolución Problema 10 Dr. Domínguez




SEMANA 6

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00-09:15


semana anterior


de Cardiología


Hospital


Cardiaca


de Cardiología

09:15-13:00






Cardiología



Cardiología



Cardiología



Cardiología

13:00-14:00

Problema 11:

“Paciente de 30 años de edad, con antecedentes familiares de cardiopatía

y soplo cardiaco, recuperado de una

muerte súbita”

Dr. Domínguez.

Seminario 8: Tumores cardíacos.

Dr. Cabrera.

Resolución Problema 11. Dr. Domínguez.

Problema 12:

“Varón de 52 años de edad, con disnea progresiva de 1

mes de evolución cardiomegalia” Dr. Barambio.

14:00-15:00

Seminario 7: Hipertensión arterial

pulmonar y cor pulmonale.

Dr. Aguilera.

Taller de Habilidades 10: Diagnóstico invasivo en

cardiología: hemodinámica

Seminario 9: Manifestaciones cardiacas

en las enfermedades sistémicas.

Dr. Aguilera.

Seminario 9: Manifestaciones cardiacas

en las enfermedades sistémicas

Resolución Problema 12 Dr. Barambio



ANGIOLOGÍA Y CIRUGÍA VASCULAR.

SEMANA 7

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:15-9:00

09:15-13:00 * Aprendizaje en el medio clínico

13:00-15:00

Seminario 1: Síndrome de isquemia crónica.

Seminario 2: Síndrome de isquemia crónica.

Seminario 3: Síndrome de

isquemia aguda. Traumatismos vasculares.

Seminario 4: Aneurismas y disecciones arteriales.

Seminario 5: Aneurismas y disecciones arteriales.

* El programa detallado se encuentra al final de los dameros.




SEMANA 8

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

09:00- 13:00 *Aprendizaje en el medio clínico.

13:00-15:00

Seminario 6: Insuficiencia venosa crónica de MMII.

Seminario 7: Enfermedad tromboembólica venosa.

Seminario 8: Acrosíndromes vasculares

Seminario 9: Linfedemas. Diagnóstico diferencial de

los edemas

*** 13:00-15:00: Seminario de repaso, dudas y preparación del examen.

Nota: El aprendizaje en el medio clínico se realizará en las siguientes áreas: laboratorio de diagnóstico vascular no invasivo, consulta externa, área de encajamiento y quirófano. El alumno acudirá a la secretaría de la Unidad donde se realizará la distribución de los grupos por parte de los profesores. * El programa detallado se encuentra al final de los dameros.



DAMERO APARATO RESPIRATORIO: “NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA”

SEMANA 1

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00 -08:15

Recepción de los alumnos en el Servicio y presentación al equipo

asistencial

Problema 1: “Mi hijo se pasa toda la noche tosiendo”

Dr. Martínez-Moratalla

08:15-9:00 Sesión clínica General Sesión Médico-Quirúrgica

CAS

09:15-13:00

Participación en las actividades del Servicio


Participación en las actividades del Servicio.


13:00-14:00 Examen Rotación

14:00-15:00

Problema 2: “Un agricultor que fuma LO NORMAL”

Dr. Arévalo



Seminario 1: “Patrones radiológicos en la patología

pulmonar” Dr. Cross


Dr. Arévalo



NEUMOLOGÍA.

SEMANA 2

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00 -08:15

08:15-9:00 Sesión Clínica General Sesión Médico-Quirúrgica

CAS

09:15-13:00






13:00-14:00

Taller de Cirugía Torácica: “Técnicas diagnósticas y terapéuticas en Cirugía

Torácica” Dr. León

Taller 2: “Trastornos del sueño”

Dr. Coloma

14:00-15:00

Taller de habilidades 1: Pruebas funcionales

respiratorias. Gasometría arterial


Problema 3: “Pedro tiene disnea, tos y fiebre”

Dr. Muñoz Rino


Dr. Muñoz Rino Problema 4: “María consulta por disnea de esfuerzo”

Dr. Arévalo


Dr. Arévalo



NEUMOLOGÍA.

SEMANA 3

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00 -08:15


CAS

09:15-13:00






13:00-14:00 Taller Práctico: Función

pulmonar Dr. Martinez Moratalla

Seminario 2 “Infiltrados pulmonares eosinofílicos”

Dr. J. Jiménez

Seminario 3: Fisiopatología de la insuficiencia

Respiratoria Dr. Coloma

14:00-15:00

Problema 5: ”Lucía no gana peso”

Dra. Sánchez Simón

Resolución Problema 5 Dra. Sánchez Simón

Problema 6: “Me duele al respirar”

Dr. Arévalo

Taller de Habilidades 3: Terapia inhalada

Dra. Nuñez

Resolución Problema 6 Dr. Arévalo



NEUMOLOGÍA.

SEMANA 4

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00 -08:15


09:15-13:00






13:00-14:00

Problema 7: “Ex−fumador asustado por esputos con

sangre” Dr. Martínez Riaza

Seminario 5: “Cirugía en los tumores broncopulmonares

y mediastínicos” Dr. León

14:00-15:00

Seminario 4: “Microbiología en

Neumología” Dr. Blas

Taller de habilidades 4: Deshabituación tabáquica

Dra: Tornero

Resolución Problema 7 Dr. Martínez Riaza

Problema 8:”Sudoración profusa en paciente con

hemoptisis” Dr. Vizcaya

Seminario 6: Anatomía patológica básica

del aparato respiratorio Dr. Iñiguez



NEUMOLOGÍA

SEMANA 5

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00 -08:15

08:15-9:00 Sesión Clínica General Sesión Médico- Quirúrgica

CAS

09:15-13:00






13:00-14:00

Problema 9: Respirar es cuestión de cerebro y también de músculos.

Dr. Coloma

14:00-15:00

Resolución problema 8 Dr. Vizcaya

Seminario 7: Distress respiratorio del adulto. IRA Ventilación

mecánica. Dr. A. Martinez Problema 11: Juan tiene

dolor en el costado. Dr. Arévalo

Seminario 8: “Patología del Diafragma y

de la pared torácica”

Dr. León

Resolución Problema 9 Dr. Coloma



CIRUGÍA TORÁCICA.

SEMANA 6

LUNES

MARTES

MIERCOLES

JUEVES

VIERNES

08:00 -08:15

08:15-9:00 Sesión Clínica General Sesión Médico- Quirúrgica

CAS

09:15-13:00





13:00-14:00 Seminario 9: Patología del

mediastino Dr. León

14:00-15:00

Problema 10: Sincope en el aeropuerto Dr. Vizcaya

Resolución Problema 10: Dr. Vizcaya

Resolución Problema 11 Dr. Arévalo



DAMERO HEMATOLOGÍA.

SEMANA 1

LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES

08:00-08:50

Sesión Clínica Sesión Clínica Sesión Clínica Sesión Clínica Sesión Clínica General

09:00-12:50

Participación en las distintas actividades que se desarrollan en el Servicio

13:00-13:50

14:00-14:50

Problema 1: Marina está muy cansada.

Taller habilidades 1: Interpretación del

hemograma. Seminario 1: Anemias.

Resolución de problema

1

Problema 2: Hematomas y fiebre



HEMATOLOGÍA

SEMANA 2


08:00-08:50


09:00-12:50


13:00-13:50

14:00-14:50

Seminario 2: Pancitopenias

Resolución Problema 2. Problema 3 Pablo presenta palidez y

fiebre.

Seminario 3: Leucemias agudas.

Resolución problema 3



HEMATOLOGÍA

SEMANA 3


08:00-08:50


09:00-12:50


13:00-13:50

14:00-14:50

Problema 4: Mujer con cefalea y prurito tras

baño.

Taller habilidades 2: “Médula Ósea”.

Seminario 4: Síndromes mieloprolferativos

crónicos

Seminario 5: Medicina Transfusional

Resolución de problema 4



HEMATOLOGÍA

SEMANA 4


08:00-08:50


09:00-12:50


13:00-13:50

14:00-14:50

Problema 5: Hombre con dolor lumbar

Taller habilidades 3: “Citrometría de flujo”

Taller habilidades 4: Técnicas de Inmuno-

Hematología.

Seminario 6: Linfomas proliferativos crónicos.

Gammapatía.

Resolución de problema 5



HEMATOLOGÍA

SEMANA 5


08:00-08:50


09:00-12:50


13:00-13:50

14:00-14:50

Problema 6: Paciente con fatiga y orinas

oscuras.

Taller habilidades 5: Realización y valoración

de las pruebas de coagulación.

Taller de Habilidades 6:. Técnicas de Control de calidad en Hematología

y Hemoterapia.

Seminario 7: Lifomas. Resolución problema 6



HEMATOLOGÍA

SEMANA 6


08:00-08:50

Sesión Clínica Sesión Clínica Sesión Clínica Sesión Clínica

09:00-12:50


13:00-13:50

14:00-14:50

Problema 7: Anemia. Trombopenia, y crisis

convulsivas en joven de 19 años.

Seminario 8 Alteraciones congénitas

de la coagulación.

Seminario 9: Nuevas tecnologías en el

diagnóstico y tratamiento

hematológico




ROTACIÓN EN EL

SERVICIO DE

HEMATOLOGÍA.

PLANTA CONSULTA LABORATORIOS BANCO DE

SANGRE

SEMANA 1 A B C D

SEMANA 2 D A B C

SEMANA 3 C D A B

SEMANA 4 B C D A

SEMANA 5 TUTORÍA TUTORÍA TUTORÍA TUTORÍA

SEMANA 6 TUTORÍA TUTORÍA TUTORÍA TUTORÍA



ANGIOLOGIA Y CIRUGÍA VASCULAR Aprendizaje en el medio clínico: Horario de 9 a 13 horas. Los alumnos rotaran por las diferentes áreas de la Unidad de Angiología y Cirugía Vascular: - Laboratorio de diagnóstico vascular no invasivo Consulta externa Unidad de encamación Quirófano. Se proporciona un lugar específico de trabajo ubicado en el despacho de Angiología y Cirugía Vascular de la 4ª hemiplanta izquierda. Al comienzo de cada rotación los alumnos se dirigirán a la Secretaria de la Unidad para la presentación a los Profesores. También a través de la Secretaría se les dejaran asignadas las tareas para cada día, en caso de que las obligaciones asistenciales de los profesores les impidan compartir todo el horario de la rotación con los alumnos. Los profesores asignaran las rotaciones a cada grupo para todo el periodo, que incluirán: Asistencia al laboratorio de diagnóstico vascular no invasivo para ver la técnica de realización de las diferentes exploraciones vasculares. Pase de Consulta Externa con alguno de los profesores. Pase de visita de algunos pacientes de forma tutelada. Realización de historia clínica y exploración a pacientes seleccionados. Asistencia a intervenciones quirúrgicas. Trabajo en despacho para resolución de problemas con casos clínicos representativos de la patología más habitual de la especialidad. Se ha seleccionado una serie de casos clínicos reales con las patologías más importantes (síndrome de isquemia aguda y crónica, patología de los troncos supraaórticos, aneurismas y disecciones, enfermedad tromboembólica venosa), incluyendo un resumen de la historia clínica y las pruebas complementarias del caso. El grupo de alumnos trabajará en su comprensión y análisis, incluyendo la clínica, la exploración y las pruebas complementarias. Los profesores valorarán la resolución de éstos problemas por parte de los alumnos. Listado de problemas: Problema 1 - Dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en miembro inferior izquierdo, en paciente con aneurisma ventricular y portador de marcapasos. Problema 2 - Necrosis de 4º dedo de pie izquierdo y dolor de reposo- Problema 3 - Dolor y frialdad de pie derecho de 10 días de evolución. Problema 4 - Dolor, fiebre y supuración en pie derecho. Problema 5 - Dolor y pérdida de fuerza en M.I.D. de inicio súbito. Problema 6 - Dolor súbito en M.I.D. Hiperpulsatilidad poplitea izquierda. Problema 7 - Pérdida de fuerza en mano izquierda y pérdida de visión en ojo derecho. Problema 8 - Afasia y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho. Problema 9 - Hemiplejia izquierda en varón de 44 años. Problema 10 - Dolor, masa abdominal pulsátil y Shock hipovolémico. Problema 11 - Dolor abdominal y masa pulsátil. Problema 12 - Dolor lumbar irradiado a muslo izquierdo. Problema 13 - Dilatación aórtica en TAC abdominal. Problema 14 - Dolor y soplo abdominal. Problema 15 - Dolor abdominal, ingurgitación yugular y shock. Problema 16 - Dolor, frialdad y palidez de M.I.D. Problema 17 - Síncope y traumatismo craneo-encefálico. Desde el punto de vista metodológico , en el periodo de aprendizaje en el medio clínico, se potenciarán aquellas actividades que supongan la adquisición de habilidades y la resolución de probl emas clínicos.



Aprendizaje: Al haberse realizado el aprendizaje de habilidades y el entrenamiento en resolución de problemas durante el periodo de rotación en el medio clínico, durante éste periodo se realizarán Seminarios , a los que el alumno acudirá después de haber estudiado el Temario facilitado por los profesores.

FINALIDAD DE LA MEDICINA Y LA CIRUGÍA I

Con la asignatura “Medicina y Cirugía I” se pretende introducir a los estudiantes en el razonamiento clínico, la recogida e interpretación de los datos, la realización del diagnóstico diferencial, la elección e interpretación de los exámenes complementarios y las diferentes terapéuticas en el ámbito de la Medicina y Cirugía, tanto a nivel de la Atención primaria como especializada.

OBJETIVOS Y CONTENIDOS

Aparato Circulatorio: “Cardiología, Angiología y Ci rugía Vascular”.

Cardiología: Semana 1:

1. Analizar las causas principales de la insuficiencia cardíaca, así como sus factores desencadenantes, especificando sus signos, síntomas, pruebas complementarias, diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico.

2. Analizar las causas principales de la bradiarritmia, así como sus factores desencadenantes, especificando sus signos, síntomas, pruebas complementarias, diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico.

3. Analizar las causas principales de la taquiarritmia, así como sus factores desencadenantes, especificando sus signos, síntomas, pruebas complementarias, diagnóstico diferencial y enfoque terapéutico.

Semana 2:

1. Describir el diagnóstico diferencial de los grandes grupos genéricos de cardiopatías congénitas (cianóticas, shunt izquierda-derecha y obstructivas).

2. Describir los mecanismos patogénicos por los que se puede desarrollar hipertensión pulmonar secundarios a enfermedad congénita, así como el síndrome de Eissenmenger.

3. Identificar las cardiopatías congénitas que más frecuentemente permiten la supervivencia a edad adulta: comunicación interauricular, comunicación interventricular, conducto arterioso permeable, estenosis pulmonar, estenosis aórtica congénita, coartación de aorta y tetralogía de Fallot; especificando su enfoque terapéutico.

4. Describir la etiopatogenia de la aterosclerosis y los principales factores de riesgo coronario.

5. Clasificar la hipertensión arterial según su etiología y gravedad, identificando los métodos diagnósticos complementarios para su estudio y valoración pronóstica así como su enfoque terapéutico.

Semana 3:

1. Analizar las principales manifestaciones de la cardiopatía isquémica.

2. Clasificar los distintos tipos de angor pectoris, identificando sus principales manifestaciones clínicas, así como las principales exploraciones diagnósticas, su evolución y enfoque terapéutico.

3. Realizar el diagnóstico diferencial entre el angor estable y en angor inestable.



4. Describir las características fundamentales de la angina vasoespástica e isquemia miocárdica silente.

5. Analizar las principales manifestaciones clínicas del infarto agudo de miocardio, describiendo las exploraciones diagnósticas, así como su diagnóstico diferencial y su enfoque terapéutico inicial.

6. Describir la estratificación del riesgo post-infarto así como el tratamiento a largo plazo y prevención secundaria.

Semana 4:

1. Analizar las complicaciones más frecuentes del infarto agudo de miocardio, así como su diagnóstico precoz y enfoque terapéutico.

2. Analizar las causas principales de las enfermedades del pericardio, especificando sus signos / síntomas, pruebas complementarias, evolución y su enfoque terapéutico.

3. Analizar las causas principales de las enfermedades del la hipertensión pulmonar y cor pulmonale, especificando sus signos / síntomas, pruebas complementarias, evolución y enfoque terapéutico.

Semana 5:

1. Analizar las principales causas, manifestaciones clínicas, exploraciones diagnósticas, evolución y enfoque terapéutico de las valvulopatías.

2. Describir la etiopatogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico, evolución y tratamiento de la fiebre reumática y endocarditis infecciosa.

Semana 6:

1. Analizar las causas fisiopatológicas, manifestaciones clínicas, pruebas diagnósticas complementarias, evolución y opciones terapéuticas de las miocarditis y miocardiopatías.

2. Describir las principales manifestaciones clínicas del mixoma y otros tumores cardíacos, así como su diagnóstico y tratamiento.

3. Describir las manifestaciones cardíacas más frecuentes de las diversas enfermedades sistémicas.

Semanas 7 y 8 . (Angiología y Cirugía Vascular): 1.- Realizar de forma sistemática la exploración específica del árbol arterial y del sistema venoso mediante: palpación de pulsos, auscultación de soplos, maniobras de exploración específicas, inspección y palpación. 2.- Describir las principales técnicas de diagnóstico instrumental invasivo y no invasivo en la patología vascular. Saber indicar las aplicaciones de cada una en las diferentes situaciones clínicas. 3.- Describir las principales enfermedades degenerativas de las arterias, identificando los factores de riesgo y formas de presentación clínicas habituales, así como su pronóstico, indicaciones de tratamiento médico, percutáneo y quirúrgico. 4.- Valorar la sintomatología clínica, exploración física, y pruebas complementarias en las distintas formas de isquemia crónica. 5.-Valorar la presentación clínica de las lesiones obstructivas de los troncos supraaórticos, así como las complicaciones y las indicaciones de tratamiento médico y quirúrgico. 6.- Realizar una valoración adecuada de la patogenia del pié diabético, presentación clínica, complicaciones, profilaxis y tratamiento. 7.- Describir los principales síndromes de isquemia aguda, así como su etiología, pruebas complementarias y pautas de tratamiento.



8.- Analizar los principales mecanismos de producción de los traumatismos vasculares, así como las formas clínicas de presentación. 9.-Describir la etiología de los aneurismas y disecciones de las arterias, analizando las diferencias entre estas dos entidades patológicas. 10.- Describir los distintos tipos de aneurismas de aorta, viscerales y periféricos y sus distintas formas de presentación clínica. Indicar las opciones de tratamiento. 11.- Valorar de forma adecuada los distintos grados de insuficiencia venosa, clasificación, clínica, exploración y tratamiento. 12.- Analizar los mecanismos de producción de las trombosis venosas, así como sus indicaciones profilácticas, complicaciones agudas y crónicas, patologías asociadas y opciones de tratamiento. 13.- Describir los distintos tipos de acrosíndromes vasculares. 14.- Describir los diferentes tipos de linfedemas primarios y secundarios, diagnóstico y tratamiento. Realizar de forma adecuada un diagnóstico diferencial de las distintas causas de edemas.

Objetivos de Habilidades .

1. Identificar la sintomatología principal derivada de las enfermedades de aparato circulatorio y recogerla mediante una adecuada anamnesis.

2. Realizar adecuadamente el examen físico cardiovascular.

3. Realizar de forma adecuada un diagnóstico diferencial, valorando la necesidad de exploraciones complementarias.

4. Interpretar de forma correcta y sistemática el electrocardiograma.

5. Interpretar adecuadamente la radiografía posteroanterior y lateral de tórax.

6. Interpretar de forma adecuada los resultados de las principales exploraciones complementarias utilizadas en cardiología, así como los principios de algunas técnicas terapéuticas.

7. Obtener la información necesaria para valorar la existencia o no de algún tipo de patología vascular en el paciente.

8. Llevar a cabo la exploración física del paciente con el fin de identificar y valorar los signos típicos de la patología vascular.

9. Identificar las pruebas complementarias típicas de cada patología, describiendo sus principios básicos y sus técnicas de realización.

Objetivos de Actitudes :

1. Mantener en todo momento una actitud humanística frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensión.

2. Respetar todos los derechos del paciente, en particular el respeto a la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales.

3. Respetar la intimidad del paciente en la exploración física para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboración.

4. Adoptar una actitud de cooperación y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del servicio.



Contenidos Aparato Circulatorio: Cardiología: - Procedimientos diagnósticos en Cardiología. - Insuficiencia cardíaca. - Cardiopatías congénitas en el adulto. - Arritmias cardíacas. - Bradiarritmias. - Taquiarritmias. - Síncope. - Muerte súbita cardíaca. - Hipertensión arterial. - Cardiopatía Isquémica. - Angina de pecho estable. - Angina de pecho inestable. - Vasoespasmo coronario. - Isquemia silente. - Infarto agudo de miocardio. - Cardiopatías valvulares. - Enfermedades del miocardio. - Enfermedades del pericardio. - Hipertensión pulmonar. - Tumores cardíacos y manifestaciones cardíacas de enfermedades sistémicas. - La exploración general e instrumental en la patología vascular. - Enfermedades degenerativas de las arterias. Angiología y Cirugía Vascular 1.- Exploración clínica e instrumental del paciente vascular 2.- Síndrome de isquemia crónica. - Enfermedades degenerativas de las arterias. - Arteriopatías inflamatorias. - Patología de los troncos supraaórticos. - Pié diabético. 3.- Síndrome de isquemia aguda. Embolia y Trombosis arterial aguda. Síndrome de revascularización 4.- Traumatismos vasculares. 5.- Aneurismas y disecciones arteriales. - Aneurismas de aorta. - Aneurismas periféricos. - Aneurismas viscerales. - Disecciones de aorta. 6.-Acrosíndromes 7.- Insuficiencia venosa de los miembros inferiores . - Varices de los miembros inferiores. - Síndrome postrombótico - Angiodisplasias 8.- Enfermedad tromboembólica venosa. 9.- Patología linfática. Linfedemas. Diagnóstico di ferencial de los edemas.



Aparato Respiratorio: Neumología y Cirugía Torácica .

Semana 1:

1. Analizar los principales factores epidemiológicos, inflamatorios y fisiopatológicos del asma.

2. Identificar los distintos tipos de asma y los procedimientos diagnósticos.

3. Conocer el manejo terapéutico del asma según su nivel de gravedad.

4. Valorar adecuadamente una crisis asmática, su manejo y tratamiento.

5. Definir la EPOC y reconocer las diferencias entre Bronquitis crónica, Enfisema y Bronquiolitis.

6. Analizar los factores etiopatogénicos, anatomopatológicos y fisiopatológicos de la EPOC

7. Describir la evolución de la EPOC, los factores pronósticos y sus principales complicaciones.

8. Establecer el enfoque terapéutico de la EPOC, tanto en la fase estable como en las reagudizaciones.

9. Identificar los diferentes patrones radiológicos que se presentan en las enfermedades del Aparato Respiratorio.

Semana 2: 10. Analizar las diferentes pruebas de función pulmonar y su utilidad, reconociendo cuando son

normales y cuando patológicas, así como su grado de severidad.

11. Conocer cómo se realiza la gasometría arterial e interpretar sus resultados. Gradiente alveoloarterial.

12. Conocer las técnicas diagnósticas y terapeúticas mas habituales en cirugía torácica.

13. Identificar en la patología respiratoria la exposición a las principales sustancias peligrosas en el ámbito laboral y ambiental, con el fin de plantear las estrategias preventivas pertinentes.

14. Describir los principales Neumonitis por Hipersensibilidad, estableciendo el diagnóstico diferencial, así como su enfoque terapéutico.

15. Describir las principales Neumoconiosis, estableciendo el diagnóstico diferencial, así como su enfoque terapéutico.

16. Describir las principales características clínicas, anatomopatológicas, radiológicas y funcionales en la Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa.

17. Realizar el diagnóstico diferencial entre Fibrosis Pulmonar Idiopática y otras neumopatías Intersticiales difusas, así como conocer su pronóstico y enfoque terapeútico.

18. Describir las principales manifestaciones clínicas, métodos diagnósticos y opciones terapéuticas de los Trastornos Respiratorios del Sueño.

Semana 3: 19. Identificar las características epidemiológicas, etiológicas, clínicas, pruebas diagnósticas,

complicaciones y diagnóstico diferencial de las Neumonías.

20. Describir los criterios de gravedad, factores pronósticos y enfoque terapéutico de la neumonía adquirida en la comunidad.

21. Conocer los factores predisponentes, etiología, criterios de gravedad, factores pronósticos y enfoque terapéutico de la neumonía nosocomial y del abceso de pulmón.

22. Describir los principales factores predisponentes y las patologías asociadas a las bronquiectasias.

23. Reconocer las manifestaciones clínicas, radiológicas y la repercusión funcional respiratoria en las bronquiectasias, así como su manejo terapéutico.

24. Establecer el diagnóstico de la fibrosis quística, así como su evolución y enfoque terapéutico.

25. Reconocer las manifestaciones tanto clínicas como radiológicas y los tratamientos de las enfermedades pulmonares eosinófilas.

26. Realizar correctamente la técnica inhalatoria con los diferentes modelos que se utilizan actualmente en Neumología.



Semana 4: 27. Valorar el grado de dependencia nicotínica del fumador, su motivación por dejar de fumar y

planificar, según la fase de deshabituación que presente, las diferentes posibilidades terapéuticas.

28. Clasificar los tumores broncopulmonares según tipos histopatológicos

29. Identificar los principales síntomas broncopulmonares, paraneoplásicos y metastáticos del cáncer broncogénico, así como las diferentes técnicas diagnósticas utilizadas.

30. Conocer el estudio de extensión del cáncer broncogénico, interpretar su estadio TNM y establecer, según lo anterior, las diferentes opciones terapéuticas.

31. Interpretar los criterios de operabilidad y resecabilidad del cáncer broncogénico y las diferentes técnicas quirúrgicas que emplea la Cirugía Torácica.

32. Analizar los diferentes agentes patógenos implicados en las infecciones del aparato respiratorio y sus métodos diagnósticos.

33. Describir las principales características epidemiológicas, clínicas y radiológicas de la tuberculosis pleuropulmonar,

34. Interpretar los diferentes métodos diagnósticos utilizados y establecer las pautas de tratamiento.

35. Definir la enfermedad latente o infección tuberculosa y la realización de los estudios de contacto. Quimioprofilasis primaria y secundaria.

36. Conocer las características anatomopatológicas básicas de las enfermedades del aparato respiratorio más prevalente.

Semana 5: 37. Definir la hipoventilación alveolar e identificar sus diferentes causas.

38. Diferenciar la hipoventilación central de la de origen neuromuscular, especificando las principales causas que los originan, así como la interpretación de las pruebas funcionales.

39. Reconocer los síntomas y signos de la afectación respiratoria en los trastornos de la ventilación, así como su evolución y el enfoque terapéutico.

40. Describir las diferentes patologías congénitas y adquiridas del diafragma y de la pared torácica, sus características clínicas, radiológicas, métodos diagnósticos y terapéuticos.

41. Definir el síndrome del distress respiratorio del adulto (SDRA), sus mecanismos etiopatogénicos, fisiopatológicos, fases evolutivas y posibilidades terapéuticas. Bases de la ventilación mecánica invasiva y no invasiva.

42. Identificar los factores de riesgo y la clínica en el tromboembolismo pulmonar, interpretando el algoritmo diagnóstico y su enfoque terapéutico.

43. Clasificar las distintas vasculitis pulmonares según manifestaciones clinicoradiológicas y anatomopatológicas, especificando su pronóstico, evolución y tratamiento.

44. Describir las principales patologías enunciadas dentro del Síndrome Hemorrágico Pulmonar, así como sus técnicas diagnósticas y tratamiento.

45. Establecer el diagnóstico diferencial de la hipertensión pulmonar primaria y secundaria, especificando las opciones terapéuticas actuales.

Semana 6: 46. Describir las características clínicas, exploración física y pruebas diagnósticas del derrame pleural.

Diferenciar los derrames pleurales en trasudados y exudados y conocer su etiología.

47. Interpretar los algoritmos diagnóstico y terapéutico de los diferentes tipos de exudados pleurales.

48. Conocer los tumores pleurales primarios y secundarios, sus características clínicas, dificultades diagnósticas y su tratamiento.

49. Definir las características etiopatogénicas, fisiopatológicas, clínicas y terapéuticas del neumotórax primario y secundario.



50. Identificar los distintos compartimentos mediastínicos y los principales órganos que los integran.

51. Describir los principales factores predisponentes, clínica, diagnóstico y tratamiento de la patología mediastínica no neoplásica.

52. Identificar las principales patologias tumorales (neoplásicas o no) mediastínicas

Contenidos de Neumología.y Cirugía Torácica. - EPOC (Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica). - ASMA. - Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa. Eosinofilias Pulmonares. - Enfermedad Pulmonar Ocupacional y Ambiental. - Neumonía. Absceso Pulmonar. - Bronquiestesias. Fibrosis Quística. - Tuberculosis Pulmonar. - Neoplasias Broncopulmonares. - Alteraciones de la Ventilación. Trastornos Respiratorios del Sueño. - Enfermedades Vasculares Pulmonares. - Enfermedades de la Pleura. - Enfermedades del Mediastino, diafragma y pared torácica. - Insuficiencia Respiratoria Aguda. Síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA). - Técnicas Radiológicas en Neumologia. Diagnóstico por Imagen. - Microbiología del aparato respiratorio. - Anatomía patológica básica del aparato respiratorio. - Exploración Funcional Respiratoria. - Técnicas Endoscópicas en Neumología. - Tabaquismo. - Terapia Inhalada.

Hematología.

Semana 1:

1. Describir los principales tipos de anemia, clasificándolos según su fisiopatología, así como su diagnóstico diferencial y tratamiento.

2. Describir las características principales de las aplasias medulares y pancitopenias selectivas, así como su enfoque terapéutico.

3. Interpretar un Hemograma identificando las principales anomalías presentes en el mismo.

4. Analizar un Frotis de sangre en un paciente con hemopatía, siguiendo las técnicas de “extensión” y “tinción”, valorando las alteraciones morfológicas celulares detectadas.

Semana 2:

5. Leucemias agudas y Síndromes mielodisplásicos.

6. Describir los principales tipos de Leucemias Agudas, clasificándolas según morfología y marcadores inmunológicos.

7. Indicar las principales medidas terapéuticas, recogidas en los Protocolos Standars, según el tipo de leucemia.

8. Describir los principales Síndromes Mielodisplásicos, clasificándolos según su morfología y factores pronósticos.

9. Identificar las principales medidas de soporte en las Hemopatías Agudas.

Semana 3

10. Realizar los principales procedimientos para la obtención de Hemoderivados, siguiendo los protocolos establecidos.

11. Establecer las Indicaciones terapéuticas en los distintos tipos de Hemoderivados,según el diagnóstico establecido.



12. Describir los principales efectos secundarios, ocasionados por la transfusión de Hemoderivados.

13. Describir las características generales y diagnóstico diferencial de los Síndromes Mieloproliferativos Crónicos.

14. Establecer las medidas terapéuticas indicadas en los distintos Síndromes Mieloproliferativos Crónicos.

Semana 4:

15. Describir las características generales y diagnóstico diferencial de los Síndromes Linfoproliferativos Crónicos.

16. Establecer las medidas terapéuticas indicadas en los distintos Síndromes Linfoproliferativos Crónicos.

17. Establecer el diagnóstico diferencial de las principales Gammapatías Monoclonales.

18. Especificar el diagnóstico y tratamiento del Mieloma Múltiple.

Semana 5:

19. Describir las principales fases del procedimiento seguido en los estudios de Adenopatías Periféricas.

20. Describir los principales métodos seguidos para determinar el grado de extensión en los Linfomas.

21. Determinar los distintos tipos Anatomo-Patológicos de la enfermedad de Hodgkin, así como los tratamientos indicados según el grado de extensión de los mismos.

22. Determinar los distintos tipos Anatomo- Patológicos de los Linfomas no Hodgkin, así como los tratamientos indicados según el grado de extensión de los mismos.

23. Identificar las alteraciones principales del Sistema Mononuclear- Fagocítico.

24. Identificar los principales criterios para el Control de Calidad en el campo de la Hematología y la Hemoterapia.

Semana 6:

25. Establecer las principales características diferenciales de las alteraciones de la Hemostasia primaria y de la Coagulación plasmática.

26. Interpretar las pruebas diagnósticas de la coagulación según los criterios de normalidad establecidos.

27. Analizar las características principales de las alteraciones de las plaquetas, tanto cualitativas como cuantitativas.

28. Indicar el tratamiento habitual en las Trombopenias periféricas.

29. Distinguir las características principales de las Coagulopatías congénitas, así como sus complicaciones y tratamiento.

30. Describir las características generales de los desórdenes adquiridos más relevantes de la coagulación.

31. Identificar las causas más frecuentes de Trombofilia o Hipercoagulabilidad.

32. Indicar los distintos tipos de tratamiento anticoagulante, así como su control según los resultados analíticos.

33. Describir los aspectos básicos de la aplicación de las Nuevas Tecnologías en el diagnóstico de las enfermedades Hematológicas.

34. Indicar los nuevos enfoques en el tratamiento de las enfermedades hematológicas.



Contenidos de Hematología. - Anemias carenciales. - Anemias aplásicas- agranulocitosis. - Medicina transfusional. - Síndromes mielodisplásicos. - Síndromes mieloproliferativos crónicos. - Leucemias agudas. - Medidas de soporte en pacientes con hemopatías agudas. - Síndromes linfoproliferativos crónicos. - Gammapatías monoclonales. - Diagnóstico y estadiaje de los linfomas: enfermedad de hodgkin. - Linfomas no hodgkin. - Transplantes hematopoyéticos. - Transtornos del sistema mononuclear-fagocítico. - Introducción al estudio de la hemostasia. Clasificación de la diatesis hemorrágica. - Alteraciones de las plaquetas:púrpuras. - Desórdenes congénitos de la coagulación. - Desórdenes adquiridos de la coagulación. - Trombosis e hipercoagulabilidad. - Nuevas tecnologías en el diagnóstico y tratamiento hematológico. - Control de calidad en hematología- hemoterapia. Competencia clínicas. Habilidades. Las competencias clínicas se especifican en tres niveles de habilidades: Nivel 1: Habilidades que el estudiante debe practicar durante su periodo de formación en la asignatura de “Medicina y Cirugía I)” y en las que deben alcanzar autonomía completa para su puesta en práctica (por ejemplo, anamnesis y exploración física). Nivel 2: Habilidades que el estudiante debe practicar durante su formación, aunque no alcance necesariamente la autonomía para su realización (por ejemplo, juicio clínico). Nivel 3: Habilidades que requerirán formación adicional una vez completado este periodo de formación (por ejemplo, la formulación de un plan terapéutico).

Habilidades.

PLANTILLAS DE EVALUACIÓN DE HABILIDADES: Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Cir ugía Vascular. OBJETIVO 1: Identificar la sintomatología principal derivada de las enfermedades del aparato circulatorio y recogerla mediante una adecuada anamnesis.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE

ALGUNOS ELEMENTOS PRESENTES

MAYORÍA DE ELEMENTOS PRESENTES

TODOS LOS ELEMENTOS PRESENTES

Reconoce adecuadamente el síntoma disnea y sus tipos, así como su clasificación según la NYHA.

Valora de forma apropiada el dolor torácico.

Analiza de forma lógica el síntoma “palpitaciones”

Identifica de forma correcta el síncope y valora adecuadamente otros síntomas acompañantes.

Identifica el síntoma de claudicación.



OBJETIVO 2: Realizar adecuadamente el examen físico cardiovascular.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Valora el aspecto general del paciente e identifica los signos de gravedad así como otras anormalidades acompañantes

Analiza y determina de forma correcta la presión y pulso venosos.

Mide adecuadamente la presión arterial utilizando el esfingmomanómetro.

Identifica los distintos tipos de pulso arterial y valora adecuadamente el mismo en los principales niveles anatómicos.

Realiza y valora los posibles hallazgos de la inspección y palpación precordiales.

Practica de forma sistemática una correcta auscultación cardíaca, identificando los distintos ruidos y soplos cardíacos y su posible origen.

Realiza adecuadamente la auscultación pulmonar y reconoce los principales ruidos patológicos.

Explora adecuadamente el abdomen y extremidades.

OBJETIVO 3: Realizar de forma adecuada un diagnóstico diferencial, valorando la necesidad de exploraciones complementarias.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Establece un adecuado diagnóstico diferencial en el paciente con disnea y una aproximación a la solicitud de exploraciones complementarias en el mismo.

Describe las distintas causas de dolor torácico y realiza acertadamente el diagnóstico diferencial e indicación de pruebas diagnósticas.

Realiza de forma adecuada el diagnóstico diferencial en el paciente con palpitaciones y la indicación de exploraciones complementarias.

Describe las causas de síncope y realiza adecuadamente el diagnóstico diferencial y la indicación inicial de pruebas diagnósticas.



OBJETIVO 4: Interpretar de forma correcta y sistemática el electrocardiograma.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Describe adecuadamente los principios fisiológicos y bases del registro electrocardiográfico.

Identifica el significado de las distintas ondas e intervalos del electrocardiograma y realiza una lectura sistemática del mismo.

Identifica los distintos signos de isquemia, lesión y necrosis.

Identifica acertadamente los criterios de crecimiento de cavidades.

Identifica adecuadamente los bloqueos de rama y los distintos tipos de bloqueo aurico-ventricular.

Identifica de forma adecuada las principales taquiarritmias.

Identifica las anomalías electrocardiográficas existentes en los desequilibrios electrolíticos, embolismo pulmonar y pericarditis.

Identifica las alteraciones existentes en los síndromes de preexcitación.

OBJETIVO 5: Interpretar adecuadamente la radiografía posteroanterior y lateral de tórax.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Realiza una interpretación sistemática de la radiografía posteroanterior y lateral de tórax.

Valora la existencia o no de la cardiomegalia e identifica adecuadamente las distintas cavidades de la silueta cardíaca y grandes vasos.

Identifica los signos de insuficiencia cardíaca e hiperaflujo pulmonar.

OBJETIVO 6: Interpretar de forma adecuada los resultados de las principales exploraciones complementarias utilizadas en cardiología, así como los principios de algunas técnicas terapéuticas.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Describe las indicaciones y metodología utilizada en los distintos test de esfuerzo y valora de forma adecuada sus resultados.

Describe los principios de la ecocardiografía y doppler, así como sus principales indicaciones y hallazgos.

Interpreta los resultados de un estudio holter y describe su metodología y principales indicaciones.



Describe las indicaciones y metodología utilizada en los test de mesa basculante y sabe interpretar sus resultados.

Valora al paciente sometido a cateterismo cardíaco, describiendo sus fundamentos e interpretando sus principales hallazgos.

Describe las indicaciones y metodología utilizada en los estudios electrofisiológicos.

Describe las bases del funcionamiento de los marcapasos y desfibriladores automáticos implantables.

OBJETIVO 7 Obtener la información necesaria para poder valorar la existencia o no de algún tipo de patología vascular en el paciente.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Realiza la sistemática de las historias clínicas.

Interroga al paciente sobre los antecedentes personales y familiares relacionados con el motivo de consulta.

Realiza el interrogatorio sobre los factores de riesgo para la patología que sospecha.

Valora el síntoma principal del paciente y su evolución cronológica.

Identifica los síntomas asociados a la patología principal.

OBJETIVO 8 Llevar a cabo una exploración física dirigida a identificar y valorar los signos típicos de la patología vascular.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Realiza una exploración sistemática del paciente.

Realiza una palpación sistemática de todos los pulsos accesibles.

Realiza una auscultación sistemática de los territorios vasculares.

Interpreta la sensación palpativa del Thrill.

Identifica la sensación palpativa de hiperpulsatilidad.

Explora la I. Venosa estando el paciente de pie.

Identifica las lesiones cutáneas propias de la insuficiencia venosa.

Interpreta y gradúa el signo clínico del edema.



OBJETIVO 9 Identificar las pruebas complementarias típicas de cada patología, conocer sus principios básicos y sus técnicas de realización.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Indica las pruebas complementarias adecuadas a la patología del paciente.

Describe los principios físicos de la técnica de Doppler.

Practica la rutina de la toma de presiones parciales de miembros.

Describe la técnica de la exploración oscilométrica o pletismográfica.

Interpreta las maniobras exploratorias de la I.Venosa con el paciente de pie.

Identifica las estructuras vasculares en la exploración Eco-Doppler.



Aparato Respiratorio: Neumología y Cirugía Torácica . OBJETIVO 1 Obtener la información necesaria para la comprensión de los problemas neumológicos del paciente en su contexto.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Se presenta ante el paciente como estudiante.

Solicita el consentimiento del paciente para la entrevista.

Identifica los diferentes apartados de la historia clínica.

Identifica el motivo de la consulta o ingreso.

Realiza la anamnesis de los antecedentes neumológicos personales y familiares, ingresos previos y tratamiento actual.

Recoge la información del hábito tabáquico en paquetes/año.

Interroga al paciente por su vida laboral, entorno sociofamiliar y contacto con animales.

Formula las preguntas pertinentes al paciente en función del motivo inicial y siguiendo un orden cronológico.

OBJETIVO 2: Realizar la exploración física neumológica de forma sistemática.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Efectúa la toma de toma de pulso y frecuencia respiratoria.

Valora el estado general del paciente: nutrición, hidratación, coloración, somnolencia.

Identifica la existencia de signos extratorácicos de interés en la patología neumológica: cianosis, ingurgitación yugular, adenopatías, flapping, acropaquias, hepatomegalia, varices, edemas.

Realiza la inspección torácica: caja torácica, expansión tóracoabdominal, utilización de la musculatura respiratoria accesoria, labios fruncidos, patrón respiratorio.

Realiza la palpación torácica: expansión torácica, edema o enfisema subcutáneo torácico, adenopatías, dolor torácico parietal.

Realiza la percusión torácica: resonancia normal, matidez, timpanismo.



Realiza la auscultación pulmonar en campos torácicos anteriores y posteriores.

Reconoce la diferencia del murmullo vesicular con el sonido bronquial, hipofonesis, roncus, sibilancias, crepitantes, transmisión de voz.

OBJETIVO 3: Sintetizar la información recogida en la anamnesis y exploración física y elaborar una lista de problemas por orden de prioridad.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Identifica el problema principal del paciente y su gravedad.

Elabora un listado de los problemas que presenta el paciente, activos e inactivos.

OBJETIVO 4: Establecer un juicio clínico y los diagnósticos diferenciales según los resultados obtenidos en la historia clínica.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Formula las hipótesis diagnósticas para cada uno de los problemas del paciente.

Realiza el diagnóstico diferencial para cada una de las hipótesis elaboradas.

Habilidades en las pruebas de función pulmonar y ga sometría. OBJETIVO 5: Analizar las diferentes pruebas de función pulmonar reconociendo cuando son normales y cuando patológicas, así como su grado de severidad.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Identifica en una espirometría la existencia de un patrón ventilatorio normal, obstructivo o restrictivo, así como el grado de alteración existente.

Valora correctamente si el test broncodilatador en una espirometría es positivo o no.

Identifica en una pletismografía pulmonar si los volúmenes pulmonares son normales o restrictivos o existe atrapamiento aéreo.

Interpreta el test de difusión y establece posibilidades diagnósticas en pacientes con alteraciones en dicho test.

Define si un test de broncoprovocación inespecífica con metacolina es positivo o no.



OBJETIVO 6: Realizar correctamente la gasometría arterial de acuerdo a la sistemática establecida e interpretar sus resultados.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Enumera correctamente los pasos a seguir para la obtención de una gasometría arterial.

Interpreta los resultados de una determinada gasometría.

Habilidades en las técnicas de inhalación de fármac os. OBJETIVO 7: Realizar correctamente la técnica inhalatoria con los diferentes modelos que se utilizan en Neumología.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Identifica los diferentes sistemas de inhalación de fármacos usados en Neumología

Enumera todos los pasos a seguir en la inhalación con cartucho presurizado.

Realiza correctamente la técnica inhalatoria mediante la utilización de placebo con los sistemas de polvo y cámaras espaciadoras.

Habilidades en deshabituación tabáquica. OBJETIVO 8: Valorar el grado de dependencia nicotínica del fumador y planificar, según la fase de deshabituación que presente las diferentes posibilidades terapéuticas.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Realiza el test de Fagerström e interpretar el grado de dependencia nicotínica de un sujeto.

Identifica la fase de deshabituación tabáquica de un sujeto.

Planifica las diferentes posibilidades terapéuticas



Hematología. OBJETIVO 1: Interpretar un Hemograma, identificando los principales parámetros, así como las alteraciones morfológicas más frecuentes.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Identifica los parámetros del hemograma: - Índices corpusculares de serie roja. - Recuento diferencial de leucocitos. - Recuento de plaquetas.

Realiza la extensión y tinción de frotis de sangre periférica.

Describe las alteraciones morfológicas y de distribución más frecuentes: -Serie Roja.

Describe las alteraciones morfológicas y de distribución más frecuentes: -Leucocitos.

Describe las alteraciones morfológicas y de distribución más frecuentes: -Plaquetas (reconoce agregados plaquetarios).

Valora la tinción de Fosfatasa Alcalina Leucocitaria (FAL).

OBJETIVO 2: Identificar las alteraciones morfológicas, citología e histoquímica de la médula ósea.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Identifica el instrumental utilizado para la realización de aspirado y biopsia de médula ósea.

Describe las distintas fases de realización del aspirado y biopsia de médula ósea.

Interpreta tinciones de histoquímica: Peroxidasa, Perls.

Distingue las características generales de las series hematopoyéticas.

Identifica las características morfológicas de las hemopatías más comunes: -Leucemia aguda

Identifica las características morfológicas de las hemopatías más comunes: -Síndrome mieloproliferativo.

Identifica las características morfológicas de las hemopatías más comunes: -Leucemia linfoide crónica.

Identifica las características morfológicas de las hemopatías más comunes: -Mieloma múltiple.



OBJETIVO 3: Analizar las principales pruebas de citometría de flujo, describiendo las alteraciones más frecuentes e interpretando los resultados de las mismas.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Enumera los parámetros utilizados en citometría de flujo (CMF).

Reconoce los Ac. Monoclonales marcadores y los fluocromos utilizados habitualmente.

Interpreta los marcadores más comunes en células de sangre periférica.

Explica los marcadores correspondientes a cada línea celular.

Identifica los principales marcadores de las hemopatías más comunes.

OBJETIVO 4: Aplicar las principales técnicas de inmuno-hematología, en base a la sistemática establecida, clasificando e interpretando los resultados obtenidos.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Clasifica los grupos sanguíneos ABO Y Rh utilizando antisueros específicos con diferentes técnicas.

Interpreta la Prueba de Antiglobulina Humana directa e indirecta.

Identifica anticuerpos irregulares mediante un panel de células conocidas.

Aplica los resultados del estudio inmunohematológico al diagnóstico de las citopenias de origen inmune.

Describe los procedimientos para descartar la Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido.

OBJETIVO 5: Analizar las técnicas más habituales de hemostasia, describiendo las principales alteraciones así como tratamientos más frecuentes.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Describe los reactivos y muestras utilizadas en las técnicas más habituales de la hemostasia.

Interpreta los resultados de las pruebas de coagulación estándar.

Valora las alteraciones de la hemostasia primaria, coagulación plasmática y fibrinolisis.

Describe las principales alteraciones en los estados de trombofilia.

Describe las características generales del tratamiento con anticoagulantes orales, rangos terapéuticos y complicaciones.



OBJETIVO 6: Analizar las principales técnicas de control y criterios de calidad utilizados en Hematología.

NINGÚN

ELEMENTO PRESENTE




Distingue entre control de calidad interno y externo.

Describe los métodos de calibración de contadores celulares.

Prepara y utiliza controles en laboratorio de coagulación.

Describe los criterios de calidad en la elaboración de hemoderivados.

Enumera los métodos de control de antisueros.

Actitudes

PLANTILLAS DE EVALUACIÓN DE ACTITUDES: OBJETIVO 1: Mantener en todo momento una actitud humanística frente a los pacientes, adoptando una actitud de respeto y comprensión.

NUNCA RARAMENTE FRECUENT. SIEMPRE

Se dirige al paciente por su nombre y apellidos con el respeto y trato adecuados.

Fomenta el clima adecuado para asegurar la intimidad del paciente.

Tiene en cuenta los condicionantes físicos, culturales y emocionales de los pacientes.

Muestra una actitud receptiva a las demandas del paciente durante su estancia clínica en el servicio.

Muestra una actitud de empatía en el trato con el paciente y la familia.

Escucha al paciente reformulando las demandas o informaciones que puedan dar lugar a confusión.

OBJETIVO 2: Respetar todos los derechos del paciente, en particular el respeto a la confidencialidad de las informaciones o datos referidos a sus problemas, creencias y actitudes personales.


Hace un uso apropiado de las informaciones obtenidas de los pacientes.

Crea todas las condiciones necesarias para asegurar la intimidad del paciente.

Maneja de forma confidencial los resultados de pruebas diagnósticas obtenidas durante la estancia clínica.

Guarda secreto de las informaciones que los pacientes le confían; así como de aquellos que ha visto y deducido durante su estancia clínica.



OBJETIVO 3: Respetar la intimidad del paciente en la exploración física para disminuir su ansiedad y favorecer su colaboración.


Crea las condiciones necesarias para asegurar la intimidad del paciente durante su exploración.

Informa de manera adecuada al paciente acerca de los pasos a seguir durante la exploración.

Solicita el consentimiento del paciente para llevar a cabo la exploración.

Tiene en cuenta los comentarios de los pacientes durante la exploración.

Realiza la exploración de manera sistemática manteniendo en todo momento un trato correcto con el paciente.

OBJETIVO 4: Adoptar una actitud de cooperación y de trabajo en equipo junto con los otros profesionales del servicio.


Participa activamente en todas las actividades relacionadas con los objetivos que le son encomendados por el personal del servicio.

Mantiene una actitud de responsabilidad frente a las actividades que le son encomendadas.

Asiste con puntualidad a todas las actividades programadas.

Mantiene una relación satisfactoria con todos los miembros del equipo, adoptando una actitud de respeto y colaboración.

Realiza un uso apropiado de las instalaciones y del material clínico del servicio.

Reconoce los límites de sus capacidades y funciona dentro de ellos, solicitando la ayuda y el apoyo necesarios.



LISTADO DE SEMINARIOS.

Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Cir ugía Vascular.

Cardiología. Seminario 1: Fisiopatología y manejo de la insuficiencia cardíaca. Seminario 2: Transplante cardíaco. Seminario 3: Etiopatogenia de la aterosclerosis. Seminario 4: Manejo del síndrome coronario agudo sin elevación del ST. Seminario 5: Manejo del síncope. Seminario 6: Endocarditis infecciosa. Seminario 7: Hipertensión arterial pulmonar y cor pulmonale. Seminario 8: Tumores cardíacos. Seminario 9: Manifestaciones cardíacas en las enfermedades sistémicas.

Angiología y Cirugía Vascular. Seminario 1: Síndrome de isquemia crónica. Seminario 2: Síndrome de isquemia crónica. Seminario 3: Síndrome de isquemia aguda. Traumatismos vasculares. Seminario 4: Aneurismas y disecciones arteriales. Seminario 5: Aneurismas y disecciones arteriales. Seminario 6: Insuficiencia venosa crónica de MMII. Seminario 7: Enfermedad tromboembólica venosa. Seminario 8: Acrosíndromes vasculares Seminario 9: Linfedemas. Diagnóstico diferencial de los edemas.


Seminario 1: Patrones radiológicos en la patología pulmonar. Seminario 2: Infiltrados pulmonares eosinofílicos. Seminario 3: Fisiopatología de la insuficiencia Respitatoria. Seminario 4: Microbiología del Aparato Respiratorio (Neumología). Seminario 5: Cirugía de los tumores broncopulmonares y mediastínicos. Seminario 6: Anatomía patológica básica del aparato respiratorio. Seminario 7: Distress respiratorio del adulto. IRA. Ventilación mecánica. Seminario 8: Patología del diafragma y de la pared torácica. Seminario 9: Patología del mediastino.

Hematología.

Seminario 1: Anemias. Seminario 2: Pancitopenias. Seminario 3: Leucemias agudas. Seminario 4: Síndromes mieloproliferativos crónicos. Seminario 5: Medicina Transfusional. Seminario 6: Síndrome linfoproliferativos crónicos. Gammapatías. Seminario 7: Linfomas. Seminario 8: Alteraciones congénitas de la coagulación. Seminario 9: Nuevas tecnologías en el diagnóstico y tratamiento hematológico.



LISTADO DE TALLERES.


Cardiología. Taller de habilidades 1: Interpretación del electrocardiograma. Introducción. El ECG normal. Taller de habilidades 2: Interpretación del ECG en los crecimientos auriculares y en las hipertrofias ventriculares. Taller de habilidades 3: Interpretación del ECG en los bloqueos de rama y en los bloqueos AV. Taller de habilidades 4: Interpretación del ECG en la cardiopatía isquémica. Taller de habilidades 5: Interpretación del ECG en las taquiarrítmias. Taller de habilidades 6: Interpretación del ECG en la pericarditis, trastornos electrolíticos y en situaciones diversas. Taller de habilidades 7: Diagnóstico radiológico en cardiología (1). Taller de habilidades 8: Diagnóstico radiológico en cardiología (2). Taller de habilidades 9: Diagnóstico radiológico en cardiología (3). Taller de habilidades 10: Diagnóstico invasivo en cardiología: hemodinámica. Angiología y Cirugía Vascular. Taller de habilidades 1: Exploración física e instrumental en patología arterial. Taller de habilidades 2: Exploración física e instrumental en patología venosa.


Taller de habilidades 1: Pruebas funcionales respiratorias. (espirometría, test de broncomotricidad, gases arteriales basales, volúmenes pulmonares, transferencia de monóxido de carbono) Taller de habilidades 2: Trastornos respiratorios del sueño. Taller de habilidades 3: Terapia inhalada. Taller de habilidades 4: Deshabituación tabáquica. Taller de Cirugía Torácica: Técnicas diagnósticas y terapéuticas en Cirugía Torácica.

Hematología.

Taller de habilidades 1: Interpretación del Hemograma. Realización de Frotis en sangre periférica. Alteraciones Celulares. Taller de habilidades 2:Médula Ósea. Reconocimiento de Alteraciones Morfológicas. Citología y Citoquímica. Taller de habilidades 3: Citometría de flujo. Marcadores de Superficie de Células Sanguíneas. Taller de habilidades 4: Técnicas de Inmuno- Hematología. Taller de habilidades 5: Realización y Valoración de pruebas de Coagulación. Taller de habilidades 6: Técnicas de Control de Calidad en Hematología y Hemoterapia.

Conferencias en Cardiología.

Conferencia 1: Tratamiento no farmacológico de las arritmias.



LISTADO DE PROBLEMAS.

Aparato Circulatorio: Cardiología, Angiología y Vas cular.

Cardiología. Problema 1: Mujer de 59 años de edad, obesa, con cifras elevadas de TA y ECG y signos de hipertrofia ventricular izquierda. Problema 2: Varón de 18 años de edad con episodios frecuentes de palpitaciones rápidas. Problema 3: Mujer de 81 años de edad, con síncopes de repetición y pulso arterial lento. Problema 4: Varón de 56 años de edad, fumador, con hipercolesterolemia y episodios de dolor torácico con los esfuerzos. Problema 5: Mujer diabética de 66 años de edad con diseña y dolor torácico de 1 hora de evolución. Problema 6: Mujer de 52 años de edad, diagnosticada de soplo en la infancia, con disnea y cianosis. Problema 7: Varón de 60 años de edad, con antecedentes de infarto agudo de miocardio, dolor torácico, hipotensión y diseña intensa. Problema 8: Varón de 25 años de edad con dolor torácico prolongado y cardiomegalia. Problema 8: Mujer de 43 años de edad, con antecedentes de fiebre reumática y soplo cardíaco, que acude con palpitaciones y disnea. Problema 9: Varón de 72 años de edad, con soplo cardíaco y síncopes de esfuerzo. Problema 10: Paciente de 30 años de edad, con antecedentes familiares de cardiopatía y soplo cardíaco, recuperado de una muerte súbita. Problema 11: Varón de 52 años de edad, con disnea progresiva de 1 mes de evolución y cardiomegalia. Angiología y Cirugía Vascular. Problema 1.- Dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en miembro inferior izquierdo, en paciente con aneurisma ventricular y portador de marcapasos. Problema 2- Necrosis de 4º dedo de pie izquierdo y dolor de reposo- Problema 3.- Dolor y frialdad de pie derecho de 10 días de evolución. Problema 4.- Dolor, fiebre y supuración en pie derecho. Problema 5.- Dolor y pérdida de fuerza en M.I.D. de inicio súbito. Problema 6.- Dolor súbito en M.I.D. Hiperpulsatilidad poplitea izquierda. Problema 7.- Pérdida de fuerza en mano izquierda y pérdida de visión en ojo derecho. Problema 8.- Afasia y pérdida de fuerza en hemicuerpo derecho. Problema 9.- Hemiplejia izquierda en varón de 44 años. Problema 10.- Dolor, masa abdominal pulsátil y Shock hipovolémico. Problema 11.-Dolor abdominal y masa pulsátil. Problema 12.- Dolor lumbar irradiado a muslo izquierdo. Problema 13.- Dilatación aórtica en TAC abdominal. Problema 14.- Dolor y soplo abdominal. Problema 15.- Dolor abdominal, ingurgitación yugular y shock. Problema 16.- Dolor, frialdad y palidez de M.I.D. Problema 17.- Síncope y traumatismo craneo-encefálico.


Problema 1: Mi hijo se pasa toda la noche tosiendo. Problema 2: Un agricultor que fuma “LO NORMAL”. Problema 3: Pedro tiene tos, disnea y fiebre. Problema 4: María consulta por disnea de esfuerzo. Problema 5: Lucía no gana peso. Problema 6: Me duele al respirar. Problema 7: Exfumador asustado por esputos con sangre. Problema 8: Sudoración profusa en paciente con hemoptisis. Problema 9: Respirar es cuestión de cerebro y también de músculos. Problema 10: Síncope en el aeropuerto. Problema 11: Juan tiene dolor en el costado desde hace 3 meses.



Hematología.

Problema 1: Marina está muy cansada. Problema 2: Hematomas y fiebre. Problema 3: Pablo presenta palidez y fiebre. Problema 4: Mujer con cefalea y prurito tras el baño. Problema 5: Hombre con dolor lumbar. Problema 6: Paciente con fatiga y orinas oscuras. Problema 7: Anemias, trombopenia y crisis convulsivas en joven de 19 años.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:


- Fauci. Harrison Principios de Medicina Interna. 14ª Ed. Mc Graw Hill-Interamericana. 1988. - Alexander. Manuel Hurst. El Corazón. 9ª Ed. Mc Graw Hill-Interamericana. 2000. - Braunwald. Heart Disease. 6ª Ed. Saunder. 2001. - Fuster V. Hust´s the Heart. 10 ª Ed. Mc Graw Hill. 2001. - Angiología y Cirugía Torácica. - Patología Vascular. Virer, E.; Ros, E; Ed. Edika Médica. - Temas actuales en angiología y cirugía vascular. M.A. Cairols. Espaxs. Publicaciones médicas.

Barcelona 1993. - Vascular Surgery. Rutherford. Fourth Edition. W.B. Saunders Company 1995.


- Albert R, Spiro S, Jett J. (2000).Tratado de Neumología. ED. Harcourt. S.A. - Light R.W. Pleural Diseases. Capítulo 9, pag. 129-153. - Niederman M.S. Pneumonía. Clinic in Chest Medicine 1999, volumen 20, número 3. - West J. (2000).Fisiopatología Pulmonar 5ª edición. - West J. (2000.) Fisiología. Pulmonar. 5ª edición. - Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la EPOC. SEPAR. 2007. - Medicina Interna Farreras-Rozman. 15 Edición 2004. Ed.Elsevier. - Normativa neumonía adquirida en la comunidad. SEPAR 2005.

Hematología.

- Fauci. Harrison Principios de Medicina Interna. 14ª Ed. Mc Graw Hill-Interamericana. 1988. - Hoffman Hematology. 3ª Ed. Edit. Churchill-Livinstone - J. Sans-Sabrafen Hematología Clínica. 4º Ed. Edit. Harcourt. - J.L. Vives .Manual de Técnicas del Laboratorio de Hematologia.. Ed. Masson - S. Woessner .La citología Óptica en el Diagnóstico Hematológico. 4ª Ed.Edit. Medici.



ANEXOS.

PROBLEMAS DE CARDIOLOGÍA.

Problema 1: Mujer de 59 años de edad, obesa, con ci fras elevadas de TA y ECG con signos de hipertrofia ventricular izquierda. La señora M. J. Rodríguez es una mujer de 59 años que es remitida a consulta de Cardiología por su médico de cabecera. Entre sus antecedentes personales cabe destacar que es madre de 2 hijos y una hija, cuyos embarazos y partos cursaron sin complicaciones. Hace 2 años se le extirpó la vesícula biliar, sin complicaciones, tras un episodio de colecistitis, detectándose a o largo del ingreso cifras altas de tensión arterial y recomendándosele tratamiento dietético y control por médico de cabecera. Trabaja como ama de casa. Desde hace 6 meses sigue tratamiento dietético y con enalapril 20 mg./12 h., con un mediocre cumplimiento de ambos. La paciente se remite a consulta de Cardiología por el médico de cabecera por mantener tensiones arteriales sistólicas por encima de 175 mm. de Hg y diastólicas por encima de 95 mm. de Hg a pesar del tratamiento médico. La paciente refiere frecuentes episodios de cefalea y mareos, que en alguna ocasión le han provocado acudir a urgencias donde se le detectaron cifras de tensión arterial de 220/120 mm. de Hg. La paciente niega existencia de disnea, dolor torácico, palpitaciones ni cualquier otro tipo de sintomatología. En la exploración física se recoge una altura de 168 cm. y un peso de 89 Kg. La tensión arterial es de 185/100 mm. de Hg y la frecuencia cardiaca de 77 l.p.m. En la auscultación cardiaca se escucha unos tonos rítmicos con un soplo aórtico II/VI, no rudo y levemente irradiado hacia carótidas. La auscultación pulmonar es normal. El abdomen es globuloso, sin masas ni organomegalias. En las extremidades se descubren unos mínimos edemas bimaleolares, con pulsos simétricos y fuertes y existían signos de insuficiencia venosa superficial crónica. Previo a la consulta se le realizó un electrocardiograma que se describe en ritmo sinusal a 75 l.p.m., con PR, QRS y QT de anchura normal, con signos de hipertrofia ventricular izquierda y con un eje de –30º, así como hemibloqueo anterior de rama izquierda. También aportaba una radiografía que demostraba un índice cardiotorácico en el límite alto de la normalidad y una analítica completa de sangre con un hemograma normal y una bioquímica en la que destacaba una creatinina de 1.2 mg/dl, urea de 49 mg/dl, colesterol 228 mg/dl (HDL:47 mg/dl, LDL:128 mg/dl), encontrándose el resto de los parámetros dentro de la normalidad. • ¿Por qué es remitida esta paciente a consulta de Ca rdiología? • ¿Cómo se define y clasifica la Hipertensión arteria l. Qué exploraciones complementarias son

necesarias para clasificarla etiológicamente. • Realice una valoración de la afectación orgánica de la hipertensión arterial. Exploraciones

complementarias a elegir. • Elija una estrategia de tratamiento para la hiperte nsión arterial. Problema 2: Varón de 18 años de edad con episodios frecuentes de palpitaciones rápidas. J. Pérez, de 18 años de edad, refiere episodios de palpitaciones rápidas desde los 10 años de edad. Dichos episodios, que eran infrecuentes (1-2 episodios al año) y de poca duración (de 5 a 15 minutos), han aumentado de frecuencia en el último año habiéndolos presentado en 8 ocasiones y con una duración mayor. No había consultado a ningún cardiólogo hasta ahora dado lo infrecuente y la poca duración de los episodios por lo que no le habían hecho ningún ECG con las palpitaciones. Un ECG realizado por su médico de cabecera hace un par de años mostraba un ritmo sinusal normal. Acude a Urgencias por un nuevo episodio de palpitaciones rápidas con ligera sensación de mareo de más de una hora de evolución. A su llegada se presenta un pulso regular y muy rápido y una TA de 90/50 mmHg. En el ECG se objetiva una taquicardia regular de QRS estrecho a 190 lpm. Tras realizarle masaje del seno carotídeo la taquicardia cesa bruscamente pasando a ritmo sinusal a 68 lpm, presentando un PR de 0.10 mseg y un QRS ligeramente ensanchado con un empastamiento inicial. La exploración física es anodina y la RX de tórax y la analítica no muestran alteraciones. • ¿Qué síndrome clínico presenta el paciente?



• ¿Cuál es el método habitual de diagnóstico? • ¿Qué posibilidades terapéuticas barajaría? Problema 3: Mujer de 81 años de edad, con síncopes de repetició n y pulso arterial lento. La Sra. Fernández tiene antecedentes personales de HTA en tratamiento con verapamil 300 mg/24h, diabetes mellitus tipo II en tratamiento con antidiabéticos orales y obesidad. Acude a urgencias por 3 episodios sincopales en las últimas 4 horas. Dichos episodios han sucedido en reposo (el primero estando acostada y el segundo estando sentada) y han sido bruscos, sin sintomatología previa, con caída al suelo y traumatismos costal y facial en el segundo. La pérdida de conocimiento dura pocos minutos, no se acompaña de relajación de esfínteres aunque sí de movimientos tónico-clónicos en extremidades según refiere una hija que estaba presente. Tras el segundo episodio es trasladada a su centro de salud donde le objetivan un pulso regular a 34 lpm y una TA: 180/90. En el ECG realizado se objetiva una disociación auriculo-ventricular con complejos QRS estrechos y regulares a 34 lpm. Al pasarla a la camilla de la ambulancia que la llevará al Hospital presenta un nuevo síncope del que se recupera en un par de minutos. Llega a urgencias consciente pero con el mismo pulso lento y una TA similar a la del centro de salud. La analítica no muestra alteraciones significativas. La RX de tórax muestra una ligera cardiomegalia global sin signos de congestión pulmonar. - ¿Cuál cree que es la causa de la pérdida de concien cia? - ¿Cómo confirmaría el diagnóstico? - ¿Qué posibilidades terapéuticas barajaría?

Problema 4: Varón de 56 años de edad, fumador, con hipercolesterolemia y episodios de dolor torácico con los esfuerzos. El señor J. M. Alonso es un varón de 56 años que es remitido a consulta de Cardiología por su médico de cabecera. Entre sus antecedentes personales cabe destacar que se trata de un fumador de 40 cigarrillos al día desde hace más de 30 años y bebedor de 2-3 cervezas y 2 vasos de vino al día. Trabaja como ejecutivo de una multinacional informática. No tiene antecedentes hospitalarios conocidos. Su padre murió a los 65 años de forma repentina de “algo del corazón”. En la última revisión de empresa se le detectaron cifras de colesterol elevadas por lo que se le recomendó dieta baja en grasas. No sigue ningún tratamiento habitual. El paciente comenta que desde hace 3 meses viene presentando episodios de dolor en la región retroesternal, que describe como una quemazón, que se irradia de forma ascendente hacia la mandíbula y que se presenta con una frecuencia de 3-4 veces a la semana, sobre todo al subir una cuesta cercana a su domicilio. Estos episodios desaparecen al para en mitad de la cuesta y descansar, y nunca han durado más de 10’. En ocasiones refiere, acompañando a la molestia, sensación de sudor frío. Niega que los episodios se hayan hecho más frecuentes o más intensos últimamente y no recuerda haberlos tenido nunca en la cama o estando en su casa. Niega disnea, palpitaciones u otra sintomatología. En la exploración física se recoge una tensión arterial de 155/85 mm. de Hg y una frecuencia cardiaca de 82 l.p.m. La auscultación cardiaca y pulmonar es rigurosamente normal. El abdomen es globuloso, sin masas ni organomegalias. En las extremidades se palpan unos pulsos simétricos y fuertes, sin signos de edemas ni otras patologías. Previo a la consulta se le realizó un electrocardiograma que se describe en ritmo sinusal a 75 l.p.m., con PR, QRS y QT de anchura normal, con eje del QRS de 30º , sin signos de hipertrofia ventricular izquierda ni alteraciones de la repolarización. También aportaba una radiografía que era normal. Así mismo aportaba una analítica completa de sangre con un hemograma normal y una bioquímica con una función renal, hepática e ionograma normales, con colesterol de 280 mg/dl (HDL:35 mg/dl y LDL:188 mg/dl). • ¿Por qué es remitido esta paciente a consulta de Ca rdiología? ¿Cuál es la sospecha clínica? • ¿Qué pruebas diagnósticas se utilizan para el diagn óstico?. Diagnóstico no invasivo e

invasivo. • Signos de gravedad. Clasificación de la angina de p echo. • ¿Cuales son los factores y determinantes de riesgo de esta patología?. Control de los

factores de riesgo. La Prevención Primaria y Secund aria. • Tratamiento no invasivo e invasivo. ¿Cuales son las estrategias de la elección?



Problema 5: Mujer diabética de 66 años de edad con disnea y dolor torácico de 1 hora de evolución. Isabel P. L. de 66 años, tiene antecedentes de artrosis generalizada y diabetes mellitus tipo II desde hace 23 años, que trata con insulina; sufre de retinopatía y de “problema de riego” en los miembros inferiores. No es alérgica a ningún medicamento. Toma antiinflamatorios con cierta frecuencia. Cuenta que algún hermano es también diabético y está operado del corazón, sin poder precisar más. Hace 1 hora que se despertó por falta de aire y dolor centrotorácico opresivo intenso, acompañado de importante sudoración, que le obliga a permanecer sentada en el sillón, y que no calma tras la toma de una aspirina. Decide acudir al hospital, en donde se detecta a la exploración física: TA 190/110, FC 105 lpm, taquipnea a 28 pm, sudorosa, bien perfundida. La PVC es normal, no hay cianosis central ni periférica. La AC: rítmica, con soplo pansistólico en foco mitral 2/6 irradiado a axila. En la AP: crepitantes húmedos en la porción inferior de las bases. En el abdomen no hay datos significativos. En las extremidades inferiores destaca la presencia de pulsos distales muy débiles. Se realiza un ECG que muestra ritmo sinusal y elevación convexa del segmento ST de hasta 7 mm en V1 a V6. La analítica extraída en urgencias muestra: urea, creatinina, iones, amilasa, CK, CK-MB y troponinas cardíacas normales; glucosa 400 mg%. Hemograma: hematíes y plaquetas normales. Leucocitos 12.300 con neutrofilia del 80%. Y la radiografía de tórax muestra un índice cardiotorácico normal y campos pulmonares con signos ligeros de congestión pulmonar. • ¿Cuáles son los problemas médicos principales de la paciente? • ¿Qué signos y síntomas nos orientan sobre la graved ad de la situación clínica de la paciente? • ¿Qué diagnóstico diferencial se plantearía en este caso? • ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha? • ¿Pediría alguna otra prueba complementaria? • ¿Cómo sería el manejo y tratamiento que usted propo ndría en este caso? • ¿Qué pruebas complementarias realizaría en el segui miento del paciente después de pasada

la fase aguda, con vistas a valorar el pronóstico? • ¿Qué tratamiento propondría cuando diera de alta al paciente? Problema 6: Mujer de 52 años de edad, diagnosticada de soplo en la infancia, con disnea y cianosis. Mujer de 52 años con antecedente de soplo en la infancia y clínica compatible con infección respiratoria de repetición, fue evaluada entonces con exploración física y ECG siendo diagnosticada de soplo funcional. Desde entonces sin revisiones ha llevado vida normal, con dos embarazos y partos sin problemas, hasta hace unos diez años que experimenta cierta intolerancia al esfuerzo que atribuye a sobrepeso y falta de entrenamiento por sedentarismo. En el último año percibe falta de aire progresiva al esfuerzo con edemas en extremidades inferiores que mejoran tras el descanso nocturno y refieren sus familiares que adquiere un tono violáceo en labios y manos al realizar esfuerzos pequeños. A la exploración física presenta cianosis labial y subungueal con acropaquias en manos, aumento de presión venosa yugular con edemas distales bilaterales en miembros inferiores, hepatomegalia de tres traveses, auscultación cardíaca con segundo ruido fuerte con soplo sistólico II/VI en borde paraesternal izquierdo alto y soplo diastólico aspirativo en dicha localización. La auscultación respiratoria es normal. • ¿Qué síndromes clínicos presenta la paciente? • ¿Qué diagnósticos habría que barajar en la edad ped iátrica? • ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría? 2ªFase. Se realizó un ECG con resultado de ritmo sinusal con onda P de voltaje elevado en derivación II y V1, con bloqueo de rama derecha del haz de His y eje de QRS desviado a la derecha sobre 120 grados. Rx de Tórax con índice cardiotorácico aumentado que en la lateral muestra contacto de la silueta cardíaca por encima de la mitad de esternón, y presenta asimismo hilios aumentados de tamaño de aspecto vascular con escasa vascularización periférica, no existen signos de hipertensión venocapilar. En la analítica sistemática solo destaca hemoglobina de 19 mg/dl con Hto de 60% y una gasometría basal con PO2 49, PCO2 35 y pH 7.40. • ¿Qué síndrome sugieren dichas exploraciones?



• ¿Cómo se podría explicar todo lo acontecido a la pa ciente por un solo proceso patológico? • ¿Qué nuevas exploraciones se podrían realizar? • ¿Qué tratamientos se pueden barajar? • ¿Qué pronóstico tiene esta paciente? Problema 7: Varón de 60 años de edad, con anteceden tes de infarto agudo de miocardio, dolor torácico, hipotensíón y disnea intensa. José C. A. de 60 años, con antecedentes de colecistectomía hace 25 años, endoarterectomía carotídea derecha tras sufrir un TIA hace 12 años; papilomas de vejiga detectados tras hematuria macroscópica hace 4 años. Exfumador de 1 paquete de cigarrillos al día hace 12 años, desde los 14 años. Diabetes tipo II diagnosticada hace 12 años, tratada con antidiabéticos orales, pero con mal control. Hipercolesterolemia que trata con dieta y una estatina de forma irregular. Seguido en la consulta de Cardiología desde hace 2 años por un infarto de miocardio inferoposterior, que cursó sin complicaciones. Se realizó entonces una coronariografía por presentar una ergometría positiva que mostró oclusión completa de la coronaria derecha media, y lesiones moderadas en la arteria descendente anterior y circunfleja. La ventriculografía mostraba una aquinesia inferior extensa, con una función sistólica global normal. Seguía tratamiento con AAS 300 mg, enalapril 20 mg/día, mononitrato de isosorbide 40 mg/día, atenolol 25 mg/día, simvastatina 20 mg/día. Acude a Urgencias del hospital por presentar mientras caminaba dolor precordial irradiado a brazo izquierdo, que le recuerda al del anterior infarto, que no cede con el reposo ni con 2 comprimidos de cafinitrina s.l. Mientras viene de camino al hospital nota sensación de dificultad para respirar que se hace rápidamente progresiva e intensa. Llega con hora y media de evolución, pasando directamente a la UCI de Urgencias, donde se comprueba a la exploración física: TA 70/?, FC 120 lpm, taquipnea a 34 pm, saturación de O2: 85% con O2 al 50%, impresiona de gravedad, intensa sudoración fría por todo el cuerpo, palidez, frialdad y livideces en las extremidades. PVC normal, AC: rítmica, sin soplos. AP: crepitantes húmedos en ambas bases. Abdomen sin hallazgos de interés. La analítica muestra: creatinina 1.3, urea 55 mg/dl, glucosa 79 mg/dl, CK 60 U/L, GOT 21 U/L, LDH 330 U/L, Na 135 mEq/l, K 3.8 mEq/l. Hemograma: hemoglobina 14.4 gr/dl, plaquetas 240.000, leucocitos 11.200. GAB: pH 7.30, PaO2: 65 mmHg, PaCO2: 33 mmHg, CO3H: 20 mEq/l. El ECG de Urgencias muestra: taquicardia sinusal, onda Q en cara inferior y R>S en V1 y V2; elevación del segmento ST de 5 mm de V1 a V6. La radiografía de tórax muestra un ICT normal con signos de congestión pulmonar moderados. El paciente es trasladado monitorizado a la Unidad de Cuidados Coronarios, donde se inicia tratamiento con inotropos iv, con lo que se consigue una tensión de 90/50 mmHg y desaparecen los signos de mala perfusión periférica. Seguidamente, se inicia protocolo de trombolisis con rtPA “acelerado”. Se realiza un ecocardiograma que muestra un área extensa anterior e inferoposterior aquinética y una función sistólica global severamente deprimida. Tras la trombolisis no se constatan criterios de reperfusión clínicos, arrítmicos ni electrocardiográficos. Se decide traslado a la sala de Hemodinámica para realizar un cateterismo cardíaco y angioplastia de la arteria responsable del infarto. La coronariografía muestra una oclusión completa en la arteria descendente anterior proximal, que sin dificultad se consigue abrir e implantar un stent. Momentos después restablecer el flujo coronario, presenta en el monitor extrasistolia ventricular frecuente y fibrilación ventricular que se soluciona tras desfibrilación con 200 J. Se traslado posteriormente a la Unidad Coronaria, donde progresivamente va remontando tensiones, pudiendo retirar el apoyo inotrópico. • ¿Cuáles son los problemas médicos principales de la paciente? • ¿Qué signos y síntomas nos orientan sobre la graved ad de la situación clínica de la paciente? • ¿Qué diagnóstico diferencial se plantearía en este caso? • ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha? • ¿Qué tipo de complicaciones ha presentado el pacien te? • ¿Qué medidas terapéuticas le han parecido fundament ales en este paciente? • ¿Qué explicación daría a la evolución del cuadro cl ínico? Problema 8: Varón de 25 años de edad, con dolor tor ácico prolongado y cardiomegalia. Paciente varón fumador de 20 c/día desde hace cinco años sin otros claros antecedentes de interés salvo proceso febril la semana previa con estornudos y tos seca autolimitado. Consulta por dolor torácico central de inicio progresivo que es continuo, de tres días de evolución percibido como “pinchazo” aunque también con cierta opresión y que ha llegado a ser muy intenso, con



cierto alivio al sentarse y empeorando con la tos y el decúbito. Decide consultar por astenia e intolerancia a esfuerzos pequeños. A la exploración física destaca respiración superficial con ligera taquipnea, frecuencia cardíaca de 110 rítmica, aumento de la presión venosa central, pulso arterial débil con TA de 80/50 mmHg que con inspiración cae a 65/45 mmHg, auscultación respiratoria normal y auscultación cardíaca con tonos apagados. Se realiza en área de urgencias un ECG que demuestra taquicardia sinusal con bajos voltajes y alternancia de voltajes de QRS, el segmento ST está ligeramente elevado de forma difusa y concavidad superior. La Rx de tórax demuestra campos pulmonares normales con aumento del índice cardiotorácico. La analítica de rutina es normal incluyendo determinación de CK-MB. • ¿Qué proceso sugiere el dolor torácico del paciente ? • ¿Qué nivel de urgencia representa esta situación? • ¿Qué actitud diagnóstica y terapéutica habría que a doptar? Fase 2: Al paciente se le realizó un ecocardiograma de urgencia mientras se administró volumen intravenoso, que demostró espacio libre de ecos anterior y posterior de 40 mm con corazón oscilante y colapso diastólico amplio de aurícula y ventrículo derecho. Se inició tratamiento antiinflamatorios intravenoso a altas dosis desapareciendo el dolor. Se decidió realizar pericardiocentesis de urgencia sin complicaciones extrayendo 1.5 litros de líquido claro mejorando la situación hemodinámica. Evolucionó favorablemente con antiinflamatorios (salicilato de lisina 1g cada 8h) apareciendo roce pericárdico durante 24 horas y normalizándose el segmento ST del ECG apareciendo inversión difusa de onda T. • ¿Que proceso ha complicado el cuadro inicial del pa ciente? • ¿Qué etiologías pueden haber causado este cuadro? Fase 3: El paciente referido consulta diez años después por edemas progresivos en miembros inferiores, aumento de perímetro abdominal y palpitación rápida con los esfuerzos. Presenta aumento de presión venosa central con aumento del pulso venoso a la inspiración, pulso arrítmico a 100 lpm, ascitis y edemas hasta raíz de muslos, a la auscultación se oye un extratono después del segundo ruido. El ECG demuestra fibrilación auricular con bajos voltajes y alteración difusa e inespecífica de repolarización. La Rx de Tórax documenta calcio que rodea la silueta cardíaca.

Problema 9: Mujer de 43 años de edad, con anteceden tes de fiebre reumática y soplo cardiaco, que acude por palpitaciones y disnea. Señora (P. Gómez) de 43 años. Fumadora de 20 cigarrillos/día e hipertensión arterial ligera. Amigdalitis de repetición asociados en ocasiones a nódulos subcutáneos y artritis agudas durante la infancia que precisó amigdalectomía. Durante revisión rutinaria escolar se detectó soplo cardiaco. Trabaja como dependienta en un supermercado. Dos embarazos sin complicaciones con 2 hijos sanos (20 y 17 años). Presenta bronquitis agudas (tos, expectoración y sibilancias) repetidas en los últimos 3 inviernos y coincidiendo con ello refiere intolerancia a esfuerzos moderados (subir 2-3 pisos, andar deprisa en pendiente) con disnea. Hace 1 año presentó 1 episodio de palpitaciones rápidas que precisó atención en centro de salud siendo diagnosticada de FA con buena tolerancia clínica y que revirtió espontáneamente a ritmo sinusal en 30 minutos. Desde hace una semana inicia nuevo cuadro de tos, expectoración mucopurulenta, fiebre de 37-38ºC, sibilantes y disnea de esfuerzos ligeros. Su médico de cabecera inicia tto. antibiótico empírico con persistencia de disnea progresiva a pesar de la mejoría de la fiebre. Las últimas 2 noches intolerancia al decúbito (ortopnea). La tarde del ingreso inicia golpes precordiales rápidos (palpitaciones) y arrítmicos decidiendo acudir a urgencias tras despertar de madrugada con disnea súbita que la obliga sentarse con gran aumento del trabajo respiratorio, cianosis y sudoración profusa. Refiere reducción de la diuresis en los últimos 3-4 días así como ligera hinchazón progresiva de ambos. • ¿Que cuadro clínico sugiere esta evolución? • ¿Qué posible relación tiene con el cuadro previo? • ¿Qué pruebas complementarias pediría? • ¿Que tratamiento indicaría?



MMII (región maleolar). Sigue tto con amlodipino 5 mg/día así como con ventolin 2 inh/8 horas y amoxicilina-clavulánico. • ¿Cuáles son en su opinión los principales problemas de la paciente? • ¿Cómo enfocaría el diagnóstico de la paciente? • ¿Creéis que la situación actual de la enferma es am enazadora para su vida? 2ª Etapa del problema : La paciente mejoró con el tto inicial pautado en el hospital. Al día siguiente al ingreso presenta episodio de hemiparesia derecha que se resuelve transitoriamente en 3 horas sin secuelas (probable Accidente Isquémico Cerebral Transitorio). • ¿Cómo puede resolverse el problema diagnóstico de e sta enferma?

Problema 10: Varón de 72 años de edad, con soplo ca rdiaco y síncopes de esfuerzo. Un varón de 72 años de edad, con antecedentes de soplo cardiaco desde hacía 10 años y sin otros antecedentes patológicos de interés, que fue remitido a la consulta de cardiología por haber tenido 2 síncopes realizando esfuerzos. El paciente refería también disnea de esfuerzos moderados. Además, su médico de familia le remitía con el diagnóstico de soplo sistólico. En la exploración física destacaba un soplo sistólico de predominio en el 2º espacio intercostal derecho, de aspecto romboidal, irradiado al cuello, que no se modificaba con la respiración y que disminuía con la contracción mantenida de los brazos con los puños apretados y con la maniobra de Valsalva. El segundo ruido no se oía y el pulso arterial era de baja amplitud y con pico tardío. En el resto de la exploración física, la tensión arterial, la auscultación pulmonar, el abdomen y las extremidades eran normales. El electrocardiograma mostraba un aumento del voltaje del QRS, un descenso del ST de 1 mm y una onda T negativa asimétrica. La radiografía de tórax mostraba una cardiomegalia ligera con la punta cardiaca redondeada. El ecocardiograma mostró un ventrículo de diámetros normales, con hipertrofia (tabique de 14 mm y pared posterior de 12 mm) y fracción de eyección normal; la válvula aórtica estaba calcificada; el gradiente transaórtico medio era de 60 mm Hg. El paciente fue sometido a cateterismo cardiaco, en el que se confirmó el gradiente transvalvular aórtico y la normalidad de las arterias coronarias. El paciente fue sometido a cirugía cardiaca y la evolución posterior fue favorable. • ¿Cual cree que es la causa más probable de los sínt omas de este paciente? • ¿Qué métodos diagnósticos utilizaría? • ¿Qué posibilidades terapéuticas barajaría? Problema 11: Paciente de 30 años de edad, con antec edentes familiares de cardiopatía y soplo cardiaco, recuperado de una muerte súbita. Un varón de 30 años de edad, con antecedentes familiares de cardiopatía, al que se le había diagnosticado de soplo cardiaco 1 año antes y sin otros antecedentes patológicos de interés, fue ingresado en el hospital por haber tenido una pérdida brusca de conciencia mientras realizaba un esfuerzo ligero, diagnosticándose en urgencias una fibrilación ventricular de la que fue recuperado mediante la aplicación de un choque eléctrico. El paciente refería haber estado siempre asintomático, incluso habiendo practicado deportes con anterioridad. En la exploración física destacaba un soplo pansistólico de predominio en el borde esternal izquierdo, ligeramente irradiado hacia el cuello, de mayor intensidad en la telesístole, que no se modificaba con la respiración y que disminuía con la contracción mantenida de los brazos con los puños apretados y aumentaba con la maniobra de Valsalva. El segundo ruido era de intensidad normal y el pulso arterial era de amplitud normal pero con dos pico iguales (bisferiens). En el resto de la exploración física, la tensión arterial, la auscultación pulmonar, el abdomen y las extremidades eran normales. El electrocardiograma mostraba un aumento del voltaje del QRS, un descenso del ST de 1,5 mm y una onda T negativa profunda en todas las derivaciones precordiales. La radiografía de tórax mostraba una cardiomegalia ligera con la punta cardiaca redondeada. El ecocardiograma mostró un ventrículo de diámetros normales, con hipertrofia de predominio septal (tabique de 18 mm y pared posterior de 12 mm) y fracción de eyección aumentada (0,80); la válvula aórtica era normal y el gradiente transaórtico era también normal; el Doppler color mostraba un flujo turbulento en el tracto de salida del ventrículo izquierdo que tenía una velocidad máxima telesistólica de 60 mm Hg. El paciente fue sometido a



cateterismo cardiaco, en el que se confirmó el gradiente intraventricular y la normalidad de las arterias coronarias. El paciente fue tratado con un betabloqueante y se le implantó un desfibrilador automático, con lo que la evolución posterior fue favorable. • ¿Cuál cree que es la causa de la muerte súbita de e ste paciente? • ¿Qué pruebas complementarias utilizaría en su estud io? • ¿Qué posibilidades terapéuticas barajaría? Problema 12: Varón de 52 años de edad, con disnea p rogresiva y cardiomegalia. A. García, varón de 52 años. Fumador de 30 cigarrillos/día con hiperreactividad bronquial con los catarros. Hipercolesterolemia mal controlada y sin dieta. Bebedor habitual moderado. Ulcus duodenal sintomático en tratamiento ocasional con Omeprazol. A los 20 años episodio de miopericarditis aguda resuelto sin complicaciones. Clínica de intolerancia lentamente progresiva a los esfuerzos de 15 años de evolución en CF habitual 2/4 (subir 2 pisos y andar 30’). Se realizó (revisión laboral) un ECG que mostró RS sin otras alteraciones y una Radiografía tórax que objetivó ligera - moderada cardiomegalia (hace 10 años). No ortopnea habitual, DPN ni dolor torácico. Episodios de palpitaciones ocasionales sin relación con esfuerzos, de inicio y fin súbito, de corta duración (segundos), rítmicas, con una frecuencia aproximada de 2-3/año desde hace 3 años. No edemas. Acude al Hospital por disnea progresiva en la última semana hasta hacerse de mínimo esfuerzo con ortopnea (2-3 almohadas) y probables episodios de DPN con cianosis, sudoración y palidez cutánea intensas. Oliguria en la últimas 48 h y mínimos edemas maleolares. Refiere heces negruzcas malolientes en los últimos 10 días. Sin dolor torácico. • ¿Cuáles son los principales problemas del enfermo? • ¿Cuáles son las posibles causas que explicarían la actual situación del paciente? • ¿Piensa que podría existir algún factor agravante a ctual que justificase la mala situación? • Esta situación, ¿supone un riesgo vital inmediato? • ¿Cuál cree que sería el primer problema a tratar de l paciente? • ¿Es más importante llegar a un diagnóstico definiti vo ó estabilizar la situación del paciente? 2ª Etapa del problema: El paciente recibe un tratamiento inicial con ligera mejoría de los síntomas. Al 4º día sufre pérdida de conciencia súbita, de unos segundos de duración que se recupera espontáneamente sin secuelas, no presentando focalidad neurológica, incontinencia de esfínteres, movimientos convulsivos, ni mordedura de lengua objetivándose (una vez recuperado) FC 80 y TA 110/70. • ¿Qué significa este evento evolutivo? ¿Qué actitud tomarías? • ¿Cómo llegamos al diagnóstico definitivo? • ¿Cuál sería la previsible evolución de este pacient e?




Problema 1: Dolor frialdad, palidez e impotencia fu ncional en m.i.i. en paciente con aneurisma ventricular y portador de marcapasos Varón de 71 años de edad. M.C.: dolor brusco en M.I.I. Antecedentes personales: Fumador hasta hace 3 años de 20 cig./día. IAM hace más de 30 años. Cardiopatía isquémica y aneurisma ventricular. En noviembre de 2002: arritmia cardíaca por lo que se implanta marcapasos definitivo. Enfermedad actual: El paciente refiere dolor, frialdad, palidez e impotencia funcional en pie y pierna izquierdos de varias horas de evolución. Refiere un episodio de características similares en M.I.D. previo a la implantación del marcapasos, que mejoró paulatinamente, quedando con claudicación intermitente en dicha extremidad. Exploración física: Ausencia de pulsos femorales, poplíteos y distales. Palidez, frialdad e impotencia funcional total de pierna y pie izquierdos. Se decide intervención quirúrgica de urgencias, bajo anestesia local, para intento de embolectomía que no se consigue. Arteriografía intraoperatoria: dudosa imagen de disección de la aorta abdominal. Se decide suspender la intervención y realizar TAC toraco-abdominal urgente (ver). Tras la intervención el paciente recupera la movilidad y sensibilidad en M.I.I. persistiendo dolor de reposo intermitente que cede parcialmente con analgésicos. Se completa el estudio con: Estudio arterial de MM.II. (14-1-03): índices T/B derecho de 0.68 e izquierdo de 0.25. Arteriografía (17-1-03): ver placas. Problema 2: Necrosis 4º dedo y dolor de reposo. Paciente de 61 años de edad con antecedentes de fumador (40 cig./día) e hipertensión arterial mal controlada, que acude a consulta externa el día 11-6-97 por dolor en pantorrilla derecha al caminar 200 metros. La exploración vascular muestra pulsos normales sin soplos en T.S.A. y MM.SS. Se palpan pulsos a todos los niveles en M.I.I. y pulso femoral derecho. No se palpan pulsos popliteo ni distales derechos. Se ausculta soplo a nivel de ambas fosas iliacas. E. hemodinámico arterial de MM.II. (18-7-97): índice T/B derecho = 0,65 e izquierdo = 1 Se pauta tratamiento médico con Disgren y Hemovas, caminar y suspender tabaco. Acude a revisión el 24-9-99 refiriendo claudicación intermitente a 150 metros. A la exploración se aprecia ausencia de pulsos distales en M.I.I., pulso poplíteo izquierdo débil y pulso femoral derecho también débil. E. hemodinámico arterial de MM.II. (18-10-99): índice T/B derecho = 0,45 e izquierdo = 0,70. El paciente continúa fumando. Ingresa procedente de urgencias el 15-1-02 por necrosis de 4º dedo de pie izquierdo y dolor de reposo en pie izquierdo, sobre todo nocturno, de dos meses de evolución. Exploración: ausencia de pulsos femoral, poplíteo y distales en ambos miembros inferiores. E. Hemodinámico arterial MM.II. (15-9-02): índice T/B derecho = 0,23 e izquierdo = 0,15 Se realiza arteriografía el día 23-1-02: ver. Es intervenido quirúrgicamente el día 27-1-02 realizándose By-Pass aorto-bi-femoral. Se realiza estudio hemodinámico arterial de MM.II. el día 4-3-02: índice T/B derecho = 0.7 E izquierdo = 0,65.



Problema 3: Dolor y frialdad en pie derecho de 10 d ías de evolución. Paciente de 85 años de edad que acude de urgencias por dolor en pie izquierdo de 10 días de evolución. Antecedentes personales: HTA. No refiere padecer enfermedades cardiológicas previas. Enfermedad Actual: Diez días antes de su ingreso refiere un episodio de dolor, frialdad y palidez, de inicio brusco en miembro inferior izquierdo. En las primeras horas tenía dificultad para mover los dedos del pie, pero paulatinamente recuperó la movilidad. Persiste el dolor y la frialdad que se acentúan al acostarse en la cama. Exploración Vascular : Se palpan pulsos en troncos supraaorticos y MM.SS. sin auscultarse soplos a ese nivel. En MM.II. se palpan pulsos femorales normales, no palpándose poplíteos ni distales. E. Hemodinámico arterial de MM.II.: patrón de obliteración poplíteo-distal bilateral con índices tobillo/brazo de 0.21 en M.I.I. y de 0.33 en M.I.D. Arteriografía (ver). Problema 4: Dolor, fiebre y supuración en pie izqui erdo. Paciente de 74 años de edad que acude por urgencias por dolor e inflamación en pie izquierdo. Antecedentes Personales: - D.M.N.I.D. - Fumador antiguo. - Operado de cataratas. - No alergias medicamentosas. Enfermedad Actual: Paciente que refiere desde hace años, molestias leves en ambos MM.II. al caminar largas distancias. También se queja de sensación de quemazón y acorchamiento ocasional en ambos pies. Diez días antes de su ingreso sufre rozadura del zapato en primer dedo del pie izquierdo que ha estado curándose él en su domicilio. El día antes de su ingreso aparecen supuraciones, signos inflamatorios y dolor en la zona. Ha tenido fiebre de 38´5ºC Exploración vascular: Se aprecia cianosis de primer dedo de pie izquierdo con flictena plantar y supuración escasa. Tracto rojizo en dorso del pie izquierdo. Se palpan pulsos sin auscultarse soplos en T.S.A. y MM.SS. En MM.II. se palpan pulsos femorales y poplíteos bilaterales. En M.I.D. se palpa pulso pedio, pero no el tibial posterior. En M.I.I. no se palpan pulsos distales. E. hemodinámico arterial de MM.II.: índices tobillo/brazo derecho =1 e izquierdo = 0.66 Cultivo del exudado de la herida positivo a Streptococcus Agalactae y Proteus Miriabillis. Analítica: Glucemia = 356. Leucocitos = 14700 con desviación a la izquierda. Rx del pie: engrosamiento de partes blandas en antepié izquierdo. No se aprecia gas infiltrando los tejidos. No signos de osteomielitis. Arteriografia (ver). Problema 5: Dolor y perdida de fuerza en M.I.D. de inicio súbito. Paciente de 85 años de edad, que ingresa procedente de Hospital de Cuenca para valoración de episodio de dolor súbitode M.I.D. Antecedentes Personales : - Fractura de tobillo derecho. - Anemia macrocítica por déficit de ácido fólico. - Fumador antiguo.



- Disnea de grandes esfuerzos. - Síncopes de repetición. - EPOC. Estado Actual: Acude a urgencias del hospital Virgen de la Luz de Cuenca por episodio sincopal. En el transcurso del episodio sincopal refiere pérdida de fuerza y dolor en M.I.D. No compromiso sensitivo-motor de la extremidad afecta. Exploración Física: General: normal salvo ausencia de pulsos popliteo y distales en M.I.D. Exploraciones Complementarias : - Estudio arterial de MMII: ausencia de paso al doppler en las arterias distales de MID. Arteriografía: Informe cardiológico: Calcificación del anillo mitral, insuficiencia mitral leve, síncopes en estudio pendiente de Holter. Cirugía : es intervenido quirúrgicamente el día 10-1-02. Tras la intervención mejora de los síntomas de su ingreso comprobándose un índice T/B en extremidad operada de 0.73. Problema 6: Dolor súbito en M.I.D hiperpulsatilidad poplitea izquierda. Paciente de 62 años de edad, que ingresa procedente de urgencias por dolor en M.I.D. Antecedentes Personales: - HTA. - Ulcus gástrico. - Mareos de repetición. Estado Actual: Paciente sin antecedentes de claudicación intermitente en MMII. Refiere clínica de unas horas de evolución de dolor y frialdad en M.I.D de aparición brusca y cierta dificultad para mover los dedos del pié. Exploración Física : Vascular: hipopulsatilidad carotidea izquierda. MM.II.: oclusión femoro-poplitea derecha, hiperpulsatilidad femoral bilateral y poplitea izquierda. Exploraciones Complementarias : E. Hemodinamico: sin paso distal en M.I.D. Indices de YAO de 0.9 en M.I.I. Eco-Doppler popliteo: poplitea derecha de 23 mm. de diámetro máximo sin paso al doppler en su interior, poplitea izquierda con diámetro máximo de 11 mm., pequeña trombosis parietal y paso normal al doppler. Eco-Doppler T.S.A.: oclusión de carótida interna izquierda. Arteriografía MM.II.: (ver). Problema 7: Pérdida de fuerza en mano izquierda y p érdida de vision en ojo derecho. Antecedentes Personales: - By-Pass coronario hace 2 años. - HTA. - D.M.N.I.D. No fuma desde hace 2.5 años. No alergias medicamentosas conocidas. En tto. con Daonil (1-1-1), Diamben (1-1-1), Adiro (0-1-0) y Enconcor (1-0-0). Enfermedad Actual : Varón de 58 años que hace unos 2 meses mientras caminaba sufre sensación de debilidad generalizada que cedió aproximadamente en 1 minuto. 10 días antes de ingresar sufre de forma brusca pérdida de fuerza en mano izquierda de aproximadamente 30 segundos de duración. Una semana antes de su ingreso, mientras conducía, nota pérdida visual por ojo derecho que afecta al hemicampo visual inferior derecho de unos 20 a 30 segundos de duración. 4 días antes de ingresar sufre



otro episodio de debilidad generalizada de aproximadamente 1 minuto de duración. El día de su ingreso refiere de nuevo otro episodio de pérdida de visión de segundos de duración que afecta al hemicampo visual inferior derecho. Exploración física : General: T.A. 140/80. F.C. a 75 lpm. A.C. normal. A.P. normal. Carótidas: soplo carotídeo derecho. Pulsos palpables a todos los niveles. Neurológico: hiporreflexia patelar bilateral, arreflexia aquilea bilateral, resto normales. Exploraciones complementarias: Bioquímica: glucosa 180, triglicéridos 255. HDL-colesterol 43. LDL-colesterol 149. TAC craneal de urgencias sin contraste: se aprecia una zona hipodensa a nivel parietal posterior izquierdo secundaria a isquemia en estadío subagudo-crónico. AngioRM de vasos cervicales: ver. Angiografía de troncos supraaórticos: ver. Problema 8: Afasia y pérdida de fuerza en hemicuerp o derecho. M.C.: varón de 76 años que ingresa por afasia y debilidad de hemicuerpo derecho. Antecedenes personales: - No alergias conocidas, no hábitos tóxicos. - Prótesis mecánica aórtica hace 2 años, en tratamiento con Sintrom. - HTA en tratamiento con Norvas, Atenolol y Acovil. - Hiperlipemia en tratamiento con Lipemol. - Trombosis de arteria oftálmica hace 15 años, desde entonces Amaurosis. Enfermedad actual : desde la víspera del ingreso, el paciente presenta episodios de dificultad para la expresión del lenguaje. El día del ingreso, el paciente presentó un episodio de imposibilidad para hablar y debilidad en hemicuerpo derecho que duraron unos minutos. Desde entonces sigue presentando algunas dificultades para la expresión del lenguaje. No cefaleas ni palpitaciones. Exploración neurológica: Consciente y orientado. Disfasia motora con debilidad de M.S.D. ROT: ligeramente más vivos a la derecha. RCP en flexión izquierda e indiferente Derecha. Sensibilidades bien percibidas. Borramiento leve del pliegue nasogeniano derecho. Amaurosis de O.I. Pruebas cerebelosas bien realizadas. Marcha normal para la edad; con debilidad en M.I.D. Auscultación carotídea: sin soplos. Funciones superiores: conservadas. Exploraciones complementarias : ECG: AC x FA Eje QRS a + 30º . Intervalo QRS< 0´12. Transición en V4. Doppler carotídeo: ateroesclerosis calcificada en ambas bifurcaciones con estenosis severa en carótida interna izquierda, carótida interna derecha no valorable con doppler. TAC cerebral sin contraste al ingreso: normal, sin evidencia de alteraciones reseñables. TAC cerebral de control: imagen hipodensa lacunar en centro semioval izquierdo en relación con el episodio isquemico actual (no se evidencia en el TAC de urgencias). Arteriografía (ver). Problema 9: Hemiplejia izquierda en varón de 44 año s. M.C.: Varón de 44 años de edad que ingresa por parálisis súbita de hemicuerpo izquierdo. Antecedentes personales: - Heniorrafia en el 93, haciendo en el postoperatorio un TEP por el que estuvo anticoagulado entonces. - En los últimos 2 meses ha presentado 3 episodios de debilidad en mano izquierda descubriéndose, a raíz de ello, una HTA. Se inicia tratamiento con AAS y Co-Aprovel. - Fumador de unos 30 cig./día y bebedor de unos 30 ml alcohol/día. Enfermedad actual : el día de su ingreso nota, de forma brusca, temblor en brazo izquierdo y se nota risa inapropiada, perdiendo en cuestión de un par de minutos la fuerza en hemicuerpo izquierdo. Comienza a recuperarse en pocos minutos y cuando llega a urgencias, repite de nuevo el episodio, presentando una hemiplejía izquierda que se mantiene hasta su ingreso en planta. Exploración física : T.A. 120/70. Tª 36´5ºC. ACP normal. Abdomen blando, no doloroso. No edemas. Pupilas simétricas y reactivas. Limitación de la mirada conjugada a la izquierda. Paresia facial izquierda de predominio inferior. RCP izquierda en extensión, derecha flexora. Hipoestesia al dolor en hemicuerpo y hemicara izquierdos. No rigidez cervical, no signos meníngeos. Se palpan pulsos carotídeos, sin



auscultarse soplos. Se palpa pulso femoral derecho débil, soplo en fosa ilíaca derecha, no se palpa pulso femoral izquierdo, popliteos ni distales. Exploraciones complementarias: ECG: RS, sin alteraciones. TAC craneal: a su ingreso normal. Repetido el día 21-5-02: se aprecia una zona de infarto a nivel rolándico derecho. RMN: infarto isquemico en territorio de la ACV derecha. Eco-Doppler color: obliteración carótida interna izquierda, estenosis del 90% de carótida interna derecha. Arteriografía: ver. Problema 10: Dolor, masa abdominal pulsatil y shock hipovolemico. Varón de 81 años de edad. M.C.: dolor abdominal y mal estado general . A.P.: - Cardiopatia isquémica crónica. - IAM anterolateral en 1981. IAM inferior en 1990. - Disfunción ventricular izquierda severa. - Múltiples episodios sincopales previos (último en 2001). - Aneurisma aórtico abdominal diagnosticado en 1995, sin tratamiento quirúrgico . . Insuficiencia renal crónica. I. Cardiaca de larga evolución. . Frecuentes episodios de F.V. E.A.: llega a urgencias tras episodio sincopal con bajo nivel de conciencia, palidez intensa y dolor abdominal. Tensión Arterial = 80/50. A la exploración se palpa masa abdominal pulsátil y dolorosa. Se realiza TAC abdominal urgente (ver). Problema 11: Dolor abdominal y masa pulsatil. Mujer de 78 años de edad. A.P.: - No alergias conocidas. - Diabetes Mellitus controlada con dieta. - IAM hace 16 años. - Endarterectomia carotídea. - Polipectomía anal. E.A.: dolor abdominal difuso en hemiabdomen superior que irradia a espalda. Refiere sudoración fría y ardor, no relacionado con ingesta, desde hace unos meses. E.F.: dolor a la palpación en hipocondrio izquierdo y mesogastrio. Masa pulsátil en mesogastrio e hipocondrio izquierdo. Extremidades inferiores: pulsos conservados, pulsos distales palpables. Pruebas complementarias: Ecografía abdominal (urgencias): diagnóstico de Aneurisma de aorta abdominal. TAC: aneurisma aorta abdominal infrarrenal de 5´6 cm con trombo mural y calcificaciones ateromatosas, sin signos de rotura. Tratamiento quirúrgico : laparotomía media. Se evidencia aneurisma de unos 6 cm en cuello subrrenal. Aretrias iliacas normales. Se clampa la aorta y ambas iliacas. Se realiza By-Pass aorto-aortico. En el postoperatorio inmediato se aprecia cianosis en 3º dedo del pié derecho con dolor local. Se palpan pulsos distales. Problema 12: Dolor lumbar irradiado a muslo Izquier do. Varón de 60 años de edad. A.P. No factores de riesgo vasculares, salvo fumador de 1 paquete diario y bebedor hasta hace 11 años. Colecistectomía hace 4 años por colelitiasis. 29-10-01: Acude a urgencias por dolor lumbar intenso y constante que irradia a muslo izquierdo. E.F.: sin hallazgos patológicos. No signos de sindrome miccional. Hemograma: leucocitosis con neutrofilia. Orina: proteinuria y hematuria. Sedimento: cilindros, leucocitos y uratos amorfos Impresión diagnóstica: ciática



Tratamiento: Analgesia y cita en Medicina Interna. 30-10-01: Acude de nuevo a urgencias por dolor en región sacro-ilíaca que irradia a ambos muslos. Exploración y pruebas complementarias similares a las anteriores. Es remitido a consulta de Medicina Interna. El paciente refiere dolor lumbar bajo, continuo e irradiado a muslo izquierdo que se acompaña por la noche de tiritonas y escalofríos. Estreñimiento desde hace 4 días. Exploración física sin hallazgos patológicos. Con el diagnóstico de dolor lumbar bajo, fiebre y leucocitosis es ingresado para descartar cuadro infeccioso de origen urinario, digestivo u óseo. Se pauta analgesia a pesar de lo cual persiste el dolor intenso. El día 1-11-01 se realiza TAC abdomino-pélvico (ver). Tratamiento: resección de aneurisma de aorta abdominal + By-Pass aorto-aórtico. Problema 13: Dilatación aórtica en TAC abdominal. M.C.: Paciente, varón de 73 años de edad, que ingresa de forma programada para estudio de aneurisma de aorta abdominal. El aneurisma fue detectado en Venezuela con un diámetro máximo de 4 cm. Nunca ha presentado sintomatología. A.P. HTA: - Extrasístoles en tratamiento con Trangorex. - Intolerancia a AAS. - Intervenido de Hernia inguinal bilateral y peritonitis. - Pendiente de intervención dermatológica. E.F. Masa abdominal pulsátil no dolorosa a la palpación. Se palpan pulsos femorales. No se palpan pulsos poplíteos ni distales. Resto sin hallazgos Pruebas complementarias: - Eco-Doppler de T.S.A.: placa calcificada en carótida interna, pero sin estenosis hemodinamicamente significativa. - Estudio hemodinámico de MM.II.: Indices tobillo/brazo derecho de 0,7 e izquierdo de 0,69. - Arteriografía: (ver) - AC abdominal: (ver) Tratamiento quirúrgico. Intervención quirúrgica con colocación de Prótesis endovascular aortobiilíaca, con embolización de hipogástrica izquierda. Anestesia epidural. Postoperatorio sin complicaciones. Problema 14: Dolor y soplo abdominal Mujer de 73 años de edad. M.C.: dolor abdominal difuso + vómitos de unas horas de evolución. A.P.: - No alergias a medicamentos. - HTA controlada. - Hipercolesterolemia sin tratamiento habitual. - No otras enfermedades de interés. E.F. : masa pulsátil periumbilical izquierda con soplo audible. Dolor difuso a la palpación. No organomegalias. Pulsos conservados a todos los niveles. Pruebas complementarias : - Rx. Simple de abdomen (ver) - TAC abdominal con contraste i.v: (ver) - Arteriografía: se realiza para valorar la relación del aneurisma con arterias renales. Tratamiento quirúrgico : By-Pass aorto-aórtico con clampaje de arteria renal izquierda. En el postoperatorio presenta hematuria e hipertensión arterial muy severa. Es trasladada a la UCI y se controla la crisis hipertensiva. Problema 15: Dolor abdominal, ingurgitacion yugular y shock Paciente de 78 años de edad, con antecedentes de HTA y sin otros antecedentes de interés. Mientras realizaba sus actividades habituales sufre dolor brusco y lancinante a nivel de región lumbar por lo que acude a urgencias. A su ingreso se explora encontrando un paciente con mal estado general y mala perfusión periférica. Llama la atención ingurgitación yugular importante. La T.A. es de 90/60 mm Hg. Se realiza TAC abdomino-pelvico de urgencia (ver resultado).



Durante la realización del TAC sufre parada respiratoria, lo que obliga a su intubación. En ECG realizado durante la parada respiratoria se aprecia descenso marcado del S-T. Pasa a observación para repetir el ECG en el que se aprecia recuperación del ST, pero ritmo nodal a 40 lpm. El paciente es llevado a quirófano para colocación de marcapasos y canalización de vía venosa central y presión arterial invasiva. Tras implantación: ritmo cardíaco de marcapasos, la T.A. se mantiene en 60/40 mm Hg y la P.V.C. es de 35 mm Hg. Problema 16: Dolor, frialdad y palidez M.I.D Paciente de 64 años de edad, que ingresa por dolor, frialdad y palidez de M.I.D. de horas de evolución, de inicio súbito y sin compromiso sensitivo-motor. No refiere antecedentes de claudicación intermitente. Antecedentes personales: -Operado de aorta torácica 5 años antes (no aporta informes). -Portador de marcapasos. -HTA. -Herniorrafia inguinal. Se realiza TAC toraco-abdominal de urgencia (ver). Problema 17: Síncope y traumatismo craneoencefálico . Varón de 68 años de edad. Antecedentes personales : - Fumador de 60 cigarrillos día. - HTA en tratamiento con Enalapril. - EPOC. - Infarto Agudo de miocardio en 1994. - Diagnosticado de Insuficiencia venosa de MMII hace años. No tratamiento. Enfermedad actual: Ingreso en 1998 por hemoptisis de cinco días de evolución. Se realiza ecodoppler color venoso de MMII que no muestra signos de trombosis venosa profunda. Es diagnosticado de neumonía. En septiembre del año 2000 vuelve a presentar episodio de hemoptisis, que cede espontáneamente. Coincidiendo con ese episodio refiere aumento de su edema habitual en extremidad inferior derecha. Un mes después acude a urgencias por aumento del edema que venía presentando. Se realiza Ecodoppler color y se diagnostica de Trombosis Venosa Profunda poplíteo-sural derecha. Se inicia tratamiento anticoagulante que se mantiene durante tres meses. En Agosto del año 2001 acude a urgencias por presentar caída tras sufrir un episodio sincopal. Durante la caída se produce traumatismo craneoencefálico con otorragia izquierda. Se realiza TAC craneal en el que se aprecia hemorragia subaracnoidea parietooccipital izquierda. A la exploración se aprecian signos de insuficiencia venosa crónica de MMII con lesiones cutáneas de pigmentación. Hay edema leve de MID. Se aprecia edema más marcado en extremidad inferior izquierda que es dolorosa a la palpación y con sensación de empastamiento gemelar. Se realizan: - Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión: alta probabilidad de TEP. - Flebografía (ver). Se indica la implantación de filtro de vena cava inferior. Se realiza TAC craneal de control, y se pauta heparina de bajo peso molecular a dosis bajas. En Octubre del año 2001 acude a urgencias por un cuadro de edema intenso de ambas extremidades inferiores, dolor espontáneo y a la palpación en dichas extremidades y dificultad para caminar. A la exploración se aprecia edema a tensión de MMII hasta raíz de muslos, cianosis y aumento de red venosa superficial. Se palpan pulsos distales. Se realiza TAC abdominal con contraste (ver). Se inicia tratamiento con heparina de bajo peso molecular a dosis terapéuticas, reposo con pies elevados y vendaje elástico compresivo de ambas extremidades inferiores, con lo que mejora el dolor y el edema. TAC craneal de control: hematoma subdural. Tras una semana de anticoagulación se suspende éste tratamiento durante 24 horas para realizar intervención del hematoma subdural, reiniciandose la anticoagulación 24 horas después de la intervención. Estudio de trombofilia: portador homocigoto de la resistencia a la proteína C activada (Factor V Leiden).



APARATO RESPIRATORIO: NEUMOLOGÍA Y CIRUGÍA TORÁCICA

Problema 1: “Mi hijo se pasa toda la noche tosiendo ” Ignacio González, estudiante de 1º de Bachiller, de 16 años de edad, presenta desde Febrero pasado picor de ojos, estornudos en salvas y taponamiento nasal, como en años anteriores. Este año además, presenta tos nocturna en accesos con opresión torácica y dificultad para respirar. Desde hace unos días este cuadro también se desencadena al hacer algún ejercicio leve. Fue visto por su médico que le indicó tratamiento con un broncodilatador inhalado para que utilizase tantas veces como precisara. Este tratamiento le alivia inmediatamente, pero precisa utilizarlo cada vez más frecuentemente y, al parecer cada vez con menos respuesta. Hasta que una noche a pesar del Tto, los síntomas son tan intensos que precisa acudir a Urgencias del Hospital, donde se observa agitado con tal gran dificultad respiratoria, se inicia tratamiento con oxígeno, broncodilatador inhalado y corticoides intravenosos. Horas más tarde ha mejorado suficientemente para ser dado de alta con tratamiento. • En su opinión ¿qué os parece que le sucede a Ignaci o? A la exploración en Urgencias presentaba tal grado de dificultad respiratoria que le impedía hablar con facilidad y se auscultaban roncus y sibilantes difusos con el tiempo de espiración alargado • ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría? • ¿Cómo trataría al paciente? Problema 2: Un agricultor que fuma “LO NORMAL”. Julio es un agricultor de 62 años de edad, fumador activo de 20-25 cigarrillos diarios durante los últimos 40 años. No recuerda haber tenido ninguna enfermedad, está intervenido de cataratas de ojo izquierdo y no precisaba ningún tipo de tratamiento. Refiere tos de preferencia matutina con expectoración blanquecina de moderada cuantía desde hace 10 años de evolución, así como disnea progresiva desde hace 3 años y en el último año reconoce que, al caminar por llano, no puede sequir a sus amigos. Su mujer dice que ronca bastante y que a veces parece que deja de respirar durante unos segundos. En la exploración física destaca: Obesidad, facies congestiva, ligera cianosis central. No I.Y. ni adenopatías. A.C: Tonos apagados y rítmicos. A..P: Hipofonesis generalizada, roncus y sibilantes moderados y difusos. Abdomen globulosos, blando y depresible, sin masas ni megalias. E.E.I.I.: mínimos edemas maleolares, sin signos de TVP. • Según usted ¿qué tipo de enfermedad pulmonar puede tener Julio? • ¿Qué pruebas complementarias pediría para diagnosti car a Julio? • ¿Qué complicaciones presenta ya por su enfermedad p ulmonar? En los últimos 4 días Julio se encuentra peor, pues ha comenzado con más tos y expectoración, que es amarillenta y espesa, con distermia y aumento de su disnea, que le obliga a pararse cada 100 metros. Su médico le ha prescrito unos inhaladores varias veces al día y un antibiótico. • ¿Cómo evaluar al paciente ante una reagudización? Bibliografía Normativa sobre diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Archivos de Bronco Neumología. Julio 2001. Medicina Interna Farreros-Rozman. 15 Edición 2004. Ed.Elsevier. Problema 3: Pedro tiene tos, disnea y fiebre. Pedro tiene 23 años, fumador de 10 paquetes/año y trabajador desde hace 2 años en la recogida de la seta. Hace aproximadamente tres meses presenta tos seca, malestar general con artralgias y disnea progresiva al esfuerzo. Acude hoy al servicio de urgencias por sensación de opresión torácica y disnea intensa. Nos encontramos ante un paciente taquipnéico y taquicárdico, con uso de la musculatura accesoria. En la auscultación pulmonar destacan crepitantes bibasales de predominio en campo derecho y algunos roncus. Se practica una gasometría basal que muestra una pO2 de 55 mmHg. En el hemograma



destacan 13.000 leucocitos con fórmula conservada. La Rx. de tórax muestra una fina trama intersticial bilateral de predominio en la periferia y lóbulos superiores. El ECG presenta taquicardia sinusal. • Identificar los principales problemas médicos del p aciente • Enumerar los signos y síntomas que indican la grave dad del cuadro clínico. • ¿Cuál sería el diagnóstico de sospecha? • ¿Qué diagnóstico diferencial se plantearía? • ¿Qué pruebas complementarias realizaría? • Valorar las diferentes opciones terapéuticas. Problema 4: María consulta por disnea de esfuerzo. María tiene 50 años, es fumadora activa de 1 paquete al día, no tiene alergias medicamentosas conocidas Diagnosticada de probable hernia de hiato por clínica de pirosis fundamentalmente nocturna que trata desde hace 2-3 meses con antiH2 con mejoría clínica importante. Un año antes había presentado inflamación de pequeñas articulaciones de las manos que ceden con antiinflamatorios. La paciente consulta en urgencias por disnea de grandes esfuerzos de aproximadamente seis meses de evolución junto con tos seca y muy escasa expectoración blanquecina. En su opinión ¿que tipo de patología pulmonar puede presentar María? En la exploración física destacaba ligera taquipnea en reposo: 24 r.p.m. sin uso de musculatura accesoria, ligera cianosis central y presencia de acropaquias. No presentaba adenopatías periféricas .La auscultación cardiaca era rítmica sin soplos, la auscultación pulmonar ponía de manifiesto crepitantes tipo velcro en medios campos inferiores. • ¿Qué pruebas se le deben realizar a María de forma escalonada? • ¿Cómo orientaría el diagnóstico en función de los h allazgos de las distintas pruebas

diagnósticas? Problema 5: Lucía no gana peso. Paciente de 16 años de edad, que acude a urgencias por febrícula de 5 días de evolución, tos con expectoración verdosa abundante y ocasionalmente hemoptoica, disnea a pequeños esfuerzos y anorexia, sin mejoría tras tratamiento con claritromicina oral indicado por su médico en los últimos 4 días. Antecedentes familiares: un hermano fallecido a los 20 días del nacimiento por peritonitis y su madre es asmática. Antecedentes neumológicos: broncorrea diaria y disnea a grandes esfuerzos, sin haberse filiado patología previa. Ante estos hallazgos, ¿por qué patología broncopulmonar puede estar afectada Lucía?. En la exploración física presenta: regular estado general, hábito asténico y malnutrido, taquipnea en reposo a 28 r.p.m., tª: 37,6º , FC: 116 l.p.m. A C R: Tonos cardiacos rítmicos, taquicárdicos. Soplo tubárico en campo medio derecho y crepitantes bibasales, con sibilantes espiratorias en plano anterior. Abdomen sin hallazgos de interés. Extremidades: acropaquias en manos y pies. • ¿ Qué exploraciones se deberían solicitar a Lucía p ara su diagnóstico inicial? • ¿ Cuales serian las pruebas diagnósticas qué permit irían etiquetar la etiología del proceso? • ¿Cuál sería el enfoque terapéutico? Problema 6. “Me duele al respirar”. Varón de 52 años, fumador de 30 paquetes/año hasta la actualidad y diagnosticado de EPOC leve, en tratamiento con bromuro de ipatropio inhalado, sin otros antecedentes de interés. Acude a urgencias después de 2 días con fiebre de 38,5º C., tos, expectoración purulenta, malestar general y disnea de moderados esfuerzos, presentando en las últimas 12 h. dolor en el costado derecho que le aumenta con la respiración. En la exploración física presenta Tª de 38ºC., TA 105/55 mmHg, pulso 112 lpm y taquipnea de 32 rpm. La auscultación pulmonar revela crepitantes en el tercio inferior del hemitórax derecho. Resto de la exploración normal. • ¿Qué posibilidades diagnósticas plantearía? • ¿Qué pruebas diagnósticas realizaría inicialmente?



• Una vez hecho el diagnóstico ¿qué tratamiento insta uraría? A las 24 h. el paciente sigue febril y en la auscultación pulmonar se aprecia una hipofonesis con disminución de las vibraciones vocales en el tercio inferior del hemitórax derecho. • ¿Qué pruebas realizaría en este momento y cómo actu aría según los posibles resultados

obtenidos? Bibliografía Niederman M.S. Pneumonia. Clinic in Chest Medicine 1999, volumen 20, número 3. Light R.W. Pleural Diseases. Capítulo 9, pag. 129-153. Normativa de la Neumonía adquirida en la comunidad de SEPAR. Archivos de Bronconeumología, año 2005. Problema 7: Esputos con sangre. Juan tiene 64 años, es ex fumador desde hace 5 de 30 cigarrillos diarios durante 35 años, y trabaja de tractorista. No recuerda hacer tenido ninguna enfermedad ni intervenciones quirúrgicas, no tiene alergias conocidas ni precisa ningún tratamiento, pero desde hace 10 días toma antiinflamatorios. Es un tosedor habitual desde hace muchos años con expectoración clara todas las mañanas pero desde hace algunos días es de color rosado. Desde hace 15 le duele la rodilla derecha, recuerda haber tenido un golpe en el tractor hace 30 días y ha perdido 7 Kg en los últimos 2 meses notando falta de apetito y molestias digestivas difusas, nauseas, vómitos y esporádicamente diarreas. • ¿Qué enfermedad puede tener Juan? La exploración física es anodina, sin adenopatías, bocio ni ingurgitación yugular en cuello. Se auscultan tonos cardíacos puros y rítmicos, sin soplos ni ruidos añadidos. El murmullo vesicular es normal en ambos hemitorax y en abdomen se queja de forma difusa a la palpitación sin apreciarse megalias. En M.M.I.I destaca dolor al mover la rodilla derecha con tumefacción de la misma.

• ¿Qué pruebas complementarias pediría para diagnosti car a Juan? • ¿Cómo escalonaría la misma según su resultado? Problema 8: Sudoración profusa en paciente con hemo ptisis. Paciente varón de 57 años de edad, fumador de 30 paquetes-año y bebedor de 40 gr. de alcohol día. Antecedentes laborales profesor de EGB. Antecedentes patológicos, gastrectomizado hace 15 años por presentar hematemesis secundaria a ulcus gástrico , criterios de bronquitis crónica simple. Acude a urgencias por hemoptisis cuantificada en 20 cc, durante las últimas 48 horas, explica pérdida de 4 kilos de peso en el último mes, astenia, anorexia, sudoración profusa y sensación distérmica de caracter vespertino, tos y expectoración purulenta, no disnea, dolor torácico en hemitorax derecho de características pleurales . Exploración física: Hábito asténico, no se palpan adenopatías laterocervicales, ni supraclaviculares, ni axilares. palidez de piel y mucosas no cianosis, bien hidratado y perfundido. Auscultación cardiaca tonos ritmicos sin soplos 72 latidos por minuto. Auscultación pulmonar 16 respiraciones por minuto, con disminución del murmullo vesicular en tercio inferior de hemitórax derecho, soplo anfórico en plano anterior de vertice del hemitórax derecho, disminución de las vivraciones vocales en el tercio inferior del hemitórax derecho, resto murmullo vesicular conservado. Abdomen blando depresible sin masas ni megalias. Extremidades inferiores, se palpan pulsos en femoral, poplitea y pedia, no edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Exploración neurológica y urológica normales. • ¿Cuál cree que es el enfoque y diagnóstico diferenc ial del caso? ¿Qué pruebas diagnósticas y

exámenes complementarios pediría? Problema 9: Respirar es cuestión de cerebro y tambi én de músculos.



Carlos tiene 16 años en la actualidad. Entre sus antecedentes familiares, tiene dos tíos maternos que fallecieron jóvenes. Ambos presentaron una parálisis progresiva de los cuatro miembros y fallecieron a causa de problemas respiratorios a los 13 y 18 años respectivamente. Carlos ha tenido una infancia normal, pero a los 7 años empieza a presentar una debilidad de las extremidades inferiores que le dificultan la marcha. Se le realizan múltiples exploraciones siendo diagnosticado de enfermedad de Duchenne. A los 10 años, ha perdido progresivamente su autonomía y tiene que caminar en silla de ruedas. También ha perdido fuerza en las extremidades superiores. A los 14 años, Carlos ingresa una primera vez por una bronconeumonía que evoluciona lentamente. Se le realizan entonces unas exploraciones funcionales respiratorias que objetivan una FVC de 0, 850 l (34% del teórico) con un FEV1/FVC normal. Se le practica una gasometría arterial que muestra: pH 7.34 (7.36-7.42), pCO2 46 (36 – 43), pO2 60 (> 75), HCO3- 28 mmol / l (23 – 25), EB +2,9 mEq/l. Carlos fue dado de alta, pero en el año siguiente tuvo que ingresar varias veces, siempre por bronconeumonías de difícil manejo. Su enfermedad había progresado y empezaba a tener problemas para alimentarse ya que tenía problemas de deglución; de hecho, había perdido peso. Además, se quejaba de una sensación de “embotamiento” y de cefaleas matutinas. Vuelve a acudir a su médico que le realiza una nueva gasometría con el siguiente resultado: pH 7.32, pCO2 64, pO2 33, HCO3- 35, EB + 8.7. Su médico decide iniciar una ventilación mecánica no invasiva (VMNI) con presión positiva, mediante una mascarilla nasal. A las 3 semanas, Carlos refiere que usa la VMNI 5 horas por noche y que se encuentra mejor, sobre todo porque está más despejado durante el día y ya no tiene cefaleas. Se le practica una nueva gasometría arterial que muestra: pH 7.41, pCO2 42, pO2 77, HCO3- 25, EB + 0.6.

• ¿Qué le pasa a Carlos? • ¿Qué tratamiento propondría para su enfermedad? • ¿Cuál es el pronóstico a corto y a largo plazo? Problema 10. Síncope en el aeropuerto. Paciente de 70 años, sin alergias medicamentosas conocidas. Exfumador de 20 c/d hasta hace 10 años. Antecedentes laborales de haber trabajado en la construcción de pozos y minas. Como antecedentes patológicos presenta una diabetes mellitus que trata con ADO. Desde el punto de vista neumológico ha sido diagnosticado de silicosis hace unos 20 años y sigue controles por su neumólogo. En la espirometría forzada presentaba una obstrucción moderada al flujo aéreo. Ha tenido varios ingresos por exacerbación de su patología respiratoria siguiendo tratamiento con teofilinas, terapia combinada con beta2 y corticoides inhalados y bromuro de ipratropio. El paciente presenta un cuadro sincopal tras un viaje intercontinental cuando caminaba por el aeropuerto para ir a recoger sus maletas. Cuando le atienden, el paciente está consciente pero presenta mal estado general junto con una sensación vaga de opresión torácica, aumento de su disnea, que se hace de reposo junto con dolor torácico punzante en hemitórax izquierdo. A la exploración física presenta un estado afectado, hipotenso, sudoroso, taquipneico con uso de musculatura accesoria. Ingurgitación yugular. AC: rítmico sin soplos. AP: sibilantes espiratorios. EEII: moderados edemas maleolares sin signos de TVP. En las pruebas complementarias básicas realizadas en la urgencia hospitalaria destacan una glucosa de 345 mg/dl con ionograma normal, 13000 leucocitos con fórmula conservada, Htcro 48% y resto normal. GAB: ph 7,51, pO2 53 mmHg, PaCO2 31 mmHg, BC 31, Sat O2 87%. ECG: ritmo sinusal a 110 lpm, QRS 60º, ondas T negativas de V1-4. La Rx. de tórax muestra un patrón retículonodullillar difuso bilateral con un aumento densidad en base derecha. • ¿En que cuadro sindrómico quedaría enmarcado este p roceso? • ¿Cuáles serían las exploraciones complementarias a realizar escalonadamente? • ¿Qué tratamiento sería el inicial?

Problema 11: Juan tiene dolor en el costado desde h ace 3 meses. Varón de 48 años, fumador de 40 paquetes/año que trabaja en una fábrica de recubrimiento de frenos y sin otros antecedentes personales de interés, que ingresa por dolor sordo y continuo en costado izquierdo, irradiado a hombro, y disnea de esfuerzo desde hace 3 meses. En la exploración física destaca matidez y disminución del murmullo vesicular en la base pulmonar izquierda con disminución de vibraciones vocales.



En la analítica sanguínea destaca una VSG de 74. La Rx. de tórax muestra un derrame pleural izquierdo en su ½ inferior. • ¿Qué diagnóstico diferencial haría? • ¿Qué técnica diagnóstica realizaría? • Con los datos del líquido pleural ¿cuál cree que es el diagnóstico diferencial? • ¿Cuál sería el siguiente paso a seguir? • ¿Cuál es el diagnóstico principal y qué prueba diag nóstica efectuaría?



HEMATOLOGÍA.

Problema 1: Marina está muy cansada. Marina es una mujer de 36 años que consulta por cansancio progresivo desde hace unos 6 meses. No tiene antecedentes familiares ni personales de interés. Presenta cefaleas, mareos frecuentes, palpitaciones y disnea de esfuerzo. En los últimos días ha observado que tiene las uñas quebradizas, mayor caída del cabello, se encuentra más irritable y en ocasiones le aparecen rágades, estomatitis y pagofagia. Tiene buen apetito, come de todo y variado, sin síntomas digestivos, no tiene pérdida de peso ni fiebre. No refiere molestias urinarias. La menstruación le dura 8-10 días, abundantes y con coágulos los primeros días. No toma antiinflamatorios ni ácido acetil salicílico. • ¿Cuáles son los problemas médicos que presenta Mar ina? • ¿Qué pruebas complementarias realizaría? • ¿Cómo enfocaría el diagnóstico diferencial de las a nemias? • ¿Qué tratamiento sugeriría? Exploración física : Palidez de piel y mucosas. Sin adenopatías periféricas. Auscultación cardíaca: taquicardia, soplo sistólico grado II/VI en foco mitral. Auscultación pulmonar: normal, abdomen blando y depresible, sin visceromegalias. No edemas maleolares. Exámenes complementarios: Hemograma: L= 9x109/L ( S=65, C=1, L=29, E=1, M=4). Hematies: 3´1x1012/L, Hb=6’9 g/dl, Hcto= 21’2%. VCM= 69µ3 , HCM=20 pg CHCM= 27 g/dl. Plaquetas= 501x109/L.. VSG= 50. Extensión: SP: Aniso-poiquilocitosis con marcada microcitosis, hipocromia. Reticulocitos: 1% Hierro: 20 mg/dl, Transferrina: 350 Mg/dl. Ferritina <5 ng/dl. Proteinograma, glucemia, pruebas de función renal hepática, etc dentro del límite de la normalidad, anticuerpos anti-gliadina y anti-endomisio: negativo. Hemorragias ocultas en heces (3 muestras): negativas. Gastroscopia y colonoscopia=normal. Se realiza un estudio ginecológico donde se descubre un mioma uterino de 5x7 cm. Problema 2: Hematomas y fiebre. Llanos R. es una abogada de 44 años que ingresa en urgencias remitida por su médico de cabecera para estudio de fiebre y hematomas. La paciente refiere cansancio progresivo desde hace unas semanas que se ha acentuado en los últimos días con aparición de, hematomas, epistaxis ocasional y fiebre de 38º C. Sin alteraciones digestivas ni urinarias. Hace un mes y medio fue tratada con un antiinflamatorio no esteroideo por una inflamación de la rodilla derecha. No ha tenido contactos con sustancias tóxicas. Exploración Física: Temperatura= 38´6 ºC. Palidez de piel y de mucosas. No se palpan adenopatías periféricas. Auscultación cardíaca: soplo sistólico II/VI. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular fisiológico. Abdomen blando, depresible , no doloroso a la palpación , sin visceromegalias. Hematomas y púrpura patequial en extremidades inferiores. Analítica de urgencias: Hematíes: 2.5x 1012/L. Hemoglobina: 8´5 g/dl Hematocrito: 24´8 %. VCM: 98 fl HCM: 34 pg Leucocitos: 2.30 x 109mcl (segmentados: 32%, linfocitos:62/; eosinofilo:2%, monocitos:4%). Plaquetas: 11x 103/mcl. No se observan agregados plaquetares en la extensión. Glucosa, Urea, Creatinina, GOT, GPT, LDH:Normales. A.Protombina:95% INR:1´1. PTTA: 32”(20-34”). Fibrinogeno:240 mgr/dl.



• ¿Qué problemas médicos plantea Doña Llanos R? • ¿Qué exámenes complementarios solicitaría para esta blecer el diagnóstico? • ¿Cómo plantearía el diagnóstico diferencial? • ¿Qué elementos tendría en cuenta para determinar el pronóstico? • ¿Qué alternativas terapéuticas plantearía? Problema 3: Pablo presenta palidez y fiebre. El niño Pablo S. de 8 años enviado por su Pediatra a la consulta de Hematología por presentar cansancio, palidez y fiebre. Su madre, testigo de Jehová, nos cuenta que Pablo es un niño muy activo al que le encanta jugar al futbol con sus amigos. Hace 2 semanas tuvo un episodio febril, acompañado de dolores articulares, achacado por el Pediatra a una infección vírica, le prescribió antitérmicos (paracetamol). Desde entonces continúa con febrícula y, según su madre, cada vez menos activo, sin apetito y sin ganas de salir de casa. Desde hace unos 8-10 días le han visto aparecer petequias y equimosis, que al principio creyeron eran debidas a golpes recibidos mientras jugaba. Lo que más les ha llamado la atención es la palidez que presenta últimamente. En la exploración, Pablo está consciente y orientado en tiempo y espacio, pero con pocas ganas de bromas. Bien hidratado y prefundido. Temperatuta:37´8 ºC; TA:90/60; pulso regular a 114 Ipm. Anictérico, palidez cutaneomucosa llamativa. Se palpan pequeñas adenopatías (diámetro inferior a 0´5 cm) cervicales e inguinales bilaterales. Ausencia de rigidez de nuca y otros signos meníngeos. Se ausculta soplo sistólico II/VI, más audible en punta; auscultación pulmonar normal. Abdomen blando y depresible, con dolor generalizado a la palpación, sin poder concretar puntos dolorosos; se palpan bazo (3cm) e hígado (4 cm) bajo reborde costal. Petequias y equimosis generalizadas pero sobre todo en extremidades inferiores. • ¿Qué problemas médicos presenta Pablo? • ¿Qué diagnóstico inicial sugeriría? • ¿Qué pruebas complementarias pediría? • ¿Cómo plantearía el diagnóstico diferencial? • ¿Qué elementos tendría en cuenta para realizar el p ronóstico? • ¿Qué tratamiento recomendaría teniendo en cuenta la s creencias religiosas de la familia? Problema 4: Mujer con cefalea y prurito tras el ba ño. Mujer de 51 años, desde hace 1 año refiere astenia, cefaleas frecuentes y sensación de mareo ocasional. Estos síntomas fueron aumentando en intensidad desde hace 6 meses; y añadiéndose sensación de cargazón de cabeza, ruido de oídos y prurito intenso después del baño y algún hematoma espontáneo. En los antecedentes personales la paciente fue colecistectomizada hace 8 años y en los 3 últimos años ha presentado 3 cólicos renales .Hipertensión arterial. • ¿Cuál cree que el diagnóstico más probable? • ¿Cuáles son las características principales que lo diferencian de otras enfermedades. • ¿Qué recomendaciones terapéuticas y complicaciones más frecuentes destacaría? Exploración física: Peso: 60 Kg. Coloración intensamente rojiza de piel y mucosas. Inyección conjuntival marcada: ausencia de adenopatías periféricas. A.cardio-pulmonar: normal. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación. Esplenomegalia a 6 cm s.r.c, no hepatomegalia. Algún hematoma aislado en piernas.



Problema 5: Paciente con dolor lumbar. Varón de 60 años de edad que acude a la consulta con dolor seco en región lumbar derecha de ocho meses de evolución. Es un dolor de características mecánicas, que aumenta con los movimientos. No refiere síndrome constitucional, artritis ni artralgias. En la consulta se objetiva Hb 10 g/dl, VCM 85 fl y VSG 75. Ante estos hallazgos ingresa para completar el estudio. Antecedentes personales: By-pass femoropopliteo tras traumatismo, hipertrofia prostática con RTU un año antes. Sin otros antecedentes de interés. Exploración: TA 120/80, Tª 36ºC. Consciente y orientado, bien nutrido e hidratado, con palidez de piel y mucosas. No adenopatías palpables. Auscultación pulmonar normal. Abdomen blando y depresible sin visceromegalias. Extremidades normales. Dolor a presión en región sacroiliaca derecha. Durante el ingreso el paciente presenta una fractura patológica en húmero izquierdo. • ¿Cuáles son los problemas médicos principales que c ree presenta el paciente? • ¿Cómo orientaría el enfoque diagnóstico inicial? • ¿Qué plan diagnóstico plantearía? • ¿Cuál es el diagnóstico diferencial que plantearía? • ¿Qué pautas terapéuticas establecería? • ¿Qué mecanismos intervienen en la producción de est as complicaciones? Problema 6: Paciente con fatiga y orinas oscuras. Virginia, es una mujer de 43 años, que acude a Urgencias por presentar desde hace unas semanas y de forma progresiva fatiga, mareos, disnea de esfuerzo, taquicardia y emisión de orinas oscuras que no guarda relación con el sueño, cambios de temperatura o ingesta de habas. No presenta fiebre ni sintomatología hemorrágica. No toma ninguna medicación. También refiere sudoración nocturna, pérdida de peso de unos 3 Kgs en un mes y prurito generalizado. Exploración física: En la exploración física se observa una palidez de piel y mucosas, ictericia de conjuntivas. La auscultación cardiopulmonar es normal. El abdomen es blando y depresible con hepatomegalia a 2 cm s.r.c y esplenomegalia a 6 cm src. Ligeros edemas maleolares. El hemograma de urgencias: Leucocitos: 9´5x109/L (S: 75, C: 5, L=5, E=2, M=3). Hemoglobina:7´4 g/dl, Hematocrito 23%, VCM=117µ3; , HCM=37´8pg HCM:38´8%. Plaquetas=381x109/L. • ¿Qué problemas médicos presenta Virginia? • ¿Qué diagnóstico inicial sugeriría? • ¿Qué pruebas complementarias pediría? • ¿Qué tratamiento recomendaría? BIBLIOGRAFÍA: - Pirofsky B. Enfermedad hemolítica inmune: Las anemias hemolíticas autoinmunes. Clínica

Hematológica, Vol 3/1. Págs. 171-185. Salvat. Barcelona. 1976. Problema 7: Anemias, trombopenia y crisis convulsi vas en joven de 19 años. Mujer de 19 años que acude al servicio de Urgencias por presentar desde hace 2 semanas cansancio, disnea de esfuerzo, hematomas diseminados y orinas oscuras. Hace 20 días presentó dolores articulares tomando antiinflamatorios no esteroideos. Entre los antecedentes personales refiere un cuadro de meningitis a los 4 años. Antecedentes familiares sin interés. Exploración: TA=120/90, P=100, Tª=38´2ºC. Malestar general, palidez de piel y mucosa. Ictericia conjuntival. Hematomas diseminados y púrpura patequiral en miembros inferiores. Pequeño hematoma en mucosa oral.



ACP: Taquicardia a 100x´rítmica. Abdomen: blando, depresible, no doloroso, no visceromegalias. Puño- percusión dolorosa en fosas renales. No adenopatías periféricas. • ¿Cuáles son los problemas médicos principales que p resenta la paciente? • ¿Cómo enfocaría el diagnóstico diferencial? • ¿Cómo plantearía el diagnóstico diferencial de las anemias microangiopáticas? • ¿Cuáles cree que son los posibles agentes etiológic os de la enfermedad que padece la

paciente? • ¿Cuáles son los mecanismos patogénicos desencadenan tes de este cuadro? • ¿Qué medidas terapéuticas considera más aconsejable s en la actualidad?



EVALUACIÓN:

La evaluación consistirá en: - Examen PEM al final de la rotación (40%). - Examen Práctico al finalizar la rotación (30%) - Examen OSCE/ECOE al finalizar el bloque clínico (30%). Este examen será de

carácter obligatorio, tratándose de un examen final de competencias que integra todas las materias clínicas de 4º curso, cuya superación será requisito imprescindible para poder aprobar las materias correspondientes: Medicina y Cirugía I, Ginecología y Obstetricia, Dermatología y Psiquiatría.

* Ver normas de evaluación de asignaturas clínicas de medicina en la guía del alumno. La nota final global para aprobara cada asignatura será 5 o superior a 5. INCOMPATIBILIDADES:

PARA SUPERAR HAY QUE TENER SUPERADAS PREVIAMENTE

• Medicina y Cirugía I • Dermatología médico-quirúrgica y

Venereología • Ginecología y Obstetricia

• Anatomía patológica general • Farmacología general • Inmunopatología • Microbiología general • Radiología general • Semiología y Propedéutica médico-

quirúrgica

• Psiquiatría

• Bases psicológicas de los estados de

salud y enfermedad • Farmacología general

*El horario de los exámenes PEM será a la 13:00 en las dependencias de la facultad de Medicina, exceptuando aquellos casos en los que existan coincidencias con festividades y sea preciso realizar un cambio. Los parciales de Dermatología se celebrarán a primera hora de la mañana (8:30). En el supuesto que este horario sufriera alguna modificación (caso de coincidencia con otros exámenes de otros cursos o por circunstancias excepcionales) se informará con suficiente tiempo de antelación a los delegados de curso. *Los estudiantes deberán presentarse al examen a la hora fijada, una vez realizado el llamamiento de todos los estudiantes al examen, se cerrará la puerta del aula y no se permitirá la entrada a ningún estudiante más.

cuaderno 4º

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