Farmacología

P227 MIR 2008-2009

La dosis diaria definida (DDD) es la dosis de mantenimiento promedio,supuesta por día, de un medicamento utilizado para su indicaciónprincipal en adultos. Se trata, por tanto, de una unidad de medida, esdecir, no refleja necesariamente la dosis diaria recomendada o receta-da. De hecho, es bastante frecuente que la dosis prescrita a un pacien-te individual difiera de la DDD, ya que en la práctica hay que tener encuenta muchas variables (edad, peso, comorbilidad) y consideracionesfarmacocinéticas en función de éstas. Por tanto, la respuesta incorrec-ta es la 2.

Las dosis diarias definidas, como se dice en las opciones correctas, fue esta-blecida por la OMS, en las guías de su Collaborating Centre for DrugStatistics Methodology. El uso principal que se le da a la DDD es estimar elconsumo medio de ciertos medicamentos, basado en datos de distribu-ción e inventario.

P213 MIR 2007-2008

Uno de los requisitos para la comercialización de un medicamento genéri-co es la demostración de bioequivalencia. Se dice que dos sustancias sonbioequivalentes cuando proporcionan la misma biodisponibilidad enmagnitud y velocidad aceptándose variaciones de hasta un 20% respectoal original. Por eso, la respuesta 2 es falsa, ya que la idea de bioequivalen-cia sólo hace referencia a aspectos farmacocinéticos y no a la eficacia clíni-ca. El diseño cruzado será ideal para el estudio de bioequivalencia. Al com-parar un sujeto consigo mismo se produce un perfecto control de factorescomo la edad, sexo, masa corporal, etc.

P222 MIR 2006-2007

Pregunta fácil y teórica de Farmacología. La biodisponibilidad se defi-ne como la fracción de dosis que alcanza, inalterada, la circulación sis-témica. Es una estimación de la cantidad de fármaco que puede alcan-zar el lugar de acción. La biodisponibilidad suele ser diferente según lavía de administración. La vía que menor biodisponibilidad proporcio-na es la oral debido al primer paso intestinal y hepático. Se expresa enporcentaje.

P223 MIR 2006-2007

Pregunta contestable con el manual de Farmacología. En la mayoría de las

opciones encontramos fármacos inductores o inhibidores del metabolis-

mo farmacológico. En la opción 1, si das fenobarbital con anticonceptivos

orales, al ser el fenobarbital inductor, disminuyen los niveles de anticon-

ceptivos aumentando el riesgo de embarazo. En la opción 3, si das tetraci-

clinas con sulfato de hierro, se dificulta la absorción del antibiótico, pues-

to que lo quela. En la opción 4, si das teofilina con eritromicina, la eritro-

micina es un inhibidor enzimático que aumentaría los niveles de teofilina

cuyo rango terapéutico es estrecho, dando alteraciones gastrointestina-

les, taquiarritmias, temblor, ansiedad y convulsiones. En la opción 5, el flu-

conazol inhibe la parte de metabolismo hepático de la ciclosporina, con

lo que aumentarían sus niveles con aumento de sus efectos secundarios:

HTA, mielosupresión, hiperplasia gingival,... Así nos quedaríamos con la

opción 2, dado que la teicoplanina tiene metabolismo renal y la carbama-

zepina hepático no interactuando.

P224 MIR 2006-2007

Pregunta de dificultad alta si no conoces la fórmula del volumen de distri-

bución. No olvides que el volumen de distribución es igual a la dosis inicial

partida de la concentración plasmática. Por tanto, la dosis que necesitamos

es igual a 6 l/kg multiplicado por 2 microgramos/l. Es decir, la dosis son 12

microgramos/kg; como nuestro paciente pesa 80 kg debemos administrar-

le una dosis de carga de 960 microgramos.

P224 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media. Es fácil descartar tres opciones y dudar entre

la 3 y la 4. Si la razonas un poco verás como no era tan difícil como parecía.

En general, sólo tendrán relevancia clínica aquellas interacciones que

impliquen a fármacos cuya fracción de unión a proteínas plasmáticassupere el 90% (opción 3 falsa) y que, además, tengan un volumen de distri-

bución pequeño (como, por ejemplo, la warfarina o la fenitoína). La inter-

acción vendrá dada por la capacidad de un fármaco de desplazar a otro de

su unión a proteínas plasmáticas, aumentando así la fracción libre de este

último fármaco (si la unión a proteínas plasmáticas es escasa, otro fármaco

no lo desplazaría y no habría interacción).

Debes saber que hay que tener especial cuidado con los fármacos que

muestran un margen terapéutico estrecho en los que un pequeño

incremento de su concentración plasmática puede producir toxicidad

RespuestasComentadas

441

Introducción a la farmacocinéticaT1

Desgloses

Farmacología

442 Desgloses

(por ejemplo, aminoglucósidos, litio, digoxina, teofilina o anticoagulan-tes orales), mientras que un pequeño descenso puede resultar en la pér-dida del efecto buscado. Asimismo, debes recordar que los pacientesancianos son especialmente susceptibles a las reacciones adversas einteracciones entre fármacos ya que, además de que el propio envejeci-miento favorece modificaciones farmacocinéticas y farmacodinámicas,en ellos encontramos frecuentemente otros factores que influyen, comoson la pluripatología y la polimedicación, la prescripción inadecuada, lamala información, excesivo consumo, mal cumplimiento, automedica-ción, etc., aunque quizá el mayor determinante de las reacciones e inter-acciones entre fármacos sea el deterioro de la función renal que es tanprevalente en edades avanzadas y que afecta a la eliminación de los fár-macos.

Respecto a las variaciones del pH, recuerda que el pH de una solucióncontrola dos de los parámetros que determinan la absorción de un fárma-co: la solubilidad y el grado de ionización. De la misma manera, los cambiosen el pH urinario alteran el grado de ionización de fármacos ácidos o basesdébiles y, por tanto, la posibilidad de reabsorción tubular.

P223 MIR 2004-2005

La furosemida, como los aminoglucósidos, puede producir nefrotoxicidadpotenciándose entre sí en este aspecto cuando se administran juntas. Dehecho, la furosemida origina hipovolemia, al ser diurético, que es lo quemenciona la respuesta 3. Los AINEs, al antagonizar las prostaglandinas,tienden a disminuir el flujo renal, ya que éste depende parcialmente deellas. Por último, recuerda que la vancomicina es, como los aminoglucósi-dos, nefrotóxico y ototóxico.

En cambio, la toxicidad de la fluoxetina es fundamentalmente hepática. Noolvides que los ISRS presentan numerosas interacciones en el citocromoP450.

P075 MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad intermedia tratada en el manual y resaltada en clasepor su reciente aparición en exámenes MIR previos.

En el embarazo hay una disminución de la concentración de proteínas y,por tanto, un aumento de la fracción libre de fármaco. La única premisaque nos puede hacer dudar es la 3; sin embargo, en el embarazo lo que seproduce es un retraso en la absorción de fármacos, pero no una disminu-ción de su absorción. Otras modificaciones farmacocinéticas en el embara-zo incluyen aumento de la biodisponibilidad tópica e intramuscular de fár-macos, aumento del flujo y filtración renal y disminución del vaciado gás-trico y de la motilidad intestinal.

P077 MIR 2003-2004

Pregunta de dificultad extrema.

El razonamiento es que debemos buscar un fármaco en el cual el efectodependa de un metabolito más activo que la molécula inicial y que dichometabolito se genere en el hígado. Siguiendo este razonamiento, en casode hepatopatía severa no se producirá ese metabolito activo o se produci-rá en menor cantidad siendo por tanto menor el efecto final.

De los fármacos que aparecen como opciones: la lidocaína, el propanolol yla imipramina se metabolizan a metabolitos activos. De los 3, es la imipra-mina la que se metaboliza a un metabolito activo que es el responsable delefecto terapéutico.

P140 MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media que requiere de algunos conocimientosespecíficos sobre ciertos antibióticos.

Efectivamente es algo característico de las tetraciclinas (y, por tanto, lo pue-den preguntar en el MIR) su interacción con las sales de hierro y calcio, asícomo con los alimentos que tienden a disminuir su biodisponibilidadactuando como quelantes. El carbón activado es un adsorbente por exce-lencia, capaz de quelar un gran número de fármacos distintos (la digoxinaentre ellos), útil por tanto en las intoxicaciones medicamentosas. La rifam-picina es uno de los inductores clásicos del sistema microsomal hepáticoque hay que conocer de cara al MIR; esto conlleva una mayor metaboliza-ción de los anovulatorios, que perderían eficacia. Un efecto secundario

P075 (MIR 03-04) Modificaciones farmacocinéticas en el embarazo

443Desgloses

habitual (y frente al cual no se desarrolla tolerancia) de los opioides es el

enlentecimiento del tránsito intestinal, el cual efectivamente podría alterar

la biodisponibilidad de otros fármacos. Se ha de tener muy claro de cara al

MIR con respecto a la ciclosporina que su eliminación es RENAL y que, ade-

más, es nefrotóxica e hipertensógena. Por tanto, los efectos de la claritro-

micina a nivel hepático no afectarán los niveles de ciclosporina (opción 3

incorrecta).

P158 MIR 2002-2003

Los fármacos inmunosupresores no son muy preguntados en el examen

MIR, por lo que no es necesario que profundices en ellos excesivamente.

La ciclosporina antagoniza la interleuquina 2 (IL-2), lo mismo que el tacróli-

mus, antes conocido como FK-506. De los efectos que se citan, son ciertas

las opciones 2 a 5. La hipertensión inducida por la ciclosporina es un efecto

secundario bastante conocido que es volumen-dependiente. Por esto, para

evitarlo es aconsejable el uso de diuréticos. La hipertricosis y la hiperplasia

gingival son efectos secundarios muy clásicos y, dicho sea de paso, los com-

parte con un fármaco antiepiléptico al que también se asocian con frecuen-

cia: la fenitoína. Recuerda en adelante que la ciclosporina, al igual que los

corticoides, no produce mielodepresión a pesar de ser inmunosupresora.

P259 MIR 2002-2003

Pregunta relativamente fácil acerca de fármacos en el embarazo, un tema

importante que conviene dominar.

Podemos resolver la pregunta ya sea sabiendo que la eritromicina es un

fármaco seguro y relativamente libre de efectos indeseables durante el

embarazo (más difícil), o bien conociendo algún efecto negativo del resto

de los fármacos (fácil). Sabemos que tanto la indometacina como los sali-

cilatos tienen efectos sobre la agregación plaquetaria y la generación de

prostaglandinas (recuerda el uso de indometacina para cerrar el ductus

arterioso permeable y el uso de aspirina en la madre con síndrome antifos-

folípido). No olvides que la clorpropamida es una sulfonilurea, y como

muchos otros antidiabéticos orales, es teratógeno (por esto, durante el

embarazo se trata a las pacientes diabéticas con insulina). Nitracepam es

una benzodiacepina de vida media larga que puede tener efecto hipnóti-

co-sedante y depresor respiratorio tanto en la madre como en el feto.

P220 MIR 2000-2001

Ésta fue una de las más controvertidas del examen MIR 00-01. Para poder

ser autorizada, una especialidad farmacéutica genérica (EFG) debe cumplir

los siguientes requisitos:

• Tener igual composición cualitativa y cuantitativa en principio activo

y la misma forma farmacéutica que el medicamento original.

• Ser segura y eficaz.

• No tener un margen terapéutico demasiado estrecho ni característi-

co de biodisponibilidad especiales que desaconsejen su aprobación

como EFG.

• Poder demostrar su calidad.

• Ser esencialmente similar a la especialidad farmacéutica de referen-

cia autorizada.

• Estar correctamente identificado.• Figurar en el etiquetado las siglas EFG.

Según lo explicado, la opción 2 y la 4 son correctas. La opción 5 es falsaporque el concepto de bioequivalencia implica que han de contener lamisma cantidad de principio activo y la misma forma de dosificación, ade-más de tener la misma biodisponibilidad (tanto en magnitud como envelocidad).

Consideramos que la opción 3 también debería ser falsa, pues tal y comohemos expuesto, una EFG ha de tener la misma forma farmacéutica que elfármaco original y unos comprimidos y unas cápsulas, aunque se adminis-tren ambas por vía oral, se consideran formas farmacéuticas distintas.

En cuanto a la opción 1 debemos remitirnos a la Ley de patentes para pro-ductos farmacéuticos (1992). Esta ley protege los productos farmacéuticosde ser registrados mientras no expire la patente (al menos 10 años). El pro-blema radica en que anteriormente a 1992 podía patentarse sólo el proce-dimiento por el cual se obtenía un fármaco o el uso que de él se hacía yhasta el 2012 sería posible registrar fármacos patentados con anterioridada esta fecha siempre que se hayan obtenido mediante un procedimientodistinto o se les dé otra utilidad, puesto que la Ley de patentes no tieneefectos retroactivos.

P223 MIR 2000-2001

La determinación de los niveles séricos de un fármaco es especialmenterelevante en aquellos que tienen un estrecho margen terapéutico (porejemplo, el litio) y también cuando concurren circunstancias, como la insu-ficiencia renal, que alteran los procesos farmacocinéticos.

Llamamos concentración pico a la concentración máxima que se consi-gue tras la administración del fármaco y valle a la mínima que coincide conla que se encuentra en el momento previo a una nueva dosis.

Como vemos en el gráfico, los valles quedan por encima de su rango tera-péutico. Para compensarlo hay que alargar el intervalo entre dosis (paradar tiempo a que los valles disminuyan hasta el nivel adecuado). Además,aumentaremos ligeramente la dosis, pues es necesario para conseguir elmismo pico desde un valle más profundo (respuesta 5 correcta).

Farmacología

P223 (MIR 00-01) Curva de concentración del fármaco vs tiempo

Farmacología

444 Desgloses

Con la opción 1 aumentamos, sobre todo, los picos. La opción 2 es no hacernada, así que la situación se perpetúa. La opción 3, y especialmente la 4,agravan el problema porque reduciendo el intervalo entre dosis sólo con-seguimos aumentar más los valles.

P224 MIR 2000-2001

Biodisponibilidad es la cantidad inmodificada de fármaco que alcanza lacirculación general. La biodisponibilidad por vía intravenosa es del 100%:todo lo que se inyecta llega de forma activa a la sangre.

En nuestro caso la dosis total de ranitidina que administramos es:

50 mg /8 h x 24 h = 150 mg (dosis diaria en sangre)

La biodisponibilidad de la vía oral es 50%. Esto significa que de cada gramoque se administra por boca el 50% pasa a la sangre; luego para llegar atener 150 mg/d será necesario:

1g (v.o.) 0,5 g (sangre)X 150 mg

X= 300 mg/día v.o. = 150 mg/12 hDe esta manera, vemos que la respuesta 2 es correcta.

P224 MIR 2000-2001F

Con esta pregunta deberíamos recordar el cuidado que hay que tener alprescribir fármacos a los pacientes ancianos. Se deben tener en cuenta loscambios que se producen en el organismo durante el envejecimiento fisio-lógico y el patológico. En el anciano se encuentran afectadas la farmacodi-namia y la farmacocinética, que provocan un incremento de las reaccionesadversas de los fármacos, además de incrementarse el riesgo de padecerinteracciones.

• La hipoalbuminemia es un hecho frecuente en el anciano que condi-ciona un cambio en la distribución de los fármacos unidos a la albúmi-na, de manera que disminuye la unión de los fármacos a la albúmina(respuesta 3 correcta) encontrándose una fracción libre del fármaco.

• Además de todos estos cambios en la farmacocinética y la farmaco-dinamia, los ancianos consumen numerosos medicamentos poten-ciando la aparición de efectos adversos.

P225 MIR 2000-2001F

La respuesta terapéutica o tóxica a los fármacos varía de unos pacientes aotros, en función de las características del fármaco, de la forma en que se

P224 (MIR 00-01F) Alteraciones farmacocinéticas en el anciano

P224 (MIR 00-01F) Reacciones adversas frecuentes en los ancianos

445Desgloses

administre, de las características del paciente y de su enfermedad y, por

último, de las interacciones con otros fármacos. Todo esto determina que

la dosis habitual sea tóxica en unos, mientras que en otros es insuficiente.

• La monitorización de los niveles séricos de los fármacos sólo está

justificada en aquellos casos en los que los beneficios superen los

costes.

• Cuanto peor sea la relación entre la dosis y el nivel sérico (respuesta

3) y mejor sea la relación entre el nivel sérico y el efecto (respuesta 2),

tanto más útil resultará la determinación de los niveles en el control

del tratamiento.

P226 MIR 2000-2001F

Cada vez es más frecuente la utilización de la hemodiálisis en el tratamien-

to de enfermos con insuficiencia renal crónica. Como es lógico, estos

pacientes están tomando diversos fármacos para tratar su enfermedad de

base (antihipertensivos) o enfermedades intercurrentes (antibióticos).

Partimos de una situación caracterizada por:

• Debido a la insuficiencia renal que padece, se acumula el fármaco

progresivamente en el organismo.

• La sucesión de episodios de diálisis, intercalados periódicamente,

liberan al organismo de sustancias endógenas y de los solutos diali-

zables (entre ellos los fármacos). Éstos deben de cumplir una serie de

características:

• La amoxicilina (respuesta 3 correcta) por sus características farmaco-

cinéticas es un fármaco dializable y se deberá tener en cuenta para

que las dosis y los tiempos de administración de los fármacos sean

adecuados para mantener niveles sanguíneos estables.

P233 MIR 1999-2000F

Lo que realmente nos preguntan es el concepto de vida media (t 1/2) de un

fármaco. Éste es el tiempo necesario para que la concentración plasmática o

la cantidad de un fármaco presente en el organismo se reduzca a la mitad.

En nuestro caso nos dicen que la vida media de la digoxina es de 1,6 días, es

decir, que se necesitan 1,6 días para que la concentración de digoxina (siem-

pre que la función renal sea normal) se reduzca a la mitad; como tenemos 4

mg/dl, se tardará 1,6 días para pasar de 4 mg/dl a 2 mg/dl y otros 1,6 días

para llegar a 1 mg/dl, por lo que en total necesitamos 3,2 días (1,6 + 1,6). Así,

los 4 mg/dl iniciales pasan a 1 mg/dl, que es lo que nos preguntan.

P244 MIR 1998-1999

La rama de la farmacología que se encarga de estudiar la distribución de

los fármacos es la farmacocinética. Varios son los factores de los que

depende la llegada de un fármaco a un tejido:

• Flujo sanguíneo: gracias a él, los fármacos llegan sin problemas a

aquellos tejidos bien perfundidos, en tanto que lo hacen con mayor

dificultad a los tejidos que reciben poca sangre.

• Solubilidad del fármaco en dicho tejido: ésta es la razón por la cual

los fármacos liposolubles se acumulan en el tejido adiposo.

• Gradiente de concentración: es algo así como la fuerza que impul-

sa al fármaco, pues se tiende a un equilibrio entre las concentracio-

nes plasmáticas y tisulares.

Evidentemente, si la droga en cuestión se une mucho a proteínas plasmá-

ticas, estas actuarán secuestrándola y retrasando su paso a los tejidos.

Finalmente, fíjate en que la distribución del fármaco no puede ser, en nin-

gún caso, independiente de su vida media, dado que ésta condiciona las

concentraciones que el fármaco alcanza en plasma, modificando, de este

modo, el gradiente.

P245 MIR 1998-1999

Clasificar las moléculas que pueden actuar sobre un receptor como agonistas

o antagonistas resulta demasiado simplista, pues existen algunas moléculas

que, en función de las circunstancias, podrán comportarse de ambas formas.

Un ejemplo claro lo encontramos con algunos betabloqueantes con acti-vidad simpaticomimética intrínseca o ASI (por ejemplo, pindolol, ace-butolol). Se trata de agonistas muy poco potentes. En presencia de un

agonista potente se comportarán como antagonistas, pues interferirán en

la unión de éste con el receptor. Sin embargo, cuando el tono simpático es

bajo pueden mostrar una cierta actividad agonista.

Recuerda que en farmacología son relativamente frecuentes las respuestas

paradójicas de este tipo. Otro ejemplo claro es el tamoxifeno, antagonista

del receptor estrogénico usado en el tratamiento del cáncer de mama, que

muestra cierto efecto agonista que explica que pueda inducir la aparición

de hiperplasia endometrial.

FarmacologíaP225 (MIR 00-01F) Curva de concentraciones plasmáticas

• Bajo peso molecular.

• Difusión fácil a través de las membranas.

• Rápida transferencia de los tejidos a lasangre.

• Volumen de distribución pequeño.

• Excreción fundamentalmente renal.

• No tener afinidad excesiva por proteínastisulares ni plasmáticas.

CARACTERÍSTICAS DE LOS FÁRMACOS DIALIZABLES

P226 (MIR 00-01F) Condiciones para poder dializar un fármaco

Farmacología

446 Desgloses

.

P101 MIR 2006-2007

Para poder acertar esta pregunta sobre diuréticos debes conocer muy bien

su mecanismo de acción, por lo que es una pregunta MUY DIFÍCIL.

Recuerda que las tiacidas y los ahorradores de potasio eliminan más sodio

que agua. Por este motivo, las tiacidas se utilizan en la diabetes insipida

nefrogénica donde existe tendencia a la hipernatemia. Al contrario, la furo-

semida elimina más agua que sodio, por lo que puede emplearse en el sín-

drome opuesto, que es el SIADH.

P140 MIR 2005-2006

Pregunta muy difícil sobre estudios preoperatorios a la que no debes con-

ceder excesiva importancia.

La opción correcta es la opción 1 porque no existe indicación, en general,

de retirar esta medicación antes de una intervención quirúrgica. El resto de

las opciones dicen justo lo contrario a la realidad. Cabe destacar la opción

3, porque nos intentan confundir. Recuerda que la heparina en dosis profi-

lácticas se usa para la prevención de la trombosis venosa profunda (TVP).

Tales dosis no son las que se asocian con hemorragias significativas, sino

las terapéuticas.

P132 MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media-alta sobre farmacología cardiovascular. Esta

pregunta se puede resolver recordando que la dopamina tiene las siguien-

tes acciones fisiológicas:

• En dosis bajas (0,5-2 µg/kg/min) tiene efecto dopaminérgico vasodi-

latador esplácnico y renal aumentando, por tanto, la diuresis (opción

3 falsa).

• En dosis medias (2-6 µg/kg/min) actúa en receptores beta (efecto

inotrópico y cronotrópico positivo).

• En dosis altas (>10 µg/kg/min) es vasoconstrictor.

La dopamina, asimismo, relaja el esfínter esofágico inferior, retrasa el vacia-

miento gástrico, inhibe la secreción de aldosterona y estimula la excreción

renal de sodio.

La noradrenalina origina vasoconstricción en casi todos los lechos vascula-

res (acción alfa-1) y, por tanto, aumenta la resistencia vascular y la presión

arterial (opción 1 verdadera).

La adrenalina aumenta la frecuencia cardíaca,así como la contractilidad mio-

cárdica (acción beta-1). A dosis bajas disminuye las resistencias periféricas y

puede ocasionar hipotensión (acción beta-2), mientras que a dosis altas la

vasoconstricción mediada por receptores alfa-1 es la acción dominante.

Las catecolaminas aumentan la glucemia debido,fundamentalmente,a la esti-

mulación de la producción hepática de glucosa y a la inhibición de la secre-

ción de insulina por acción alfa-2 (opción 5 verdadera).También estimulan la

termogénesis, la lipólisis, la cetogénesis, la glucólisis y glucogenólisis (opción

2 verdadera).

Finalmente, la acetilcolina es el neurotransmisor preganglionar de las dos

divisiones del SNA y, asimismo, de las neuronas postganglionares del para-

simpático y de algunas neuronas simpáticas postganglionares (glándulas

sudoríparas ecrinas y algunos vasos que irrigan a la musculatura esquelé-

tica). En resumen, las funciones del SNPS son: cardioinhibición, aumento de

la motilidad y secreción gastrointestinal (opción 4 correcta), contracción

del detrusor y relajación del esfínter vesical (favorecer la micción) y bron-

coconstricción y estimulación de la secreción bronquial.

P187 MIR 2002-2003

Pregunta relacionada con los efectos secundarios de los diuréticos. Éste

es un tema que ha salido varias veces en el MIR, por lo que debemos

dominarlo para asegurarnos de acertar este tipo de preguntas. Es muy

útil dominar la fisiología renal (ácido-base, SRAA, etc.) para responder

éste y otro tipo de preguntas similares con las que puedes encontrarte

en diversos bloques del MIR (Farmacología, Nefrología, Endocrinología,

Cardiología,...).

Todas las familias de fármacos que nos plantean como opciones, salvo

los diuréticos de asa, bloquean el SRAA en algún punto, lo cual conlle-

va una tendencia a la acidosis metabólica (se produce una retención

de protones). En cambio, los diuréticos de asa (furosemida, torasemi-

da,...) tienen el efecto opuesto. Producen una depleción de volumen

que activa el SRAA. Además, generan una mayor oferta de sodio y

cloro en el túbulo distal, lo que a su vez procura un mayor intercambio

de éstos por protones y potasio (produciendo alcalosis e hipokaliemia,

respectivamente).

Farmacología cardiovascular y del aparato respiratorioT2

P132 (MIR 02-03) Receptores adrenérgicos

447Desgloses

P046 MIR 2000-2001F

La mayoría de las reacciones adversas que producen los diuréticos de asason secundarias a trastornos del equilibrio hidroelectrolítico. La utilización

de dosis altas y mantenidas puede producir hiponatremia y/o depleción

del volumen extracelular asociadas a hipotensión, disminución del filtrado

glomerular y, en pacientes con hepatopatía, encefalopatía. El aumento de

la carga de sodio que llega al túbulo distal, particularmente cuando se aso-

cia a una activación del sistema renina-angiotensina ocasiona una excre-

ción urinaria aumentada de potasio e hidrogeniones ocasionando alcalo-

sis hipoclorémica. La hipocaliemia puede cursar con arritmias cardíacas,

especialmente en pacientes en tratamiento con glucósidos cardíacos. El

aumento de la excreción de magnesio y calcio puede producir hipomag-

nesemia e hipocalcemia. Los diuréticos de asa pueden causar ototoxicidad

caracterizada por la presencia de tinnitus, pérdida de audición y vértigo,

normalmente reversible. El fármaco que más frecuentemente se relaciona

con estos síntomas es el ácido etacrínico. Pueden producir hiperuricemia,

que raramente deriva en gota, hiperglucemia (raramente diabetes melli-

tus) y dislipemia, con incrementos en el colesterol LDL y triglicéridos y dis-

minución del colesterol HDL. También pueden provocar molestias gas-

trointestinales, reacciones alérgicas, parestesias y fotosensibilidad.

Al igual que los diuréticos de asa, las reacciones adversas más graves relacio-

nadas con la utilización de tiacidas son las alteraciones del balance hidroe-

lectrolítico.Entre éstas se incluyen la depleción de volumen extracelular,hipo-

tensión, hipocaliemia (produce calambres), hiponatremia, hipocloremia, alca-

losis metabólica, hipomagnesemia, hipercalcemia e hiperuricemia. Los diuré-

ticos tiacídicos favorecen la intolerancia a la glucosa reduciendo la secreción

de insulina y produciendo alteraciones en el metabolismo de la glucosa. Al

parecer, la hiperglucemia se relaciona con la hipocaliemia dado que ésta se

reduce cuando al tratamiento diurético se asocian suplementos de potasio.

Los diuréticos tiacídicos producen dislipemia, incrementando las concentra-

ciones plasmáticas de colesterol LDL, colesterol total y triglicéridos.

Raramente pueden ocasionar alteraciones del sistema nervioso central, gas-

trointestinales, sexuales, hematológicas y dermatológicas. Las tiacidas están

contraindicadas en individuos con hipersensibilidad a sulfonamidas.

Los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos pueden moti-

var hipercaliemia y, también, inducir acidosis metabólica en pacientes

cirróticos. Debido a su estructura esteroidea, espironolactona puede pro-

ducir ginecomastia, impotencia, disminución de la libido, hirsutismo, ron-

quera e irregularidades menstruales. Igualmente, puede originar alteracio-

nes gastrointestinales, del sistema nervioso central y dermatológicas.

Puedes encontrar un resumen (de todo lo expuesto) en la tabla de la pági-

na siguiente y verás cómo la anemia hemolítica no es un efecto adverso

frecuente.

P136 MIR 2000-2001F

Esta pregunta es un típico caso clínico de efectos adversos de fármacosque pueden aparecer en el MIR. Se trata de una mujer con insuficiencia car-díaca que está siendo tratada con IECAS, un diurético ahorrador de pota-sio (espironolactona) y un diurético de as (furosemida). Al realizarle unaanalítica se encuentran unas cifras elevadas de potasio y nos piden queseleccionemos la actitud terapéutica más adecuada. Para contestar ade-cuadamente la pregunta hemos de recordar los principales efectos adver-sos de los fármacos que está tomando la mujer:

• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. Entre losefectos adversos más característicos de estos fármacos debes recor-dar la tos (que puede aparecer hasta en un 5% de los pacientes, sobretodo en mujeres mayores de raza blanca), la capacidad de producirinsuficiencia renal en pacientes con estenosis de la arteria renal bila-teral o en estenosis unilaterales en monorrenos, la glomerulonefritismembranosa y la hiperpotasemia (más frecuente en diabéticos y enla asociación con betabloqueantes).

• Diuréticos ahorradores de potasio, como los antagonistas de losreceptores de mineralcorticoides (espironolactona), que producenhiperpotasemia,acidosis metabólica,ginecomastia, impotencia,hirsu-tismo, ronquera, alteraciones menstruales e irritación gastrointestinal(están contraindicados en la insuficiencia renal). Los inhibidores direc-tos del transporte de sodio (triamtereno y amiloride) pueden produ-cir hiperpotasemia (raramente acompañada de acidosis) y más fre-cuentemente alteraciones gastrointestinales. El triamtereno ademáspuede provocar la aparición de anemia megaloblástica en cirróticos.

• Diuréticos de asa: como efectos indeseables más destacados tene-mos la depleción de volumen, alcalosis, hipopotasemia, hiponatre-mia, hiperglucemia, hipocalcemia e hiperlipemia.

En el caso clínico de la pregunta, la mejor opción terapéutica, por tanto, esretirar aquellos fármacos que producen hiperpotasemia, es decir, IECAS yespironolactona.

P216 MIR 1999-2000

La epinefrina o adrenalina es el fármaco de elección en la parada cardía-ca (respuesta 1 cierta).

• Está aconsejada en la asistolia, en la parada sin pulsos palpables(incluida la disociación electromecánica) o en la bradicardia hemodi-námicamente significativa.

• Recuerda que el tratamiento de la fibrilación ventricular es el choqueeléctrico.

La atropina es un fármaco parasimpaticolítico utilizado en el tratamien-to de la bradicardia (respuesta 2).

• Como la bradicardia en los niños suele deberse a isquemia cardíaca,la respuesta al tratamiento vagolítico es dudosa y, a veces, la epinefri-na es más eficaz.

• El papel de la atropina en el tratamiento de la asistolia de los niñosno está claro, y sólo se la considera como posiblemente eficaz por laAmerican Heart Association.

FarmacologíaP187 (MIR 02-03) Principales diuréticos y alteraciones hidroelectrolíticas

Farmacología

448 Desgloses

El calcio (respuesta 3) ya no se recomienda en el tratamiento de la asisto-

lia ni de la disociación electromecánica, pues no se ha acompañado de

mejoría de pronóstico y, a veces, resulta perjudicial.

La dopamina (respuesta 4) se usa para la hipotensión consecutiva a la

reanimación y para el tratamiento del shock que no ha respondido a

los líquidos.

El clorhidrato de dobutamina es especialmente útil cuando hay un gasto

cardíaco bajo y una función miocárdica insuficiente.

P234 MIR 1999-2000F

Los efectos adversos de los inhibidores de la ECA (captopril, enalapril,

fosinopril, ramipril,...) son raros. No alteran los lípidos, glucosa ni el ácido

úrico, pero característicamente producen tos seca, que aparece en un 4-

16% de los pacientes (especialmente en mujeres ancianas de raza blan-

ca). Otro efecto adverso importante que puede aparecer con el trata-

miento con IECA es la insuficiencia renal en pacientes con estenosis bila-

teral de la arteria renal o en estenosis de la arteria renal principal en un

monorreno. Rara vez se puede manifestar angioedema (algo más fre-

cuente con el enalapril). Están contraindicados en el embarazo por su

efecto teratogénico.

P230 MIR 1998-1999

El captopril es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, así

que disminuye los niveles de angiotensina II y la secreción de aldosterona,

aumenta los niveles de prostaglandinas o bradicininas vasodilatadoras y

causa vasodilatación renal específica.

Sus principales indicaciones son:

• Hipertensión arterial.

• Insuficiencia cardíaca.

• Nefropatía diabética.

La tos persistente es su efecto secundario más frecuente. Otras reacciones

adversas que debes conocer son:

• Mayores: neutropenia, proteinuria, insuficiencia renal, angioedema,

toxicidad fetal, hipotensión.

• Menores: exantema cutáneo, disgeusia.

• Metabólicos: hipercaliemia, aumento de toxicidad del litio.

Está contraindicado en la estenosis bilateral de la arteria renal y en la este-

nosis unilateral en monorrenos.

Los más modernos antagonistas de los receptores de la angiotensina,

como el losartán, que inhiben competitivamente la unión de la angioten-

sina II a su receptor AT1, tienen una utilidad y tolerancia similares a las de

los IECA, con la diferencia de que, al no aumentar las bradicininas, no pro-

vocan tos ni angioedema.

Las opciones 1 y 3 hacen referencia a los antagonistas del calcio. El vera-pamil es inotrópico, cronotrópico y dromotrópico negativo, así que no

debe usarse en bloqueos AV, en el síndrome del seno enfermo ni en aque-

llos flutter o fibrilaciones auriculares que tengan una vía accesoria de con-

ducción. Puede provocar disfunción hepática reversible y estreñimiento. El

diltiacem es un calcioantagonista de características similares; en cambio,

fármacos como la nifedipina tienen una acción cardiodepresora insignifi-

cante y, sobre todo, se emplean como vasodilatadores. Pueden provocar

palpitaciones, sofocos o cefalea.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son antide-

presivos, y sus principales reacciones adversas son gastrointestinales (náu-

seas, diarrea, anorexia). Algunos son sedantes (paroxetina, fluvoxamina,

citalopram), mientras que otros son desinhibidores (fluoxetina, sertralina) y

pueden causar insomnio y agitación. También originan disfunciones

sexuales, son potentes inhibidores del citocromo P450 y pueden provocar

un síndrome serotoninérgico con clínica digestiva, vegetativa (hiperter-

mia, rubefacción) y neurológica.

El haloperidol es el neuroléptico que menos alteraciones cardiorrespira-

torias provoca. Los principales efectos derivados de su uso son extrapira-

midales (distonías agudas, parkinsonismo y acatisia subagudos, discinesias

tardías). Asimismo, no te olvides de sus efectos anticolinérgicos (visión

borrosa, midriasis, estreñimiento, confusión) ni del síndrome neuroléptico

maligno (hipertermia, alteraciones vegetativas, rabdomiólisis), cuyo trata-

miento es el dantrolene o la bromocriptina.

P242 MIR 1998-1999

Lo fundamental para poder contestar bien a esta pregunta es tener clara la

fisiología del sistema nervioso autónomo (SNA), así como la farmacología

del glaucoma. (Véase la tabla de la siguiente página).

Fíjate que un fármaco antimuscarínico (por ejemplo, atropina y escopola-

mina), en ningún caso produciría bradicardia, sino todo lo contrario, taqui-

cardia. En cuanto al enunciado número 3, es cierto que los antimuscarínicos

P216 (MIR 99-00) Actuación terapéutica frente a la asistolia infantil

449Desgloses

pueden motivar retención, pero este efecto secundario no es tan peligroso

como una crisis de glaucoma de ángulo estrecho. Este efecto se daría por-

que el bloqueo del sistema parasimpático favorece la midriasis, situación en

la cual se dificulta el drenaje del humor acuoso a nivel del ángulo esclerocor-

neal (ver el dibujo adjunto).

La hipertermia maligna no se asocia a los antimuscarínicos,ya que estos fárma-

cos no modifican la contractilidad muscular. En lo que respecta a la última

opción,no te dejes confundir por el hecho de que los antidepresivos tricíclicos,

que tienen efectos anticolinérgicos, produzcan hipotensión postural. Date

cuenta de que este efecto secundario va mediado por su efecto antagonista

sobre los receptores alfaadrenérgicos (no sobre los receptores muscarínicos).

P140 MIR 1998-1999F

En general,los diuréticos promueven depleción de volumen e iones,con la con-

siguiente alcalosis metabólica, hipopotasemia, hiponatremia e hipocalcemia.

Las excepciones a esto último son los diuréticos ahorradores de potasio

(que producen hiperpotasemia), los inhibidores de la anhidrasa carbónica

(acidosis metabólica) y las tiacidas (hipercalcemia).

Otros efectos adversos de los diuréticos son la ototoxicidad (furosemida),

la hiperuricemia, hiperlipidemia, hiperglucemia (igual que los betablo-

queantes).

Respecto a los ahorradores de potasio, el efecto adverso más importante

es la hiperpotasemia, que puede estar favorecida por aportes suplementa-

rios de K+, la insuficiencia renal (aunque la hiperpotasemia sólo aparece en

etapas tardías), o el tratamiento paralelo con IECA o betabloqueantes;

éstas son situaciones en que estos diuréticos no se han de emplear.

Por su efecto hiperglucemiante favorecen las descompensaciones en la

DM, así pues la DM será otra situación en la que no se deben utilizar, se

acompañe o no de insuficiencia renal.

Sólo queda por tanto la acidosis (recuerda su mecanismo de producción

en la pregunta 139, MIR 98-99F).

Podría aparecer confusión con la diabetes, ya que en el tratamiento de la

hiperpotasemia está incluido el uso de la glucosa con insulina (porque

desplazan el K+ al interior celular); pero el tratamiento de la hiperpotase-

mia por el uso de estos diuréticos no es éste, sino la retirada del fármaco.

Acuérdate que el uso de los ahorradores de potasio es especialmente efi-

caz en estados edematosos resistentes por hiperaldosteronismo secunda-

rio (cirrosis, ICC, síndrome nefrótico, etc.). Se utilizan usualmente asociados

a otros diuréticos (tiacidas sobre todo) para contrarrestar sus efectos sobre

el potasio.

P242 MIR 1998-1999F

Los diuréticos inhiben la reabsorción de electrólitos y, secundariamente, de

agua; así se consigue disminuir la volemia evitando la congestión venosa

sistémica y pulmonar.

Existen varias familias de diuréticos y cada una de ellas actúa a un nivel en

la nefrona.

• Túbulo proximal:

- Diuréticos osmóticos (manitol): crean un gradiente osmótico

intratubular arrastrando agua.

- Inhibidores de la anhidrasa carbónica (acetazolamida): inhiben

la reabsorción de bicarbonato.

• Primera mitad del túbulo contorneado y porción ascendente fina del

asa de Henle:

- Diuréticos tiacídicos (clorotiacida, hidroclorotiacida y clortali-

dona): reducen la reabsorción de sodio y cloro dependiente de

volumen.

• Porción ascendente gruesa del asa de Henle:

- Diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico y bumetanida):

reducen la reabsorción de sodio, potasio y cloro mediante una

inhibición reversible del sistema de cotransporte. Son indepen-

dientes de volumen.

FarmacologíaP242 (MIR 98-99) Principales acciones del sistema nervioso autónomo

P242 (MIR 98-99) Glaucoma de ángulo estrecho

Farmacología

450 Desgloses

• Túbulo contorneado distal:

- Ahorradores de potasio (amilorida y triamterene-inhibidores

de la bomba Na+/K+/H+, espironolactona-inhibidor competiti-

vo de la aldosterona): inhiben la reabsorción tubular de sodio y

retienen potasio aumentando el riesgo de hiperpotasemia.

Teniendo en cuenta que son los electrólitos los que crean un gradiente

osmótico intratubular y arrastran el agua al exterior, es difícil que se pro-

duzca hiponatremia con volumen extracelular normal, sobre todo si sabe-

mos que el sodio es uno de los responsables de la presión osmótica extra-

celular (donde va el sodio va el agua). Con los diuréticos conseguimos elimi-

nar sales del espacio vascular y de este modo reducir la volemia. De modo

secundario se consigue reabsorber el tercer espacio. Si nos pasamos redu-

ciendo volemia podemos precipitar una insuficiencia renal prerrenal por

descenso de la presión arterial.

Además inhiben la reabsorción de H+ produciendo alcalosis metabólica.

Todos los diuréticos, salvo los ahorradores de potasio, cursan con hipopo-

tasemia. Tanto los diuréticos de asa como las tiacidas aumentan los meta-

bolitos (hiperuricemia, hiperglucemia, hiperlipemia) y disminuyen los elec-

trólitos (hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia).

Todos producen hipocalcemia, salvo las tiacidas que producen hipercalce-

mia. Los diuréticos de asa son ototóxicos.

La espironolactona aumenta el riesgo de intoxicación digitálica y produce

hiperprolactinemia.

El amiloride sería el único ahorrador de potasio indicado en la insuficien-

cia hepática con función renal conservada.

P225 MIR 2008-2009

La rifampicina es un fármaco inductor del metabolismo hepático, de ahí el

importante número de interacciones medicamentosas que pueden pro-

ducirse. En la mayoría de los casos, se ocasiona una disminución de los

niveles séricos de otros fármacos que también se metabolicen por hígado.

Este efecto ya fue preguntado en el MIR respecto a los estrógenos. Como

consecuencia de ello, al combinarse con anticonceptivos orales, puede

hacer que la dosis estrogénica no sea suficiente para lograr la anticoncep-

ción. En consecuencia, si fuese necesario administrar rifampicina a una

usuaria de estos preparados, sería aconsejable reforzarlos con otro méto-

do contraceptivo.

P249 MIR 2008-2009

Una pregunta de dificultad media, pero que el día del MIR debería respon-

derse sin complicaciones, ya que P. aeruginosa es uno de los microorganis-

mos más preguntados, sobre todo desde el punto de vista terapéutico.

De las opciones que nos presentan, la vancomicina es la alternativa que no

ofrece cobertura alguna frente a esta bacteria. Debes saber que la vanco-

micina es útil frente a grampositivos, especialmente para los que presen-

tan problemas de resistencia a otros antibióticos. El resto de las opciones

son claramente válidas.

Respecto al ciprofloxacino, merece la pena comentar un aspecto. Este

antibiótico ofrece una cobertura menor que, por ejemplo, el imipenem o

la ceftazidim. Pero es el mejor antibiótico por vía oral frente al género

Pseudomonas, por lo que podemos considerarlo útil.

P260 MIR 2007-2008

Una pregunta sencilla y directa. Deberías haberla acertado, puesto que las

interacciones de la rifampicina ya han dado pie a muchas preguntas del

examen MIR.

La rifampicina es un fármaco inductor del sistema microsomal hepático, lo

que explica la posibilidad de múltiples interacciones medicamentosas. Por

ejemplo, este efecto hace que aumente el metabolismo de los estrógenos,

lo que tiene relevancia en usuarias de anticonceptivos orales. Por eso,

cuando se aplica rifampicina a una paciente que los utilice, puede hacer

que la dosis estrogénica no sea suficiente para alcanzar el efecto anticon-

ceptivo. En consecuencia, si fuese necesario administrar rifampicina a una

usuaria de estos preparados, sería aconsejable reforzarlos con otro méto-

do contraceptivo (ésto fue exactamente lo que ya se preguntó en el MIR).

P221 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad baja. Debes estudiar los fármacos antivíricos para el

examen MIR. Hay una tabla muy útil en el Manual de CTO.

El aciclovir es un análogo de la guanidina que precisa para fosforilarse, y

por tanto, para inhibir a la ADN-polimerasa, una enzima que sólo poseen

los herpesvirus (la timidinacinasa). Sus indicaciones son las infecciones por

herpes simple y varicela zóster. Su principal toxicidad, en dosis altas, es

nefrotoxicidad y neurotoxicidad (opciones 1 y 2 ciertas).

El ganciclovir está indicado en las infecciones por CMV en pacientes con

SIDA y en los receptores de transplantes. Se administra vía i.v. (el valganci-

clovir es un profármaco oral del ganciclovir) y su principal toxicidad es la

depresión de médula ósea (opción 3 cierta).

La azidotimidina es lo mismo que la zidovudina o el AZT. Es un análogo

de nucleósidos (concretamente, de la timidina) que inhibe a la transcripta-

sa inversa del VIH. Recuerda que su toxicidad principal es la mielotoxicidad

(anemia macrocítica y neutropenia), aunque también podría motivar toxi-

cidad mitocondrial como el resto de los ITIAN (expresada como acidosis

láctica y esteatosis hepática) (opción 4 cierta).

La amantadina y la rimantadina son dos antivirales especialmente acti-

vos frente al virus de la gripe influenza A (opción 5 falsa) y se deben reser-

var para el tratamiento de infecciones graves o como profilaxis en epide-

mias extensas. El zanamivir es un nuevo fármaco útil, tanto para el virus A

como para el virus B. Lo realmente interesante respecto al virus de la gripe

es la profilaxis de la infección, que se realiza mediante la vacunación en

AntibióticosT3

451Desgloses

otoño de los sujetos especialmente susceptibles: enfermos crónicos (car-

diópatas, broncópatas, nefrópatas), mayores de 65 años, inmunodeprimi-

dos incluyendo VIH y determinados grupos sociales (sanitarios, cuidado-

res,...), niños y adolescentes en tratamiento crónico con salicilatos,... La

vacuna se prepara según las modificaciones antigénicas previstas para ese

invierno, con virus enteros o fraccionados, estando contraindicada en aler-

gias al huevo.

Recuerda que el antivírico para el tratamiento de los niños con bronquio-

litis grave por el virus sincitial respiratorio (VRS) es la ribavirina inhalada,

la cual mejora discretamente la neumonía por VRS, pero no disminuye la

mortalidad ni la estancia hospitalaria. Por eso, la ribavirina se sugiere en

lactantes muy graves o en aquellos con riesgo especial como son portado-

res de cardiopatías cianosantes, displasias broncopulmonares o inmuno-

deficiencias.

P223 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media. El mecanismo de acción de los antibióticos

es algo muy básico que todos hemos estudiado (y, la mayoría, también

olvidado…). Como ves, a veces los preguntan; así que te aconsejo que los

repases una vez más. Los macrólidos son antibióticos bacteriostáticos, se

unen a la subunidad 50s del ribosoma y actúan inhibiendo la síntesis pro-

teica (opción 3 falsa). Los antibióticos betalactámicos comprenden las

penicilinas, cefalosporinas, carbapenems (imipenem y meropenem) y

monobactámicos (aztreonam); todos son bactericidas y actúan inhibiendo

la síntesis del peptidoglucano de la pared celular bacteriana (opciones 1, 2

y 5 ciertas). Los glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina) interfieren en

la adición de nuevas subunidades en la pared celular impidiendo su sínte-

sis y también son bactericidas (opción 4 verdadera).

Es importante recordar que el aztreonam no tiene hipersensibilidad cru-

zada con el resto de los betalactámicos. (Consultar tabla en la siguiente

página).

P225 MIR 2005-2006

Pregunta de dificultad media que requiere un perfecto dominio de losantibióticos. Debes recordar que los aminoglucósidos no atraviesan labarrera hematoencefálica.

El espectro de los aminoglucósidos se limita a las bacterias gramnegati-vas aerobias facultativas y a estafilococos (opción 3 verdadera). No tienenactividad frente a anaerobios. Presentan sinergia bactericida con las peni-cilinas, por lo que suelen asociarse a ellas en el tratamiento de la endocar-ditis o de las bacteriemias por gramnegativos. La estreptomicina es un fár-maco de segunda línea en el tratamiento de la tuberculosis (pero recuer-da que es el más ototóxico) (opción 1 cierta). La actividad bactericidadepende de las concentraciones del fármaco alcanzadas en plasma(opción 2 cierta) y su toxicidad se relaciona con el mantenimiento de unaCmin (concentración previa a una dosis) elevada (opción 4 cierta). Por lotanto, una vez alcanzada la Cmax capaz de matar a la bacteria, nos intere-sa que los niveles del fármaco en sangre disminuyan por debajo de la Cmin

para evitar la aparición de nefrotoxicidad. Recuerda que la nefrotoxicidades la reacción adversa más frecuente y reversible, mientras que la ototoxi-cidad es poco frecuente pero irreversible. Los aminoglucósidos tambiénpueden producir bloqueo neuromuscular, dando lugar a un síndromemiasteniforme.

Los aminoglucósidos son fármacos hidrosolubles que no atraviesan barre-ras (por eso, los damos vía iv., porque no se absorben por vía oral).Consiguen alcanzar buenos niveles en todos los tejidos, excepto en LCR yen próstata. No atraviesan bien la barrera hematoencefálica (de hecho, sifuera necesario el uso de aminoglucósidos en infecciones del SNC, hay queadministrarlos vía intratecal), si bien es cierto que en el tratamiento de lameningitis en el recién nacido sí pueden usarse en asociación a una peni-cilina buscando la sinergia bactericida y no tanto sus concentraciones enLCR (opción 5 falsa).

FarmacologíaP221 (MIR 05-06) Fármacos para el tratamiento de las infecciones virales (excepto VIH)

P225 (MIR 05-06) Mecanismos de acción de los antibióticos

Farmacología

452 Desgloses

P229 MIR 2004-2005

Quien falle esta pregunta en el MIR debería reflexionar sobre lo que ha

hecho, porque se ha repetido hasta la saciedad. Cuando un S. aureus es

resistente a meticilina (o a cloxacilina), sería de elección un glucopéptido,

como la vancomicina (respuesta 4).

Mucho cuidado con la respuesta 5. El aztreonam es un betalactámico cuyo

espectro se limita EXCLUSIVAMENTE a gramnegativos, por lo que al S.

aureus no le asustaría mucho ser atacado con este antibiótico. Recuerda

que el aztreonam es el único betalactámico con el que no se han descritoreacciones alérgicas cruzadas con otros fármacos del grupo.

P074 MIR 2003-2004

Pregunta que nadie debería haber fallado. Tema recurrente en el MIR yampliamente tratado en clase.

El mecanismo de acción de los aminoglucósidos es de los más conocidosy más estudiados: inhibe la síntesis proteica mediante alteración de lasubunidad 30S y 50S de los ribosomas.

Grupo Miembros Modo de acción Espectro

Betalactámicos: Penicilina GPenicilinas Penicilina V Inhiben síntesis de pared Bacterias G+

Cloxacilina Ídem Estafilococos productores de penicilinasa (S.Aureus meticilin-sensibles)Ampicilina Idem Bacterias G+ y G–\ Activa frente al enterococoPiperacilina Idem P. aeruginosa

Betalactámicos:Cefalosporinas Cefazolina (1ª generación) Inhiben síntesis de pared Bacterias G+ y G–

Cefoxitina (2ª generación) Ídem Ídem (única que agrega actividad frente a anaerobios)Cefuroxima (2ª generación) Ídem Ídem con menos actividad frente a G+ y más frente a G–Ceftriaxona (3ª generación) Ídem Recupera actividad frente a G+ y excelente también frente a G–Ceftazidima (3ª generación) Ídem Agrega actividad antipseudomonaCefepima (4ª generación) Ídem Estafilococos y enterobacterias. Activa frente a pseudomona

Betalactámicos:Inhibidores de la betalactamasa Ácido clavulánico Se une a la beta lactamasa inactivándola Gérmenes productores de betalactamasa

SulbactamTazobactam

Betalactámicos:Carbapenems Imipenem-cilastatina Inhiben síntesis de pared G+ y G– aerobios y anaerobios

Betalactámicos:Monobactámicos Aztreonam Ídem Gramnegativos aerobios

Aminoglucósidos EstreptomicinaGentamicinaTobramicinaAmikacina Inhiben síntesis proteica porción 30S ribosomal Bacterias G–

Azúcares complejos oLincosamidas Clindamicina Inhiben síntesis proteica porción 50S ribosomal Bacterias G+, anaerobios y micoplasmas

Rifamicinas Rifampicina Inhibe ARN polimerasa Bacterias grampositivas micobacterias

Glucopéptidos Vancomicina Teicoplanina Inhibe síntesis de pared Bacterias G+

Macrólidos Eritromicina Claritromicina Inhibe síntesis proteica porción 50S ribosomal Bacterias G+ y G–

Fenicoles Cloranfenicol Inhibe síntesis proteica porción 50S ribosomal Bacterias G+ y G– rickettsias y chlamydias

Tetraciclinas OxitetraciclinaDoxiciclinaMinociclina Inhibe síntesis proteica porción 30S ribosomal Bacterias G+ y G–, rickettsias, chlamydias y algunos protozoos

Sulfonamidas Sulfadiazina Interfieren síntesis de ácido fólico Bacterias G+, G– y coccidios

Diaminopirimidinas Trimetoprima Interfieren síntesis de ácido tetrahidrofólico Bacterias G+, G– aerobias

Quinolonas Ciprofloxacino(2ª generación) Inhiben ADN girasa Bacterias grampositivas y gramnegativasLevofloxacino(3ª generación) Ídem Además, añade actividad frente a gérmenes intracelularesMoxifloxacino(4ª generación) Ídem Además, añade actividad frente a anaerobios

Nitroimidazoles Metronidazol Disrupción del ADN Anaerobios

P223 (MIR 05-06) Clasificación química de los antimicrobianos (algunos ejemplos, modo de acción y espectro simplificados)

453Desgloses

Las quinolonas inhiben la ADN-girasa. La vancomicina y la cicloserina inhi-

ben la pared bacteriana. El mecanismo de la isoniacida no se conoce bien.

P144 MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad muy alta, tanto en contenido como en su interpre-

tación.

Para poder responder correctamente esta pregunta debemos saber que

las tendencias más recientes son a dar los aminoglucósidos en una dosis

única diaria. La acción de este tipo de antibióticos se relaciona con la dosispico alcanzada, que será mayor si damos una sola dosis al día. Ésta es la

antítesis de lo que ocurre, por ejemplo, con las penicilinas en que la acción

bactericida depende de que se mantengan, en todo momento, unos nive-

les terapéuticos en plasma. Volviendo a los aminoglucósidos, aparente-

mente la nefrotoxicidad sería menor al dar un solo bolo de antibiótico al

día que tres, como era la costumbre. La corrección para insuficiencia renal

se hacía clásicamente corrigiendo la dosis según el aclaramiento de crea-

tinina del paciente (fórmulas de Cockroft, de Scwartz, etc.). En el caso de

este paciente lo que haríamos sería dar la dosis que le corresponde para su

peso (120 mg) y corregir el intervalo (momento de su próxima dosis)

según su aclaramiento de creatinina y/o los niveles plasmáticos medidos.

Por tanto, la opción correcta sería la 3.

P227 MIR 2001-2002

El metronidazol es un antibiótico con actividad bactericida. Su espectro se

limita a bacterias y protozoos anaerobios y microaerofílicos (Clostridium

incluyendo Cl. difficile, Bacteroides, Campilobacter, H. pylori, Trichomona

vaginalis, Giardia lamblia, Entamoeba histolytica). Es uno de los fármacos de

elección en el tratamiento de los abscesos en los que se sospecha la exis-

tencia de anaerobios, en el tratamiento de la vaginosis bacteriana, tricomo-

niasis y colitis pseudomembranosa.

Se absorbe rápida y adecuadamente por vía oral; penetra adecuadamente

en los tejidos y líquidos corporales, incluyendo las secreciones vaginales,

líquido seminal, saliva, leche materna y líquido cefalorraquídeo.

El hígado es el principal lugar de su metabolismo (respuesta 3 incorrec-

ta). La orina en algunos pacientes puede mostrar una coloración pardo-rojiza debido a la presencia de pigmentos no identificados derivados de la

droga (respuesta 2 correcta).

Los efectos secundarios rara vez son lo bastante severos como para reque-

rir la suspensión de la droga. Los más frecuentes son los gastrointestinales

(náuseas, diarrea, anorexia,...), que pueden atenuarse si se administra junto

con las comidas (respuesta 4 correcta). Puede aparecer neuropatía perifé-

rica y, en casos de insuficiencia hepática, convulsiones y encefalopatía. Está

contraindicado en el primer trimestre de embarazo, lactancia e insuficien-

cia hepatocelular grave. Con la ingestión de alcohol provoca efecto anta-bús (respuesta 5 correcta).

P231 MIR 2001-2002

Más del 95% de las cepas de S. aureus son productoras de penicilinasas y,

por tanto, resistentes a penicilinas (SAMR). El tratamiento antimicrobiano

de elección son las penicilinas resistentes a betalactamasas: nafcilina, oxa-

cilina, metracilina y cloxacilina. La más utilizada en España es la cloxacilina.

El 30% de los S. aureus y más del 60% de los estafilococos coagulasa-nega-

tivos son resistentes a meticilina.

Para cepas meticilín resistentes los antibióticos de elección son vancomici-

na (respuesta 3 correcta), teicoplanina e incluso cotrimoxazol.

La vancomicina y la teicoplanina son antibióticos del grupo glucopéptidos.

Son bactericidas. Interfieren en la adición de nuevas subunidades en la

pared celular. Se administran vía parenteral (intravenosa la vancomicina y

la teicoplanina intramuscular o intravenosa).

Hasta hace poco tiempo todas las cepas SAMR eran sensibles a la vancomi-

cina (a veces sólo a este fármaco), por lo que se convirtió en el tratamien-

to de elección en las infecciones por SAMR presuntas o confirmadas. Por su

empleo extendido han surgido cepas con resistencia intermedia a la van-

comicina (SAIV). Por esta razón la vancomicina debe reservarse para situa-

ciones en las que no se disponga de ningún otro fármaco adecuado. De

todas formas, la vancomicina aún constituye el fármaco preferido para las

infecciones por SAMR, aunque también puedan tratarse con clindamicina

o cotrimoxazol.

P222 MIR 2000-2001

Los antibióticos aminoglucósidos son bactericidas e inhiben la síntesis

proteica uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30S del ribosoma.

Su espectro de acción incluye bacilos gramnegativos no anaerobios, así

como estafilococos. En el ámbito clínico, el mecanismo de resistencia más

destacado es la síntesis de enzimas bacterianas que al modificar la estruc-

tura química de los diversos aminoglucósidos reducen su actividad anti-

bacteriana.

El aminoglucósido menos sensible a la acción enzimática es la amikaci-na (respuesta 4 correcta), lo que muy probablemente esté relacionado

con el hecho de que en la mayoría de hospitales se utiliza como ATB de

reserva.

P112 MIR 1999-2000

Los aminoglucósidos son antibióticos bactericidas que actúan inhibien-

do la síntesis proteica uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30S

del ribosoma (respuesta 1 cierta). Su espectro de acción cubre a las bacte-

rias gramnegativas aerobias facultativas y a los estafilococos. No tienen

actividad frente a anaerobios.

• Son los fármacos de referencia para infecciones graves por microor-

ganismos gramnegativos.

• Su espectro de acción cubre, también, a las infecciones por

Pseudomonas aeruginosa (respuesta 3 falsa).

• Actúan sinérgicamente con la penicilina usándose esta asociación

para el tratamiento de la endocarditis estafilocócica, enterocócica o

por estreptococo viridans.

• La amikacina es particularmente significativa, dado que es el amino-

glucósido que mayor actividad antipseudomonas posee.

Farmacología

Farmacología

454 Desgloses

Sus efectos secundarios pueden ser graves. Son fármacos nefrotóxicos(en el 5-10%) pudiendo causar un fracaso renal poliúrico reversible. Por

esta razón, se deben emplear con precaución en pacientes con nefropa-

tías, así pues se ha de corregir la dosis en función de la insuficiencia renal

(respuesta 5 cierta). Otros efectos secundarios posibles son la ototoxici-dad y el bloqueo neuromuscular (respuesta 5 cierta).

La posología habitual es de dos o tres dosis al día, aunque se han realiza-

do estudios que evalúan la administración de una dosis única diaria para

lograr mayor eficacia con una menor toxicidad. Estas dosis únicas se pue-

den emplear en infecciones leves en pacientes con buena función renal.

En infecciones graves no se recomiendan las dosis únicas diarias (respues-

ta 4 cierta).

P228 MIR 1999-2000F

Los aminoglucósidos (gentamicina, amikacina, estreptomicina, neomici-

na, tobramicina) son antibióticos bactericidas, cuyo mecanismo de acción

es inhibir la síntesis proteica uniéndose de forma irreversible a la subuni-dad 30S de los ribosomas bacterianos (su captación por los ribosomas

bacterianos es un proceso activo que requiere consumo energético).

El mecanismo de resistencia es por medio de enzimas codificadas por

plásmidos que son modificadoras de los aminoglucósidos inactivándolos.

Entre los fármacos disponibles, la amikacina es el que menos se inactiva y

el de mayor actividad antipseudomonas, por lo que se ha de reservar para

infecciones que puedan estar causadas por gérmenes multirresistentes y

en casos probables de resistencia a aminoglucósidos.

Entre los efectos secundarios característicos destacan la nefrotoxicidad

(5-10%), que es habitualmente reversible y la ototoxicidad (1%) que, sin

embargo, es irreversible.

P248 MIR 1998-1999

Los antibióticos betalactámicos siguen siendo la pieza clave del trata-

miento de las infecciones neumocócicas. Se comportan como bacterici-das, inhibiendo la síntesis del peptidoglicano de la pared celular bacteria-

na. Debido al aumento en el empleo de los antibióticos en los últimos años

el germen ha ido desarrollando resistencias, lo cual ha llevado al estudio de

la sensibilidad in vitro del germen o estudio de la concentración mínima

inhibitoria (CMI).

El mecanismo por el cual el germen ha desarrollado resistencias a la peni-

cilina, se basa en la mutación espontánea o en la adquisición de nuevomaterial genético, lo que provoca una alteración en las proteínas deunión a la penicilina (PBP), de tal forma que cada vez es necesario una

mayor concentración de penicilina para su saturación. La información

genética adquirida también confiere resistencia a otros antibióticos.

La mayoría de los estreptococos con alta resistencia a la penicilina (CMI >2

mg/ml) siguen siendo sensibles a la vancomicina, aunque se teme que

aparezcan resistencias a este antibiótico debido al incremento de resis-

tencias a la vancomicina en los enterococos y otros grampositivos, que

podrían transferir material genético a los neumococos.

P121 MIR 1998-1999F

Los antibióticos que son ineficaces para la mayoría de gérmenes anaero-

bios son las fluoroquinolonas y los aminoglucósidos. Las fluoroquinolonas

(ciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino,...) tienen excelente actividad con-

tra la mayoría de los bacilos gramnegativos anaerobios facultativos, bas-

tante actividad contra estafilococos, una actividad entre variable y escasa

contra los estreptococos, en tanto que son inactivas contra los anaerobios

estrictos. El ciprofloxacino y el ofloxacino son los fármacos orales de mayor

actividad frente a P. aeruginosa. Los aminoglucósidos son rápidamente

bactericidas in vitro, en concentraciones bajas, con una actividad que se

limita a las bacterias gramnegativas y los estafilococos.

El cloranfenicol posee un amplio espectro de actividad contra bacterias

grampositivas, gramnegativas y anaerobios.

En cuanto a los betalactámicos, los que tienen actividad frente a anaero-

bios son los siguientes: penicilina G (no frente a Bacteroides), amoxicilina-

ácido clavulánico, ticarcilina, piperacilina-tazobactam, cefoxitina, imipe-

nem y meropenem.

Otros antibióticos eficaces frente anaerobios son la clindamicina (que, ade-

más, es efectiva ante cocos grampositivos) y el metronidazol.

P243 MIR 1998-1999F

El metabolismo de la mayoría de los fármacos se produce fundamental-

mente en el hígado gracias a su masa, a su alto flujo sanguíneo y a su con-

centración en enzimas capaces de metabolizarlos.

El paso inicial del metabolismo de muchos medicamentos se realiza por un

grupo de isoenzimas de la oxidasa de función mixta localizada en el retícu-

lo endoplásmico. Estos sistemas contienen el citocromo P450 que oxida las

moléculas mediante distintas reacciones. Los productos de estas reaccio-

nes suelen ser más fácilmente eliminables mediante el riñón.

Muchos fármacos pueden inducir un aumento en la producción de

estos sistemas, siendo el fenobarbital el prototipo de todos ellos.

P112 (MIR 99-00) Aminoglucósidos

455Desgloses

También la rifampicina y la ingestión crónica de alcohol originan el

mismo efecto.

Algunos fármacos producirán, por este mecanismo, niveles plasmáticos

más bajos de otros fármacos que siguen esta misma vía, como los anticoa-

gulantes orales, los anticonceptivos, la ciclosporina y los corticoides.

Suceden considerables variaciones individuales en lo que se refiere a la

capacidad de inducción.

Recuerda que la penicilina G no sufre metabolismo hepático, por tanto, no

se ve afectada por la inducción del citocromo P450. La dosis de penicilina,

que ha de ser modificada en caso de insuficiencia renal, no debe ser alte-

rada en las enfermedades hepáticas.

P027 MIR 1997-1998

De la lista de antibióticos que nos proponen, el ácido clavulánico es el que

tiene una menor actividad antibacteriana. Tanto es así que se considera

como un inhibidor de las betalactamasas como el sulbactam y el tazobac-

tam. Por esa razón, estas sustancias se emplean unidas a otros antimicro-

bianos para potenciar su efecto y para ampliar su espectro ante las bacte-

rias productoras de betalactamasas. Hay asociaciones que debes conocer

por su uso común:

• Amoxicilina más clavulánico: es útil en infecciones de vías urina-

rias, vías respiratorias y heridas por mordedura.

• Ticarcilina más clavulánico: es útil en el tratamiento de ciertas

infecciones polimicrobianas muy concretas como las úlceras del dia-

bético infectadas.

• Ampicilina más sulbactam: no está claro que ofrezca alguna venta-

ja clínica sobre otros fármacos solos o combinados.

P240 MIR 1997-1998

Las quinolonas son un grupo de antibióticos con efecto bactericida cuyo

mecanismo de acción se basa en la inhibición del ADN-girasa. Según su

estructura química pueden clasificarse en:

• Quinolonas de primera generación: dentro de este grupo desta-

can el ácido nalidíxico y el pipemídico.

• Quinolonas de segunda generación o fluoroquinolonas: norflo-

xacino, ciprofloxacino, pefloxacino, ofloxacino, etc.

Todos ellos muestran una buena absorción por vía oral. Las antiguas qui-nolonas alcanzan unos niveles plasmáticos insuficientes y de corta dura-

ción, así que no son eficaces para el tratamiento de enfermedades sistémi-

cas. Su uso queda restringido al tratamiento de infecciones urinarias, pues-

to que en riñón y orina sí alcanzan concentraciones suficientes. El espectro

bacteriano que cubren comprende sólo a los bacilos gramnegativos perte-

necientes al grupo de las enterobacteriáceas.

Las modernas quinolonas, en general, tienen una menor unión a proteí-

nas plasmáticas y son capaces de difundir ampliamente mediante las

membranas, consiguiendo concentraciones altas en tejidos periféricos y

fluidos orgánicos. El norfloxacino se utiliza habitualmente en el tratamien-

to de infecciones urinarias, pero también puede emplearse en infecciones

intestinales, biliares, profilaxis de la diarrea del viajero,... El resto de las fluo-

roquinolonas pueden emplearse en un amplio número de infecciones,

además de las urinarias: ETS, infecciones respiratorias, gastrointestinales,

osteoarticulares, ORL, biliares, septicemias, etc. La elección de uno u otro

fármaco dependerá usualmente de sus características farmacocinéticas. El

grado de transformación que sufren es variable. El pefloxacino manifiesta

un metabolismo hepático del 50-85%, mientras que el ciprofloxacino se

metaboliza sólo en un 15-30%. El ciprofloxacino tiene un mayor volumen

de distribución que el pefloxacino, lo que indica que tiene una mayor difu-

sión en tejidos periféricos; esto puede hacerle más recomendable para el

tratamiento de infecciones sistémicas. Sin embargo, como puedes ver, esta

pregunta podría ser impugnable, puesto que, en principio, el resto de las

fluoroquinolonas podrían emplearse en este tipo de cuadros.

Otros datos importantes que debes recordar respecto a las quinolonas son

la actividad que presenta el ciprofloxacino frente a las Pseudomonas (por

vía oral) y la tendencia que muestran a acumularse en el cartílago articular,

por lo que ha de evitarse su uso en niños y adolescentes, así como en

embarazadas en el primer trimestre.

P221 MIR 2000-2001F

La ciclosporina es un inmunosupresor utilizado en el trasplante de órga-

nos para evitar el rechazo.

Tanto su efecto inmunodepresor como su nefrotoxicidad se relacionan, en

el ámbito celular, con la formación del complejo aminofilina-ciclosporina-

calcineurina. Su efecto secundario más frecuente es la inducción de insufi-

ciencia renal dependiente de la dosis (respuesta 5 correcta).

• La azatioprina (respuesta 1 falsa) es un análogo de la mercaptopuri-

na que inhibe la síntesis de ADN y ARN. Como se metaboliza en el

hígado no es necesario variar la dosis en la insuficiencia renal, ya que

no es nefrotóxico.

• El micofenolato mofetilo (respuesta 2 falsa), actualmente, se utiliza,

en ocasiones, en lugar de la azatioprina. Tiene toxicidad gastrointes-

tinal, supresión de la médula ósea, pero no es nefrotóxico.

• Los glucocorticoides son significativos colaboradores de la terapia

inmunosupresora. Los efectos secundarios que obligan a bajar la

dosis son las alteraciones de la cicatrización y la predisposición a las

infecciones. No suele producir nefrotoxicidad.

• Los anticuerpos antilinfocito-T se están utilizando en humanos aun-

que no está demostrada su eficacia (respuesta 4 falsa). Los OKT3 son

un tipo de anticuerpos anti-CD3 que pueden originar nefrotoxicidad

por citocinas.

P207 MIR 1997-1998

El trasplante de riñón humano suele ser apropiado para el tratamiento de

la insuficiencia renal crónica avanzada. Cuando se hallan diferencias de

Farmacología

Quimioterapia antineoplásica T4

Farmacología

456 Desgloses

histocompatibilidad entre el donante y el receptor es necesario modificar

o suprimir la respuesta inmunitaria para permitir que el receptor acepte un

injerto. En la terapéutica antirrechazo se han usado o se usan fármacos

como la azatioprina (análogo de la mercaptopurina que inhibe la síntesis

de ADN, de ARN o de ambos), los glucocorticoides (que son unos impor-

tantes colaboradores de la terapia inmunosupresora), la ciclosporina (pép-

tido fúngico con potente actividad inmunosupresora) o anticuerpos con-

tra los linfocitos (una fracción de globulinas del suero, la globulina antilin-

focito, es el agente que se suele emplear).

El interferón alfa es producido por leucocitos estimulados por virus, célu-

las tumorales, etc. Su principal acción es ANTIVIRAL; no se usa como inmu-

nosupresor.

Está en investigación la radiación total fraccionaria de los ganglios linfáti-

cos (TLI = total lymphonode irradiation) tal como se emplea en el trata-

miento de la enfermedad de Hodgkin.

En el siguiente gráfico se esquematiza el mecanismo de acción de los prin-

cipales inmunosupresores.

P242 MIR 1997-1998

• El 5-fluorouracilo es un quimioterápico enmarcado dentro del grupo

de los antimetabolitos. Debe activarse intracelularmente y convertir-

se en FdUMP, que es un potente inhibidor de la timidilato sintetasa, o

en fluoridina trifosfato, que interfiere con el procesamiento del ARN.

• Su uso clínico se centra fundamentalmente en los carcinomas del tracto

gastrointestinal y de mama.Administrado por vía tópica puede utilizarse,

también,en el tratamiento de queratosis premalignas y carcinomas baso-

celulares superficiales. Puede usarse en formas graves de psoriasis.

• Entre los efectos secundarios más precoces suelen presentarse ano-

rexia, estomatitis, náuseas y diarrea. Sin embargo, los más graves son

los derivados de su acción mielosupresora. Se han observado mani-

festaciones neurológicas entre las que destaca un síndrome cerebe-loso agudo al que hace referencia la pregunta; puede aparecer tam-bién una mielopatía.

A continuación te detallamos algunos efectos secundarios que provocanel resto de los fármacos que plantea la pregunta:

• Nitrosourea: mielosupresión profunda, carcinogénesis, nefrotoxici-dad.

• Cisplatino: nefrotoxicidad, neuropatía sensitiva, disminución de laaudición.

• Vincristina: neuropatía periférica, SIADH.• Metotrexate: anorexia, diarrea, mielosupresión, enteritis hemorrági-

ca, disfunción hepática, neumonitis intersticial. Este fármaco puedeproducir síntomas cerebelosos cuando se administra por vía intrate-cal, aunque no por vía sistémica.

P217 MIR 2008-2009

El rango terapéutico es un concepto empleado en Farmacología, que inclu-ye las dosis comprendidas entre el nivel mínimo eficaz y el máximo admisiblepara un determinado fármaco. Cuanto más estrecho es el rango terapéuticode un fármaco,será más difícil mantenerlo dentro de este margen,y por tanto,más necesaria la medición periódica de sus niveles séricos. Son ejemplos típi-cos la digoxina, el litio y bastantes fármacos anticomiciales.

En esta pregunta, debemos integrar este concepto con los datos clínicosque nos ofrecen. En el momento de la medición, el paciente está pordebajo del nivel mínimo. Con sólo este dato, la tentación es aumentar ladosis o acortar el intervalo… Pero hay que valorar todo lo que nos dicen,y hay dos datos fundamentales que pueden pasar desapercibidos:

• El paciente lleva un año bien controlado con esta pauta.• El momento de la medición ha sido ocho horas después de una

dosis.

Teniendo en cuenta que está tomando fenitoína cada 8 horas y que el con-trol ha sido satisfactorio, habría que considerar el mantener la misma pauta,ya que la medición ha coincidido con el momento en el que tomaría lasiguiente dosis. Por tanto, habría que restarle importancia al nivel de fenitoí-na que nos están describiendo, por el contexto global de la pregunta.

P141 MIR 2008-2009

Para responder esta pregunta, basta conocer los principios fundamentalesde la Escala Analgésica de la OMS. Teniendo esto en cuenta, es evidenteque la respuesta falsa es la 3, puesto que está mezclando un fármaco del

P207 (MIR 97-98) Efectos de inmunosupresores farmacológicos en el proceso de rechazo

Antiepilépticos T5

Analgésicos, antipiréticosy antiinflamatorios no esteroideos T6

457Desgloses

segundo escalón (tramadol) con uno del tercer escalón (morfina). Esta

práctica sería incorrecta, ya que ambos compiten por el mismo receptor, de

forma que, en realidad, el tramadol le estaría restando actividad a la morfi-

na, en vez de apoyarle en su función analgésica.

Respecto a este mismo tema, recuerda que no hay ningún inconveniente

en combinar fármacos del primer escalón (AINEs, paracetamol) con opiá-

ceos menores o mayores; de hecho, se potencian entre sí. Pero no deben

combinarse opiáceos por la razón que ya hemos explicado.

En relación con las opciones 1, 2 y 5, cabe decir que la dexametasona y la

gabapentina no forman parte de ningún escalón en concreto, sino que

simplemente son medidas coadyuvantes que podrían aplicarse en cual-

quiera de ellos, si la situación clínica del paciente los hace necesarios.

P140 MIR 2007-2008

Tercera pregunta sobre los opiáceos en la misma convocatoria (preguntas

136, 138 y 140). Si yo estuviera preparando el MIR, lo tendría muy en cuen-

ta. Puedes verlas clasificadas en la asignatura de Paciente Terminal (136) y

Psiquiatría (138). De hecho, es una pregunta bastante fácil, pues en convo-

catorias anteriores se han hecho preguntas directas sobre la morfina oral,

por lo que es evidente que la respuesta 5 es falsa.

Respecto al resto de las opciones, te invitamos a que revises el comentario

de la pregunta 136 de esta misma convocatoria, en Paciente Terminal,

donde se hace énfasis en conceptos muy preguntados en el MIR, en rela-

ción con estos fármacos.

P252 MIR 2006-2007

El ibuprofeno puede ser peligroso en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Las arteriolas renales aferentes se mantienen abiertas, entre otros estímu-

los, gracias a las prostaglandinas. Este fármaco disminuye sus niveles, con

lo que pueden inducir una crisis de insuficiencia renal aguda (respuesta 4

falsa). Por esto, es desaconsejable en la insuficiencia cardíaca, dado que el

flujo renal se hace muy dependiente de las prostaglandinas ante la hipo-

volemia relativa que les producen sus edemas.

El resto de las recomendaciones (opciones 1, 2, 3, 5) son perfectamente váli-

das: restricción hidrosalina, ejercicio físico, consulta en caso de edema,…

P229 MIR 2001-2002

En esta pregunta están haciendo referencia a los inhibidores selectivosde la COX-2. Los AINES actúan fundamentalmente por la inhibición de la

ciclooxigenasa (COX), lo que provoca inhibición de la síntesis de prosta-

glandinas. Esta inhibición también afecta a las prostaglandinas que prote-

gen a la mucosa gástrica siendo éste el principal mecanismo de lesión gás-

trica, aunque también son tóxicos frente a la mucosa por su carácter de áci-

dos débiles.

Existen dos formas de COX: el tipo 1, que se observa de forma habitualen células normales, y la COX-2, que es inducida en las células inflama-torias. La inhibición selectiva de la COX-2 teóricamente aportaría las

ventajas de la analgesia o antiinflamación pero al no inhibir la COX-1 no se

producirían las lesiones gástricas. Existen actualmente dos inhibidores

específicos de la COX-2: el celecoxib y el rofecoxib, que parecen tener la

misma eficacia que los AINES no selectivos. Se ha comprobado por estu-

dios endoscópicos que con estos dos fármacos la incidencia de úlceras

gastroduodenales es menor. Otra ventaja más con respecto a las hemorra-

gias digestivas altas es que los inhibidores selectivos de la COX-2 carecen

de efectos significativos sobre la agregación plaquetaria o el tiempo de

hemorragia siendo, por tanto, especialmente útiles en los pacientes muy

expuestos a padecer una catástrofe GI asociada al empleo de los AINES. Sin

embargo, aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica.

Con respecto al resto de las opciones, comentaremos las principales carac-

terísticas de cada fármaco:

• El iloprost es un análogo sintético de la prostaglandina I2 (prostaci-

clina). Debido a sus propiedades como antiagregante plaquetario y

vasodilatador su principal uso está orientado hacia el tratamiento

de las enfermedades vasculares periféricas como isquemia grave de

miembro inferior secundaria a enfermedad obliterante ateroscleróti-

ca periférica o angiopatía diabética, enfermedad de Raynaud y trom-

boangeítis obliterante (enfermedad de Buerger).

• El misoprostol es una prostaglandina sintética de la serie E. Su

principal papel está en la prevención de úlceras asociadas a la toma

de AINES, sobre todo a nivel gástrico.

• El diclofenaco es uno de los AINEs más utilizados y uno de los menos

gastroerosivos. Tiene acción uricosúrica, consecuencia de la inhibi-

ción competitiva del transporte de ácido úrico desde la luz del túbu-

lo renal al espacio intersticial. Es muy eficaz como analgésico en el

cólico nefrítico.

• El abciximab es un fragmento Fab del anticuerpo monoclonal 7E3,

dirigido contra el receptor de la glucoproteína Gp IIb/IIIa localizada

en la superficie de las plaquetas humanas. Inhibe la agregación pla-

quetaria, evitando la unión del fibrinógeno, del factor de von

Willebrand y otras moléculas adhesivas a las zonas del receptor GP

IIb/IIIa en las plaquetas activadas.

P255 MIR 1997-1998

El dolor crónico afecta a un 40-95% de los pacientes oncológicos en estadios

intermedios o avanzados de su enfermedad.El tratamiento analgésico correc-

tamente administrado es capaz de controlar el 90% de los episodios de dolor.

Los fármacos que pueden emplearse se clasifican en:

• No opiáceos: paracetamol, AAS, AINE.

• Opiáceos:- Débiles: codeína.

- Fuertes: morfina, buprenorfina, etc.

• Adyuvantes: corticoides, antidepresivos tricíclicos, carbamacepina.

El tratamiento analgésico ha de cumplir dos principios fundamentales en

este tipo de pacientes:

• El tratamiento debe estar pautado y no proporcionar los fármacos a

demanda. Esto permite anticiparse a la aparición del dolor y emplear

dosis menores.

Farmacología

• Administración secuencial, siguiendo el esquema que propone la

OMS.

Fíjate que pueden mezclarse fármacos del 1er y 3er escalón, pero no del2º y 3º, dado que ejercen su efecto analgésico sobre el mismo receptor.

Este esquema no contempla el empleo de placebos, ya que lo que intere-

sa es conseguir lo antes posible el alivio de estos pacientes.

Los opiáceos son los fármacos con mayor poder analgésico. Cuando se uti-

lizan en combinación con los inhibidores de la ciclooxigenasa, tienen efec-

tos terapéuticos aditivos, lo que permite disminuir las dosis empleadas sin

que sus efectos secundarios se sumen.

Uno de los temores principales a la hora de emplear los opiáceos es que

el paciente se haga adicto a los narcóticos. Este riesgo es muy pequeño si

se hace un uso apropiado de los fármacos. En pacientes oncológicos está

justificado correr este riesgo, puesto que el beneficio que se obtiene al ali-

viar su sufrimiento es mucho mayor. Del mismo modo no se sugiere la

sedación sin analgesia porque lo principal en el paciente terminal es

mejorar en lo posible su calidad de vida evitando, en la medida de lo posi-

ble, el dolor.

P164 MIR 2004-2005

La intoxicación por antidepresivos tricíclicos produce una importante

acción cardiotóxica. De hecho, en este caso hay signos de gravedad a este

respecto: QRS prolongado, hipotensión, taquicardia,... Y es lo que realmen-

te debe preocuparnos.

Ante la presencia de arritmias ventriculares, la primera medida sería el con-

trol de la vía aérea, la instauración de una vía venosa y, a modo de antído-

to, el BICARBONATO parece disminuir la cardiotoxicidad de estos fármacos.

En caso de que esto no sea suficiente se puede recurrir como antiarrítmico

a la lidocaína. La opción 1 es muy similar a la 4. Dado que la paciente está

comatosa y en un estado tan crítico, habría que tomar también control de

la vía aérea.

P230 MIR 2001-2002

La pregunta nos presenta a un paciente que manifiesta miosis y que res-ponde al tratamiento con atropina, por tanto, presenta un síndrome coli-nérgico cuyo antídoto es la atropina. Ésta bloquea competitivamente launión de la acetilcolina a los receptores postganglionares del SNC y para-simpáticos.

En este caso, de las posibles opciones, los únicos capaces de producir unsíndrome colinérgico son los insecticidas organofosforados que inhibenla acetilcolinesterasa de forma irreversible y ocasionan acumulación deacetilcolina en las sinapsis muscarínicas y nicotínicas del SNP y en el SNC(respuesta 2 correcta).

La clínica de esta intoxicación se puede dividir en efectos muscarínicos(náuseas, vómitos, incontinencia, tos, estornudos, disnea, miosis, visiónborrosa, lagrimeo, etc, e incluso en intoxicaciones graves bradicardia, blo-queos de conducción, hipotensión y edema pulmonar), efectos nicotíni-cos (espasmos y fasciculaciones, hipertensión, taquicardia y en casos gra-ves parálisis e insuficiencia respiratoria) y efectos sobre el SNC (ansiedad,intranquilidad, confusión, convulsiones y coma). Los organofosforadosliposolubles pueden producir efectos durante semanas y meses por acu-mulación en el SNC.

Hay varios tóxicos capaces de causar un síndrome colinérgico, ademásde los organofosforados, como el edrofonio, fisostigmina, betanecol, meta-colina, pilocarpina y algunas setas.

P221 MIR 2000-2001

El jarabe de ipecacuana es un fármaco emético. La inducción del vómitoestá contraindicada en las esofagitis por cáusticos, pues el paso de lasustancia por el esófago por segunda vez puede aumentar las lesiones(respuestas 2 y 5 falsas).

También está contraindicado en aquellas situaciones con alto riesgo deaspiración como los estados comatosos (respuesta 3 falsa) y la presenciade convulsiones (respuesta 4 falsa). La anticoagulación, el embarazo y laedad menor a 6 meses son otras contraindicaciones de la ipecacuana.

Farmacología

458 Desgloses

P230 (MIR 01-02) Intoxicaciones. Orientación rápida de un caso clínico, síntomas y signos clave

P255 (MIR 97-98) Esquema terapéutico para el control del dolor (OHS)

IntoxicacionesT7

459Desgloses

En el tratamiento de la intoxicación por salicilatos (respuesta 1 correcta) ladescontaminación GI está indicada de forma precoz cuando se han ingeri-do grandes dosis. Posteriormente el tratamiento es sintomático, corrigien-do las alteraciones hidroelectrolíticas, forzando la diuresis alcalina, admi-nistrando vitamina K y suplementos de oxígeno y glucosa. En casos demucha gravedad está indicada la diálisis.

FarmacologíaP230 (MIR 01-02) Síndromes tóxicos específicos